偶看新闻支付宝账户保险公司:诊治肾绞痛 观念应更新
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/28 03:46:38
基层讲座
诊治肾绞痛 观念应更新
中南大学湘雅医院急诊科教授 罗学宏
盛夏以来，泌尿系统结石患者明显增加，仅我院急诊科每天接诊的因肾绞痛而就诊的尿石症患者，就比其他季节增加了2~3倍。
肾绞痛应视为一个独立疾病
所谓肾绞痛，其实大都是输尿管绞痛，而且大部分发生于输尿管结石。由于肾盂、输尿管尿路结石急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，其管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛感。当上尿路梗阻持续不缓解时，将会发生一系列病理生理改变。在急性上尿路梗阻模型中，在开始的1～5小时内，肾盂压力和肾血流量都是增加的，而在随后的4小时里，肾盂压力仍高但肾血流量却开始衰减。过了这段时间后，肾盂压力和肾血流量都开始衰减。最初的肾血流量增加是由前列腺素介导的，同时，它还可导致利尿，增加肾盂内压力，以及使肾血浆流量在皮质和髓质重新分布。随着血流量的进一步减少，还将影响肾小球滤过率、肾血流量和肾氧化代谢。这些生理生化参数在数小时内下降，并在单侧输尿管闭塞2小时后达到最低值。因此，当结石造成的梗阻影响到肾功能时，可引起急性梗阻性少尿或无尿、尿毒症、心力衰竭、高血压、高血钾及严重酸中毒。
肾绞痛诊断手段要精选
●B超检查：B超检查已成为诊断肾绞痛首选的筛查方法。它的主要优点是不受结石性质的影响，而且还可用来鉴别其他一些急腹症。
●腹部平片（KUB）：KUB是诊断肾绞痛的常规性检查方法。虽然在理论上90%的泌尿系结石为X线阻光性结石，但由于肾绞痛患者大多数存在肠胀气，而且引起肾绞痛的结石体积一般较小，加上可能被骨骼阻挡，实际上急诊KUB的结石检出率远低于此值。当今国外一些急症医学和泌尿外科的学者认为，单用KUB诊断肾绞痛价值有限。
●静脉尿路造影（IVU）：IVU曾是诊断肾绞痛的金标准，但其敏感性只有64%，如今已不再是首选诊断方法。
●螺旋CT（UHCT）：UHCT可进行无漏层连续扫描，非常精确，是诊断上尿路结石最可靠的影像学方法。UHCT非常灵敏，即使X线透光的尿酸结石以及小于0.5 mm的微小结石，也能清晰显示。绞痛发作后，UHCT常可显示肾包膜下积液，这是诊断急性肾绞痛的有力佐证。
治疗肾绞痛解除梗阻要早
一、镇痛
⒈非甾体抗炎（NSAIDs）药和麻醉性镇痛药。NSAIDs的镇痛机制是减少肾脏内前列腺素等疼痛递质的生物合成；减轻局部水肿和炎症，并抑制因输尿管平滑肌兴奋引起的蠕动增加，降低输尿管内压。但如果肾脏有基础病变的患者使用可能会诱发急性肾衰。
⒉麻醉性镇痛药：目前麻醉性镇痛药主要用于非甾体抗炎药镇痛效果不佳者，常用药物是哌替啶，剂量和用法是1mg/ kg体重。欧洲泌尿学会认为，使用强阿片类药物时，应合用阿托品。
二、病因治疗
1.冲击波碎石（SWL）：SWL问世之时就用来治疗急性肾绞痛，但存有争议。目前认为，用SWL治疗结石并发肾绞痛有其合理性。输尿管结石SWL的最佳适应证是小于1cm的结石。治疗过程中要注意仔细观察，结石粉碎即可，避免过量冲击。2.输尿管镜取石：对于大于1cm的输尿管结石，在治疗远端输尿管结石时(髂血管以下水平)有时也被作为首选疗法。在输尿管取石之后，均应放置输尿管导管，即使取石失败。3.对于尿石症合并其他病变，如先天性泌尿系统畸形(如马蹄肾、肾盂输尿管连接部梗阻)、肾结核、输尿管狭窄、结石引起癌变等，宜行开放手术治疗。4.祛除病因：在清除结石的同时，应该积极治疗尿石症病因。
诊治肾绞痛 观念应更新
中南大学湘雅医院急诊科教授 罗学宏
盛夏以来，泌尿系统结石患者明显增加，仅我院急诊科每天接诊的因肾绞痛而就诊的尿石症患者，就比其他季节增加了2~3倍。
肾绞痛应视为一个独立疾病
所谓肾绞痛，其实大都是输尿管绞痛，而且大部分发生于输尿管结石。由于肾盂、输尿管尿路结石急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，其管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛感。当上尿路梗阻持续不缓解时，将会发生一系列病理生理改变。在急性上尿路梗阻模型中，在开始的1～5小时内，肾盂压力和肾血流量都是增加的，而在随后的4小时里，肾盂压力仍高但肾血流量却开始衰减。过了这段时间后，肾盂压力和肾血流量都开始衰减。最初的肾血流量增加是由前列腺素介导的，同时，它还可导致利尿，增加肾盂内压力，以及使肾血浆流量在皮质和髓质重新分布。随着血流量的进一步减少，还将影响肾小球滤过率、肾血流量和肾氧化代谢。这些生理生化参数在数小时内下降，并在单侧输尿管闭塞2小时后达到最低值。因此，当结石造成的梗阻影响到肾功能时，可引起急性梗阻性少尿或无尿、尿毒症、心力衰竭、高血压、高血钾及严重酸中毒。
肾绞痛诊断手段要精选
●B超检查：B超检查已成为诊断肾绞痛首选的筛查方法。它的主要优点是不受结石性质的影响，而且还可用来鉴别其他一些急腹症。
●腹部平片（KUB）：KUB是诊断肾绞痛的常规性检查方法。虽然在理论上90%的泌尿系结石为X线阻光性结石，但由于肾绞痛患者大多数存在肠胀气，而且引起肾绞痛的结石体积一般较小，加上可能被骨骼阻挡，实际上急诊KUB的结石检出率远低于此值。当今国外一些急症医学和泌尿外科的学者认为，单用KUB诊断肾绞痛价值有限。
●静脉尿路造影（IVU）：IVU曾是诊断肾绞痛的金标准，但其敏感性只有64%，如今已不再是首选诊断方法。
●螺旋CT（UHCT）：UHCT可进行无漏层连续扫描，非常精确，是诊断上尿路结石最可靠的影像学方法。UHCT非常灵敏，即使X线透光的尿酸结石以及小于0.5 mm的微小结石，也能清晰显示。绞痛发作后，UHCT常可显示肾包膜下积液，这是诊断急性肾绞痛的有力佐证。
治疗肾绞痛解除梗阻要早
一、镇痛
⒈非甾体抗炎（NSAIDs）药和麻醉性镇痛药。NSAIDs的镇痛机制是减少肾脏内前列腺素等疼痛递质的生物合成；减轻局部水肿和炎症，并抑制因输尿管平滑肌兴奋引起的蠕动增加，降低输尿管内压。但如果肾脏有基础病变的患者使用可能会诱发急性肾衰。
⒉麻醉性镇痛药：目前麻醉性镇痛药主要用于非甾体抗炎药镇痛效果不佳者，常用药物是哌替啶，剂量和用法是1mg/ kg体重。欧洲泌尿学会认为，使用强阿片类药物时，应合用阿托品。
二、病因治疗
1.冲击波碎石（SWL）：SWL问世之时就用来治疗急性肾绞痛，但存有争议。目前认为，用SWL治疗结石并发肾绞痛有其合理性。输尿管结石SWL的最佳适应证是小于1cm的结石。治疗过程中要注意仔细观察，结石粉碎即可，避免过量冲击。2.输尿管镜取石：对于大于1cm的输尿管结石，在治疗远端输尿管结石时(髂血管以下水平)有时也被作为首选疗法。在输尿管取石之后，均应放置输尿管导管，即使取石失败。3.对于尿石症合并其他病变，如先天性泌尿系统畸形(如马蹄肾、肾盂输尿管连接部梗阻)、肾结核、输尿管狭窄、结石引起癌变等，宜行开放手术治疗。4.祛除病因：在清除结石的同时，应该积极治疗尿石症病因。
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