牛俊宪任市委副书记:血糖波动和精细调控

在生理状态下，胰岛素分泌的特征是：在低水平持续基础分泌的基础上，食物刺激产生快速双相胰岛素分泌。
餐时第一时相分泌的胰岛素限制了餐后血糖升高的程度和持续时间，通过这一机制，任何时候的血糖都能被控制到接近空腹血糖的水平，避免了高血糖“毒性”效
应。
血糖波动
2型糖尿病进程中最早发生的变化之一是餐时第一时相胰岛素反应的丧失，导致餐后血糖水平升高。当患者疾病严重程度增加时，血糖会在餐后数小时持续升高，直至影响下一次进餐前的空腹血糖水平，可见餐后高血糖对于HbA1c水平的影响尤其显著。大量流行病学研究表
明，餐后血糖峰值水平与心血管事件以及死亡之间的相关性优于空腹血糖，同时也进一步表明，相应的干预措施可以改善预后。
基于餐后高血糖和心血管危险性之间的流行病学相关性，以及餐后高血糖对HbA1c水平的影响，所有关于糖尿病治疗的权威机构都明确推荐
将餐后血糖和HbA1c作为治疗目标。既要重视降糖的量(HbA1c达标)，更要重视降糖的质(血糖波动小，胰岛素分泌更接近生理模式：餐时胰
岛素迅速升高，餐后及时回落到基础分泌状态，夜间低血糖少)。
精细调控
为了保证降糖的质和量，需要更加精细地调控血糖。那么，什么样的胰岛素符合这一标准？今天上市的诺和锐30特充胰岛素凭其优异的
表现，回答了这一问题。
更好地模拟生理性胰岛素分泌
人胰岛素30R中所含的可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配，虽然中效胰岛素可以替代基础胰岛素，但是这些加起来并不能重新构
建出正常人生理胰岛素作用模式。
诺和锐30包括30%可溶的游离门冬胰岛素和70%的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素。可溶的门冬胰岛素可被迅速吸收，更好地模拟了正常人
餐时胰岛素的分泌曲线。精蛋白结合的结晶门冬胰岛素释放缓慢，作用时间较长，可以替代基础胰岛素。因此由可溶的门冬胰岛素和精蛋白
结合的结晶门冬胰岛素所形成的曲线更接近正常生理条件下的胰岛素分泌模式(图1b)。
对健康志愿者所做研究显示，与人胰岛素30R相比，在药代学上，诺和锐30吸收更快，其胰岛素峰值水平更高；在药效学上，诺和锐30
起效更快，降低血糖的作用更显著。两者基础部分的作用时间相似。
更好地改善餐后血糖
Hermansen等人对45例2型糖尿病患者进行了随机、开放、三组交叉试验，比较诺和锐30与人胰岛素30R和另一种混合胰岛素类似物Lispr
o mix 25对餐后血糖的降低作用。结果显示，诺和锐30对餐后5小时内血糖升幅比使用Lispro mix 25时降低10%，比使用人胰岛素30R时降低
17%(图2)。提示与Lispro mix 25和人胰岛素30R相比，诺和锐30对餐后血糖的控制更具优势。
在一项诺和锐30与NPH的比较研究中，每日2次诺和锐30与每日2次NPH治疗16周的结果显示，诺和锐30组早餐、晚餐和总的平均餐后血糖
增幅均显著低于NPH组，仅午餐后血糖，NPH组更优。诺和锐30组HbA1c降低更明显，远远好于NPH组。该研究证实，诺和锐30对血糖的控制比
NPH更佳。
HbA1c达标率更高
INITIATE研究比较了在初次使用胰岛素的患者中，诺和锐30(5～6U bid)与甘精胰岛素(10～12U 睡前)对HbA1c的疗效。研究共入选233
例一种或多种口服药未能使血糖控制满意的2型糖尿病患者，除胰岛素治疗外，这些患者还持续服用二甲双胍±吡格列酮。28周治疗后，诺
和锐30组较甘精胰岛素组的HbA1c浓度显著降低，更多患者达到ADA、ACE和IDF规定的目标血糖(图3)。
有学者观察了诺和锐30每天1次，每天2次和每天3次治疗方案对血糖控制的影响。研究分3个阶段，第一阶段为诺和锐30晚餐前×16周，
如果HbA1c>6.5%，则进入第二阶段，即诺和锐30 bid×16周。如果HbA1c仍>6.5%，进入第三阶段(诺和锐30 tid×16周)。第一阶段的初步结
果令人惊奇，接受诺和锐30 qd治疗的患者中，高达23%的患者HbA1c≤6.5%。第二阶段的结果将在2005年ADA上发表。
更少的严重和夜间低血糖
低血糖是开始胰岛素治疗后，患者和医生所共同关心的一个问题。尤其在夜间，如果发生严重的低血糖，患者很容易进入昏迷状态。RE
ACH研究利用72小时持续血糖监测，比较诺和锐30和人胰岛素30R在强化治疗期间，夜间低血糖(<3.5 mmol/L)的发生率。由于是达标治疗，
所以两组间血糖控制没有差别，但诺和锐30的夜间低血糖事件更少。
另一项为期2年的研究比较了诺和锐30或人胰岛素30R对严重低血糖事件的影响。在研究的第二年，使用诺和锐30治疗的患者没有严重低
血糖事件发生，而在人胰岛素30R组为10%(P＝0.04)。
与传统的胰岛素制剂相比，胰岛素类似物能够降低夜间和严重低血糖事件，因此，更容易被广大医生和患者所接受。
餐前立即注射无需等待，更加灵活方便
一般情况下，诺和锐30餐前立即注射可获得满意的血糖控制，但如有必要，可在进餐开始15分钟后注射。在一项针对2型糖尿病患者的
研究中，用餐之后15分钟注射诺和锐30的餐后血糖控制水平与餐前15分钟或餐时使用人胰岛素30R的效果相当。这种餐后注射方式为诺和锐3
0提供了灵活的注射时间，同时也为根据进餐量和构成来改变胰岛素剂量提供了机会。
独特的特冲注射装置易教、易学、易用
诺和锐30不仅能保质保量地降低血糖，而且为患者提供了灵活的注射方式，这种将药物和注射系统合二为一的独特装置，易教、易学、
易用。
改善总体治疗满意度
医生常常以为每天1次的胰岛素治疗方案才能保证患者的顺应性。我本人主持了一项短期观察研究，确定注射次数是否影响患者生活质
量。首先让患者选择3种治疗方法中喜欢的一种：甘精胰岛素qd、诺和锐30 bid和tid，分别在基线、2/3月和5/6月时进行生活质量评分。
在基线时，更多的患者对诺和锐30 tid持否定态度，然而在治疗期间，很多甘精胰岛素组的患者因血糖控制不好或注射笔使用困难等原
因转至诺和锐组。治疗结束时，诺和锐30 tid组患者血糖下降幅度最大，对生活质量评分从最低的2.17升至3.8，与诺和锐30 bid组(3.8)和
甘精胰岛素qd组(3.7)相似。实际上，害怕打针次数多的是医生而不是患者，患者只要血糖控制好，生活质量感觉就会好。
专家点评
目前的观点认为，有胰岛素治疗指征的糖尿病患者应尽早使用胰岛素。因为胰岛素可更好地控制血糖，避免了不适当的高胰岛素血症，
不仅不会加重炎症反应，反可抑制炎症过程，预防动脉粥样硬化和血栓形成。
诺和锐30是一种双相胰岛素制剂，可以更好地模拟餐后生理胰岛素分泌，在未增加低血糖的情况下，让更多的患者血糖达标。对餐后血
糖的改善，更显示了诺和锐30精细调节血糖的优势。另外，诺和锐30使用方便，为患者提供了更灵活的注射方式，患者满意度高、依从性
好。