人妻母乳av秋一电影网:儿科医生[转] 哮喘持续状态的诊疗常规

哮喘持续状态是严重危及儿童生命的危重症之一，必须紧急救治，否则可因肺通气衰竭而死亡。

1. 定义：中华医学会儿科学分会呼吸学组2004年将哮喘持续状态定义为：哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘持续状态（status asthmaticus），亦称哮喘危重状态。

2. 临床表现：呼吸急促，喘息，辅助呼吸肌收缩，肺过度充气，脉速，多汗。严重者可伴肺通气功能衰竭，出现呼吸困难、紫绀、神志改变、意识障碍、全身衰竭，甚至心搏呼吸骤停而死亡。赣南医学院第一附属医院儿科刘跃梅

1972年，Wood等提出哮喘临床评分法，5分者为呼吸衰竭前期状态，7分以上者为急性呼吸衰竭。（见表）

哮喘临床评分法（Wood评分）

项目

0分

1分

2分

PaO₂（mmHg）

70～100

＜70

吸40%氧仍＜70

紫绀

无

有

有

吸气音

正常

不对称

减弱或消失

喘鸣音

无

中等度

明显

辅助呼吸肌运动

无

中等度

极度费力

意识状态

正常

抑制或兴奋

昏睡或昏迷

3.抢救措施：

3.1        立即给予支气管扩张剂：

3.11 雾化吸入：首选β₂受体激动剂，如0.5%喘乐宁，用法见表

1～3岁

5～8岁

9～12岁

12岁

0.5%喘乐宁（ml）

0.25

0.5

0.75

1

生理盐水（ml）

1.75

1.5

1.25

1

15～20min后可重复吸入，病情好转后可每4～6h吸入一次。

3.12 氨茶碱：

负荷量：6～9mg/kg，30min静脉输入。如果在6h内曾用过氨茶碱，则开始剂量减半。

有效血浓度10～20μg/ml，30min内追加1mg/kg，可提高血药浓度2μg/ml；

维持量：1mg/kg/h，至哮喘缓解，肺内喘鸣消失，停静脉用药立即改为口服。

口服量：5mg/kg/次，q6h。

3.2 建立静脉通道，维持体液与酸碱平衡

静脉补液是治疗的关键之一，可按50～100ml/kg给予，开始可给1/3张含钠液，以后可改为10%GV维持。

3.3 肾上腺皮质激素

尽量选择起效快、半衰期短的制剂，如甲基强的松龙2mg/kg/次，最大量100mg/次，q4～6h，24h后延长给药间隔。

3.4 呼吸支持

3.41 机械通气的指征：①呼吸停止；②意识障碍、昏迷、血压改变；③经常规药物治疗后仍有持续严重的呼吸困难和发绀；④呼吸音减弱，几乎听不到哮鸣音及呼吸音；⑤呼吸肌疲劳使胸廓运动受限，患儿处于极度衰竭状态；⑥在充分氧疗的基础上（FiO2＞60%），仍紫绀或PaO2＜60mmHg；⑦PaCO2进行性上升，每小时增幅＞5mmHg，且绝对值＞50mmHg，出现呼吸性酸中毒；⑧PH＜7.25，有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒存在。凡符合以上任何一项即可考虑上机，而有①②者为立即上机的指征。

3.42 呼吸机使用特点：

⑴ 气道压力较高，为避免气压伤，可采取容量控制性通气。

⑵ 选带套囊的气管插管，防止漏气。

⑶ 潮气量初调8～10ml/kg，然后根据血气和病情调整。

⑷ 应用PEEP或CPAP使过早萎陷的小气道扩张，一般调节PEEP值为5～10cmH2O。

⑸ 呼吸频率较生理频率略慢。

⑹ 注意呼气时间的调节：哮喘病人呼气时间延长。

⑺ 如人机不合拍，可使用肌松剂以保证有效通气，防止气压伤。如潘龙：负荷量0.15～  0.2mg/kg，维持量0.5～0.15μg./kg/min。

⑻ 血气：维持PaCO250～60mmHg，PaO280～100mmHg，SaO2＞90%，PH7.20～7.30

3.5 抗感染：

根据具体情况给予抗生素或抗病毒药物。

3.6 镇静：

患儿烦躁不安时可用水合氯醛、鲁米那等，慎用对呼吸有抑制作用的药物。注意监测心率、呼吸和血压。

对已经气管插管机械通气的患儿可给予咪唑安定或氯氨酮。咪唑安定用法见ARDS诊疗常规。氯氨酮首剂：1mg/kg/次，静脉注射；维持量：20～40μg/kg/min，静脉滴注。

3.7 合并心衰时可应用洋地黄制剂：

3.8 异丙肾上腺素：

以上支气管扩张等治疗无效时使用，且注意心电监护并监测血压。

用法：0.1μg/kg/min，iv。若无效，可在心电图和血气监测的条件下，每15～20min增加0.1μg/kg/min，直至6μg/kg/min；当出现心律不齐时，即以0.1μg/kg/min的速度减量或停用。病情好转可维持12～24h，如症状明显减轻，可每2～4h减0.1μg/kg/min。

因异丙肾上腺素可使分泌物粘稠，耗竭糖原储存，加重病情，故慎用并勿过量。

3.9 其他治疗：

祛痰、降温、支持等

IV 参考依据：

1.诸福棠、胡亚美主编 实用儿科学

2.樊寻梅主编 实用儿科急诊医学

3.胡仪吉主编 儿科基本技能

4.吴梓梁主编 小儿内科学

5.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规(试行) (2003年修订). 中华儿科杂志2004;42:100-106

6.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会. 哮喘危重状态的诊断和治疗. 中华儿科杂志2004;42: 106-107

Ⅴ 附件：

1. 儿童支气管哮喘诊断标准：中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会(2003年修订)：

(1)反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；

(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；

(3)支气管舒张剂有显著疗效；

(4)除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；

(5)对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：

①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；

②以0 1%肾上腺素0 01ｍｌ/ｋｇ皮下注射(最大不超过0 3ｍｌ/次)。

在进行以上任何1种试验后的15～30min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1)，治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且ＦＥＶ1>75%者,可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。

2. 咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma）诊断标准：

（1）咳嗽持续或反复发作＞1月，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；

（2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；

（3）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史,过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断；

（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。