杀戒未删减在线:谈谈我的三阴病诊疗思维 2

六、医案分析

下面我就借医案来说说我的临证诊疗思维。我准备了六个案例，都是有针对性的，就是针对前面提到的体气辨识、元气位势等，有成功，也有失败。考虑到时间关系，六个案例没办法全部讲完。我就首先将最重要的一个医案拿出来讲。大家不一定记，你们就专心地听，然后明白几个概念，回去慢慢琢磨。如果你们边记边听，顾此失彼。这是发烧案例：

许某，男，79岁，（处在冬之生理体季，精不足为常态。在当今的运气、生活和医疗环境中，精较足是例外。这是体季的识别。）

1929年正月初八出生。（因为他是急性病来就诊的，所以出生年月日不予考虑。）

以发烧一天为主诉于2007年4月18日下午就诊。（谷雨节气，二之气，少阴君火主气，大气处在升浮之时。用药要考虑大气这味药：春天是大气的升发，作用于人体的肝脏，对应于辛味药、桂枝、生姜等。如天气过热或过冷，不当其时而有其气，在医案注明当天气温，相对于此节气是偏凉或偏温等。还有一种非其时之气，是人为制造的，如久居空调房致冬行春令，夏行秋令等。）

形体中等，面色苍白，（发烧而面色苍白，矛盾证群。高度怀疑阴证。因为还有可能是相火不降柴胡类方证等，所以是高度怀疑而不是肯定。应四诊合参。）

肌肉松软。（也是元气虚、脾虚的一个指征。再加上年纪79岁了，这个就等于告诉你他的元气比较虚。）

既往患病全是西药治疗，此次要求输液，经解释同意纯中药治疗。（西药不是抗菌素就是激素、维生素或输液，压制症状，释邪攻正。治疗史可解释患者的平素症状和内必有压制陈寒和药寒。我常给患者解释说，错误的治疗就相当于水沟臭了，用土来填埋。暂时不臭了仅是假象。过了一段时间，一有风吹草动，水沟又臭了，而且更臭，更不容易清理。）

刻下症：体温38.90C。（本案全部指腋温。）

困倦思睡，两眼乏神欲闭，夜间浅睡易醒入睡难。（“但欲寐”证的另一种表述。“夜间浅睡易醒入睡难”说明什么呢？说明君火不静，是因为有失位相火侵扰。我诊桌上有一台电脑，患者的陈述，我马上把他的语言打进去。所以你看我的医案，有的是一些口头语，就是当时完全按照患者的陈述照搬进去的，没有经过任何修饰，最能代表元气要表达的意思。过后整理时有的才换成书面语。）

咽不痛，轻咳，无痰，鼻塞流清涕。（肺位症状，是元气正面抵抗还是放弃抵抗，或相火失位？正面抵抗必有元气蓄积证，放弃抵抗必有元气不能固守的虚象，相火失位必有被格拒的局部热象，可在脉象上得到对应。单单靠这几个症状我们还无法分辨，应脉证合参。我们接着往下看。）

口不干，自认为感冒要多喝水，所以大量饮水。（他说口不干又大量饮水，什么原因呢？你要追问他，患者不会主动告诉你。医者事先一定要对常人错误认识有个了解，这对证的真假辨识有帮助。问诊辨别真假，在医案中说明，并纠正患者的错误观念。告知口不干多喝水，反消耗身体的能源，用到不该用的地方去。同时示君火不明。）
浑身拘紧不适，无畏寒恶风。（我医案的每个“无”，相当于我们写西医病历每一个“无”代表一个鉴别诊断，以排除什么病。“无畏寒恶风”说明有表症：“浑身拘紧不适”，但无表证；有经表症状，但无太阳病表阳证、少阴病表阴证。这属于太阳不开证。即使有恶寒证也不一定是太阳病表阳证或少阴病表阴证，你要看这个恶寒证是属表还是里、脏，从脉象来定夺。辩证要细到这个程度，你才有办法料事如神，就像一个大将在指挥作战，才能稳操胜券，不然你是没办法接手这样的患者的。《伤寒论》第92条：“发热、头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”胡希恕是将此条文的“身体疼痛”名为血气外郁证，即太阳不开证，但不是太阳病。太阴不开太阳也不开。

少阴病脏寒证元气是正面抵抗，处在少阴枢时段；少阴病寒水证，元气是抵抗不力，处在太阴不开时段；厥阴病脏病是元气无法正面抵抗，反被格拒，处在厥阴不合时段。） 手足身灼热。（医者必要亲自切诊患者的额、颈、手心、手背、背、腹部、足趾、足背、足心和足踝等，判断他们之间热温凉寒及温差，以了解在位或失位相火所处位、势。手足身灼热，说明手足身的温度一样。请注意我用了“灼热”这个词以表示切诊热的程度。）

常年口臭。（相体在前，必是失位相火，但何因所致，或者说病性为何，应结合体气、脉、证合参。）

平素大便日二行，溏，臭味重。（大便色会如何？）

纳可。（过后分析。）

舌质淡暗而胖，苔薄白。（阴舌，水湿之象。）

脉浮促涩，稍重按则空。（阴脉。重按沉取是判断阴阳的重要手段。无弦紧象，说明元气未处在正面抵抗的少阴枢时段或（兼）太阴不开时段，而是厥阴不合时段。以此断为厥阴病，元气是要先引失位相火归位破寒，而非先破寒使得失位相火自行回纳本位。脉可定性由此可见一斑。）   归纳一下：
望诊得阴象，再脉诊得阴脉。首先考虑三阴证。

其次，“平素大便日二行，溏，臭味重。常年口臭。”与口不干、面色苍白和38.90C为矛盾证群也支持了阴证的判断。这是阴阳的辨识。

口臭便溏臭味重为失位相火客居阳明胃腑位和大肠腑位。手足身灼热和下午升高的体温也是失位相火，在肌表位。纳可说明无易饥纳旺的相火入侵脾脏位证。手足身灼热而非额热手温足凉，前者为里寒外热，后者为上热下寒。陈嘉璴言：“盖真阳之火如灯中之焰，油愈多而焰愈小，又如炉中之炭，灰愈厚而火愈藏。灰也，油也，乃人身之真阴，故必真阴充足，而后此火不炽。”（《医家秘奥》）从相火失位证显且重，说明精虚体气。这是体气的辨识。

一般说来，失位相火首先侵入表上，表就是肌表，即《伤寒论》所言“里寒外热”、“身反不恶寒”；上是头面五官，表现为两颧潮红、面颊红烫、唇干喜舔、口干喜饮水等；接着侵入阳明胃腑位，表现为恶心欲呕、呕吐、吐血、胃脘灼热等；侵入阳明大肠腑位，表现为肛门灼热、里急后重等；侵入肺脏位，表现为激烈的咳嗽、黄痰等；侵入脾脏位，表现为易饥，饥时不及时进食受不了，出现低血糖的症状。所以我注明“纳可”，是为了说明失位相火还没有入侵到太阴脾脏位，是在阳明腑位，往太阴肺脏位的路上。

浑身拘紧不适为太阳经血气外郁证，不可误为太阳病证，予桂枝等辛散走表药，反加剧相火失位。

我们回过头来看，前面提到的那些症状：轻咳无痰、鼻塞、流清涕，这是正面抵抗还是放弃抵抗？这是放弃抵抗：鼻塞流清涕为“真阳衰于上，不能统摄在上之津液。” （《医理圆通》）元气放弃抵抗的表虚证。予“四逆汤力能扶坎中真阳，阳旺自能统纳，故治之能愈。”（《医理圆通》）

本乎阳者亲上，所以失位相火总是先往上走，一般最先出现头胀脑热等表上位的病证。我们现在整天听课，用脑时间一长，有的会觉得脑袋发胀，面颊红烫等。还有人一激动就脸红，这都是失位相火往上走的表现，所以相火总是趋最高位。患者反是面色苍白，说明精虚失位相火无法飘浮在上，而是一患病入里居于肌表和腑位。上无相火失位显证，反现虚象，进一步说明精虚。

失位相火现在已在阳明大肠腑往太阴肺脏的路上，是不是很明显？寒象不显。而少阴病寒实证寒象是很明显的，少阴病如有相火失位一般是客居表上位，也可侵入阳明胃腑，但少见。白通汤证“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”，“干呕”为阳明胃腑的相火失位证。精虚证、虚寒证寒象不显，失位相火成为矛盾的主要方面。显然为厥阴病而非少阴病。这是病位的辨识。

肌肉松软也是元气虚的一种语言。常年相火失位，而肌肉松软和脉象说明不是精虚证的外强中干；不是弦绷得很紧，易断的那种。厥阴病以精不足为证机特点，但现在患者是表现为虚寒证。这是病性的辨识，是在定为厥阴病后的进一步细化。不用熟附类方。

阴阳的辨识，病位的辨识，病性的辨识，相火失位还是在位、正面抵抗或放弃抵抗及其路线，通过之前的分析全部可以得出结论。

少阴病脏寒证的相火失位不是矛盾的主要方面，而是次要方面，是先把寒破了，失位的相火自然回归本位。而厥阴病的虚寒证或精虚证，是先把外面的失位相火收回来破寒，这两个是截然相反的，一个是先升，一个是先降。这是得正治后病证的演变得以正确预料的前提。

说到这里，你们想一想，应该用什么药？我提示一下，以体气的辨识为指南，因为他常年口臭，经常大便臭，相火失位是长时间存在的。

实际上我们在座的很多人都存在相火失位。你们不要以为相火失位是多少危重的症状，太普遍了，相火失位无处不在。举个例，冬天我们长时间坐着打电脑、写文章，在那很专注，连续几个小时后，头脑发热，面发烫，脚冰冷。这个就是收不住、相火失位。所以满面红光不是好事。现在难得遇见几个人身体真正好，特别是这个季节还满面红光，你去按他的脉搏，多多少少有一些硬象。  处方：炙甘草10克，干姜5克，黑附子6克，肉桂6克，生龙牡各4克，二剂。（四逆汤加生龙牡为祝味菊的温潜法。为何要加肉桂？肉桂是近树下的皮，应象于由外往里收，由上往下收，即引失位相火归位。肉桂不加效果是否会有出入？姜附量是太大还是过小？这个药开两剂是有道理的，为什么开两剂？开完药你要给患者做怎样的交代？来自何方、去往何处？心里要十分清楚。尤其是厥阴病。有没有经过厥阴病表证？有经过表证，因为他有浑身酸痛。然后再进入厥阴病脏位，表现为虚寒证。来的是这样，去往何处呢？如果通过正确的治疗去往何处？如果再经误治他又会去往何处？我们这个是正确的治疗，服药后会出现什么症状？大家想一下。）

隔三小时服药一次，下半夜安睡不必服药。嘱服药后体温会明显下降，但会有反复；（为什么说隔三个小时呢？为什么强调下半夜安睡不必服药？升高的体温绝大部分为失位相火，元气已经通过身体语言告诉你要先降才升，所以我告诉他服完药体温肯定会下降，但是之后会有反复，反复是为了破寒。而且相火归位以后，就没有失位相火扰心君，所以睡眠肯定会改善。那为什么要交代下半夜安睡不必服药呢？因为老年人求愈心切，他就为了快点好有时候下半夜会挣扎爬起来服药，医者对患者的心理要有一个清醒的认识，事先料到可能出现的情况，交代清楚。）

出现流涕加重为排病反应。（我为什么只强调流涕加重，不强调其他？没说腹泻等胃肠道反应，你书上不是说要出现胃肠道反应吗？为什么只强调这个？）

4月19日上午复诊，诉昨晚五时、八时、十时各服一次药。服药后半小时各测一次体温，分别为38.40C、380C和37.60C。（肌表失位相火分次分批收归入里。这就是为什么要求患者隔三小时服一次药，也是顺应元气位势的具体体现。）

昨晚纳呆，今早觉饥，纳复常。下半夜矢气频频，今早大便成形。（得正治大肠腑失位相火收归胃：“昨晚纳呆，今早觉饥，纳复常”，大肠腑位邪退正居：“下半夜矢气频频，今早大便成形。” 所谓邪是不在其位，退往何处？阳明胃腑位；所谓的正是得居正位，来往何方？肌表失位相火收之入内。大肠腑位继则正破寒除：4月20日上午“排一次稀水样便，量不多，味臭，色黄。”胃腑失位相火收归经表位：“浑身拘紧好转”。经表位的失位相火收归脾脏，但元气自度能量有限，无法破需要有更多能量才有完胜把握的脾脏位陈寒，所以未在脾脏位停留，直接入肺脏位破寒：“喷嚏连连”，至4月20日下午四诊时仍“频频打喷嚏和流清涕，见风则咳。”二者示太阴开太阳也开。

初诊时是放弃抵抗，此时是正面抵抗，我这边没用二，没用三，都是用一来解释。） 七时服一次药，体温37.40C。（上午体温不高，说明相火失位已退居次要矛盾。说明此次战役没有破陈寒的迹象。）

未出现畏寒汗出症状。（我强调此症是为了说明什么？这类患者有没有可能经过一天的治疗出现破陈寒迹象？有没有可能出现恶寒、汗出？我书上提到汗出是地气的上升，是破陈寒的前奏。这种患者是不可能的，他只能够把现有的新寒破除，正邪相安无事。）

刻下症：浑身拘紧好转（如果是在座的同道看病，你仅得知此症，会推导出什么结论?太阴得开，太阳也得开。潜台词是元气已顺利渡过厥阴合和太阴开，处在少阴枢的正面抵抗阶段。太阴未顺利开启，太阳必不开，这是规律。见有不管是表证，还是表症，不要仅想着辛散解表，体气不足要先从里治起，里太阴得开，表太阳自开。
我读医案，不是把医案仅从医的角度读，有时是当作敌我战争来分析，我是把元气当做一个实实在在的人、一支部队在跟敌人战斗，跟寒气抗争，这样更好理解。或是当作破案来找头绪。医家所谓的验案，往往我并不认定他的治疗就是最好的方法、最佳的方药，我有我自已的判断，并分析出道理。

再一个患者的陈述是元气语言。古代医家很讲究修道、内证。现在我做不到，那么患者在患病状态时，病情的发展，不论正治或误治的过程，他的身心感受都是一个很好的元气语言，这对医者把握元气、顺应元气位势具有很好的参考价值。

六气开合枢，简单地说就是十指相交成一十字形。比如说两个相对的扇面一个是太阳，一个是太阴，这两个相互关联。这边一打开来，那边也打开了，所以太阴开，太阳也开，太阴开太阳开是相伴而行。相火收藏归位以后，厥阴合就是太阴开，太阴开，太阳也会开，此开就是彼开，此合就是彼开，六气还是一气。我就这个手动，这边一动，是不是里面都打开了，另一边是不是合起来了？这边合起来，两边是不是锐角变钝角了？

从这个来理解，开合枢就是这么简单，所以你一看这句话马上知道相火完全归位了，已经进入正面抵抗了。

太阴如果未开，太阳不开，太阴如果不开，厥阴不合。因为太阴是心肾相交的通道。我反复强调，太阴的重要性，太阴即胃肠道，是人体最大的管道，首先要把他疏通开，生也太阴，死也太阴。那么在座有些是属于初学中医的，太阴就相当于京珠高速公路，今年发生雪灾，京珠高速公路一拥堵，影响了大半个中国的生活和生产。所以首先要疏通这条生命要道，没有打通，影响一大片。所以如果谁告诉我，经过治疗病好了，但胃口不开了，大便拉不出来了，这绝对是误治，你不要看表面征象。另一方面，虽然体温还高，或还在拼命咳嗽，但能吃会睡，这个不要担心。这个你心中有底，处在正面抵抗，在正常的轨道上前进，完全在你把握的范围内，不要紧张。）
口不干。（为何交待此句？是担心阳复太过，也是当时的问诊内容。）

鼻塞流涕轻咳仍有，无痰。（相火归位破寒之象，这是正面抵抗，但正面抵抗力量有限，还无法进入大规模的抵抗，只是前奏，不是正曲，不是进入真正的全面交战。）

舌象同前，脉有弦象。（弦说明正面抵抗，当然大部分还是原来的脉象，但是已经有弦意了。大家想想下面该如何处方下药？怎么下医嘱？）

继服前方。（当然除了交代这个，还要求他下午复诊。）  4月19日下午三诊，午后三时体温380C，喷嚏连连。（失位相火收归入肺脏位破寒征象。这是正曲了。）

口不干。（当时的问诊内容。口不干有特定含义。因为精虚的体质，如果用辛热剂，要担心阳复太过，怕损精。精气不足，怕他往精虚证发展。虚寒证的进一步发展就是精虚证。所以说你要想好退路、想好怎么前进，进退都要考虑清楚。特别是在治疗急危重症的时候，要做好进退几步的思想准备，并事先备好药。祝味菊在《伤寒质难》厥阴病篇里提到厥阴伤寒逆转的五条去路：“厥阴伤寒逆转太阳者，不药而自愈；逆转阳明者，得凉则安，失凉则死；逆转太阳者，得助则生，失助则死。逆而不转者死，既转则治疗不当者亦死。”实际上我临证体会厥阴病还转出少阴、太阴病者。所以你事先料见他可能会往哪一条路走，做最坏的打算。是不是五条去路都有可能在他身上出现呢？你要看他体质。像这种患者，如果姜附剂用过的话，就有可能往精虚证方向发展，就是肝气疏泻太过，肺气敛降不足。当下的运气和患者的体气决定了不可能逆转至阳明病。这时候我们准备好熟附剂，退路准备好。还有一种可能下面提及。如口干示阳复稍过停药、转方或太过为邪的指征，后者医者要反省方、药、量的不足之处。）

中午食欲好。（厥阴得合，相火归位，太阴得开。得正治太阴开是第一步。归位的相火一定是先开太阴。由纳复常至食欲好，说明归位元气量的由少至多。）

午睡香。（太阴为心肾相交要冲，太阴开，心肾马上得以相交，故午睡香。身体是非常聪明的。我是用到“香”这个词，也是患者自已的语言。我们这种年龄要睡觉香甜都很难。醒来你要神清气爽，要有深度睡眠，那种雷打不动的深度睡眠才可能出现。他是一个上70岁的人，主动说午睡香，说明已很长时间没有尝到过睡觉香的滋味了。因为长期相火外越，心肾不交，失位相火扰心，睡觉质量可想而知在平时肯定差。）
手足热。（与之前的“手足灼热”不同，为在位相火致“手足热”。因处在少阴枢阶段。前面是用“手足身灼热”，现在是 “手足热”，这不仅有质的不同，还有量的差别。没说他身，因为躯干体温已降了。二者的“手足热”意义一样吗？前面的手足灼热如果说大部分为失位相火，那么此时手足热就是在位相火的成分更多，不排除有失位相火，但是失位相火很少了，因为脾主四肢嘛。他的体质常年处在相火失位的状态。所以手足热的话不一定是好事，有时候跟人家握手，人家说你这个手怎么这么冰啊、你血脉不通、很虚啊。我说你手太烫也不见得是好事。）

舌象同前，脉弦，重按力度增。（脉象说明失位相火归位进入正面抵抗。与处在少阴枢阶段相应。少阴枢就是正面抵抗。）

处方：炙甘草20克，干姜15克，黑附子10克，生龙牡各4克，二剂。

嘱隔三小时服一煎，下半夜寐香不必服药。（再次强调得以安睡不必服药。我为什么要加大药量？患者心急啊，平时吊瓶一天就好，到我这看了两天病还未全好，他心急。他急就影响到我了，我想让他尝尝中医的疗效，领略中医的神奇。但是他心急，我就认为加大剂量效果会快些。那我们看是不是快，是你听元气的，还是元气听你的。然后才好理解我所说的“顺应元气位势”的“顺”字。）

如汗出及时更衣（为什么要强调这个？如不更衣会如何？如何交待？汗出是热汗或冷汗？从细处入手。我书上有提及。患者服药后如果预见会出汗，我会交待：汗由多转少、由热转凉，这时候要及时更衣。说明阳气开始后撤，没有抵抗，或者说停止进攻了。如果太早更衣，可能会影响到阳气的正面抵抗，这个我自己包括患者有体会。如果刚流点汗，你起来换衣服、上个厕所，就收回去了。这时候你应静静的躺在那，你会体会到汗慢慢的冒出来，等到汗快要收、你觉得身有点凉了，这时起来换衣服才恰到好处。太迟可能受凉了，特别是背上湿湿的，很容易重新着凉，寒邪湿气因此再入。太早，太迟都不行。）

如腹泻热退暂停药。（交待此句的意义是：经过阳明合，进入太阳开，表示六气轮回的结束，考虑为少阴负趺阳之机的出现，要更方或停药。如本应更方或停药但继用原方有过耗精气之弊。

“伤寒论坛”网网名为“中医武将”有一句话：“想让真邪分流易，莫让阴精暗耗难”。治病你要退烧、止咳，大家都有这个本事，关键你要做到：花最少的钱、最少的能源达到最佳的效果，能耗比最高。跑一百公里，花相同的时间，好的车用10公升汽油，差的车用15公升汽油。我们医生也是这样，最好的疗效，最少的消耗。这就要求我们步步为营、前瞻后顾。）  4月20日下午四诊，患者求愈心切，诉昨晚六时、九时、十一时、下半夜二时、今早六时各服一煎药。（我已经强调下半夜不要服药，他还挣扎着起来服药，他想当然地认为已经治疗三天烧也该退了。还是君火不明。不明是精虚决定的。）

服药后立即可以入睡，寐香。无汗出，无畏寒。（再次交待，说明此次元气无破陈寒的任务。元气见好就要收。）

今早体温37.50C，排一次稀水样便，量不多，味臭，色黄。（阳明合，为能量的宣泄。之前为元气的蓄积。黄是土色，他没有排黑便，说明不是排陈寒或底寒，排陈寒会出现黑或褐色的大便。这时味臭跟相火失位的臭一样吗？这是元气正面抵抗的身影，只要抵抗总要消灭一些寒邪，总要付出代价，所以这个味臭跟前面的味臭意义不一样，为能量的宣泄。之前有元气的蓄积，这个元气蓄积的时间长吗？不长。程度重吗？不重。也是在告诉你无法排陈寒。但大便量不多，说明仅是前奏，还会有正曲。可料见还要再排一次溏便。）

刻下症：体温37.10C。（指腋温。上午体温37.5C，下午37.10C。下午比上午还低说明了什么？这也说明阳气在后撤，没有继续调集兵力正面抵抗。）

频频打喷嚏和流清涕，见风则咳。（元气在太阴肺脏破寒之象。体温是当下的体温，而具体症状是患者陈述既往的病情。）

口不干，有津液上承。（这是问诊问出来的，患者不会主动告诉你。说明了什么？津液上承是甜甜的，若有若无，有人会比较多。我自己有体会，有时候吃点附子理中丸，口中的津液上承。人体就是一个很好的水源啊。我们如果到风景名胜看一下，高山上为什么还有水？水你给它取出来他会再冒出来，保持一定的量，不溢不枯，真正健康的人体也是这样。津液上承说明什么？肾水活啊、心肾能够相交、脾气能够转输。）

手足热。（再次强调手足热，手足热说明相火还在继续抵抗，虽然已经开始后撤了。由手足身灼热至手足热，不仅是质的不同，而且有量的不同。质是相火失位或在位，量是位居肌表相火的多与少。同时，我们可以思考一下对于精不足为常态的冬之体季和常年的相火失位患者，是否会出现手足身灼热的在位相火破寒证象？从此领悟体气辨识的意义。）

舌脉同前。（这时间你们想一下，要开什么方。不要以为我开的方就是对的、都是最好的。我从来不认为我的方案是最佳方案。）

处方：炙甘草20克，干姜15克，黑附子10克，生龙牡各4克。二剂。  4月21日上午五诊，诉昨晚五时、七时和十时各服药一次。
寐香，口中持续有津液上承。（肾水活，水火既济之象。说明元气已一脚迈入肾气藏的六气最后一序。）

手足温。（由手足热至手足温，没有质的不同，但有元气量的差异。说明元气开始退防。这时候元气有没有发出求助的信息呢？）

食欲佳，（太阴得开，且是始终处在开启的状态。这是原则，脾胃的重要性决定的。如之后食欲有变化，医者要考虑用药失误的因素。从开始的排溏便，再下来纳香、食欲好，再至食欲佳。并不是说太阴开你就是以食欲启作为唯一指征。有的时候太阴虽开但他不想吃饭。不想吃饭的时候，他一定想睡觉，且睡得很香。元气认为这时候脾胃功能还是比较弱，要让他休息一下，赶紧去睡觉，以储备精气。）

精神好。（正占上风之象。停药转方的指征。停药是人体自我疗能发挥作用。转方是还需药物助人体一臂之力。）

轻咳，痰多，色白质稀。（肺脏的破寒行为，但这是脏腑功能恢复的亲力亲为，而非肾中激发元气的作用。与“手足热”“精神好”相呼应。）

今早排便一次，稀溏量多色黄味臭减。（便由上次的量少至此次的量多，为正曲。味臭减色黄说明元气已露退防的迹象，或者说元气将余下任务，即处理肺脏寒邪交给脏腑处理。正因为没有破陈寒的任务，所以战局不长，战况不剧，与患者体气相应。再次看出体气的辨识的重要性，你在体气辨识准确的前提下，你才能够料事如神，料到他病程大概有几天等。我说的那个发烧治疗病程达十天，七岁的小姑娘，因为她体气较壮实。第一次就诊时，发烧40度还很精神，眼神活，对答如流，自己走进来，不要家人抱着。当时望诊就断体气相对较实，存在破陈寒可能。）

早七时体温37.10C。（拘泥于患者的基温会低于370C的陈见，这是我继用姜附剂最大的原因。仅在一点而非全局把握元气是否已发出停战退兵的信息、是否要转方等。）

舌象同前，脉弦，重按有力。（我当时是这样考虑的：认为患者的基础体温应该低于36.50C，为什么？我临证接诊很多三阴病患者基础体温，即腋温很少超过36.50C，有的才350C。我自己的基温是36度多一点。你们可以自己量一量，你们的基温是否能够达到370C。大部分人达不到。我认为他的基温应该是低于36.50C，所以如果他还高于这个温度，说明还要继续用药。因为身体已经告诉你——口中津液上承，我了解此为退兵信息，所以我嘱服药次数减少，一天只服三次。但没有准确判断出还有转方的信号，所以嘱继服四逆汤。

实际上这个时候就应该转方了。我今天告诉你我的用方是错误的。我没有听从元气的指挥、想当然了。

这个涉及到很大的诊疗技巧：如何转方，什么时候转方。伤寒论厥阴病篇里有这么一句话“少阴负趺阳者，为顺也。”（362）三阴病则水来侮土，治则土能制水或固水或克水。这也就是李可老师所说：“三阴统于太阴”，也就是我强调太阴首先要处在开启的状态。《四圣心源》有一段话：“但土虽克水，而百病之作，率由土湿。湿则不能克水，而反被水侮。土能克水者，惟阳明承气一症。其余则寒水侮土者十九不止。土溃则火败，故少阴一病，必寒水泛滥而火土俱负，其势然也。”我是将此句理解为病位、病性和方证变更的证机识别要点。我归纳了这么一段话：

失治或误治，趺阳负少阴由一次又一次的量变促成质变致少阴病与厥阴病病位、病性或方证的更迭；得正治六气的每一轮回均是土能克水量变的累积，发生质变后为方证的位移，继则小的质变累积成大的质变为病性或六经病位的变更。

在出现每一六气轮回经阳明合的太阳开后，医者都要注意是否有方证的更迭和药证的变化等，从而及时更方、加减药物或作剂量的调整，排陈寒者可以据便味臭减、色由黑或褐转黄渐成形为指征，更多厥阴病无法排陈寒者，关键指征是口中津液上承或口干转不干或口淡变口干等，而非拘泥于溏便、呕吐、纳欲启等显证，同时要避免尚未出现真正意义的阳明合而误断，随意更方致治疗的曲折。）

继服四逆汤，一日一剂，日服三次。（仍予大剂量姜附剂，一过；仍在用四逆汤，二过。你们想一下，应该用什么方？继续用原方会出现什么样的变证？他要往何方去？）

4月22日上午六诊，诉昨晚体温37.10C。夜寐不安（从“寐香”到“夜寐不安”，什么原因呢？和初诊的“夜寐浅睡易醒”是否一样呢？这是属于相火不降扰心不宁之证；初诊是相火失位。）

咳嗽频，痰不多，色白。（不降相火致肺气不敛之证。这个咳嗽跟前面的咳嗽一样吗？前面咳嗽是排病反应，这个是吗？）

口干明显，饮水稍多。（这是相火不降，全部是相火不降，即燥。燥可以分温燥和凉燥。所谓的温燥，你就想一下桑拿房的干木条，热气蒸得很脆了；所谓的凉燥就是刚从冰箱里拿出来的食物很干，但是温度升了，一下子回潮变软、变湿了。）

喝水则咳嗽减轻，（相火不降是因为肺气不敛，联系到我前面所说的小柴胡汤黄芩的作用。身体已经告诉你需要水了，所以你要判别一下是凉燥还是温燥，是燥气不及还是燥气太过？身体是非常聪明的，他都会告诉你，有自己的语言。喝水则咳嗽减轻说明肺金敛降不及，温燥。水可助肺金敛降，即“天气下为雨”的功能体现。但作用有限，所以仅是减轻。）

汗出少。（点出此证是为了说明什么呢？如汗出多还要考虑是否转为精虚证，易以大衍方。）

今早排一次稀溏便，量不多，色黄，臭味不著。（由之前的“味臭减”至“臭味不著”，量由多至不多，元气再次提醒破寒任务已完成，不可再予姜附剂。）

既往有鼻窦炎，一天到晚鼻涕似水龙头流不停，现已明显减轻。（元气告诉你已经停止破陈寒的任务，没有正面抵抗了。）

体温36.70C。不疲软，食欲可，无畏寒，手足不温。（元气第三次发出退防的信息。虽然有相火不降，但是不疲软；虽然有夜寐不安，但是不疲软，说明这不是三阴病，而是什么？大家想一下。）

头晕，爬楼梯时胸闷。（相火不降，上焦不通。对应于《伤寒论》原文的什么症状？大家再想一下。）

舌质转淡胖嫩，苔白腻。脉浮弦，重按空。（应该说我当时对他的脉象不是十分注意。实际上患者的陈述和不适症状已有提示，这时候我要去关注脉象是左大于右，还是右大于左；三部脉象如何？当时没注意这些。当时一根筋地认为患者的基温应在36.50C以下。）

处方：炙甘草10克，干姜5克，黑附子6克，麦冬4克，五味子2克，生龙牡各4克。一剂。（这个方子你们认为对不对？如果是是错的，那正确的方应该是什么呢？）  学员：麻黄附子细辛汤。

庄严：不是。我提醒一下，头晕、爬楼梯时胸闷，还有夜寐不安。这时候应该用什么方？身体很聪明，他会告诉你，只不过我们不能准确判断而已，包括我自己有时候也有误断的时候。

4月23日下午七诊，诉夜寐易醒，醒后不易再入睡已二天，昨晚下半夜二时醒来无法再入睡，今天中午也无法入睡。（相火不降扰心君，君火不安。用错了药，相火不降，比前面是不是加重呢？此时我们要引申出什么症状？烦！再联想到小柴胡汤的“心烦”；柴胡桂枝干姜汤的“心烦”：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”前面的“头晕”为“少阳之为病，口苦咽中目眩也。”之“目眩”的引申证；“爬楼梯时胸闷”为“胸胁苦满”或“胸胁满微结”的引申证。）

不疲软。（这是我问诊问出来的。“不疲软”要告诉我们什么信息？如果是属于少阴病或厥阴病的相火不位，这个时候应该是疲软，应该“但欲寐”或有“但欲寐”外观，而不是仅有睡眠不好的症状。再联系之前的“精神好”。说明此时为不降相火的柴胡类方证而非相火失位少阴病、厥阴病的四逆类方证。）

夜间口干，白天口涎多。（白天口涎多是什么病机？这个很容易理解——脾虚。夜间口干为相火不降，实际上还有另一层意义——精虚。我们可以联想一下，张锡纯在他的《医学衷中参西录》里提到用枸杞治疗夜间口干。他自己晚上睡觉口很干，旁边都要泡着枸杞水，起来喝一点。枸杞大家都懂，是作用于肾，补肾精，阴中有阳。容易或经常表现为柴胡类方证的都是因为精虚体质。我临证碰到不少患者，一患病，就表现为柴胡类方证，予柴胡类方一至三剂就好，甚则一煎就有显效。他自己也很清楚，家中常备柴胡桂枝干姜汤。但他本质、体质特点是精虚。症状缓解了，我们要从补精、调理脾胃入手，助他精气生长才是根本。所以“夜间口干”的潜台词是精虚，跟他前面的体质特点就联系在一起了。）

衣服减则咳嗽，（这是什么证？翻译成张仲景的语言就是“恶风”。患者不会明确的告诉你他“恶风”，他会通过其他的语言间接提醒我们有恶风证。医者要善于触类旁通，明确恶风的引申证。）

喷嚏哈欠连连。（这是什么证？也是恶风证、太阳不开证。跟前面的喷嚏是一样吗？前面的喷嚏是正面抵抗，这个是正面抵抗吗？这是太阴虚，跟前面的口涎多是一样的道理。这就把太阴不开、太阳不开联系在一起了。所以同样一个症状，在不同的时间，意义不一样。同一个症状可能包含几个因素共同作用的结果。但是一气，只有一，没有二。）

原有左肋骨部疼痛，现稍缓。（与之前的“爬楼梯时胸闷”同为柴胡桂枝干姜汤证的“胸胁满微结”，即柴胡证。说明此前就应转用柴胡类方。当时没有考虑到柴胡类方证，就没有主动问患者。已经痛两天了，说明也误治了两天。按理脉象应该有提示。）

刻下症：体温36.70C。流鼻涕明显减少。（在位相火抵抗渐少。因药误，逆元气位势，元气对误用药能应答而转变为不降之相火。可见正邪无非是元气的在位或失位之别。在位相火停止抵抗了，因药误转变为不降之相火。外感、内伤都是本气治病。彭子益的《圆运动的古中医学》一书给我最大的启发就是“本气治病”。祝味菊在《伤寒质难》也有相同的提法：“六淫为刺激因素，既病而六淫不复存在。六淫造病，有如媒灼然，及其既婚，媒者休矣。”说到底也是强调本气自病。误用了相同的药不是说一定表现为柴胡类方证，还是体气决定的。）

食无味但食量可。（这个你们联想到什么症状？我们翻译成张仲景的语言，即“默默不欲饮食”证，少阳病。与“食不下”和“饥而不欲食”不同：“默默不欲饮食”是神情淡漠，不想吃饭，如强吃还是能吃得下。这是少阳病；“食不下”，不排除主观上不想吃饭，但更主要的是指腹部不适，容不下食物，强吃而不能吃。这是太阴病；“饥而不欲食”是指有饥饿感，但腹中空空如也，却不想吃。这是厥阴病。“食量可”结合之后的分析为脾虚阴火证所致。）

夜间醒时口苦，白天无，口臭扑面。（这时候口臭和前面的口臭意义也不一样了，这时候的口臭是相火不降而非相火失位。）

大便溏，手足凉，（从手足灼热、到手足热、手足温，最后手足凉。“手足凉”、“大便溏”与之前的“喷嚏哈欠连连”为组合证群，为脾虚证。手足凉还有部分是柴胡证。大家可以想一下，这个时候大便会臭吗？颜色怎么样？量如何？你们可以推导出来。）

手心温。（手心温为脾虚不能伏火的阴火证。也可能是离阴不足，但如是离阴不足，用了麦味应会缓解，所以予排除。）

舌象同前，脉取在中部弦，重按空。（这个时候要如何处方？） 处方：柴胡9克，桂枝8克，干姜5克，菟丝子6克，炙甘草5克，黄芩4克，牡蛎3克，天花粉4克，开水泡服，早七时，下午四时，晚睡前各服一杯。二剂。（柴胡桂枝干姜汤加菟丝子，这是三七生先生的常用方，量也一个样。但是我告诉你，这不是最佳方案。这方有效，方、药都没错，加菟丝子也没错，因为他精不足。但是量有问题。要考虑处在少阴君火主气、大气处在升浮之时。药量还可精益求精，柴胡用4克，桂枝用3克。桂枝针对“衣服减则咳嗽”的太阳不开证，并加党参5克、生白术5克兼顾脾虚以伏火。柴胡和桂枝量过大，而且他精不足是常态，要考虑可能因此加剧相火不降和脾虚阴火证。）

4月25日上午八诊，诉睡眠改善，夜寐醒来三、四次，过半小时能再入睡。咳嗽不剧，痰少，在家或添衣咳嗽少，吹风咳嗽加剧。（说明太阳部分开启。我们马上要想到太阳能够开，太阴也要开，这两个是互相关联的，他这个时候只是部分开，说明太阴没有完全开启，说明脾虚的症状还没有完全改善，六气还是一气。）

喷嚏连连，涕减少。口苦口干。饮水稍多。（这个口干的意义是什么？这个口干是脾虚津不上承。）

口臭减轻，大便较前成形，日三次。（成形的大便与姜草温脾用药有关，更主要的是因为我们用了黄芩、柴胡，把在上面的不降相火降到脾胃来。我们的身体上的能源都是有用的，不要随便浪费。你用药准确，身体会给你处理得很好。此时咳嗽，仍然有气虚的因素，因为太阴未完全开启太阳也未完全开启，所以仍然“吹风咳嗽加剧”。）

纳可，手足凉，午后手心发烫。（凡属于柴胡桂枝干姜汤证都明显减轻，如睡眠、喷嚏、口臭、大便、食欲；非此方证的“手心发烫”证依旧，仍有咳嗽说明还有脾虚和阴火的因素。说明当下脾虚为主要矛盾，也证明之前应合用理中汤。）

既往的诸多不适，如痛则欲便、凌晨四时溏便、口臭、清涕直流等症明显改善。特别是大便味臭明显减轻，手足常温转为手足凉。昨天上午体温仍为36.70C，下午37.10C。舌象同前，脉弦意减缓象增。

（这说明元气要收归中土、停止作战去休养。为什么我们用柴胡、桂枝的量偏大，却基本上达到我们预期的效果呢？这就是身体的聪明性。用药虽然不能与元气位势一一吻合，但是他能够朝着他应该走的方向走。所以说你们认为处方开的如何好，有时候没有完全跟元气的位势丝丝入扣，只不过身体的聪明性来帮助你纠正了你药方的不足。这个时候你会怎么用药？）

处方：党参5克，炒白术5克，干姜5克，炙甘草5克，麦冬4克，五味子2克（杵），二剂，开水泡，三餐前服，一日一剂。（用理中汤大家应该都无异议。你们可以想一下，我为什么加麦冬，五味子？麦冬、五味子是因为考虑到节气，这时候大气升浮，我们帮他收降一下。因为春天是辛温发散，对这种精不足的人太过了。如果是夏天用生脉四君子汤或四君子汤或大衍方，如果是秋天可仅用理中汤。）

7月16日遇到患者，诉服最后两剂药，诸症全解。现今口臭明显好转，睡眠改善许多，一夜醒来两次，隔十分钟再入睡，较之前一夜醒来过三四小时再入睡有天壤之别。大便虽仍溏，但以往的恶臭明显减轻，手足常年灼热也减轻许多。（患者如果复诊，再用药，体质还会好转。因为到了这个年龄没有欲望了，无所求了，就像小孩子，治疗的效果会很好。不像我们这些人欲望多、需求多、功利心重，所以治疗的效果不好。如果继续用药，使中土得以伏火、生精。之后经过秋冬的收藏，到第二年的春天，体质会有很大的改善。）  通过这个医案我想说明：体气辨识的重要性；元气位势辨识的重要性；“本气自病”概念的树立；失位相火得正治的路线，包括失位相火的演变路线；过用姜附剂之弊；相火不降与相火失位的区别等。当然这个医案如果你再深入研究，还可以学到很多东西。

实际上我今天这堂课就是要为了说明我的一个诊疗思维。我的辨证分五个层次：阴阳的辩识；病位的辨识；病性的辩识；方证的辨识；药物加减、数量、剂量的辩识。你要细到这个程度，才有办法掌控全局、效如桴鼓，并提高患者的顺从性。好，我今天的讲课就到这里，谢谢大家！