保险观后感:今天的冠心病疗法是不是二十一世纪的全乳房切除术？

今天的冠心病疗法是不是二十一世纪的全乳房切除术？
小卡德维尔 B. 埃塞尔斯廷 博士 文
杨平 博士 译（征得作者同意把此文译成中文并发表）

     为了充分理解为什么这么多聪明、正直的人会把事情搞得这么糟糕，我们需要简单回顾一下医学史。以十九世纪后期William Halsted (1) 提出的乳房全切除术治疗乳腺癌为例，该手术的目标是把乳房肿瘤细胞、乳房上面的皮肤、下面的肌肉以及周围的淋巴结全部切除（图1）。这种手术带给病人的是严重的损伤、是致残，而效果并不比损伤更小的手术好。尽管如此，由于Halsted先生作为外科医生的老师有很高的威望，他的弟子们为他辩护、并继续在那些最好的医学院校里教授这种手术。这种走极端的手术延续了将近一个世纪，直到一些勇敢的欧洲 (2、3) 和美国 (4 )医生以及一项由Bernard Fisher (5) 博士领导的随机性研究向这种手术提出了挑战，才终止了这个上世纪标准化的外科手术错误。
                           

图1、Halstead的全乳房切除术。转载自Cotlar AM，Dubose JJ，Rose DM.

“乳腺癌手术史：从激进走向崇高”。外科杂志2003年60期:329-337页。

    与上述医学史上的不幸相类似的是二十一世纪人类对冠心病的介入疗法和药物治疗。这种治疗方式导致死亡、残疾和巨额医疗费用，不论是手术、还是手术后用的药物都不治疗发病的根本原因。冠状动脉疾病的常规治疗方法只是缓和疾病、治标不治本，这种治疗方法的推广者们也承认这只不过是权宜之计而已。正如除了激进的全乳房切除术以外还有其他乳腺癌的治疗方法一样，治疗冠心病也有一种更有效、成本更低、效果更持久的方法。这种方法简单地说就是通过以植物营养为主的生活方式向一个无心血管疾病的世界迈进，而少用我们的手术刀和药物。
   许多证据都已经表明西方饮食中的精制油、精制面粉、奶制品和肉类逐步导致血管内皮功能障碍和损伤、减少一氧化氮、增加血管粘附分子、内皮细胞通透、低密度脂蛋白氧化、形成泡沫细胞、产生活性氧，引起沉积斑盖变薄、沉积斑破裂，从而导致临床病变。造成这些问题的因素包括家族病史、高血压、吸烟、高胆固醇、糖尿病、代谢综合征以及肥胖。
   目前常用的治疗此类疾病的药物包括?阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物、抗凝血剂以及阿司匹林。临床应用的手术包括血管成形术（可能用、也可能不用金属或药物涂层支架）、旋切术以及冠状动脉搭桥手术。医生会鼓励病人适当运动、还会鼓励吸烟者戒烟。有些病人可能会有营养师的营养咨询，但这些营养师们往往缺乏疾病预防和逆转知识的培训。
    对于少数心脏病患者、尤其是那些心脏病或急性冠脉综合症患者来说，支架或冠状动脉搭桥术可能会挽救生命。对于大多数病人来说，目前的治疗方法不能驱除发病的根本原因--西方的饮食习惯。因此，疾病反复发作，医生会使用更多的药物、或是再做搭桥手术，从而增加心脏损害、导致心力衰竭，最后常常是死亡。而从本质上讲心血管疾病其实不过是一种良性的、由食物引起的疾病而已 (6、7)。
   尸体解剖研究已经证实这种食物引起的疾病在即使是“健康”的西方饮食者中也存在 (8- 10)。目前已经有充分证据证明饮食和疾病的联系：在以植物营养为主的地方，如中国农村(11)、新几内亚的巴布亚新高地 (12)、非洲中部和墨西哥北部的Tarahumara印第安人 (13) 中，冠状动脉疾病几乎是不存在的。而当以植物营养为主的人开始接受西方的饮食文化、将植物营养为主的饮食改成以动物营养为主的饮食以后，这些人很快就会得上冠状动脉疾病。相反，当以动物营养为主的人改成将植物营养为主的饮食改以后，他们的病情会得到控制甚至逆转。1939年至1945年第二次世界大战期间，当德军掠夺挪威人的牲畜导致肉制品配给大大减少时，心脏病和中风的死亡率急剧下降。1945年停战以后，在恢复肉类和奶制品消费短短两年的时间里，中风和心脏病发作的死亡率又接近1939年前的水平(14)。
   1985年，我发起了一项研究；我们用植物营养为主的饮食成功地阻止并逆转了严重的冠状动脉疾病。这一研究成果在第5年 (15)、第 12年 (16)、第 16年(17)都发表了论文，最新的第20年的研究成果在我的《防止和逆转冠心病》一书中发表 (18)，从而使这项研究成为医学研究中最长的一项。该研究的时间跨度是冠心病患者可以将饮食改变坚持几十年的最好佐证。患者们降低了体重、血压恢复正常、2型糖尿病得以改善或根治、心绞痛也不再发作、勃起功能障碍得以改善、周边血管和颈动脉疾病也得到改善；血管造影表明逆转效果很明显（图2）；更引人注目的是病人们意识到自己有能力遏制和扭转自己的疾病。

图2、没有他汀类药物只通过改变饮食而完成的冠状动脉疾病改善前后的对比。

转自Esselstyn CB Jr. 通过植物营养化解冠状动脉疾病。心血管病杂志2001年4期:171-177页。

    尽管越来越多的人意识到了这个简单、无痛、廉价的治疗方法，但是这种方法依然很少使用。医生们断言，他们的病人不会采用这种方法。而我们的结论正相反，因为我们治疗的数以百计的患者以及我们原来的研究对象都将西方那种以油、加工食品、肉和乳制品为主的饮食改成了以植物营养为主的饮食。为什么我们成功了而别人失败了？大多数医生每天要看20至30位病人，他们没有时间、也没有专业背景或营养咨询的激情、更缺乏改变行为的培训。更重要的是，大部分保险公司不报销这样的咨询和辅导。

   在医患互动中时间就是金钱；病人初访时，护士、医生或其助理将记录病人的病史并进行初步检查，然后医生看初检结果、开化验单；病人下次再来的时候才能看到化验结果，医生会建议是否要手术、吃什么药、以及后续治疗方案。而通常情况下，营养是从未涉及的话题；即使偶尔可能会有营养治疗师为病人制定一个“平衡“的饮食方案，但这种饮食与疾病的控制和逆转毫无关系。

    我们之所以能够成功地帮助病人控制和逆转心脏病，这与我们付出的时间和精力有直接关系，我们帮助病人理解饮食和疾病之间的联系、我们格外注意细节。为了方便病人，我们集中安排一次约五小时的咨询会谈，前三个半小时我们详细讲解疾病流行病学和发病原因、内皮细胞及其功能、一氧化氮的作用、由食物引起的内皮损伤，以及如何实现内皮恢复和疾病逆转。然后我们再花一个小时讨论病人需要避免哪些食物、应该吃哪些食物，还讨论如何阅读食品的标签和营养成分、如何在外就餐（在朋友家、在餐厅、或出游），以及如何烹制各种以植物为主的美餐。在最后的45分钟里，我们提供一桌以植物为主的午餐、大家交流想法、我们解答问题。我们还定期与所有患者通过电话、电子邮件跟踪随访。这样做的结果，用患者们自己话-- 这是他们所经历的最显著又最持久的治疗。更重要的是，他们懂得了他们生病的原因、懂得如何阻止和逆转他们的病情。

    与“病人是不会这样做的”说法截然相反，我们发现，患者们一旦懂得了发病的原因和如何控制病情，他们往往欣喜若狂；病人对控制自己的疾病不感兴趣的说法是不准确的。问题到底是病人们不会听从我们建议、还是没有人跟他们提这样的建议哪？即使有人提这些建议，又是怎样提的呢？我的一位导师过去常说：“不可因噎废食。”我们已经发现有创意的营养咨询是非常有效的；即使忙，医生也必须学会提高自己营养咨询达到根除疾病的能力；当然，医生也可以向病人推荐那些特殊的食疗方案，或者将病人委托给那些有这方面能力的人。

    目前心血管疾病的治疗方法已成为一个标准化错误，因为它无助于预防疾病。美国心脏协会的数据显示，搭桥手术的死亡率为1%，冠状动脉旁路手术的死亡率为2.5％(19)； 1120万做搭手术的1%及50万做动脉旁路道手术的2.5％便是成千上万的病人死亡。此外，还有数以千计的人因随之而来的中风、心脏病复发无法正常生活。虽然美国每年治疗心血管疾病的费用高达5000亿美元，但这巨额的药费或手术费既没有控制住心血管病的恶化更没有治本(20)。与目前治疗心血管病的标准方法相反的这种以营养为基础的治疗方案既没有危险、也没有死亡率或致残，除了适当的咨询费用，这个治疗方案几乎是免费的，因为我们总归都要吃饭。支架、搭桥手术及药物是疾病恶化时权宜之计，而那些接受营养咨询的病人能够随着时间的推移而不断改善。

   在医学史上，我们曾经开发出昂贵的、痛苦的、治标不治本的疗法去治疗那些号称头号杀手的疾病却没有向病人解释他们得病的原因吗。可悲的是，今天我们的青少年将在一、二十年重蹈覆辙。现在是让真相大白于天下的时候了！家族史及遗传背景不会导致此类疾病、恶运也不是得病的原因！问题的实质是个人的行为和责任！基因不过是枪中的子弹、而扣动扳机的是我们的生活方式。这一切都始于我们的内皮细胞、又止于我们的内皮细胞－我们血管的监护人和救生衣。如果我们毁坏了我们的内皮细胞，我们就会得病；反之，如果我们保护我们的内皮细胞，我们就可以战胜的疾病。

    当然，一些与饮食工业有商业利益关系的机构反对这种对生活方式的干预。每五年，受农业利益控制的美国农业部都会推出饮食金字塔；金字塔上奶制品和动物蛋白的比例过高，这样的饮食会导致数以百万计的美国人死于心血管疾病。制药业每年从心脏病药物中获得巨额利润，其中210亿美元的利润来自于他汀类药物 (21)；心脏支架行业每年获利50亿美元 (19)；医疗保险预算的百分之十花在支架手术上 (22)。以现在医学界的经济利益来看，很难想象用机械介入的方法治疗心脏病的比例会降低。
   我们不能以导致死亡、残废、巨额费用、病情恶化的药物和介入疗法为荣，真正有效的工作早就应该开始了。我们应该告诉每位心血管病人还有一种安全、简单、持久的治疗方法可供选择。大多数冠状动脉疾病根本不应该发生、即使发生也不应该恶化；目前冠心病的治疗方法不应该成为本世纪乳房全切术。

参考文献：

1. Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the John Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Med Classics 1938;3:441–509.

2. McWhirter R. The value of simple mastectomy and radiotherapy in the treatment of cancer of the breast. Br J Radiol 1948;21:599–610.

3. Hayward J. Conservative surgery in the treatment of early breast cancer. Br J Surg 1974;61:770 –771.

4. Crile G Jr. Results of conservative treatment of breast cancer at ten and 15 years. Ann Surg 1975;181:26 –30.

5. Fisher B, Redmond C, Fisher ER, BauerM,Wolmark N,Wickerham DL, Deutsch M, Montague E, Margolese R, Foster R. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985;312:674–681.

6. Forrester JS, Shah PK. Lipid lowering versus revascularization: an idea whose time (for testing) has come. Circulation 1997;96:1360–1362.

7. Braunwald E. Shattuck lecture— cardiovascular medicine at the turn of the millennium: triumphs, concerns, and opportunities. N Engl J Med 1997;337:1360 –1369.

8. Enos WF, Holmes RH, Beyer J. Coronary disease among United States soldiers killed in action in Korea; preliminary report. JAMA 1953;152:1090–1093.

9. McNamara JJ, Molot MA, Stremple JF, Cutting RT. Coronary artery disease in combat casualties in Vietnam. JAMA 1971;216:1185–1187.

10. Strong JP, Malcom GT, McMahan CA, Tracy RE, Newman WP III, Herderick EE, Cornhill JF. Prevalence and extent of atherosclerosis in

adolescents and young adults: implications for prevention from the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study. JAMA 1999;281:727–735.

11. Campbell TC, Parpia B, Chen J. Diet, lifestyle, and the etiology of coronary artery disease: the Cornell China study. Am J Cardiol 1998;82:18T–21T.

12. Sinnett PF, Whyte HM. Epidemiological studies in a total highland population, Tukisenta, New Guinea. Cardiovascular disease and relevant clinical, electrocardiographic, radiological and biochemical findings. J Chronic Dis 1973;26:265–290.

13. Connor WE, Cerqueira MT, Connor RW, Wallace RB, Malinow MR, Casdorph HR. The plasma lipids, lipoproteins, and diet of the Tarahumara Indians of Mexico. Am J Clin Nutr 1978;31:1131–1142.

14. Strom A, Jensen RA. Mortality from circulatory diseases in Norway 1940–1945. Lancet 1951;1:126 –129.

15. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.

16. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.

17. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.

18. Esselstyn CB Jr. Prevent and Reverse Heart Disease. New York, New York: Avery, Penguin Group, 2007:308.

19. Hechinger J. The growing case for heart surgery. The Wall Street Journal, May 26, 2005.

20. Allen JA. Heart disease to cost U.S. $503 billion in 2010: group. Available at: http://www.reuters.com/article/idUSTRE5BG52I20091217. Accessed on May 31, 2010.

21. Napoli M. Heart News 2007. Available at: http://medicalconsumers. org/2007/12/31/heart-news-2007/. Accessed on May 31, 2010.

22. Lin GA, Dudley RA, Lucas FL, Malenka DJ, Vittinghoff E, Redberg RF. Frequency of stress testing to document ischemia prior to elective percutaneous coronary intervention. JAMA 2008;300:1765–1773.

作者介绍

小卡德维尔 B. 埃塞尔斯廷1956年在耶鲁大学获学士学位、1961年在凯西西储大学获医学博士。1956年，作为美国赛艇队的队员出征奥运会并获金牌。他先后在美国著名的克利夫兰诊所（*）和伦敦的圣乔治医院接受外科培训。1968年，作为参加越战的随军外科医生被授予铜星勋章。

埃塞尔斯廷博士自1968年以来一直在克里夫兰诊所工作，期间先后被推选为医生会主席、理事会成员，诊所的乳腺癌研究组主席及甲状腺、甲状旁腺手术科主任。在此期间，埃塞尔斯廷博士开始对癌症和心脏病的治疗越来越失望，他认为药物和手术都有副作用、风险大，而且不治本。这特别令人沮丧因为一些调查研究已经指出心脏病和许多西方癌症的一个可能的罪魁祸首是美国高脂肪的饮食。1985年起埃塞尔斯廷博士开始研究通过改变饮食控制和逆转心脏病。
1991年，埃塞尔斯廷博士担任美国内分泌外科协会的主席；同年他在亚利桑那州图森市组织了第一次美国消除冠心病会议。1997年，他在佛罗里达州布纳维斯塔湖主持了胆固醇与冠状动脉疾病峰会，500多位著名的心脏医护人员到会。2005年4月，埃塞尔斯廷博士成为首位本杰明斯波克医学爱心奖得主；2009年他获得了克利夫兰诊所杰出校友奖。自2009年至今埃塞尔斯廷博士任克里夫兰诊所心血管疾病预防及逆转医学顾问。
埃塞尔斯廷博士先后发表了150多篇学术论文，他被评为1994-95年度“美国最好的医生”之一。1995年，埃塞尔斯廷博士发表了他著名的用营养遏制和扭转重症冠状动脉疾病的研究成果。在他的新书《预防和逆转心脏病》里，他将这项研究第12年及第20年的成果公布于众，使其成为同类研究中跨度最长的一项。所有执行新的饮食方案的病人病情都没有发展，这是最有说服力的效果。今天，已经健康生活了20多年的心脏病人依然充满活力。
*克利夫兰诊所是世界著名的医疗科研教学机构，始建于1921年，以为病人、科研和医学教育提供一个理想的环境为目的。作为世界最大的私人医疗中心之一，克里夫兰诊所2009年接诊超过320万人次、住院患者有近8万；病人来自美国的50个州和世界100多个国家。克利夫兰诊所约有2500名的医护人员，他们来自于120多种医学分科；诊所的心脏科从1994年至2009年在美国排名第一。