解读“肝苦急急食甘以缓之”
【摘要】：《素问·藏气法时论》基于天人相应思想提出“肝苦急,急食甘以缓之”的肝证治则。与“肝欲散,急食辛以散之”和“用辛补之,酸泻之”被后世医家尊为《黄帝内经》治肝三大法则。
《素问·阴阳应象大论》云:“风气通于肝”。
《素问·至真要大论》亦云:“诸风掉眩,皆属于肝”。
肝为厥阴风木之脏,内寄相火,其性急,急则有化火生风之变。盖“肺气不降,肾气不摄,冲气胃气又复上逆”,皆可导致肝之气化上升太过,而成“肝苦急”之证。
“肝苦急”病证复杂多变,故而治疗当“急食甘以缓之”,盖甘味药物善于缓急,且能温养脏腑。临床上治疗“肝苦急”病证当以甘味药物为主,配伍其它药物,例如:辛甘寒药物善于佐金平木、甘温药物善于扶土制木、甘寒濡润药物善于滋水涵木。针对不同病机,辨证施治,可复肝之条达之性。
第一部分为“肝苦急”本义探讨。通过整理分析古代文献资料中“肝”、“苦”、“急”的含义,并结合历代医家有关“肝苦急”的论述,本文得出《素问·藏气法时论》中“肝苦急”的两种基本病理变化:肝升太过和肝血不充。
第二部分为“肝苦急”因症分析。此部分在本义探讨的基础之上,对造成“肝苦急”的病因病机、病理演变特点以及临床表现分别进行了深入的总结和讨论。
其中,“肝苦急”的病因病机包括:气候因素、木郁生风、木郁化火、七情所伤、阴血耗伤风阳相煽、过用温燥扰动肝阳、过用升散引动肝风、胆胃不降肝阳独升、外感风热引动肝风、脾肾衰惫肝从邪化。“肝苦急”病理演变特点包括:肝乘脾、肝侮肺、肝火耗伤肝血、肝阳内盛煎津为痰。
“肝苦急”临床表现包括:中风、眩晕、神志病、咳嗽、呕吐、厥阴热痢、泄泻、胃脘痛、吐血、鼻衄、咳血、呃逆、喉痹、痉厥、妊娠恶阻、崩漏、堕胎、小产、瘰疬瘿瘤,涉及内科、妇科、外科共计十九种疾病。
第三部分为“急食甘以缓之”本义和临证应用。酸、苦、甘、辛、咸五味各有所主,各有所入,各自具备独特的临床药用价值,正如《素问·脏气法时论》所云:“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软。”甘味药物善于缓急,又能温养脏腑,在治疗“肝苦急”病证中的作用不可忽视。
本部分将“急食甘以缓之”的治疗法则归纳总结为辛甘化风法、甘温实脾法和甘寒育阴法三大类,并从理、法、方、药各个层面展开探讨,并于每法后附以名家验案,以期为临床遣方用药提供指导。
第四部分为“肝苦急,急食甘以缓之”处方用药的统计分析。本部分以《临证指南医案》和《名医类案》做为资料来源,从中筛选符合“肝苦急”病机的医案,对这些医案所用处方中的用药频率进行数据统计分析,以期找出“急食甘以缓之”对于治疗“肝苦急”类疾病的临床指导意义和具体用药规律。
统计结果显示《临证指南医案》治疗“肝苦急”的处方中,甘寒(清热养阴生津)药的使用频率最高,使用频率达到了27%。此类药物按使用频率由高到低依次为:生地、天冬、麦冬、石斛、玄参、龟甲。甘味(养血补阴)药物使用频率排在第二,为19%,此类药物包括了阿胶、枸杞、制首乌、熟地、当归、黑豆皮六味药物。
以上两类药物的使用频率总数与其它类别药物差异显著,这充分反映了叶氏对于“肝苦急”病证的认识,即“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”,同时,本部分的统计分析结果更为叶氏“治以滋液熄风,濡养营络,补阴潜阳”的治法原则提供了佐证。
对于《名医类案》的统计结果显示《名医类案》中治疗“肝苦急”病证,以甘味补气药的应用频率为最多,包括甘草、人参、白术、黄芪四味药物。使用频率排名第二位的一类药物是辛温理气化痰药,包括陈皮、半夏、生姜、南星四味药物。这种用药规律体现了明代以前的医学中,重阳思想的深入影响和用药以温燥为主的特点。
第五部分为本文的结语和讨论。本文从探讨《素问·藏气法时论》中“肝苦急,急食甘以缓之”本义入手,借助文献学和医学统计学研究方法,从历代中医学典籍中,提炼出“肝苦急”的基本病机为:肝升太过和肝血不充。并且详细归纳整理总结出“肝苦急”之病因、病机和临床表现。
在“肝苦急”病证的治疗方面,本文以“急食甘以缓之”为切入点,结合名家验案和自身临床体会,详细论述此类疾病的诊疗特色,以及名家审证求因的思维过程,最终达到为临床服务的目的。
研究中医理论,有必要返本归原,在回归历史的前提下对该理论的本义进行探讨,发掘概念内涵,并紧密结合临床实际,对是否符合中医理论原旨作出判断和辨析。只有在较为全面把握概念的基础上,才能更好地发挥理论对临床的指导作用,从而切实为提高临床疗效服务。
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