娱乐圈地位最高的是谁:各国全民免费医疗一瞥 - 丁香园论坛

2010-12-23 15:04     

　　社会发展、民生稳定、医疗保障便成为继粮食保障后的最大问题，于是国民是否能够得到合理的基础医疗保障成为衡量一个国家综合实力的一个指标。发达欧洲国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都是全民免费医疗。美国、日本等国实行医疗保险制度，但是对于退休老人、穷人，则是免费医疗。俄罗斯，只要是在俄国土地上的人，无论本国人外国人，一概免费医疗。第三世界国家中，印度、古巴、巴西和智利实行全民免费医疗保健制度，全民普及基本卫生服务，人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等国民健康指标都位居世界前列。

　　英国式全民免费医疗

　　英国的全民公费医疗体系，即National Health Service简称NHS，是1945年正式提出，1948年建立的。NHS覆盖面非常广泛，集医学科研、食品安全、全民医疗保健、儿童保护以及对老年和残障人群的关怀为一体。经过半个多世纪的完善和发展，NHS已成为英国福利制度中一项特色工程，是英国从“摇篮到坟墓”的福利政策的具体体现之一。现有就业人数100万余人，年需资金约500亿英镑，约占国内生产总值的5%，人年均83英镑，约1600人民币，支持NHS的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。

　　英国实行医药分离制，除牙科收取少量治疗费外，NHS医院门诊基本上不收费，约85%的处方药免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享受免费医疗。

　　在英国，医院分为普通地区级医院和教学科研医院两种，每千人拥有8名医生和约10张病床。地区医院又以基本护理机构(Primary Care Trust，简称PCT)为主，是NHS的最大组成部分，约占其总预算的75%。PCT是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，其中有医院、牙科诊所以及视力矫正(配眼睛)、精神和心理健康服务等。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主，是基本护理机构的上级医院。一般常见病患者就医必须先看PCT医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。

　　当然，这项规模庞大的全民福利计划——NHS的发展过程并不一帆风顺。不妨从时间上看其发展“航道”，成立之初的10余年里，由于政府面临战后恢复期，为了解决严重的资金短缺问题，NHS对部分医疗实行低收费制度。从上世纪60年代初开始，逐渐减少收费项目并出台了建立区级综合医院的10年计划。随后又在全国各地建立大量医疗康复中心。到80年代，由于人口老龄化问题加剧，尽管政府对NHS投入加大，医务人员增多，但医院管理及工作效率仍难满足社会需要。政府不得不于90年代初采取重大改革措施，放松对卫生部门的控制。

　　1997年，工党上台后提出要使NHS成为“新世纪的典范”并于1998年初提出新的改革方案，建立快速就诊中心和开通24小时免费健康咨询热线，规定到2003年，85%的急诊部门必须实现4小时内收治率不得低于90%的目标。

　　1999年，政府又提出精神卫生标准，对先天或后天耳聋儿童提供早期精神和心理辅导以及智力和语言开发项目。2001年，卫生部提出老年人健康问题计划，为癌症、冠心病、糖尿病等患者制定服务标准。

　　2002年，政府在各地区创立了“战略医疗保健责权机构”，由内政大臣直接监管，主要监督NHS执行情况，其主要职责是：(1)负责发展所在地区的医疗保健服务计划：(2)负责评估本地区医疗保健机构是否达到高水平和良性运转标准;(3)负责增强本地医疗保健机构的服务能力，使之提供更广泛的服务;(4)监督各地医疗保健机构是否将诸如改进癌症治疗等国家优先计划落实到实处。

　　2003年11月，议会通过颇具争议的“基础医院法案”，从而使NHS医院进入新的实质性改革阶段。根据该法案，对基础医院的管理监督权下放到由选举产生的各社区代表委员会，基础医院可向私营者融资、保留公积金、出售包括土地在内的财产、投资、借贷以及高薪引进优秀医护人员。法案还规定只有服务质量达到三星级以上的NHS医院才有资格申请基础医院。目前，全英共有25所NHS基础医院，另有10所在批准组建中。卫生部宣布，政府对那些尚未进入基础医院行列的普通医院将给予财政援助，以期在5年内全部达标。

　　就如硬币具有两面一样，NHS也面临具体的问题，其一，病人看病等待时间太长。尤其是外科手术，一般情况下，病人从预约到手术时间要等6-12个月，不少患者为了及时得到治疗选择私立医院，近13%的公民购买个人医疗保险。其二，非正常开支过高。近年来，向NHS提出各类医疗事故索赔的案件不断增加，2003年理赔金额高达40多亿英镑，且以12.5%的速度增加。另外，由于各种意外事故英国每年约有25000余名0-14岁儿童死伤，NHS每年为此付出20亿英镑治疗费。第三，基础医院改革方向问题受到质疑，人们担心“基础医院法案”会使存在半个多世纪的NHS制度缩水甚至最终私化。

　　加拿大式全民免费医疗

　　加拿大的全民免费医疗保健体制，被视为世界上最好的医疗保健体制之一。加入医疗保险后的公民和永久居民持“健康卡”，即一张带有照片的医疗磁卡，看病、诊疗、化验、透视、手术、住院都可享受免费服务。

　　加拿大联邦政府1984年颁布了“加拿大卫生法案”，首次从法律上对医疗保健制度的内容、功能以及联邦政府和地方政府的责任和权利，作出了明确的定义。法案规定，联邦政府主要负责医疗保健的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导，而医疗保健的日常服务则由各省、区自行负责，费用则由联邦和各省、区分担，联邦政府每年从国家税收中直接向各省、区划拨部分经费，主要用于医院基本支出。

　　法案制订了加拿大全民医疗五大指导性原则。除全民享有、方便享有之外，还包括服务广泛的原则，即涵盖常规医疗服务、急救、公共卫生、怀孕、艾滋病和其他性传染病、精神疾病、死亡等;不分界域的原则，即健康卡可在加拿大全国使用;公家管理，即联邦政府负责拨款，监督各地方的服务，务求维持全国有统一的标准。无论哪一个省、区，若违反以上五项原则中的任何一条，都将受到联邦政府削减拨款的惩罚。

　　在受保范围、受保人资格和手续等方面，加拿大各省、区医疗保险的范围略有差异。在有些省、区加入医疗健康计划完全免费，有些则要交一定的保费，费用多少视申请人家庭的经济情况而定，经济困难的可申请保费补助。尽管具体规定略有差别，各省、区医疗保健制度保障每个公民都能享受最基本的医疗保险，包括看医生、住院、化验检查等服务。不受保的项目包括单人房或双人房等高于普通病房的医院服务费、电话费、私人护理费、出院时带回家的处方药物、整容外科、针灸、心理试验、非正统的医疗服务以及牙科服务等。

　　为解决老年人、困难家庭、申领救济金者等的用药问题，各省还专门设立了各自的“药物保险计划”。此外，加拿大政府还鼓励各公司或机构以集体福利的形式参加医药保险制度。对于免费的全民医疗保险所不能涵盖的医疗服务，则需选择非政府提供的医疗健康保险。

　　但是，这一足以令加拿大人自豪的体制，近年来遭遇了严峻的挑战。不过，放大来看，这也是其他国家普遍存在的问题，即候医时间太长。所谓候医时间，就是在看完家庭医生到接受专科医生治疗之间的等待时间。加拿大弗雷泽研究所2008年的一份报告显示，加拿大人全国平均候医时间为18.3周，做CT、B超等检查的全国平均等候时间为4.8周。今年初，美国就奥巴马医保改革法案展开全社会大讨论时，反对者曾以一位深受候医时间太长之害的加拿大老太太的亲身经历，拍了一个广告短片，强调“千万不能改成加拿大那样!”

　　除此之外，加拿大的全民医疗保健还存在其他问题，比如：医疗开支暴涨，各省、区的医疗支出平均每年以10%甚至更高的速度递增;医疗设备落后，一些医院的X光机、核磁共振设备等还停留在一二十年前的水平;供需矛盾突出，主要即侯医时间过长。

　　虽然，近年也在探索医疗体制改革，不管是实行用者付费，缓解政府压力也好，还是实行双轨制，充分发挥私人医疗机构作用也罢，总之，加拿大的医疗改革已经迫在眉睫。

　　瑞士的医疗体系

　　瑞士是欧洲中西部的一个内陆国，发达的经济水平，使瑞士的医疗保健服务非常发达。瑞士医药卫生体制以相对较低的投入，实现了国民健康的高质量。

　　瑞士医院不对病人收费，而是将医疗服务发生的费用通知保险公司，由保险公司按照费用通知单付费50%，另外50%由州政府承担。医院日常运转的全部费用都由州政府承担，医院要求购买大型设备时，需要由州政府负责审批，并提供经费。

　　在瑞士，政府对公立医院采取管办分离的模式，政府对医院的经费划拨都是通过医院联合会实现的。医院联合会对医院的申请评估权衡后，再提交给政府。

　　瑞士医院和医生的医疗服务价格由政府制定。政府将每一种医疗行为分解为若干个“点”，医院根据为病人提供服务的“点”数计算医疗服务的价格。具体收费标准每年由保险公司协会和医师协会共同制订。

　　瑞士医疗保险制度起始于十九世纪末、二十世纪初。早在1890年，瑞士已将医疗和事故保险写入了宪法，从1912年起，瑞士政府就陆续颁发了有关医疗和事故保险方面的专项法规。医疗保险涵盖了疾病、生育和事故发生时的医疗和生活费用，分基本险和附加险两部分。基本险属于必保险种，它负责支付病人的检查、诊治、护理、药品等费用的主要部分。在基本医疗保险基础上，如果还希望享受一些特殊照顾，比如单人病房、自费药物、中医按摩、针灸等，就可以再买附加医疗保险。附加险覆盖基本医疗保险以外的医疗服务内容以及每日补贴，适用自愿参加原则。

　　印度式全民免费医疗

　　众所周知，印度是一个人口众多的发展中国家，然而其实行的全民免费医疗，让世人兼感不同寻常。印度自1947年独立以来，一直致力于免费医疗服务。1949年印度通过的第一部宪法中明确规定，所有国民都享受免费医疗。连农村医疗网络也很健全：占人口72%左右的农村居民和城里人一样，享受国家提供的免费医疗。1996年以后，政府推出了社区医疗中心的规划，每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，一个中心约设30张病床和4名医生，并配有化验室和基本检查设备等。

　　印度虽然不太富裕，并且人口众多，但为了保证广大民众病有所医，仍然推行全民免费医疗制度，建立了一套政府医疗服务体系。这一体系包括国家级医院、邦(省)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院，除此之外还有各级医疗中心。据统计，印度共有1.2万所医院、2.2万个初级医疗中心、2000多个社区医疗中心和2.7万个诊疗所。这些遍布全国的政府医疗机构满足了大多数国民的基本医疗需求。

　　印度实行全民免费医疗，是政府在配置有限的医疗资源上尽量做到公平公正。据今年世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排行榜显示，印度在全世界居第四十三位，居发展中国家前列。

　　巴西式全民免费医疗

　　拥有约1.8亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务，巴西建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。

　　1988年，巴西颁布的新宪法中决定建立“统一医疗体系”，以改变医疗卫生领域存在的不平等状况。新宪法规定，健康是所有公民的权利和国家的责任，不论种族、宗教信仰和社会经济状况如何，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费治疗。

　　“统一医疗体系”由全国所有的公立卫生站、医院、大学医院、实验室、制药厂、血库、医疗科研机构，以及公共卫生管理部门聘用的私立医疗机构组成，由卫生部、州卫生厅和市卫生局统一领导。该体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，特别要加强市政府在医疗卫生管理方面的职能。同时，各级政府都建立有公民代表参加的医疗卫生委员会，参与医疗卫生政策的制定，对实施情况进行监督。

　　“分区分级”是“统一医疗体系”实行的治疗原则。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。实行“分区”原则的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管病大病小都到大医院就诊。

　　患者第一次到卫生站看病需要办理医疗卡。每次看病需要预约，需要转院的由卫生站负责向上一级医院预约。在卫生站和医院挂号、看病、拿药、做各种化验、捡查和手术完全免费，住院患者还免费享受一日三餐。

　　巴西十分重视疾病预防和妇幼保健，以降低发病率、提高人口的健康素质。卫生部制定了1岁至10岁儿童、11岁至19岁青少年和20岁以上成年人和60岁以上老年人需要打预防针的种类和剂量的日程表。

　　为加强“统一医疗体系”的管理，卫生部1999年开始引进信息技术，建立市、地区、州和联邦四级计算机网络。患者原来的纸质医疗卡改换成名为“全国医疗卡”的磁卡。通过这套系统，卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量，药品的使用和需求，每个医生的业务水平和工作量，以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。该系统还便于对各地的资金使用进行审计，及时打击***舞弊行为。而且，这套信息系统还可以监控流行病，实现流行病通报自动化，便于确定流行病的发源地，及时采取控制措施。

　　虽然人人都可以到公立医院免费看病、拿药，但是由于到公立医院看病要排长队，因此经济条件好的人都自掏腰包买私人医疗保险，到私立医院看病。巴西有2000多家经营医疗保险的公司，3700万人接受私人医疗保险服务。市场上有各种不同内容、价格的医疗保险，消费者可以自由选择。

　　韩国式全民免费医疗

　　在韩国，凡参加医疗保险的投保人必须缴纳医疗保险费，其占个人收入比例各不相同，企业工人类为工资的3%(雇主和雇员各付1.5%);政府职员和私立学校教师类自付为工资的2.3%，对政府职员政府另支付2.39%，对教师校方和政府各付1.38和0.92%;农民和城市居民类别根据其家庭收入和土地拥有面积划分为15个档次，缴纳不同档次的保险费，其中50%由投保家庭支付，另50%由政府支付，由于此类保险基金的亏损额较大，故政府每年还予一定的财政补贴。

　　俄罗斯式免费医疗

　　对普通俄罗斯人来说，看病似乎不太难。病人到医院就诊，只要出示自己的医疗保险卡，即可享受几乎是免费的医疗服务。

　　国家出钱给居民上医疗险，俄现行的强制医疗保险基金制度是根据1991年《俄联邦公民医疗保险法》而设立的。基金的主要来源是各企业、各机构按《俄联邦公民医疗保险法》规定缴纳的强制医疗保险费以及俄联邦预算中对强制医疗保险计划的拨款，其中各企业各机构缴纳的保险费用占强制医疗保险收入总额的90%以上。

　　根据《俄联邦公民医疗保险法》，强制医疗保险基金缴款费率为劳动报酬总额的3.6%，其中3.4%纳入地区强制医疗保险基金，0.2%纳入联邦强制医疗保险基金。患者凭医疗保险卡可免交治疗、药品和住院期间饮食等费用，医务人员的工资则由国家财政来支出。

　　俄罗斯的免费医疗制度虽为广大中低收入群体带来了实惠，但也产生了不少问题，俄民众普遍反映医疗效率低下，服务质量不高。

　　医疗改革后，俄实行强制转诊，莫斯科市民被就近分到所在社区诊所就医，而全市数十家综合医院只能接受区诊所转来的病人，否则就不能免费。合理利用医疗资源的初衷在实践中遇到了效率低下和服务质量不高的问题。

　　全民免费医疗固然惠民，然而，要想实行，也不是一蹴而就之事。在我国神木县已成“传奇”，但之前15个月的调研论证和一年多的实行，才得出结论——民生是高回报的投资。因此，全民免费医疗需要时间去证明、推广、铺陈。

　　纵观世界各国的全民免费医疗，异中有同、同中有异。精华能否被吸收与借鉴，需作论证。从不同的角度来审视各国的医疗保障体系，都非尽善尽美，但各国都有共识，都认为全民医疗基本保障制度的方向是对的，应继续坚持下去，国家需要加大对社区基层医疗单位的投入，细化医疗服务标准，这也是各国普通民众的期盼所在。

　　(以上资料为本刊整理)　　来源：《中国卫生产业》2010年