输尿管镜气压弹道碎石术结石上移原因及处理对策

【摘要】  　　目的：探讨输尿管结石输尿管镜气压弹道碎石过程中结石上移的原因及防止对策。方法：对接受输尿管镜气压弹道碎石术治疗的178例患者进行回顾性分析。结果：28例输尿管上段结石碎石过程中有4例上移进入肾盂，78例中段结石和72例下段结石无一例进入肾盂，但均有上移。合并息肉甚至被息肉包裹的结石在术中上移的距离明显下降。结论：碎石过程中冲水速度过快、水压过大、碎石探针冲击力、未合并息肉（及是否被息肉包裹）是结石上移的主要原因。减低水的流速、降低水压、碎石前插入输尿管导管越过结石等可有效防止结石上移。

【关键词】  输尿管镜 气压弹道 碎石术 输尿管结石

　　截止2006年12月，我院采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石178例，碎石过程中通常会遇到结石上移的问题，我科采用多种方法，有效减少了结石上移的机率，提高了碎石成功率，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料
    
　　本组共178例，男117例，女61例，年龄19～63岁，平均38.5岁。其中单侧输尿管结石153例，双侧输尿管结石25例。输尿管下段结石72例，输尿管中段结石78例，输尿管上段结石28例。结石最大长径2.3cm，最大横径1.1cm。其中16例曾在外院行ESWL治疗，结石未粉碎或仍有大块结石无法排出。输尿管结石合并输尿管息肉67例，其中结石被息肉包裹较紧40例。术前均常规行血常规，尿常规，肝、肾功能，出、凝血时间，心电图及KUB检查。肾功能正常者行IVU检查。肾功能严重减退或IVU检查患肾未显影者，行逆行造影检查。

　　1.2  治疗方法
    
　　采用连续硬膜外麻醉（两点），取截石位，术侧患肢稍下垂（Motola体位）。采用Olympus F8.6/9.8硬质输尿管镜及瑞士产EMS气压弹道碎石机。尿道内插入F8普通导尿管，将输尿管镜插入膀胱，找到患侧输尿管口后，插入F3或F4输尿管导管，采用旋转法或反挑法进镜，进入输尿管后，将水压调小（100mmHg），流速降低（300ml/min），缓慢推进输尿管镜，见到结石后，将输尿管导管越过结石插入上方。然后用0.8mm或1mm探针将结石击碎至2mm～3mm大小，稍大结石或输尿管内较多结石用取石钳或套石篮予以取出。留置F6双"J"管，视情况保留1～2月，导尿管留置2～4天。

　　1.3  统计学处理
    
　　采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，多组间比较用单因素方差分析，q 检验进行组间比较，P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果
    
　　输尿管中下段结石碎石过程中，结石碎片平均上移3.05±0.26cm；输尿管上段结石碎石过程中，有4例发生较大结石碎块进入肾内，后行ESWL治疗，余均粉碎至2～3mm大小。与未合并息肉组比较，被息肉包裹组结石上移距离明显下降（P< 0. 05），即使结石未被息肉包裹结石上移距离仍明显下降（P<0.05），见表1。

　　表1  结石合并息肉与结石上移的关系（略）

　　注：* 与未合并息肉比较，P<0.05；# 与未合并息肉组比较，P<0.05；△与合并息肉未被包裹组比较，P<0.05。

　　3  讨论
    
　　输尿管镜气压弹道碎石术具有成功率高、取石彻底、损伤小、恢复快等优点，其成功率为80.0% ～90.0%［1］，可视为输尿管中下段结石的首选治疗方法［2］。但在碎石过程中，会遇到结石上移［3］等问题，给进一步治疗带来困难。我们结合实际操作过程，分析结石上移有以下原因：①结石上移距离与结石是否被息肉包裹密切相关；②输尿管镜进入输尿管后水压过大；③进镜过程中输尿管导管插入过深，结石被推移；④气压弹道碎石探针冲击力；⑤结石以上输尿管明显扩张；⑥操作较粗暴，输尿管在麻醉状态下比较松弛, 容易将结石上推移位［4］。
    
　　针对上述原因，我们在操作过程中采用了下列措施，取得较好效果：①输尿管镜进入输尿管后，在保持视野清晰的情况下，尽可能减小水压；②输尿管镜进入膀胱后，输尿管导管插入输尿管中，不要插得太深，以免推动结石；③缓慢入镜，当发现结石后，将输尿管导管自结石与输尿管壁间的空隙处缓慢插入结石上方；④用碎石探针尖部将结石压在管壁上，然后碎石，尽量避免正面击打，以免结石上移；⑤输尿管上段结石，对于结石较小者，可先用取石钳缓慢将结石拖至中段（注意避免损伤黏膜），然后碎石，较大者先碎成几大块后，同样可拖至输尿管中段然后碎石，可有效减少上移机率。有报道称先用套石篮将结石套住后击打［5］，实际操作中发现，因操作通道小，很难顺利实行；⑥输尿管镜进入输尿管后，采取适当头高脚低体位，有防止结石上移的作用；⑦距肾盂3cm以内的输尿管上段结石尽量采取ESWL或PCNL治疗。

【参考文献】
  　　1 Ceylan K, Sunbul O, Sahin A, et al. Ureteroscopic treatment of ureteral lithiasis with pneumatic lithotripsy: analysis of 287 procedures in a public hospital. Urol Res,2005, 33 (6) : 422～425.

　　2 米晖，毛登久，杨松林. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床分析, 临床与实验医学杂志, 2006,5(7):934～935.

　　3 吴忠，丁强，姜昊文，等. 输尿管肾镜钬激光碎石术治疗输尿管结石.中华泌尿外科杂志,2005,26（1）：27～29.

　　4 Liu JG, Huang YT, Zheng WX, et al. The treatment of urinary calculi with ureteroscope pneumatic lithotripsy(Report of 112 casas). China Journal of Endoscopy, 2004, 1: 97～98.

　　5 廖国强，吴强，袁涛，等. 输尿管镜下碎石术失败的原因与处理.临床泌尿外科杂志,2006,21（7）：501～502.