蔷薇科水果:以创新思考力突破公立医院医药分家改革难点初探

2010-08-06 11:37:26|  分类： 默认分类 |  标签：医院  药品  药房  托管  改革   |字号大中小 订阅

以创新思考力突破公立医院医药分家改革难点初探

                   青海红十字医院张建青院长

        在当前公立医院改革试点刚刚推行阶段，对难点之一的医药分家改革，卫生部提出：“实行‘医药分开、分别核算’，改革医院‘以药补医’机制。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”。但如何实施“医药分开、个别核算”尚没有明确的模式。最近媒体又曝出湖南湘雅二院的问题，该院将一瓶癌症辅助药物芦笋片的销售价格，居然提高到出厂价的近14倍，即出厂价只有15.5元，卖到病人手中价格竟然高达213元。要想彻底解决药价虚高问题，除了国家要有综合配套的改革措施，将医改全方位推进外，公立医院自己也必须采取有效措施，主动参与改革，才能促使医改成功。通过近一个月在国家行政学院的培训，提高了对公立医院改革的重新认识，以创新思考力来回顾青海红十字医院自2001年以来实施“药房托管”模式进行医药分开改革的经验，进行分析和探讨，从中寻找出目前公立医院实施“医药分开、分别核算”改革的新思路。
        一、实施“药房托管”式医药分开模式改革的因源
        2001年，青海红十字医院在青海省属于一所中型行业医院，既不属于省卫生厅所属医院，也不属市卫生局所属医院。当时医院面临着如何更好地规避自改革开放以来，众多公立医院临床医生拿“药品提成”造成的不正之风对医院产生的难题，并认为“药品提成”现象可能会成为医院生存与发展的潜在危机。原因是“药品提成”这种不正之风之所以形成很大的“市场”，与医疗体制和机制落后及改革滞后有很大关系。无论是卫生行政管理部门、法律手段、媒体介入，还是各公立医院各自采取的各种方法进行多方面的治理，结果是越治越严重，越治越泛滥，以致于形成了“法不责众”的地步。由于“药品提成”成为了医德医风不正的最大根源，严重损害了就医群体的利益，国家总有一天要对此现象进行彻底整治。分析认为，药品提成是滥用抗生素的罪魁祸首，而滥用抗生素是目前我国最大的“过度医疗”现象之一。这种“过度医疗”的实质已成为“谋财害命”的行为，因为滥用药物一方面是药品提成所致让患者过度花费，成为“谋财”；另一方面滥用药物对患者身体造成伤害成为“害命”，这是伤天害理的。“医乃仁术”、“医乃善业”，如果不能治理临床药品提成，则“医”就会失去其本道。
        进一步分析认为，当国家下决心治理时，可能会在每一城市的其中一所医院“开刀”作为试点整治。而在青海省西宁市，最有可能当成整治试点的就是红十字医院，原因是医院规模为中等以上，药品用量较大；二是医院是不受省级卫生行政部门和市级卫生行政部门保护的公立医院，即便整治导致医院衰退，也不会影响卫生系统公立医院的正常秩序。由于青海红十字医院有了这种危机意识，如何防止和规避因为“药品提成”成为医院的灭顶之灾，是摆在医院领导层急需思考的重大问题。
        药价虚高问题，在媒体看来是医院的“罪过”，而医院则有“难言之隐”，但也只能“背黑锅”。通过对“从四川大华西药业股份有限公司出厂的出厂价为15.5元芦笋片，到出售药品的湖南湘雅二院卖到213元高价”的事件分析，药品的市场流通，是通过国家允许的几级批发（可能从一级批发到三级批发经销企业）交易，最后由湖南卫生主管部门的统一招标部门指定该药品的投标报价，形成政府指导价格为136元/瓶，然后再由经销商加价后到医院出售，到医院的所有药品又在进价的基础上按国家相关规定上浮5-15%，称为零批差价。这样一来，药品从出厂到最后出售到患者手中，这其间可能要经过至少5层加价，每一层的药品批发经销企业也是按国家相关规定加价的，当然也按相关规定给国家交税。除此之外，这些药品大多数钱都以“推广费”、“宣传费”、“促销费”、“提成费”、“服务费”等名目，按“行业潜规则”进入了医药公司、医药代表和开药医生的口袋。而医院本身只按国家规定收取了零批差价的5-15%，有时连药房的运营成本都难以保证，只是背上了“以药养医”的黑锅。
        二、药房托管式医药分开模式的设计思路
        由于目前国家尚不能将所有药品纳入“国家基本药物”范畴之内，即“A类”药品的价格是受中央政府严格控制的，在药品流通领域的利润极低，医生开这些药品是没有任何提成的。而所谓的“新药”、“特殊用药”、高档次抗生素等因不在“国家基本药物”的掌控之中，其价格国家控制不严，当地卫生行政主管部门统一招标制定指导价，在药品流通领域的利润空间较大，而这些批发经销企业主要依靠此类药品的经销才能生存和上缴利税。这就给众多的批发经销企业创造了进行“促销”的机会，形成了“药品”提成潜规则的条件。但医院如何自身主动治理出现在医院的“药品回扣”这种不正之风呢？
        通过分析药品提成中的现象发现：在一所医院有40-50家医药经销公司在供货，而有些药品其化学名称是相同的，但出自不同的制药厂，其商品名称则不一样，供销公司也自然不一样。这些公司都想多推销自己的药品，那么这就出现了以“药品提成”方式“答谢”开药医生的“促销费、推广费、服务费”等。而相同化学名称却不相同的商品名称的药品，让医生在选择用药时，医生则以提成费多的作为选择对象，即以经济利益驱动而选择，而不是以患者病情需要作为选择，严重扭曲了“以病人为中心”的医德规范。

        通过上述分析进行设计：医院要治理这种不正之风给医院带来的潜在危机，用以往针对医生的各种约束措施以及针对经销公司的各种惩戒措施不但效果不佳，而且屡禁不止，必须从机制上和源头上进行治理。因为促销公司多，可能这家公司给20元，另一家公司可能给30元，还有的可能是40元，诱惑医生以经济利益驱动而选择提成高的药品。那么，如果只有一家公司供药，医院所有药品都是一家公司供应药品，不用促销和提成，医生总得为患者用药，当没有经济利益的驱动时，就自然回归以病情需要而选择了，达到合理用药的目的。从医院的药品供货源头改革和管理机制创新来治理“药品提成”造成的不合理用药，从而扭转损害患者利益、败坏医德医风等不良风气。
        三、药房托管式医药分家模式的方法
        1、上级主管部门的支持。由于医药分开改革的方式可以是多种形式的尝试，医院将药房托管的改革思路和申请报告经省级卫生主管部门批准，省卫生厅领导给予了支持和指导，使得此项改革有了政策上的保证和实施依据。
        2、公开、公正的招标形式。制定符合国家相关规定又有利于医院发展的招标条件，让更有实力的经销公司准入。医院在考察准备参加成为托管医院药房的竞争公司时，不能只看公司的招牌、库房的大小、历史的长短、公司人员的多少，还要考虑其经济实力，也就是其采购供货的能力。而这种能力其经济状况是基础。在刚开始报名的公司有40多家，有可能出现不顾现实的不正当竞争者，我们在制定参与竞争公司准入标准时，要求购买标书公司要先将100万元转入医院帐户，作为投标保证金，从而杜绝了没有实力的公司可能出现的不正当竞争现象。
         最后只有两家公司达到标准并准备参与竞标。当时，由卫生厅医政处作为医疗行政部门进行监管，由医院纪委全程监督，医院职工代表大会的代表组成评标组，最终由一家公司中标，走出了医院药房托管式医药分开模式的第一步。
          3、中标公司全面接管药房、药库。在不影响医院患者正常用药的情况下，原药房和药库工作人员在院纪委的监督下向公司交接药品、器材、医院药房公共财产等，并整体按原采购价由公司收购医院现存药品，再让公司将所有药品本金分期交还医院，使医院资金迅速回收。
          4、管理模式的转变。医院对药房仍据有财产所有权，药品质量监督监管权，公司对药房具有经营权、药品采购权、药房财产的使用权，原药房工作人员除个别人员外，大部分员工归公司管理，实行药房和人员同步的分开管理，尝试医药分家的管理模式。
         5、员工管理与利益的保障。由于原药房员工的管理权交给托管公司，为保证这些员工的切身利益，基本工资和国家规定的个人保障及福利方面的相关政策所规定的费用，由公司交给医院，再由医院发放给个人，而绩效工资由公司根据考核发放。
         6、“药房托管”公司的运作。公司接管药房后，药品采购资金由公司负责，而药品质量和价格由医院质管科、财价科进行监督检查，品种供应由医务科负责督促，确保药品供应的质量、及时和品种的齐全，以及符合政府制定的价格。而药品收费则由医院收费处收费，协议规定每3个月与公司结算一次。
           7、医院与公司的利益兼顾。医院与公司结算时保留医院应得的不低于国家规定并允许的15%零批差价部分，其余按时全额支付给托管公司，确保公司的经济运营，保证药品供应。
          四、药房托管后的效果
          药房托管式的医药分开改革模式对医院、对医生、对公司都是一种新的尝试，是认认真真脚踏实地的“摸着石头过河”。因为在2001年我国尚没有任何一所医院尝试过，如果医院领导没有足够的思想准备，没有足够的“情商”和“胆商”是难以实施的。由于此项改革造成众多的“利益”再分配，使托管中标公司一家独大，其余40余家医药经销公司要从医院药房这块有利之地被不情愿地“送出”。因此，立即出现了难以预料的波澜，有的前来“要债”，要求立即还清以往允许欠几个月的药款；有的以匿名信的形式上告；有的干脆到医院领导办公室大吵大闹；有的多家公司联合上访；有的则对院领导进行威胁，扬言要结束其政治生涯等等。这就要求医院领导不但要有超人的勇气和信心，还要有“心底无私天地宽”的胆略。那么，在历经寒冬暴风雪之后迎来的就是春天。其效果如下：

        1、药品比例大幅度自然下降：由于没有“药品提成”的经济利益驱动，医生用药时回归了只考虑患者病情的需要，临床开始很快出现合理用药态势，药品占业务收入之比由药房托管前的62.5%迅速下降为35%。这种大幅度的自然下降，不是以往用各种惩罚和约束制度所能达到的，而是用机制创新的方法自然治理了过度医疗（过度用药）现象。
        2、就医群体受益。由于药品收入的下降，带给病人的益处是合理用药和减轻经济负担，与未实行药房托管相比，相同的疾病，医药费用可大幅度下降。所以，此项改革最大的受益者是广大的就医群体。
        3、医德医风得到“净化”。众所周知，社会“腐败现象”存在的原因，最主要是体制和机制上给一些腐败分子很多机会，而有些人未出现腐败有很大因素上是没有机会。因此，如何让社会上消除腐败机会是腐败源头治理的真正方法。由于医院从机制上和源头上以防范手段消除了“药品提成”的机会，那么医生就会从谋取经济利益为主的医疗行为中，逐步回归“医乃善业”的医生“本道”上来。药品比例和药品收入的大幅度下降就充分证实了这一观点。
        4、药品供应更全面更及时。在药房托管前，由医院药剂科自主采购药品时，需要按照卫生主管部门的要求，为了防止腐败和不正之风，科主任和药房采购必须每两年更换一次。这往往造成工作经验不足和采购渠道不顺时发生有些药品供应不及时，时常供应中断而影响医疗。而药房托管之后，一是公司采购供应的积极性高，二是公司与药厂和各经销公司之间工作联系渠道更畅通，三是公司采购渠道和机制更灵活，现金直接采购并快速传递送药。因此，医院稀缺药品的供应比托管前更及时和全面。
        5、药品质量监督更有效。医院与公司签订药房托管合作协议内，对药品质量的要求和约束条件较高，一旦出现药品质量问题，惩罚很重。除其公司内部质量管理有严格流程外，医院原药剂科主任、库管等调出药剂科，分别进入医务科和质量管理科，对每批进入医院的药品按照ISO9000质量认证的严格程序进行检查，以防伪劣药品流入医院。自2001年以来，国家每年都有通报批评和处理的多起药品发生的质量问题，并让全国医疗机构停用的品种，医院药房托管改革之后，未出现上述不良药品进入医院，确保了患者用药的安全。
        6、降低医院运营成本。由于药房托管后，药剂科的所有消耗和人工成本由托管公司承担，包括印制处方、包装袋、药品失效损失和损耗，以及药房工作人员的薪金、补贴等，并收取房租费、水电费、设备修购基金等，使医院药房的运营成本降为零。从医院运营中来讲，降低成本就是营利，因此，只此一项，在不影响医院正常运营条件下，每年节省资金在100万元左右。
        7、增加医院资金流入。由于药房托管后，药品采购由公司的资金进行采购，而收费由医院收费处收费，并实行3个月结算一次的方法，无形中使医院每月获得千万元的药品资金流入医院帐户，相当于长期的无息贷款，对医院经济运营和资本运作起到极大的正向作用，成为医院后续改革的助推器。
        8、托管公司迅速成长。由于托管公司从经销数个品种到经销医院全部品种，无论是供应能力还是经济实力，都由小到大得到迅速成长，这种合作伙伴双赢共同获益成长的过程，符合科学发展观的理念。通过药房托管具体改革及发展的实践证明，必须达到患者、医院、公司三赢的效果，才能长久可持续发展，才是真正又好又快的科学发展。
         根据我国现行的药品价格管理模式，对药品价格实行政府定价、政府指导价（又称为市场调节价）。李克强副总理日前出席2010年全国深化医药体制改革工作会议时指出，“要健全基本药物招标采购机制，进一步加强市场监管，切断不合理的利益链条，努力解决药价虚高问题”。而医院在无法参与改变“虚高”药价的大环境下，虽然不能左右目前的药品流通市场的现状，但应该在体制无法改变的情况下自己改变机制，以自身的主动改革，大胆实践从医院的用药源头进行改革的探索，以“药房托管”方式进行医药分开改革，创新性地切断院内的不合理的利益链条.以创新机制的措施，净化医疗卫生队伍的行风，才能真正防止“药品提成”的“潜规则”，才能做到合理用药，防止过度医疗，有效地缓解就医群体“看病贵”的就医难题。
         青海红十字医院“药房托管”式医药分开模式的改革已经10年，取得了患者、医院、公司三赢的好效果，在这其间已有60多家医院前来考察，也有少数医院回去后进行了尝试。但由于有的地区卫生主管部门的个别领导，对此了解不够，就片面地否定此项改革，而只是很讲“政治”地追求以药品招标形式制定的政府指导价这种单一改革模式。而对公司“促销”药品的“药品提成”问题不管不问，使“虚高药价”在医院“药品提成”的推动下越演越烈。此次湖南湘雅二院的芦笋片问题曝光，再次证明某些地区的卫生行政主管部门所搞的所谓以招标形式制定的政府指导价，因有其本身的利益所在，就自然成了盘剥高额利润的“指挥棒”，不仅没有改变药品长期虚高定价并以药品提成促销的局面，反而成了某些利益集团否定药房托管式医药分开模式改革的最好借口。
       2010年5月21日，全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式上，李克强副总理指出：“广大医务人员是医改的主力军，要凝聚医务工作者的智慧和力量，充分发挥他们推动改革的积极性和创造性，加强医德医风建设，提高服务质量和水平。”世界是多元化的，改革的模式也应该是多种尝试，关键是看其达到的效果。药房托管式医药分开模式的改革应该说是多种改革模式的一种尝试，成功与否，要看其效果是否符合科学发展观的理念，即调动了所有相关利益方的积极性。实践证明此种模式达到了参与者三赢的效果，虽然比卫生主管部门组织统一招标并制定政府指导价模式显得势单力薄，但作为公立医院自身应该做到把为民惠民和净化医德医风作为改革的出发点和落脚点，才能发挥其医改主力军的作用，只有主动积极地探索符合国情的医药分开模式，才能做到科学发展，因地制宜，大胆创新，从而解决群众反映强烈的突出问题，努力实现医改目标，使全体人民享有科学合理地病有所医。

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