汉王指纹锁:试论中医治疗尿毒症的要点和优势

试论中医治疗尿毒症的要点和优势
作者： 山东省临沂市红旗医院疑难病科  巩继梅  陈振峰  梁常兵 常尊礼 等
尿毒症是肾功能不全发展到较重程度的一个阶段，它可由多种原因、多个病种引起，如急、慢性肾炎、尿路梗阻、糖尿病性肾病、药源性肾损害、肝炎相关性肾病等。当肾功能由氮质血症期（肌酐177以上、小于442）进入肾功能衰竭期（肌酐大于442、小于707），如果继续得不到有效治疗，肌酐进一步增高，则将进入到尿毒症期。　此时肾小球的功能已有80%-90%被损害，肾脏处于极为脆弱的境地。鉴于西药的毒副作用，不宜再对这一期的肾病进行治疗，所以中药是最好、也是唯一可行的疗法。
回顾笔者近三十年的临床经验，肯定地说尿毒症是可以治愈的，只是疗程相对要长些，而且病愈后的生活调摄也特别重要。本文仅就慢性肾炎及慢性肾炎所引发尿毒症的治疗作一阐述，希望医界同仁们多提宝贵意见。
一、化浊祛瘀是治愈慢性肾炎尿毒症的重要一环
慢性肾炎、尿毒症是慢性病中较为典型的、具有渐进性、阶段性发展的一组病症。因病势缠绵，气血失其条达，再加上旷日持久的激素治疗、甚至是反复的误治，致使气血瘀阻、湿毒内结,邪实的一面较为突出。具体表现为面色晦暗、唇舌衬紫、舌苔秽浊厚腻，甚至于口气腥臊逼人、全身皮肤瘙痒。小便不利，但其色多澄清，或虽黄而气味很淡(湿毒羁留不出)。脉象多为沉涩，或沉弱中寓有滑象。从中医学辨证论治的角度分析，此证非但不能补益，即是平补平泻也嫌不妥。当此时也，必以化瘀去浊为先，裨使脉络瘀阻得除，气血畅通，湿毒痰浊得以排出，方可挽大厦于将倾。笔者体会，有此证而用此药者，大多在三个月之内肌酐即可降至700以下。
化浊去瘀法以血府逐瘀汤合温胆汤加西红花为主方（肾功一号），据证化裁，不可拘执。如果没有气血瘀阻、湿毒内结征象者，则此法绝不可用。据笔者经验，在尿毒症的不同阶段出现血瘀湿阻者约占八成。换句话说，化浊祛瘀法虽是治愈慢性肾炎尿毒症的重要手段，但不是每个尿毒症患者都适于使用这一治法。
二、调补心脾是治愈慢性肾炎尿毒症的重要保障
慢性肾炎患者在尿检上大多有尿蛋白、尿潜血、管型等，即便是到了尿毒症阶段这种情况也较为普遍。尿毒症患者血常规则常见贫血。而在临床表现上则多有心悸、乏力、面色不华、夜寐不安等，尤其是心悸一症最为常见。从中医的角度看，这是典型的心脾两虚。所以
调补心脾也是治愈慢性肾炎、尿毒症不可或缺的一环。
笔者体会，尿毒症患者出现血瘀者约占八成，而出现心脾两虚者则几乎是百分之百。所以笔者治疗慢性肾炎尿毒症是从始至终贯穿着调补心脾这一法则。常用基本方：人参养营汤合圣育汤加虫草、仙灵脾（肾功二号）。
笔者常把调补心脾和化浊祛瘀这两种药分开使用，根据虚、实证的偏重不同而用量有所区别。譬如瘀阻较重而心脾虚较轻者，则早晚服化浊祛瘀剂，中午服调补心脾剂。而邪实与正虚均较突出者，则两法并重。但并重不是混用，笔者主张两种药单煎单用。即先服化浊祛瘀剂，半小时至一小时再服调补心脾剂，这种煎服法远较大方混煎疗效好得多。
现在各大医疗单位都使用代煎剂，这就方便多了。有的病人一天用半副药即可，而有的只用三分之一；而有的则据证可用一副半。用多用少，如何确定补虚和扶正的份额，全在仔细辨证、用心体会。
调补心脾法结合化浊祛瘀法治疗尿毒症获效尤其快，一个月肌酐即可呈明显下降趋势。
三、温阳利水是尿毒症重症的关键治法
尿毒症重症（肌酐多在1000以上）常表现为一派虚寒：面色惨白、恶寒倦卧、纳少、呕恶连连、小便清澈、量虽少而无味、大便不实或溏薄、舌淡体胖质嫩水滑、脉濡或微细。面虚浮、下肢凹陷性水肿、四肢清冷。对此病情就不能常规用药了： 化浊祛瘀则必伤其正，调补心脾又恐滋腻碍胃、虚不受补，此时唯一可行之法就是温阳利水。仲景云：“少阴病，脉微细、但欲寐。正指此证而言。“又云：“......心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。"少阴病......小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。由此可知，真武汤是治疗尿毒症重症的最佳方剂。
当然了，尿毒症是综合征，其重症就更为复杂了，不但变证多、而且兼夹证更多，这就要求在治疗上宜统筹兼顾。在温阳利水的前提下，仍宜兼顾气血。而且当出现邪实征象时，应不失时机地加上去湿化浊之品，以求标本同治。
很多重症患者在接受温阳利水法治疗一月以上即可有明现转机，首先表现为恶寒倦卧减轻，小便色稍加深，尿量增加，食欲好转；随之水肿渐消，晦暗之面色渐退，脉象也会出现出有胃有根的好转迹象。此时肌酐多已降到1000以下，再配合调补心脾、化浊祛瘀诸法，则愈期有盼矣！
四、补肾阴须佐以利湿、不可蛮补留邪
很多慢性肾炎、尿毒症患者的病理表现较为奇特---肾阴虚伴水湿胜！阴虚和湿胜在治疗上原本就是一对矛盾，滋阴容易留湿，利湿又会伤阴。但这类患者又不是个案，临床较为常见，可能和长期使用利尿剂、激素等有关吧。
既然常见，就必须予以解决。笔者在长期的临床实践中体会到，补阴圣药---三补三泄的六味地黄丸是解决这一问题的有力武器。方中的地、萸、山药补肾阴，泻、苓、丹皮利水湿，于此正相合拍。由于尿毒症患者的湿胜较突出，故常加重利水剂，车前子、大腹皮等常用，甚至稍加商陆、筚薢、滑石（肾功三号）。阴虚血瘀并见者常加用牛膝、赤芍、西红花。
需要强调，很多利水药能损害肾脏，尿毒症患者应禁用，如大戟、芫花、狼毒、甘遂等。现代医学也证实上述药物对肝肾功能有较大影响，应引起足够的重视，万不可图快一时而遗患无穷。其实现代医学所说的利尿剂损害肝肾功能和中医学所说的过利水湿伤及肾阴是一回事，由此说明中西医是互补长短、殊途同归的。
补肾阴而不留湿邪、利水湿而不伤肾阴，是治疗尿毒症的较高境界，也是治愈尿毒症的必由之路。
五、治疗慢性肾炎、尿毒症绝不可通泻大便
临床接诊的很多患者用过保留灌肠这一疗法，检视其方多为大黄、芒硝等泻下剂。而使用这一方法的多是西医大夫，其理论依据是肠粘膜具有半透膜的作用，通过泻下药提高肠腔的渗透压，能使血液中的有害物质从大便排出。想法很好，但太天真，太一厢情愿！尿毒症患者大多脾肾两亏、大便溏薄，由于脾肾运化无力才造成了湿毒存留，复予苦寒泻下之剂，岂非雪上加霜？
所以笔者认为，西医就好好地用西药，中医就老老实实地辨证用中药。既不要把中药当西药用，也不要根据西医的病名来辨病用中药，那样会画虎不成反类犬、贻笑大方！
笔者从西医的保留灌肠得到启发，分别使用健脾、补肾、利湿、化瘀、温阳等中药辨证组方，直肠给药，收到一定疗效。尤其对肌酐、尿素氮过高、恶心较剧、难以口服汤剂者，可以一用，但以不引起腹泻为宜。另外笔者用五苓散、当归饮子等煎药熏洗，对尿素氮过高所致肌肤瘙痒有效。
对于尿毒症患者来说，大便的稀与实常是判断病情进退的一个标志。大便调，则多是脾气来复，病向愈；大便稀，则常为脾肾重伤，病势进。由此不难理解，治疗尿毒症绝不可通泻大便。
六、病后科学调理事关成败
慢性肾炎、尿毒症的治疗是一个长期的过程，而其愈后调理则尤为关键。因本病迁延日久，五脏动摇、百节俱虚，虽勉力治愈，生机已夺大半矣。欲收全功，生活中须严格注意以下事项：
1、慎劳作。一是尽量减少体力劳动。毕竟大病之后，数年之内不可过劳，中医所谓的劳复即指此而言；二是尽量减少脑力劳动。脑力劳动消耗精气于无形，而且凡从事脑力劳动者又多疏于体育活动，不可不慎；三是慎房劳。对此很多患者觉得不好掌握，其实很简单：以事后不疲劳为原则。但总的说，房事以少为好。
2、调情志。尿毒症重伤脾肾，而脾为后天之本，尤易为忧思所伤。脾伤则运化失职，水湿不得输布，留着而旧病复发。其它如过怒、过喜、惊恐等也应尽量避免。
3、节饮食。病愈后3年内应少食肉类。因脾肾重伤之下对肉类的消化能力较差，勉强食之尤易助湿生痰，中医所谓食复即指此而言。其它如高盐、高糖饮食也应控制；梨子性寒、荔枝性热、萝卜破气、栗子滞气等，均应少食或不食。
4、勿药补。病后进补提倡食补，而非药补。尤其是所谓的保健食品，多以中药掺杂其中，在不辨虚实、不分寒热的情况下盲目使用，有害无益！再就是乱用补酒、滥用参、芪、归、煲汤，温补过甚，其害尤烈！
七、典型病例
1、朱X，女，42岁，临沂兰山人，2004年春来诊。患慢性肾炎十余年，近年转化为尿毒症，肌酐一度达到800以上，尿蛋白3+、潜血2+，曾用百令胶囊、包醛氧淀粉，并透析十余次。
刻诊：肌酐810，尿素氮36，血HGB 96  ，面黄乏力，下肢凹陷性水肿，唇舌暗、舌苔秽腻，脉细滑，沉取涩。证属血瘀湿阻、气血不足，予化浊祛瘀、调补心脾法联用,予肾功一号（代煎剂）180ml  bid  ,  肾功二号（代煎剂）180ml qd .治疗月余，肌酐746，尿素氮28，血HGB 106，浊苔化去，舌质嫩，肾阴已现不足，下肢尚肿，更方：肾功二号180ml bid  肾功三号（代煎剂）180ml bid 。一月后据脉改为肾功二号180ml bid  肾功三号 180ml qd .治疗三个月后，肌酐605，尿素氮18.2，血HGB 110.后以上方据证调整，共用药13个月，肾功恢复正常，贫血也得到纠正。
2、柏XX，男，13岁，沂南高里人，1995年春来诊。患者5年前患过敏性紫癜，治疗不力，并发紫癜肾，屡用激素及环磷酰胺，不效，1994年秋于临沂市医院诊为“尿毒症”，每周透析两次，肌酐维持在800-900，后因经济不支而出院。
刻诊：肌酐912，尿素氮40（3日前外院结果），BP：160/100mmHG,患者处昏睡状态，呼之可应，旋即再睡。脉细、轻度水肿。西药用能量合剂以支持体力，中药以肾功三号（代煎剂）180ml tid ,另以小剂量生脉饮加竹茹（恶心、呕吐较重）急煎，少量频频喂服。
5日后，神识渐复，频索食，但仍时现懵懂状，且时出诡异表情，时讲鬼怪故事。半月后病情明显好转，肌酐、尿素氮均有所下降。此后以肾功二号、肾功一号，间配以健脾养胃利湿品调治，此间尚配用了我院创制的专治紫癜性肾炎的“紫癜肾合剂”。5个月后，肌酐540、尿素氮22，尿常规：正常。自此出院，每月复诊一次，共用药一年半，各项化验检查均正常，宣告治愈。

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