偶看新闻欺鸾盗凤 下载:病例分析——尿路感染
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/05/01 04:13:22
第三章 病例分析——尿路感染 
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打印：省纸版>> 清晰版>> 自定义>> 行距： 单倍 1.2单倍 1.5倍 1.7倍 2倍 字体： 大 中 小 隐藏： 答疑编号 手写板 （一）概念
尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。根据感染发生的部位，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。
95%为上行感染，多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不畅者更易发生。此外，还有血行感染、直接感染和淋巴道感染途径。
（二）临床表现
1.膀胱炎
女性多发，表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感、下腹部疼痛。尿液常混浊、恶臭；常见终末血尿，有时为全程血尿。全身症状不明显。体检可能只有耻骨上区域压痛。
2.尿道炎
发病较急，尿道口粘膜红肿、发痒或刺痛。尿道排出多量黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿痛等症状，女性患者症状较轻。
3.急性肾盂肾炎
①发热：急性肾盂肾炎发病急骤，可出现寒战、高热，体温可上升至39℃以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状；
②腰痛：患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛；
③膀胱刺激症状：由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。
4.慢性肾盂肾炎
50%的患者可有急性肾盂肾炎病史。表现为慢性腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。
5.无症状性菌尿
不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均≥l05 cfu／ml，且为同一菌种；但没有任何临床症状称之为无症状性菌尿。
（三）辅助检查
1.尿液检查
尿常规 外观可浑浊伴腐败味；肉眼和/或镜下血尿；尿白细胞增多（新鲜清洁中段尿沉渣＞5/Hp）；可见白细胞管型和/或上皮细胞管型；亚硝酸还原试验阳性。
2.细菌学检查
1）细菌定性检查 新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，＞1个菌/视野。
2）细菌定量检查 新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105/ml；耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程度的菌尿；导管获得的尿标本细菌含量≥102/ml。
3）细菌定位检查 下列检查提示上尿路感染：①尿抗体包裹细菌；②尿液NAG酶升高；③尿液视黄醇结合蛋白；④Tamm-Horsfall蛋白；⑤输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎。
3.影像学检查
1）超声检查
2）静脉肾盂造影和逆行肾盂造影
3）CT、MRI、放射性核素显像
（四）诊断
（一）尿路感染的诊断流程
1.确诊尿路感染的存在
尿路感染确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌存在。
2.尿路感染的定位诊断
符合下列指标者提示肾盂肾炎：①明显的全身感染症状；②明显腰痛和肋脊角压痛、叩痛；③尿中白细胞管型；④尿抗体包裹细菌阳性；⑤尿液NAG酶升高；⑥尿液视黄醇结合蛋白升高；⑦尿Tamm-Horsfall蛋白升高；⑧肾小管功能损伤；⑨急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；⑩影像学检查提示肾盂病变。
3.判断是急性还是慢性肾盂肾炎
肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史，合并肾小管功能损伤或肾脏形态异常之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎。肾脏形态是指影像学检查提示：①肾盂形态异常：肾盂畸形、瘢痕；②肾脏表面不光滑、萎缩及双侧大小不一。
4.明确有无合并症
肾盂肾炎常见的并发症包括：①肾结石和尿路梗阻；②肾乳头坏死；③肾周围脓肿；④革兰阴性杆菌败血症。
（五）鉴别诊断
1.尿道综合征
患者出现尿频、尿急及尿痛症状，多次尿细菌、真菌、厌氧菌培养阴性，并排除结核感染，临床上可诊断为尿道综合征。
2.泌尿系结核
由结核分枝杆菌引起的特殊类型尿路感染。其特点：①肾外结核病灶存在；②午后低热、盗汗、食欲减退及体重减轻等结核中毒症状；③明显的膀胱刺激症状；④反复多次尿培养或镜检可发现结核分枝杆菌；⑤影像学检查可见肾盂、肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱；⑥一般抗生素治疗无效。
3.前列腺炎
前列腺炎常常出现尿急、尿痛及下腹痛症状，需与膀胱炎、尿道炎相鉴别。
①急性细菌性前列腺炎：挤压或按摩前列腺获得的脓性分泌物培养到大量细菌，可得以确诊。
②慢性细菌性前列腺炎：常无症状；确诊是从挤压或按摩前列腺后分泌物中培养出大量病原菌，并显著高于第一次排尿或中段尿。
③非细菌性前列腺炎：特点是挤压或按摩前列腺后尿液标本中含有白细胞1000个／ml，或至少是第一次排尿、中段尿标本中白细胞数量的10倍以上，尿细菌培养阴性。
4.无菌性脓尿
尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性，称之为无菌性脓尿。一般无膀胱刺激症状，尿细菌学检查阴性。
（六）治疗原则
1.多饮水、增加尿量；
2.抗感染治疗；
3.尽可能纠正梗阻、结石等易感因素；
4.随访、评估。
题例
病例摘要：女性，25岁，技术员，因尿频、尿急、尿痛3天来诊。
患者3天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛、伴耻骨弓上不适，无肉眼血尿，不肿，无腰痛，不发热，因怕排尿而不敢多喝水，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊。发病以来饮食、睡眠可，大便正常。
既往体健，无排尿异常病史，无结核病史和结核病接触史，无药物过敏史。个人史和月经史无特殊，半月前结婚。
查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，BP120／80mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（一）。心肺（一），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。
实验室检查：Hb 130g/L，WBC 9.2×109/L，N 70%，L 30%，PLT 230×109/L；尿蛋白（一），WBC 30～40／HP，RBC 0～3／HP；粪便常规（一）。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
初步诊断：急性膀胱炎。
诊断依据：
（1）青年女性，急性起病。
（2）有明显尿路刺激症状和耻骨弓上不适，无腰痛和全身感染症状。
（3）既往半月前结婚。
（4）查体T 36.8℃，肾区叩痛（一）。
（5）化验尿WBC 30～40／HP，RBC 0～3／HP，尿蛋白（一）。
2.鉴别诊断
（1）急性肾盂肾炎：除有尿路刺激症状外，有腰痛和肾区叩痛，有全身感染症状，化验除有白细胞尿外，还常有白细胞管型和蛋白尿，血白细胞数和中性粒细胞比例均增高。
（2）肾结核：多为慢性病程，常有肾外结核感染，有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，尿培养结核杆菌阳性，一般抗菌药物治疗无效。
（3）尿道综合征：虽有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。
3.进一步检查
（1）尿涂片镜检
（2）清洁中段尿培养
（3）尿抗体包裹细菌
（4）腹部B超
（5）如持续不愈可形IVP
4.治疗原则
（1）抗感染治疗。
（2）祛除病因，多饮水。