光刃技能:老年心血管用药的原则

老年药理学(Geriatric Pharmacology)是近十多年来在老年生物学、老年医学和药理学等学科的基础上发展起来的一门新兴的药理学分支学科。人类的寿命正在不断地得到延长，老年人在人口总数中所占的比例不断上升，老年患者数量增加，老年用药量增多。老年人药物不良反应发生率远比青年人高，使老年病治疗、老年保健养生等问题变得日益重要。这些都促进了老年生物学和老年医学的发展，从而突出了老年药物治疗学和老年药理学研究的必要性和重要性。目前该学科正向着为老年患者合理用药和健康长寿的日标发展。

1. 老年药理学的定义

老年药理学又称长寿药理学( Pharmacologevity)，是针对老年机体生理生化和病理生理学的特点，研究其药动学、药效学、药物不良反应、老年人用药特点和用药原则，以及抗哀老药理学等的一门药理学分支科学。

老年药理学的研究目的主要是为了提高药物对老年人的治疗效果，减少药物的不良反应，为老年人合理用药、了解老年人机体话动规律、发展抗哀老药物、预防旱哀、延年益寿等提供科学根据。因此研究老年药理学具有重要的意义。在理论上有助于理解机体老化过程对药物作用的规律；在医疗实践中.则有助于认识老年疾病的治疗并指导老年人合理用药。

老年药理学的研究对象是指自然老化过程与药理作用的关系和哀老性疾病的防治老年药理学的研究内容包括:老年人生理生化病理改变特点、老年药动学、老年药效学、药物之间的相互作用、老年药物小良反应、老年用药原则、老年人常用药物使用特点以及抗哀老药理学等。

2. 老年药代动力学特征

一般药物口服后，多经胃肠转运和吸收、排泄，而老年人胃肠功能却有不少变化，如胃液中的胃酸分泌减少使pH增加，胃血流减少，肠蠕动降低。这些改变都能影响口服药物吸收延缓。研究表明，除极少数外，绝大多数老年人口服药物的吸收速率、吸收量与增龄并无恒定的相关性，与一般青年人相比较，差异也不大。推想可能由于肠胃蠕动减慢，使药物滞留在胃肠腔内时间延长，可增加其吸收率，或因肠腔pH改变影响吸收率。尤应注意当老年人肠胃功能紊乱时，则可影响药物的吸收减少或增强。有时需要按生物利用度(bioavailability)计算公式，来作为评估药物被吸收和利用程度的客观指标。

3. 老年人药物的分布

药物吸收入血循环后，随血流分布于全身。影响其分布的因素有:身体结构的组成成分(如水、肌肉、脂肪)、血浆蛋白含量及药物与血浆蛋白结合的能力、药物作用的靶器官供血状况等。老年人随着增龄，在结构成分上，水及肌肉成分减少，而脂肪成分增多，也会影响药物的吸收。如老年人水分减少，使某些水溶性药物的容积分布减少，相对的血浆浓度增高，此类药有乙醇、地高辛、西咪替叮等。相反，老年人由于身体脂肪成分增加，脂溶性药物其容积分布会增加，因此安定类(如地西泮、硝西泮)的容积分布较大、半衰期延长，作用时间也会增长。 

但也有研究表明，老年人的体液改变，多在细胞内，细胞外液变化并不大，因而水分减少，对药物分布的影响，不如脂质分布影响大，在临床上应参考用药后反应为主。此外，血浆蛋白，尤其是白蛋白，对药物结合后的容积分布影响较大，老年人白蛋白总量相对减少，因为老年人常有慢性疾病存在，或营养不良状态也较常见，有老年人往往应用1种以上的药物，几种药物同时应用时，就会发生在于与蛋白竞争性结合后的药物血中浓度就会特别增高。有实验证明:当单独服用水杨酸盐比合并服用其他几种药物，血中水杨酸盆浓度就会从原来的30%提升到50%，应引起临床注意，这样就增加了出血的倾向。特别当苯妥英钠、华法令、阿司匹林等与其他药物联合应用时。

4. 药物的代谢与排泄

药物进入人体后，经过肝内代谢，自肠或肾脏而排出体外。肾脏的排出显得史为重要。肝脏则作为代谢主要器官，在此主要通过各种酶类的活性，促使药物的生物转化，通过肝脏血流藉以决定药物代谢排泄率。在肝脏代谢中一般分为2期;醚一期( phaseI)包括对药物的氧化作用、还原作用和水解作用。C第一期( phase  II)包括对药物进行葡萄糖醛酸化、乙酞化和硫酸化等作用。在肝脏内的各种微粒体和非微粒体酶类都参与phase I或，phase II的代谢过程。老年人受phase I代谢过程影响较小或无影响，受phaseII影响亦不大。但老年人的肝脏体积和重量，随增龄而减少，功能性肝细胞和肝血流量也逐年减少，因而，对在肝内代谢和排泄的药物会有一定的影响，如利多卡因、洋地黄毒甙、普索洛尔以及长效、排泄慢的安定类(氯硝安定等)，对老年人应用时，应注意副作用的发生，或适当调整用药剂量。

药物的排泄主要是通过肾脏，少部分也可自肠道排出。老年人的肾组织、血流量、肾小球滤过率和肾小管分泌功能，随增龄而引起显著变化。如人体肾血流量自40岁后每年按1.5%～1.9%递减，65岁的老年人肾血流量与年轻人(30岁)相比已递减约40%或更多。肾小球的滤过率从40岁到90岁已下降50%左右。由此，老年人对药物木身及其代谢产物的排泄受到很大的限制。结果可使药物的血中浓度增高，半衰期延长，副作用增加，为此临床上有时需要根据老年人的肾功能测定而调整用药，如肾脏肌酐清率的测定就显得十分重要了

5. 老年人ADR

ADR是指药物在正常用量、用法情况下所出现的与治疗目的无关的有害反应，包括药物不良反应、毒性作用、过敏反应及即发反应等，老年ADR十分常见，特别是多药合用，多病共存，低体重、肝或肾功能不全的，而且老年人白蛋白降低，结合的药物减少，游离的药物增加，故ADR发生率升高。例如服用阿司匹林时再合用华法令抗凝，前者可以将后者从白蛋白中置换出来，抗凝作用协同增强，导致出血；而β受体阻滞剂和地尔硫卓合用可加重心脏传导阻滞，在老年患者为慎用。因此老年人用药要在专科医生的指导下进行，并依从医嘱，出现问题及时随诊。一旦确诊为ADR，应立即停止相关药物，大多数患者可在数天至三周内恢复。如果难以区分何种药物时，只要病情允许应该停止所服药物；或先停可能性大的，再逐步停剩余的，并用作用类似的不同药物替代。ARD消失后重新制定治疗方案。医生根据情况还可以采用拮抗剂（如地高辛过量用特殊拮抗体、考来烯胺和补充钾镁），以及对症支持、补液利尿。

二、老年心血管用药的原则

对老年患者用药，应作为一组特殊人群对待，必须深入细致了解病情及疾病症状，恰如其分的用药，充分掌握用药的药代动力学及其副作用。现初步提出老年用药的一般原则如下:

1. 减少用药剂量   一般来说，老年人用药应从小计量开始，然后逐渐达到个体的最适剂量。一般用量主张为成人的1/2或3/4。目前许多药物没有老年人剂量指南，医生往往根据年龄、健康状况、体重、肝肾功能、治疗指数和蛋白结合率等因素进一步探索最佳剂量。一些药物为了能快速起效（如胺碘酮、利多卡因）可以用成年人的剂量下限。

2. 减少用药种类   联合用药时，各药之间常有相互作用，如果用药不合理，不但不能治病，有时还会致新病。据统计，同时用5种以下药物，不良反应发生率为5％以下；同时用6～10种药物，不良反应发生率为10％；同时服用11～15种药物，不良反应发生率可高达54％。所以，单独用药能生效时勿联合用，如必须联用，以不超过3～4种为宜。临床上有“五种药物原则”一说，就是同时用药不能超过5种，这需要选药时能抓住主要矛盾，尽量一箭双雕、重视非药物治疗辅佐。

3. 受益原则   老年人ADR发生率高、危害大，因此应在医生的指导下权衡利弊，保证药物有益。比如一些老年人有心律失常，但无器质性病变和血液动力学改变，这是发生心源性猝死的可能性很小，而长期使用抗心律失常药物可能发生药物性心律失常，增加死亡风险，故得不偿失，此类病人尽量不用或少用抗心律失常的药物。

4. 择时原则  药物的服用时间能提高老年人的药效，比如我们常遇到一些老年患者，在在早上服用长效降压或降糖药，但第二天晨起时血压或血糖较高，这是由于晨时一些内分泌激素处于高峰，而药物作用相对不足，可以在晚上加药。另外劳力性心绞痛多在上午发生，应在晚上加服β受体阻滞剂、钙拮抗剂或硝酸盐。

5. 其他  细致观察用药反应，注意鉴别与疾病木身相混淆的药物所致副作用症状群。对用药目的、用药规律宜对老年患者(或其家属)交待清楚，争取患者的合作和其顺应性。了解用药的费用，尽可能争取符合患者经济承受能力。

三 老年病人一些常用心血管药物的应用

1. 胺碘酮  胺碘酮1962年在比利时合成，早年作为冠状动脉扩张剂，用于心绞痛治疗，但它能延长QT间期，上世纪70年代初将其作为抗心律失常药物,自到1985年美国FDA才批准用于危及生命的室性心律失常治疗心房颤动(A F)心房扑动(A FL)也是共识的适应证。通过临床应用证明.胺腆酮在房颤复律及维持窦性心律(窦律)方而的效果显著，多数抗心律失常药物在6～12个月时能够保持窦律者不及50%，而胺碘酮仍有50%-73%，可以维持。胺碘酮血浆分布容积大，T_1/2长，可使肝酶活性降低，使利多卡因、华法林、苯妥英代谢减慢。胺碘酮可使地高辛从肾脏清除减慢。我国应用胺碘酮也已25年余，也积累了自己的一些经验，在2004年我们参阅国外的经验.制订了我国胺碘酮的应用指南。对于老年人，应用胺碘酮后最常出现的不良反应包括甲状腺功能减退、转氨酶升高、对光过度敏感、角膜沉淀、肺纤维化、心动过缓。对于治疗快速性心律失常，老年病人常用剂量为0.1～0.4 g/d。

在较难控制的心房纤颤治疗中使用可达龙，效果良好。故可达龙是目前治疗房颤(心动过速)的主要药物。可达龙作为广谱抗心律失常药物，可延长心肌及传导系统的动作电位时程，抑制窦房结及房室结的功能和旁路传导。并能提高心室致颤值，减少室颤发作，扩张冠状动脉，减低外周阻力，降低心肌做功，减少心肌耗氧量。从电生理上虽属III类抗心率失常药.但它兼有其他三类抗心律失常药的某此特点。其急性作用近似I类、IV类抗心律失常药物。慢性作用主要为III类。同时具有I_kr Iks阻滞效应。应视为一种复合的抗心律失常药。在所有抗心律失常药中可达龙的致(促)心律失常作用最小。它是引起Q-T间期延长药物中导致尖端扭转室速危险最小的药物可达龙有轻微负性肌力作用.应用时出现心衰加重现象。大多与静脉给药过快有关，特别是使用前或使用时同时应用了其他具有负性肌力的抗心律失常药物时更应注意。

2. ACE抑制剂  ACE抑制剂分为2类 一类可通过肾脏、肝脏2种途径清除，如贝那普利、福辛普利。另一类ACE抑制剂仅从肾脏排泄。对老年肾功能不全病人，后一种ACE抑制剂要调整剂量。ACE抑制剂可明显扩张出球小动脉，使肾小球内压力降低。对肾动脉狭窄或重度肾功能不全者，禁用ACE抑制剂，特别是高龄心血管病人血肌酐大于300mmo1/1, 则不应当选用ACE抑制剂，即使经肝肾双通道排泄的苯那普利和福辛普利亦如此，因为此时应用ACE抑制剂可能使血肌酐进一步高。ACE抑制剂常见不良反应为高血钾、咳嗽、容量负荷减少。血管紧张素受体拮抗剂对肾功能影响与ACE抑制剂相同。

老年心血管病人服用ACE抑制剂发生咳嗽的药物不良反应可以高达15%，常为刺激性干咳，咳嗽的原因主要是缓激肤和前列腺素生成增多，如尚可以耐受，则耐心等待约4周时间后，咳嗽可能会减轻，若无法耐受，则应当停用而改换其他药物。

ACE抑制剂与其他药物的相互作用在老年病人更明显。ACE抑制剂与其他血管扩张剂和利尿剂同时使用时可能会导致低血压;与经肾排泄的β阻滞剂(阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔)和抗心律失常药同时使用时可提高后者血浓度，易发生药物不良反应；与保钾利尿剂同时使用易引起高血钾；吲达帕胺抑制前列腺素合成，因而可减少AECI的降压作用;与地高辛同时使用可使后者的清除率下降20% -30%，增加中毒的危险;与有免疫干扰作用的药物(普鲁卡因胺、肼苯达嗪、醋丁洛尔、吲哚洛尔、别嘌呤醇和室安卡因等)同时使用时有增大免疫干扰作用的危险，应注意观察抗核抗体、中性粒细胞及其他反应。另外，抗胃酸制剂可以影响福辛普利的吸收。

    3. 肾上腺素β受体阻滞剂  国际多中心临床资料证实β阻滞剂可以降低急性心肌梗死的发病率和梗死后的死亡率。已成为缺血性心脏病的基础性治疗剂，如劳力型心绞痛、混合型心绞痛和不稳定心绞痛。并对充血性心力衰竭也有良好的远期疗效。β阻滞剂也是高血压、心律失常及肥厚性心肌病的基本治疗药物。另外，对偏头痛、肌震颤、焦虑症、甲状腺机能亢进、门脉高压、老年痴呆、青光眼亦有一定疗效。

阿替洛尔和纳多洛尔主要从肾脏清除，而普萘洛尔和美托洛尔主要经肝脏代谢。老年肝、肾功能不全病人肾上腺素β受体阻滞剂需减量。阿替洛尔和纳多洛尔水溶性强．较少中枢性不良反应，对忧郁、焦虑者较少引起症状加重。美托洛尔和阿替洛尔具有选择性β受体阻滞作用，较少引起支气管收缩的不良反应。但大剂量仍有β₂受体阻滞作用，故不能用于严重哮喘和重度慢性阻塞性肺部疾病病人。本类药物主要不良反应为诱发心力衰竭、引起缓慢性心律失常、诱发低血糖反应。与减慢心率药物合用时更要注意心率变慢。

还应该注意的是可能发生的“首剂反应”。老年人对R阻滞剂耐受性差，个体反应差异大，尤其对从未用过日阻滞剂者必须更加小心，开始剂量必须从常规剂量的1/4-1/A起(如阿替洛尔3.125m;美托洛尔6.25 mg等)，口服后应密切观察2- 4h，包括心率、血压的改变(偶有严重心动过缓、休克等反应)，确认无不良反应后再考虑逐渐加量。而停药时，避免“停药综合征”。长期(2周以上)应用a阻滞剂者若需停药，须在2周内逐渐减量，不可骤停，骤停者一般在1-10天内(第6天达高峰)可发生频发心绞痛、AMI，甚至猝死。> 80岁的高龄老年急性心肌梗死或充血性心力衰竭患者，应慎用β阻滞剂，因为目前尚缺乏高龄老年人从中受益的资料证据。

    注意药物之间的相互作用。老年人往往一人多病，因此用药品种较多，在选用a阻滞剂时，必须全面考虑药物之间的相互作用。老年心血管病人常合并有老年脑血管病变，应用β阻滞剂特别是脂溶性制剂(如普茶洛尔、吲哚洛尔和美托洛尔)时易新发生或在原已存在的基础上加重抑郁、失眠、烦燥等症状，避免的方法是换用水溶性制剂(如阿替洛尔等)，若症状严重，则应停用β阻滞剂换用其他药物。严重的周围血管病、下肢无脉症或间歇性跋行者亦应避免应用本类药。

4. 钙通道拮抗剂  老年高血压病人常常伴有慢性咳喘等肺部疾病、糖尿病及血脂紊乱，此时二氢吡啶类钙拮抗剂常有良好的疗效。值得注意的是，所有的钙通道拮抗剂主要经肝脏代谢清除。老年人肝脏对钙通道拮抗剂清除减慢。当合用抑制CYP3A的药物(如胺碘酮、西咪替丁、红霉素)时，钙通道拮抗剂的清除更为减慢。 老年人口服维拉帕米或静脉滴注地尔硫卓后心率减慢和血压降低程度超过成年人，同样剂量的维拉帕米和地尔硫草在老年病人则有可能引起传导障碍，如窦性心动过缓、窦房阻滞、房室阻滞或束支阻滞，因此必须从小剂量用起，如维拉帕米40mg tid，地尔硫卓30mg tid, 80岁以上老人再减半量开始，在密切观察下调整用药量。

此外，用二氢吡啶类治疗老年高血压时，尽量选用长效(缓释或控释)制剂，如硝苯地平、氨氰地平、尼群地平、尼卡地平缓释胶囊、非洛地平缓释片等。因为短效制剂(如硝苯地平)在长期较大剂量(>40mg/d)应用时，常可引起血压骤降、反射性心率加快、交感神经激活、心肌耗氧量增加，从而加重心肌缺血，对高血压合并心绞痛、AMI和心力衰竭产生不利影响，甚至在某些情况下增加死亡率。

临床中，AMI合并心力衰竭的老年病人尽量用钙拮抗剂，因为大多数钙拮抗剂均有不同程度的负性肌力作用。对于AMI的长期治疗和二级预防，仅在没有严重心力衰竭和无法应用R阻滞剂(如哮喘)时可以考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂。

对于在长期应用R阻滞剂的老年病人，维拉帕米、地尔硫卓等不宜静脉给药，因为它们可引起严重传导阻滞和心脏停搏，特别是老年人传导系统有随增龄而退行性改变的趋势。

注意避免停药综合征。钙拮抗剂病人不能突然停药，长期(2周以上)应用钙拮抗剂突然停药者，有50%-20%可出现停药综合征，老年病人更为明显，表现为心绞痛加重、血压反跳，甚至出现心肌梗死和高血压危象，因此长期应用必须逐渐减量，在1-2周内达到停药。

5. 地高辛  地高辛是最常用的洋地黄类药物，由于老年人发生心力衰竭、心房纤颤等心律失常情况远较中青年人为高，因此应用地高辛者也远较后者为多。老年人由于对地高辛分布容积减少，加上肾脏对清除减慢，故老年人应用地高辛需减量，并加强监测。据统计，在所有地高辛中毒的病人中，80%以上超过60岁，中毒后的死亡率也更高。在老年人中，地高辛的半衰期平均长达70小时(正常半衰期为36小时)，范围在24-129小时，半衰期的延长程度主要取决于肾功能。

老年人地高辛中毒的危险因素主要有: ①电解质紊乱与酸碱失衡。特别是低血钾，可导致严重室性心律失常，高血钾可加重房室传导延迟；②肾功能不全。老年肾动脉硬化、高血压、糖尿病、高尿酸血症等均可使肾小球滤过率下降，降低洋地黄排泄；③慢性阻塞性肺部疾病。因合并低氧血症、高碳酸血症及心力衰竭而使心肌对洋地黄敏感性增加； ④严重心肌缺血易导致洋地黄促心律常；⑤粘液性水肿可使地高辛半衰期延长； ⑥多种药物合用。如使用利尿剂引起低钾、低镁、低氯，再如使用对窦房结和房室结有附加影响的药物会加重传导障碍，如维拉帕米、地尔硫草、β阻滞剂、可乐宁、甲基多巴、奎尼丁、胺碘酮等。

老年病人应用洋地黄的方法：①用药前须进行血气分析、血电解质及肝肾功能检查； ②急性左心衰竭宜静脉用西地兰0. 2-0.4mg，必要时可4小时后0.2mg，以后每日0.2-0.4mg，并注意去除诱因，病情稳定后若需维持剂量，则改为地高辛口服，按慢性心力衰竭处理； ③对于慢性充血性心力衰竭，一般不用负荷量而用维持量法，可根据肌酐清除率决定地高辛用量，一般50-79m1/min,或0.25mg /d;也可26-49m1/min, 0.187mg/d; 10-25m1/min, 0.125mg/d。 若为80岁以上病人则须再减半剂量；④测定血地高辛浓度有助于指导用药，抽血时间一般在每天服地高辛之前血浓度低谷时为宜，正常值范围为0. 5-2.0ng/ml。

必须注意的是老年人地高辛过量的反应可为非特异性，恶心、厌食、视力障碍等不良反应可不明显。

6. 利尿剂  利尿剂治疗心衰可获得立竿见影的效果，消除症状最为迅速，但如果大量利尿，可致血液浓缩、痰液粘稠，同时心衰时心排出量减少，有效动脉血容量降低，引起抗利尿激素分泌异常，加之激活肾素-血管紧张素-醛固酮系(RAAS)，易引起电解质紊乱。利尿剂可加重其他药物引起的体位性低血压、增加洋地黄不良反应，应谨慎使用。目前螺内酯作为醛固酮受体拮抗剂在心衰中与其他神经内分泌拮抗剂联合应用的受到重视，RALES试验显示心衰时应用螺内酯可使心衰患者死亡率下降27%，应用螺内酯后血清I型和III型胶原蛋自明显低于安慰剂组.是螺内酯降低心衰死亡率的机制之一，但其根本机制尚不清楚。但螺内酯与ACEI制剂合用有引起高钾血症的危险，同时与噻嗪类利尿剂、拌利尿剂合用，与其排钾作用相抵消，可使血钾维持在正常水平，也免去了既往心衰患者长期利尿时需服补充钾盐时容易出现的消化道反应及溃疡。噻嗪类利尿剂由肾脏排泄。螺内酯由肝脏代谢。呋噻米(速尿)可从肾脏和肝脏2种途径清除。老年人应用利尿剂需减少用药剂量。利尿剂常见不良反应为低血钠、低血钾、低血镁、高血糖、血脂代谢紊乱。大剂量呋噻米快速静脉推注时可使肾功能恶化。

临床中利尿剂与ACE抑制剂联合应用可增加疗效而减少不良反应。由于慢性心力衰竭时交感神经的持续激活，可促进心力衰竭恶化。在严密监护下应用，且应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β阻滞剂，可以表明能提高LVEF，改善症状，降低死亡率。通常可以长期用药，但老年患者需监测其不良反应，特别是NYHA心功能IV级心力衰竭患者。

7.硝酸酯类药物 由肝脏代谢，老年人应用硝酸酯类药物，肝脏首过效应减弱。老年人应用硝酸酯类药物后可出觋体位性低血压。硝酸酯类药产生耐药性是硝酸酯类无效的重要原因之一，临床表现包括:①在使用硝酸酯类特别是长效制剂或持续释放型贴膏的过程中逐渐失效；②长期口服二硝山梨醇酯(消心痛)的病人含化硝酸甘油或消心痛后低血压效应明显减轻或血压、心率无变化(长效与短效制剂的交叉耐药)。耐药性产生的机制主要涉及到血管的琉基(-SH)消耗学说和非血管机制学说(如神经元递质的激活等)。

硝酸酯类的停药反跳现象是指长期使用硝酸酯类药物的患者，对药物产生了依赖性，当突然停药时，可引起病情急剧变化，如导致冠状动脉痉挛、剧烈心绞痛、AMI, 甚至猝死。因此，长期连续应用长效制剂量（1个月以上）的老年病人，停药时应在2周内逐渐减量，直至停用。

硝酸酯类的“零点效应”多发生在长间歇、偏心疗法的病人，因夜间时间长，当至深夜或凌晨时，体内血药浓度降至最低水平.易发生心绞痛。预防的措施是，在睡前加服1次非硝酸酯类药物，如地尔硫卓、吗多明、氨氯地平等。

总之，老年人由于药物动力学、药效学的改变，基础疾病、合并用药的增多，应用心血管药物时须注意：①在非紧急情况下，心血管药物宜从小剂量开始，逐步缓慢增加剂量。②减少不必要的合并用药。③加强监测，密切注意药物的不良反应。对胺碘酮、地高辛、华法林这3个药物应用时要特别注意。

由于心血管疾病一般是需长期服药的疾病，高血压、冠心病等大多数慢性心血管疾病的治疗药物，如他汀，阿司匹林，ACEI等需要长期，甚至终身药物治疗。

四、老年人高血压的治疗原则

使用一种降压药，从小剂量开始 由于老年人肝脏和肾脏的功能减退，导致药物代谢和排泄减少，易造成药物的蓄积，使降压药治疗量和中毒量接近。同时，老年人对血容量的减少和交感神经的抑制敏感，压力感受器调节血压的敏感性降低等常易发生体位性低血压，老年人心脏储备能力降低易发生心力衰竭，因此，老年人使用降压药物应从小剂量开始，逐渐增加用药量，使血压缓慢、平稳下降。在降压过程中，要注意有无心输出量降低、血管阻力异常等现象，避免各重要脏器由于血压的下降所导致的储备功能下降，增加心脏、脑、肾脏的血流量，防止心肌缺血和脑梗死的出现。同时老年高血压病病人应避免使用神经节阻滞剂、α受体阻滞剂及肼苯哒嗪等药物，以免发生体位性低血压，造成脑供血不足。

合理联合用药 对血压明显或严重升高的病人，有脏器衰竭的病人，应积极降压治疗，为使降压效果增大且不增加降压药的不良反应，可按需要联合使用两种或两种以上的降压药。联合应用降压药物优点：①两药降压机制不同，可以控制血压及其并发症；②两药合用，可减少其用量，减轻药物的不良反应；③小剂景复方制剂，服用方便，改善依从性。如老年单纯收缩期高血压，可首选小剂量利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂，两药合用能避免低钾血症，增加降压效果。

五、老年人降脂治疗的原则

最近公布的一些关于老年人降脂的临床研究结果显示，老年人使用他汀类药物强化降脂“风险与利益并存”，因此应慎重。如纳入5804例70～82岁有冠脉疾病或危险因素的老年心血管病患者的PROSPER研究，经过平均3.2年普伐他汀40毫克/天的治疗，冠心病所致死亡和心肌梗死的绝对风险降低，但未能降低总死亡率；新发癌症总数增加，癌症所致死亡亦有增加趋势。因此，在未得到更多临床证据之前，不应将其常规用于肿瘤老年高危人群或老年肿瘤患者的强化降脂治疗。MIRACL研究证实，阿托伐他汀80毫克/天可减少急性心肌梗死患者的复合心血管事件，但无65岁以上老年人群的分析结果。PROVE-IT研究经过两年的随访证实，阿托伐他汀80毫克/天较普伐他汀40毫克/天使复合心血管终点事件减少16%，但对65岁以上老年人群的亚组分析未观察到类似结果。A-to-Z研究对急性冠脉综合征(ACS)患者24个月的随访结果表明，大剂量他汀类药物强化治疗( 辛伐他汀80毫克/天)与中等剂量延迟降脂治疗比较，虽然有效降低了低密度脂蛋白(LDL-C)含量14毫克/分升，主要终点的危险也呈下降趋势，但未达显著性差异；而肝酶升高和肌病的发生率却明显增加。IDEAL研究对80岁以下心肌梗死患者服用常规剂量辛伐他汀20毫克/天或大剂量阿托伐他汀80毫克/天进行了对比研究，结果显示，阿托伐他汀未能显著性地减少主要终点事件、冠心病死亡；虽然大剂量阿托伐他汀未显著性地增加肌病的发生率，但仍出现了较多的不良事件，如转氨酶升高的发生率为1.0%，而常规剂量的辛伐他汀仅为0.1%。TNT研究显示，分别随机给予高胆固醇稳定性冠心病患者(35～75岁)阿托伐他汀10毫克/天、80毫克/天治疗，平均4.9年，大剂量组较小剂量组的LD L-C进一步下降34毫克/分升，主要终点心血管事件减少22%；但肝酶异常、相关不良反应及停药率显著增加。此外，目前国际医学界尚无80岁以上高龄老年人使用他汀类药物的随机大规模临床试验结果，也缺乏老年人群用其进行降脂治疗的冠心病一级预防的临床试验证据，有关他汀类药物对老年人认知功能、心功能、免疫功能的影响亦缺乏大规模随机、对照临床研究。有学者对这些临床试验所做的一项统计结果表明，他汀类药物的剂量每增加1倍，仅使LDL-C含量进一步下降5%～6%，而相应的肝毒性和肌肉毒性发生率却与剂量呈正相关。

因此，这时不宜提倡强化降脂，而应该进行个体化调脂治疗，即使是高危患者也不宜强化降脂。最新资料显示，对比年轻患者，65岁以上的老年患者甘油三酯(TC)、胆固醇(TG)水平下降，高密度脂蛋白(HDL-C)水平稳定但抗氧化活性降低。服用相同剂量的他汀类药物，老年患者比年轻患者血脂水平要多降低3%～5％，只需要年轻患者一半的剂量，就可使老年患者的LDL-C降低6％，加上老年患者衰老、多脏器功能减退、心血管危险因素并存，尤其对80岁以上的瘦弱老年女性患者更应细加评估，否则更易发生严重不良反应。

宋达琳

源自《老年心脏病学》

科学出版社 第18章

主编 康维强 宋达琳

照片为作者在德国老年治疗中

 心作学术讲座的照片，中间为老年科主任Woelki,另一位为报告coordinator Steven