万里长城建造时间:跟师笔记之五 柴胡桂枝干姜汤证

    如果要说这个条文的话，有一个不得不说的条文，那就是148条。人家张仲景老师明明是把这两个条文写在一起的，就怕我们读不懂147条。内容是这样的“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”

          147条提到一个微结，148条紧跟着解释了一下什么是微结。我盯着这两个条文看了半天，发现了一个有意思的现象，就是这个人，尿没了！这个尿哪里去了？全跑头上来了。条文说的清楚么“但头汗出……小便不利”，而且最有意思的还在后面的煎服法，人家张老师说的清楚“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。”看清楚了我的帅哥美女们，“初服微烦，复服汗出便愈。”汗出的不对了，用张英栋师叔的话来讲就是不会出汗了，瞎出。把尿都给憋没了（这句是我的）。怎么办，用桂枝把尿再整下来不就得了！（这是我对此方一点微薄的贡献，你可以不同意，但是我就是这么想的。）

    还有呀，148条明确说了是便干，这点我觉得胡希恕和冯世伦老师为此做出了非常卓越的贡献！！！本来我是没有什么立场的，作为一个学习者，我仅仅是把我看到的和想到的如实的记录下来。可是学习之后发现胡老和冯老的观点很有道理。柴胡桂枝汤干姜汤用来治疗半表半里的阴证。柴胡加龙骨牡蛎汤用来治疗半表半里的阳证。

    后来读了高老师的文章，觉得说的很有道理，摘录于此：“高老师是这样说的：“如果我们从“外感”立论，治疗着眼于“邪”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在邪气郁结，临证当见郁结所致大便偏干。如果我们从“内伤”立论，治疗着眼于“正”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在脏腑功能失常，临证当见脾寒所致大便偏稀。当然，胡希恕先生、刘渡舟先生，以及笔者恩师冯世纶先生都不会认同这一想法，笔者也只是偶一思及而已。”

    下面我摘录一个高老师用柴胡桂枝干姜汤的病案，与同道共同学习：

    李某，女性，48岁。2010年7月15初诊。

    患者主诉耳朵不舒服，尤其是左边的耳朵比较严重，这种情况大概有一两个月了。她能感觉到耳朵里有胀胀的感觉，而且在洗澡的时候仿佛觉得水在往她的耳朵里面灌！！前边也找了个大夫给看病，据说吃上那个大夫的药有一个很神奇的感觉，就是感觉从胸口这块儿有一股火往上冲，然后耳朵嗡嗡的。我现在怀疑那个大夫是不是跟她有仇呢？？？？而且出汗比较多，有时候还有烦热的感觉。吃饭吧用她的话讲就是凑合。能喝水，嘴里也不觉得口干。睡觉还可以，小便正常，听说最近大便不怎么好（不怎么好的意思就是2—3天拉一次）。

    这个诊病过程我印象是很深刻的，问诊完了以后，高老师陷入了沉思之中，一只手搭在患者的脉上，一只手拿着笔。过了一会，之间老师突然问了患者一句：你脚凉么？患者当时像吃了开心果一样不住的点头说凉。仿佛一个憋在心里许久的事情一下子说出来一样的痛快，惬意。 当时我这个奇怪呀，怎么好好的蹦出这么一个问题来呢？高老师如此问用意何在？

    然后高老师在本子上记录到：舌淡红苔薄白脉细弦缓。

    处方：柴胡9克    桂枝9克    干姜6克    天花粉15克    黄芩12克    生龙牡各30克    石菖蒲9克    炙甘草3克。                           四剂，水煎服

    前面说了，开始我也奇怪，高老师为什么选柴胡桂枝干姜汤这个方子？如果不问患者的脚凉不凉，会不会开出同样的方子来？最后憋不住了，给老师打电话！！！

   问：老师为什么问这个病人脚凉？

   师：这个脚凉，或者是四肢凉，就是“四逆”提示阴证的存在。恰恰因为有阴证的存在，才选择用柴胡桂枝干姜汤。

   问：如果没有这个脚凉会选择什么方子？

   师：如果患者没有“四逆”的症状，可能会考虑柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤。

   问：二者有啥子区别？

   师：根据冯老的理论，柴胡桂枝干姜汤用来治疗半表半里的阴证。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤治疗半表半里的阳证。

   问：为什么耳朵的病变用柴胡类方？

   师：冯老认为，清窍的病变多为半表半里。加之患者有阴证，故选此方。

   问：石菖蒲何意？

   师：治疗耳朵的一个常规用药。

   冯老在使用柴胡桂枝干姜汤时，经常合当归芍药散，高老师问及原因，冯世纶的答复是：本方证多有血虚水盛。而高老师在用此方是，仅仅合用了一味石菖蒲。二人相似而又实在是不同。高老师用的是已经内化为高老师的柴胡桂枝干姜汤，冯老用的是冯老的柴胡桂枝干姜汤！每个方子都是有生命的，它承载着医者的灵魂！医生和医生不同，方子的灵也是不同的。套句孔子名言“君子和而不同，小人同而不和”。嘿嘿！！！

   看了这个案，我在想问一个问题，假如患者不是但头汗出，小便不利，可不可以用这个方子？用这个方子是嘱病人汗出而解么？

另外，高老师有一招贼狠，美其名曰：“排除法”。这个以后跟大家说说，内涵相当之丰富，用起来非常好！