亭苑社区:中医文献吴林鹏辨治冠心病的经验

                                                                    吴林鹏辨治冠心病的经验

        吴林鹏主任医师现任张仲景国医大学校长、《国医论坛》杂志主编、中国中医药学会仲景学说专业委员会委员。出身中医世家，幼承庭训，酷爱岐黄之术。1963年毕业于北京中医学院。通晓经典，精于医理，主攻内、妇、儿之疾，尤擅内科。现把吴师治疗冠心病的学术思想简介如下。
        冠心病属祖国医学“心痛”、“真心痛”、“心痹”、“胸痹”等范畴，其病因病机复杂。吴师认为本病是一种本虚标实证，本虚乃心脏机能衰退、气血阴阳不足，标实为气滞、血瘀、痰浊阻滞。但由于发病的时间、环境及机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，因此所表现出的证候也不相同。有的以气滞血瘀、痰浊阻滞、寒凝心脉等标实证型为主，有的则以气虚、阴虚、阳虚等本虚证型为主，还有虚实夹杂、寒热并见的情况。但无论证因如何复杂，治疗上都须从整体出发，扶正固本，调整阴阳，祛除实邪。吴师根据多年的临床实践经验，将冠心病分为实证三型和虚证三型，认为只要抓着主要矛盾，审证求因，辨证分型，依型论治，灵活变通，就能够取得较好的治疗效果。由于冠心病虚实证常互为因果，故吴师又特别强调要治疗上不可拘泥，应把握病机，标本兼顾，攻补兼施，或以补为主，辅以祛邪，或以攻为主，兼以扶正。
       一、辨证施治
       (一)痰浊阻络多为上焦胸阳不振，心肺阳气不足，津液不化，运行不力，而致痰浊内生，闭结胸中，停伏心脉痹阻为患。症见胸脘痞满，心前区闷痛，眼睑虚浮，面色黄垢，头晕，心悸气短，腹胀，恶心纳差，倦怠乏力，咳嗽多痰，甚者喘息痰壅，舌质淡或紫暗，舌苔白腻或黄腻，脉沉滑或滑数。本型血清脂质，如总胆固醇多偏高，急性心肌梗塞患者血清酶水平及心力衰竭发生率均偏高。治宜宣痹通阳，祛痰化浊。方选《金匮要略》栝蒌薤白半夏汤(栝蒌、薤白、半夏、白酒)加减。胸闷痛甚者加菖蒲、郁金、元胡、川芎、枳实、陈皮；热痰壅盛者加胆星、天竺黄、海浮石、黄芩、黄连；湿浊中阻者加白蔻仁、炒杏仁、炒苡仁、厚朴、茯苓。
      (二)寒凝血滞心阳衰微，阴寒内生，或外感寒凉之邪，寒主收引，脉络痉挛，血液凝瘀，心脉涩而不行，胸中拘急，是为本证。症见胸中拘急而痛，遇寒加重或诱发，心悸气短，面部发青，畏寒肢冷，或兼咳喘、水肿等证，舌淡，苔白滑，脉沉紧或沉细。治宜温经散寒，缓急止痛。可用《伤寒论》当归四逆汤(当归、白芍、桂枝、细辛、木通、甘草、大枣)加减。方中木通苦寒，有碍温通，可弃之不用。寒邪重，胸痛甚且频发者，酌加附片、良姜、荜菝、川芎、降香等，或加服冠心苏合香丸；肺气升降失司，咳嗽喘促者加麻黄、陈皮、苏子、杏仁、半夏；肾阳不足见浮肿、肢冷、舌淡嫩、苔白滑、脉迟者加附片、茯苓、白术、干姜。
     (三)气滞血瘀肝郁不舒，气机遏抑，血行不畅，瘀阻心脉是本证的主要病理机制；另一方面，冠心病患者大多年龄较大，且病程久长，祖国医学有“久病多瘀”之说，也是形成本证的重要原因。实事上，冠心病的每个证型都或多或少有瘀血的表现，也就是说，血瘀心脉病理贯穿于整个病程的始终。这与现代医学冠心病主要是动脉血管狭窄或痉挛，导致血液循环障碍的认识是若合符节的。表现为：气滞明显者，胸中胀痛或胀闷憋气，两胁胀满或疼痛，常因情志因素而加重，苔白，脉弦；血瘀偏重者，胸中刺痛或痛彻肩背，痛处固定，多伴气短，面色晦暗，畏寒肢冷，舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦细涩滞或结代。治宜疏肝行气，活血化瘀。气滞偏重者，用柴胡疏肝散合延胡索散(柴胡、赤芍、枳壳、川芎、香附、当归、元胡、姜黄、生蒲黄、乳香、没药、木香)加减；血瘀偏重的，用血府逐瘀汤合失笑散(当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、柴胡、牛膝、桔梗、五灵脂、蒲黄)化裁。
      (四)心气不足人以气血为本，血行脉中，环周不休，靠的是心气推动，心气不足，无力推动血运，则血行缓慢，甚则瘀滞，心失血养或心络瘀滞不通，均可发为冠心病。症见胸闷气短，心悸胸痛，少气乏力，自汗，精神萎靡，面色白光白，舌质淡或暗，苔薄白滑润，脉濡或沉细或结代。兼肺气虚者，可见喘咳短气，声低语怯；兼脾气虚者，可见食少便溏，浮肿；兼肾气虚者，可见腰膝酸软等。治宜益气活血，化瘀通络。用补阳还五汤或炙甘草汤加活血化瘀之品。
      (五)心阴亏损冠心病阴虚机制多由素体阴虚(主要是肝肾阴虚殃及心阴)，心火无制，耗灼心阴。常见症状是心悸易惊，胸中热痛，五心烦热，失眠、盗汗，舌质红或紫暗，少苔，脉细数。兼肝阴不足者，伴有眩晕头痛，心烦易怒，面热颧红，苔薄黄，脉弦细；兼肾阴不足者，伴有腰酸腿软，耳鸣耳聋，脉细数尺弱等。治宜滋阴清热，养心安神。用补心丹(人参、丹参、玄参、茯苓、五味子、远志、桔梗、天冬、麦冬、当归、生地、酸枣仁、柏子仁)加减。兼肝肾阴虚者合一贯煎化裁。倘阴竭阳越，上扰神明，面赤烦热，突然昏迷，气息奄奄，血压骤降，脉微细数者，则应以摄纳真阴，固护元气为急务，可用生脉散或三甲复脉汤。
      (六)心阳虚衰本型多属危候，常见于冠心病中的严重心绞痛、心律失常、心肌梗塞、休克与心衰病人。心阳虚衰，鼓动无力，血行瘀滞，心脉不通，心肌失煦是本证之主因。临床可见心前区剧痛，频频发作，胸闷气短，面色苍白或发青，汗出神疲，形寒肢冷，舌淡或紫暗，苔白滑，脉微弱或沉迟或结代。兼肾阳虚者，常伴面足浮肿，腰膝酸软等症；兼脾阳虚者，常伴食少，腹胀，便溏等症。另外，心阳虚衰，常因肾阳虚衰而失助；阴寒内结，心脉瘀阻亦可使心肾阳气更虚，从而使病情加重，出现大汗淋漓，口唇青紫，身冷肢厥，气促息微，脉微欲绝，甚至晕厥等阳脱症状。治宜益气生脉，回阳救逆。用《伤寒六书》回阳救急汤(熟附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、五味子、半夏、麝香)，也可据情加入丹参、桃仁、红花、川芎等活血化瘀之品。
      以上分型，倾注了吴师研究冠心病多年的心血。他认为，冠心病固可明确诊断，但若不知辨证施治，被现代病名束缚住手脚，中医药再好，也难奏大效；另一方面，只强调辨证施治，而不与现代医学知识相结合，其疗效这不可能非常理想。他主张辨证与辨病相结合，衷中参西，融汇贯通，在辨证选方的基础上，选加对冠心病及其兼症有特殊作用的药物。如冠心病常与动脉血管狭窄或痉挛导致血液循环障碍有关，而丹参、红花、三参七、郁金等能扩张冠状动脉，增加血流量，改善微循环，提高对缺氧的耐受性，故于每证型都可酌情选加，以提高疗效；部分冠心病患者常合并有高血压，此时可随证加入珍珠母、夏枯草、葛根、泽泻等经现代药理研究证实有较好降压作用的药物；心律失常常是冠心病重要兼症之一，苦参、炙甘草具有较好的调整心律的作用，故可考虑加入。此外，冠心病心绞痛、心肌梗塞、休克、严重心衰发生之时多属危重，此时急救犹恐不及，若再用汤药徐徐缓图，决非善治。每至此，吴师从不固执，多用成药或西药力挽狂澜，待平静之后，再行辨证施治。
     二、病案举例
    例一：刘×，男，47岁，干部。1976年7月20日入院。
    患者于6月17日晨，在骑自行车路途中突然发生心前区闷痛，伴头晕恶心，心慌气短，四肢发凉，冷汗淋漓，当即被送入某院急诊。经心电图检查，确诊为“冠心病心绞痛”。住院治疗半月余，效果欠佳，转吴师诊治。刻下，左胸部闷痛不休，气短心悸，腹胀，头晕恶心，面色黄垢，眼睑浮肿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑。此属胸痹心痛，乃痰浊痹阻心脉使然。治宜益气通阳，宣痹化浊，兼以活血通络。拟瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：瓜蒌皮15克，薤白15克，制半夏12克，白蔻仁6克，桂枝10克，厚朴12克，陈皮10克，黄芪30克，茯苓15克，川芎10克。每日1剂，水煎服。
     共住院32天，均守上方略事增减，诸症基本消除，心电图检查显示无明显异常，临床治愈出院。
    例二：门×，女46岁，干部。1980年10月30日初诊。
    患者由于过度劳累，于8月25下午突然发生晕厥，约2分钟后神志渐清，之后出现阵发性心前区刺痛。心电图检查示：部分T波改变。西医以冠心病心绞痛收住院治疗效果不佳，请吴师会诊。自述近一年来情志抑郁，经常感到胸痛心悸，多梦，易怒，两胁胀满，嗳气则缓，并有经期少腹胀痛，月经量多色黑等症，面色青黄，皮肤粗糙，舌质紫黯有瘀点，边有条索状瘀斑，苔薄白，脉沉涩。诊为胸痹，证属肝郁气滞，心脉瘀阻。治宜理气活血，化瘀通脉。拟血府逐瘀汤加减。处方：柴胡12克，赤芍15克，当归12克，川芎10克，红花10克，桃仁10克，生地15克，牛膝12克，桔梗10克，郁金12克，香附12克，丹参30克。每日1剂，水煎服。连服12剂，胸痛等症明显好转，又见气短，失眠，上方去牛膝、桔梗，加人参、黄芪各15克，夜交藤30克。
    以上方为基础，随症加减共服药3个月余，诸症悉除，心电图检查恢复正常，出院后一直坚持上班。随访3年，心绞痛未见复发。