上海地铁23号线:台北市老人照顧服務系統方案探討

財團法人台北市立心慈善基金會辦理龍山老人服務中心
督導 林蘭因
壹、前言
因國民壽命延長與出生率降低導致台灣人口比率急速增加，未來二十年65歲以上人口佔總人口數將由目前的9﹪攀升至16﹪。我國老人與子女居住比率自民國75年的70﹪降至民國91年的55﹪（林萬億，2003）。此趨勢伴隨著經濟發展女性勞動參與率上升，而影響家庭內的照顧問題。以上呈現了我國人老快速老化、老人獨居化、照顧家庭化的問題。
台北市老人人口數已達27萬7873人佔總人口數10.58﹪，相較於全國平均的9.45﹪高出1.13﹪。有鑑於隨著人口老化失能老人人口數亦隨之增加，顧燕翎等人（2004）指出台北市在老人福利經費支出不斷攀升狀況下思考一套兼具合理性、可行性、滿足不同需求之照顧服務，以社區照顧理念「生活正常化」、「在地老化」為目標前題下於民國九十三年規畫「台北市老人照顧服務系統方案」。
台北市政府有感於社區照顧尚未積極開拓，為因應獨居老人、失能老人照顧問題，自民國87年起研擬「獨居老人照顧方案」、「老人照顧服務系統方案」，開始建立通報制度及獨居老人電腦化管理建檔，結合民間資源從事獨居老人的電話問安與關懷訪視工作。界定各區老人服務中心為老人福利申請窗口，透過失能評估機制適切瞭解老人需求，協助家屬選擇較好之照顧方式（楊培珊等人，2000；周麗華，2002）。爾後「台北市老人照顧服務系統方案」於93、94年陸續有所修訂。
基於「台北市老人照顧服務系統方案」背景是以社區照顧價值理念為基礎，多年來方案為漸進式的發展，方案的產生與執行是在政府科層組織制度下所推動與建立。因此本文試從社會政策中的「價值取向」、「漸進取向」、「制度取向」三個決策分析模型，藉以探討現行台北市老人照顧服務政策。
貳、「台北市老人照顧服務系統方案」介紹
台北市老人照顧服務系統方案在民國93年以前主要內容為老人收容安置補助、日
間照顧、居家照顧、中低收入老人照顧津貼等。根據顧燕翎等人(2004)說明在當時發展脈絡出現三點現象為：1.補助人數與補助經費偏重機構照顧：以民國91年為例機構照顧補助預算占總經費75﹪，社區照顧僅佔25﹪，機構照顧成本每人每月18,464人而社區照顧成本個案平均每人每月6,772元。2.社區照顧有待積極開拓：居家服務是社區照顧服務主軸，以民國91年為例使用人數為1,622人，日間照顧人數為74人，機構照顧為2,031人，相較於台北市失能人口以9﹪推估數25,008人，老人照顧仍由家庭自行照顧或請外勞照顧，社區照顧有待拓展。3.失能評估機制尚待完整建構：台北市政府引進日本長期照護資源分配與需求調查概念，透過評估過程適切瞭解失能老人需求，協助家屬選擇較好照顧方式的過程。評估執行是由社會局老人中心與衛生局長照中心做接案窗口。失能評估因未運用於機構照顧補助審查，為讓所有照顧服務有統一評估機制，因此於93年進行失能評估機制的重整。
93年以後至今的「台北市老人照顧服務系統方案」說明：
一、依據原則
1.建立以社區照顧為主，「在地老化」為目標的老人照顧服務系統。
2.建立以個案失能評估結果為其接受照顧服務類型、接受補助額度與銜接照顧服務之管理機制。
3.加強推動支持性與預防性老人照顧服務，延緩老化促進民眾照顧失能老人之知能。
二、方案目標與重點
1.建立以失能評估機制為基礎的老人照顧系統：
為資源合理分配，減少個案獲得、轉介或銜接不同服務之困難，建立個案管理，達到照顧成本之效。
2.導引機構照顧的合理使用
（1）透過失能評估機制政府設立進住機構補助有效篩選，亦即以個案之失能等級決定其接受機構補助標準，鼓勵輕度中度失能者接受社區照顧繼續生活在熟悉環境。（2）對低收入戶依其類別決定不同之機構標準。（3）對於臨界中低收入邊緣之一般戶家每人每月10000元之機構補助等距，此邏輯思考是避免補助政策成為輕度中度失能者過早進入機構之誘因，嘗試突破以往以福利身分別為主的福利資源分配方式。
3.加強以居家服務為主之社區照顧的發展與使用
（1）依個案之失能評估等級，及個案之經濟身分提供不同額度之居家服務補助標準（2）長時數、短時數居家服務補助二制並存（3）增列專案申請處理部份（4）採用「高時數、低單價」之市場原則計算（5）鼓勵輕收費，但服務之收費機制的決定權保留給服務提供者
4.相關社區照顧服務方案之銜接與整合
透過本方案建立服務轉銜機制，包括多樣社區照顧服務：日間照顧、緊急救援、餐食服務、提升老人機構多元服務功能、預防性與支持性老人服務。
5、失能評估流程、機構照顧、居家照顧、日間照顧補助標準  【如附件】
（摘錄自顧燕翎等人，2004）
參、方案政策決策評析
一、價值取向的決策分析模型
李欽勇（1996）指出社會政策基本上在任何時代都會反映出當時的社會價值體系。當一個國家的價值體系產生重大的變遷，則國家的政策亦必隨之變動。價值具有社會性涵義，同時提供分析社會意識形態、理想規範、行為的一種架構。社會福利價值觀引入政策分析與決策，可分為以「人」為主題的精英決策模型；以「概念」為主的價值決策模型。。
「精英決策模型」主要反應岀位居領導地位的精英們的意向與價值觀。「台北市老人照顧服務系統方案」，是以社區照顧「生活正常化、在地老化」的價值取向為依歸。相較以往的政策，表現出政府意欲落實社區式的照顧並減少機構照顧使用的決心，因此也發展出多層級的多元照顧服務。
93年以後社區照顧的服務主軸－居家服務，出現諸如經濟弱勢低收入戶使用時數上限減少、評估考量在專業思維外，也增加了以任務性工作項目、時間多寡來決定失能長者居家服務時數提供、服務管理上建立多層監督審查機制與標準化作業來促進專業服務品質提升，以達資源有效控制合理分配。在實務面當老人「適足性照顧」與「成本效益」同為評估與審核單位考量時，老人間的異質性、生活脈絡其實是要被看到的。
在政策面，「台北市老人照顧服務系統方案」主要由政府科層技術官僚與專家學者所主持，老人社工專業人員多是扮演執行者的角色，政策決策過程未見民間專業團體或老人與家屬的民意參與，從政策決定過程來看，筆者認為較是「由上而下」的思維與做法。
二、漸進取向的決策分析模型
從台北市老人照顧服務政策脈絡看來，自87年起社會局研擬「獨居老人照顧方案」、「老人照顧服務系統方案」，界定各區老人服務中心為老人福利申請窗口，透過失能評估機制逐漸擴充社區照顧與補助標準。「失能評估」成為政府資源合理分配，服務成本管控、服務轉銜的重要機制。有鑑於民國93年前的「老人照顧服務系統方案」政府經費過度補助機構式照顧，意即補助政策成為輕度中度失能者過早進入機構之誘因、失能評估機制未臻完善、社區式照顧補助標準過於寬鬆等因素，因此自93年乃至94年初，經過多次修改過程拍板落定現在所執行的「老人照顧服務系統方案」，其中最重要的改變是失能評估機制的作業流程、作業時效與補助標準的修訂。從上述發展過程，依據「漸進取向」概念來看，「台北市老人照顧服務系統方案」的決策參考架構乃是現存的政策、方案與預算水準，決策者考量所強調的是累加於現在的政策基礎之上的新方案計劃，並對已有的方案作適度的增加、減少或修訂。
然而筆者認為漸進取向的決策卻未作到「最佳」政策選擇，依據「台北市老人照顧服務系統方案」實施目的與原則表示，是在發展社區照顧的思考下來制定，社區照顧不只是正式資源（公部門與民間專業組織）的參與，還需要社區非正式資源網絡的建構與經營。社區照顧推動的方法不只是個案管理，還要有社區工作的方法在裡面，需要在社區中對民眾宣導發揚社區照顧理念與價值。從「台北市老人照顧服務系統方案」的制定過程未見價值目標的全面性思考。
三、制度取向決策分析模型
制度化決策分析的理論基礎是制度學說，而科層組織的概念及其參考架構是主要代表之一。制度化決策的特性是具合法程序、對每個成員而制定的普遍性、以及維持政策整體架構的強制性。組織結構具有分工、合作、管制、執行權力分配等執行功能。
從民國93年以後落定的「台北市老人照顧服務系統方案」看現行的「失能評估機制」，是由老人中心擔任受理申請與評估審查窗口，此方案雖設有複審及半年複評機制，民眾在初次申請評估階段，老人中心即掌握服務申請者的失能程度與居家服務時數核定。轉介到居家服務提供單位後，任何異動與單次時數增加，居服單位皆需照會老人中心社工並需獲同意。由權力分配與資源管制概念觀之，不同於以往，突顯了老人中心在個案家庭、接受轉介的服務提供單位（如居家服務、養護機構）之間，其資源分配決定的權力者、管制者與政策執行者角色。
當政府意欲倡導社區照顧理念，「政策執行者」在評估需求之時，如何能聽到「接受服務者及其家屬」的聲音，尊重服務過程的參與與選擇；當政府抑制高漲的社會福利預算之時，「資源管制者」如何在強調資源合理分配原則與提供適切服務的天枰間，專業有所判斷與平衡思維；服務的落實有待充足的照顧資源輸送，在分工合作過程，「個案管理者」如何與資源間建立具協商機制的夥伴關係。筆者認為在制度取向決策過程，上述影響因素需要覺察與自我提醒的。
四、結語
「台北市老人照顧服務系統方案」的優點具有資源合理有效運用、決策面看到政府過度補助機構照顧而採取以社區照顧為重的修正具體行動、將服務轉銜與福利申請單一窗口化。而隨福利人口群日漸增加，政府在社區照顧的經費逐年攀升，尤可見擴及一般戶、極重度失能長者家庭的補助額度增加。
以居家照顧、機構式照顧為主軸的社區照顧，而在政府福利財源越漸緊縮情況，強調「全人化的照顧服務」是否會因時間成本考量偏重任務完成輕忽人際關懷，便於科層的操作化、標準化、審查照會機制與表格化，是否使專業工作者疲於奔命而缺乏時間能量來做社區參與的經營投入。
我國老人社區照顧的推展，筆者認為需要思維到多元性、預防性、積極性，近年來隨著我國老人社區照顧政策明顯以專業思考為導向，在國家財務逐漸緊縮狀況下因此帶出成本效益考量與服務品質適足性的矛盾衝突，高齡化社會中老人照顧政策仍然值得繼續探討的重要議題。
【附件】
表一：台北市老人照顧服務系統流程圖
失能老人
失能評估機制（初評）
（複評機制）
社區照顧
（定期評估）
機構照顧
表二：機構照顧補助標準
失能等級
（以失能評估為標準）
經濟狀況
舊制補助標準
93年後新制補助標準
重度 /極重度
低收入戶
25000元
予生活扶助0-2類25000元
予生活扶助3-4類20000元
不予生活扶助0-4類1萬至1萬5千元
中低收入戶
15000元
15000元
一般戶
5000元
一般戶-1  10000元
一般戶-2   5000元
中度
低收入戶
20000元
予生活扶助0-2類15000元
予生活扶助0-2類10000元
予生活扶助0-4類6000元
中低收入戶
12000元
6000元
輕度
低收入戶
15000元
不予補助
表三：台北市居家服務補助標準表
一、居家服務短時數補助標準：每日四小時以下
補助類別
失能程度ADL
每小時補助
補助上限
補助經費
舊   制
舊   制
補助時數
低收入戶
輕度61-80
1-80hr ,230元/hr
48hr/月
11040元
ADL99以下
100﹪補助
96小時
中重31-60
80hr/月
18400元
中低收入
輕度61-80
1-20hr ,230元/hr
48hr/月
9640元
100﹪補助
80﹪補助
16小時
中重31-60
21-80hr ,180元/hr
80hr/月
15400元
逾16小時
一般戶
輕度61-80
1-20hr , 180元/hr
20hr/月
3600元
80﹪補助
40﹪補助
1-8hr
9-20hr
中重31-60
1-20hr , 180元/hr
21-36hr , 130元/hr
37-48hr , 80元/hr
48hr/月
6400元
80﹪補助
40﹪補助
1-16hr
17-36hr
極重30以下
1-32hr , 180元/hr
33-72hr , 130元/hr
72 hr /月
10960元
二、居家服務長時數補助標準：每日八小時以下
日間照顧
補助類別
失能程度ADL
每小時補助
補助上限
補助經費
舊   制
ADL90以下
補助經費
低收入戶
重度60以下
120元/hr
160hr/月
19200元
無
12000元
中低收入
重度60以下
100元/hr
160hr/月
16000元
9600元
一般戶
中重60以下
40元/hr
160hr/月
6400元
3000元
（林蘭因整理，2005）
參考書目
李欽勇（1994）。社會政策分析。台北：巨流出版社
林萬億（2003）。多元化的社會議題－社工專業角色重新出發研討會論文集。頁：9
楊培珊﹑張宏哲（2000）。台北市獨居長者照顧模式之研究。頁：67-68。台北市政府社會局委託專題研究報告。
周麗華（2002）。從認養獨居老人看台北市社區內志願服務團體之發展模式。世新大學社會發展研究所碩士論文。
邱汝娜等（2004）。照顧服務社區化－當前老人及身心障礙者照顧服務之推動與整規劃。社區發展季刊：106：7。
顧燕翎等（2004）。從社區到機構的服務連續體－台北市老人照顧服務系統規劃報告。社區發展季刊：106：24-32。