2017年12月单机游戏:喻嘉言的秋燥论与大气论

　《寓意草》1卷，记载其临床辨治疑难病证的医案60余例，以议论析理见长，颇具启发作用，在医案著作中独树一帜。
 
   喻氏的学术成就表现在多方面。在伤寒学术研究方面，喻氏是继明代方有执之后极力倡言“错简重订”论的主要代表医家，旗帜鲜明地批评王叔和、成无己，将方有执的“卫中风、营伤寒、营卫俱中伤风寒”说发挥为“风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫”的“三纲鼎立”学说，并以此三纲重订《伤寒论》，颇获成功。其影响所及，竟形成伤寒学说研究中错简重订一派。其重视临证医案的记录整理工作，主张临证“先议病，后用药”，在其医案著作<寓意草》中列有“与门人定议病式”一篇，文中规定了医案书写的规范格式，其内容已包括了现代病案所具备的基本要素，成为中医医案书写格式研究的先行者之一。此外，其学术成就之影响较大者是其“秋燥论”和“大气论”，兹分述如下。

    一、秋燥论

    喻氏在其《医门法律}中著有“秋燥论”一篇，专论秋伤于燥，及燥气致病的病机与辨治，颇有发明，自成一家言，对后世影响很大。

    喻氏的秋燥论首先辨正《内经》“秋伤于湿”之误。《内经》中多次论述到四时四气所伤，皆谓“秋伤于湿”，如《素问·阴阳应象大论》云：“春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽；冬伤于寒，春必病温。”《素问·生气通天论》亦云：“秋伤于湿，上逆而咳。”可见，(内经》所论四气所伤，春、夏、冬三时皆伤于当令之主气，唯独秋令是个例外。喻氏对此提出异议，他说：“《内经》病机十九条独遗燥气，它凡秋伤于燥，皆谓秋伤于湿。历代诸贤，随文作解，弗察其讹。”喻氏认为，经文。秋伤于湿”是讹误，应为．“秋伤于燥”。他指出：“燥之与湿，有天壤之殊。燥者，天气也，湿者，地气也。水流湿，火就燥，各从其类，此胜彼负，两不相谋。春月地气动而湿胜，斯草木繁茂；秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落。故春分以后之湿，秋分以后之燥，各司其政。今指秋月之燥为时，是必指夏月之热为寒而后可。叼故应将，“秋伤于湿”改为“秋伤于燥”，这样一来，“春伤于风，夏伤于暑，长夏伤于湿，秋伤于燥，冬伤于寒，觉六气配四时之旨与五运不相背戾。

    四时六气各有所主，四时所伤，多伤于其主令之气，这是符合自然气候变化的客观规律和临床实际的。喻氏之论颇有创见。

    喻氏在其秋燥论中对燥气致病的病证病机进行了深入的阐发。其引证《内经》“燥胜则干”之沦，说明燥气致病以干燥为特点。其临床表现，在外皮肤干燥皴揭；在内则津液耗竭，精血枯涸，肉烁而皮著于骨。究其所以然之故，皆因于燥气所伤，所谓“燥之所胜，亦云空格矣。论其病机，则谓燥气过甚，则自戕肺金。肺主气而司治节，肺金为燥气所伤，则治节无权，清肃之令不行，诸气朋郁、诸痿喘呕之证生矣。因此，喻氏认为《内经》病机十九条所说“诸气胺郁皆属于肺”、“诸痿喘呕皆属于上”，都属于燥气伤肺所致。他进一步指出：“诸气赎郁之属于肺者，属于肺之燥，非属于肺之湿也。苟肺气不燥，则诸气禀清肃之令，而周身四达，抑胡致朋郁耶?诸痿喘呕之属于上者，上亦指肺，惟肺燥甚，则肺叶痿而不用，肺气逆而喘鸣，食难过膈而呕出，三者皆燥证之甚者也。经文原有‘逆秋气则太阳不收，肺气焦满’之文，其可称为湿病乎？说明燥之为病，病位在肺，肺失治节是其主要病机。

    至于燥气为病的治疗，喻氏主张清燥救肺，以甘柔滋润之品组方，使肺气得润，治节有权，清肃之令得行，则诸气之颅郁自解，诸痿及喘鸣皆愈。其所创制的清燥救肺汤，以霜桑叶清润肺金为君，配伍麦冬、阿胶、胡麻仁滋肺润燥；石膏清肃肺热，枇杷叶润肺下气，并以人参、生甘草养肺胃之气津，而收培土生金之效。全方用药大旨以润制燥，治重在肺，并寓培土生金于甘柔滋润之中，清燥救肺，疗效显著，名不虚传，为后世医家所推崇。其所举加减法，燥郁痰多者，加贝母、瓜蒌，燥伤血枯者，加生地黄，均体现了治燥以润的用药原则。其用药禁忌，主张忌用辛香行气之品，以免伤津助燥；若苦寒之品，易伤胃滞气助痰，如天门冬、知母之属，亦在禁用之列。
 

   二、大气论

　    “大气”一词，首见于《内经》。历代医家详沦大气而成一家言者除喻氏外，实不多见。喻氏的大气论是从《内经》中有关大气的论述悟出的。《素问·五运行大论》云：“地为人之下，太虚之中者也，冯(音义通‘凭’)乎?大气举之也。”喻氏从中体会到天地间万事万物的生成及其运动变化皆源于大气，即大气的升举作用和运动不息是自然界一切运动变化的根源，诸如自然界风、寒、暑、湿、燥、火六气的变化，有生之物所表现出来的生、长、化、收、藏的发展过程，都是运动不息的大气作用的结果。他特别强调有形之物对于无形之气的依赖作用。指出：“惟气以成形，气聚则形存，气散则形亡。”而人与天地相应，人的生命活动及其生、长、壮、老、已的过程都与人自身的大气有密切关系。他指出；  “五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”说明人的气血循行环流，及一切生命活动无不依赖于胸中大气的推动和维持。

　    胸中大气是喻氏作为特定的概念提出来的，它为人身的大气作了明确的定位。喻氏认为大气抟聚于胸中，包举于心肺周围。胸中大气既不同于膻中之气，也有别于宗气、营气和卫气。喻氏详细论述了胸中大气和诸气之间的区别。他认为膻中之气为“臣使之官”，既为臣 使之官，其作用就有了局限，即“参之天运，膻中臣使但可尽寒、暑、燥、湿、风、火六气之职，未可言大气也”。宗气为气之宗主，似可称之为大气，但《内经》中已明确指出宗气与营气、卫气“分为三隧”，既有隧可言，就不可能是鸿蒙无际的大气了。至于营气、卫气，二者各司其职，各行其道，更与大气无涉。因此，大气是位于胸中，独立于诸气之外，凌驾于诸气之上，具有统摄和推动作用的磅礴之气。他指出：“身形之中，有营气，有卫气，有宗气，有脏腑之气，有经络之气，各为区分。其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵，全赖胸中大气为之主持。”　说明胸中大气是诸气之总司，具有统摄和推动之功。

    至于胸中大气的性质，实际上是指胸中阳气而言。喻氏例举了《金匮要略》中的水分病“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”，以此作为胸中大气为病的典型病证进行分析，认为水饮等阴邪之所以凝聚不散，是因为胸中阳气不布之故。因此，治疗上必须宣通胸中阳气，以散阴邪之凝结。他说：“水饮久结胸中不散，伤其咽组之气，乃至心下坚，大如盘，遮蔽大气，不得透过，用桂枝去芍药加麻黄、附子以通胸中阳气。”此论不但明确指出了胸中大气就是胸中阳气，而且也为临床治疗胸中大气为病提供了正确的思路。此外，喻氏特别强调临床治病要注意保护胸中大气·，用药不可误伤胸中大气，以免痹痛痞塞之患。对于临床治疗用药有一定的指导意义。　

    三、临床经验
 
   喻氏临床经验十分丰富，对许多病证的辨治均有创见，其中最为后人所称道的有治疗单腹胀三法、治痢的逆流挽舟法和以介类镇潜治疗脱证的经验。
 
   1．治疗单腹胀三法
 
   喻氏对单腹胀一证的病因病机有独到的认识。他指出：“凡有症瘕痞块，即是胀病之根，腹大如瓮，是名单腹胀。”单腹胀可表现为水裹、气结、血凝，这是邪实的一方面，但其根本原因是正虚，即脾气衰微。他说：“单腹胀，则中州之地久滞其四远之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰微所致。”清楚地说明了脾气衰微是单腹胀病机的关键所在。

    对于单腹胀的治疗，喻氏倡用培养、招纳、解散之法，可称为治疗单腹胀三法。所谓培养，是指补益元气以固本元；所谓招纳，是指升举阳气以运脾气；所谓解散，是指开鬼门、洁净府，即疏表利小便，以逐邪外出。此三法扶正固本为主，兼以疏通道路，使邪气外出有路，是寓泻于补之法。故喻氏称：“三法虽不言泻，而泻在其中，无余蕴矣。”

　　喻氏三法的要点全在益气健脾，完全不用攻劫之晶，以免元气受损，脾胃受伤。喻氏坚决反对滥用悍毒攻劫之晶治疗单腹胀。他认为，使用攻劫之品治疗单腹胀，开始时未尝不效，但腹胀转消转增，以至再用攻伐也无效果，反复攻伐的结果，使得腹胀有增无减，最后坚硬如同铁石，而成不治之证。这都是滥用攻伐，耗伤正气之过。喻氏的这些见解比较符合临床实际。单腹胀一证，病深日久，正虚邪实，治疗时切不可贪图一时之快，而滥用攻伐之剂。治疗此证理当以扶正为主，兼以驱邪，缓以图之，方为万全之策。
 
   2．治痢的逆流挽舟法

    痢疾一证，治疗成法颇多。喻氏于此证的治疗不循旧法，独辟蹊径，创立了逆流挽舟法，用以治疗因外感表邪人里所致的痢疾，效果甚佳。喻氏认为：“夏秋热暑湿三气交蒸，互结之热十倍于冬月矣。外感三气之热而成下痢。”这种痢疾的发生，是由于外邪内陷所致。外感六淫之邪，其邪在表，治当从表而解，今外邪不从表解，反而内陷入里为痢，其病机为逆。凡在表之邪失于表散而成痢疾，或久利邪人阴分，或利久而致阳气下陷，凡此种种，皆称为“逆流”，皆是逆流挽舟法的适应证。     

    喻氏所谓的“逆流挽舟”法治疗痢疾，是指使用表散之剂，使下陷入里之外邪由表而出，就好比在水中挽舟楫逆流而上，使内陷之邪从外而解。喻氏认为：“下痢必从汗解，先解其外，后调其内。”这一治法不仅对于痢疾初起兼有表证者适用，而且对于那些因失于解表，致外邪人里成痢，迁延日久而不愈者，仍然可以逆流挽舟之法提出其邪由表而出。逆流挽舟法的代表方剂是《活人书》的败毒散。喻氏用此法“经治千人，成效历历可纪”，只要用之得法，“死证可治，危证可安”。可见，喻氏此法是从大量的临床实践中总结出来的，是经得起实践检验的。
　　其实，早在金元时期，就有张从正以汗法治飧泄，李东垣用风药治疗泄泻的先例，与喻氏逆流挽舟法有异曲同工之妙。喻氏善于从实践中总结经验，上升为
理论，丰富了中医的治疗方法。    ·

    3．辨治脱证的经验

    脱证，即阴阳将要离决之候，为急、危、重证。辨治脱证，必须首先明确其病因病机。喻氏认为，人在正常生理状态下，阴阳二气相抱而不脱；若摄生不慎，如“大醉大劳，乱其常度”，则阴阳二气就会乘机脱离，而成为脱证。阴阳脱离有两种表现形式，或为真阳亡越，此为上脱；或为真阴耗竭，此为下脱。二者的临床表现有所不同。上脱者，身轻快而汗多淋漓，或妄见妄闻，有如神灵所作；下脱者，身重着而肉多青紫，不见不闻，有如聋愤之状。

    对于脱证的治疗，喻氏根据“人身之阴阳相抱而不脱”的原理，提出了“阳欲上脱，阴下吸之：阴欲下脱，阳上吸之”的观点。在治疗用药方面，他以《内经》“从阴引阳，从阳引阴”的理论为指导，主张“上脱者，用七分阳药，三分阴药而夜服，从阴以引其阳；下脱者，用七分阴药，三分阳药而昼服，从阳而引其阴”。此外，治疗上脱，须加入介类药物以潜阳。因为上脱证的病机是真阳浮越于上，只有加入介类潜阳之晶，才能使真阳归其位；与真阴相守，才能达到阴平阳秘。加入介类潜阳之品是喻氏治疗脱证的一个显著特点。在具体用药上，还须根据患者阴阳相失之多少，来决定滋阴和益阳药物的配伍比例。还要考虑病证的新久缓急，以定治法。如新病者，阴阳相乖，其势急，治宜重剂，以补偏救弊；久病者，身体己衰，其势缓，药用平剂，以扶正养元。所有这些，对于临床辨治脱证均有一定的指导意义。

结语
    喻昌是明末清初的著名医家。其治医重经典，而又不园子成见，具有创新精神。在伤寒学术研究上，倡言三纲鼎立之说，成为错简重订派的代表医家。他所阐发的秋燥论，发展了对燥邪致病的认识，丰富了对燥病的辨治方法。他的大气论从“气”的角度探讨了人身生命活动的动力机制，深化了对胸中大气的认识，为后世继续探讨“胸中大气”的奥秘奠定了基础。其在临床治疗方面所提出的治疗单腹胀三法、治疗痢疾的逆流挽舟法和辨治脱证酌经验，均来自临床实践，具有实际的指导意义。