淮安半岛背后鬼洞山吗:绮石的虚劳证治

    对于历代医家的学说，绮石特别对李呆、朱震亨、薛己三家之说侧重研究，他认为三家之说各有特长，但各家之说又有所偏，故不能过于拘泥，应当兼而取之，针对虚劳病的特点灵活运用。他说：“夫东垣发脾胃一论，便为四大家之首；丹溪明滋阴一著，便为治劳症之宗；立斋究明补火，谓太阳一照，阴火自弭。斯三先生者，皆振古之高人，能回一时之习尚，辟岐黄之心传者，然皆主于一偏，而不获全体之用。是以脾胃之论，出于东垣则无弊，若执东垣以治者，未免以燥剂补土，有拂于清津之肺金。滋阴之说，出于丹溪已有弊，若执丹溪以治者，全以苦寒降火，有碍于中州之土化。至于‘阳常有余，阴常不足’，此实一偏
之见，难为古人讳者，而后人沿习成风，偏重莫挽，凡遇虚火虚热，阴剧阳亢之疾，辄以黄柏补肾、知母清金，未能生肾家真水，而反以熄肾家真火。”“又执立斋补火之说，用左归、右归丸，不离苁蓉、鹿茸、桂、附等类，而不顾其人之有郁火无郁火，有郁热无郁热，更不虑其曾经伤肺不伤肺。夫虚火可补，理则诚然。如补中益气汤，用参、芪、术、草之甘温以除大热，然苟非清阳下陷，犹不敢轻加升、柴、归、姜辛热之品，而反施之郁火郁热之症，奚啻抱薪救火乎!”　这段话的意思，既强调了李呆、朱震亨、薛己各自的学术特点，但又根据虚劳病的病因、病机，加以客观评价。盖李呆补脾胃有利于肺金，然其用燥剂补脾，则又有对具有清肃之性的肺脏不利的一面，因燥烈之品易伤肺阴，且其性多升，不利于肺之肃降；朱震亨滋阴降火的用药方法，由于滋腻太过，苦寒败胃，对于后天脾胃运化亦有其害，亦妨碍人身正气的恢复；至于薛己补肾中水火，然其用药过于温热，对于虚火病证中有热郁火郁证者，亦有其害。所以，绮石总结后说：  “执两端以用中，合三部以平调，”在诸家见解的基础上，结合虚劳的病机，恰当进行治疗，方是治法。

    绮石的代表著作为《理虚元鉴》，全书分上下两卷，卷上分述虚劳脉因证治及防护，卷下记载虚劳本治方2：首和治虚药讹18辨，是一部治虚劳的专著。    　
  其主要学术观点有以下几个方面：

　　一、虚劳致病六因说
    在《理虚元鉴》一书中，绮石撰写“虚劳有六因”一文，认为产生虚劳的原因，有六个方面，包括先天之因、后天之因、痘疹及病后之因、外感之因，境遇之因、医药之因等。

    (1)先天之因：所谓先天之因，绮石认为虚劳病的产生与父母有关，由于父母精血不盛，致使子女出生后，先天精气不足，根底有亏，则体质脆弱。因此在其生长发育时，正气不足，多易生病，往往出现虚劳的先兆，例如幼时多惊风，骨软行迟，稍长则读书不能出声，或写字动辄手振，或喉中多痰，或胸中气滞，或头摇目瞬等，这样的人，至二十岁左右多易患虚劳。因为幼多动风、骨软行迟是肝肾不足，声音不出是肺金亏衰，动辄手振及头摇目瞬亦是肝肾不足，而喉中多痰、胸中气滞又是脾肺失调。由于五脏亏虚，故易患虚劳之证。

    (2)后天之因：包括酒色、劳倦、七情、饮食等所伤。色欲则伤肾，本不强固；劳神则伤心，心神被耗；郁怒则伤肝，肝失和调；忧愁则伤肺，肺失清肃；思虑则伤脾，脾失健运。这些后天之因，或先伤气，或先伤精，或先伤神，而“先伤其气者，气伤必及于精；先伤其精者，精伤必及于气”，最后均可导致人身精气神耗伤，日久变成虚劳之证。
　
　　(3)痘疹及病后之因：此种原因都是由于病后余邪未尽，或调理失当，正气亏虚所出现的虚劳继发病证。由于痘彦或其他疾病在发病过程中，或有伤阴，或有伤阳，而调理失宜，正气未复。伤阳则脾胃气虚诸症可见，如面白、神萎、不耐劳动、不禁风寒等；伤阴则阴血枯少，肺失滋养，宣降失常，可见声哑哮喘、伤风咳嗽等，久而亦可成劳。至于痘疹一病，即今之天花，虽现在已经消灭，但在当时确有实际意义。
 
   (4)外感之因：系由于感受六淫之邪，伤风久而不已，使肺失宣降，咳久不已，正气消耗，渐成正虚邪实，邪难外祛；若其人素体阴虚火旺，则肾精亏虚，肺失滋养，久而亦可成劳嗽，此即所谓“伤风不醒结成痨”。  　

    (5)境遇之因：主要指生活环境，若人所处生活环境艰难，致使其人情志抑郁，久而难予解脱，以致或伤神耗气，或耗血伤阴，亦可久而成劳。正如绮石在{理虚元鉴·虚证有六因》所说：“七情不损，则五劳不成。”

    (6)医药之因：主要是指医药治疗之误，例如病非外感而过用发散，汗出而伤津耗气；病非停积而妄用攻伐之品，邪气未去而徒伤正气；或非里热而妄用苦寒，使阳气受损，中焦脾胃受害；或体弱受邪而妄投滋补之药，致使邪气不散而郁久化热，久则伤阴耗液等；均可使原来本非劳证者，由于正气不断损伤，病情变化而逐渐加重，转为虚劳。
 
   总之，绮石论虚劳的病因，从正与邪两方面加以论述，注重了正虚是疾病的根本病机，故不论先天后天，还是从内因外因分析，其观点是这些病因，或伤气，或伤阴，或伤精血，或伤神，只要使正气不断损伤，均可成劳。

二、虚劳的病机
   　 虚劳一般总由人体正气之虚而成，而正气之虚关乎五脏。绮石通过深入研究，根据五脏的相互关系和虚劳病的特点，提出应以肺、脾、肾三脏之病机最为关键。他说：“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根。”　绮石并解释说：“肺司治节之令，乘清肃之化，外输精于皮毛，内通调乎四渎，故饮食水谷之精微，由脾气蒸发之后，悉以肺为主，上荣七窍，下封骨髓，中和血脉，油然沛然，施于周身”，此段话强调了肺在虚劳症中的基本病机，盖肺主气而司治节，人身的水谷精微之气皆由肺气之输布而达于周身上下内外，若肺之阴精阳气不足，输布不利，则周身失去濡润温养，会产生人身正气虚衰之象，虚劳病因之而产生。

   　 对于脾为虚劳症主要病机的问题，绮石认为“脾为百骸之母”，“人之一身，心上肾下，肺右肝左，惟脾胃独居其中”，“中央旗帜一建，而五方失位之师，各统其列。……其节制如将令之不可违”。绮石将脾胃的功能比喻为中央的旗帜，意在说明五脏以脾胃为中心。盖中焦为水谷之海、仓廪之官，其有消化腐熟运化水谷精微的作用，是人身后天气血化生之源，营卫气血、四肢百骸、五脏六腑均赖其以充盛。若脾胃虚衰，化生无源，则正气不得化生以充养，日益以衰，虚劳诸症因之而生。

    肾为性命之根，亦是虚劳病机之本。盖肾居下焦，内有水火，有如坎卦。盖坎卦主北方之水，肾为水脏，故相应为坎(三)。坎卦为一阳陷于二阴中，故肾中亦有真火。绮石云：“二阴者，真水也；一阳者，真火也。肾中真水，次第而上生肝木，肝木又上生心火；肾中真火，次第而上生脾土，脾土又上生肺金。故人生之本，从下而起。……以为五脏六腑之根。”，所谓真水真火，即肾中元精元气，是人体生命活动的物质和动力根源，故肾中水火充盛，精气充足，则百病不生。反之，若肾中精气亏虚，五脏化生无源，必然随之而衰，虚劳之病亦会随之而生。

    绮石阐述虚劳，虽然重视肺、脾、肾三脏，然而对虚劳病证的认识，还十分重视辨析阴阳。他说：虚劳之病，“或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者，阴亦虚，终是阳虚为本。阴虚之久者，阳亦虚，终是阴虚为本。”　说明在虚劳病的发病过程中，由于体弱病久，往往表现病证复杂，阴损及阳，阳损及阴，但总有标本之不同，或阴虚为本，或阳虚为本，这对治疗是十分重要的。
 
 　  绮石认为，阴虚之病，统之于肺。其病可有数种，如劳嗽、骨蒸、吐血、潮热，甚至为尸疰。他不同意前人治阴虚但从肾水不足人手的观点。他认为。前人治阴虚者，统之以肾水，六味丸、百补丸之类，不离知、柏者是”。这种认识，往往用药苦寒滋腻太过，反有损害中州脾胃之弊，为此，他提出“专补肾水者，不如补肺，以滋其源”。意在通过补肺以达到金水相生的目的，并非置肾脏于不顾。 　
 
   绮石论阴虚病机，多从阴虚阳亢＼伏火刑金的角度加以阐发，他说：“若夫阴虚阳亢，木火乘时，心火肆炎上之令，相火举燎原之焰，肺失降下之权，肾鲜长流之用，以致肺有伏逆之火。”“以其火在肺叶之下，故名伏，以其火只星星，便能使金令捍格，故名逆。。田其中心意思是由于阴虚阳亢，肝火、心火、相火亢奋，火性炎上，最易伏于上，而肺为娇脏，其性属金，又最易被火邪所伤，故邪火内生，贼火伏逆，肺脏首当其冲。绮石认为，其临床表现，“症必胶痰固膈，吸短呼长，脉必细而数，细为血虚，数为火胜，此在少年为劳嗽之根，四十以外，为血疾虚火之兆”　。临床上，虚劳出现的多种症状，无不与此病机有关。如肺为火伤，治节无权，精微失布于上下，留连胸膈，滞而为痰；痰老胶固不解，痰结气壅故见劳嗽；郁火伤肺，损其血络，遂致痰中带血；若火载上上逆，肺金损伤之至，发为吐血；火邪燔灼肺金，肺脏燥涩，气逆不已，则为干咳；阴精枯少，荣卫失和，则发为骨蒸，如此等等。所以，绮石总结说：“阴虚劳证，虽有五劳七伤之异名，而要之以肺为极则，故未见骨蒸、劳嗽、吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸，劳嗽、吐血者，急宜清金保肺。”田强调了阴虚之证病机与肺的密切关系。

    至于阳虚之病，绮石将其统之于脾，但又有夺精、夺火。夺气之不同。由于色欲过度，可以导致夺精。而精又是人身命火之原，又为气之所主，因此，夺精则火与气每兼损伤，由夺精而导致夺火、夺气。劳役辛劳太过，则会损伤真气，所谓。劳则气耗”。而气又为火之属，为精之用，所以，夺气者又每兼损火伤精。夺火者，可由于夺精而致，亦可以由于过服寒凉药物，使命火衰竭而成。由于三夺之后，可以见有多种病证，所以绮石说：“尝见阳虚者，汗出无度，或盛夏裹绵，或腰酸膝软而成痿证。或肾虚生寒，木实生风，脾弱滞湿，腰背难以俯仰，历股不可屈伸，而成痹症。或面色觥白，语音轻微，种种不一，然皆以胃口不
能进食，及脾气不化为急。”@这里，绮石将阳虚症状，归为三类：一者周身阳气不足的表现，如汗出、畏寒、面色觥白、语音轻微等；一为肾命阳气不足之象，如腰酸膝软、肾虚生寒而成痹证之类；一为脾胃阳气不足，不进饮食等。绮石实将阳虚之证归于脾肾二脏。一般而言，阳虚之治以补火、益气、填精为法，注重肾命。而绮石强调若病者不进饮食，则阳气化生无源，每会因此导致亡阳气脱之候。因此，脾胃之气充盛与否，则是阳虚诸证之本，即所谓阳虚之证，悉统于脾。

    总之，绮石阐发虚劳的病机，从阴阳分证，从五脏人手，虽认为与心、肝、脾、肺、肾诸脏均有关，但其中于肺、脾二脏尤为重视，较之以先后二天脾肾论虚劳病机者，尤有区别。其对阴阳精气亏虚之证的认识，虽认为各有不同，但又十分注意相互之间的关系，认为阴虚之久者必阳虚，阳虚之久者阴亦虚，夺精者必夺气，夺气者亦夺精，因此治疗既不可寒凉太过以伤阳，又不可偏执补火以伤阴，这些看法，足以补前人之所未备。

三、虚劳的证治
　　治疗虚劳，当从五脏人手，盖五脏虚衰均可导致虚劳之病，因此当从五脏分治。绮石根据自己的临床实践，提出了。治虚有三本”，认为虚劳之治当以肺脾肾三脏为主，即“治肺、治脾、治肾，·治虚之道毕矣”。指出治疗应选用清肺、调脾、补肾三个环节，其施治次序应“先以清金为主，金气少肃，则以调脾为主。金土咸调，则以补肾要其终”田。但他对前人补肾之法提出异议，前人补命火不离桂附，治阴虚药不离知柏，各有弊端，桂附过用易伤阴精，知柏过用反败脾胃，所以他认为补肾水者，不如补肺以滋其化源；专补命火者，不如补脾以建其中，使精生于谷。为了防止过执苦寒、辛热补益肾命之弊端，提出了“余惟执两端以用中，合三部以平调，一日清金保肺，无犯中州之土；一日培土调中，不损至高之气；一日金行清化，不觉水自长流，乃合金水于一致也。三脏既治，何虑水火乘时，乃统五脏以同归也”。治脾、治肾之法，前人研究颇多，“而清金保肺一着，尚未有透达其精微者”。这正是绮石的发明独特之处，故绮石对此详细介绍。

    1．清金保肺
　　　 对于阴虚的劳证，绮石强调应以治肺为极则，主张以清金保肺为大法，在具体应用时，绮石有着丰富的经验，其立法处方，以清润流降为主。他说：“虚劳之痰，由火逆而水泛，非二陈、平胃、砂仁等所开之痰；虚劳之火，因阴虚而火动，非知、柏、芩、连、栀子等所清之火；虚劳之气，由肺薄而气窒，非青、枳、楂、蔻、苏子等所豁之气。强调治理虚劳“一禁燥烈，二禁伐气，三禁苦寒是也”。

    对于具体药物的应用，多选用丹皮、地骨皮、桑白皮、白前、桔梗、泽泻、生地、麦冬、五味子、茯苓之类。绮石认为，桑白皮气清味甘，能清泻肺火之有余，甘能补肺气之不足；桔梗禀至高之气，具升浮之性，兼微苦之味，至清故能清金，升浮故能载陷，微苦实为治节君主之剂；丹皮、地骨皮，平正纯良，用代知母、黄柏，有成无败，丹皮主阴抑火，更兼平肝，地骨皮清火除蒸，更兼养肺；生地滋阴，阴滋则火有制而不浮越；麦冬清、人参补、五味子敛，三者肺脏之病不可缺一者也；茯苓其质重，其气清，其味挟，重能培土，清能益金，淡能利水，夫金清水降，能开水之上源，土气调平，自能益气之母。

    常用的方剂，绮石根据病情不同，辨证选用。如干咳有声无痰，喉中燥痒，用清金甘桔汤(桔梗、川贝、麦冬、·花粉、生地、元参、白芍、丹皮、甘草、灯芯)；若此证因色欲太过而致者，用琼玉膏(生地、茯苓、人参、蜂蜜)；若劳嗽痰中带血丝，多因郁火伤肺所致，治宜清金甘桔第二方(桔梗、生地、白芍、丹皮、麦冬、元参、川贝、茯苓、阿胶、甘草)。

　　绮石治疗吐血，认为最宜清金保肺，因为清金可平肝木，火不再炎，初期可选用犀角地黄汤，不效可选胶菀犀角汤(白芍、丹皮、麦冬、元参、川贝、茯苓、阿胶、甘草、地骨皮，百部、紫菀、犀角)；吐血量多，可用炒蒲黄、炒侧柏叶、陈棕炭，佐以紫菀、犀角、生地、白芍等，或用清金散、碧玉丹等以泻其火；仍不止者，加服童便。至于劳热骨蒸，用清热养荣汤(柴胡、丹皮、地骨皮、生地、白芍、当归、元参、茯苓、麦冬、生甘草、灯芯)以清火润燥，养荣疏邪；至于病至传尸阶段，可用百部清金汤(百部、地骨皮、人参、麦冬、桔梗、生地、丹皮、芍药、茯苓、甘草)。充分体现了绮石清金保肺的清、润、疏、降相合的用药法度。  　

    此外，在虚劳治疗时，尚须注意有无表邪，若有表邪，不能蛮补，亦不能敛涩，这样会使邪气留恋，病情加重，应先用柴胡、前胡以疏表邪，加用桔梗、贝母、马兜铃之类清润而不呆滞者，以清理肺金，而后才可用清金润肺滋阴之剂。

    2．甘温益气
　　 对于阳虚之治，绮石主张以甘温益气为大法，但应注意气与精、神的关系。盖心主血而藏神，肾主志而藏精。精气神三者之间，以先天生成过程来看，是精生气，气生神；以后天运用的主宰来看，是神役气，气役精。即神用则气耗，气耗则精伤。因此对于阳虚有关诸证的治疗，绮石从以上关系考虑。例如心肾不交，而见梦遗滑泄，渐至恍惚，神疲体倦，甚至骨痿难行者，此由夺精而致，但神疲体倦，属神气均耗；又如惊悸怔仲，虽属神伤而心神不守，但亦有气耗在其中。因此。他主张治疗时，  “于滑精梦泄种种精病者，必本于神治；于怔仲惊悸种种神病者，必本于气治。盖安神必益其气；，益气必补其精。”

　　在具体处方时，选用养心固本丸(生地、当归、茯神、山药、芡实、萸肉、陈皮、甘草、五味子、莲肉)、归脾汤(白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志)，归养心脾汤(人参、黄芪、白术、芡实、五味子、甘草、熟地、枣仁、茯苓、山药、当归身)、归养心肾汤(生地、熟地、黄芪、白术、山药、芡实、茯神、枣仁、当归身、萸肉，五味子、甘草)等，以甘温之剂，益气、补精、宁神，三者兼顾，可谓独具特色。至于阳虚之甚者，绮石则主张益气固本，选方如图本肾气丸(人参、黄芪、白术、茯苓、当归、生地、炙甘草、酸枣仁、煨姜、鹿角胶)、还元丹(远志、杜仲、牛膝、补骨脂、山药、茯神、锁阳、五味子、枸杞子、山萸肉，熟地、菖蒲)等方。前者虽然称之为益肾固本，实则
以补中为急务，后者则以培补肾气为中心。可见绮石阳虚之治总在脾肾二脏，而急补中气以治阳虚，注重精气神三者的关系，综合益气、宁神、补精之品为一炉，以甘温益气之法治阳虚，是绮石的经验之处。

    四、虚劳的防护
    绮石不仅对虚劳的诊断、治疗提出了一系列认识，而且十分重视其病的预防与调养，他说：“患虚劳者，若待其已成而治之，病虽愈，亦是不禁风浪、不耐辛苦之人矣。善治者，必于其未成之前，审其现何机兆，中何病根，尔时以一二要言指示之，令其善为调摄，随用汤药十数剂，续用胶丸二三斤，以断其根，岂非先事之善策哉。”其论虚劳的预防调养，大体有以下几个方面：

    1．知节  节指节制，即保养精神。盖由于五志七情等刺激，往往伤气耗神，使人气机失调，久则正气虚衰，而成虚劳。此种原因所致之病，由于长期精神刺激不能解脱，因而治疗往往难以奏效。绮石认为，对此只能通过个人精神情绪的调节，以解除病因，取得疗效。而调治之法，又须根据个人性情之所偏不同而进行纠正。例如：性情放荡而不收敛者，宜适当节制嗜欲以调养精神；性情拘滞而不能开通者，宜节制烦恼以养神；性情偏激而不稳重者，宜节制忿怒以养肝；性情烦躁而不冷静者，宜节制过于辛劳以养人身之力；若性情好计较琐碎小事而不坦荡者，应当节制思虑以养心；若因过度悲伤而不解脱者，又宜节制悲哀以养肺。以上六种情况，绮石强调用节制情志太过的方法，来调养五脏精神，以助长人身正气，防治虚劳。

    2．知防  即防止四时感受外邪。盖虚劳之人，正气已虚，若再感受外邪，必然更伤正气，往往使病情加重，对虚劳之人是十分不利的。因此，绮石强调，在一年四季，春季要防止风邪与寒邪为患；夏季要防止暑热之邪为患，又要防止因暑贪凉；长夏季节要防止湿邪为患；秋季要防止燥邪为患；冬季又要防止风寒之邪。此外，若初感外邪，更要防止食伤于内，宜减少饮食，否则会使病情加重，于虚劳之人更不利。

    3．二护  绮石认为，外邪伤人以风寒之邪为最多见，而寒从足起，风从肩俞、眉际而人。因此，平时要注意防护两足、肩俞和眉际，以免感受外邪，防虚劳病于未然。

    4．三候  盖一年之中，由于春初之时，木旺火升，火灼肺金，故不利于虚劳之人。仲夏之时，湿热大行，火热亦克肺金，亦不利于虚劳。夏秋之季，伏火灼金，亦对虚劳有害。因此，在此三候之时，绮石认为尤应十分注意调摄。否则，往往会使病情加重，不利于早日康复。

    5，二守  守指经常遵守。所谓二守，即指虚劳之人，一要坚持服药，二要坚持摄养。盖虚劳之病，总属慢性疾病，且属虚证范围，因此，治疗时，不能很快痊愈，只有坚持服药与摄养，才能恢复健康，所以，服药调理与养生养性，所宜常守。
 
   6．三禁  禁指禁止，禁忌。虚劳之人，正气已虚，其病机或由阴虚而火动，或由气虚而逆，或是火逆上迫，因此，不应选用燥烈、苦寒、伐气之药，此三类药物当为禁忌。若用平胃散、二陈汤、砂仁之类燥烈药物，往往助火伤阴；若用苦寒之知母、黄柏、黄芩、黄连、栀子等，又可损伤阳气，败坏脾胃，又不能清阴虚之火，无益而有害；若用青皮、枳壳、香附、豆蔻、苏子等破气之品，不仅不能治疗因气虚弱所致的气机壅滞，反而徒伤正气，加重病情。

    总之，绮石从情志、气候、用药、饮食等方面，提出了虚劳的预防调养诸方面的注意事宜，全面而又具体，颇有独到之处。

    [结语]
   　 绮石为明代医家，姓氏里籍无从考正，其所著《理虚元鉴》一书，专论虚劳。对虚劳的病因、病机、证治、防护等多方面均有见地，而自成体系。其“三本”、“二统”  “中和为治”的主张及临证用药处方，独具特色。尤其对虚劳从肺论治更有发挥，清金保肺治法独树一帜，发前人所未发，对后世颇有影响。