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慢性乙型重症肝炎的临床治疗心得
                           浙江省磐安县人民医院（322300）陈匡时 
摘要 慢性乙型重症肝炎，多出现高度黄疸、肝功能损害，伴有腹水、感染、肝昏迷及出血倾向，病情危重。对能接受口服中药汤剂治疗的患者，投以中药，加用少量西药。治疗的要点，一是调节机体的免疫反应；二是辨证施治、对症处理、重在退黄；三是抑制乙肝病毒的复制，可取得明显的治疗效果。临床实践证实，口服中药汤剂是治疗慢性乙型重症肝炎的有效途径之一。
关键词 慢性乙型肝炎 重症 中医药疗法

          慢性乙型重症肝炎，是临床常见的危急重症。使用西药、人工肝等治疗方法虽然可挽救一部分病人的生命，但由于经济负担等因素限制，不少病人仍遭受严重的生命威胁，笔者在临床上使用中药治疗，结合应用少量西药效果明显，现报告如下。
1 治疗原则和方法
       慢性乙型肝炎重症，多出现高度黄疸、肝功能明显损害，伴有腹水、感染、肝昏迷及出血等倾向。在中医学方面，病机认为湿热毒邪蕴伏、气滞血凝、水湿停留，治则拟为清热解毒、活血化瘀、健脾利湿祛黄。同时，兼顾选用具有抑制乙肝病毒复制、调节免疫功能的中草药，密切观察患者的症状、体征，舌苔、舌质、脉象的变化，辨证施治，及时增减药物。
        尊重患者自愿选择用药方式，对能接受口服中药汤剂的患者，以及使用西药针剂、中成药治疗效果不佳的患者，使用以下基本方治疗。处方：茵陈、金钱草、虎杖、山栀、丹参、赤芍、车前子、泽泻、炒麦芽、半枝莲、炒白术、苍术、蚤休、白花蛇舌草、地骨皮、秦艽、枳壳。再结合患者具体病情随证加减。
另外，对于无激素禁忌证者，或口服中药治疗1周退黄效果不明显者，可加用口服强的松15—30mg，每日一次。对蛋白低下的，酌用白蛋白针剂数次。对尿量少者，酌情间断口服双克，安体舒通。对伴有感染、发热持续不退者，酌用抗菌素或片仔癀。
2 典型病例
        患者朱某某，男，29岁。因肝功能异常1年，腹胀加重2个月于2002年12月3日进入省城某重点医院住院治疗。B超提示，肝硬化、脾偏大、大量腹水。诊断为病毒性肝炎（乙型、慢性重型）。入院后给予护肝，降血氨，抗感染，止血，补充白蛋白、血浆等积极治疗。但黄疸指标仍不断升高。2003年1月23日化验结果TP56.5g/L，A39.2g/L（连续滴注白蛋白后值），ALT41u/L，AST82u/L，AKP117u/L，CHE3158u/L，TBA137umol/L，T-BiI 1462umol/L，D-BiI 620umol/L。其间血氨241umol/L，凝血酶原时间53.6秒，凝血酶时间25秒，国际标准化比值6.45，纤维蛋白原1.63g/L。血常规：WBC15.6×10E9/L，N72.4%，L5.7%，M20.1%，E0.4%，B1.4%，RBC1.77×10E12/L，Hb62.0g/L，Plt58×10E9/L。
       由于诸种原因，患者家属即日办理自动出院手续。因家住在6层高楼，其家属在电话中求告，强烈要求口服用药。代述病情患者高度黄疸，腹胀、纳减明显，极度软弱。拟清热解毒，健脾利水，化瘀退黄为治则，给予茵陈60g，金钱草30g，丹参20g，赤芍30g，败酱草20g，山栀10g，白花蛇舌草30g，蚤休15g，车前子30g（包煎），炒麦芽30g，建曲15g ，地骨皮30g,天花粉15g，紫草15g，制川军20g，生黄芪60g，党参30g，炒白术30g，炒苍术30g，泽泻15g，虎杖15g，枳壳15g，水煎服，每日一剂。3剂后，去大黄。其后随证加减，曾先后用过黄连、黄芩；当归、白芍；大腹皮、草果仁；虎刺、秦艽、天葵子；半枝莲、猪苓；鸡内金、黄精、杞子；山栀根、山楂根等。另外，每日口服强的松20mg,持续4周。间断服用双克、安体舒通，连续发热期间，用过2粒片仔癀。10余日后，患者能下床活动，腹胀纳减症状改善，黄疸有所消退。其后病情逐渐改善，2003年4月10日复查TP64.3g/L，A26.6g/L，ALT666u/L ，AST494u/L，AKP247u/L，CHE1892u/L，TBA139umol/L，T-BiI 117umol/L ，D-BiI 83umol/L 。B超证实腹水消失。5月，患者回单位上班，初为半天班，其后为全日班。6月份复查肝功能基本正常，停服汤剂，改用蜜丸剂。同年11月肝功能化验正常。
         患者陈某某，男，48岁。因“大三阳”10余年，乏力、黄疸1周于2003年8月5日入院，入院时肝功化验TP63.7g/L，A34.5g/L，ALT424u/L，AST551u/L，AKP144u/L，CHE2122u/L ，TBA166.5umol/L，T-BiI 551umol/L ，D-BiI 64.1umol/L。凝血酶原时间62秒，凝血活酶时间85秒，标准化比率5.17，凝血酶原时间比值5.17。血常规：WBC3.00×10E9/L，N64.1%，L19.7%，M15.0%，E1.2%，RBC4.12×10E12/L，Hb128g/L，Plt50×10E9/L。B超提示，弥漫性肝病，中等量腹水。诊断为病毒性肝炎（乙型、慢性重型）。入院后给予白蛋白、天晴复欣、甘利欣、泰特等治疗，黄疸指标仍居高不下。9月1日起改用中药治疗为主。处方：龙胆草6g，炒白术30g，赤芍15g，白术30g ，白芍15g，秦艽15g,山栀10g,茵陈30g，杏仁10g，地骨皮15g，蚤休15g，枳壳15g，砂仁6g，大腹皮15g,紫草15g，虎杖15g，黄精15g，当归15g，白花蛇舌草15g，三七粉3g（冲服），车前子30g（包煎），水煎服，每日一剂。以后随证加减，曾分别选用党参、苍术；半枝莲、薏苡仁;黄连、败酱草；木香、川栋子；建曲、鸡内金；补骨脂、仙灵脾等。初每日口服强的松15mg,持续２周。９月30日复查，T-BiI 143.3umol/L ，D-BiI 70umol/L。10月29日复查，T-BiI 68umol/L，D-BiI 30umol/L。B超检查，腹水消失。病人要求出院，带中药14剂。后停药20余天，2004年1月13日复查肝功能，TP75.2g/L，A43.8g/L，ALT29u/L，AST40u/L，AKP18.3u/L， TBA16.4umol/L，T-BiI 28.3umol/L ，D-BiI 9.31umol/L 。
３　体会
        乙型肝炎是一种免疫失调的疾病，中心环节是T细胞功能不全，B细胞功能亢进，出现抗病毒抗原的抗体及抗自身抗原的抗体增多，通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用或免疫复合物而加重免疫损害。乙肝病毒本身无细胞毒性，也不释出毒性物质，直接损害肝细胞的可能性极小，宿主的免疫反应则为引起肝脏病变的重要因素[1]。抑制炎症细胞及其介质的释放，是治疗的关键。酌情应用小剂量强的松或其他糖皮质激素药物，以及有类似作用的清热解毒　活血化瘀中草药，对于治疗慢性乙型重症肝炎，具有明显的治疗效果。
        慢性乙型重症肝炎的出现，是机体与乙肝病毒长期抗争的结果，机体多阴阳失调，正虚邪盛，气滞血瘀，水湿停留。病机错综复杂，病情变化多端，治疗上应阴阳相济、 温补清利相兼顾。密切观察病情变化，针对黄疸、腹胀、腹痛、纳减、少尿、便秘、腹泻、失眠、嗜睡、发热、出血等不同症状，随时调整相关药物。病人的个体差异性甚大，药物和剂量常须因人而异。茵陈、赤芍、黄芪、白术、大黄等，必要时可随证超常规清热解毒类药物多有抑制乙肝病毒复制作用，但过于寒凉清利药物适可而止，不宜久用。
       治疗慢性乙型重症肝炎，祛除黄疸是逆转病情的着重点，不可忽视关幼波教授的经验之谈。治黄必治血，血行黄易清，重在活血化瘀；治黄必解毒，毒解黄易除，重在清热解毒；治黄要化痰，痰化黄易散，加用化痰散结药物〔[2]〕。对于非食道胃底静脉破裂出血患者，即使有出血倾向，也要慎用西药类止血剂。在退黄期间，此点尤其重要。

参考文献
1 杨超前主编. 内科讲座,传染病分册(11),第1版.北京:人民卫生出版社.1982,31
2 卢祥芝编著.名中医治病绝招,第1版.北京:中国科技出版社.1988,46
注:在《实用中医药杂志》2004年第11期发表