一百系新干线:落入凡间的音符--绍奇谈医--《黎庇留医案?二注》前言

来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/03/29 19:38:04

《黎庇留医案•二注》前言

在同姜春华老师的通信中,我第一次接触到“黎庇留”这个名字。此后多年,想找黎庇留先生的书来读一读,却一直未能找到。

来香港后,陆续有不少同道来访。在同他们的谈话中,我屡屡问及黎庇留先生,因为黎先生是广东人,也许他们知道,但遗憾的是他们都不知道。去年春节前,在浙江读博士学位的李凯平君回到他的母校浸大。他来看我,告诉我,他已经为我找到黎庇留的医案。不久,他就给我送来这本医案的影印本,真使我喜出望外了!这本医案是由广东省中医药研究委员会于1958年11月出版的,印数1000册,黎少庇选,肖熙评注。全书共载医案50余则。

关于黎庇留先生的生平事迹,从这本医案的“小言”及几篇序文中,仅知:庇留先生是广东顺德人,以儒通医,专师仲景,为清末民初粤医伤寒名家,行医历数十年。晚年曾著《伤寒论崇正编》五卷,都数十万言,于1925年刊行。其后又编成医案一册,以与《崇正编》相印证。唯原稿早已散失,今所集者,不过十一而已。选入者多为要案、奇案,常用之桂枝汤、大小青龙、大小柴胡、理中、白虎、承气诸方,应手而愈者,则不可胜纪。云云。

后来,柯兰老师为我在网上查到有关黎庇留先生的一些资料:《伤寒论崇正编•左公海序》:“黎庇留茂才,博览四部,最癖医书,抗志希文,尊师仲景,读逾万遍,背诵如流,旁览百家,??”《黎庇留医案•小言》说:“生平论证处方,一是以仲师大法为本,故其手录验案,皆据经方而治效者。”“建国前,广州内科中医可分为经方(伤寒)、时方(温病)二派,以时方派居多。清代末年以专研经方著名的有陈伯坛(英畦)、黎庇留(天佑)、谭彤晖(星缘)??”“??当时在广州医林中,与以专研经方著名者陈英畦、易巨荪、谭彤晖一起被称为‘四大金刚’,是岭南中医伤寒四大家之一。??”“当时,政府提倡发掘名中医治病技术,黎庇留中医师也在提倡发掘之列。遂由政府出资印刷《黎庇留医案》一书发行。可惜只发行一千册,在下当中医学徒时,家师从其友人处借得此书,声明只可借七天之期。时间无多,只好用手抄存阅,七天期满,予亦抄写完毕??”这样,我们就可以对黎庇留先生多一些了解了。

至于这本医案的述评者肖熙先生,与我则有一面之缘———不过是在朱良春老师赠我的一张照片上。

肖先生其时供职于广东省卫生厅,他大约1938年毕业于上海中国医学院,和朱老同学,都是章次公先生的学生。这张照片就是在1956年朱老和他同在北京参加一次会议时,和章次公先生在卫生部门前的合影。照片上的肖先生大约40来岁,个子比较矮,一望便知是个聪明人。

这本《黎庇留医案》,虽只50余案,但《伤寒论》六经病悉在其中,用《金匮要略》方者亦有数案。全书以内科疾病为多,也有一些妇科、儿科、外科医案。

这些医案,大都为重病、急病、疑难病的治验。其中有很多救误的医案,如“久疟致虚误下”案,患疟,多服凉药及甘遂等攻药,种种虚象显露,一日忽然挟其卧席狂奔,欲投海,黎以为孤阳浮越,虚极乃有此状,用真武汤合桂枝龙牡;如“腹痛戴目峻下例”案,腹痛甚,腹胀甚,躁狂,黑睛上窜,黎确定为“阳明悍气”,当急下之,半日之内,用大承气汤四剂;如“三黄泻心汤治大咯血”案,“仰面大喷,如水喉之发射然”,黎以为“如此热甚,非釜底抽薪不可,即与三黄泻心汤”;如“产后腹肿满”案,分娩后腹大如故,血与水点滴未流,医用生化汤,而其腹日大一日,几有欲破之势,疼痛异常,黎以为水血相混,腐败成脓,热极气滞,非大猛烈之剂,不能攻取,用桃仁承气合大陷胸汤。这些案例,都极为精采,认证既真,用药又果敢,所以才能挽狂澜于既倒。

黎庇留先生善用四逆汤起大症,案中用四逆汤就有十余案之多。如“盛暑少阴直中”案,其人盛暑为寒邪直中,由眩晕而昏迷;如“月经过多”案,头眩心悸,面无华色,屡服补气补血药无效;如“四逆汤之霍乱症”案,呕吐下利,“下利腹痛之四症,下利而肢厥、牙关紧闭”;如“四逆汤治猝脱”案,素无病,忽倒地不省人事,手足厥冷,??黎氏敏锐地以“脉沉微,肢厥”为依据,果断地投以四逆汤,而收立竿见影之效。综合诸案,我们可以看出:黎庇留用附子、干姜,固然可以说是得心应手了,但并不象传闻中说的,黎氏认为古今剂量并无不同,仲景用一斤,他用也一斤,仲景用八两,他也用八两。相反,他是很审慎的,有的案例,他先用一般剂量,然后再酌情增加用量,如“咳症阴虚阳虚必辨”案,阳虚久咳,用真武汤加减,附子先用五、六钱,继之用至一两;干姜由二钱用至七、八钱即是例子。此为“渐进”,也就是“递增”的方法。

此外,他还有“渐退”之法,就是用四逆汤得效之后,即改用附子理中汤、真武汤。四逆汤用生附子,附子理中、真武用熟附子,用量也减少,附子理中有人参、白术,真武有茯苓、白术、生姜,扶助元阳之方针不动,而理中有健脾助运之功,真武有暖土制水之长,就变四逆之峻烈而为温和调理之方了。

由此可见,黎庇留先生用药果敢而又审慎,非学识与经验俱老到者不可为此。他的用药,也非一概“奇重”的,不仅干姜、附子如此,其它药量也如此,如“处方寒热,前后不同”案,甘草附子汤,桂枝用四钱;白虎汤,石膏用七、八钱;“产后发热”案,小柴胡汤,柴胡用八钱,黄芩用钱半,皆足以为证,传闻之不足信也。

《黎庇留医案》中还有一些奇案。一是见证之奇,如“木舌”案,花甲老翁,忽然舌大满口,不能食,不能言;“腹痛戴目”案,腹痛躁扰,床中有钱,摸之入口,竟可咬碎,无钱可咬,则自咬其臂,睁目但露白眼,不见黑晴,??皆证之奇者,足以广闻见。二是治疗之奇,如“真武汤治胁痛”案,谭母病左季胁满痛,苦不能耐,已服药70余剂,黎以面黄暗、唇白、舌上苔滑、脉沉迟,断为寒水用事,用真武汤,一剂而效。

“遗精之乌梅丸证”,遗精而用乌梅丸,古今皆无先例,先生不用一切敛精补益之品,而用此方收效于兼旬之内。从这些奇案中,足见黎庇留先生实深得仲师学术之精髓者。奇案不奇,在于合符中医理法,在于以辨证论治取胜,在于既善于继承,又有所发扬。学者苟能于此细加研究,必将大有进境。

肖熙先生的评按,写得很好。

他功底扎实,读书极多,文辞典雅。如果说,《黎庇留医案》与沪上曹颖甫先生的《经方实验录》可谓同时代人的比肩之作,那么肖熙先生的功绩就同当年的姜佐景君相伯仲了。不同的是,姜君为曹颖甫的关门弟子,是亲炙;肖先生则与黎庇留先生未谋一面,完全是从学者的角度,对黎氏医案进行评述阐发的。也是由于如此,所以肖熙先生的工作便显得小心翼翼,而不能尽展其学。尽管如此,当时学界对于这一工作尚“不无微词”(见本书“序例”)。真是奇怪。

当我读过这部医案之后,第一个念头就是把这本已经不可多得的著作推出去,让它和广大读者见面,既作为读仲景书的重要参考,更可以从中学到前辈医家辨证用方的宝贵的实践经验。

我的工作,除了改正书中一些明显的错别字之外,更在拜读各案之后,信笔写下自己一些体会,附于四十多年前肖熙先生写的评述之后,僭谓之“二注”,藉此与读者交流。如果有些用处,要归功于时代和机缘;但限于我的学识,若有失当之处,则请高明不吝指正之。

新安吴楚

清代名医叶天士的祖籍是安徽歙县,而在他之前的顺治、康熙时期,歙县还有一位吴天士。

吴天士,名楚,字畹庵。他出生在医学世家,他的叔祖,就是著有《素问吴注》、《医方考》的吴昆(鹤皋)。祖父春岩公亦已医名。到了他生活的年代,家道已然中落,习举子业,又每试皆北,中年之后始以医为业,著《医验录》初集、二集传世。

吴楚是在“正业之暇”自学成才的。家有先祖留下的大量医书,为人治病,又极认真,肯用心思考,所以治验颇多。《医验录》中可法可传,可圈可点之案甚多。

观其风格,大抵与新安名家孙一奎、程杏轩相近,以辨证论治见长,兹举数例以见一斑:

1咳嗽失音案

张某失音,先是伤风咳嗽,经历十余医,服药二百余剂,而嗽日增剧,昼夜无停声,痰中带血丝,失音。吴楚诊之,脉沉微缓弱,右寸更无力,出前诸方数十纸阅之,尽皆麦冬、玄参、天花粉、黄芩、贝母、丹皮、枇杷叶、白前、桑皮、马兜铃之类。如此脉象,金寒水冷,寒痰凝结,奈何寒凉不休?乃改用宣通肺窍,温养肺金之法,用前胡、苏梗、杏仁、橘红、细辛、半夏、茯苓、桔梗、甘草、生姜,一剂而效,继以六君子汤加味,并用人参数分,音亦渐出。

某女咳喘,体素弱,病咳嗽气喘不能平卧,并一步不能一栋,已七日,所服之药,无非贝母、桑皮、麦冬、杏仁之类,诊其脉,极数乱,却极绵软无力,吴楚认为:数乱,乃咳喘之故,软而无力,则脉之真象也,乃肺气虚寒之证,用温肺汤(六君子汤加炮干姜、肉桂、黄芪、桔梗),一剂知、二剂已。

他感慨道:“不知何故,近来医家凡遇咳喘,必用麦冬、贝母以重寒其肺,否则桑皮、白前、苏子以重泻其气,甚至黄芩、花粉使之雪上加霜,而病无瘳时矣。”按“剂之重温,视疾之凉热”而定,而不凭脉,不审证,即投以套方套药,却正是医生的通病。《医验录》中,记载用温肺汤之杂颇多,吴楚说“喘嗽之有温肺汤,乃气虚肺寒的对之药,投之立安,无不立效”。是方以六君子补脾肺、化痰,更加黄芪以增补气固表之力,且半夏、橘红得姜桂则温肺之功益著。然亦不出补偏救弊,因证用方之理。

咳嗽、失音初起,宜疏利肺气,不可早用凉润锢邪,是其宝贵的经验之谈。

2眩晕案

某男不眠,咳而呕,两胁胀痛,痛引肩背,眩晕。前医皆以气血虚而用补益,无效。吴诊之,左关弦数有力,右关弦滑而濡(软),脉证合参,断为肝火上逆,湿痰久困,用半夏,陈皮、苍术、煨姜以燥脾之湿痰,黄连、竹茹、香附、白芍以平上逆之肝气,寻愈。

李老妇,既往体虚,眩晕,服人参即安。此次眩晕又作。吴诊其脉,两寸极洪大,极弦急,两天又极沉微,汗多,口渴,尿多,舌红紫,有芒刺。断为心火亢于上。肾水竭于下,若清心火,则恐增肾之虚寒,温肾命,而下元未受益,上焦已先炎。遂仿交泰丸意。用附子、黄连、生地、远志、甘草、茯神、丹皮、杞子、山萸、白芍、人参,一服汗敛,次日晕止。

按此两案叙脉颇堪玩味。仲景重脉诊,历来名医于此亦莫不究心,近几十年来,唯张琪前辈有一本脉学专著,吾友李世懋、田淑霄伉俪最近始推出《脉学心悟》,盖有感于脉学之日见荒废者也。

上案是肝火引动湿痰,治以和阳明、平厥阴之法,如滥用补益,则两碍矣。下案更为精彩,心火上燔,肾水内涸,上热下寒,不得偏治一边,乃为两难,仿交泰丸,以辛热沉雄之附子易肉桂以温下,黄连清上(心为肝之子,凉肝即所以清心),丹皮、白芍凉其肝,再以远志、茯神宁其心神,地黄、杞子滋其肾水,人参、甘草和调诸药。面面俱到,真不愧个中高手。

3胸痛案

某男,患胸胁痛,某名医用黄连、青皮、香附、苏子、旋覆花、贝母、花粉,愈服愈痛,渐至痛不可忍,夜不能卧,已数月。吴诊其脉迟数不调,口舌干,其痛在左乳下,痛时喜手按,饥则痛,食后缓。吴之:迟数不调,为虚,非火也;口舌作干,乃气虚不能疏布津液,亦非火也;痛而喜按,食后痛减,亦为虚。且痛在左乳下,胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,宗气泄也,故此痛为胃气大虚,寒凉破气,正的对之仇敌。方用人参、黄芪以益气,白术、半夏以养胃,炮姜、肉桂以温中,少加香附、白蔻以快气。服一剂而痛减,三、四剂而痛止。嗣后凡辛苦劳碌即发,用上方立止。

按痛有虚实,不通则痛,不荣亦痛;不通为实,不荣为虚。

故景岳说:“虚实为察病之纲要”;叶桂谓:“通字当究气血阴阳,便是著诊要旨矣。”此案辩证极确,用药层次分明,亲切不肤,可圈可点。

我曾治陈某,患冠心病心绞痛,其时正值活血化瘀之风盛行,医用大剂破瘀,而痛不少止,渐至不能起床,动即痛作。我以年老正虚,面白,畏寒汗出,神疲,宜温心肾之阳,改用红人参、桂枝、附子、当归、淫羊藿、黄芪、姜、枣、炙甘草、胡桃肉数剂渐安,与此案略似。

4口渴案

某妇女,年三十余,口渴之极,喜饮冷水,不食而胸腹满闷,常微发热,医用花粉、玄参、麦冬、丹皮、百合、贝母、鳖甲之属而燥渴愈甚,腹益胀满,倦怠乏力,不能坐立。吴诊其脉,沉缓无力。云:此火衰于下,八味丸为圣药,譬之釜底加薪,而釜中津液上腾,乃用八味丸,附子只用八分,生地用至三钱,更加人参一钱,白术一钱,黄芪一钱五分,服二剂,口不作渴,十余剂而调复如初。

按肾气丸少用附子是取“少火生气”之意;加参芪补脾肺之气;白术健运中州;合芩、泽以去水湿,气足阳升,湿去津通,乃可上承,非见渴止渴所可效者。

5便血案

汪某妻,家境不顺,悲伤忧郁思虑恼怒兼而有之,忽大便下血,连下数回,势如暴注,头晕汗出,昏愦,六脉沉迟细涩,欲离欲脱。

吴楚认为:有伤于脾,则脾不能统,有伤于肝,则肝不能藏。本又虚弱,初则血随气之下陷而下行,继则血尽而气亦尽。拟大剂人参、黄芪以固欲脱之气,当归、熟地以养阴血,陈皮、甘草少许以和中,升、柴少许以提其下陷之气,黑姜、附子以助参芪固元气,日二剂,服二十日而脉有回机,渐有起色,再剂去升、柴,加重熟地,每日一剂,半年后得收全功。

按此即前人所谓:“有形之血,不得速生,无形之气,所当急固者也”。新安医家中,吴楚之前,汪石山、程杏轩、郑重光都善用人参以起大证。家贫无力者,可以党参增大用量代人参,我曾用党参60克、黄芪90克治疗大失血虚脱取效。特附志之。

吴楚的《医验录》,自康熙刻本以后,一直无人问津,以至学界多不知有其人,上世纪87年代,始由安徽科技出版社收载在《新安医学丛刊》中,诚快事也。从前读《清代名家医案》,以为有清一代名医尽在此编,乃察其里贯,十九都在江苏,始知编辑者所见不广,其所珠遗者又岂仅吴楚一人。

《医验录》为诊疗笔记,文少修饰,甚至旁文多于正论,但浑金朴玉,终胜刻意雕刻。选录诸案,已作删压,既节约篇幅,又免移文过纸之嫌。读者欲窥全豹,自有原著在焉。

附吴楚语录人生他事犹可率意为之,独至医之一事,必须细心考究,临证倍加战兢,然后能审脉辩证,用药无讹。不可苟且草率,如诊脉时,如拈子着棋秤,指一落便起,人众则如走马看花,一览而过,不究病原,厌人琐告。

口干便云是火,发热即谓受风,便闭即攻,泄泻即塞,胀满即宽利,喘嗽即降气,遇痛即云无补法,失血遂恣用寒凉,夏令必云伤暑,冬月定是受寒,至一剂之误,十剂难回,一时之失,百法难挽。

医生用药,最贵灵通,最忌偏执。或泥某书之一字一句而不知曲畅旁通,或守一成方而不知揆时度势,或因一时之效而终生守之不移,或因一味之偶乖而终生置之不用,又或偏于学东垣而执定升补,或偏于学丹溪而执定清将,或偏于学仲景而执定峻重,或偏于学守真而执定苦寒。偏则不全,执则不化,胶柱鼓瑟,误事必多。

学问原无终穷,工夫不能间断。若因屡试屡验,辄自满足,不复研究、探讨,虽得手于今,安知不失乎其后?故愈得手愈读书,愈细心研索,兢兢乎以人命生死相关为念,庶几无愧为司命。

《金匮要略》札记