running man外国:落入凡间的音符--绍奇谈医--关于温胆汤的嬗变

来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/03/29 16:56:47

关于温胆汤的嬗变

温胆汤方出自《千金要方》,由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成,主治“大病后虚烦不得眠”,并且指出其病因是“胆寒故也”。寒者温之,故方中生姜、陈皮用量独重。

宋代陈无择《三因方》中温胆汤凡“三见”,其中,见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同,即用《千金》原方加茯苓、大枣,生姜则由原来的四两减为五片。指证不再说是“胆寒”,而说是“气郁生涎(痰),变生诸证”,主治也扩充为“心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不详,或异象惑……或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。”《三因方》这一调整,遂使温胆之性由温而平,临床运用也更广泛了,后世所沿用温胆汤,也大都为《三因方》的温胆汤。

历代医家由于未能搞清这一嬗变关系,所以不免曲为之说。如吴崑说,为什么叫温胆?是因为胆为甲木,阳中之少阳,少阳以温为常候,所以叫“温胆”。吴谦《医宗金鉴》说:命名温者,是温和的温,不是温凉之温。罗东逸甚至说,和就是温,因此“温之者实凉之也”。吴、罗所说的温胆汤,都是《三因方》的温胆汤。他们不知《三因方》虽沿用《千金》温胆之名,但已经部分地改变了原方性质,成为平调胆胃之剂,主治也由“胆寒”而移至“痰涎”和“气郁”变生的诸证上了。

而正因为《三因方》的温胆汤不偏热,也不偏寒,中正平和,所以临床用它较多。如神经官能症、内耳眩晕症、胃炎、气管炎、冠心病、高血压病、尿毒症早期、妊娠剧吐等凡属七情所伤,气机紊乱,痰多呕逆而苔腻、脉滑者,投之辄效,而且可随寒热虚实等具体病情加减变化。如偏寒者可加大生姜、陈皮之量,即恢复《千金》方法;偏热者可加芩、连,即《医宗金鉴》中风门的清热化痰汤法;单加黄连则名黄连温胆汤,见《六因条辨》;虚则减竹茹,加熟地、人参、五味子、枣仁、远志,是为十味温胆汤,见《世医得效方》及《证治准绳》。俞根初《通俗伤寒论》更收温胆汤减去姜、枣,加青蒿、黄芩、碧玉散,变为清泻胆火,和胃化痰之方,治疗伤寒病在少阳,胆火内炽,湿热阻遏三焦而见寒热如疟,胸痞作呕者。他干脆连方名也改了,这就是有名的蒿芩清胆汤。

王孟英见温热病颇多邪热入里,重灼津液为痰,以至痰热留恋三焦,气机窒闭,而见寒热,胸闷,脘闷不食,眩晕,呕恶,二便不畅,苔黄白而腻者,此病已离表,无汗之之理;病在气分,但又非白虎、承气证,于是他针对上述邪留三焦的病理变化提出:“所谓清气者,但宜展气化以轻清的治法,师温胆汤之意而变通之。常用药如栝楼、薤白、旋覆花、杏仁、贝母、紫苑、竹茹、枳壳、桔梗、川楝子、淡豆豉、海蜇、芦松、苡仁、花粉、栀子、郁金、黛蛤散、滑石、通草之属,平淡而远温燥,转枢机而开痰路。肺不受痰热之扰,则肺气清宁,治节复矣,气化行矣。我们读王氏医案,有许多湿热重证及内科杂病之属痰热互结的患者,经用上述方药,每收良效。孟英心思灵动,不拘于方,他曾经讥笑过吴鞠通、章虚谷辈“拘守其迹,岂是心传!”从他的用药来看,就基本上找不到温胆汤的影子了。神化无迹,此之谓乎?

冰伏”小议

近年来,我看过一些发烧持续不退的病人,初起大都是普通感冒,而医生一见发烧,便不辨表里,径用凉药。药后高热虽然暂退,过两天又烧起来,甚至持续半月、一月,甚至更久,或者变生他病。烧虽被暂时压下去,病邪却隐伏起来,这就叫“冰伏”。

不同质的矛盾要用不同的方法解决。病在表者,即当从表解。风寒之邪在表,用辛温解表;风温初起,虽然忌大汗,但仍须在清热的同时兼用微辛微温之品透达祛邪于表;若非表里同病,从原则上说,必待表解始可清里,这正是中医学治疗外感病初起的特点所在。

一个三岁小孩名叫高兴,前些天,感冒发烧,无汗,咳嗽,本来略用疏散就可以好的,而医生一见高烧39℃,即输清开灵。当天烧就退了,但家长还没高兴过来,这个小朋友又烧起来,双颊赤,咳嗽,烦躁哭啼。我用大剂量麻黄配苏叶、杏仁、黄芩、半夏、石膏、姜皮、桑皮、竹叶、芦根,解表清里。二服,热始退,咳亦止。

一位老太太,年已八十,偶感时邪发烧,其子(某医院西医)即给输清开灵。据他讲,前年夏天,凡是发烧的病人,无论男女老幼,他输一个,好一个。他还认为,清开灵里有板蓝根,不是抗病毒的吗?应该比抗菌素更好。谁知这一下来,老太太低烧持续两个多月,温度虽然只比正常温度略高,但自觉烦躁不安,背部如有火燎。我在用药时顺便给他讲了“冰伏”的道理,他也觉得是这么回事。

我在国外工作期间,有位姓柳的在比利时开餐馆的上海人,她的孩子二岁,发热,惊厥,外国医生为了退烧,竟把孩子放在冰水里泡,热度却退而复炽。这真是名符其实的“冰伏”。我用大剂量麻黄汤加蝉衣、僵蚕,一服即溱溱汗出热退。

创口不敛