偶看新闻喜羊羊小顽皮打不开:伤寒经典文章连载4
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/27 17:23:37
经方救急效如桴鼓
□ 郑启仲 河南省濮阳市中医儿科研究所
仲景方组方严谨，配伍巧妙，味少力宏，用之得当常可救急危于倾刻，现举数案而就教于同道。
大柴胡汤治流行性出血热案
岳某，男，51岁，11天前因头痛发热而住院，经化验检查确诊为“流行性出血热”。经输液及中药银翘散、清瘟败毒饮等方治疗病情不见缓解。患者面赤如醉，寒战高热（体温每天在39℃以上，午后为重），头痛腰痛，恶心呕吐，腹胀满拒按，两胁胀痛，痛不欲生，大便已6日未行，小便黄赤，脉数有力，舌质干红苔黄燥。肝功异常，尿蛋白（++）、红细胞（++）。
辨证：少阳邪盛，热结阳明。治宜：和解少阳，通腑泄热。投大柴胡汤：柴胡15g，黄芩15g，半夏12g，枳实15g，赤芍15g，大黄（后下）12g，生姜5片，大枣5枚。1剂，水煎服。
服上方2小时后，大便1次，全身汗出。4小时后体温退至37.8℃。腹满胀痛减轻。次日复诊，体温38.2℃，仍腹胀满，胁痛，舌质红苔黄燥，少阳邪解，腑实未通，上方加厚朴15g，元明粉10g（化服）。1剂，水煎服。药后大便下青黑水样便夹硬屎七八枚，量大，臭不可闻。三诊：精神振作，热退身凉，腹胀消，胁痛减，开始进食，舌质红有津苔转薄黄。尿蛋白（+）、红细胞（+），大便潜血（++）。处方：柴胡12g，半夏12g，黄芩12g，茵陈15g，丹皮12g，赤芍15g，丹参30g，茅根30g，甘草10g，生姜3片，大枣5枚。3剂，日1剂，水煎服。四诊：体温37℃以下，尿蛋白㈠，红细胞（+），肝功能恢复正常。舌红苔薄黄，脉沉缓。守法调理数日，痊愈出院。
按：流行性出血热病及肝、肾等多脏器受损，本案病情加重者，少阳邪盛、热结于里是其关键。流行性出血热，热结于里、腑实不通是其危重阶段，应针对见证及早下之，通腑泄热至关重要。实践证明，病情加重，瘀血不化，导致大便下血者多与此有关。表里同病者大柴胡汤，腑实热结重者合大承气汤，腑气一通，瘀热得清，诸多矛盾迎刃而解。若恐其便血，当下不下，势必事与愿违，反召其变。
大承气汤治肺炎合并心衰案
骆某，女，52岁，因发热咳嗽住院治疗，经用青霉素等抗生素治疗12天，病情日见加重，邀中医会诊。患者体温38.6℃，血压120/70mmHg，心率140次/分，呼吸42次/分，两下肺中小湿罗音。精神差，表情痛苦，呼吸急促，烦躁不安，腹胀满，不能平卧，下肢浮肿，大便7日未行，舌质干红无津，苔黄燥而厚，脉细数。西医诊为肺炎合并心衰。
辨证：腑实壅滞，肺失宣降。治宜：通腑泄热，宣肺平喘。投大承汤急下之：大黄15g（后下），厚朴12g，枳实12g，元明粉15g（化服），葶苈子12g，大枣5枚。1剂，急煎，徐徐服之。2时许药尽，又1时许，患者烦躁加剧，遂下青黑色水样便夹硬粪七八枚，量大，臭不可闻，腹胀遂减，全身汗出，约半时许渐安。1小时后又下少量水样便一次，渐入睡。4小时后醒，饮水一杯再睡。
复诊：体温降至37.2℃，血压120/76mmHg，心率86次/分，呼吸27次/分，神志清，两肺湿性罗音消失大半。喘促大减，腹胀消，能平卧，舌质红而有津，苔转薄黄，进面汤约200ml。嘱其中药停服观察。
三诊：神清有神，日进流质饮食3次，体温降至37℃以下，血压平稳，心率84次/分，呼吸25次/分，两肺湿罗音基本消失，腹平软，大便稀便1次，下肢浮肿消失，舌质红苔少，脉沉弱。家属请求再服中药。处方：人参10g，麦冬15g，五味子10g，当归10g，赤芍12g，丹参12g，灸甘草12g。2剂，日1剂，水煎，分3次服。
四诊：神清气和，脉静身凉，舌红苔白薄，二便调。守上方出入，调理5日，痊愈出院。
按：肺与大肠相表里。本案肺炎大便7日未行，腑实不通，痰热壅肺，非通腑而肺气不降，腑邪不祛而痰热难消，故投大承气汤合葶苈大枣泻肺汤表里同治，药切病机，一剂而危势大转，守法调理而收全功。
桂附理中汤治疹毒内陷案
杨某，男，6岁。发热、咳嗽、喘促已13天。患儿于13天前始发热、咳嗽、流涕，按风热咳嗽治疗6天。发热咳嗽渐重以“上呼吸道感染”住院治疗。经用青霉素、地塞米松等及中药桑菊饮、麻杏石甘汤治疗，高热见退而喘促加重。三天前见身有皮疹，疑为药物疹。病情进一步加重而邀请郑老师会诊。患者现嗜睡神疲，面色青灰，喘促痰鸣，口唇紫绀，面部及胸背散在灰色疹点隐隐，四肢欠温，腹部凹陷，肝大，脾未触及，呕恶不食，下利清谷日10余次。体温35.5℃，心率126次/分，呼吸42次/分。心律尚整，两肺可闻细小湿罗音及痰鸣音，肠鸣音亢进，脉细数而微弱，舌淡紫苔白水滑。诊断：麻疹肺炎合并心衰。
辨证：疹毒内陷，冰伏胃阳，土败金衰，寒水凌心。治宜：暖中补土，回阳救逆。投桂附理中汤：肉桂6g，制附子9g，人参9g，白术9g，干姜6g，炙甘草6g。1剂，水煎，徐徐予之。次日，神振志清，面灰大减，四肢转温，喘轻泻减。体温36℃，心率90次/分，呼吸28次/分。两肺罗音及痰鸣音大减。上方再进2剂，诸证向愈，守法再调。处方：桂枝6g，制附子6g，人参6g，白术6g，干姜6g，五味子6g，丹参10g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。
四诊：神振身温，阳复脉通，喘平痰消，泻止纳食。体温36.5℃，心率82次/分，呼吸24次/分，两肺罗音基本消失，舌质淡红苔见薄白，脉沉弱。处方：人参6g，白术6g，茯苓6g，半夏3g，陈皮3g，五味子6g，炒白果仁6g，冬花6g，炙甘草6g，生姜2片，大枣2枚。3剂，日1剂，水煎服。诸症悉平，痊愈出院。
按：该患儿本为麻疹，误而未透，见高热咳喘而投激素及中药寒凉之剂，治上犯中，致成冰伏胃阳，疹毒内陷，阳衰正败之变证。土寒则不能生金，阳衰则寒水凌心，暖中补土、回阳救逆乃救危之要，故投桂附理中汤而温振脾肾之阳。此刻宣肺则难平其喘，化瘀亦难救其心；非温肾不能治其寒，非暖土不能救其金，此即“知犯何逆，随证治之”之法。
金匮要略黄疸证治法则
□ 孟琳升 包头市杏林中医研究院
《金匮要略》黄疸诊断，应遵照9、10条加以分辨。所谓“脉沉，渴欲饮水，小便不利”及“腹满，舌萎黄，燥不得睡，属黄家。”其治虽有谷疸、酒疸、黑疸、女劳疸之分，但根本特色在于以病机为中心。即有表者，当解散；热湿者，当清利；“两热所得”、“从湿得之”者，清热利湿为法；“其热在里，当下之”；“酒疸心中热，欲吐者，吐之愈”；寒湿发黄，则当“于寒湿中求之”、“以为不可下也”。
一、湿热内蕴
1.湿热并重——茵陈蒿汤证：《伤寒论》261条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”238条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”《黄疸》13条：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”湿热交蒸，郁而不达，汗路堵而尿路涩，故身无汗而小便短；邪无外出门径，湿热抟聚，蕴郁而发黄，其色鲜明如柑橘之皮；浊阻隧络，清浊内混，故腹满不食、食即头眩；热湿蒸迫，故心胸不安、渴饮水浆、但头汗出。茵陈蒿汤清热利湿，利胆退黄；佐栀子清利三焦，兼通水道，使湿去则热孤；复以大黄清泻攻下，釜底抽薪，更清血分邪热。诸药合用，苦胜湿、寒胜热，共假二便之路，祛邪以外出，俾湿热得除，黄疸自退。
2.湿重于热——茵陈五苓散证：《黄疸》18条：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”五苓散有利湿之功，可知证当兼见身重、食减、便稀、小便短少或不利、脘腹胀满、午后热蒸，舌红苔腻，脉濡数、细数、弦数。茵陈蒿开郁热而清利，与五苓相合，宣表里而行水，使湿除则热无巢臼而黄疸乃退。
3.热重于湿——栀子柏皮汤证：《伤寒论》262条：“伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。”明言发热，热重可知。更用苦寒，足见热势内炽。证可口渴、烦满、尿赤、眩晕、脉数、舌绛。栀子善清内热，苦寒而解郁热结气，使三焦邪热得从小便利出；黄柏苦寒下走，燥湿而清热；甘草和中护土，清热而固本。诸药共伍，清热利湿，利胆退黄。
4.湿热夹表——麻连赤豆汤证：《伤寒论》263条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”药配麻黄，知其兼表。头疼身疼、恶寒无汗，理所必具。更称“瘀热在里”，尿赤口渴，亦所难免。方中连轺，即连翘之根，清热而解毒，与麻、杏、甘等治风寒郁遏之三拗汤相配，共治表有寒而里有热；赤小豆、生梓白皮既清热而又利水；生姜、大枣调中和胃，使散者自散，复者自复，表里两顾，湿热得除。
5.热实上犯——栀子大黄汤证：《黄疸》15条：“酒黄疸，心中懊 或热痛，栀子大黄汤主之”。热实内聚，中阻气机，不通则痛。且因邪热扰动，上冲犯于脘胸，故为懊 或为灼热之感。方选清泻，或可更见烦躁寐差、二便欠通、身热色黄。栀子大黄汤苦辛开泄、外散内解，《金匮要略心典》称之为：“栀子、淡豉彻热于上；枳实、大黄除热于中；亦上下分消之法也。”
6.热实下趋——大黄硝石汤证：《黄疸》19条：“黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”热实结聚中焦，清浊相混抟聚，故腹满而胀；里热蒸迫，故而自汗；湿热下趋，遏阻水道，故尿赤不利。“黄疸最难得汗，乃自汗则表从汗解，故曰此为表和里实”（《金匮要略论注》）。本证与前证，均为热实结聚，前者病位偏上，本证则由中而下流，故用大黄、硝石以攻下热实；黄柏、栀子清泻郁热。
7.邪热郁闭——小柴胡汤证：《伤寒论》234条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。证情复杂，病机多端。弦为少阳、浮为太阳、大为阳明，三阳合病。无汗脉浮，邪热 郁闭太阳；短气自汗、腹满鼻干、潮热嗜卧、时时呕哕，邪热郁闭阳明；痛在心（脘）胁、久按而气仍不通、小便涩难、耳前后肿，邪热郁闭少阳。三经热闭，可先用刺法以通经气。若仍不愈，可取少阳，利其枢机，当投小柴胡汤以和解启达。
二、寒实上逆——小半夏汤证：《黄疸》20条：“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。”经文“不可除热”句前，一派脾虚阳衰之兆。当此之际，虽有黄疸，也切不可清（除）热以退黄。盖热除则阳愈损，轻者必发哕逆，重者则变危殆。若误以苦寒，且显现哕呕者，法当以“温药和之”。方用半夏，温中化饮而止哕，生姜宣散水气而止逆。俾“哕止然后温理中脏，使气盛而行健，色哕逆除、黄疸去”（《金匮要略心典》）。
三、肝胆气滞——柴胡汤证：《黄疸》21条：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。柴胡和少阳、理厥阴、舒肝气，故知本条乃为肝胆气滞病机。肝气自郁本经，两胁气胀或疼；肝木克乘脾土，脘腹胀满而痛楚；木犯胃则呕逆、脘痞、吞酸；气阻滞则太息、易怒、口苦。若偏少阳胆郁，方用小柴胡汤；兼夹实滞，可选大柴胡汤。后世依据此理，更添补了较多治法：肝郁气滞甚者，用柴胡舒肝散；自郁本经者，用颠倒木金散，肝脾不和者，用逍遥散。而肝郁脾虚、气滞湿阻、寒热不调、升降失司者，热化用东垣中满分消丸、环化者用中满分消汤。临床颇多效验。
四、瘀血内结——抵当汤证：《伤寒论》129条“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者血证谛也，抵当汤主之。”血气凝滞，脉见沉结；瘀阻下焦，少腹硬满；血行瘀阻，荣不敷布，故见身黄；血滞碍神，故心烦如狂，甚则发狂。桃仁、大黄破结通瘀；水蛭、虻虫直捣血络。峻剂猛攻，使血行则身黄自退。
五、肾虚血滞——硝石矾石散证：《黄疸》2条：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。”14条又云：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。”久病女劳疸，肾虚血凝滞。其阴虚火旺者，午后热升、微汗骨蒸；肾色外现者，额见黑色；瘀血内著者，膀胱拘急、大便黑色；瘀阻水气者，腹胀如水；瘀滞卫气者，身反恶寒。硝石入血分而消坚积，矾石去水气而消瘀滞。恐其石药碍胃，故以麦粥和服。此法在欲治标，俾邪去色正复。若标病（瘀血）不著，则当以虚劳之法论治，或补阴、或培阳，均在权衡。
六、血燥兼瘀——猪膏发煎证：《黄疸》17条：“诸黄，猪膏发煎主之。”猪膏，即今之猪脂（油），能利血润燥、渗骨通肠；乱发即今之血余，能消瘀通便而止血。以药测证，知病机为血燥夹瘀。故可见皮肤干涩、肌错如鳞、心悸目眩、便秘痛胀、舌紫脉涩等。现今“慢肝”、“肝硬化”者，常有肝血不足而燥瘀并存之证，诚显仲景见识之博。
七、脾胃气虚——小建中汤证：《黄疸》22条：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。久病必虚，或损先天、或伤后天。然男子以气为主，故脾胃气伤者尤多。经文以补中一法作为示例，诲人治黄莫忘虚损病机，特以“虚劳”二字以示警。
八、表虚夹感——桂枝加黄芪汤证：《黄疸》16条：“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”此亦示例条文。启发后人不可就症、就方而对号入座。因病证可传变、病机有兼夹。以久疸为例，虚易招邪，多为虚而夹感。仲景举例桂枝加黄芪汤，旨在说明表虚夹感病机治法，其他阴、阳、气、血等虚证，以及与它邪的兼夹，自应类推考究。学习陶节庵用麻黄汤治吐血心得
□ 古求知 南京中医药大学
《名医类案》载：“陶节庵治一人伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤等治而反剧。陶切其脉，浮紧而数，用麻黄汤一服汗出而愈。”
一般情况血证是不会想到用麻黄汤的，也没有哪部书将麻黄汤列为吐血方之列的，如《中医内科学》五版也仅将吐血分为胃热壅盛、肝火犯胃、气虚血溢三种证型，所用方无非泻心汤、十灰散、龙胆泻肝汤、归脾丸之类。
从师长那得知虽然用麻黄汤不是治疗吐血的常法，但有经验的中医用麻黄汤，一定是看到了麻黄汤证后才用的，绝不可能无根无据，就拿这个陶节庵来说，可以推断他给那人开麻黄汤，不但应有脉“浮紧而数”，而且肯定还会有其他的比如恶寒、发热、无汗、身痛等麻黄汤证。
《伤寒论》第46条载“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”第55条载“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”可见血证在张仲景看来也是可以用麻黄汤的，关键在于整体看患者是否有麻黄汤证。
经方的运用依据，不是某一单纯的症状，而是患者所表现的一系列症候群，也就是所谓的证。我们对于疾病的认识不能仅仅停留在症状的层次，要尽可能地提升到证的层次。
《伤寒论》“病皆与方相应者，乃服之”，提示我们运用经方必须做到“方证相应”。方证是中医临床用方的指征和证据，这些指征包括传统意义上的脉象、症状、体征，可以预测。随着科技和医疗事业的发展，这些指征得以进一步扩展，还可以出现包括诸如细胞水平、基因水平、甚至是分子水平的证。
当然目前中医所讲的证还基本上都是传统意义的证，是通过四诊合参而来的。比如发热、汗出、恶风、脉浮缓、舌黯淡是桂枝汤证；发热、恶寒、身痛、腰痛、骨节痛、无汗而喘、脉浮紧是麻黄汤证；往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦这是小柴胡汤证。
同一病可以见到不同的证。比如外感头痛，三阳病皆可头痛，如兼见汗出、恶风、脉浮缓的可用桂枝汤；如兼见身痛、恶寒、无汗而喘、脉浮紧的可用麻黄汤；如兼见往来寒热、胸胁苦满、心烦、脉弦的可用小柴胡汤。
对方证的熟练把握，做到方证相应，这恐怕就是中医处方用药的极高境界了。方证不是单一的症状,而是一组症候群的有机结合。患者出现这一症候群的原因应考虑到其体质、地域、时节等因素，融合了中医因人、因地、因时而异的整体观念，而又体现了明显辨证论治的原则。
熟悉方证，就是要在临床中逐步建立起方证清晰的、形象的概念，积累经验，见多识广，按照“方证相应”的原则四诊合参，辨证、处方、用药。
陶节庵用麻黄汤治吐血，让我想起了师长的一句话“在处方用药的时侯，只要抓住关键的用药指征，一切症状都会随之缓解，并没有必要针对每一个症状用药，这已是中医处方用药的极高境界。”伤寒与温病辨
曹东义、王生茂、郭双庚、王振瑞、王 丽
以往人们认为广义伤寒包括温病和狭义伤寒，两者发病季节与证候类型都不相同，不是一种疾病。其实温病概念古今不同，即使是狭义伤寒也不是寒病，而是热证、热病。
仲景《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”“太阳病”三字，历代皆未参透其意，多把其理解为太阳病的提纲证，也就是“发热恶寒、头项强痛、脉浮”等症状的总称；也有的认为，太阳病本身就有恶寒，后文云“不恶寒”，显然是自相矛盾，所以“太阳病”应当是“阳明病”的误笔或错简。成无己《注解伤寒论》为仲景此条注解时云：“发热而渴，不恶寒者，阳明也。”所以有人认为温病就是阳明病，比如陆九芝《世补斋医书》就持温病即是阳明病的观点。笔者认为，此处的“太阳病”三字，既不是太阳病的提纲证，也不是阳明病的错简，而是外感热病发病第一天之意，也就是“伤寒一日，巨（太）阳受之”的意思，是外感热病初起第一天的另一种说法。因为当时“日传一经”的学说人人皆知，而且《伤寒论》之中也可以找到受“日传一经”影响的痕迹。比如“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这两条经文中的“阳明病”，也不是其提纲证的“胃家实”的代称，而是“发病第二天”之意。否则，我们就无法解释这三条原文。这也是仲景《伤寒论》受《素问?热论》“日传一经”影响的有力例证。
“恶寒”是太阳病的必备证候，“不恶寒”而发热，则是阳明病的特点，“渴”是入里化热伤津之象，所以仲景对温病的定义，是没有表证的、里热外发型的外感热病。《伤寒例》对温病的发病情况做了更为细致地描述：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病”。立春之后，天气转暖，冰雪消融，没有突然出现的寒气，患者也没有受凉，没有近期感寒的诱因，却突然出现“壮热为病”，这种没有恶寒表证的外感热病，就叫温病。它是一种里热外发型的伏气温病。伏气温病说源远流长，影响深广，但至清代温病学成熟时，“温病”一词的含义发生了很大变化，完全不取仲景定义：伏气变为新感；里热外发变成由表入里；初起烦渴、不恶寒变成发热恶风寒；仅发于春季变成可泛发于四季；直清里热变为发汗解表。因此，“温病”一称有广义与狭义的区别，古今含义不同。这种演化经历了漫长的历史阶段，使伤寒与温病的关系复杂化了。
狭义伤寒，现在认为是张仲景用麻黄汤、桂枝汤解表的伤寒病，但它并不是寒病、寒证。麻黄汤的适应症中有“无汗而喘”，在发热恶寒的基础上见到呼吸急促、喘鸣气憋，这显然是外寒束表、肺热壅盛、气机不利的表现，其热势显然不轻，经麻黄汤发汗平喘、开闭解表，就能达到“体若燔炭，汗出而散”的效果。桂枝汤的适应症之中有“鼻鸣干呕”，也属于邪热闭肺、肺气不利，所以才会出现“鼻鸣干呕”。因此说，即使是辛温解表重剂的麻黄汤、桂枝汤，它们所对应的证候也决不只是“恶寒重、发热轻”。
麻黄汤、桂枝汤的脉象，也不仅仅是“脉浮紧”、“脉浮缓”，麻黄汤、桂枝汤都可以见浮数之脉，甚至可以有洪大之脉，而热病过程中见到数脉、洪脉，都是内热炽盛的象征。比如《伤寒杂病论》第57条云：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”25条云“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。因此可以说，麻黄汤、桂枝汤证在脉象上，也存在着内热的征象。
如上所述，张仲景时代的伤寒与温病的区别，是发病季节与初起证候的区别，不是现代意义上的脑炎与肺炎之类的某一特定疾病与另一特定疾病的差异，都属于外感热病。清代温病与伤寒的区别，由于当时的“温病”已经是广义的温病，与张仲景时代的广义伤寒证候相似，临床上两者实际已经不可区分，只是在治疗上人为地划分为辛温解表与辛凉解表，这既是认识方法、学术主张的差别，也是古今解表方法、辨证理论发展演变的结果。B14
□ 郑启仲 河南省濮阳市中医儿科研究所
仲景方组方严谨，配伍巧妙，味少力宏，用之得当常可救急危于倾刻，现举数案而就教于同道。
大柴胡汤治流行性出血热案
岳某，男，51岁，11天前因头痛发热而住院，经化验检查确诊为“流行性出血热”。经输液及中药银翘散、清瘟败毒饮等方治疗病情不见缓解。患者面赤如醉，寒战高热（体温每天在39℃以上，午后为重），头痛腰痛，恶心呕吐，腹胀满拒按，两胁胀痛，痛不欲生，大便已6日未行，小便黄赤，脉数有力，舌质干红苔黄燥。肝功异常，尿蛋白（++）、红细胞（++）。
辨证：少阳邪盛，热结阳明。治宜：和解少阳，通腑泄热。投大柴胡汤：柴胡15g，黄芩15g，半夏12g，枳实15g，赤芍15g，大黄（后下）12g，生姜5片，大枣5枚。1剂，水煎服。
服上方2小时后，大便1次，全身汗出。4小时后体温退至37.8℃。腹满胀痛减轻。次日复诊，体温38.2℃，仍腹胀满，胁痛，舌质红苔黄燥，少阳邪解，腑实未通，上方加厚朴15g，元明粉10g（化服）。1剂，水煎服。药后大便下青黑水样便夹硬屎七八枚，量大，臭不可闻。三诊：精神振作，热退身凉，腹胀消，胁痛减，开始进食，舌质红有津苔转薄黄。尿蛋白（+）、红细胞（+），大便潜血（++）。处方：柴胡12g，半夏12g，黄芩12g，茵陈15g，丹皮12g，赤芍15g，丹参30g，茅根30g，甘草10g，生姜3片，大枣5枚。3剂，日1剂，水煎服。四诊：体温37℃以下，尿蛋白㈠，红细胞（+），肝功能恢复正常。舌红苔薄黄，脉沉缓。守法调理数日，痊愈出院。
按：流行性出血热病及肝、肾等多脏器受损，本案病情加重者，少阳邪盛、热结于里是其关键。流行性出血热，热结于里、腑实不通是其危重阶段，应针对见证及早下之，通腑泄热至关重要。实践证明，病情加重，瘀血不化，导致大便下血者多与此有关。表里同病者大柴胡汤，腑实热结重者合大承气汤，腑气一通，瘀热得清，诸多矛盾迎刃而解。若恐其便血，当下不下，势必事与愿违，反召其变。
大承气汤治肺炎合并心衰案
骆某，女，52岁，因发热咳嗽住院治疗，经用青霉素等抗生素治疗12天，病情日见加重，邀中医会诊。患者体温38.6℃，血压120/70mmHg，心率140次/分，呼吸42次/分，两下肺中小湿罗音。精神差，表情痛苦，呼吸急促，烦躁不安，腹胀满，不能平卧，下肢浮肿，大便7日未行，舌质干红无津，苔黄燥而厚，脉细数。西医诊为肺炎合并心衰。
辨证：腑实壅滞，肺失宣降。治宜：通腑泄热，宣肺平喘。投大承汤急下之：大黄15g（后下），厚朴12g，枳实12g，元明粉15g（化服），葶苈子12g，大枣5枚。1剂，急煎，徐徐服之。2时许药尽，又1时许，患者烦躁加剧，遂下青黑色水样便夹硬粪七八枚，量大，臭不可闻，腹胀遂减，全身汗出，约半时许渐安。1小时后又下少量水样便一次，渐入睡。4小时后醒，饮水一杯再睡。
复诊：体温降至37.2℃，血压120/76mmHg，心率86次/分，呼吸27次/分，神志清，两肺湿性罗音消失大半。喘促大减，腹胀消，能平卧，舌质红而有津，苔转薄黄，进面汤约200ml。嘱其中药停服观察。
三诊：神清有神，日进流质饮食3次，体温降至37℃以下，血压平稳，心率84次/分，呼吸25次/分，两肺湿罗音基本消失，腹平软，大便稀便1次，下肢浮肿消失，舌质红苔少，脉沉弱。家属请求再服中药。处方：人参10g，麦冬15g，五味子10g，当归10g，赤芍12g，丹参12g，灸甘草12g。2剂，日1剂，水煎，分3次服。
四诊：神清气和，脉静身凉，舌红苔白薄，二便调。守上方出入，调理5日，痊愈出院。
按：肺与大肠相表里。本案肺炎大便7日未行，腑实不通，痰热壅肺，非通腑而肺气不降，腑邪不祛而痰热难消，故投大承气汤合葶苈大枣泻肺汤表里同治，药切病机，一剂而危势大转，守法调理而收全功。
桂附理中汤治疹毒内陷案
杨某，男，6岁。发热、咳嗽、喘促已13天。患儿于13天前始发热、咳嗽、流涕，按风热咳嗽治疗6天。发热咳嗽渐重以“上呼吸道感染”住院治疗。经用青霉素、地塞米松等及中药桑菊饮、麻杏石甘汤治疗，高热见退而喘促加重。三天前见身有皮疹，疑为药物疹。病情进一步加重而邀请郑老师会诊。患者现嗜睡神疲，面色青灰，喘促痰鸣，口唇紫绀，面部及胸背散在灰色疹点隐隐，四肢欠温，腹部凹陷，肝大，脾未触及，呕恶不食，下利清谷日10余次。体温35.5℃，心率126次/分，呼吸42次/分。心律尚整，两肺可闻细小湿罗音及痰鸣音，肠鸣音亢进，脉细数而微弱，舌淡紫苔白水滑。诊断：麻疹肺炎合并心衰。
辨证：疹毒内陷，冰伏胃阳，土败金衰，寒水凌心。治宜：暖中补土，回阳救逆。投桂附理中汤：肉桂6g，制附子9g，人参9g，白术9g，干姜6g，炙甘草6g。1剂，水煎，徐徐予之。次日，神振志清，面灰大减，四肢转温，喘轻泻减。体温36℃，心率90次/分，呼吸28次/分。两肺罗音及痰鸣音大减。上方再进2剂，诸证向愈，守法再调。处方：桂枝6g，制附子6g，人参6g，白术6g，干姜6g，五味子6g，丹参10g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。
四诊：神振身温，阳复脉通，喘平痰消，泻止纳食。体温36.5℃，心率82次/分，呼吸24次/分，两肺罗音基本消失，舌质淡红苔见薄白，脉沉弱。处方：人参6g，白术6g，茯苓6g，半夏3g，陈皮3g，五味子6g，炒白果仁6g，冬花6g，炙甘草6g，生姜2片，大枣2枚。3剂，日1剂，水煎服。诸症悉平，痊愈出院。
按：该患儿本为麻疹，误而未透，见高热咳喘而投激素及中药寒凉之剂，治上犯中，致成冰伏胃阳，疹毒内陷，阳衰正败之变证。土寒则不能生金，阳衰则寒水凌心，暖中补土、回阳救逆乃救危之要，故投桂附理中汤而温振脾肾之阳。此刻宣肺则难平其喘，化瘀亦难救其心；非温肾不能治其寒，非暖土不能救其金，此即“知犯何逆，随证治之”之法。
金匮要略黄疸证治法则
□ 孟琳升 包头市杏林中医研究院
《金匮要略》黄疸诊断，应遵照9、10条加以分辨。所谓“脉沉，渴欲饮水，小便不利”及“腹满，舌萎黄，燥不得睡，属黄家。”其治虽有谷疸、酒疸、黑疸、女劳疸之分，但根本特色在于以病机为中心。即有表者，当解散；热湿者，当清利；“两热所得”、“从湿得之”者，清热利湿为法；“其热在里，当下之”；“酒疸心中热，欲吐者，吐之愈”；寒湿发黄，则当“于寒湿中求之”、“以为不可下也”。
一、湿热内蕴
1.湿热并重——茵陈蒿汤证：《伤寒论》261条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”238条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”《黄疸》13条：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”湿热交蒸，郁而不达，汗路堵而尿路涩，故身无汗而小便短；邪无外出门径，湿热抟聚，蕴郁而发黄，其色鲜明如柑橘之皮；浊阻隧络，清浊内混，故腹满不食、食即头眩；热湿蒸迫，故心胸不安、渴饮水浆、但头汗出。茵陈蒿汤清热利湿，利胆退黄；佐栀子清利三焦，兼通水道，使湿去则热孤；复以大黄清泻攻下，釜底抽薪，更清血分邪热。诸药合用，苦胜湿、寒胜热，共假二便之路，祛邪以外出，俾湿热得除，黄疸自退。
2.湿重于热——茵陈五苓散证：《黄疸》18条：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”五苓散有利湿之功，可知证当兼见身重、食减、便稀、小便短少或不利、脘腹胀满、午后热蒸，舌红苔腻，脉濡数、细数、弦数。茵陈蒿开郁热而清利，与五苓相合，宣表里而行水，使湿除则热无巢臼而黄疸乃退。
3.热重于湿——栀子柏皮汤证：《伤寒论》262条：“伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。”明言发热，热重可知。更用苦寒，足见热势内炽。证可口渴、烦满、尿赤、眩晕、脉数、舌绛。栀子善清内热，苦寒而解郁热结气，使三焦邪热得从小便利出；黄柏苦寒下走，燥湿而清热；甘草和中护土，清热而固本。诸药共伍，清热利湿，利胆退黄。
4.湿热夹表——麻连赤豆汤证：《伤寒论》263条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”药配麻黄，知其兼表。头疼身疼、恶寒无汗，理所必具。更称“瘀热在里”，尿赤口渴，亦所难免。方中连轺，即连翘之根，清热而解毒，与麻、杏、甘等治风寒郁遏之三拗汤相配，共治表有寒而里有热；赤小豆、生梓白皮既清热而又利水；生姜、大枣调中和胃，使散者自散，复者自复，表里两顾，湿热得除。
5.热实上犯——栀子大黄汤证：《黄疸》15条：“酒黄疸，心中懊 或热痛，栀子大黄汤主之”。热实内聚，中阻气机，不通则痛。且因邪热扰动，上冲犯于脘胸，故为懊 或为灼热之感。方选清泻，或可更见烦躁寐差、二便欠通、身热色黄。栀子大黄汤苦辛开泄、外散内解，《金匮要略心典》称之为：“栀子、淡豉彻热于上；枳实、大黄除热于中；亦上下分消之法也。”
6.热实下趋——大黄硝石汤证：《黄疸》19条：“黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”热实结聚中焦，清浊相混抟聚，故腹满而胀；里热蒸迫，故而自汗；湿热下趋，遏阻水道，故尿赤不利。“黄疸最难得汗，乃自汗则表从汗解，故曰此为表和里实”（《金匮要略论注》）。本证与前证，均为热实结聚，前者病位偏上，本证则由中而下流，故用大黄、硝石以攻下热实；黄柏、栀子清泻郁热。
7.邪热郁闭——小柴胡汤证：《伤寒论》234条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。证情复杂，病机多端。弦为少阳、浮为太阳、大为阳明，三阳合病。无汗脉浮，邪热 郁闭太阳；短气自汗、腹满鼻干、潮热嗜卧、时时呕哕，邪热郁闭阳明；痛在心（脘）胁、久按而气仍不通、小便涩难、耳前后肿，邪热郁闭少阳。三经热闭，可先用刺法以通经气。若仍不愈，可取少阳，利其枢机，当投小柴胡汤以和解启达。
二、寒实上逆——小半夏汤证：《黄疸》20条：“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。”经文“不可除热”句前，一派脾虚阳衰之兆。当此之际，虽有黄疸，也切不可清（除）热以退黄。盖热除则阳愈损，轻者必发哕逆，重者则变危殆。若误以苦寒，且显现哕呕者，法当以“温药和之”。方用半夏，温中化饮而止哕，生姜宣散水气而止逆。俾“哕止然后温理中脏，使气盛而行健，色哕逆除、黄疸去”（《金匮要略心典》）。
三、肝胆气滞——柴胡汤证：《黄疸》21条：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。柴胡和少阳、理厥阴、舒肝气，故知本条乃为肝胆气滞病机。肝气自郁本经，两胁气胀或疼；肝木克乘脾土，脘腹胀满而痛楚；木犯胃则呕逆、脘痞、吞酸；气阻滞则太息、易怒、口苦。若偏少阳胆郁，方用小柴胡汤；兼夹实滞，可选大柴胡汤。后世依据此理，更添补了较多治法：肝郁气滞甚者，用柴胡舒肝散；自郁本经者，用颠倒木金散，肝脾不和者，用逍遥散。而肝郁脾虚、气滞湿阻、寒热不调、升降失司者，热化用东垣中满分消丸、环化者用中满分消汤。临床颇多效验。
四、瘀血内结——抵当汤证：《伤寒论》129条“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者血证谛也，抵当汤主之。”血气凝滞，脉见沉结；瘀阻下焦，少腹硬满；血行瘀阻，荣不敷布，故见身黄；血滞碍神，故心烦如狂，甚则发狂。桃仁、大黄破结通瘀；水蛭、虻虫直捣血络。峻剂猛攻，使血行则身黄自退。
五、肾虚血滞——硝石矾石散证：《黄疸》2条：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。”14条又云：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。”久病女劳疸，肾虚血凝滞。其阴虚火旺者，午后热升、微汗骨蒸；肾色外现者，额见黑色；瘀血内著者，膀胱拘急、大便黑色；瘀阻水气者，腹胀如水；瘀滞卫气者，身反恶寒。硝石入血分而消坚积，矾石去水气而消瘀滞。恐其石药碍胃，故以麦粥和服。此法在欲治标，俾邪去色正复。若标病（瘀血）不著，则当以虚劳之法论治，或补阴、或培阳，均在权衡。
六、血燥兼瘀——猪膏发煎证：《黄疸》17条：“诸黄，猪膏发煎主之。”猪膏，即今之猪脂（油），能利血润燥、渗骨通肠；乱发即今之血余，能消瘀通便而止血。以药测证，知病机为血燥夹瘀。故可见皮肤干涩、肌错如鳞、心悸目眩、便秘痛胀、舌紫脉涩等。现今“慢肝”、“肝硬化”者，常有肝血不足而燥瘀并存之证，诚显仲景见识之博。
七、脾胃气虚——小建中汤证：《黄疸》22条：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。久病必虚，或损先天、或伤后天。然男子以气为主，故脾胃气伤者尤多。经文以补中一法作为示例，诲人治黄莫忘虚损病机，特以“虚劳”二字以示警。
八、表虚夹感——桂枝加黄芪汤证：《黄疸》16条：“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”此亦示例条文。启发后人不可就症、就方而对号入座。因病证可传变、病机有兼夹。以久疸为例，虚易招邪，多为虚而夹感。仲景举例桂枝加黄芪汤，旨在说明表虚夹感病机治法，其他阴、阳、气、血等虚证，以及与它邪的兼夹，自应类推考究。学习陶节庵用麻黄汤治吐血心得
□ 古求知 南京中医药大学
《名医类案》载：“陶节庵治一人伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤等治而反剧。陶切其脉，浮紧而数，用麻黄汤一服汗出而愈。”
一般情况血证是不会想到用麻黄汤的，也没有哪部书将麻黄汤列为吐血方之列的，如《中医内科学》五版也仅将吐血分为胃热壅盛、肝火犯胃、气虚血溢三种证型，所用方无非泻心汤、十灰散、龙胆泻肝汤、归脾丸之类。
从师长那得知虽然用麻黄汤不是治疗吐血的常法，但有经验的中医用麻黄汤，一定是看到了麻黄汤证后才用的，绝不可能无根无据，就拿这个陶节庵来说，可以推断他给那人开麻黄汤，不但应有脉“浮紧而数”，而且肯定还会有其他的比如恶寒、发热、无汗、身痛等麻黄汤证。
《伤寒论》第46条载“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”第55条载“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”可见血证在张仲景看来也是可以用麻黄汤的，关键在于整体看患者是否有麻黄汤证。
经方的运用依据，不是某一单纯的症状，而是患者所表现的一系列症候群，也就是所谓的证。我们对于疾病的认识不能仅仅停留在症状的层次，要尽可能地提升到证的层次。
《伤寒论》“病皆与方相应者，乃服之”，提示我们运用经方必须做到“方证相应”。方证是中医临床用方的指征和证据，这些指征包括传统意义上的脉象、症状、体征，可以预测。随着科技和医疗事业的发展，这些指征得以进一步扩展，还可以出现包括诸如细胞水平、基因水平、甚至是分子水平的证。
当然目前中医所讲的证还基本上都是传统意义的证，是通过四诊合参而来的。比如发热、汗出、恶风、脉浮缓、舌黯淡是桂枝汤证；发热、恶寒、身痛、腰痛、骨节痛、无汗而喘、脉浮紧是麻黄汤证；往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦这是小柴胡汤证。
同一病可以见到不同的证。比如外感头痛，三阳病皆可头痛，如兼见汗出、恶风、脉浮缓的可用桂枝汤；如兼见身痛、恶寒、无汗而喘、脉浮紧的可用麻黄汤；如兼见往来寒热、胸胁苦满、心烦、脉弦的可用小柴胡汤。
对方证的熟练把握，做到方证相应，这恐怕就是中医处方用药的极高境界了。方证不是单一的症状,而是一组症候群的有机结合。患者出现这一症候群的原因应考虑到其体质、地域、时节等因素，融合了中医因人、因地、因时而异的整体观念，而又体现了明显辨证论治的原则。
熟悉方证，就是要在临床中逐步建立起方证清晰的、形象的概念，积累经验，见多识广，按照“方证相应”的原则四诊合参，辨证、处方、用药。
陶节庵用麻黄汤治吐血，让我想起了师长的一句话“在处方用药的时侯，只要抓住关键的用药指征，一切症状都会随之缓解，并没有必要针对每一个症状用药，这已是中医处方用药的极高境界。”伤寒与温病辨
曹东义、王生茂、郭双庚、王振瑞、王 丽
以往人们认为广义伤寒包括温病和狭义伤寒，两者发病季节与证候类型都不相同，不是一种疾病。其实温病概念古今不同，即使是狭义伤寒也不是寒病，而是热证、热病。
仲景《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”“太阳病”三字，历代皆未参透其意，多把其理解为太阳病的提纲证，也就是“发热恶寒、头项强痛、脉浮”等症状的总称；也有的认为，太阳病本身就有恶寒，后文云“不恶寒”，显然是自相矛盾，所以“太阳病”应当是“阳明病”的误笔或错简。成无己《注解伤寒论》为仲景此条注解时云：“发热而渴，不恶寒者，阳明也。”所以有人认为温病就是阳明病，比如陆九芝《世补斋医书》就持温病即是阳明病的观点。笔者认为，此处的“太阳病”三字，既不是太阳病的提纲证，也不是阳明病的错简，而是外感热病发病第一天之意，也就是“伤寒一日，巨（太）阳受之”的意思，是外感热病初起第一天的另一种说法。因为当时“日传一经”的学说人人皆知，而且《伤寒论》之中也可以找到受“日传一经”影响的痕迹。比如“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这两条经文中的“阳明病”，也不是其提纲证的“胃家实”的代称，而是“发病第二天”之意。否则，我们就无法解释这三条原文。这也是仲景《伤寒论》受《素问?热论》“日传一经”影响的有力例证。
“恶寒”是太阳病的必备证候，“不恶寒”而发热，则是阳明病的特点，“渴”是入里化热伤津之象，所以仲景对温病的定义，是没有表证的、里热外发型的外感热病。《伤寒例》对温病的发病情况做了更为细致地描述：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病”。立春之后，天气转暖，冰雪消融，没有突然出现的寒气，患者也没有受凉，没有近期感寒的诱因，却突然出现“壮热为病”，这种没有恶寒表证的外感热病，就叫温病。它是一种里热外发型的伏气温病。伏气温病说源远流长，影响深广，但至清代温病学成熟时，“温病”一词的含义发生了很大变化，完全不取仲景定义：伏气变为新感；里热外发变成由表入里；初起烦渴、不恶寒变成发热恶风寒；仅发于春季变成可泛发于四季；直清里热变为发汗解表。因此，“温病”一称有广义与狭义的区别，古今含义不同。这种演化经历了漫长的历史阶段，使伤寒与温病的关系复杂化了。
狭义伤寒，现在认为是张仲景用麻黄汤、桂枝汤解表的伤寒病，但它并不是寒病、寒证。麻黄汤的适应症中有“无汗而喘”，在发热恶寒的基础上见到呼吸急促、喘鸣气憋，这显然是外寒束表、肺热壅盛、气机不利的表现，其热势显然不轻，经麻黄汤发汗平喘、开闭解表，就能达到“体若燔炭，汗出而散”的效果。桂枝汤的适应症之中有“鼻鸣干呕”，也属于邪热闭肺、肺气不利，所以才会出现“鼻鸣干呕”。因此说，即使是辛温解表重剂的麻黄汤、桂枝汤，它们所对应的证候也决不只是“恶寒重、发热轻”。
麻黄汤、桂枝汤的脉象，也不仅仅是“脉浮紧”、“脉浮缓”，麻黄汤、桂枝汤都可以见浮数之脉，甚至可以有洪大之脉，而热病过程中见到数脉、洪脉，都是内热炽盛的象征。比如《伤寒杂病论》第57条云：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”25条云“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。因此可以说，麻黄汤、桂枝汤证在脉象上，也存在着内热的征象。
如上所述，张仲景时代的伤寒与温病的区别，是发病季节与初起证候的区别，不是现代意义上的脑炎与肺炎之类的某一特定疾病与另一特定疾病的差异，都属于外感热病。清代温病与伤寒的区别，由于当时的“温病”已经是广义的温病，与张仲景时代的广义伤寒证候相似，临床上两者实际已经不可区分，只是在治疗上人为地划分为辛温解表与辛凉解表，这既是认识方法、学术主张的差别，也是古今解表方法、辨证理论发展演变的结果。B14