政协界别什么意思:药品经营质量管理规范认证申请书

受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位：                          （公章）
填报日期：            年      月       日
受理部门：
受理日期：            年      月       日
填 报 说 明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称
地    址
邮编
经营方式
经营范围
经济性质
开 办
时 间
职 工
人 数
上年销售额
（万元）
法定代表人
(企业负责人)
职 务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
职 务
执业药师
或技术职称
质量管理部门
负责人
职 务
执业药师
或技术职称
联系人
电 话
传 真
手 机
企
业
基
本
情
况
地
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
审
查
意
见
经办人：
审  批：                      年     月    日（公章）
省
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
意
见
经办人：
核  准：                               年     月     日
现
场
检
查
情
况
检查时间
检查组成员
检查结论
自：      年
月   日
至：
月   日
组长：
组员：
认
证
机
构
审
核
意
见
认证机构负责人：                             年    月    日（公章）
公
示
情
况
公示时间
公示形式
公示结果
自：          年     月     日
至：          年     月     日
省
级
药
监
部
门
审
批
意
见
审
查
意
见
经办人：                                 年     月    日
审
核
意
见
负责人：                                 年     月    日
审
批
意
见
审  批：                              年     月    日（公章）
证书编号
有效期至    年   月   日
领证人签字
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位：                   （盖章）       填报日期：    年     月    日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印
件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
企业药品验收养护人员情况表
填报单位：                   （盖章）       填报日期：    年     月    日
序
号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
序
号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
企业经营设施、设备情况表
填报单位：                        （盖章）          填报日期：      年    月    日
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳
保用房。
企业所属药品经营单位情况表
填报单位：                     （盖章）         填报日期：      年     月    日
营业场所
及辅助办
公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
药品储存
用仓库
仓库面积
备注
仓库
总面积
冷库
面积
阴凉库
面积
常温库
面积
特殊管理药
品专库面积
验收
养护室
面积
仪器、设备
备注
其他
中药饮片
分装室面积
配送中心配
货场所面积
运输用
车辆和
设备
运输用车辆
符合药品特性要求的设备
车型：                       数量：
车型：                       数量：
车型：                       数量：
GSP认证申报资料初审表
企业名称：
注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或
“合理缺项”字样。
药品GSP认证检查纪律
一、遵循《药品经营质量管理规范(GSP)》、《药品经营质量管理规范(GSP)认证管理办法》，实施药品GSP认证现场检查。
二、认真执行海南省药品监督管理局药品认证中心的现场检查安排。
三、遵纪守法、廉洁正派、坚持原则、文明礼貌。
四、不收受被检查单位或利益关系人的现金、有价证券和礼品馈赠。
五、客观反映现场检查情况，如实记录缺陷项目，公正评价申请认证的企业。
六、对被检查单位提供的信息资料负保密责任。
七、被检查单位的认证结果未公布前不泄露其评审结果及相关信息。
八、除提交海南省药品监督管理局药品认证中心的证据资料外，不向被认证企业索取技术资料。
九、检查期间按照规定标准食宿，住三星级以下饭店（不住当地最好饭店），吃工作餐，不携带亲友。
十、检查期间不参加被检查单位安排的经营性娱乐活动。
十一、不以任何方式损害海南省药品监督管理局和药品认证中心的名誉和利益。
十二、举报电话：65332540
检查组宣读人(签字)：                    年    月    日
企业负责人:                             年    月    日
注：本件由检查组长在现场检查的首次会议上宣读，签字盖企业公章后与检查报告等文件一并上交药品认证中心。
药品GSP认证现场检查缺陷项目记录表
企业名称：
现场核实企业有无违规经营假劣药品情况表
此表随GSP认证现场检查报告一并上交省局药品认证中心。