小清新风格英文字体:JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程20

JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程20

【伤寒论慢慢教．少阴篇讲记】（三）少阴汗禁

少阴汗禁

发汗动经、发汗动血

接下来，十一之四、五、六，这三条是在讲少阴「不可汗」的问题。

我们在讲〈少阳篇〉的时候，也有讲「少阳病不可汗吐下」，说少阳不适合用汗法，要用和解法。可是呢，少阳病不可用汗吐下的理由，是因为少阳区块是好象身体夹层的东西，汗吐下的药都是打在别的地方，不能直接作用在少阳区块，所以必须用和解法，直接「在少阳区块里面」处理，它是一个特别的场域。所以，少阳区块不可以用汗吐下法，比较是它疾病位置的问题。

而少阴病的「不可发汗」这件事情呢，比较直接关联到的，是这个人是「处在一个心肾阳虚的状态」。也就是说，少阴病的体质──我们说刚开始的少阴病，往往是很形而上，是这个人个性变了──可是实际上他能量的状态，是心跟肾的动力都已经开始在衰退了。

而心、肾的力量都不够时，基本上，这个人是不能够耐受「发汗」这件事情的。

你想啊，人要发汗，身体要做什么事情？我们说，汗这个东西，是从血液里面把水分出来，对不对？血液运行到比较末稍分支、微血管的地方，里面的水分，分化到血管外面，然后从汗孔出来──这样的一个过程。

那么，要能够做出这样一个过程的话，第一，你血得要「到位」；也就是心脏的力量要够。

而另外，基本上「汗流出来」的步骤，跟我们排尿的「膀胱气化」是同一件事：当它要离开你的时候，身体要把这个能量收回去，让它变成死水，再丢出去，是不是这样子？这样的一种透过皮肤底下的微血管跟汗孔来完成的，等同「膀胱气化」的过程、机转，如果这个人心、肾都已经阳虚了，像我们得少阴真武汤证、麻附辛、麻附甘证的人，很多人尿尿都很难尿了，连膀胱要气化都做不了了，你用发汗法，不是要他的命吗？他的能量会被严重的损耗。这是一点。

而另外一点，就是没有「气化」完全的水，要离开人体，人体会觉得「它还是活的！」而「舍不得丢」，会想把它「扯回来」；从前教禹余粮丸时的那个证「小便已，阴疼」就是在讲这件事，身体在想把尿往回拽。

我们先跳过去看一下十四条：

【桂11-14／宋293】

 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳出者，是名下厥上竭，为难治。

十四条就在讲这个危险性。它说少阴病，这个病人，他是「但厥无汗」，这个人是人发冷、手脚冷，缩在那边，但他没有汗。但是你硬是用发汗药要给他发了，它说「必动其血」，这个「必动其血」是什么意思啊？就是本来发汗药刺激你血液的气化，把这个活水变成汗水然后丢出来的过程，是要在人能量还够的时候才能够做的；那么当他能量不够到可以「气化」的时候，这个血就好象一直往微血管末稍推，可是它没气化，于是就没办法渗出来，因为身体不敢放这个水出来。那么没有办法放出来，就在末梢血管堆着堆着，压力愈来愈大……以西医的观察是说，这个人末稍的微血管会破、会出血，所以这个人发汗会发到身上有瘀血点开始出现。

有瘀血点开始出来的话，那是微血管破掉了，就会花费更多的血小板去形成血栓结起来，于是血更虚，接下来这个人可能就会这里那里都会出血，或是随便碰一下就会瘀青的状态。粗略来说，大概是这样子的一串连锁反应。

人的肾阳非常相关到脊髓的造血功能，少阴病的人，一开始就注定是要血虚了；少阴的「水毒」，和「血虚」几乎是同一件事情的两个面相。

当一个人的体质不能发汗，你硬发汗的话，这个血会被动到。「发汗动血」这件事情，即使在西医的临床上，也还算是认同的。

你也可以说，四肢冰冷的人，本来血液就到不了末稍了，那你再这样硬着给它冲过去，血会受伤。

对于这样子的一个状况，他说：血动到以后，你都不知道这个血从哪里跑出来喔：或者从嘴巴，或者从鼻子，或者从耳朵出来……他说这是「下厥上竭，为难治」：搞成这样子，你要收摊都很难了。这个下厥上竭，就是下面的阳气已经被你打到快没有了，那上面呢血分、阴，不受阳气的制约，就给你乱流乱窜。

那这样的状况，临床上看不看得到呢？有哦：像那种已经快要完蛋、肾功能几乎已经没有的人，有的时候是眼睛出血、耳朵流血、牙龈肉流血、流鼻血……都有。肾阳跟血分的关系哦，临床上还是有这样的状况。而碰一下皮下就产生瘀血块的，这个是常常有的。

而这种「下厥上竭」的治疗，也有一些临床的案例，像是民国初年比较属于火神派系统的医生，他们在治那种牙龈流血不止、鼻血不止的时候，常常是用姜、桂、附之类的药在治疗的。

他认为是肾阳虚衰、阳气不归位、无能摄血，造成的一种出血状况。这个东西，跟我们杂病里头治血的柏叶啦、二黄啦，是不同的路子。今天这样子出血的人是有的。像莫名的那种牙龈流血不止，有人是要靠附子剂才能收拾得了，这是一件事。

那如果你遇到一个人，牙龈流血、鼻血不止，你可能要问：「那我怎么知道要用杂病的二黄泻心汤、柏叶汤，还是附子剂？」我想，现在我们就先把少阴病学熟练吧。如果生活中少阴病的患者你都医得顺手了，再遇到那一类的患者，你就能够先认出他的「少阴底」。

那另外一件事就是，因为少阴病的体质是这样，所以你发汗的时候，会连锁反应出「心肾衰竭」的问题来。像后代注家，在注解「少阴病强发汗会动经动血」的这个问题的时候，有一部分的注家看到这个出血，就会说：「那我们用药，就赶快用凉血止血的药，用生地黄、茜草什么的来救他……」当他这样子写这个批注的时候，就有问题了。

因为这代表后代在读《伤寒论》的某位医家，他没有去意识到「这个人是在什么样的一个体质之下」产生这个状态的。少阴底的人，已经是阳气极度不足，才会有这样子一连串的问题，那个时候如果照一般用那种比较寒凉的止血药去医的话，就会医坏。

所以，基本上，在这种情况下，阴药只能用一点点，要用阳药为主。如果你用了滋阴而寒凉的止血药，这个人会心脏衰竭的哦，不行的。像日本的丹波元简，就说可以用到明朝末年张景岳（张介宾）的那个六味回阳饮，六味回阳饮是什么呢？人参、附子、干姜、炙甘草、熟地、当归，只用一部分的熟地、当归来把阳气抓回来，基本上是以阳药为主的。

那你说经方是用什么汤在处理这个问题的？桂枝救逆汤啊（桂枝去芍药加龙骨牡蛎救逆汤）。而桂枝救逆汤，它也是阳药啊！这种情况下是不能随便乱用阴药的。我想，后代温病学派开始形成主流以后，〈少阴篇〉里面的这些变证，变化的症状，就常常被拿阴药来处理。那实际上是不太尊重《伤寒论》写作的基本原理原则的喔。

《伤寒论》在〈少阴篇〉，其实最要提防的是心衰竭跟肾衰竭哦。这个事情要当做最重要的原则来处理，不是随便就可以用治杂病的药来给他开下去的。

不要感冒就泡热水澡

那么，这个十一之十四条呢，其实也可以有一些「比较轻微」的状态，不一定会真的出血，因为「出血」是比较极端的，可能是原本偏阴虚、血虚体质的人，才容易发生这样子的反应。

像我们今天学中医学得比较松散一点的人，他什么感冒，可能都先吃一点葛根汤什么的。如果这次是得少阴病的麻黄附子细辛汤证，那他吃了葛根汤之后，就会觉得整个人好象心惊肉跳的、坐立不安的感觉，不一定会「动血」，他「动经」，就是经脉的气被扯乱了。慌慌的整个人觉得不对劲，也说不上哪里不对劲，直接就跳到「躁」的感觉，还不一定很烦，就是躁。遇到这样子的时候，我们就知道得重新帮他辨证一下，看是不是少阴病吃错药了。

少阴病是一种非常不可以发汗的病，所以如果你的感冒是脉沉细、但欲寐、扁桃腺发炎开始的，要很小心谨慎地不可以「随便用什么桂枝汤来挡挡看」。这是有危险性的，可能一发汗之后身体的气血会错位的，会发生很多很不舒服的后遗症。

我就遇过有人在家里，少阴病，家人就说：「感冒了啊？去发发汗，泡个热水澡，就会舒服一些喔。」或者是少阴病，然后吃到麻黄汤、桂枝汤的，后果多半都很不好：马上烧得更烫、昏到站不住要摔倒、烦躁打滚、呕吐不止的，都有。

误汗变证

那么我们回到少阴病「不可汗」的四、五、六三条，来看一下：

【桂11-4／宋283】

少阴病，咳而下利、讝语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。

他说，如果有一个人得少阴病，到后来是忽然之间狂咳嗽、拉肚子，而且还讝语……这个狂咳嗽、拉肚子、讝语，看起来有点让人「难分寒热」，对不对？因为讝语多半是因为热邪啊！

但他说「这样子的人，是因为遭到火疗法才变这样的」，那我们就明白了。

火疗法会给身体多余的热量，那些多余的热量没办法排除的时候，人就会燥热而讝语，讝语是火疗来的。而火疗法会让人的气血脱位，我们之前教过火逆，对不对？气血脱位之后，这种「强发汗」的问题，就是刚讲的动经、动血的问题就出来啦。所以，他说这样的人是因为少阴病你硬把他的汗逼出来，所以才有这样的问题。

他说「小便必难」，这个人少阴病，本来水气运转就不好的，又出了一身汗，津液当然更不够啦，小便的原料就没有了；那你要说这个人是阳气更少了，所以膀胱不能气化也可以。

但是呢，这个状况，到底要用什么方来医？倒是个问题。「咳而下利」这一点哦，如果我们关起门以纯粹经方来讲的话，这是真武汤证。怎么讲呢？道通常一个人的病邪如果是从外感来的，比较是在三阳病的区块的时候，那个咳嗽你会比较能够理解：那个病邪在人的表面嘛，干扰人的肺部。可是呢，如果是少阴病的病人，忽然之间开始咳嗽的话，那个咳嗽其实比较常是这个人因为他的心脏、肾脏在衰竭，所以他的肺在积水；肺积水跟心衰竭，常常是一体两面发生的东西。

所以，遇到这个少阴病的咳嗽，真武汤有咳嗽加减法。真武汤那个咳嗽加减，基本的结构上来讲，是在治心衰竭肾衰竭造成的肺积水不退。当然，急性的、量太大的肺积水，有些情况还是要用十枣汤来救命，但那是别的来路；现在我们是「只在少阴病的框架下」谈这件事。

真武汤在临床上，是比西医治疗肺积水的利尿剂好用很多的。像我外婆还活着的时候，有一次感冒变成咳嗽不止，到后来送到西医院检查，发现她的心脏血管已经堵塞多少条，然后赶快去做什么支架什么的。但后来就是肺积水一直在咳，我记得好象在加护病房吧，我妈晚上就溜进去，一个晚上都在喂她吃科学中药的真武汤，就这样子吃着吃着吃着，后来外婆就这样没事回家了。这种时候，还是真武汤好用哦！即使是科学中药，也比其它西药都好用哦。

所以，我要讲的是，这个咳嗽，如果是心肾衰竭引起的肺积水的咳嗽的话，这时候就不能够用「某些药」，就像吴谦写的那个《医宗金鉴》就说，这个人讝语、小便难，就是身体有热去不掉，应该要用白虎汤或者是猪苓汤──有人会这样子解，他已经忘了他是在治疗少阴病了。白虎也好，猪苓也好，固然是可以清那个热，可是你敢这样开的话，他的心跟肾都不一定受得了。少阴病很多状况，不能够这样理所当然地照「太阳坏证」来医的。肾阳先顾护得好了，你才可以用一点清热的药当作反佐来治那个谵语。

那再来的十一之五条：

【桂11-5／宋284】

少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。

它说少阴病啊，它的脉是「细沉数」，它说这个脉又细又沉，又跳得快，你说这跳得快是阳虚的代偿反应也对、说是阴虚也对；但不管是阳虚还阴虚，结论都是一样不可发汗的。

脉细沉代表病在里面、不在表面；而脉数代表阴虚或者阳虚。两者加起来，神经病才会发汗。这种时候，你一发汗，发汗剂会扩张末稍的血管，这种心肾功能都不够的人，你扩张末稍血管，血压再掉下来，人就休克了喔。是很没有意思的做法。

再来十一之六：

【桂11-6／宋285】

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱濇者，复不可下之。

它说少阴病，脉把起来很「微」，微就是把起来超没力的，它说脉超没力的人又，就是没有阳气啦。没有阳气的人，你发屁啊？发的话人就死掉了。所以它就说「不可发汗，亡阳故也」。

而它又说，如果是「尺脉弱涩者」，如果这个人尺脉把起来呢，是跳得很没力、又跳得有一点摩擦感，那这人一定是少血又少津液嘛，人已经那么干了，你还能用下法吗？当然不可以啊，所以连下法也不可以用。

少阴病为了要顾护这个人的最后一点点元气、津血，那都要很小心的。

而说到这种脉证，我们也可以回忆一下〈太阳篇〉的「麻黄九禁」：咽干、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、中焦寒、尺脉微、尺脉迟，另外还有心悸的人，即使是太阳病，也不可以随便发汗的。那少阴病，当然要更加小心了。

我觉得，这些提醒我们的条文，都是很重要的。因为，你想，我们现在的人哦，在面对少阴病的时候，往往都比较会「掉以轻心」。一个人如果得个什么麻黄汤证发烧到三十九度半，全家都急得要疯掉一样；白虎汤证发烧到三十九度半，全家也急得要疯掉一样……其实这两个病是最安全的，没有体力你还没有办法病成这样子。那少阴病呢？这个人在家里面说「今天不想看电视、也不想去逛街」，听起来好象还蛮好的哦？大家都不当一回事。

其实是少阴病比较危险。

张仲景的逻辑，跟现代人的观点，还是有点不一样。

〔整理者：郭秘书〕