深圳梅菜扣肉哪里好:阿加曲班治疗直接PCI术后极重度血小板减少症一例-好医生

　　首都医科大学附属北京安贞医院 作者：程姝娟

　　患者男性，64岁，主因急性广泛前壁心肌梗死，心源性休克入院后行急诊冠状动脉造影，于次全闭塞并有大量血栓的LAD近段及80％狭窄的LAD远段各置入1个支架，贴壁良好，TIMI血流3级。LCX近段75％狭窄未干预。术中应用普通肝素10000u，术后IABP支持1天，静点替罗非班共计15h（300ug/h，体重75  kg），皮下注射依诺肝素7天（0.6mg，q12h）。入院后第8天拟处理LCX病变而再次行冠状动脉造影显示，LAD支架完全闭塞，可见大量血栓。行PTCA及PCI术过程中反复血栓形成，经多次球囊扩张，冠状动脉内应用替罗非班500ug后，血栓消失。术后加强抗血小板治疗，口服氯吡格雷150mg  QD，阿司匹林300mg  QD，西洛他唑50mg  Bid，持续静点替罗非班300ug/h，皮下注射依诺肝素0.3mg  q12h。次日常规血细胞计数显示血小板3.0G/L（入院时150G/L）。RBC和WBC正常，无便血，尿血，无恶心、呕吐和头晕、头痛、视物模糊等，双下肢散在皮下出血点。

　　讨论 

　　血小板减少指血小板绝对值<15G/L或<10G/L或较基线值下降>50％，与住院期间的出血风险及死亡率密切相关。以血小板计数<15G/L为诊断标准，在当前进行标准治疗的急性冠脉综合征住院患者中，血小板减少的发生率高达13％。 

　　PCI围手术期多种原因可引起血小板减少，首先应排除假性血小板减少。全血细胞分析常用抗凝剂乙二胺四乙酸（EDTA）可诱导血小板聚集、堆积，导致全自动血细胞分析仪不能正确识别血小板造成计数偏低。应用其他抗凝剂如枸橼酸钠或手工计数可确诊。 

　　临床上引起血小板减少的重要原因之一是肝素诱导的血小板减少症（HIT），即原有分型的HIT  II型。PCI术后HIT的发生率约为0.8~3％，应用普通肝素的发生率较高，但低分子肝素引起者临床亦屡有报道，常发生于肝素应用后5-10天。HIT发生机制为机体产生抗血小板因子4（PF4）与肝素复合物的抗体，导致血小板过度激活，因此以血小板减少和血栓形成为主要特征。血小板计数常为中度减少（>10G/L），出血较为少见，主要风险是广泛而严重甚至致命的血栓形成，可发生于动静脉系统。HIT诊断主要依靠用药史、血小板减少、血栓形成以及血清抗PF4-肝素复合物抗体阳性。 

　　引起血小板减少的另一重要原因是血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂诱导的血小板减少症（GIT）。目前FDA批准应用的3种静脉制剂阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班均可引起血小板减少，发生率为0.5％~5％。发生机制尚未完全阐明，目前认为是机体产生针对GPIIb/IIIa拮抗剂及与血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。临床特点是出现血小板重度减少和出血倾向较高。常于首次用药后数小时发生，需进行排除诊断确诊。 

　　其他原因：

　　主动脉内球囊反搏（IABP）可引起血小板减少，常发生于置入后5~7天，与球囊搏动破坏血小板有关。其他药物如阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷可引起血栓性血小板减少性紫癜，依折麦布等也偶有报道可引起血小板减少。 

　　不同病因所致血小板减少，治疗原则不同。临床高度疑诊HIT者，应立即停用肝素类抗凝药物，血小板严重减少及出血风险高者应停用抗血小板药物，主要治疗目标在于降低血栓形成风险，不主张输血小板，因可使病情加重。推荐应用非肝素类抗凝剂预防血栓形成，包括达那肝素（1B）、来匹卢定（1C）、阿加曲班（1C类）、磺达肝癸钠（2C）和比伐卢定（2C）。GIT者应立即停用GP  IIb/IIIa受体拮抗剂，重度血小板减少及有出血并发症者应停止抗凝和抗血小板治疗，输血小板。 

　　本例患者在短暂应用普通肝素且连续应用低分子肝素8天后出现血小板减少（排除了假性血小板减少），同时发生支架内亚急性、急性血栓形成，依据2008年美国胸科医师学会抗栓指南，即使缺乏抗PF4-肝素复合物抗体的支持证据，临床仍高度提示HIT。应停用所有抗凝和抗血小板药物，应用非肝素类抗凝药物预防血栓形成。阿加曲班是国内仅有的直接凝血酶抑制剂，起效迅速，与肝素抗体无交叉反应，出血风险较其他直接凝血酶抑制剂低，推荐剂量为2.0μg/kg/min，心力衰竭患者推荐剂量为0.5~1.2μg/kg/min。考虑不同种群间的差异，本例患者应用剂量为1.2~1.4μg/kg/min，在aPTT监测下调整剂量，使其维持在正常值的1.5~2.5倍，血小板在治疗4天后即恢复正常，未发生出血，无进一步血栓形成，临床疗效及安全性良好。 

　　本例患者血小板极重度减少临床较为罕见，一旦发生临床后果较为严重，提示加强围手术期监测至关重要，应隔日监测血小板计数。