002426千股千评:桂枝汤

酒客

 酒客 　　指嗜酒的人。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”日期：2006年1月11日 - 来自[字母J]栏目

风伤卫证

 风伤卫证 　　病证名。指桂枝汤证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”《张氏医通·诸伤门》：“如交霜降节后，有病发热，头痛，自汗，脉浮缓者，风伤卫证也。以风为阳邪，故只伤于卫分。卫伤，所以腠理疏，汗自出，身不疼，气不喘，脉亦不紧。”治以桂枝汤调和营卫，解肌祛风。参见太阳中风条。日期：2006年1月11日 - 来自[字母F]栏目

烦

 烦 　　证名。出《素问·生气通天论》。　　①指热。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”《注解伤寒论》卷二：“烦者，热也。发汗身凉为已解，至半日许，身复热，脉浮数者，邪不尽也，可更发汗，与桂枝汤。”《伤寒明理论》卷一：“烦者，热也。”“又有烦疼，即是热疼，又有烦渴，即是热渴也。”“至于胸中烦，心中烦，内烦，虚烦，皆以烦为热。” 　　②指烦躁。《素问·生气通天论》：“烦则喘喝。”王冰注：“烦谓烦躁。” 　　③指内热心烦。《杂病源流犀烛·烦躁健忘源流》：“内热心烦曰烦。故烦者，但心中郁烦也。”参见烦热、虚烦、心烦、烦躁条。日期：2006年1月11日 - 来自[字母F]栏目

桂枝汤治疗产后低热1例

　　1 病历摘要
    
　　患者，女，32岁，农民，40天前产一男婴，产时失血过多，感头昏、体倦，其半个月来形寒恶风，午后低热，动则汗出，汗后甚恶风。值天明时热退，热退时大汗淋漓，头晕、心慌、疲乏、面色无华、大便不畅、脉薄弱、舌淡苔白。药用:桂枝、当归、炙甘草各6g，白芍12g，生姜3g，大枣3枚，黄芪30g。服4剂，体温降至正常，余症显著减轻，继以八珍汤善后。
    
　　2 讨论
    
　　桂枝汤出自《伤寒论》，为仲景群方之冠。功效:解肌发表，调和营卫，适用于太阳表虚证，方由桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草组成。“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。产后低热是由于产后血气虚损，或产后抵抗力差，卫外不固所致;产后失血伤阴，营弱导致营卫失调，以桂枝汤加减芍、桂、姜量加当归补血汤，以治虚，达调和营卫的目的。
    
　　（编辑文 静）

　　作者单位:277514山东省滕州市第一人民医院
   
　　　　　　　　　　山东省滕州市妇幼保健站

日期：2005年11月13日 - 来自[2005年第2卷第5期]栏目

玉屏桂枝汤治疗误汗致自汗证36例

笔者临床应用中医辨证治疗因感冒过用发汗，致长期自汗不愈（误汗致自汗证）。疗效满意，总结36例如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 36例均为门诊病人。其中男22例，女14例。年龄28～56岁。病程1个月～半年不等。

1.2 诊断标准参照《中医症状鉴别诊断学》中“自汗”的诊断标准，定以下标准:（1）均有因感冒而过服发汗药史。（2）在感冒愈后，仍不因劳累，不因天气热及穿衣过暖而汗出频频，动则加剧。（3）不耐风寒，极易重复感冒。并将其辨证分为营卫不和、气虚、阳虚、气阴两虚四型。其中营卫不和型者，伴恶风，时寒时热，舌淡红、苔薄白，脉缓;气虚型者，伴畏风，气短，倦怠懒言，舌淡红、苔薄白，脉缓无力;阳虚型，伴形寒肢冷，纳少，腹胀便溏，舌淡胖大、苔白薄腻，脉虚弱沉迟。

1.3 治疗方法 以“玉屏桂枝汤”为基本方:生黄芪15～30g，白术15g，防风10g，桂枝6g，白芍10g，大枣10枚，炙甘草3g。加减法:营卫不和与卫气虚者，以调整药物剂量为主。营卫不和者，加大桂枝和白芍用量，分别为10～15g;卫气虚者，宜加大黄芪用量30～60g。阳气虚者，加煅牡蛎15g（先煎）、附子6～10g。气阴两虚者，加五味子15g、麦冬15g，乔麦15g。治疗期间配以口服西药谷维素片20mg，维生素B 1 片20mg，每日3次，10天为1疗程。

1.4 疗效标准 治愈标准:自汗及伴随症状消失，1年以上无再发。

2 治疗结果

1疗程治愈25例，2疗程治愈11例，治愈率100%。

3 典型病例

患者，女，36岁，某企业职工，2002年5月15日就诊。诉:10个月前始因外感发热恶寒，无汗，全身酸痛，咽痛，到私人诊室诊治，经肌注安痛定，口服扑感敏及中药“新加香薷饮”加减2剂，汗出热退，伴随症状基本消失。为巩固疗效，复用药3日，药后汗出不休，多方就医，症状反复，且极不耐风寒，易感冒，伴形寒肢冷，得衣被症减。就诊时，见其衣帽数裹，面色无华，舌体胖大、边有齿印，苔白、脉迟。辨证为误汗致自汗证———阳虚型，投以“玉屏桂枝汤”加煅牡蛎、附子，服6剂减衣帽，10剂告愈。1年后随访，无再发。

4 讨论

误汗导致自汗长期不愈之误汗致自汗证，其病理机制仍因汗为心液、“心之阳不能卫外而为固，则自汗出”;“肺主一身之气，外主皮毛”、“炅则腠理开，荣卫通，汗大不泄，故气泄矣”，故出现营卫不和，心肺阳气虚损，气阴两伤之自汗证。因此，治疗该证以调和营卫，益气补肺，温心阳，固阴液为法。“玉屏桂枝汤”取《丹溪心法》之“玉屏风散”，及《伤寒论》中“桂枝汤”加减而成。方中生黄芪益气固表;白术健脾益气，合黄芪以增气血之源;防风走表祛风，合芪、术以益气散邪;桂枝振心阳，祛风散邪;白芍敛阴;大枣、炙甘草益气养营、调诸药。方中黄芪配防风，一固表、一散表，固表不留邪、祛邪不伤正;桂枝配白芍，一散一收，调和营卫，辛温而不伤阴。从现代医学角度来看，误汗致自汗证多为植物神经功能紊乱所致，因此在治疗上适当加口服维生素B 1 片、谷维素片，以调整植物神经功能。由此辨证与辨病相结合，故疗效满意。

作者单位:365000福建省三明市第一医院

（收稿日期:2003-12-23）

（编辑松石）

日期：2005年9月21日 - 来自[中医中药]栏目

桂枝汤合玉屏风散治疗变应性鼻炎24例疗效观察

    变应性鼻炎是鼻科学中的常见病、多发病，具有反复发作，病程迁延等特点。该病的发生与遗传及环境因素有关，也与特异性和非特异性刺激有关，其发病率呈上升趋势，今尚无特异疗法。近年来，笔者采用桂枝汤合玉屏风散为主治疗24例，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料本组24例，男14例，女10例，年龄17～54岁。病程最长3年，最短半年。常见症状为鼻流清涕，阵发性鼻痒或鼻阻，喷嚏，遇寒加重，反复发作。鼻粘膜苍白水肿，其分泌物可见嗜酸粒细胞，周围血象WBC总数正常而嗜酸粒细胞比例增高。

    1.2 治疗方法桂枝9g，白芍9g，生姜6g，大枣6枚，黄芪30g，白术9g，防风9g，辛夷9g，苍耳子9g，鼻腔瘙痒者加蝉衣，风寒外束者加麻黄、荆芥，伴有咳嗽者加冬花、紫苑，舌苔白腻者加茯苓、山药，水煎服，每天1剂。首服5剂，再视病情而加减，10剂为1疗程。
    
　　2 结果
     
　　全部病例在服药5剂后症状减轻，10剂后症状消失，鼻腔检查正常。2例停药3个月后复发，再服上方仍然有效，2疗程后症状消失，未再复发。

    3 讨论

　　变应性鼻炎属中医“鼻鼽”之范畴，其病因病机主要由于肺气虚，卫表不固，腠理疏松，风寒乘虚而入，犯及鼻窍，邪正相搏。肺胃有寒而致清涕常出不能自止。桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫之总方。玉屏风散治中虚卫阳不振、表虚自汗、易感风寒等症。重用黄芪以补固表，其具有免疫调节功能。辛夷具有疏风散寒之功，善通鼻窍，温胃止涕，为治鼻病之要药，辛夷的挥发油有收缩鼻粘膜血管，减少分泌物的作用。苍耳子散寒通窍，宣肺降浊。诸药合用，标本兼治，肺窍通利，病乃获愈。由于该病受诸多因素影响，容易反复，因此在饮食起居等方面做到:顺应四时，注意保暖，饮食清淡，起居有常;还宜加强身体锻炼以增强免疫力，预防复发。

　　作者单位:266011青岛海军青岛保障基地门诊部

日期：2005年8月10日 - 来自[中医中药]栏目

归芪桂枝汤治疗胃脘痛65例临床分析

　　【摘要】  以归芪桂枝汤为基本方药，根据不同的中医辨证加味治疗胃脘痛65例，总有效率达91%。表明使用该方药是治疗胃脘痛的有效方法之一。

    胃脘痛是最为多见的脾胃病病证，笔者跟随周乐年主任医师以归芪桂枝汤加味治疗胃脘痛65例，疗效满意，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料本组病例65例，其中男22例，女43例，年龄最小22岁，最大82岁。症状表现为胃脘疼痛，常伴有嗳气，泛酸，脘闷胀满，纳呆腹胀，恶心呕吐，舌暗淡，苔白，脉缓。中医辨证脾胃虚寒39例，肝郁气滞，肝气犯胃5例，胃阴虚5例，中焦气机不畅16例。1.2 治疗方法

    1.2.1 基本方药 生黄芪20g，当归15g，桂枝10g，白芍20g，甘草10g。

    1.2.2 临证加减 脾胃虚寒加党参15g，干姜10g，白术10g，肝郁气滞加柴胡10g，枳壳10g，胃阴虚加百合20g，乌药10g，中焦气机不畅加砂仁10g，木香10g。

    1.2.3 用法水煎服，每日1剂，分两次服用。1.2.4 疗程 每7剂为1个疗程。

    2 结果

     2.1 疗效标准基本治愈:胃脘痛及其他症状消失，停药3个月以上无复发者;好转:胃脘痛明显缓解或发作次数减少，其他伴随症状消失或好转;无效:经服用1个疗程胃脘痛无明显缓解者。

    2.2 治疗结果经治疗65例患者中基本治愈为21例，好转38例，总有效率率为91%，无效6例，治疗时间最短者为1个疗程，最长者为4个疗程。

    3 典型病例

    患者，女性，31岁，主诉:胃脘痛反复发作3年余，胃脘胀痛，夜间为甚，伴腹胀恶心，纳呆乏力，舌淡苔薄，脉缓。经胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌检测阴性，中医辨证为脾胃虚寒，气机失调，治宜温阳健脾，理气止痛。方药黄芪20g，当归15g，桂枝10g，白芍20g，云苓30g，生甘草10g，白术15g，干姜10g，党参15g，丹参20g，黄连5g，服药7剂后疼痛大减，续服7剂疼痛消失，随访半年无复发。

    4 讨论

    胃脘痛是临床最为常见病证，其成因是由饮食不调，外感邪气，或情志失调，肝气犯胃。患者由于经常反复发作而最终导致脾胃虚弱，气机不利，不通则痛。治疗应以健脾温中，调畅气机为主。采用归芪桂枝汤加味治疗。方中生黄芪益气健脾，使脾胃恢复运化功能。胃痛日久血瘀入络，当归为血中之气药，活血兼可行气。桂枝温脾胃之阳，白芍、甘草缓急止痛。根据不同病因及兼证佐以不同的药物，以达到健脾理气和胃止痛之功效。

    作者单位:100091北京中国中医研究院西苑医院
    北京丰台中山医院 

日期：2005年6月9日 - 来自[中医中药]栏目

柴胡桂枝汤治疗杂病

　　柴胡桂枝汤原为仲景治外感太阳、少阳合病，或因太阳之邪不解，又波及少阳而成；亦可因太阳少阳经同时受邪，临床加减变通用于无论外感和内伤的杂病。

　　例一：余某某，女，58岁，工人，1998年元月初诊患尿频3年多，尤其是夜尿多最烦恼，进入腊月天气寒冷，夜晚每隔1小时尿1次，反复感冒，夜尿多，经多家医院治疗，感昌好转，夜尿仍2小时1次；转诊中医，脉数大，舌质暗淡根白，大便秘，腰痛，小便频；脉数大，属阳，治疗：柴胡桂枝汤加大黄、山药，服药二剂，复诊大便秘改变，夜尿症减少一半，效不更方，按上方继服3剂，诸症悉除，随访1年未复发。

　　按：患者近6旬，长期大便秘、小便频，上有瘀滞实热，下有虚损不足，故用柴胡桂枝汤疏 调三焦、大黄泻腑实热、山药补脾胃而收功。

　　例二：姚某某，女32岁，工人，1998年6月12日初诊，因家事不顺患肋胸瘟神经痛、胃痛，7年余更医数十，吃药无效，曾经注射维生素类药、营养神经类药物，经三个疗程，症状依然。患者口苦烦渴，两边肋间神经痛，胃脘闷胀隐疼不适，脉数舌红苔黄便秘，证属肝气郁结，肝胃不和。方用柴胡桂枝汤加郁金、元胡、川楝、白芍、麦芽、蒌仁。1剂后左右肋间疼痛明显减轻，胃脘不适缓解，诸症减轻，再按原方继服5剂，余症消失，半年后随访，诸症未见复发。

　　按：长期思想郁闷不解，引起肝气郁结，肝胃不和，出现肋间神经痛及胃脘不适，舌红苔黄便秘，故用柴胡桂枝汤，加疏肝理气和脾胃药，多年顽疾告愈。

日期：2004年6月1日 - 来自[其它]栏目 

柴胡桂枝汤临证之十

     突破定式  追循真谛  另觅佳方
    前述九条，是笔者使用柴胡桂枝汤的心得，有似自作围城。然而若不能从围城中自由出入，则无异于作茧自缚。故笔者常自我提醒，若从某思维方法而不效者，必须突破定式，追循真谛，另觅佳方。 
　　如S君，非洲来华人员，于1995年9月就诊。身材高大而壮实，诉左背胁阵发性疼痛7年，甚则牵引项部疼痛，胃脘不适，精神饮食等正常，脉缓，舌淡而胖，裂纹满布而润泽于常，苔薄白。经多种检查，未发现器质性病变。据疼痛部位分析，当属太阳少阳二经，故投柴胡桂枝汤加和胃通络之品，断续服药2月，症状似有减轻而复发如前。12月27日三诊，病证如前，并补述每于房事后疼痛必发且重，于是令笔者猛省，其证虽酷似柴胡桂枝汤证，然用而不效，更知其病每于房事后必发且重，7年如斯，则柴胡桂枝汤证无此规律。因思《名医名方录》第4辑上有福建林庆祥先生据闽南方言提出“色风”一证，表现为房事后腹中绞痛不休，并拟蝉凤色风汤（蝉衣、凤凰衣、莱豆衣、苏叶、马蹄金、香附、木香、大腹皮、桂枝）治之。林氏曰：临床50载，经治10余例，每每顺手，并无危象。然观其案例，属于初发，与S君病程7年不同。况因国域不同，体质差异，性观念多有不一，故难以直接援引林氏方。揆度其情，肾精已有暗耗，不过借先天精气尚充，后天水谷奉养，且在年轻体壮之时，故无肾虚之证可察。而前述之舌质变化，则微露肾虚之端绪，故当交合之际，百脉动摇，则肝胆之经脉何以濡养？更兼沐浴更衣，易受风邪暗袭，自在情理之中。若长此以往，宁无肾亏脱绝、风气百疾之忧？有鉴于此，拟益肾祛风之法似属合拍。处方如下：生地10g，山药10g，山萸肉10g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓30g，蝉衣10g，全蝎10g，蜈蚣2条，木瓜10g，防风10g，白芍30g，炙甘草10g，乌梢蛇10g。服药2周，略有加减。诉疼痛偶发，程度甚轻，疼痛时间缩短，因而精神爽朗。仍按原方服15剂，以善其后。由是言之，则林氏经验即此案之病机真谛。仅此为例，余以类推。
摘自：《中国中医药报》文/梅国强  湖北中医学院 

日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目

柴胡桂枝汤临证之五：经腑同病 互为因果 反复难愈

 　　后人研究《伤寒论》，有经证、腑证之言，如太阳经、腑证，阳明经、腑证，已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证，尚无定论。笔者曾有《论少阳腑证》一文，提出小柴胡汤证是少阳经证，大柴胡汤证是外感病中典型少阳腑证之观点。正确与否，尚且不论，即以愚思，而探讨杂病范围内少阳（或有兼证）经腑同病。杂病之中，必有少阳经脉症状（如沿少阳经脉循行部位疼痛等），亦必有胆腑症状（如上腹或右上腹疼痛等），方可谓之经腑同病。其发病特点为彼此影响，十分明显。如少阳或兼邻近经脉出现症状，常能引发上腹或右上腹症状，反之亦然。若兼外感，则有寒热现象，此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”，较为相似，故可提挈其纲领。若以西医学之诊断对照，则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎，多种胃病合并颈椎病或肩周炎，急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等，笔者以为与少阳（或兼其他）经腑同病相类。临诊之际，若依六经辨证之原理，则146条可一言以蔽之；若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法，势必方药杂陈，而功效渺然。 
　　有刘某，女，55岁，95年1月25日就诊。左肩、背、胸部及颈项疼痛，互相牵引掣痛约10年，左臂活动受限。微恶风寒，不发热。口苦而干，头昏目眩。伴右上腹疼痛而胀，不欲食，厌油，时时恶心，心烦。脉弦缓，舌苔白而略厚。询知曾有慢性胆囊炎、颈椎病、肩周炎病史，并称每当颈椎病或肩周炎发作较严重时，多能引发右上腹疼痛等；若胆囊炎发作时，则肩周炎、颈椎病必然加重，或二者同时发作。治疗未曾间断，而反复如斯。考肩、背、颈、项，为少阳或太阳经脉所过之地，是经脉之症状明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少阳胆腑郁滞生热明矣。病证既明，则柴胡桂枝汤为恰当之方，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，忍冬藤30g，鸡血藤30g，玄胡15g，郁金10g。因病者路远，故予药14剂，暂未知其效否。忽于3月15日复诊，谓方药早已尽剂，原证未发，是多年所未见者。今因感冒咳嗽求医。此虽不能谓之旧病已愈，然控制病情之疗效，尚属无疑。

日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目

桂枝汤加减治疗寒冷性荨麻疹的体会

 

　　寒冷性荨麻疹是荨麻疹的一种特殊类型，俗称“风疹块”。《诸病源候论》把本病称之为，并将其分为赤疹、白疹二类。主要表现为先有皮肤瘙痒，随即出现风团。风团可在身体的任何部位出现，呈苍白色。风团大小、形态不已，可小如芝麻或米粒；大至巴掌，略高出于周围皮肤。时隐时退，退后不留痕迹。本病特点是，接触冷水或其他冰冷物之后，受冷区暖时出现瘙痒性水肿和风团，多发于暴露部位如颜面和手部，口舌、咽部等黏膜部遇冷食物或冷饮亦可发生水肿，甚至腹痛。本病多发于女青年，常伴有头痛，严重者可出现低血压、晕厥等症状。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  病期长于1年的患者，就诊前1周内未服用过抗组胺药物，3天内未使用过皮质类固醇激素。入选患者60例，随机分为治疗组与对照组各30例，两组患者性别、年龄、病期、症状差异均无显著性（P＞0.05）。

　　1.2  治疗方法  治疗组：桂枝汤加减（桂枝10g，白芍10g，大枣10g，生龙骨20g，生石膏20g，生牡蛎20g，蝉衣10g，全蝎3g，蜈蚣2条，生黄芪20g，炒白术6g，当归6g，荆芥10g，防风10g，甘草3g），水煎服，分2次服，15剂一疗程。对照组：西替利嗪10mg，每日1次。

　　1.3  疗效判定标准  痊愈：皮损全部消退，自觉症状消失，遇冷不起风团；显效，皮损消退60%以上，自觉症状减轻，遇冷偶起风团；有效：皮损消退30%~60%，自觉症状减轻，遇冷即起风团；无效：皮损消退30%以下，自觉症状为减轻，遇冷仍起风团。

　　2  结果

　　治疗结果详见表1。

　　表1  桂枝汤加减治疗寒冷性荨麻疹的疗效观察  （略）

　　从表1中可以看出治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为70.00%，经χ2检验，两组疗效差异有显著性（χ2＝８.２８，P<０．05）。不良反应：治疗组中有２例，用药后出现轻度胃部不适；对照组中有１２例出现嗜睡，均不影响治疗。

　　3  讨论

　　寒冷性荨麻疹是以正气内变为主，复因饮食不节以及鱼、蛋、虾、蟹馨香燥热之味，或外在风寒之邪侵袭机体，“阳气者卫外而为固也”，一旦失和，则“邪气客于肌肤，复遇风寒相搏则为瘾疹”，所谓“邪气中经，则身痒而瘾疹”是也。风寒伤表，病属卫分，故瘾疹色白，遇风、冷则甚，得晴暖则瘥。发疹时间也多在隐晦之日或朝夕阳微之时，治疗以整体调节营卫为主，补肺脾之气为辅，佐以活血祛风。重视营卫二气、肺脾与肌肤皮毛、内外风、心神等的关系，通过整体调节患者免疫力，达到治疗慢性荨麻疹的目的。桂枝、白芍、甘草、大枣为桂枝汤，调和营卫的经典方。龙骨、牡蛎加上桂枝汤即为桂枝加龙骨牡蛎汤，具有调和阴阳，收敛固涩之功；桂枝、龙骨、牡蛎加甘草为桂枝甘草龙骨牡蛎汤，该方有补益心阳、镇静安神之功，对于慢性荨麻疹伴有心神被扰、心烦不安致夜卧难寝者有良好的疗效。荆芥、防风、蝉衣驱风散寒，善于清除外风，风邪是寒冷性荨麻疹发病的关键因素，全蝎、蜈蚣皆为虫类药，具有搜风散邪通络，善于清除内风，对于慢性荨麻疹效果更佳，两者相合内外之风皆能除。生黄芪、防风加炒白术为玉屏风散，使腠理得密，卫表得固，邪不得入。生黄芪加上当归则为当归补血汤，使气血得充，正气得旺，抵御外邪能力增强，而当归又为血分药，达到“治风先治血，血行风自灭”效果。生石膏清除余热，主要是由于风寒之邪郁久致使气血壅滞，不得宣泄于外，郁滞于内而化热。且生石膏主要成分是含水硫酸盐、钙盐，其作用能减少血管渗透性，具有脱敏、止痒、消炎之功效。在临床上只要辨证准确均能达到预期的疗效。

　　（编辑：唐  城）

　　作者单位： 331800 江西东乡，东乡县皮肤病防治所

　　　　　　　　330006 江西南昌，江西中医学院

　　　　　　　　　　　　江西进贤，进贤县同济医院

日期：2006年9月3日 - 来自[2005年第2卷第4期]栏目

麻黄附子细辛汤合桂枝汤治疗寒冷性荨麻疹32例

    寒冷性荨麻疹系皮肤科常见病，患寒冷性荨麻疹患者近年来有所增加。32例患者中骑摩托车发病21例，3例从事冷藏工作，8例农民接触凉水发病。近2年来，笔者采用麻黄附子细辛汤合桂枝汤治疗寒冷性荨麻疹32例，疗效满意，特报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  随机选择门诊患者32例，男24例，女8例；年龄最小16岁，最大38岁，平均26岁；病程最短5天，最长3.2年，平均1.1年；见冷风起风团者21例，见凉水、冷物起风团者11例，风团以暴露部位和接触部位为主。

　　1.2  治疗方法  麻黄附子细辛汤合桂枝汤：麻黄9g，附片9g，细辛6g，桂枝10g，白芍20g，甘草10g，生姜5g，大枣5枚，水煎服，每日1剂，10天为一疗程。服药期间停服其他药物，禁止接触冷水，避风寒，忌生冷饮食。

　　1.3  疗效标准与治疗结果  痊愈21例（65.6%），遇冷风凉水不再出现皮肤风团，皮肤色泽如常；显效7例（21.9%），遇冷水、凉水皮肤症状基本消失，但皮肤变白，有不适微痒感；有效4例（12.5%），遇冷水、凉水皮肤症状改善50%以上。总有效率87.5%。

　　2  典型病例

　　患者，男，23岁，于2004年10月6日来诊，自诉近2个月来，面部、上肢及暴露部位遇冷起风团、痒，见热后皮损自然消失。体格检查发现面部、上肢皮肤变白，起皮色和淡红色风团、痒，触之皮肤发凉，用手按压风团5min后风团消失。诊脉浮紧，舌淡苔薄，中医辨证属风寒侵入肌肤，营卫不和，寒邪蕴结，即发风团。采用麻黄附子细辛汤合桂枝汤，温经发表，调和营卫，每日1剂，水煎分3次口服，10剂后复诊。患者皮肤正常，无不适感觉，继续服用10剂，6个月后随访未复发。

　　3  讨论

　　寒冷性荨麻疹是由于禀性不耐，或表虚卫弱，再遇气候突然变冷，或突然受寒冷刺激，如侵入冷水、接触冷物，在寒冷的刺激下诱发。以暴露部位和接触冷物部位出现皮色苍白，起皮色和淡红色风团、痒，有冷感觉。病机为风寒束表，蕴结皮肤。笔者采用麻黄附子细辛汤合桂枝汤，温经发表，调和营卫，使风寒之邪由表而出，营卫调和，经络舒通，症状自然消失。

　　作者单位： 262700 山东寿光，寿光市皮肤病防治站

　　(编辑：宋  青)

日期：2006年8月27日 - 来自[2005年第3卷第23期]栏目

桂枝汤临床新用

    桂枝汤方出自张仲景《伤寒论》，用于治疗“太阳中风证”，亦即外感风寒。笔者在临床上根据本方外证能解肌去邪气，内证能补虚调阴阳的特点，施治于儿科的脾胃病、皮肤病，每获良效。兹举验案二则。

　　1  荨麻疹

    患儿，女，5岁。初春，因全身风疹，时隐时现15日之久，曾多次用抗过敏类药物，用药即消，停用即起，难于治愈。体检：患儿四肢、胸背满布风疹，甚至多处联合成片，瘙痒不安。其面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。此乃营卫不调，风邪袭于肌表而致，治以调和营卫，解肌祛风，透邪于外。方用桂枝汤加味，药用：桂枝、白芍各6g，炙甘草、防风、白术、蝉蜕、牛蒡子各3g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，每日1剂，分早晚2次服。服3剂后风疹消失，瘙痒止，有时周身皮肤自觉干燥不适，此方再服3剂，诸证皆除。

　　体会：荨麻疹即中医所称之风疹。虽病在皮肤，病机为营卫不和，卫外不固，外邪侵袭肌表，郁于肌肤，又因风性主动，善行而数变，故其疹子忽起忽落，故用调和营卫，解肌祛风之桂枝汤加祛风透疹之剂而奏效。

　　2  小儿厌食

　　患儿，男，3岁。因纳差、形体消瘦前来就诊，言平素饮食习惯爱食各种零食、饮料，不爱食米面、乳制品、蔬菜，时有脘腹胀满疼痛，便下稀溏，面色不华，身小体瘦。舌质淡红，苔白稍腻，脉弦细。证属：寒阻中焦，脾胃虚寒。治宜和胃健中散寒。方用桂枝汤加味，药用：桂枝、生甘草各3g，炒白芍、炒麦芽、炒山楂、炒神曲、炙鸡内金各6g，生姜3片，大枣3枚。每日1剂，水煎服，分早晚2次服。5剂后复诊，胃纳稍振，大便成形，脘腹胀满疼痛明显减轻。守方再续3剂，佐以针刺四缝穴，经治疗2周即痊愈。

　　体会：小儿厌食症，由于生活日益提高和对孩子过于溺爱，目前临床多见，其病因是由饮食习惯和饮食结构不合理所致，如妄进滋腻、或不食强喂、或多食冷饮，使中阳受阻，脾胃失运，水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化。治以桂枝汤调和营卫，加以消导宽中之剂，合以针刺四缝之法，以醒胃气，使之思食而奏效。

　　作者单位： 054000   河北邢台，河北省复员军人医院

　　(编辑：石  岚)

日期：2006年8月20日 - 来自[2005年第5卷第17期]栏目

伤寒实践论

作者：陈瑞春 著
出版社：人民卫生出版社
ISBN：711705206
印次：3
纸张：胶版纸
出版日期：2004-3-1
字数：283000
版次：1
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内容提要：
    本书内容以临床为主，将作者五十年一的临床体会记录整理而成。上篇“经方实践”将临床所用经方，以及有一定心得的方药归纳成文，其中[方意新解]，是对伤寒方的全面认识，并赋予其新意。“临证验案”是每一方的应用记录，其应用范围远远超过《伤寒论》，也是作者读伤寒、用伤寒的些许发挥。
中篇“医案实录”是临床医案的记录，病种甚多，疗效较为确切，没有空谈和不实，足兹临证参考。
下篇“医话实说”是随笔，但不重文采，只是实话实说。旨在把自己的一些想法，一事一议地勾画出来，起到抛砖引玉的作用。
附篇，对几个不同的问题，作了些探讨。   作者简介：     陈瑞春，江西中医学院教授、主任医师。广为中医药大学伤寒论专业博士生导师。曾任江西中医药院伤寒教研室主任，江西中医学院附属医院党务副院长，主持工作。现任中华中医药学会理事，全国中医内科学会顾问，全国仲景学说研讨会委员，全国中医内科疑难病专业委员会副主任，江西中医药学会副会长等职。全世界国名老中医带徒第二批导师。首批江西名中医。1993年享受国务院特殊津贴，1996年英国剑桥国际名人中心收入其资料，入选国际名人中心名人榜。从事《伤寒论》教学、临床、科研工作50余年，主攻“六经辩证的临床应用”，带教、指导的硕士研究生7名、博士生4名，皆以其为研究方向。临证擅用经方，长于内科心、肝、胆病以及内、妇、儿科部分疑难杂症。对《伤寒论》的研究，应用均有独到之处，提出了一些颇具学术价值的观点，如“伤寒救阴法”。面对小柴胡汤的灵活应用，则体现了他师古不泥古的创新精神。 1989年研制的“健脾益气冲剂”经临床与实验观察，对提高免疫力和放疗、化疗后白细胞减少症均有显著疗效，同时也取得一定的经济效益。治学严谨，勤奋务实，对中医的理论探讨也作出了不懈努力。发表学术论文100余篇，其中多篇参加国际会议交流或刊发于美国、香港等医学杂志。主编、参编《伤寒论教学参考》、《喻嘉言医学之书校诠》等著作8部，独著《陈瑞春论伤寒》和《伤寒实践论》。从医执教50余年，教授过各科层次的班级，有本科生、硕士研究生，还有博士生以及各类进修生和留学生的课程，授课专业以伤寒、温病为主，同时也旁及中医基础理论，中医方药。长期坚持临床实践，50余年从未间断。在对部分疑难杂症的治疗中取得了不少独到的经验和体会。如对甲肝、乙肝、肝硬化、冠心病、肾病综合症、尿毒症、肿瘤的中药调治、小儿厌食等都有较理想的疗效。深受广大患者的欢迎。因此也吸引了外省不少求学者前来，近几年，先后有黑龙江、广东等地的四名学员专程求教进修。对带教学员不仅从专业知识方面严格要求，而且注重学员的医德的培养，经常告诫学员要先做人，再做医生。坚持辩证论治对症下药，尤其是对农村或经济条件较差的患者，尽量做到药价廉而疗效好。因此颇为患者赞誉。  

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目录：
上篇 经方实践
一 桂枝汤
（一）桂枝汤治感冒
（二）桂枝汤治肩周炎
（三）桂枝汤治夏日腹泻
（四）桂枝汤治肌肉痛
（五）桂枝汤治身痒
（六）桂枝汤治自汗
（七）桂枝汤治盗汗
（八）桂枝汤治肺部感染
（九）桂枝汤治荨麻疹
（十）桂枝汤治过敏性鼻炎
二 桂枝麻黄各半汤
（一）桂枝麻黄各个汤治荨麻疹
（二）桂枝麻黄各个汤治身痒
三 桂枝甘草汤
（一）桂枝甘草汤治冠心病
（二）桂枝甘草汤治胸痹
四 桂枝加葛根汤
（一）桂枝加葛根汤治颈项强
（二）桂枝加葛根汤治肩周炎
（三）桂枝加葛根汤治颈椎增长
五 桂枝加附子汤
（一）桂枝加附子汤治误汗恶寒
（二）桂枝加附子汤治脚膝痹痛
六 小柴胡汤
（一）小柴胡汤治外感发热
（二）小柴胡汤治低热
（三）小柴胡汤治肝炎胁痛
（四）小柴胡汤治夜间磨牙
（五）小柴胡汤治经期感冒
（六）小柴胡汤治咳嗽
（七）小柴胡汤治乙肝“三阳”
（八）小柴胡汤治小儿发热
（九）小柴胡汤治冠心病早搏
（十）小柴胡汤治失眠
（十一）小柴胡汤治更年期综合征
（十二）小柴胡汤治暑病夹湿
（十三）小柴胡汤治湿郁发黄
七 柴胡桂枝汤
（一）柴胡桂枝汤治低热
（二）柴胡桂枝汤治感冒
（三）柴胡桂枝汤治风湿热
（四）柴胡桂枝汤治肺心病肺部感染
（五）柴胡桂枝汤治身体疼痛
（六）柴胡桂枝汤治风湿关节炎
（七）柴胡桂枝汤治风湿发热
八 柴胡加龙骨牡蛎汤
（一）柴胡加龙骨牡蛎汤治经前期紧张症
……
中篇 医案实录
下篇 医话实说
附篇
跋  日期：2006年8月8日 - 来自[中医]栏目

桂枝汤合甘麦大枣汤治疗更年期综合征30例临床观察

    更年期综合征是妇女绝经前后的常见病，临床主要表现为月经紊乱、潮热汗出、烦躁易怒、胸闷、心悸、头昏目花、耳鸣、失眠、多梦、哭笑无常等诸症，一般以45～55岁左右的妇女最为常见，严重影响患者的身心健康及生活。笔者以桂枝汤合甘麦大枣汤治疗本病收到满意效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  诊断标准  患者均根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》规定，符合妇女更年期综合征的诊断标准。具有上述症状，并排除肿瘤及各种器质性疾病。

    1.2  一般资料  本组30例患者均系2003～2005年本院门急诊患者，年龄在45～55岁之间，绝经11例，月经紊乱19例，结合病史及临床症状，经心电图、X线等检查排除心脏病、结核、甲亢等器质性病变。

    1.3  治疗方法  方选桂枝汤合甘麦大枣汤。具体方药：桂枝15g，白芍15g，大枣30g，生姜15g，甘草15g，浮小麦30g。水煎服，每日1剂，分3次温服。服药最少6剂，最多30剂，大多12～15剂。

    2  治疗结果

    2.1  疗效标准  参照1994 年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中绝经前后诸症的疗效标准。临床治愈：燥热汗出，烦躁易怒等症状消失；好转：临床诸症减轻；未愈：临床症状无改善。

    2.2  治疗结果  痊愈17例，占56.7 %；好转9例，占30 %；未愈4例，占13.3 %；总有效率86.7%。

    3  典型病例

    患者，女，49岁，就诊时停经3个月。症见：燥热汗出，心烦易怒，时悲伤欲哭，不能控制，失眠多梦，胸闷心悸，不思饮食，二便正常，舌红苔薄白，脉弦细。查体无明显异常。生化全套、甲状腺功能测定、心电图、腹部及妇科B超均正常，结合病史及临床症状，诊断为更年期综合征。中医证属阴阳失调，血虚脏躁。治拟调和阴阳，养血调肝，补益心脾，宁心安神。处方：桂枝15g，白芍15g，大枣30g，生姜15g，甘草15g，浮小麦30g。水煎服，每日1剂，分3次温服。服药6剂后，燥热、汗出减轻，情绪稳定，睡眠好转，上述症状明显减轻，药已中的，上药继服6剂，诸症消失，临床治愈，随访半年未复发。

    4  体会

    更年期综合征，归属于中医“绝经前后诸症”、“脏躁”等范畴。《素问·上古天真论》云“女子七岁，肾气盛……七七任脉虚，太冲脉衰少……故形坏而无子也。”《景岳全书·妇人规》曰：“妇人以血为主……阴分日亏，则经血日涸，而冲任肾气竭矣”。妇女七七肾气渐衰，天癸渐竭，致肾之阴阳平衡失调。阴阳失衡，或肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢；或肾精不足，肾水不能上济于心，而致心肾不交；而肝肾同源，肾精不足，肝失所养，肝气郁结，失于条达；脾肾为先后天之本，互相充养，肾虚阳衰，火不暖土，致脾肾阳虚；或因思虑过度，劳伤心脾，心脾两虚，导致气血失调，影响冲任。故天癸渐竭之时，肾虚而致阴阳失调是其致病之本。阴阳失调，脏腑气血逆乱，是以变证丛生。治当协调阴阳，疏理冲任为本。

    桂枝汤出自《伤寒论》，为“仲景群方之魁”。《金匮心典》云：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”。柯琴谓桂枝汤“乃滋阴和阳，调和营卫之总方”，与本病阴阳失调之病机恰合。更年期综合征多以燥热自汗出为其临床主症，此“汗”非“热逼津液外泄”，而是“卫气不共荣气谐和”，因阴阳失调，腠理不固而致。伤寒论53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”。全方散中有补，滋阴和阳，调和营卫，燥热自汗之症自消。

    烦躁易怒为更年期综合征又一主症，中医谓之“脏躁”。《金匮心典》云：“血虚脏躁，则内火扰而神不宁，悲伤欲哭，有如神灵，而实为虚病”。妇人以血为本，血属阴，心主血，肝藏血，脾统血，肾藏精，精血同源。天癸渐竭之时，肾精不足，血虚而五脏脏阴不足，终致虚热燥扰。《金匮要略》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。麦者肝之谷，心病者宜食麦，故以小麦养心除烦；“肝苦急，急食甘以缓之”，“损其肝者益其中”，以甘草、大枣甘润生阴，补中缓急。全方共奏养血调肝、补益心脾、宁心安神之功，养脏阴而躁必止也。

    现代药理学研究已证实，桂枝汤具有镇静、调节免疫及双向调节作用［1］；甘麦大枣汤之中的小麦胚芽油有类似雌激素的生物活性，大枣含有丰富的蛋白质、微量元素、维生素，可提高人体的免疫力，甘草可镇静、调节神经［2］。故桂枝汤合甘麦大枣汤二方并投，诸药合用，治疗更年期综合征多获良效。

    【参考文献】

    1  窦红霞，丁一芳.桂枝汤的现代研究进展.中医药信息，2005（3）：52-53.

    2  陈蓉.麦氏汤治疗绝经前后诸症31例.实用中医药杂志，2003，19(8)：410.

      作者单位： 610072 四川成都，成都中医药大学附属医院急诊科

    (编辑：张  彦)

日期：2006年7月19日 - 来自[2006年第7卷第9期]栏目

阳旦证

阳旦证 　　病证名。即桂枝汤证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“证象阳旦。”成元己注：“阳旦，桂枝汤别名也。”《金匮要略·妇人产后病脉证治》：“阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”旁注：“即桂枝汤。”日期：2006年1月12日 - 来自[字母Y]栏目 

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【桂枝二麻黄一汤】

 

　　服桂枝汤，大汗出脉洪大者，与桂枝汤如前法，若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

　　【组成】桂枝一两十七铢　芍药一两六铢　麻黄十六铢去节　甘草一两二铢　杏仁十六个去皮尖　生姜一两六铢　大枣五枚擘　以上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服

　　【注】服桂枝汤大汗出,脉洪大不解，若烦渴者，则表邪已入阳明，【白虎汤】证也今脉虽洪大而不烦渴, 则为表邪仍在太阳，故与桂枝汤如前法也，若脉不洪大，壮热亦减,惟寒热如疟，日再发者,虽属轻邪,然终为微寒所持,非汗出必不解也，宜桂枝二麻黄一汤，小发荣卫之汗，不用麻黄桂枝各半汤者，盖因已大汗出，不欲其发荣卫汗，欲其和荣卫汗也。

 
 

日期：2006年12月15日 - 来自[删补名医方论]栏目

【括蒌桂枝汤】

 

　　治太阳证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，此汤主之。

　　【组成】括蒌根二两　桂枝三两　芍药三两　甘草二两　生姜三两　大枣十二枚　以上六味，以水九升煮取三升，分温三服，取微汗，汗不出，食顷须歠热粥发之。

　　【集注】喻昌曰：伤寒方中，治项背几几，用桂枝加葛根汤矣，彼之汗出恶风其邪在表，而此之太阳证，罔不具备，其邪之亦在于表可知也，但以脉之沉迟，知其在表之邪为津液内竭所召，不当从风寒之表法起见，故不用葛根之发表解肌，改用括蒌根之味苦入阴，擅生津液之长者为君，加之桂枝和荣卫养筋脉而治其痉，乃变表法为和法也，然既君以括蒌根当增之，桂枝为臣当减之。

 
 

日期：2006年12月15日 - 来自[删补名医方论]栏目

论桂枝汤.银翘散煎服法在治疗感冒中的意义

      桂枝汤由桂枝三两 ( 去皮 ) 、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（掰）组成，张仲景在其《伤寒论》中对桂枝汤的煎服法是这样论述的：“适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

    银翘散由连翘一两，银花一两、苦桔梗六钱、薄荷六钱、竹叶四钱、生甘草五钱、荆芥穗四钱、淡豆豉五钱、牛蒡子六钱组成，吴鞠通在《温病条辨》中提出银翘散如下煎服：“上杵为散，每服六儿，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服。勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服。轻者三时一服，日二服，夜一服。病不解者作再服。”

    桂枝汤和银翘散是治疗感冒的两大类型的代表方剂，即桂枝汤主治风寒感冒，银翘散主治风热感冒。根据两位名医的论述，结合多年临床实践，认为感冒药的煎服法正确与否，事关临床疗效。体会如下：

?  煎药火候和时间。张仲景言：“微火煮”，吴鞠通提到“香气大出”，“勿过煮“均是说火候和煎煮时间而言。因为治疗感冒的中药大多具有味辛发散之性，其主要活性成分为挥发油类，所以不宜久煎，以免香气挥散，药性损失，有效成分散失过多。所以说：“香气大出，即取服，勿过煮”实为解表剂煎煮火候的通则。

?  煎药用水量。煎药时先用适量水将药物浸泡在容器内，以淹没药物为度，加水过多，则煎煮时间势必过长，部分成分被破坏；加水过少，药物有效成分不易煎出，治疗感冒的中药质地多疏松，故煎药用水只要淹没药材面即可。浸泡时间一般为 30~60 分钟。

?  充分利用药材。如桂枝汤是把桂枝、芍药、甘草捣碎，生姜切片，大枣掰开 , 桂枝要把桂皮去掉 . 而银翘散的剂型是煮散 . 这样都有利于有效成分的浸出 , 避免药材的浪费 .

?  取汗方法 . 为利于感冒的治疗 , 服药后喝热稀粥以助药力和取温服取汗、加衣被取汗的方法 . 喝热粥以助药力的意义 : 一是借谷所业补充津液汗源，防发汗致营阴不足；二是借热能来鼓舞胃阳，进而振奋卫阳。此乃粥药并用即药物治疗和食疗相结合的方法。发汗要求：一是要汗出周遍：即汗出要遍身，光鼻尖，心口窝出汗不行。二是出小汗，出微汗，不可出大汗，不能遍身流漓。三是持续出一段汗：约一时许，即可盖被保温一时辰。汗出透了，才能达到出热退，脉静身凉的目的。

?  根据病情轻重决定服药剂量和次数。病情重的，药量宜大，多服几次；病情轻的，药量要小，少服几次，奏效为准。不必强行规定每次多少毫升，每日几次。两位医家都提到：“病不解者作再服“，言外之意，病解即可停药。这是因为治感冒的中药多具发散之性，过多有伤耗正气之虞。

?  注意固护脾胃。感冒患者本身胃纳欠佳。如桂枝汤实际上也是个食疗方：桂枝为桂树的皮，为常用佐料；生姜辛香温胃和中，常言说：“要得香，葱蒜姜”；大枣补脾益所；甘草也是一种特殊的调味品。生姜和大枣经常用在感冒药中，一则调补脾胃，一则调和营卫。

    在临床上从事中医儿科诊疗时，治疗风热感冒也开银翘散方加减，然而疗效不佳，曾请教过老师，说：“注意煎服了吗？“猛然惊醒，遂仔细研究了银翘散、桂枝汤等名方的煎服法。临床上再用银翘散时，疗效就大相径庭。所以说，中药煎服法之恰当与否，对疗效有很大影响。现在治疗小儿感冒，根据辩证治开方后，往往仔细叮嘱患儿家长浸泡时间，加水多少，煎服的火候时间，后入的药物（如薄荷，芥穗等芳香轻清之品后入且煎煮时间要短），汗出的多少，药后的调护等方面，且开方多为 1~2 剂，中病即止，取得了较好的临床效果。

日期：2006年12月14日 - 来自[中医临床快报]栏目

贾春华王永炎 :“方证论治系统”中的证候与方剂

　“方证论治系统”中的两大要素是证候与方剂，笔者分别从意义与指称的角度来认识和寻求二者的相应。
　　从意义与指称的角度看证候
　　证候至少存在着两种以上的定义方法。其一，从外延定义证候；其二，从内涵定义证候。“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，是从外延定义证候的典范，即依据所出现的“症状体征序列”来定义。而“太阳中风证是指风寒外袭，营卫失调的病证”，则从内涵的角度定义“太阳中风证”。
　　“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”是将“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者”称为“中风”，发生学上的意义是“风寒外袭，营卫失调”。涉及“指称”与“意义”的关系。如果从指称与意义分别探寻其“后承”——方药，则可做这样的表述：即我们能否知道“症状体征序列”的全部意义。从“专名”与“摹状词”的角度看“太阳中风”、“太阳伤寒”则属专名，而“风寒外袭，营卫失调”的病证、“风寒外袭，营阴郁滞”的病证，则属摹状词。
　　证候的识别有两种方法，其一是从症状体征上辨识；其二是从病机上来辨识。所谓依据症状体征来辨识，即通过比较临床表现出证候特征与方主治证的相同程度。这种方法不必拘于症状表现的完全相同，但求其主症的一致即可。所谓依据病机来辨识，是指通过对临床证候的分析，辨明其证候的病机所在，从而选择针对该证病机的方剂。这种方法常应用于主症并非显著，但病机相同或相近。病机的相同，并不代表主症一定相同，如同属血虚，即可表现为头晕耳鸣，亦可出现失眠健忘，可以爪甲无华，又可唇舌淡白。如果从逻辑学的角度来看，这两种辨识证候的方法，一是依据证候的外延；一是依据证候的内涵来确定的。中医界公认：证候是人体生理病理的整体反映状态，既然证候是状态，那么我们可以将证候视为一个集合，即由症状与体征序列构成的集合。我们既可看集合中的元素，也可以分析集合的性质，即通过分辨集合中的元素或分析集合的性质来判断它与另一个集合的相同或相似。但需要谨记的是这两种方法并非完全相同，所得到的结果也不会完全一致。
　　从意义与指称的角度看方剂
　　1.从“实体—属性”的理论看，桂枝汤方由桂枝三两、芍药三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚组成，我们可以将其作为一个实体。桂枝汤具有发汗解肌、调和营卫之功用是桂枝汤的一个属性。同理，桂枝汤可以治疗太阳中风证同样也是桂枝汤的一个属性。我们选择《伤寒论》原文“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”来建立桂枝汤实体与桂枝汤属性之间的关系。“桂枝汤主之”的意义是“用桂枝汤来治疗它。”这里的“它”指“太阳病，头痛发热，汗出恶风”。我们将其转换为“桂枝汤是用于治疗太阳病，头痛发热，汗出恶风的。”并将其简化为“桂枝汤是用于治疗太阳中风的（方剂）”这一判断句，桂枝汤是这一语句的主词，“用于治疗太阳中风证的”为谓词。这是一形式为“S是P”的命题。这里主词S代表实体，谓词P则代表实体所具有的某种性质或状态，系词“是”则表示谓词所代表的性质或状态“内在于”主词所代表的实体之中。根据这种解释，命题“S是P”的意义是下列命题的合取：存在个体x，词项S指称或代表x；存在着性质或状态f，词项P意谓f；f属于x。用这种观点去解释“桂枝汤是用于治疗太阳中风的（方剂）。”比较符合我们日常语言的直观。在此需引起注意的是，P只是代表实体S的某种性质而不是全部性质。
　　2.从“专名—摹状词”的角度看，桂枝汤是一个专名，用它来指称那首由桂枝三两、芍药三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚组成的方剂。对于专名有无涵义虽然存在着不同的声音，但笔者认为：任何名称都是有涵义和所指的。像“那首治疗太阳中风的方剂”、“那首具有发汗解肌、调和营卫之功用的方剂”则属于摹状词。由此，桂枝汤这一实体与桂枝汤的功效又具有了专名与摹状词相类的关系。我们知道“名称的涵义是由一个永远开放的摹状词集合构成的，这些摹状词摹写了名称所指对象的一些区别性特征。”桂枝汤的涵义或者说功用，是在长期的临床医疗实践中获得的；在桂枝汤诸多的功用之中，有些功用要比另一些功用更重要一些。相对于“桂枝汤是用于治疗太阳中风的方剂”、“桂枝汤是可以治疗自汗出的方剂”、“桂枝汤是可以治疗身疼痛的方剂”、“桂枝汤是可以治疗荨麻疹的”、“桂枝汤是可以调节肠胃机能的”等，则显得不那么重要。专名与摹状词具有不同作用，如果将专名和摹状词的逻辑作用视为相同，则将导致推理过程中同一替换原则的失效。如“成无己想知道桂枝汤是不是具有发汗解肌、调和营卫功用的方剂；事实上桂枝汤就是具有发汗解肌、调和营卫功用的方剂。”根据同一置换原则，我们将前一句的“桂枝汤”置换成“具有发汗解肌、调和营卫功用的方剂”，于是得“成无己想知道具有发汗解肌、调和营卫功用的方剂是不是具有发汗解肌、调和营卫功用的方剂。”具有发汗解肌、调和营卫功用的方剂当然是具有发汗解肌、调和营卫功用的方剂，它是同一律，这显然不是成无己想知道的。这里当然不是在玩弄文字游戏，正是因为不清楚专名、摹状词逻辑作用的差异，才会造成中医理论概念的混淆，最为典型者即对“方证”与“脏腑证候”认识的不清。

日期：2006年9月19日 - 来自[中医中药]栏目

贾春华王永炎 :“方证论治系统”原理论思考

“方证论治系统”的逻辑起点
　　逻辑起点是一个理论体系建构的前提和基础。黑格尔对逻辑起点本质特征的规定是：
　　第一，逻辑起点应是一门学科中最简单、最抽象的范畴；第二，逻辑起点应揭示对象的最本质规定，以此作为整个学科体系赖以建立的基础，而理论体系的全部发展都包含在这个胚芽中；第三，逻辑起点应与它所反映的研究对象在历史上的起点相符合（即逻辑起点应与历史起点相同）。
　　黑格尔认为必须同时满足这3条规定性的范畴才能作为逻辑起点。
　　如果依据这3条质的规定来选择“方证论治系统”的逻辑起点，我们可以或能够选择的是“方证”这一范畴。
　　其一，方证是方证论治系统中的最简单也是最抽象的范畴。它可以用来说明方剂，也可以用来说明证候。
　　其二，由方证可以推演出“方证论治系统”中所有的概念。单一方证——即具体方剂的方证；类方证——即一类方剂的方证；合方证——即两首以上方剂合用的方证。
　　其三，“方证论治系统”要研究的是证与方的相应，临床治疗也在寻求方与证的相符。如果选择方证为逻辑起点，这一逻辑起点与临床诊疗所寻求的“方证相应”在历史上的起点相符合。
　　作为逻辑起点的方证起码应该具备两个要素，即方剂与证候。由此两个基本要素可以上溯或引申出与之相应的概念。由方剂可以引申出方剂的功效、主治或上溯到制方法则，可以说一首方剂先天的具有某种功效，能够治疗一种或多种疾病；疾病必然要有一定的临床表现，而临床表现就是客观的证候，且同一种疾病可以表现出相同或不同的证候，或同一证候为多种疾病所具有。证候是组方的依据，是使用方剂的前提。如此而言，由方证可牵引出方剂学、证候学这两个与“方证论治系统”紧密相连的另外两大学科。方剂学、证候学作为业已存在的两大学科有其各自的研究领域。如果仅从方剂学、证候学作为学科出现的时间上来看，完全可以说方剂学、证候学脱胎于“方证论治系统”；但这并不妨碍我们在重构“方证论治系统”时可以借助方剂学、证候学的研究成果。
　　“方证论治系统”是广义模态逻辑
　　依据对已知命题的态度，我们可从不同的角度或立场去分析“方证论治系统”。
　　如果将“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”仅仅视为条件命题，而不论其模态，那么就可以应用“蕴涵”理论去分析它，把它作为“实质蕴涵”、“相干蕴涵”。如此，对像“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”这样的条文的逻辑类型就是一经典的命题逻辑。如果将“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”视为一规范，那么这样条文的逻辑类型就是“广义逻辑”。
　　如果从认知逻辑的角度看，我们起码可以从知识或信念的角度来研究“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”如果是在临床上应用这一命题时，所涉及的的逻辑系统还要更多。假设我们诊治这样的一个病人，临床表现为头痛发热，无汗恶风，脉浮缓。从症状体征来看颇似桂枝汤证，但此时能否投与桂枝汤？依据已有的经验给予桂枝汤显然是不适合的，因为病人表现为“无汗”，而“无汗”不可与桂枝汤，不可与桂枝汤又应该投与什么方剂？这显然是一个动态的命题逻辑。仅就给予什么方剂本身而言也是有关行为的逻辑。
　　“方证论治系统”虽然是广义模态逻辑，但在临床诊疗中实际应用的是“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”之类的命题，即把“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”作为一种知识，我们相信它是“真”的，并能够真诚地断定它。通过学习和实践可以掌握有穷多个类似这样的命题，从而形成一个命题集库，当临证之时，会将四诊所得的信息与命题集中命题的前件——症状体征迅速比对，以寻找与临床表现相似或相同的“证状体征”来确认命题的前件。前件一旦确认，我们便可依据该命题推出后件——方剂。
　　“方证论治系统”的保真性与相干性
　　一个正确有效的推理必须从真的前提推出真的结论，才能保证使用这种推理工具的安全性，这是对有效推理的最起码要求。“方证论治系统”中的“证—方”是一个蕴涵式，即从“证—方”与证推出方。要想证明从“证—方”与证推出方的保真性只能是相对的，因为从“证—方”与证推出方所使用的就是一个变形规则，在经典命题逻辑中是常用的“重言式”，人们将其称作“分离律”或“肯定前件律”。但在证明这一规则的过程中同样需要使用变形规则，这就陷入了所谓的“循环论证”。但从“证—方”与证推出方确有其直观的“自明性”，起码在中医学界是被广泛接受的。即人们同意这样的假设“如果我们知道什么证用什么方，且知道是什么证；那么我们就知道用什么方。”如“如果我们确实知道太阳中风证用桂枝汤方，且知道病人所患证是太阳中风证；那么我们就知道用桂枝汤方。”
　　相干性是指推理的前提与结论之间必须有意义和内容上的关联。相干原理强调：如果A相干蕴涵B，则A和B至少有一个共同的命题变元。那么“太阳病，头痛发热，汗出恶风者”与“桂枝汤主之”之间究竟有着什么样的共同的命题变元？我们知道“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”是一经验的事实，这个命题是真的。“太阳病，头痛发热，汗出恶风者”与“桂枝汤主之”是两个在语言意义上完全分立的命题，无论是从预设或语义方面讲还是语用方面讲，“太阳病，头痛发热，汗出恶风者”都并不蕴涵“桂枝汤主之”。“桂枝汤主之”是我们根据“太阳病，头痛发热，汗出恶风者”这个命题结合一些背景知识得出的另外一个命题。如果“太阳病有头痛发热，汗出恶风临床表现者”那么“将用桂枝汤来治疗”。因此我们就可以用一个充分条件假言命题的形式来表示这种关系。作为医学中的背景知识毫无疑问指的是医学理论与医疗经验。是我们根据已有的知识或已有的经验得出：如果“太阳病，头痛发热，汗出恶风”，则“桂枝汤主之。”这是一有关事实的命题，涉及人类的知识与信念。

日期：2006年9月19日 - 来自[中医中药]栏目

伤寒与温病辨

    以往人们认为广义伤寒包括温病和狭义伤寒，两者发病季节与证候类型都不相同，不是一种疾病。其实温病概念古今不同，即使是狭义伤寒也不是寒病，而是热证、热病。
　　仲景《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”“太阳病”三字，历代皆未参透其意，多把其理解为太阳病的提纲证，也就是“发热恶寒、头项强痛、脉浮”等症状的总称；也有的认为，太阳病本身就有恶寒，后文云“不恶寒”，显然是自相矛盾，所以“太阳病”应当是“阳明病”的误笔或错简。成无己《注解伤寒论》为仲景此条注解时云：“发热而渴，不恶寒者，阳明也。”所以有人认为温病就是阳明病，比如陆九芝《世补斋医书》就持温病即是阳明病的观点。笔者认为，此处的“太阳病”三字，既不是太阳病的提纲证，也不是阳明病的错简，而是外感热病发病第一天之意，也就是“伤寒一日，巨（太）阳受之”的意思，是外感热病初起第一天的另一种说法。因为当时“日传一经”的学说人人皆知，而且《伤寒论》之中也可以找到受“日传一经”影响的痕迹。比如“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这两条经文中的“阳明病”，也不是其提纲证的“胃家实”的代称，而是“发病第二天”之意。否则，我们就无法解释这三条原文。这也是仲景《伤寒论》受《素问·热论》“日传一经”影响的有力例证。
　　“恶寒”是太阳病的必备证候，“不恶寒”而发热，则是阳明病的特点，“渴”是入里化热伤津之象，所以仲景对温病的定义，是没有表证的、里热外发型的外感热病。《伤寒例》对温病的发病情况做了更为细致地描述：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病”。立春之后，天气转暖，冰雪消融，没有突然出现的寒气，患者也没有受凉，没有近期感寒的诱因，却突然出现“壮热为病”，这种没有恶寒表证的外感热病，就叫温病。它是一种里热外发型的伏气温病。伏气温病说源远流长，影响深广，但至清代温病学成熟时，“温病”一词的含义发生了很大变化，完全不取仲景定义：伏气变为新感；里热外发变成由表入里；初起烦渴、不恶寒变成发热恶风寒；仅发于春季变成可泛发于四季；直清里热变为发汗解表。因此，“温病”一称有广义与狭义的区别，古今含义不同。这种演化经历了漫长的历史阶段，使伤寒与温病的关系复杂化了。
　　狭义伤寒，现在认为是张仲景用麻黄汤、桂枝汤解表的伤寒病，但它并不是寒病、寒证。麻黄汤的适应症中有“无汗而喘”，在发热恶寒的基础上见到呼吸急促、喘鸣气憋，这显然是外寒束表、肺热壅盛、气机不利的表现，其热势显然不轻，经麻黄汤发汗平喘、开闭解表，就能达到“体若燔炭，汗出而散”的效果。桂枝汤的适应症之中有“鼻鸣干呕”，也属于邪热闭肺、肺气不利，所以才会出现“鼻鸣干呕”。因此说，即使是辛温解表重剂的麻黄汤、桂枝汤，它们所对应的证候也决不只是“恶寒重、发热轻”。
　　麻黄汤、桂枝汤的脉象，也不仅仅是“脉浮紧”、“脉浮缓”，麻黄汤、桂枝汤都可以见浮数之脉，甚至可以有洪大之脉，而热病过程中见到数脉、洪脉，都是内热炽盛的象征。比如《伤寒杂病论》第57条云：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”25条云“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。因此可以说，麻黄汤、桂枝汤证在脉象上，也存在着内热的征象。
　　如上所述，张仲景时代的伤寒与温病的区别，是发病季节与初起证候的区别，不是现代意义上的脑炎与肺炎之类的某一特定疾病与另一特定疾病的差异，都属于外感热病。清代温病与伤寒的区别，由于当时的“温病”已经是广义的温病，与张仲景时代的广义伤寒证候相似，临床上两者实际已经不可区分，只是在治疗上人为地划分为辛温解表与辛凉解表，这既是认识方法、学术主张的差别，也是古今解表方法、辨证理论发展演变的结果。
摘自：《中国中医药报》文/曹东义、王生茂、郭双庚、王振瑞、王 丽　 

日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目

《伤寒论》方药解析：桂枝汤兼证之桂枝加葛根汤证

[原文]
　　太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。(14)
　　葛根四两  桂枝二两，去皮  芍药二两  生姜三两，切  甘草二两，炙  大枣十二枚，擘  麻黄三两，去节
　　上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
　　宋本《伤寒论》桂枝加葛根汤方中，有麻黄三两。而方后注曰：“臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”又据《金匮玉函经》载本方无麻黄故林亿之注说为是，本方当无麻黄。
　　[提要]
　　太阳中风兼经输不利的证治。
　　[阐论]
　　太阳病本有头项强痛，此证出现不但项强，而且连及背部，表现为项背强几几，即项背牵强，拘急不舒，仰俯不能自如。从临床表现来看，项背强几几较太阳病之头项强痛的病变范围为大，症状为重。因太阳经脉循项背而行，风寒之邪侵入，客于经输，使经气不畅，气血运行不利，以致筋脉肌肉拘急不舒，故见项背强几几。正如《内经》中指出“邪人于俞，腰脊乃强”之意。
    本证突出了一个“反汗出恶风”的“反”字，应值得注意。太阳病项背强几几，本应是无汗恶寒，今见汗出、恶风，所以称“反”。这也说明，在经之邪，以风为重。外邪在经，经输不利，津液不能濡养经脉，故项背拘急。
　　太阳中风兼见项背强几几，治疗用桂枝汤，解肌祛风，加葛根以疏利太阳经输之邪。
　　桂枝加葛根汤即桂枝汤加葛根而成。桂枝汤，调和营卫，解肌祛风；葛根，甘辛而平，据药性分析，加葛根有如下作用：①葛根能升阳发表，解肌祛风，故可协助桂枝汤发表解肌；②宣通经气，解经脉气血之郁滞；③葛根能生津液，起阴气，鼓舞阳明津液布散，滋津润燥，以缓解经脉之拘急。
　　本方药物组成，宋本《伤寒论》载桂枝加葛根汤中有麻黄三两。而林亿在方后注中提出“恐是桂枝中但加葛根耳”。据《金匮玉函经》载本方没有麻黄，所以林亿的意见是有相当根据的。结合临床，“汗出恶风”已属表虚，故不可再投麻黄，因此用本方时，皆不用麻黄。
　　本方的古今应用
　　1．古代应用
　　(1)《圣济总录》：桂心汤(即本方)，治四时伤寒初觉。
　　(2)《伤寒大白》：阳明无汗而恶寒，用前方葛根汤，若有汗恶寒，用此方主治。
　　然此亦冬令治法，南方人里有热，以防风、羌活易去桂枝。口渴消水，加石膏、知母；积热重者，加栀、连。
　　2．现代临床应用
　　(1)高血压：刘渡舟以本方驱风通络，滋润经脉，治疗冠心病，胸背痛，高血压脑动脉硬化之后脑痛，均有效。
　　(2)半身不遂：王永谦以本方治疗半身不遂。属阳虚者，亦可加附子；中风、颈项强直，既或无汗出、恶风，亦颇有效。
　　(3)颈椎病：王占玺应用本方治疗太阳中风加有葛根证外，亦常用以治疗颈椎病、落枕及着凉引起的项背筋肉疼痛，拘急不舒者。
　　笔者临床应用：
　　（1）感冒：普通感冒、流行性感冒，症见发热，恶风寒，汗出头痛，项背拘急不舒，脉浮数或浮缓，苔薄白；风寒外感，日久不愈，体弱气虚者，加黄芪。 
　　(2)麻疹：麻疹初起，疹出不畅，具有本方证者，酌加柽柳。
　　(3)荨麻疹：以疹色不红，素体常自汗出，恶风寒，脉浮缓或弱，以风寒束表者，本方酌加防风、蝉衣。
    (4)落枕、头痛、神经官能症、高血压等具有本方证者。
　　医案选录
　　医案：中风兼经输不利证
　　郑×，女，成年，1978年10月初诊。
　　患感冒三天，自服解表药如银翘丸、抗生素、解热镇痛药，未效，故求余诊。病见发热(37．6℃)，微恶风寒，身见自汗，鼻塞流涕，项背拘急，不能自如，面部自觉有拘紧感(既往患过颜面神经麻痹)。切其脉缓而弱，舌淡红苔薄白。证属风邪客表，营卫不和，经输不利而致。治宜解肌祛风，调和营卫，舒经活络，拟桂枝加葛根汤化裁。遂以原方加嫩桑枝10克，进药二剂，取微汗出，药后病去七八，继服二剂而安。(聂惠民医案)
摘自：《中国中医药报》文/聂惠民

日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目

《伤寒论》桂枝汤禁忌之我见

    本文从对桂枝汤组方、功效和临床应用等方面进行探讨，认为桂枝汤不可用于素体阳盛，或素体湿热内蕴及风热外感的患者，是无可置疑的，而对于“若其人脉浮紧，发热汗不出者”，则非绝对禁忌。这要看“脉浮紧，发热汗不出”的原因是什么，若是风热外感的温热病或阳热内盛的热壅腠闭，则桂枝断无可用之理；若此证是由风寒外感的伤寒证，则桂枝汤还是可以考虑的，因为桂枝汤本身属于发汗轻剂，而且是辛温发汗剂，所谓“解肌发热”只是强调了方剂功能的峻缓不同而己。所以，笔者认为桂枝汤可以用于外感风寒中的轻症、初期病证和年老体弱而感受了风寒之邪无有汗出的患者。
　　笔者在临床中，对于发热恶寒无汗、头痛身楚的风寒外感初期，每每首选桂枝汤，多有一剂微汗而解者。尤其对于年老体弱、素来营血不足而感冒风寒者，用桂枝汤治疗，较之麻黄汤更为稳妥。故不揣陋，兹举三例病案，整理出来，以飨同道：
　　案一：文某，男，36岁，曾患贫血，素来身体虚弱不支。于1989年10月19日，因洗澡而感冒风寒，表现为发热恶寒，战栗鼓颔，头痛身痛，周身无汗，苔薄白，舌淡润，面色苍白，脉浮无力。疏方：桂枝9g、白芍9g、生姜6g、炙甘草9g、大枣6枚。一剂水煎早晚服之，嘱其药后饮热米汤一碗，盖被微使汗出。当晚服药后，至夜半大汗通身，淋漓不已。寒热头痛外感虽已，而正气益虚，动则汗出神衰、气短、口干、脉虚大无力，调方：五味子10g、山萸肉10g、党参10g、白芍10g、生姜3g、甘草30g、大枣12枚，一日一剂，连服四剂而愈。
　　案二：李某，女，69岁，患痰喘病已二十余年。于1996年正月初八，因走亲戚看朋友，途中冒寒，于是发热恶寒，脊背痛愁不舒，头痛无汗而喘嗽气急；诊其舌白苔白腻，面痿体瘦，脉浮而紧，疏方：桂枝6g、白芍6g、生姜10g、炙甘草10g、大枣6枚、茯苓10g、杏仁10g、厚朴10g、川芎6g，一剂水煎日3服，嘱其药后饮热米汤一大碗，盖被使微汗出。患者年高畏汗，甫汗即着艾火薰之，一剂毕病仍未除。初九再诊，仍疏原方，桂枝、生姜各加为10g，并嘱以汗出周身为度。初九晚往视，已豁然而愈，且喘嗽也止，云服后约一时，即汗出通身。
　　案三：刘某，男，5岁，1995年7月11日，在院内玩水而外感。患儿发热，寒战，哭闹不休，自谓头后边痛，腹痛，无汗出，脉浮而紧，舌苔薄白。疏方：桂枝3g、白芍⒋5g、炙甘草⒋5g、生姜3g、苏叶3g、大枣3枚，一剂水煎早晚服之，嘱其药后饮稀热粥。至当日午饭时，患儿周身汗出，头痛、腹痛皆痊愈。
　　从以上所举病例可以看出，桂枝汤同样属于发汗解表剂。唯其发汗的力量缓而小，且是以“和”为“发”；在运用上看，它不仅适用于自汗出的太阳表虚证，而且也可用于风寒表实的初期，以及年老、体虚，或婴幼、孺妇之外感风寒表实证。在这一点上，它不同于专以开表发汗、只适于表实无汗者而禁于津亏、血少、里虚、中寒者的麻黄汤。
摘自：《中国中医药报》文/柴瑞震

日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目 

桂枝汤证病机之我见

       来源：爱爱医

       摘要：本文对桂枝汤证的病机，提出了新解。认为“营弱卫强”的“强”字应当读作jiàng，训为“不和、不柔、不顺”，引申为失常；并认为“营弱卫强”用的是互文的修辞手法，应理解为“营卫之气处于一种以虚弱为主导的失常状态”，而桂枝汤证的病机应当概括为“营弱卫强，感受邪风”，即“营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人”。
       桂枝汤证的病机，一向被高度概括为“营弱卫强”。众所周知，这是由《伤寒论》第95条而来，原文是：“太阳病，发热汗出，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”
       初读此处，疑云迭生。《素问?评热病论》说“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢?百病始生》说“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，若是“卫气强盛”，风邪岂能伤之？如果“荣弱卫强”乃感受风邪所致，二者又何以一弱一强？既是“卫强”，桂枝汤中又为何用“辛甘化阳实卫”之品，而与“强者泻之”（《素问?至真要大论》）“实则泻之”（《素问?三部九候论》）的治疗大法相矛盾？
       查阅前人注解，亦难解困惑。前人论述，多将“强”字理解为“强弱”之强（qiáng），解释为“强盛”。如喻嘉言说“卫得邪助而强，营无邪助故为弱也”[1]，但是，风邪袭人，为何不伤人而助人，且助卫不助营？吴谦引经文“邪气盛则实，精气夺则虚”(《素问?通评虚实论》)，认为“卫强，是卫中之邪气强”，“营弱，是荣中之阴弱”[2]，更是给人以曲解的感觉。
       当然，也有医家对此提出异议的。程郊倩说“卫受风邪，肌表不能固密，此亦卫之弱处，何以为强”，“然则营之弱固弱，卫之强亦弱也”，但他仍引“正气夺则虚”“邪气盛则实”以解“营弱卫强”[3]；而舒驰远则武断地说“营弱卫强之说，究非确义”[4]，认为仲景之说有误。
       周汝昌先生说：“咬文嚼字是中国文化之最高境界。”通过对“强”字字义的学习及对“荣弱卫强”修辞手法的分析，笔者认为桂枝汤证的病机应当概括为“营弱卫强，感受邪风”，即“营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人”，而前人未能正确理解“荣弱卫强”的含义，因而也未能正确揭示桂枝汤证的病机。试作分析如下：
       1、“强”字之音意
       现在看来，“强”字可读作jiàng，训为“不和、不柔、不顺”，引申为失常。《韵会》说“强，木强，不和柔貌”，《字汇》说“强，木强，不柔和也”。查古代典籍，此意应用颇为广泛：在经史中，如《中庸》的“虽愚必明，虽柔必强”，《前汉书?周昌传赞》的“周昌，木强人也”；在医书中，如《素问?热论》的“腰脊强”，《伤寒论》的“颈项强痛”。在《中华大字典》及《中文大辞典》（台湾）中，“强”字还有“气不和顺”的义项，而且它们都引用《素问?玉机真藏论》的“名曰重强”作为例证。上下文赋予词独一无二的意义，其实，如果我们将“名曰重强”的“强”字放在原文“脾……不及令人九窍不同，名曰重强”里考察，便会发现它本身还可以蕴涵有“虚弱”的意思。可见，将“荣弱卫强”的“强”字训为“不和、不柔、不顺”，理解为失常之意，是有充分根据的。
       2、“荣弱卫强”是“互文”
       “互文”是一种古汉语修辞手法，又叫互辞，古人常说“互文见义”，简单地讲，就是在古汉语诗文词句中，相临两个（或几个）字词（或句子）相互之间协同互补，从而组成意思相对完整的词句文意。在古代典籍中，互文的应用非常广泛。如《易?系辞》的“方以类聚，物以群分”，“乾以易知，坤以简能”，《素问》的“阳生阴长，阳杀阴藏”(《素问?阴阳应象大论》)“大筋软短，小筋弛长”(《素问?生气通天论》)。四字互文的例子，则有文学上的“奇山异水”，医学上的“阴平阳秘”(《素问?生气通天论》)。显而易见，以上几个例子，如果我们考虑不到互文修辞的问题，就会造成理解上的误差。笔者认为，“荣弱卫强”也是一个互文句，就是“营弱卫亦弱，卫强营亦强”，是对“营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态”的描述。可以看出，前人没有意识到此句应用了“互文”的笔法，因而也未能正确理解“荣弱卫强”的含义。
       3、桂枝汤证之病机
       结合条文中的“欲救(《说文》：“救，止也。”)邪风”，我们可以知道桂枝汤证的病机有风邪侵袭的因素，也就是说，其完整病机当是“营弱卫强，感受邪风”。其中，“营弱卫强”是体质因素、是内因，“感受邪风”是外因。营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人，这与《素问?评热病论》的“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢?百病始生》的“两虚相得，乃客其形”一以贯之，而绝无矛盾之处。
       4、以药测证
       以药测证是学习中医的重要方法。从桂枝汤的药物组成和功用来看，将桂枝汤证的病机理解为“营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人”也是十分恰当的。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成，其中桂枝、炙甘草与生姜、大枣两组药辛甘化阳以实卫，芍药、炙甘草、大枣酸甘化阴以补营，营卫得补功能复常自可祛邪外出，更何况桂枝、生姜本身就有辛散风邪之力。药后啜粥，亦有扶正祛邪之妙用，因营卫之气实由水谷精气化生而成。桂枝汤为扶正祛邪之剂，并非笔者杜撰，如清代医家尤在泾即称“桂枝汤所以助表气而逐邪气”[5]。
       不难看出，将“荣弱卫强”理解为“营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态”，将桂枝汤证的病机理解为“营卫之气虚弱且功能失常，风邪因之伤人”，要比将“强”字理解为“强盛、强大”，而引“邪气盛则实，精气夺则虚”曲为解说通顺得多，也比《伤寒论选读》所说的“卫气因抗邪而亢奋，称为卫强”“营气内守功能减退，称为营弱”[6]通顺得多。当然，这样理解“营弱卫强”，也就不会像舒驰远那样得出“营弱卫强之说，究非确义”的结论，误解仲景了。
       参考文献：
       [1] 清 喻昌. 伤寒论注三种（下）?尚论篇[M]. 上海：商务印书馆 1957.27
       [2] 清 吴谦等. 医宗金鉴?订正仲景全书伤寒论注[M]. 北京：人民卫生出版社 1963.14
       [3] 黄竹斋.伤寒论集注[M]. 北京：人民卫生出版社1957.114-115
       [4] 刘渡舟.伤寒论辞典[M]. 北京：解放军出版社1988.311
       [5] 清 尤在泾. 伤寒贯珠集[M]. 上海卫生出版社 1957.9
       [6] 柯雪帆. 伤寒论选读[M]. 上海科学技术出版社 1996.60

日期：2008年5月8日 - 来自[经典研习]栏目

论桂枝汤的归属

桂枝汤的归属 众多书刊介绍归解表剂，我们对此有不同的看法。本文试从桂枝汤的组方选药，药理实验、临床运用等几方面综合讨论，以其说明其归属问题。

1组方机埋
桂枝，辛、甘，温；其功效为发汗解表，温经通阳，这里取其发讦解表之功。白芍，苦，酸，微寒，其功效为平抑肝阳，养血敛阴和营，柔肝止痛，此取其敛阴和营。上二药合用，一散一收，阴阳相配，发汗解表，调和营卫，使表邪得解，里气得和。生姜，辛，温，发汗解表，温中止呕，能佐桂枝以增强发汗解表之力。大枣，甘，平，补益脾胃，助营卫之豫，能佐白芍养血和营卫。炙甘草调和诸药。五药配伍，共成发讦解表，调和营卫之功。因此从组方机理说，桂枝汤既能发汗解表，又能调和营卫．这已得到了公认。

2实验研究
桂枝汤对汗腺分泌的影响，在不同机体机能状态下，既能发汗，亦能止汗，对汗腺分泌具有双向调节作用[ 1 ]。因此它既有发汗解表功能，又有止汗作用，可治疗外感风寒表虚证，又能治疗营卫不和之自汗证．另外它还有镇静、镇咳、祛痰、平喘等作用，在此基础上增加专用于治标所用的药物，可增强上述作用[ 2 ]，因此它也可用于杂病(里证)。

3《伤寒论》中桂枝汤的运用简况
从《伤寒论》来看，仲景用桂枝汤共有20条条文，其中第53，54、95条为治疗营卫不和之证；第l2条治疗邪在肌表，营卫不和证，其余的共16条皆为治疗病邪在表的太阳表虚证。并还以此方加减变通用于各种杂证(里证)达18方之多。这也反映了桂枝汤既是解表剂，又是和解剂，通过加减用药还可治疗各种杂证。

4 煎服法的调节
桂枝其成份含挥发油，油中主要成份为桂皮醛，桂皮酸，并含少量乙酸桂皮酯， 乙酸苯丙酯，它能刺激汗腺分泌。因此用于发汗解表，桂枝宜后下，可减少挥发油的损失，保留其发汗解表之效用，并采用服药后“啜热稀粥”，借谷气，培汗源而助药力，并覆盖衣被，以增强发汗能力，从而鼓邪外解。调和营卫及治疗自汗者， 桂枝宜与它药同煎，以减弱其挥发油的发汗作用，也可不必药后“啜热稀粥”和覆盖衣被。因此桂枝汤可以通过不同的煎服法来调节，使其偏于发汗解表，或偏于调和营卫。

5.体会
笔者临床也常用桂枝汤或加减变通治疗各种疾病。风寒表虚证，可用桂枝汤原方；风寒偏重者加荆芥、防风，以增强其发汗解表作用；有气滞者加苏梗。过敏性鼻炎及慢性肾炎反复感冒者，常以桂枝汤合玉屏风散加昧，偏热者，白芍易赤芍，削弱其温性；阳虚明显者，桂枝改肉桂，增强其温阳、助阳作用。

6.结语
综上所述，我们认为桂枝汤既是一首解表剂，又可是一首和解剂，临床通过药味的加减变通、煎服法的调节等，既可用于表虚证，又可治疗营卫不和之证，但更多的是治疗各种杂证(里证)， 因此它作为一首枢纽剂(即和解剂)是比较合适的。

参考文献
1．富杭育，等.桂枝汤对汗腺分泌作用的实验研究． 全国中药方剂研究学术讨论会论文汇编．1990年l1月，60页．桂林．

2 贺玉琢．等．桂枝和桂枝加厚朴杏子、桂枝加龙骨牡蛎汤的药理作用的比较．全国中药方剂研究学术讨论会论文汇编．1990年l1月，61页．桂林．

日期：2008年5月8日 - 来自[中医中药]栏目

再论《伤寒论》第28条——兼答孟琳升老师

9月3日贵报刊登了孟琳升老师的文章《灵活化裁，病机中心论是根本》，是文提到我曾经撰写的《<伤寒论>第28条解析》一文，现就孟老师的疑问以及我的一些困惑简单陈述如下：
　　首先，诚如孟老师所言，《伤寒论》中张仲景应用“服……汤”的句型（包括类似句型的“凡服……汤”、“服汤药”或“初服……汤”等）颇多，如24、25、26、164等多条。但我在《<伤寒论>第28条解析》一文中并未由第28条是仲景误诊案而把它们都说成是仲景的误治案例。我一直都觉得不应该把经典神化，对于《伤寒论》的学习更应该如此，其实如果仔细品读孟老师所列举的“服……汤”句型的条文，如第24、25、26、164条等，便更能体会到《伤寒论》条文的写成，其实就是张仲景临床案例的系统概括。试看第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”和第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，很显然张仲景在面对太阳病而首先处以桂枝汤治疗时，并未曾预料到“反烦不解”“大烦渴不解”等变化，当面对这些变化时，他亦只能“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，并在日后把这种临证过程加以概述为条文，这是合乎客观逻辑的推理，而并非是主观臆断。
　　孟老师在文章的最后认为第28条的病机当为“太阳经证演变为腑证中蓄水证的一个中间过程”，暂不论此论述是否正确，即使是第28条的病机果如孟老师所言，那也说明了张仲景对于“太阳经证演变为腑证中蓄水证”这个中间过程而处以“服桂枝汤”、“或下之”的治疗方法是错误的，换句话说，那不正是说明了张仲景一开始面对“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”（由“仍”字便可知在服桂枝汤或下之之前就已经存在）而处以“服桂枝汤”、“或下之”是误治吗？孟老师也提到他在临证中曾见一些风寒性外感疾病，因治不如法而出现胃中憋闷、或轻微疼痛、小便涩滞着，这种“治不如法”不正是失治误治吗？所以说，“仲景误治案”本属平常，不能神化张仲景。
　　其次，我在《<伤寒论>第28条解析》一文中引用《金匮要略》“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”中张仲景先后应用小青龙汤、茯苓桂枝五味子甘草汤、桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤的完整诊治病案，其目的并不是像孟老师所言是为了把第27、28、29条从句式及病史等方面加以联系，而是为了借这个完整的病案更清晰地向大家说明《伤寒论》、《金匮要略》条文的写成是张仲景临床诊治过程的系统概括，在临证过程中张仲景亦会出现治不得法而不效甚至是误诊失治，如果张仲景真像某些人崇拜地那样神圣，一剂而愈，又何曾出现那么烦琐的病案呢？
　　最后，如果真的是如孟老师所言：“本条应是太阳经证演变为腑证中蓄水证的一个中间过程。古人有把太阳病分为‘经证’和‘腑证’者，而本条恰好是介于太阳经、腑之间的病机病证表现。”那么面对这样的中间病程阶段，依张仲景之法是不是该处以两解之法？那为什么却要处以去桂加白术汤呢？本报第2750期刊发冯世纶的一篇文章《生姜的作用不可小视》，文中讲：“第28条是在讲外邪内饮的太阳病，‘服桂枝汤或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利’，是说单服桂枝汤或用下法，使表不解饮不去，且造成津伤表更虚，因见仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利，证仍属外邪内饮，因表虚津虚甚不能再用桂枝发汗，故用生姜发表。”不知孟老师在临床中对于这个中间过程的治疗，应用去桂加茯苓白术汤，是不是用生姜、用茯苓白术双解经腑？但是，就我个人的领悟而言，《伤寒论》中用生姜解表似乎不具有想象中的普遍意义，而且从《伤寒论》的一些条文来看，比如第25条中“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤，如前法”，似乎表虚津虚亦不是绝对不能应用桂枝汤发汗。这是我的困惑，还请孟老师等行家指正。日期：2007年10月16日 - 来自[临床讨论]栏目

桂枝汤A部分有效成分指纹图谱归属（二）

【机　构】 清华大学药物研究所，北京100084 中国中医研究院中药研究所，北京100700
【刊　名】中国实验方剂学杂志.2001,7(3).-1-4 
【文　摘】 利用LC／MS联用技术对桂枝汤A部分及组成桂枝汤的五味单味药的A部分进行了多维全息化学特征谱的指认，通过质谱的质荷比（M／Z）值及高效液相色谱中峰保留时间的相互对照，将桂枝汤A部分中的主要成分进行了归属，方法重现性好，准确性高。 
 
日期：2007年5月18日 - 来自[中药指纹图谱]栏目

桂枝汤A部分指纹图谱的确定及比较（一）

【机　构】 清华大学药物研究所，北京100084 中国中医研究院中药
【刊　名】中国实验方剂学杂志.2001,7(2).-1-4 
【文　摘】 本文利用液质技术对桂枝汤A部分的双向调节样品与单向升温样品进行了指纹图谱的确定。应用质谱中质荷比（M／Z）值及HPLC图峰响应比较了两者的差异，对桂枝汤A部分产生双向调节作用的物质基础进行了初步讨论。 
 
日期：2007年5月18日 - 来自[中药指纹图谱]栏目

风湿性关节炎医案两则

刘XX，男，51岁。

患风湿性关节炎已二十余年，近时剧作，右膝关节肿痛尤甚，行走需人扶持，腰亦疼痛，形寒特甚，口不渴，大便易溏，纳少不香，容易感冒，舌苔白润，脉沉细弱。投以桂枝汤加附子、白术。

桂枝10克,白芍30克,炙甘草10克,生姜3片,大枣5枚,熟附子10克,白术24克,生黄芪24克,防风10克,当归15克,桑寄生30克,杜仲15克,续断15克,制乳没各15克

初服3剂，腰腿疼痛即大减，服至5剂，可以独自行走上街，服至10剂，腰膝疼痛基本解除，上班工作。

(按语)太阳少阴相表里，故风寒湿邪侵犯太阳，往往损及少阴阳气，又因太阴恶湿，湿盛易伤脾阳，故治太阳风寒湿痹，须在解散太阳风寒湿邪的同时，扶助少阴和太阴之阳气。本方功能解表温里，缓急止痛，养血荣筋，活血通络。用于治疗痹证，是对桂枝汤的发挥。

王XX，女，35岁。

患者面色苍白，形体虚胖，精神萎靡，三年前右骶骨部及右大腿上部疼痛，肢体关节疼痛重着，活动不便，肌肤常有麻木感觉，口淡不渴，饮食、睡眠，大小便尚可，月经不规则，往往超期，白带多，舌苔白腻，脉濡弱。西医诊为风湿性关节炎。

辨证：湿邪留滞，阻闭气血，经络不利。

治法：祛湿通络，祛风散寒。

方药，拟《类证治裁》薏苡仁汤加减：

薏苡仁30克,川芎7克,当归10克,桂枝10克,独活7克,党参20克,黄芪20克,川乌7克,苍术10克,木瓜10克,秦艽10克.

水煎服，每日l剂配服小活络丹，并酌情加减，调治二月，诸症均见好转

[评按]痹证系指肢体受风、寒，湿邪等侵袭而致经络闭阻，气血不通的病证。正如《济生方》所云，痹证的发生“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”风寒湿外袭，大多夹杂而至，但常有偏胜。风胜为行痹、寒胜为痛痹、湿胜为着痹。

日期：2007年3月16日 - 来自[名家医案]栏目

桂枝汤合玉屏风散治疗反复性感冒50例临床疗效观察

　　［摘要］  目的  观察桂枝汤合玉屏风散治疗反复性感冒的疗效。方法  对50例患者应用桂枝汤合玉屏风散加减治疗，以服药后3个月内是否复发为观察指标。结果  治愈30例，好转18例，未愈2例，总有效率96%。结论  桂枝汤合玉屏风散治疗反复性感冒有显著疗效。

    ［关键词］  感冒，反复性；桂枝汤；玉屏风散

      感冒为临床常见病，临床治疗办法多、疗效好。素体虚弱、年老、大病后正气未复者大都抵抗能力薄弱，卫外不固，易患感冒且反复发作，而成反复性感冒。笔者自2005年3~12月采用桂枝汤合玉屏风散治疗反复性感冒50例，取得较好疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  观察病例共50例，均为我院门诊患者，男18例，女32例：年龄17~70岁，平均48岁：反复感冒1~6个月，平均2个月；年老体虚者9例，久病11例，贫血3例，产妇例5例，经期感冒12例。

    1.2  诊断标准  观察病例均符合广东高等教育出版社《中医内科学》［1］中感冒的诊断标准，典型症状结合病史，即可明确诊断。1个月连续感冒3次以上或每月感冒1~2次，连续3个月或以上，为反复性感冒。

    1.3  辨证分型  表虚卫阳不固，营卫不和：临床表现为低热或不发热，微恶风寒，自汗出，舌质淡，苔薄白，脉虚浮。

    1.4  纳入和排除标准  符合上述诊断标准和中医分型标准，除外流感、其他严重疾患者。

    1.5  治疗方法  以桂枝汤合玉屏风散加减治疗。处方：桂枝、白芍、防风各10g，白术、大枣各15g，生姜、炙甘草各6g，黄芪30g。加减：涕多、喷嚏甚，加蝉蜕、细辛、辛夷、苍耳子；头痛甚，加蔓荆子、藁本、白芷；咽痛明显，加知母、牛蒡子、竹峰；低热不退，加柴胡、黄芩、党参、半夏；月经期防量多，加龙骨、牡蛎；气虚甚，合补中益气汤。可根据年龄及体质强弱增减药物剂量，桂枝和白芍始终按1∶1的比例配伍。按常规水煎法头煎、二煎药液混合约400ml，分2次温服，以药后微汗出为佳。每日1剂，连续7天。感冒症状基本消失后，续服玉屏风散防复发，每月10天，连续3个月，如妇女月经期感冒，应从月经前3天或预计感冒那天提早3天开始服药，连续3个月经周期。治疗期间，复发病例仍用桂枝汤合玉屏风散治疗。3个月为1个疗程，停药观察3个月。

    2  结果

    2.1  疗效标准  以服药后3个月为观察期统计疗效。显效：用药后3个月内不感冒或由原来1个月感冒2~3次减为每月1次；有效：用药后，原来感冒次数减少1~2次；无效：感冒频次与原来相同。

    2.2  治疗结果  显效30例，有效18例，无效2例。总有效率96%。

    3  病案举例

    患者，女，45岁，因子宫肌瘤月经量多致轻度贫血，故在我院行全子宫切除术。术后出现感冒，反复发作。反复感冒6个月，稍感风寒则感冒，每月感冒2~3次，每次感冒5~10天。诊见：无发热，恶风寒，自汗出，全身乏力，头痛，喷嚏，流清涕，咽干，舌质淡黯，苔薄白，脉浮弱。查体：咽部微红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。中医诊断：感冒，表虚卫阳不固，营卫不合。处方：桂枝10g，白芍10g，生姜6g，大枣15g，炙甘草6g，黄芪30g，防风12g，白术12g，细辛3g，白芷12g，辛夷12g，苍耳子12g，藁本12g，连服7剂。二诊：患者诉明显好转，唯自汗多，不能久吹风。处方：黄芪15g，白术15g，防风3g，10剂，后2个月各服10剂玉屏风散，嘱加强体育锻炼，随访3个月无复发。

    4  讨论

    反复性感冒患者多为年老、体弱、久病者，反复发作，缠绵不断。本病中医属感冒范畴，病因病机是正气不足致表虚，卫阳不固，营卫不和。临床上以桂枝汤合玉屏风散治疗反复性感冒疗效好，可缩短疗程、减少复发，对体弱病人帮助尤大。

    桂枝汤是《伤寒论》的第一方，历代医家对其推崇备至。《金匮心典》曰：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营，内证得之，为化气和阴阳。”因此本方不但可用于外感风寒的表虚证，而且对病后、产后、体弱而致营卫不和，症见发热自汗出，兼有微恶风寒，均可使用。对体虚、反复发作者，应加强益气固表功能，以防复发。《医宗金鉴·删补名医方论》柯琴：“邪之所凑，其气必虚，故治风者，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来。何则：发散太过，元府不闭故也。黄芪能补三焦而实卫，为元府御风之关键，且无汗能发，有汗能止，故能除头目热。”近代医家张锡纯认为邪伤营卫，皆因大气虚损致卫气漫散，邪得越卫而侵营，故（在桂枝汤原方）加黄芪补大气，以代粥补益之力，加防风宣通营卫，以代粥发表之力，服后啜粥故佳，即使不啜粥，亦可奏效。

    本治疗方中，桂枝汤有解肌发表，调和营卫的功能，主治外感风寒表虚证。桂枝为君，解肌发表并温通经脉，助阳扶卫。芍药为臣，养阴敛营。生姜、大枣、炙甘草有加强和中，化生营卫的作用。玉屏风功用益气固表止汗，主治表虚卫阳不固。黄芪益气固表，白术健脾益气，配土生金，使肺气充足，卫阳以固。防风走表祛邪以散风邪。全方补中有散，散中寓补，专为表虚卫阳不固所致之证而设，方名玉屏风，即取其有益固表、止汗泄、御风邪之功。桂枝汤功专调和营卫，祛风解肌，长于解表，以治外感风寒表虚证；玉屏风散功专固表止汗，以治卫外不固之自汗证。两方合用，标本兼治，乃治表虚卫外不固、营卫不和的反复性感冒的良方。

    临床应用，见反复性感冒者，不必拘于恶寒、脉浮为太阳表证的辨证要点，亦不必拘于汗出为桂枝汤治疗太阳中风证最主要依据，只需舌淡红、苔白，结合发热、恶寒、流涕等症状，即可投桂枝汤合玉屏风散，疗效满意。

    ［参考文献］

    1  丘和明.中医内科学.广州：广东高等教育出版社，1991，326.

     作者单位： 528415 广东中山，中山市小榄人民医院中医科

　　（编辑：江  枫）

日期：2006年12月19日 - 来自[2006年第4卷第8期]栏目

【桂枝汤去芍药加茯苓白朮汤】

 

　　治服桂枝汤或下之仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白朮汤主之。

　　【组成】桂枝汤方去芍药加茯苓白朮各三两，余依桂枝汤法煎服小便利则愈。

　　【注】服桂枝汤已汗也，或下之已下也，今仍有头项强痛，翕翕发热无汗之表，心下满微痛，小便不利停饮之里，无汗表不解，心下有水气，当用小青龙汗之，今无汗表不解，有水气，心下满微痛，小便不利，而不用小青龙者，以其已经汗下，表里俱虚也，故仍用桂枝汤以解表，去芍药之酸收，避无汗心下之满，加茯苓之燥渗，因水停小便不利也，余依桂枝汤法煎服，谓依桂枝汤法取汗也，小便利则愈，谓饮病输水道则愈也，此方即桂苓甘朮汤而有生姜大枣，其意专在解肌，利水次之，故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也，桂苓甘朮汤不用生姜大枣而加茯苓，其意专在利水，扶阳次之，故倍加茯苓君桂枝，于利水中扶阳也，故方后不曰依服桂枝汤方也。

日期：2006年12月15日 - 来自[删补名医方论]栏目 来源

来源http://www.39kf.com/

仲景柴胡桂枝汤十八

方剂组成 柴胡四两. 桂枝去皮, 人参, 黄芩, 芍药, 生姜, 各一两半. 甘草炙, 一两. 半夏, 二合半. 大枣, 六枚, 擘
主治功效 治伤寒发热, 微恶寒, 支节烦疼, 微呕, 心下支结, 外证未去者
作者见解 右九味, 以水七升, 煮取三升, 去滓. 温服

日期：2008年5月22日 - 来自[古方八阵]栏目

栝蒌桂枝汤十二

方剂组成 即前桂枝汤加栝蒌根二两
主治功效 治痉
作者见解
 

日期：2008年5月22日 - 来自[古方八阵]栏目

桂枝加黄耆汤十

方剂组成 即前桂枝汤加黄耆二两
主治功效 治黄疸脉浮者, 当以汗解之
作者见解
 

日期：2008年5月22日 - 来自[古方八阵]栏目

仲景桂枝汤九

方剂组成 桂枝, 芍药, 生姜, 各三两. 甘草, 二两. 大枣, 十二枚
主治功效 治太阳经伤风, 发热, 自汗, 恶风
作者见解 右以水七升, 微火煮取三升, 去滓. 适寒温服一升. 服已须臾, 食热稀粥一升余以助药力, 温覆一时许, 令遍身微似有汗者佳, 不可令如水流漓, 病必不除

日期：2008年5月22日 - 来自[古方八阵]栏目

病可发汗证第二

　　大法，春夏宜发汗。

　　凡发汗，欲令手足皆周至，絷絷一时间益佳，但不欲如水流离。若病不解，当重发汗。汗多则亡阳，阳虚不得重发汗也。

　　凡服汤药发汗，中病便止，不必尽剂也。

　　凡云可发汗而无汤者，丸散亦可用，要以汗出为解，然不如汤随证良。

　　太阳病，外证未解，其脉浮弱，当以汗解，宜桂枝汤。

　　太阳病，脉浮而数者，可发其汗，属桂枝汤证。

　　阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒，表为未解，可发其汗，属桂枝汤证。

　　夫病脉浮大，问病者，言但便坚耳。设利者为虚，大逆。坚为实，汗出而解，何以故？脉浮，当以汗解。

　　伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语。弱者发热脉浮，解之，当汗出愈。

　　病者烦热，汗出即解。复如疟状，日晡所发热，此属阳明。脉浮虚者，当发其汗，属桂枝汤证。

　　病常自汗出，此为荣气和，荣气和而外不解，此卫不和也。荣行脉中，为阴主内；卫行脉外，为阳，主外。复发其汗，卫和则愈，属桂枝汤证。

　　病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈，此卫气不和也。先其时汗即愈，属桂枝汤证。

　　脉浮而紧，浮则为风，坚则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，可发其汗，宜麻黄汤。

　　太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血必自下，下者即愈。其外未解者，尚未可攻，当先解其外，属桂枝汤证。

　　太阳病，下之，微喘者，表未解故也，属桂枝加厚朴杏子汤。

　　伤寒病，脉浮紧，发其汗，因衄，属麻黄汤。

　　阳明病，脉浮，无汗，其人必喘，发其汗则愈，属麻黄汤。

　　太阴病，脉浮者，可发其汗，属桂枝汤。

　　太阳病，脉浮紧，无汗而发热，其身疼痛，八、九日不解，表候续在，此当发其汗，服汤微除。发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，属麻黄汤。

　　脉浮者，病在表，可发其汗，属桂枝汤。

　　伤寒不大便六、七日，头痛有热，与承气汤，其小便反清，此为不在里故，在表也，当发其汗。头痛者，必衄，属桂枝汤。

　　下利后，身体疼痛，清便自调，急当救表，宜桂枝汤。

　　太阳病，头痛发热，汗出恶风，若恶寒，属桂枝汤。

　　太阳中风，阳浮而阴濡弱，浮者热自发，濡弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热。鼻鸣干呕，属桂枝汤。

　　太阳病，发热汗出，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风，属桂枝汤证。

　　太阳病，下之，气上撞，可与桂枝汤，不撞，不可与之。

　　太阳病，初服桂枝汤，而反烦不解者，法当先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

　　烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发贲豚，气从少腹上撞心者，灸其核上一壮，与桂枝加桂汤。

　　太阳病，项背强几几，反汗出恶风，属桂枝加葛根汤。

　　太阳病，项背强几几，无汗恶风，属葛根汤。

　　太阳与阳明合病，而自利不呕者，属葛根汤。

　　太阳与阳明合病，不下利，但呕，属葛根加半夏汤。

　　太阳病，桂枝证，医反下之，遂利不止，其脉促者，表未解，喘而汗出，属葛根黄芩黄连汤。

　　太阳病，头痛发热，身体疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘，属麻黄汤证。

　　太阳与阳明合病，喘而胸满，不可下也，属麻黄汤证。

　　太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛，不汗出而烦躁，头痛，属大青龙汤。脉微弱，汗出恶风，不可服之，服之则厥，筋惕肉瞤，此为逆也。

　　伤寒脉浮缓，其身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

　　伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或喝，或利，或噎，或小便不利，小腹满，或微喘，属小青龙汤。

　　伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已而渴者，此寒去为欲解，属小青龙汤证。

　　阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮，与小柴胡汤。但浮无余证，与麻黄汤。

　　不溺，腹满加哕，不治。

　　太阳病，十日以去，脉浮细，嗜卧，此为外解。设胸满胁痛，与小柴胡汤；脉浮者，属麻黄汤。

　　中风，往来寒热，伤寒五、六日以后，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，烦心喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞坚，或心中悸，小便不利，或不渴，外有微热，或咳者，属小柴胡汤。

　　伤寒四、五日身体热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴，属小柴胡汤。

　　伤寒六、七日，发热，微恶寒，支节烦疼，徽呕，心下支结，外证未去者，属小柴胡汤。

　　少阴病，得之二、三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二、三日无里证，故微发汗也。

　　脉浮，小便不利，微热，消渴与五苓散，利小便发汗。




 

日期：2008年5月15日 - 来自[脉经卷第七]栏目

诸风论列方

麻黄汤散一。 麻桂饮新散七。 排风汤散百五。 续命汤散五一。大续命汤散五三。 桂枝汤散九。 愈风汤散五六。 五积散散三九。 小续命汤散五二。 大秦艽汤和二四五。

 

日期：2008年5月14日 - 来自[卷之十从集杂证谟]栏目

辨可发汗病脉证并治第十六

       大法，春夏宜发汗。
       凡发汗，欲令手足俱周，时出似漐漐然，一时闲许益佳。不可令如水流离。若病不解，当重发汗。汗多者必亡阳，阳虚不得重发汗也。
       凡服汤发汗，中病便止，不必尽剂也。
       凡云可发汗，无汤者，丸散亦可用，要以汗出为解，然不如汤随证良验。
       太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。方一。
       桂枝（三两，去皮）芍药（三两） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）
       右五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，啜粥，将息如初法。
       脉浮而数者，可发汗，属桂枝汤证。二。
       阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，属桂枝汤证。三。
       夫病脉浮大，问病者，言但便鞕尔。设利者，为大逆。鞕为实，汗出而解。何以故？脉浮当以汗解。
       伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必讝语，弱者发热脉浮，解之，当汗出愈。
       病人烦热，汗出即解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉浮虚者，当发汗，属桂枝汤证。四。
       病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，属桂枝汤证。五。
       病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，属桂枝汤证。六。
       脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，可发其汗，宜麻黄汤。方七。
       麻黄（三两，去节）桂枝（二两） 甘草（一两，炙） 杏仁（七十个，去皮尖）
       右四味，以水八升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，温覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝将息。
       太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外未解者，尚未可攻，当先解其外，属桂枝汤证。八。
       太阳病，下之微喘者，表未解也，宜桂枝加厚朴杏子汤。方九。
       桂枝（三两，去皮）芍药（三两） 生姜（三两，切） 甘草（二两，炙） 厚朴（二两，炙，去皮） 杏仁（五十个，去皮尖） 大枣（十二枚，擘）
       右七味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
       伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，属麻黄汤证。十。
       阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，属麻黄汤证。十一。
       太阴病，脉浮者，可发汗，属桂枝汤证。十二。
       太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，当复发汗。服汤已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。属麻黄汤证。十三。
       脉浮者，病在表，可发汗，属麻黄汤证。十四。
       伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，续在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，属桂枝汤证。十五。
       下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。十六。
       四逆汤方
       甘草（二两，炙）干姜（一两半） 附子（一枚，生，去皮，破八片）
       右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
       下利后，身疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤发汗。十七。
       太阳病，头痛发热，汗出恶风寒者，属桂枝汤证。十八。
       太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，属桂枝汤证。十九。
       太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风，属桂枝汤证。二十。
       太阳病，下之后，其气上冲者，属桂枝汤证。二十一。
       太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。二十二。
       烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上撞心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。方二十三。
       桂枝（五两，去皮）甘草（二两，炙） 大枣（十二枚，擘） 芍药（三两） 生姜（三两，切）
       右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。
       太阳病，项背强，反汗出恶风者，宜桂枝加葛根汤。方二十四。
       葛根（四两）麻黄（三两，去节） 甘草（二两，炙） 芍药（三两） 桂枝（二两） 生姜（三两） 大枣（十二枚，擘）
       右七味，以水一斗，煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥助药力，余将息依桂枝法。
       太阳病，项背强，无汗恶风者，属葛根汤证。二十五。
       太阳与阳明合病，必自下利，不呕者，属葛根汤证。二十六。
       太阳与阳明合病，不下利，但呕者，宜葛根加半夏汤。方二十七。
       葛根（四两）半夏（半升，洗） 大枣（十二枚，擘） 桂枝（去皮，二两） 芍药（二两） 甘草（二两，炙） 麻黄（三两，去节） 生姜（三两）
       右八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗。
       太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，宜葛根黄芩黄连汤。方二十八。
       葛根（八两）黄连（三两） 黄芩（三两） 甘草（二两，炙）
       右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
       太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，属麻黄汤证。二十九。
       太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，属麻黄汤证。三十。
       太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙汤方。三十一。
       麻黄（六两，去节）桂枝（二两，去皮） 杏仁（四十枚，去皮尖） 甘草（二两，炙） 石膏（如鸡子大，碎） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）
       右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升。温服一升，覆取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，勿更服。若复服，汗出多者，亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。
       阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤。不溺，腹满加哕者，不治。三十二。
       小柴胡汤方
       柴胡（八两）黄芩（三两） 人参（三两） 甘草（三两，炙） 生姜（三两，切） 半夏（半升，洗） 大枣（十二枚，擘）
       右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
       太阳病，十日以去，脉浮而细，嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。三十三。
       伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，可与大青龙汤发之。三十四。
       伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，宜小青龙汤。方三十五。
       麻黄（二两，去节）芍药（二两） 桂枝（二两，去皮） 甘草（二两，炙） 细辛（二两） 五味子（半升） 半夏（半升，洗） 干姜（三两）
       右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色；若噎，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
       伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，属小青龙汤证。三十六。
       中风往来寒热，伤寒五六日以后，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，烦心喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，属小柴胡汤证。三十七。
       伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，属小柴胡汤证。三十八。
       伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。方三十九。
       柴胡（四两）黄芩（一两半） 人参（一两半） 桂枝（一两半，去皮） 生姜（一两半，切） 半夏（二合半，洗） 芍药（一两半） 大枣（六枚，擘）甘草（一两，炙）
       右九味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，如柴胡法，今着人参，作半剂。
       少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。四十。
       麻黄（二两，去根节）甘草（二两，炙） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）
       右三味，以水七升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，日三服。
       脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散，利小便发汗。四十一。
       猪苓（十八铢，去皮）茯苓（十八铢） 白朮（十八铢） 泽泻（一两六铢） 桂枝（半两，去皮）
       右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
 

日期：2008年5月10日 - 来自[伤寒论]栏目

辨太阳病脉证并治上第五

       太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
       太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。
       太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。
       伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。
       伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。
       太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
       病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。
       太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。
       太阳病欲解时，从巳至未上。
       风家，表解而不了了者，十二日愈。
       病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
       太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。
       桂枝（三两，去皮）芍药（三两） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）
       右五味，咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
       太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。方二。
       太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方三。
       葛根（四两）麻黄（三两，去节） 芍药（二两） 生姜（三两，切） 甘草（二两，炙） 大枣（十二枚，擘） 桂枝（二两，去皮）
       右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。四。
       太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。五。
       若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。
       喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。六。
       凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
       太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。方七。
       桂枝（三两，去皮）芍药（三两） 甘草（三两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）
       右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子。将息如前法。
       太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。方八。
       桂枝（三两，去皮）甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）
       右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。
       若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。方九。
       桂枝（三两，去皮）甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）
       右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。
       太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。方十。
       桂枝（一两十六铢，去皮）芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（各一两，去节） 大枣（四枚，擘） 杏仁（二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者）
       右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。
       太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。十一。
       服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。方十二。
       桂枝（一两十七铢，去皮）芍药（一两六铢） 麻黄（十六铢，去节） 生姜（一两六铢，切） 杏仁（十六个，去皮尖） 甘草（一两二铢，炙）大枣（五枚，擘）
       右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方。将息如前法。
       服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三。
       知母（六两）石膏（一斤，碎，绵裹） 甘草（炙，二两） 粳米（六合） 人参（三两）
       右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。
       太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。方十四。
       桂枝（去皮）芍药 麻黄 甘草（各十八铢，炙） 大枣（四枚，擘） 生姜（一两二铢，切） 石膏（二十四铢，碎，绵裹）
       右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升，今合为一方，桂枝二分，越婢汤一分。
       服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。方十五。
       芍药（三两）甘草（二两） 桂枝（去皮） 生姜（切） 白朮 茯苓（各三两） 大枣（十二枚，擘）
       右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白朮。
       伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，讝语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。方十六。
       甘草干姜汤方
       甘草（四两，炙）干姜（二两）
       右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
       芍药甘草汤方
       白芍药甘草（各四两，炙）
       右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
       调胃承气汤方
       大黄（四两，去皮，清酒洗）甘草（二两，炙） 芒消（半升）
       右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸，少少温服之。
       四逆汤方
       甘草（二两，炙）干姜（一两半） 附子（一枚，生用，去皮，破八片）
       右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
       问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而讝语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，讝语，烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其讝语，故知病可愈。

日期：2008年5月10日 - 来自[伤寒论]栏目 

桂枝汤治疗顽固性皮肤瘙痒症

　　□ 赵理明　西安西京整形外科门诊部皮肤科

　　杨某，男，69岁，退休干部，2008年11月20日来诊。主诉：全身皮肤瘙痒5个多月，多次去医院就诊，先后服用多种西药、中成药、汤药，效果均不理想，用激素只能缓解症状。每晚睡觉前皮肤“准时”瘙痒，剧烈难忍时，常常用啤酒瓶盖抓刮来止痒。睡前脱去衣服，用旧报纸或柴禾放在铁盆内点燃烘烤，使皮肤发热后瘙痒大减，才能入睡。去医院体检也未查出糖尿病及肿瘤之类疾病。

　　观患者面容消瘦色黄，胳膊躯干皮肤有线状明显抓痕血痂，皮肤干燥欠润泽。老年性皮肤瘙痒症是常见多发病之一，但用火烤来止痒，笔者从事临床皮肤科多年还是头一次遇到。用经典桂枝方加减治疗，服用7剂而愈。

　　处方：桂枝、白芍、生姜各9克，炙甘草6克，大枣4枚。加：丹参、生地各15克，当归、炙白术各12克，剌蒺藜20克，枳实10克。每日1剂，水煎熬服。

　　当天下午，患者服用一剂汤药，晚上瘙痒大减，没有用火烤皮肤便能入睡。连服7剂汤药病愈。大约半年后，患者告知皮肤瘙痒再未复发。

　　体会：桂枝汤为《伤寒论》开篇第一方，有群方之冠的美称。其调和营卫、滋阴和阳、解肌发汗为最大特点。从中西医结合认识来看，桂枝汤不是发汗剂，而是强壮剂。风调雨顺，则土生育万物得以繁华外露而显。脾属土，人能吃五谷杂粮而消化好，身体当然有色泽发达而敏。《千金方》曰：“脾虚身痒，本无疥癣，素非方褥，洁然一身，痒不可忍，此乃脾虚所困。”

　　凡习中医者，多从桂枝汤入门。桂枝汤组方虽然只有五味，其妙温而不燥，方中桂枝入血通阳，能兴奋唾液腺而强壮脾胃，并有较强的抗过敏、抗炎、镇静、镇痛功能。发汗而不伤正，止汗而不留邪。芍药、甘草为滋养阴血，生姜、大枣调和营卫以透表。方中再佐生地清热凉血养阴生津，炙白术补气健脾而滋润生津，当归、丹参活血补血润肤，枳实“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，长肌肉，利五脏，益气轻身，”剌蒺藜祛风止痒。

　　另外，临床应用桂枝汤加减还可以治疗荨麻疹、湿疹、红斑性皮肤病、冻疮等多种皮肤病。可见，经典桂枝汤的临床拓宽妙用，值得深入研究。

 

日期：2009年6月20日 - 来自[临床讨论]栏目

难症常方桂枝汤(汗闭、遗精、荨麻疹等)

桂枝汤出自《伤寒杂病论》太阳病篇，历代杏林名家医案多有方方不离，可见其具有广泛的适用性。现代研究证明，桂枝汤能改善消化、促进血液循环、增强机体对不良环境的适应能力，可用于各种疾病的治疗。

1 夏穿棉衣[1]

男，58岁，2006年7月16日初诊。时值盛夏，身穿毛衣毛裤，内裹棉背心，时有自汗。汗出畏风寒，衣服稍薄即感风冷透骨，尤以腰为重。患者素来倦怠乏力、腰冷酸软、纳差食少、舌淡、脉缓弱。嘱其服金匮肾气丸。7月20日二诊，腰酸减，减衣裤即畏寒，不减则汗出畏风。药用：桂枝、炒白芍、生姜各10g，大枣8枚，黄芪12g，水煎服。6剂后，棉衣、毛裤俱减去，仍乏、食少。以补中益气丸与归脾丸交替服用，以善其后。这个病例代表性症状有汗出、恶风、恶寒、脉缓，以体虚、纳少为发病条件，是标准的桂枝汤证。金匮肾气丸方不对证，后虽用了桂枝汤，却用黄芪替换甘草，显然是因为黄芪有补气敛汗的功能，殊不知桂枝就有这种功效，因为不是原则性的错误，疗效还可以接受。但中医讲究效不更方，如果对桂枝汤能透彻理解，就不必再更换补气补血之剂了。

2 自汗出

2.1 上半身出汗[2] 男，56岁，慢性支气管炎急性发作治疗缓解后。惟上半身出汗1年余，不分昼夜，甚时大汗淋漓，浸湿衣被，不伴恶寒、发
热、乏力等症，舌淡红、苔薄白，脉弦偏滑。服桂枝汤l剂，汗大减，3剂痊愈。

2.2 盗汗[3] 男，26岁，入睡后通身如浴，醒则汗止，微恶寒。周身酸困，舌红、苔白，体温 36.7℃，脉濡。服桂枝汤3剂，汗渐止，继服2剂痊愈。前1例属于阳虚，后1例盗汗属于阴虚，均为阴阳不能互化，阴阳双虚，最终陷入恶性循环。桂枝汤能升阳补津，无论阴虚汗还是阳虚汗，异病同治。

3 汗闭症[4]

女，27岁，自幼汗少。5年来自觉无汗，暑天烦热、伴低热，平素体质较弱。精神疲乏，肌肤干燥，纳可，小便数，大便可，睡眠差，舌淡、苔薄白，脉缓。服桂枝汤2剂后，即有遍身微汗出，7剂烦热大减，睡眠改善。此例为天生的阴津不足，阴弱无以为汗，桂枝汤能生津增液，故有效。

4 荨麻疹[3]

女，12岁，全身风疹20d。皮肤瘙痒难忍，皮疹联合成片，面色苍白，舌淡、苔薄白，脉细弱。以桂枝汤加蝉蜕等。服2剂后，疹消痒止，又服3剂痊愈。女，20岁，11月来诊。遇寒后，凡皮肤裸露处即起丘疹，波及全身，片状、色淡红、瘙痒，抗过敏治疗而反复发作，易感冒，汗出畏风，体倦乏力，食少纳呆，面色皓白，肢凉，舌淡、苔薄白，脉细弱。用桂枝汤合玉屏风散，3剂痒减，又服3剂疹消痒止。前例受风，后例受寒，现在认为都属于皮肤速发型变态反应性疾病。按中医的理解，离经之汗不能外达，郁而成疹。所以这种出疹性的皮肤病是桂枝汤证中自汗出的变症。

5 复发性疮疡[1]

女，38岁，3年连下死胎，头部始疮疡，微红肿而不痛，时流清水，渐及头、面、四肢，头晕眼花，体倦乏力，卧床不起，迁延3年余。现头面及下肢有多个疮疡，集结成块、高出皮肤，色淡红，多溃破，或破溃流水或结痂；面色皓白，精神萎靡，气短，自汗出畏寒，动则气喘，汗出尤甚，舌淡、苔薄白，脉缓弱。予桂枝汤2剂后，自汗畏寒除，溃处流水更多；3剂后，溃处流水减少。渐愈。乍看是皮肤病，实质是虚中夹瘀，再加上病长病重，久则成痂癞，流清水亦为自汗出相类似的变症。

6 失眠[5]

女，38岁，失眠3年余。曾因面瘫服药数剂，均大汗出，面瘫治愈。而后昼夜不眠、易汗出怕风。面色略黄，精神略疲，舌淡红、苔薄白，脉浮缓。予桂枝汤，1剂/d，并嘱饮食稀粥为主，忌生冷。3剂后安睡。强行发汗治愈面瘫却盗伐了阴津，能量供应不足，使人昼夜不眠，实际上是神经系统进入了一种应激状态。所以，治病要抓住本质，不管多长时间，证不变方就不变。

7 更年期综合征[6]

女，51岁，近3个月无定时自觉发热，体温正常，伴自汗、恶风、背冷、心慌胸闷、月经紊乱。虽盛夏，仍穿着厚衣，舌淡、苔薄白，脉缓弱。方以桂枝汤加黄芪，1剂/d，啜稀粥取微汗，渐复。

8 男、妇、儿科疾病[7]

8.1 遗精 男，38岁，遗精频繁，精神欠佳，周身乏力，腹部灼热感，面浮黄，舌质暗淡，脉细弱。以桂枝汤加当归、龙骨、牡蛎10剂，遗精止。

8.2 崩漏 女，42岁，月经提前、量多，淋漓不尽十余天，面色苍白，脉沉弦。诊为子宫功能性出血，给予桂枝汤合失笑散加减。1剂后，血量明显减少，3剂血止。

8.3 小儿风痢男，3岁，发热，腹泻滞下，黄绿色便、夹有泡沫，日十余次，面苍白。查便中有白细胞。予小量桂枝汤加藿香，4剂愈。桂枝汤在《伤寒杂病论》中为太阳中风证而设，针对于阳浮而阴弱的表部虚症，主要症状包括发热、恶寒、汗出恶风、脉缓弱。原方按现在计量标准，桂枝15g、芍药15g、甘草10g、生姜15g、大枣4枚，以水450mL煮，取200 mL，一次温服。稍后加服一碗热稀粥并注意保暖2h，微汗出即可；若不汗出，24 h可服1～9次。现在应用，只相当于上方剂量的2/3，还要分2～3次，1d内服。

桂枝汤禁忌证：①脉浮紧、发热无汗的表实证。②酒客内热，虽自汗却不是阴弱证。③瘀久化热的里实热证。

参考文献：略

日期：2009年3月20日 - 来自[临床讨论]栏目

谢鸣：名方运用——桂枝汤

　　谢鸣北京中医药大学教授、博士生导师，国家重点学科方剂学学科首席专家，享受国家政府津贴。中国中医药学会第三届方剂学分会主任委员，《北京中医药大学学报》、《中国实验方剂学》、《中国临床康复》等期刊编委或副主任委员。　　1982年本科毕业于安徽中医学院中医系。1983年考入北京中医药大学，师从著名中医学家王绵之教授，主攻中医方剂学，获医学硕士和博士

　　组成：桂枝（9克)，芍药(9克)，炙甘草(6克)，生姜(9克)，大枣（4枚)。

　　用法：水煎服。服后啜热稀粥少许，覆被取微汗出。禁生冷、黏滑、酒肉。

　　功效：解肌散邪，调和营卫，补益脾胃。

　　主治：营卫不和证。头痛发热，汗出恶风，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。

　　制方要义：营卫不和通常指体质偏弱之人，或因风寒伤及营卫，以致营卫不足，营主内卫主外的功能失调，主要表现为恶风，发热，汗出，脉浮缓等证。方中桂枝辛甘而温，透营达卫、解肌散寒；芍药酸苦而凉，益阴养血、敛营止汗；两味相合，散邪敛汗，调肌表之营卫。生姜辛温，既助桂枝解肌散邪，又能暖胃止呕；大枣甘平，益气和中，滋脾生津；姜枣相合，升腾脾胃之气津而益营助卫，调脾胃之营卫。炙甘草甘温，健脾益气，和中调药，合桂、姜扶卫气，合芍、枣助营气，且两调于表里营卫之间。

　　本方虽为“风寒表虚证”之主方，但与专于发汗之方有所不同，因其主治在脾胃，配伍上采用辛散、甘补、酸收合用，有“辛甘化阳”、“酸甘化阴”资助营卫、解肌散邪、补益脾胃、调和阴阳等多种功效。

　　本方可通过振奋脾胃、资助营卫，达到调和表里内外、协交阴阳上下等多种作用，而被广泛用于内、妇、外、儿多科及多系统疾病，如普通感冒、流行性感冒、上呼吸道感染；皮肤瘙痒症、荨麻疹、过敏性鼻炎；神经衰弱、小儿多动症；冠心病、病毒性心肌炎；风湿性关节炎、冻疮；慢性胃炎、消化性溃疡；妇女妊娠恶阻、经前产后诸症等多种病证。

　　用方经验：（1）根据营虚卫弱的病机偏颇，调整方中药物用量：如外感偏于卫强发热明显，增加桂枝、生姜用量；卫阳不足恶寒明显，增加桂枝、甘草用量；偏于营弱见汗多脉细，增加芍药、甘草用量。（2）随病证加减：①肌肉肢体病：营卫虚滞之肢体酸楚或痹痛者，可选加当归、黄芪、威灵仙、丹参、制乳没；肌肉麻木或肌萎无力加黄芪、白术或肉苁蓉、桑寄生；冻疮可加细辛、当归、赤芍；产后体痛加人参、当归；肝脾不调之小儿多动症加白术、天麻、钩藤。②肺系皮肤病：营卫不和之自汗偏于气虚兼神疲气短或容易感冒者加黄芪、白术、防风；阳虚兼汗出身冷者加附子；心阳不潜兼惊悸者加浮小麦、生牡蛎；心阴不足见盗汗苔少者加麦冬、五味子；皮肤瘙痒属风热痒疹加蝉衣、牛蒡子、僵蚕；风寒痒疹加荆芥、防风、苏叶；卫虚肺滞之鼻塞、嚏涕者加辛夷、白芷、苍耳子、细辛；喘逆气促者加厚朴、杏仁。③中焦脾胃病：脾虚胃弱之呕逆食少者加炒谷麦芽、石斛、陈皮；腹痛里急重用白芍，加百合、乌药；便结不畅加枳壳、麻仁、柏子仁。④阴阳失调之精神病：怔忡不寐偏于气虚见舌淡苔白者加人参、菖蒲、远志、茯神，偏于阴虚见心烦少苔者加麦冬、龟板；气阴不足者，加人参、麦冬、五味子；遗尿加桑螵蛸、益智仁；失精加金樱子、芡实；淋浊加车前子、萆薢、泽泻；属肾阴不足见舌红苔少者可选加六味地黄丸；属肾阳不足兼腰膝酸冷者可配金匮肾气丸。

　　总之，本方使用当以脾虚胃弱、营卫不足之体质偏弱者为宜，常以身热、汗出、体倦、舌嫩、脉弱为主要依据。里热、蕴湿、痰湿见舌红、苔黄或苔腻者则不宜使用本方。

 

日期：2009年1月5日 - 来自[名家医案]栏目

“又一男子年五十”案

又一男子，年五十，形实色黑，背生红肿，及胛骨下痛。其脉浮数而洪紧，食亦吐。正冬月，与麻黄桂枝汤，加酒黄柏、生附、瓜蒌子、甘草节、羌活、青皮、人参、黄芩、半夏、生姜，六帖而消。（《丹溪先生心法/卷五》）
 

按:年五十，形实色黑，自为实证。脉浮数而洪紧者，洪紧为火毒炽盛，浮数则病势趋外，即上文所言之“肿掀于外，根盘不深，形证在表，其脉多浮”。麻黄桂枝汤即麻黄汤与桂枝汤合方，以表散皮肌间火邪。胛骨为手少阳三焦所属，故加柏、芩以凉血清热；背为足膀胱所属，加羌活引经至其病所；生附气壮力悍，宣通破滞，以散火毒之壅滞；半夏、瓜蒌子、青皮豁痰理气化湿；人参、甘草内托正气以防邪毒内陷。

日期：2008年12月18日 - 来自[丹溪医案评析]栏目

桂枝汤新解

 

       桂枝汤为中医群方之祖，尤为伤寒诸方之魁，历来解伤寒者无不先于此方用力，欲新解此方似已无置喙之地。然而，伤寒诸方解法之纷乱莫如此方。窃以为历代诸贤，尚未得其精义。试先论今通行本《伤寒论》解法。
       一、今本《伤寒论》解法
       今伤寒本论已明言桂枝汤功用，惜乎纷乱特甚，计有以下8说或9说：（引用条文编号均以今高等教材为准）
       1、解肌说：见第16条。“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也”。
       2、发汗说：见第53、54、56、57、234、240、276条。234条云：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。”276条云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”为免繁琐，暂抄此两条。读者需知，此7条中，后3条均非单纯太阳病。
       3、解外说：见第44、45条。“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。”“今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。
       4、解表说：见第164条。“解表宜桂枝汤”。
       5、攻表说：见第372条。“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”。
       6、救表说：见第91条。“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。
       7、调和营卫说：见第53、54、95条。“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。“病人无它病，时发自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲求邪风者，宜桂枝汤”。
       8、和解（或亦属调和荣卫）说：见第387条“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。
       9、救邪风说：见第95条。
       以上9说15条可分为3组：解肌、发汗、解表、解外为1组共11条，旨在“发汗”；调和营卫、和解为1组共4条（53、54条重出）旨在调和营卫；攻表、救表为1组共2条，其义待商。
       要而言之，以发汗说为主。仅明言发汗者即有7条之多。
       然而，浅见以为，以发汗为旨解桂枝汤必解不通。此汤之适应证即为发热汗出。既有汗出，何必再发？且第234条有汗出多，第25条有大汗出，何以仍用桂枝汤？又察桂枝汤服法需温覆、啜热稀粥，而仅求微似有汗。病家本有汗、汗多，甚且大汗，服药后仅求微似有汗。可知此汤非有发汗之功，而能止非常之汗。学者或因此放弃发汗说，而采“解肌”说。
       考仲景时代及稍后，“解肌”实与发汗同义。《名医别录》载“麻黄……通腠理，解肌。”陶弘景曰：“麻黄治伤寒，解肌第一药”，《千金要方》中之六物解肌汤、解肌升麻汤、解肌汤均含麻黄，《外台》有“麻黄解肌汤”、“葛根解肌汤”足为证。况且肌（肌肤之谓也）不解，何以有汗？故“解肌”实为“发汗”之同意语，固不宜用以明桂枝汤功用。
       解表、解外之说应与解肌发汗同义，似不必多费辞。
       然则调和营卫说或和解说可乎？试看第53、54条，知其仍系发汗。“复发其汗，荣卫和则愈。”“先其时发汗则愈”。是可知发汗即所以求得荣卫和。然调和荣卫说略有可采。今试论其所以。桂枝汤之荣卫不和旨在“荣气和”（见第53条）而：“卫气不和”（见第54条）。和者，平和、正常之义。卫气不和在此特指卫气虚，实与表虚同义。然第95条却云：“荣弱卫强，故使汗出”，如此则荣气弱为表虚，此说颇牵强，不若直称卫气虚弱为妥。周扬俊即谓：“风既伤卫，则卫疏，故必汗出。”本文暂不深究。总之，不顾表虚，惟以营卫不和说解桂枝证仍不妥。试思麻黄证岂无“营卫不和”？古人或云其为寒伤营，或云其为营强卫弱，今教材谓其为“卫阳被遏，阴营郁滞”，则麻黄汤亦具调和营卫之功。故调和营卫之说未能揭示桂枝汤精义。
       此外尚有“救表”、“攻表”之说。容下文讨论。
       显然，上举计13条今伤寒本论所揭之桂枝汤方义为发汗解表，而不能自圆其说。笔者以为，此种逻辑混乱必非仲景之责，乃后人牵强附会所致，致使仲景心法千载难明。据文献载，王叔和首次编次伤寒论，则始作俑臆说桂枝汤者，应为王氏。然赵宋以来，伤寒学渐兴，解此方者不下数百家，而得其精义者绝少。谨试缕析诸家解法。
       二、历代伤寒学家解法
       古今解桂枝汤者，大略分为4类。
       1、强牵《内经》者：如成无已云：“《内经》曰：辛甘发散为阳。桂枝汤辛甘之剂也，所以发散风邪。《内经》曰：风淫所胜，平以辛，佐以甘苦，以甘缓之，以酸收之。”后世杜撰桂枝辛甘发散，芍药味酸性寒之说实滥觞于成氏。略同此说者有叶天士、陈修园、陈古愚、曹炳章等。
       2、总括本论者：如柯韵伯曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”方有执、吴谦、张隐庵、程郊倩等略同此说。
       3、专主去风者：创此说者为许叔微。《伤寒百证歌》曰：“一则桂枝二麻黄，三则青龙如鼎立”。许氏以桂枝证为风伤卫，桂枝汤主去风。至徐灵胎竟称“桂枝汤为驱风圣药。”略同此说者有周扬俊、喻嘉言、费伯雄等。
       4、专主表虚者：首创此说者亦为许叔微，但不甚肯定。至李东垣开始明确。李氏谓：“仲景制此方，以桂枝为君，芍药甘草为佐。小建中汤，以芍药为君，桂枝、甘草佐之。一则治其表虚，一则治其里虚，各有主用也。后学当触类而长之”。
       此外，尤在泾、吴谦以此方为“安内攘外”、“助正气，去邪气”之方。
       简言之，注家众说纷纭，莫衷一是，新近之《伤寒论》教材仍以此方治法为“解肌祛风，调和营卫”，终不出旧说藩篱。
       浅见以为，李氏、尤氏、吴氏之说近乎经旨，惜仍有一层不明。盖桂枝汤非为发汗、非为解肌、非为去风、非为调和营卫、亦非为解表、解外，乃补中以固表之剂。补中即所以治外也。试申其说。
       三、桂枝汤新解
       桂枝汤治表虚（今教材亦主此说）约可为当代多数读者接受。然则表虚竟需发汗、解肌、解表乎？此岂非无视虚虚之戒？倘问，病家何以表虚？岂可谓中风表必虚乎？故尚需索解。旧说或云风伤卫则卫强，以牵经文。然则寒伤营应为营强。果然卫强属表虚，营强属表实，则营卫两伤何以仍为表实？且《内经》云：“营行脉中，卫行脉外。”据此卫强应属表实，不当有汗。故此种强解不可通也。究其实际，所谓风寒，实则一邪，和风无寒，不为邪风。故中风即是伤寒。倘读者细研经文，则必知不“中风”而常自汗，亦属桂枝汤证（第53条）。则所谓中风桂枝汤证，乃中气虚者中风寒之初证也。中气虚者表亦虚，是以患者有汗，甚或汗多。此时表已受邪，当先求补中，防邪入里。中气固，表自和。桂枝汤调和营卫，乃通过此种机理。因其补中而固表，实能减少汗出。故此方可用于有汗、汗多，亦可用于大汗。前人见及此者，惟谓芍药酸寒（酸寒说待商）敛汗，从无人论其主补中。程郊倩谓“桂枝胎建中之体”，而不敢再越雷池一步。但甘温以除大热，补中益气汤治虚人感冒则为东垣之重大发明。惜乎彼仅知桂枝治表，不知实乃由补中以治表也。然李氏不愧善读经者，故能触类引长。是可知果系虚人虚证（伤寒初起，非虚人无虚证，所谓正气夺则虚是也）之中风寒，参、术、归、芪亦可用。此乃东垣之发明也。
       再研经文，仍可知桂枝汤实为补中。前引“救表”、“攻表”经文两条，病理酷似，均因下利致里虚寒而仍身体疼痛。其治则为先温里，而后“急当救表”，“乃攻其表”。其实所谓“救表”、“攻表”不过是里寒已去，当救里虚所致之表亦虚。倘以此说牵强，请试解小建中汤。
       小建中汤较桂枝汤仅多一味胶饴（即饴糖），竟名之为建中。建中即补中，补中不远甘温，应无疑义。然则一味食品之加，方义即全变乎？非也。读者需知，所谓桂枝汤实应再加热稀粥。稀粥化为谷气，即等同于胶饴。此不必借助当代化学，古人亦知胶饴由稀粥化成。故二方之区别极微。小建中与桂枝汤之用即视患者是否急需谷气或兼腹疼。倘急需谷气（如第103条有心中悸而烦）或有腹疼（如第100条有腹中急疼），即径投小建中，否则用桂枝汤（加热稀粥）即可。或曰：小建中倍用芍药，功用自变。曰非也。查《本经》芍药止疼、益气。则倍用一为止疼，一为益气，此不过强化桂枝汤补中作用而已。是故，桂枝汤之精义非为发汗、解肌、解表、解外、去风、调和营卫也，实乃建中也、补中也。其固表止汗、调和营卫等端赖补中气。
       或问：服桂枝汤并啜粥、温覆后，是否可比治疗前汗多，或使无汗者见汗？答曰：可以。但须明白，此种汗较前多或无汗而见汗，实非单靠桂枝汤。其见汗之机理亦非因桂枝汤发汗，乃因此汤＋粥纠正了中气不足所致之表亦虚，达到表里和（阴阳和之一）的状态。常人（无它病且表里和者）但啜热粥或温覆，不服桂枝汤，即可见汗（天热时不啜粥、不温覆亦见汗）。此种出汗，属于常态，即表里和或荣卫和者，在环境温度高至一定水平时应有之汗。桂枝汤治法即为达到此种状态。故无汗者（人体并无绝对无汗状态，所谓无汗只是说汗很少）可温覆以见汗，汗多者可不温覆减少出汗。总之是因其解决了中气虚，方使患者基本上恢复常态。
       或再问：尊见以补虚解桂枝汤，仲景何以不用参芪等治表虚证？答曰：参芪当然可用于外感初起之虚证，读者试看当代方剂教材不仅用参芪，而且用附子、当归等。学完中医，见外感初起只知用麻桂或桑菊、连翘，是仍不真通中医也。仲景用桂枝治表虚，固然有历史原因。然桂枝之补虚，实较人参为稳妥。因其仍属调动人体运化之功能，非若人参之强补。盖人参之补，仍需必要之物质（即各种谷气）基础。其补益作用仅在一时，倘谷气不能随时得以补充，人参便无以奏其功。古人亦有认识到桂枝汤作用者。尤在泾说“后人不能尽桂枝之用，而求之人参、归、地之属，立意则同，而用药悬殊矣！”（《伤寒贯珠集?太阳正治法第一?合论桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤三方》上海科技出版社1979年版，第21页）至于用附子治伤寒初起则首创于仲景，即用麻黄附子细辛汤治太阳少阴合病。传变后致虚，仲景用参、术、归、地等补益药的方剂甚多，上一章均已解过。黄芪补益与人参不同，本书不解。
       笔者如此解桂枝汤，必遭“尊经”者批驳。彼等或不知此说实可直接取证于《本经》也。
       四、据《本经》解方义
       历来解桂枝汤者，遵《内经》者不乏其人，竟无一人遵《本经》者，此殊可怪。《本经》载：
       桂枝：辛温无毒。主治上气、咳逆、结气、喉、吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。
       芍药：苦平无毒。主治邪气腹痛，除血，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
       姜：辛微温无毒。主治胸满、咳逆、上气，温中止血，出汗，逐风湿，肠下痢，生者尤良。久服去臭气，通神明。
       大枣：甘平无毒。主心腹邪气。安中养脾……补少气少津液，身中不足……久服轻身延年。
       以上系照抄经文。除姜可出汗外，其余无不能补气。而桂枝之功用竟有补中益气，而无辛甘发散，大枣竟能安中，养脾气；芍药不酸不寒，竟能益气。如此组方岂能发汗、解肌、去风。调和营卫？质言之，桂枝汤乃补中益气而固表之方也。然众说纷纭千余载，辨而愈晦，其中必有缘故。今试探讨之。
       五、误解桂枝汤之由
       1、仲景之前抑或仲景时代，庸医治伤寒仅汗下两法。彼等囿于前三日发汗，三日后泻下，但知初病必用汗法。仲景一改旧法，首用桂枝汤，后人不解其精义，遂以其为发汗方。
       2、仲景一云桂枝汤主中风，诸家既胶柱“风”字，不知风寒不可凿分，径谓桂枝专为去风。
       3、《名医别录》载麻黄主解肌，其中并无桂枝解肌之说。注家竟类推桂枝亦解肌。此约系解肌说之由来。
       4、调和营卫暂不可考其出处。大约不早于隋唐。《别录》中尚无此说。盖因求桂枝之义而不可解，遂反求于《内经》营卫之说。尤以卫气说便于联系体表，然此后有风寒营卫之争。
       以上理由，均非确证。此文不过为求仲景精义，无意指责千古后学。但愿欲驳拙论者不必求诸文献，而证诸实际。果然实验证明桂枝汤能发汗、去风、解肌、和营卫，而无补中固表之功，则拙论不攻自破。

日期：2008年11月25日 - 来自[经典研习]栏目

麻黄桂枝汤新用治疗高热58例体会

【摘要】  目的观察麻黄桂枝汤治疗高热的体会。方法将58例患者随机分为治疗组32例，对照组26例。治疗组予以麻黄桂枝汤，对照组予以抗炎、抗病毒、物理降温，两组均以7天为1个疗程。结果治疗组32例治愈31例，显效1例，无效0例，总有效率96.9%。对照组26例，治愈6例，显效3例，无效17例，总有效率34.6%。两组总有效比较，治疗组优于对照组。结论麻黄桂枝汤新用治疗高热疗效确切。

【关键词】  高热；麻黄桂枝汤

    1993～2006年7月，笔者应用麻黄桂枝汤治疗高热患者32例，疗效确切，并与同期26例以抗炎、抗病毒、物理降温治疗者进行对比，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选取1993～2006年住院患者58例，男20例，女38例，年龄最大68岁，最小3岁。临床表现为发热、咳嗽、气喘、头晕、头痛、乏力、纳差，发热病史最长时间11天，最短3天，体温波动在39 ℃～41 ℃，各项化验检查都在正常范围，X线透视双肺正常，心电图无异常发现。经西药选用青霉素、头孢菌素、甲硝唑、病毒唑、双黄连等及物理降温，病情无明显好转。随机分为治疗组32例，对照组26例，两组患者性别、年龄、病程经统计学分析，差异无统计学意义，具有可比性。

    1.2  诊断标准  参照中医伤寒八纲辨证论治。

    1.3  治疗方法  治疗组以麻黄15 g，桂枝20 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，细辛6 g，用砂罐煎药，连续煎3次，每次煎20 min，根据个体差异，每次服100～150 ml，每日3次。如患者出现恶心、脘腹胀痛，加砂仁、白术、半夏、茯苓、陈皮、枳壳，乏力、倦怠加黄芪、党参。中药2剂为1个疗程。对照组青霉素1200万u，加入5%糖盐水300 ml静脉滴注或先锋Ⅴ3g，加入5%糖盐水300 ml静脉滴注，甲硝唑200 ml静脉滴注，病毒唑600 mg加入5%葡萄糖液静脉滴注，物理降温等。西药5～7天为1个疗程。

    2  结果

    2.1  疗效评定标准   按文献标准修正［1］：治愈，体温降至正常，36 ℃～37.2 ℃，1周后体温不上升，临床症状消失，饮食尚可，每餐150 g；显效，体温降至37.2 ℃～37.6 ℃，临床症状消失，饮食欠佳，每餐50～100 g，但偶咳嗽，乏力纳差。无效，体温持续38.5 ℃～40 ℃，临床症状无改善。

    2.2  治疗结果

    2.2.1  两组主要症状改善情况比较  见表1。

    2.2.2  两组治疗结果比较  见表2。表1  两组主要症状改善情况比较 表2  两组治疗结果比较

    3  讨论

    笔者用麻黄桂枝汤治疗高热的体会是：58例患者中都有共同的特点，出现头痛、身痛、怕冷发热，无汗气喘等症。古人虽用于伤寒，外感风寒、头痛、身痛、发热怕冷无汗。笔者根据麻黄汤的治疗法则，进行了两组治疗对比。32例用麻黄桂枝汤治疗，26例用抗生素加抗病毒治疗，疗效优于对照组。因麻黄有发汗解表、平喘功效，汗出体温下降，桂枝辛温解表制约麻黄发汗过猛，杏仁助麻黄平喘，炙甘草调和诸药，细辛通彻表里，外解表寒，内散里寒。因此，麻黄汤有发汗解表，宣肺平喘以达到汗出体温下降之功效。对照组用抗生素联用并加用抗病毒治疗，其总有效率达34.6%，而治疗组达100%。根据58例患者发病季节分析，多在冬春之交，其中妇产科手术患者38例，内科20例，因术前脱衣服导致风寒感冒，寒主收引，闭塞皮毛，肺失肃降，系体温调节中枢不能散热，引起持续高热不退，以致出现咳嗽、气喘、头晕、头痛、身痛、畏寒发热。根据目前市场调查，不论内科、外科、妇科、儿科患者，大约50%的患者需用中西医结合治疗，因其价廉而乐于接受［1～5］。单纯用西药治疗，有一少部分感冒患者药费需几百元，甚至几千元，少数个别患者上万元；因此采取中西医结合治疗势在必行，有待各位学者的进一步探讨。临床观察表明：麻黄桂枝汤新用治疗高热疗效显著，优于对照组。

【参考文献】
  1 姚文珍.试述麻黄在《伤寒论》中的作用.天津中医，1995，12（2）:38-39.

2 刘志（译）.麻黄的成分、药理和生化研究.国外医学·中医中药分册，1981，4:12.

3 刘兴样.麻黄的药理作用及其临床应用.中西医结合杂志，1989，4:255-256.

4 沈映君，王一涛，陈容，等.麻黄、桂枝协同发汗作用的实验研究.成都中医学院学报，1986，1:31.

5 朱丹.中西结合治疗急慢性支气管炎50例.湖南中医杂志，2002，18（4）:27.

作者单位：409100 重庆，重庆市石柱县人民医院

日期：2008年6月30日 - 来自[2007年第5卷第1期]栏目

桂枝汤及其加减方临床治疗体会

【关键词】  桂枝汤

　　桂枝汤出自《伤寒杂病论》，原为太阳中风表虚而设,由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成，有解肌发表，调和营卫之功，被后人誉为“仲景群方之冠，乃解肌发汗，调和营卫之第一方也”。《伤寒论》用其调营卫，以治外感，《金匮》则用其治杂病，原方及其加减方在原书中反复出现多达几十次，由于具有外调营卫，内调气血、脏腑的多种功效，后世广泛应用于临床治疗各种疾病。现将笔者在临床上应用桂枝汤以及加减方治疗杂病的体会，报告如下。

    1 痹证

    患者，男，36岁，农民，于2006年12月26日来诊。主诉双下肢有酸麻无力、冰凉刺骨等很难形容的不适感觉，近半年加重。现病史：患者平素怕凉，不耐劳作。半年前因天热洗凉水澡后，出现双下肢酸麻无力、手足不温、出汗少等不适的感觉，白天轻，休息及傍晚加重，发作时经捏拿、击打局部则感舒适，严重时需下床活动肢体方可缓解，反复发作，影响睡眠。当地医院以中西药治疗均效果不明显，后到某大医院检查头颅CT、核磁、肌电图等检查均为正常。现烦躁，怕凉、手足不温、双下肢酸麻无力、出汗少。舌质淡红，苔薄白，脉缓弱。西医诊断：双下肢麻木无力原因待查。中医诊断为痹证，证属阳气不足，腠理疏松，外感风寒湿邪，营卫失调。先以桂枝汤解肌祛风，调和营卫。药用桂枝15g，白芍15g，甘草8g，生姜10g，大枣10枚，防风10g，葛根12g，服药1剂后，双下肢微微汗出，酸麻无力感减轻，精神好转，说明药已中的，改用黄芪桂枝五物汤加减以温阳行痹、益气活血、调和营卫，用肉桂10g易桂枝，去甘草，加赤芍12g，炙黄芪50g，白芍20g，当归15g，川芎15g，茯苓20g，羌活20g，独活20g，威灵仙20g，牛膝30g，寄生30g，生姜10g。服用7剂后酸麻无力、怕凉感明显减轻，已有汗出，发作次数减少，以上方加减治疗2个月余上述症状已无，嘱原方配成丸药继服2个月以巩固疗效。

    按：痹证发病外因为风寒湿三气杂合而至，其内因为营卫失调。此案患者由于体质素亏，卫气营气俱不足形成营卫不和，加之感受外邪所致。治疗上先用桂枝汤调和正气，使卫阳得以宣通以散邪，待外邪减轻后再用黄芪桂枝五物汤，增强其益气温阳，调和营卫，活血养血，疏利筋脉之力。方中用黄芪补气，鼓舞卫气使血行流畅，肉桂温经通阳，白芍和营养血活血，姜枣调和营卫，茯苓健脾祛湿，羌活、独活、防风、威灵仙祛湿活络，葛根轻扬发散，开腠理以取微汗，使邪随汗出而解，牛膝、寄生补益肝肾祛风湿，当归、川芎养血活血，炙甘草益气和中，调和诸药。全方共奏调和营卫、益气通阳温脉之功，旨在用益气方法来补虚行气，温煦活血，使气行则血行，则疾病痊愈。

    2 自汗证

    患者，男，74岁，2006年12月10日初诊。主诉自汗多汗。现病史：患者平素活动即气短、容易出汗，不久前行肺部肿瘤手术，近日由于感冒发热服用解热镇痛的药物后，感冒的症状基本消失，但气短、汗出加重，周身不适，虽处寒冬但仍每日出汗，严重时则将内衣湿透，恶风怕冷，口干，饮食二便正常，舌淡苔薄白，脉濡缓。西医诊断：植物神经功能紊乱。中医诊断：自汗证。证属阴阳两虚，营卫失和。治宜温阳固表止汗，益气养阴。方用桂枝加附子汤加减。药用桂枝15g，白芍15g，甘草10g，生姜5片，大枣4枚，炮附子10g，浮小麦30g，煅龙骨30g，煅牡蛎20g，麻黄根15g。水煎服，每日1剂。服上方3剂后，汗出症状已有所好转，恶风怕冷症状已消失，仍有气短，二便正常，舌淡苔白。原方基础上加黄芪30g，炒白术15g，防风10g。服药10剂后病情进一步好转，效不更方，继服10剂。1个月后随访已如常人。

    按：患者由于年高体弱，又经手术创伤，感受外邪后，发汗过度，损伤卫阳，阳虚不能摄液则营阴不能内守，致阴阳两虚，阳虚较重，治当温卫阳益营阴并举。故以桂枝加附子汤温阳固表，调和营卫，加牡蛎、龙骨、浮小麦、麻黄根敛汗止汗。《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。

    3 颈椎病

    患者，女，37岁。2005年9月11日初诊。头晕、颈项强痛半年加重近1个月。半年前因突然回头而突发头晕、左侧颈肩部疼痛、呕吐，到医院诊治，照X线片示颈4～6椎体均可见骨质增生改变，颈椎生理弧度变直，诊断颈椎病。予神经妥乐平静脉点滴，口服敏使朗、弗瑞林等药物治疗，病情好转，但平素仍不敢吹空调，睡眠稍不注意即发病。现患者颈部僵硬，肩背酸痛，转头时更加明显，且时有响声，舌质暗淡，苔薄腻，脉细涩。诊断为颈椎病。证属阳气不足，气血痹阻，经脉不利。治宜疏风活血，通络和营。方用桂枝加葛根汤：药用桂枝10g，羌活10g，防风10g，片姜黄10g，川芎10g，地龙10g，赤芍15g，葛根30g，丹参30g，威灵仙20g，大枣5枚，生姜5片。服3剂之后疼痛减轻，原方去地龙，加茯苓20g，服用7剂后疼痛明显缓解，原方继服10剂病告痊愈，嘱注意护理及保暖。

    按：患者为办公室职员，长期伏案工作，导致颈部气血运行失和，肌肉经脉失于濡养，正属桂枝汤的治疗范畴，故在桂枝汤解肌祛风，调和营卫的基础上加入葛根以升津液、缓解经脉之拘挛，引药直达颈项。《伤寒论》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。现代医学研究表明，桂枝汤具有下调退变颈椎间盘中PLA2活性的作用［1］，而PLA2参与炎症疾病的病理过程，在颈椎退变的椎间盘中有所表达，桂枝汤治疗颈椎病的机理可能与此有关。

【参考文献】
  　　 1 周军，方素萍，霍海如，等.桂枝汤对退变颈椎间盘组织磷脂酶A2的影响.中国病理生理杂志，2001，17（8）：809-812.

(编辑：李 木)

作者单位：300211 天津，天津医科大学第二医院

日期：2008年5月30日 - 来自[2007年第3卷第1期]栏目

中医儿科泰斗董廷瑶学术经验

    府’，给病邪以出路之活用也。”诸如高热惊厥、麻疹、乙脑等不同热病以发汗、攻下、利尿、涌吐，或发疹布痧、痘症引浆等不同方法，皆是给邪毒以出路。如小儿口腔溃疡用导赤散，泻心与小肠之火自小便出，兼大便实者酌加大黄，此为上病下治之泄热法。热病的“开门逐盗”是不令病邪深入也，若驱贼不给出路，关门与之斗，即或贼败，能不损及器皿（脏器与正气）？倘若不胜，必两败俱伤，甚或反被贼害，祸莫大焉！故曰“治热病不可关门杀贼也”。

    如乙型脑炎、疫毒暴戾，传变瞬间，壮热化火，旋犯心包，急须治其标，常用羚羊合白虎、凉膈与承气同用，攻逐疫毒，先发制病，而杀其猖獗之势。

    小儿腺病毒肺炎，咳逆气促，壮热谵语，狂乱烦躁口渴，用多种抗生素无效，即如牛黄、至宝、神犀等亦常不应。思之此乃温毒犯肺，邪壅心膈，当泻胸膈郁火，泄膻中痰热，亟需药专力宏之品以济急，遂创制熊麝散（熊胆０．９～　１．５ ｇ、麝香０．０３ ～ ０．０５ｇ，为散化服）。熊胆泻火开郁，清心凉血，能入膻中；麝香开结解毒，平惊苏神，有“开关夺路”之功。两品相合，直入病所，专治小儿急惊热感神昏之重证，加入辨证选用之汤药，辄能热退咳止而获奇效。

    ３  稚儿健脾，法当轻清

    董教授调治儿科病症每从脾胃生化升降着手，常谓小儿体禀稚阴稚阳而又生机蓬勃，其生长发育全仗脾胃营养供奉，营阴精微常呈不足。强调小儿先天强者不可恃，若脾胃失调，仍易多病；先天弱者毋庸过忧，适当调摄脾胃，使后天化源充分，亦能转弱为强。就病机论，小儿患病多自外感或伤食，损及脾胃，诊治时必先察脾胃之厚薄。处方遣药亦须刻刻顾护胃气，一见不足，及时救护，强调“百病以胃气为本”。推崇仲景、钱乙之方，认为白虎之配粳米小柴胡之配姜枣、补肺散之伍糯米、泻白散之佐梗米均含有护胃和中之意。他在《幼科刍言·小儿用药六字诀》中，列“轻”字居于首位，意即告诫用药勿使过剂，毋犯胃气，贵在清灵，要在平和。然调补脾胃，又忌呆补、蛮补，应掌握通补润燥之配合，在益气滋阴时每佐以通利运脾之品。常用参苓白术散，认为补养脾阴的山药、薏苡仁、白扁豆等均属谷物类，气味甘淡，深合脾胃本性，而在养胃法中，每以石斛、天花粉、白扁豆、谷芽、枳壳、佛手、香橼等润燥相伍，相得益彰。

    董教授深谙东垣之《脾胃论》“脾胃既虚，不能升浮……清气不升，浊阴不降”，十分重视脾胃升降枢机作用。治小儿泄泻除辨寒热虚实外，亦应注意清浊相干，升降失调，善用葛根、扁豆、扁豆衣、扁豆花、荷叶等药参入方中，取其轻灵升清、宣发清阳，便泄自和；更有顽固性便秘之因脾胃气机升降失调者，于通润之剂中反佐一味升麻，旋转气机，升发清气，浊阴自降而得结开便通。

    ４  桂枝名方，内外变用

    桂枝汤为《伤寒论》之首方，似专为伤寒而设。董教授却随证变法应用于温病高热虽降、低热缠绵、汗出肢凉，以桂枝汤调和营卫，加青蒿、白薇领邪外出，每投数剂即效。遂创用桂枝合青蒿白薇方，是适于温病恢复期的一种特定方药。

    董教授在外感热病中推崇桂枝方，即于内伤杂病亦常参用桂枝类方。如小儿厌食，汗多苔润，腹软无积，是因营卫不和，影响脾胃气机。云：脾胃主一身之营卫，营卫主一身之气血，本病消既不宜，补又不合，桂枝汤能调和营卫，以促胃气复苏，使之思食，是谓“倒治法”。自拟制剂“厌食灵”，即桂枝汤加消运养胃诸品，疗效显著。如小儿痿证，证属阳虚不能温养经脉，选用花椒、附片、鸡血藤、牛膝等温阳养筋之品以通利血脉，配桂枝汤引花椒入营卫，增其补肾益火通经络，振痿强筋利关节之力，常用治痿证、偏瘫，诚为一有效之验方。小儿寒疝则以桂枝汤温阳通脉，助肉桂、小茴香、胡芦巴、橘核等温肾入肝而逐阴邪。神志病证，如学龄儿童智钝少言，手抖足软，伴动辄多汗、便干遗尿、舌淡苔润、两脉濡细，乃阳气久虚，心神受损，以附子温肾强筋，石菖蒲豁痰通络，首乌、麻仁、麻黄根润肠敛汗，配桂枝汤以调摄阴阳，通启神机，是多年有效验方。小儿情感性交叉两腿摩擦症，每可兼见尿频夜遗，乃阴阳失和，阳气外浮，以桂枝汤加龙骨、牡蛎、桑螵蛸、莲须、芡实、金樱子等协调阴阳，摄阳入阴获效。小儿心脏疾患，常见心悸怔忡、自汗盗汗、夜眠不宁、舌淡苔润、脉疾促或结代，是因心阳不振，卫弱营耗，心神浮越，董教授擅用桂枝龙牡汤酌加附子、丹参、生地黄、赤芍、党参、黄芪、五味子之类。桂枝能导真阳而通血脉，疏理不足之阳；贝壳类潜阳敛阴，卫固营守，心得资养，脉行以常，辄能获效。桂枝汤精意尤在通启阳气，拨动神机，故加味桂枝汤之于儿科更有特殊意义。

    ５  董氏验方，师古创新

    高热惊厥是因小儿体脆神怯，又夙有风痰蕴伏，经脉不耐邪热而拘急，生风生惊。创制“董氏定惊丸”，药用：天麻、全蝎、代赭石、胆南星、僵蚕、白附子、麝香、乳香、冰片、钩藤、龙齿等。具有熄风豁痰、通窍镇惊之功。以朱砂为衣，水泛为丸，如绿豆大，每日２次，每次６ｇ吞服，连服１月为１个疗程，重则连服２月。６０余年来已治数千例，四分之三惊厥患儿获愈，尤其用于预防，有显著疗效，虽发高热，惊厥未作。但对脑炎、脑膜炎等病理性惊厥，则不适用。

    痫病有实有虚，实证每多痰祟，自制验方“董氏镇痫汤”，药用石菖蒲、天竺黄、胆南星、白附子、川贝母以豁痰开窍；加竹沥、保赤散或礞石滚痰丸清下顽痰；佐钩藤、天麻、龙齿等熄风镇痫。痫证稳定后再以金箔镇心丹（《仁斋直指方》）培元宁神、抑肝顺气。方中野山参、紫河车大补气血、杜痰治本。历年施治，颇有心得。

    小儿疳证名目虽多，然均不离乎喂养不当、病后失调损及脾胃等原因，证属本虚而标实。治当使用消补二法，研制出董氏治疳甲、乙、丙三类验方。初病体实者，用先消后补法，予以甲、乙方治之，丙方善后；久病体虚者，宜先补后消法，以乙、丙方调治。

    甲方：煨三棱、煨莪术、炙干蟾酥、炒青皮、陈皮、广木香、醋炒五谷虫、胡黄连、佛手、焦山楂、炒莱菔子。适应疳积已成，腹部膨硬，而形体尚实者，以消为主。

    乙方：米炒党参、土炒白术、茯苓、甘草、陈皮、炒青皮、醋炒五谷虫、炒神曲、煨三棱、煨莪术。适应疳证体虚，或服消疳药后疳渐化而脾胃气机未复者，主以半补半消。

    丙方：米炒党参、土炒白术、茯苓、甘草、陈皮、淮山药、炒扁豆、五谷虫、炒神曲。适应疳证渐趋恢复，调补为主，稍佐消导之品。

    服药同时还配合针刺四缝穴，以振奋中气、助脾运化。针刺法既能判断疳证轻重，有助于诊断，又能加速疗效。是既具诊断又具治疗作用的外治法。

    ６  独特手法，根治顽吐

    新生儿吐乳症，于生后即频频呕吐乳汁如喷射状，１日数次，吐后如常，仍能喂乳，排除器质性病变及发热感染等因素，属功能性呕吐。现代医学有称“贲门松弛症”或“胃食道反流症”，应用阿托品、胃复安等解痉剂，疗效不显。历代医家按寒热虚实，辨证选用汤药治疗，药入亦吐，难以奏效。营养不良，导致生长发育迟缓，甚而并发支气管炎、贫血或佝偻病。患儿痛苦，家长焦忧，到处求医。董教授对此独有见解，认为吐乳之由，乃“火丁”（又称“蒂丁”，指悬雍垂对面的会厌软骨部）受浊邪火热熏蒸突起，亦有秽浊之气循经而上，生成肿物。呕吐频繁，汤药难进，故另辟蹊径。选用手法按压，隔日１次，３次即能吐止症愈。临床多次统计，疗效达９５％左右，随访结果远期疗效巩固，长期呕吐患儿，经手法按压后不再复发者达９０％以上。该法简便安全，确有奇效，是董教授创用之独特指压法。经科研设计，动物实验阐明了手法止吐之机理，获国家中管局科技进步奖。

    ７  疑难杂证，气血论治

    董教授擅治疑难病证，精于辨证，治则常从气血探讨，认为初病在气，久病入血。顽病苛疾，常以血涩淤滞为患，于方中辄加三棱、莪术、桃仁、红花、当归、川芎诸品活血化瘀，取得佳效而形成董氏儿科又一特色。然治疳、消痞、退黄、蠲痹各有奥妙，试分述之。

    ７．１  活血透痧，毒解体复

    小儿麻疹，因其内有蕴毒，外透为顺，疹隐为逆。逆者辄见两颧苍白，体温陡高，疹不齐透，一见即没或紫暗不明，旋见咳逆鼻煽，甚则昏迷嗜睡，此乃毒向内陷，迅即并发肺炎，转入脑炎，壮热昏厥而夭折。董教授云：左颊属肝、右颊属肺，肺主气、肝藏血，今疹布而颧白，乃脏腑失和，气滞血涩，毒不得透而内陷。创用王氏解毒活血汤（当归、生地黄、柴胡、葛根、赤芍、桃仁、连翘、枳壳、甘草），１～２剂即面红疹透，毒解热和，转危为安。其后经多年实验，凡疹淡不明或疹色紫暗，或兼患先天性心脏病患儿因血运失常，里有瘀阻，辄以活血透痧，得转逆为顺，挽救了很多病危儿。他提出“疹宜发表透为先，形出毒解即无忧”之观点得到肯定。

    ７．２  温经行瘀，徐缓肠套

    小儿肠套叠，有反复发作多达１０余次的，症发则腹中剧痛阵作，舌红而暗，脉带弦涩。肠套叠的形成，每因水寒血瘀凝于肠之络脉，气血运行不畅，不通则痛。与现代医学之病机：肠套叠的套入部分血液循环障碍，局部水肿充血的理论相吻合。西医治疗虽经空气灌肠整复，但气血瘀凝未得恢复，常易反复发作，不得已则施行手术。董教授认为局部血瘀气滞，痛久在络，络主血，胸腹之痛、痞积之痛、肢体之痛均在络，皆宜治血。然血与气，如影随形，治血必须顾气，利气活血，通则不痛，故立法以王氏少腹逐瘀汤加减，温经活血、行瘀止痛。药用当归、白芍、川芎、延胡索、没药利气散瘀；蒲黄生用重在活血祛瘀；五灵脂酒炒止痛而不损胃气；小茴香、干姜、肉桂温经散寒、通达下焦。亦可酌加桃仁、乌药、川楝子，使肠内血活气行，通而不痛，肠套叠自能缓解，毋需手术。经临床证明，此法常能根治而不复发。

    ７．３  理气活血，妙治胎黄

    胎黄即新生儿黄疸，有因溶血、肝炎或巨细胞包涵体引起，以肤目发黄为特征。古多因胎孕湿热，脾失转输，或寒湿阻滞，郁久发黄。应区分“阳黄”、“阴黄”辨治，失治或治不合度，病程迁延常现症块（肝脾肿大），腹部膨满，青筋暴露，成为难治之症。董教授谓此因湿郁气滞，病久气滞血瘀交结而成，治则首要理气破结，活血化瘀，开壅除满，酌加清热化湿或温阳运湿之品，俟气行血活，症消湿化，则黄自退。自拟验方，药选当归、赤芍、三棱、莪术、青皮、陈皮、枳壳、川楝子、大腹皮、蟾酥等，据症辨阴阳寒热，分别加入茵陈蒿汤或四逆汤，临诊施治，常获痊愈。

作者单位：上海市中医医院，上海 ２０００４１

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再谈柴胡桂枝汤

     由于柴胡桂枝汤是一个复合的和解方，临床所治颇广。所以许多医家都喜用此方。
    我的老师陈瑞春先生，就是其中一位。近日看南京黄煌老师寄来的“名中医处方用药技巧”中，有江苏省儿科名医王益谦老先生的经验。方知王老亦善用此方，而且思路与陈老不谋而和。
    王老认为一切外感热病寒热稽留不退，或发热约4-5天，先是日晡恶寒，渐渐发热，有时发热至39度左右，待天明方热退。有轻微口渴，舌苔白或薄黄，脉浮数，或弦，有时胸闷者。皆可用本方进行治疗。尤其是开始发热即静点抗菌素、激素，热退后再反复发热者，必用此方(陈老亦提倡此点)。
    王老并提出运用此方的辨证特点：一是无器质病变；二是检验无明显血象变化，肥大反应阴性，抗0、类风湿因子阴性；三是发热之前均畏寒，说明表邪未解，太少合病；四是胃肠不适，体弱易反复外感，且静点西药不愈者。
    运用本方须注意的是：病在太阳，发热，头疼身痛无汗且未见少阳症状者；发热口渴烦躁，有内热者；肺有器质性病变者。
    王老的体会是：病在表里之间，有营卫不和者皆可用本方。发热之前有恶寒，说明病邪尚未离太阳，古人言：“有一份恶寒，就有一份表证”(陈老亦赞成此点)。正可借此方透邪外达，不要拘于日数长短久近。但见一证便是日期：2010年1月14日 - 来自[妙方精选]栏目

桂枝汤

    【组成】桂枝10g 赤芍10g 甘草6g 生姜10g 大枣10g

    【功用】解肌发表,调和营卫.

    【主治】外感风寒.

    【特征】头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者.

    【临床应用及研究】

    1 辨证要点本方为治疗外感风寒表虚证的基础方，又是调和营卫、调和阴阳治法的代表方。临床应用以恶风，发热，汗出，脉浮缓为辨证要点。

    2加减变化恶风寒较甚者，宜加防风、荆芥、淡豆豉疏散风寒；体质素虚者，可加黄芪益气，以扶正祛邪；兼见咳喘者，宜加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘。

    3现代运用本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、寻麻疹等属于营卫不和者。

    4使用注意凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物

日期：2010年1月14日 - 来自[妙方精选]栏目

桂枝汤新用

　　桂枝汤出自《伤寒论》，由桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草组成。具有解肌发汗、调和营卫之功。用治太阳中风表虚证。笔者临床中运用桂枝汤治疗一些疑难杂症，每收佳效。兹举验案2则。
　　1　午时昏厥
　　王某，男，6岁，1995年7月2日初诊。患儿2年来，每到中午12时左右即出现四肢发凉，寒战，头痛，心烦，眩晕，渐至昏迷，持续约半小时，醒后周身大汗淋漓，疲惫，13时后即复常。自患病后，12时前无法午睡，必待发作后方能休息。平素无神疲乏力等感觉，饮食、睡眠均如常人。屡治未见好转。诊见：患儿神志清，精神可，发育好，对答清晰，未见阳性体征，舌淡、苔薄白，脉弱。证属阴阳不和，拟桂枝汤治之。处方：桂枝15 g，白芍、生姜各10 g，大枣(掰开)6枚，炙甘草9 g。水煎服，每天1剂。服2剂后，中午未见昏厥，却处于嗜睡状态，手足微温。4剂药后，中午已能安睡，仍略有疲惫感。6剂药毕，诸症悉除。遂减各药用量，守方又服3剂以巩固善后。随访2年无复发。
　　按：本例临床较为少见，前医多从寒厥论治，方拟四逆汤加减未效。思虑再三，认为患者年仅6岁，稚阴稚阳，脏腑形气未充，且疾病发作定时，午时一过，患儿即如常人。故本证与寒厥证有明显差异。且发作时间与自然界阴阳二气消长时刻较为一致，午时正是一天之中阳气渐消、阴气始生之时，提示该病与人体阴阳二气相关。《伤寒论》第337条曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”指出厥证病机为阴阳二气不相顺接，症状表现为手足逆冷。患儿为稚阴稚阳，不能适应体内阴阳二气的消长，出现一过性阴阳失和而不相顺接。治法在于通达、调和，而不在温补，故投较大剂量桂枝汤。重用桂枝通阳化气以制阴，白芍敛阴以和阳，生姜助桂枝通阳，大枣助白芍敛阴，甘草调和诸药，全方共奏调和阴阳之功。
　　2　梦游症
　　江某，男，31岁，1997年5月29日初诊。患者9年前因三度高考落榜，羞见他人，沉默寡言，终日以干农活为解脱。2年后，出现夜间起床后于房内来回走动，后发展到步行于街，甚则爬墙跳入邻家，举止怪异，醒后不知。近半年来，症状加重，每夜均作，遂来诊治。诊见：头晕，健忘，郁郁少言，周身乏力，精神不振，面色苍白，语声低微，舌淡、苔薄白，脉细略数。证属营卫失调，神不守舍，投桂枝汤加味。处方：桂枝15 g，白芍20 g，合欢花、夜交藤、生姜、炙甘草各10 g，大枣(掰开)12 g。每天1剂，水煎服。每晚睡前服。服药7天，梦游次数虽未减少，但发作时间缩短，头晕减轻。效不更方，上方继服7天，梦游只发4次，均为20分钟左右，睡眠好转，头晕、乏力除，精神好，但仍郁郁少言，守方加柴胡12 g。嘱注意调情志，以言语开导，使其树立正确的人生观，上方加减服用3个月，精神振作，睡眠正常，未再出现梦游。
　　按：梦游症多因火热扰心，心神不宁所致。本例虚证较明显，属本虚标实证。本病发作与睡眠相关，而卫气昼行于阳则寤，夜行于阴则寐，行阳行阴，营卫谐和，则“昼精而夜瞑”。患者因情志不遂，致肝气不舒，气机不畅，日久营血生化无源而亏虚，故见头晕，健忘，精神不振；营阴亏虚，阴不敛阳，神不守舍，故梦游，醒后不知。肝气不舒在前，营卫不调在后，且表现以营阴亏虚为主，故治法应首先调和营卫。方中重用白芍、大枣养阴敛阳；桂枝、生姜通阳行气；合欢花解郁安神；夜交藤养心安神。取效后加柴胡疏肝行气，调畅情志。诸药合用，共奏调和营卫，解郁安神之效。日期：2010年1月14日 - 来自[老药新用]栏目

太阴病桂枝汤证

太阴病桂枝汤证
太阴之病，有时可由汗解者，然必须病机有外越之势，原非强发其汗也。
《伤寒论》原文︰太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
脉浮者，乃太阴之病机外越，原可因其势而导之，故可服桂枝汤以发其汗也。若其脉之浮而有力者，宜将桂枝减半（用钱半），加连翘三钱，盖凡脉有浮热之象者，过用桂枝，恒有失血之虞，而连翘之性凉而宣散，凡遇脉象之浮而有力者，恒得之即可出汗，故减桂枝之半而加之以发汗也。恐其汗不出者，服药后亦可啜粥，若间有太阴腹满之本病者，可加生莱菔子三钱，盖莱菔子生用，其辛辣之味不但可以消胀满，又可助连翘发汗也。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》

日期：2010年1月14日 - 来自[经典研习]栏目

桂枝汤治疗顽固性自汗感悟

【关键词】  桂枝汤顽固性自汗 感悟

中医治病须辨证准确、方药对证方效。近治一顽固性自汗患者，初治数次均未能准确辨证，名方自然亦罔效，后臆测为营卫不和之自汗，用桂枝汤获效，简述如下。

　　1 病例介绍

　　患者，男，79岁，石家庄市第二干休所，军队退休干部。

　　初诊(2008年8月8日)：经常性全身汗出一年余，每于活动后大汗淋漓，精神紧张或在热环境中也加重。兼症：白痰，量少，易吐，口干口苦，尿黄，无盗汗，无心烦热，身有力，体胖。舌淡红略紫，苔薄白，脉沉滑，70次/min。滤其口干口苦、尿黄、热环境中汗出加重，辨证为湿热内蕴，蒸迫津液外泄，予龙胆泻肝汤、三妙散加减：龙胆草12g，栀子15g，黄芩15g，柴胡12g，车前子(包煎)15g，川木通6g，泽泻15g，当归12g，生地15g，生甘草10g，苍术15g，黄柏15g，川牛膝15g，苦参10g，茵陈30g。7剂，水煎服，日1剂。

　　二诊(2008年8月15日)：汗出减少，但近日天气也变凉，痰依旧，余症脉同前。今按痰热内蕴，里热蒸津外泄论治，用芩连温胆汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤合方治疗：半夏15g，橘红15g，茯苓30g，生甘草10g，枳实15g，竹茹15g，黄芩15g，黄连15g，黄柏15g，栀子15g，水牛角丝30g，赤芍15g，生地15g，丹皮15g。7剂，水煎服，日1剂。

　　三诊(2008年8月22日)：汗出不减，痰量稍减，舌脉同前。今以益气固表、收敛止汗、健脾化痰为法，生黄芪50g，党参30g，白术25g，茯苓30g，生甘草10g，陈皮15g，半夏25g，生姜10片，苡仁30g，白芥子20g，苏子20g，莱菔子20g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，浮小麦50g，麻黄根30g。7剂，水煎服，日1剂。

　　四诊(2008年8月29日)：汗出不减，痰量减少，舌淡红略紫，苔薄白，脉沉滑。今臆断为营卫不和之自汗，予桂枝汤治疗：桂枝25g，白芍25g，炙甘草15g，生姜10片，大枣10个。7剂，水煎服，日1剂。

　　五诊(2008年9月12日)：服上方至第5剂左右时，汗出开始减少，今7剂已尽，活动后已无大汗淋漓，仅有微汗，无畏冷，身有力，有少量白痰，舌淡紫，苔白稍腻，脉沉滑。上方加半夏20g，橘红25g，茯苓30g。7剂，水煎服，日1剂。

　　六诊(2008年9月19日)：自汗尽愈，活动后，或精神紧张时，或身居热环境中均无汗出。尚有少量白痰，舌淡紫，予健脾祛痰、活血化瘀方药调理以善后。

　　2 感悟

　　2.1 顽固性疾病需反复推敲，方能辨证准确该患者顽固性自汗，每于活动后，或精神紧张，或身在热环境中均大汗淋漓，伴白痰，量少，易吐，口干口苦，尿黄、体胖，脉沉滑等脉症。据脉症易辨为湿热或痰热内蕴、热迫津液外泄之自汗，但以此论治却未效;又滤其活动后汗出加重、年高脉沉等，推辨为气虚固摄作用减弱之自汗，亦罔效;终辨为营卫不和的自汗，用调和营卫的桂枝汤而获效。但依初诊脉症即能肯定地(非推测)辨证为营卫不和之自汗，非常医所能。所以，中医难，难在辨证。

　　2.2 要全面地掌握经方适应证《伤寒论》以六经辨证为特色，以外感热病为基本内容，同时也可指导内伤杂病的辨证论治。桂枝汤解肌祛风、调和营卫，适用于“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风”的外感风寒表虚证，但同时也能治疗内伤杂病中营卫不和的自汗，此营卫不和非风寒外袭所为，乃营卫本身不协调所致，卫气不和是矛盾的主要方面，即《伤寒论》53条所云：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。柯韵伯评价桂枝汤时说：“此方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热、恶风恶寒、其脉浮而弱、汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗;若妄汗、妄下、而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等症，但见一症便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”。

　　2.3 关于经方剂量仲景方剂量多以两、升、方寸匕等为单位，其中“两”用最多。按今《方剂学》教材古“一两”折合现在“3g”算，可能小于仲景原量，所以，使用仲景方时，除药性峻烈药物外，可适当加大剂量，效果才会更好。经考古推算知，古“一两”等于今15g余。

　　另外，剂量大小，还应因身体胖瘦(以60kg体重为通常人衡量标准)、体质强弱、疾病虚实等因素而增减。

　　2.4 熟读经典、勤于临床，才能提高疗效读透经典，熟读历代医著，勤于临床，才能在辨证的失误中，找到正确的方向，才能不断地走向成熟，才能使辨证准确率逐渐提高。所以，多读书、多临床，是业医者一生的功课。

　　

作者单位：1 050041 河北石家庄，解放军第260医院　2 北京，北京中医药大学东方学院中西医临床专业

日期：2010年1月13日 - 来自[2009年第10卷第7期]栏目

段海辰桂枝汤加味治愈奇特汗证一例

　　“中医看病是门很深的艺术，开处方就像大厨炒菜，八角、茴香、花椒等各色作料都下。但张三炒的好吃，李四炒的味道就不行,这是为什么？因为它讲究的是辨证与配伍。抛开了阴阳、五行、脏腑、经络、营卫气血辨证，就不成为中医了。”这是河南中医学院第一附属医院国医堂主任医师段海辰的看法。这里，他就近一年里看到的3个病例加以分析，以说明中医辨证的微妙之处。

　　病案1：一碰期门穴就呕吐

　　夏某，女，河南睢县人，63岁，2005年8月就诊。病人说自己25年前生孩子生在玉米地里，从此得了一个怪病：左乳房下有一个铜钱大的地方，不能碰，一碰马上感到局部憋胀得厉害，恶心呕吐。曾多处求医，近年还在河南、北京住院两次，西医均诊断为神经性呕吐，用药无效。最后医生让她用软布条缠细铁丝，做一个乳罩样的东西，终年罩在那里，但病人感到很不舒服。段海辰主任看她左乳下那个部位正是肝经期门穴，不痛不红不肿，便对证选用旋覆代赭汤合温胆汤加减。

　　处方：柴胡10g，黄芩12g，旋复花12g，陈皮12g，枳壳12g，竹茹12g，代赭石30g，云苓15g，姜半夏15g，甘草6g，大枣3枚，生姜3片。因病人家远，让她带12剂回去，嘱咐药吃完后来复诊。半个月后，老太太一进门，就解怀，拍着那个地方说，回去后吃到第7剂，再按也不吐不憋了。
　　分析：段海辰认为，按中医经络分布，老太太左乳下那个铜钱大的部位是足厥阴肝经期门穴，刺激此处引起肝气横逆，引动胃气上逆，属于肝木克脾土，出现恶心呕吐憋胀症状。治疗上以具有平肝和胃降逆作用的“旋覆代赭汤”为主，收效甚捷。

　　病例2：梳头脚背痛

　　李某，女，郑州市人，50岁，2005年9月就诊。病人主诉两个月前梳头时，无意中发现右脚背部跳痛。以后又试着梳，仍感“嚯嚯”跳痛不已，不梳头一切如常。曾找西医治疗，服用谷维素等药物，未能控制发作，前来就诊。四诊中段海辰发现，病人小便黄，舌质红，苔黄腻，脉沉弦，认为属湿浊阻滞中焦、湿热下注而引起的特发性足背痛，拟方温胆汤合四妙散加减。

　　处方：陈皮12g，姜半夏15g，云苓15g，枳壳10g，竹茹12g，苍术12g，黄柏15g，川牛膝15g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，甘草6g。病人前后复诊3次，共服药16剂，告知痊愈。

　　分析：段海辰主任分析说，此病人的疼痛用西医理论解释不了。而中医经络学说认为，足阳明胃经起于头部承泣穴，经额角发际处的头维穴，沿胸腹及下肢外侧至足背部，由此解说了她梳头脚背痛的原因。根据病人脉症，使用“温胆汤”化痰理气，清热和胃，配以“四妙散”清热燥湿，舒筋活络止痛，方证合拍，故能见效。

　　病例3：不自主摇头10年

　　王某，女，郑州市人，38岁，2005年10月就诊。病人称自己不自主摇头已10年，曾到过多家医院，西医多诊断她为锥体外系疾病、功能性震颤等，长期服药，收效甚微。结合病人舌质红，苔薄，脉弦细等四诊辨证，段海辰认为该病人实属中医的“掉眩”，治宜养血柔肝、熄风潜阳，拟方“大定风珠”加减。
　　处方：当归15g，白芍15g，生首乌20g，菊花15g，天麻15g，生龟板12g，僵蚕15g，全虫10g，钩藤15g，怀牛膝15g，生牡蛎30g，珍珠粉2g，甘草6g。以上方增减复诊3次，服药20余剂，病获痊愈。

　　分析：段海辰主任说，本例属于血不荣肝、肝风内动所致的摇头，亦即“掉眩”。《内经》病机十九条里记载：“诸风掉眩，皆属于肝。”中医认为肝主筋、主风，风盛则动，故以养血柔肝、熄风潜阳为法。“大定风珠”中当归、白芍养血，珍珠粉潜阳熄风，再加天麻、钩藤、生牡蛎、僵蚕等祛风药，效果自然就好。

日期：2009年11月10日 - 来自[名家医案]栏目

桂枝汤的临床应用研究

【关键词】  桂枝汤；临床应用；文献综述

桂枝汤出自汉代张仲景《伤寒论》，被誉为“群方之冠”，原用于治疗外感风寒表虚及营卫不和证。方中以桂枝解肌发表，透达营卫，为君药；芍药敛阴和营，为臣药。君臣相合，共调营卫。生姜辛温止呕，佐桂枝发散风寒以解肌；大枣甘平补中，助芍药益阴以和营；姜枣合用以升腾脾胃之气津；炙甘草调和诸药，且配桂姜辛甘化阳以助卫气，和芍枣酸甘化阴以滋营阴，为佐使之用。五药相合，共奏解肌祛风，调和营卫，敛阴和阳之效。在临床应用中，通过随证加减，该方可用于治疗多种疾病。为了方便临床用药，现将近几年桂枝汤的临床应用综述如下。

    1  感冒以桂枝汤加减治疗空调病52例，疗效满意。空调病的本质是人为手段影响了人体营卫的调节，导致人体对突变的环境不适应。“虚邪贼风”是一种致病因素，而空调的时间模拟也是一种“虚邪贼风”，非其时而有其气，人长期处于这种反常的室内小环境中，与自然界的大环境不协调，导致营卫之气渐虚，所以会引发诸多疑难病症。组方：桂枝、白芍各6～12 g，炙甘草6～3 g，生姜3片，大枣3枚。根据病情轻重及患者体质临证加减。水煎服，每日1剂，分两次服，服后饮白米热粥，令其出微汗。其中痊愈12例，显效20例，有效18例，无效2例，总有效率96.15%［1］。杨福龙［2］以桂枝汤加减治疗阴暑证135例，取得良好疗效。阴暑证临床表现为精神衰惫，肢体困倦，头昏嗜睡，胸闷不畅，多汗肢冷，微有畏寒，恶心呕吐，渴不欲饮，舌淡、苔薄腻，脉濡细。按门诊顺序随机分为桂枝汤组和对照组。其中桂枝汤组（治疗组）75例，男40例，女35例，年龄10~69岁。对照组60例，男32例，女28例，年龄10~70岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组以桂枝汤原方化裁：桂枝10 g，炒白芍10 g，生姜10 g，红枣10 g，蜜甘草10 g。加减法：汗出过多者取桂枝加附汤意，加黑附片10 g；畏寒症状明显者取香薷饮意加香薷10 g；呕吐、腹泻者加白扁豆10 g，砂仁6 g或白豆蔻6 g（后入）。3剂，水煎服，每日1剂，三煎，三服。对照组给予藿香正气水10 ml，每天3次。两组均以3天为1个疗程，1个疗程后统计疗效。桂枝汤组痊愈66例，好转8例，无效1例，总有效率99.00%。对照组痊愈35例，好转21例，无效4例，总有效率93.00%。桂枝汤组好转8例及对照组好转21例、无效4例再经第2个疗程治疗，均以桂枝汤加减调治获愈。

    2  汗证杜文彪［3］采用桂枝汤加减治疗汗证38例，疗效满意。治疗方法以桂枝汤为主方，气虚者加黄芪、党参等以益气固表；汗多者加生龙骨、生牡蛎、浮小麦、糯稻根等以固涩敛汗；阳虚者加附片；肌腠疏松，表卫不固，易于感冒而汗出恶风者与玉屏风散合用。38例均为门诊患者。其中男17例，女21例;年龄最小3岁，最大76岁。中医辨证为营卫不调，营强卫弱，阳虚卫外不固者。治疗后，治愈31例，好转6例，无效1例，总有效率为97.37%。李同新等［4］以桂枝汤治疗鼻汗证24例，效果较好。方药组成:桂枝10 g，白芍12 g，炙甘草5 g，生姜3片，大枣3枚。上药加水600 ml，文火煎取汁200 ml，分2次服，每次1剂。7天为1个疗程。本组24例，其中男16例，女8例；年龄最小15岁，最大55岁，平均38岁；病程3个月～3年，平均1年。经1个疗程治疗，治愈18例，好转6例，有效率为100%。王媞［5］用桂枝汤加减治中风半身汗出38例，疗效满意。方药如下：桂枝15 g，白芍9 g，甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g，麦冬20 g，淮小麦9 g。汗出多可加生龙骨，兼气虚加生黄芪，阳虚加制附子。水煎服，每日1剂，早晚分服，早晨空腹服，晚上睡觉前服，4剂为1个疗程，间隔1日可继续下1个疗程。2个疗程本组治愈（症状完全消失）26例，有效（症状明显减轻）9例，3例无效，总有效率92%。

    3  咳嗽韩爱鱼［6］以桂枝汤加味治疗喉源性咳嗽60例，收到较好效果。60例中，男20例，女40例，年龄3~70岁，病程3天~3个月。处方：桂枝、白芍、苦杏仁（后下）、川贝母、荆芥、贯众、茜草、枳壳、甘草各10 g，沙参、玄参、桔梗、蝉蜕各15 g，僵蚕8 g，防风6 g，生姜3片，红枣3枚。加减:外感风寒加大桂枝、防风用量；外感风热加桑叶10 g，连翘15 g；肺有内热加黄芩10 g；扁桃体炎、咽炎、喉头水肿治后遗留咳嗽加射干、丹参各10 g，玄参用至30 g；有少量白沫痰加款冬花9 g；原有基础肺病，咳嗽伴痰多色白加茯苓15 g，陈皮、白前各10 g；肺阴虚加百合30 g，炙百部15 g；夜间咳嗽加重加知母10 g，黄柏15 g；盗汗加地骨皮、银柴胡各10 g；咽痒甚蝉蜕加重至20 g，或加白僵蚕6 g，或加花椒6 g，炙百部15 g；咳甚而喘者加地龙15 g;病程日久，久咳不愈，耗伤肺气加诃子10 g，五味子15 g或粟壳6 g。每天1剂，水煎服，小儿酌减。治疗3天为1个疗程，一般治疗1疗程，最多治疗5疗程。1疗程治愈30例，2疗程治愈15例，3疗程治愈5例，显效7例，无效3例，总有效率95%。陆青［7］用桂枝汤合玉屏风散治疗过敏性咳嗽50例，疗效满意。50例中，门诊45例，住院5例；男23例，女27例，年龄最大59岁，最小9岁；病程最短1个月，最长6个月。有40例已经用过抗生素治疗，10例为初发者；有过敏史者35例，兼有过敏性鼻炎者16例；兼有皮肤瘙痒者20例，平时易感冒者30例。用桂枝汤合玉屏风散加减，药物组成:桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草5 g，生姜3 g，大枣10 g，黄芪15 g，白术10 g，防风10 g，杏仁12 g，咽痒重者加千层纸、蝉蜕，痰多者加陈皮、半夏、茯苓，鼻塞者加细辛。每日一剂，水煎分服。7天为1个疗程，一般治疗2个疗程。治疗期间停用其他药物，忌吃海鲜类及煎炸食品。50例中，显效38例，占76%；好转8例，占16%，无效4例，占8%；总有效率为92%。

    4  风疹金玲等［8］采用加味桂枝汤治疗慢性荨麻疹66例，取得了较好的疗效。风邪是慢性荨麻疹发病的主要条件，因该病反复发作，病情多为气虚血亏，久病多瘀，而病理实质为皮肤腠理经脉不通，血行失畅，瘀血阻络，皮肤腠理失去营养濡润作用，其与西医学中小血管、微血管，包括微循环等病理改变基本相同。本组66例患者中，男36例、女30例；年龄20～76岁，平均48岁；病程3个月～15年；伴高蛋白血症者32例，贫血者9例，皮肤划痕试验显阳性者58例。处方:黄芪45 g，桂枝20～30 g，白芍20 g，荆芥15 g，细辛5 g，当归尾20 g，乳香10 g，大枣10枚，甘草15 g，生姜10 g。用法:冷水浸泡15 min，煎沸分3次服，每日1剂，7天为1疗程。随证加减:瘙痒剧烈者加蜈蚣2条，乌梢蛇30 g，白鲜皮30 g；腑气不通加生大黄15 g，枳实15 g；肠燥便秘者加生首乌30 g，桃仁20 g；腹痛者加郁金20 g，青皮15 g；痰湿中阻，见头痛如裹，胸闷恶心，苔腻者合二陈汤等健脾化痰药；痰阻气机，郁而化热，苔黄腻，脉弦滑者加川黄连10 g，厚朴20 g，黄芩30 g；面色苍白，唇甲不华，心悸少寐者合四君子汤（治疗前及治疗第2周末观察记录患者风团大小与数目、瘙痒程度）。所有病例治疗2个疗程，治愈57例，显效4例，进步3例，无效2例，总有效率为97%。齐爱珍等［9］用桂枝汤加减治疗30例顽固性经行风疹块患者，临床效果满意，随访未见复发。30例患者中14～21岁3例，22～35岁18例，36～49岁9例；已婚28例，未婚2例；病程3个月以内4例，4个月～1年15例，1年以上11例；血虚21例，血热9例。桂枝、白芍、生姜各9 g，炙甘草5 g，大枣4枚，血虚者加当归、黄芪、何首乌、蝉蜕以益气养血、调和营卫、解肌疏风止痒。每于经前服药5～6剂，并重用黄芪以益气固表、扶正达邪；经后5天开始服药5～6剂，并重用当归等以滋阴养血，使营充卫强，营卫调和；血热者每于经前服药5～6剂，减轻桂枝用量，去生姜，加生地、紫草、丹皮、蝉蜕等以养血凉血、调和营卫、疏风止痒。均1个月为1个疗程，连续用药3个疗程。经治疗，痊愈21例，占70%；显效7例，无效2例，总有效率93.33%。

    5  痹病贾健民［10］运用桂枝汤加防风治疗风寒湿痹患者32例，收效显著。男18例，女14例；年龄最小15岁，最大64岁，平均36.3岁；病变部位:上肢7例，下肢15例，肩背部13例，胸胁部8例。桂枝汤加防风:桂枝9 g，白芍10 g，炙甘草9 g，防风10 g，生姜3片，大枣12枚，加水800 ml，文火煎30 min，取汁400 ml，冲入红糖30 g，温服，须臾服热稀粥约300 ml以助药力，每次1剂，每日2次。服后似有汗出者为佳，不可大汗；汗出病差者停后服，不必尽剂；病症犹在者，更作服。一般服用3～7天。如兼有外感表证者，酌加解表药；风盛者加秦艽；寒盛者加细辛；湿盛者加苍术；在上肢者加羌活；在下肢者加独活。禁食生冷酒肉等食物。治疗后，痊愈14例，显效11例，有效5例，无效2例，有效率为93.78%。李彩霞等［11］采用桂枝汤加减治疗不安腿综合征38例，效果显著。中医对不安腿综合征虽无确切命名，但《伤寒杂病论》中所描述的“血痹”、“痉病”、“腿挛急”等亦与本病的表现相似。本病外因主要为风、寒、湿诸邪客于经脉，致脉道不利，气血运行不畅，肌肉筋脉失于濡养而发病;内因主要为肝肾虚衰，气血不足，筋肉失养而发病。治疗组38例患者中，男15例，女23例；40岁以下1例，40岁以上37例；病程6个月～10年，平均65个月。对照组37例患者中，男14例，女23例；40岁以下1例，40岁以上36例；病程6个月～8年，平均60个月。两组患者一般资料经统计学处理，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。　对照组采用西药口服治疗。肌醇片1 g，每晚1次，口服；卡马西平片0.1 g，睡前1次，口服；潘生丁25 mg，每日3次。21天为1个疗程。　治疗组给予桂枝汤加减治疗。药物组成:桂枝15 g，白芍40 g，丹参15 g，甘草9 g，生姜2片。加减:瘀血阻络加当归、赤芍、桃仁、川芎、地龙、牛膝；湿滞经脉加木瓜、防己、薏苡仁、羌活、栀子；血虚不濡筋者加黄芪、熟地黄、酸枣仁、木瓜、天麻、鸡血藤；年老肾精亏损加山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、川牛膝、杜仲；血虚寒凝经脉加当归、细辛、木通、附子、木瓜；以上各型伴睡眠障碍者加夜交藤30 g，柏子仁20 g。日1剂，煎两次，混合取汁，早晚温服，21天为1个疗程。经治疗后，治疗组痊愈9例，显效15例，有效10例，无效4例，有效率89.50%。对照组痊愈4例，显效7例，有效13例，无效13例，有效率64.90%。两组有效率相比较，差异有统计学意义（P<0.01），说明治疗组疗效明显优于对照组。李琴［12］采用桂枝汤加减治疗类风湿性关节炎42例，获得了较好的效果。女32例，男10例；年龄15～62岁，平均38.5岁；病程6个月～15年，平均2.25年；病情分级，按RA关节功能分级标准，其中I级12例，Ⅱ级15例，Ⅲ级15例；曾接受过各种治疗37例。药物组成:桂枝9 g，白芍9 g，炙甘草9 g，生姜9 g，大枣3枚。随证加减:关节痛甚加制川乌8 g，制草乌8 g，羌活15 g，独活15 g，秦艽15 g，制没药12 g；僵硬者加白芷15 g，白芥子15 g，乳香10 g，天花粉10 g；热痹者加生石膏40 g，知母12 g，忍冬藤30 g，黄柏10 g。水煎服，日1剂，分2次服。治疗以30天为1个疗程，3个疗程后观察疗效。治疗期间，停用非甾体类抗炎药，仅予甲氨蝶呤每周10 mg口服，监测血常规及肝功能。显效9例，有效29例，无效4例，总有效率90.48%。

    6  肠易激综合征杜长湘［13］采用桂枝汤为主治疗35例肠易激综合征，取得较满意的近期效果。35例均为内科门诊患者，其中男16例，女19例;年龄16～58岁，平均年龄29.3岁;病程最短2个月，最长10年，平均2.6年。组方：桂枝10 g，白芍药15 g，生姜10 g，大枣10枚，灸甘草6 g。每日1剂，10天为1疗程，一般服1～2个疗程，服药期间停服其他药物。加减:腹痛甚加木香10 g，槟榔10 g；腹泻剧加葛根20 g，黄连6 g；阴虚肠燥加生地黄30 g，玄参20 g，麦冬15 g；阳虚便秘加肉苁蓉15 g；湿热者加通幽草20 g，败酱草20 g；气阴虚加太子参30 g。治疗结果：35例中，治愈28例（80.0%），有效5例（14.3%），无效2例（5.7%）。治疗前后主要症状及体征比较有明显改善。腹痛:治疗前28例，治疗后5例。腹泻:治疗前23例，治疗后4例。便秘：治疗前18例，治疗后2例。结肠痉挛:治疗前25例，治疗后3例。治疗前后症状体征比较，P<0.01。

    7  慢性肾衰竭荆所俊等［14］采用桂枝汤化裁治疗慢性肾衰竭18例，疗效较好。18例患者中，男7例，女11例；年龄最小34岁，最大69岁；病程最短6个月，最长4年。其中肾功能失代偿期8例，氮质血症期6例，尿毒症期4例。基本方:桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草9 g，生姜10 g，大枣8枚。加减:胃脘胀满，恶心纳差，大便溏泻，舌淡苔白，属脾胃虚弱、痰湿阻滞者，加香砂六君子汤；口苦咽干，纳差，体温高者，加小柴胡汤；兼水肿，小便不利者，配五苓散；气血虚者，加当归补血汤；血压高者，加钙离子拮抗剂降血压药；贫血者，加促红细胞生成素和铁剂。近期疗效:运用桂枝汤治疗6个月至2年，大多数患者症状和肾功能都有不同程度的好转。其中显效8例，有效7例，无效3例，总有效率占83.32%。

    8  肋间神经痛黎俏梅等［15］运用桂枝汤加减内服外敷，治疗肋间神经痛取得较好疗效，并与西药治疗进行了疗效对比观察。观察病例共107例，均为门诊病例，随机分为治疗组56例，对照组51例。治疗组56例中，男26例，女30例；年龄为32～65岁，平均36.5岁；病程6个月～2年；疼痛次数每日为3～6次。对照组51中，男25例，女31例；年龄30～67岁，平均35岁；病程7个月～2.5年；疼痛次数每日为2～6次。两组病人性别、年龄、病程、疼痛次数经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，均符合肋间神经痛诊断标准。治疗组用桂枝汤加减，药物:桂枝、白芷、田三七、没药、乳香各10 g，白芍、延胡索各20 g，甘草、细辛（后下）各6 g。马钱子粉、樟脑各3 g（均另包备用）。加减:情志抑郁，遇怒痛甚者，加柴胡、郁金各10 g，每逢经前痛甚者加当归、桃仁各10 g，遇寒而痛甚者加干姜、荆芥各10 g，遇热痛甚者加生地、槐花各20 g。用法:每日1剂，加清水750 ml浸泡，文火煎煮30 min，滤汁约250 ml，其中150 ml内服，另100 ml乘热加入马钱子粉、樟脑粉，拌匀后将药汁浸入小纱巾上，热敷痛处。早晚各1次，10天为1个疗程。对照组:口服维生素B1 20 mg，强的松5 mg，颅痛定60 mg，均每日3次。10天为1个疗程。治疗结果：治疗组56例，治愈26例，显效18例，有效10例，无效2例，总有效率96%；对照组51例，治愈20例，显效14例，有效8例，无效9例，总有效率82%。

    9  椎动脉型颈椎病张向阳［16］用桂枝汤治疗椎动脉型颈椎病312例，疗效较好。312例均为门诊患者，随机分为两组，治疗组186例，男87例，女99例；年龄19～78岁，平均46.3岁。对照组126例，男58例，女68例；年龄17～83岁，平均44.6岁。均经神经系统、颈椎片、TCD等相关检查确诊，排除枕大神经痛、梅尼埃综合征、颅内疾患等引起的头痛、头昏及颈部不适。药用：桂枝10 g，白芍16 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣5枚。体虚和气温较高时最低可减为桂枝6 g，生姜2片；反之，最高可增至桂枝12 g，生姜6片。每日1剂，水煎服，每日2次，服药后遂进稀饭1碗，卧床覆被，待以微汗后起床退汗，避风，汗退后方可外出。对照组用尼莫地平10 mg，每日3次。两组均用药5天。两组治疗前后均行TCD检测椎动脉平均血流速度（Vm）。结果：治疗组186例：治愈108例，显效61例，好转17例，无效0例，总有效率90.86%。对照组126例：治愈62例，显效34例，好转16例，无效14例，总有效率16.19%。治疗组愈显率、总有效率均明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

    10  小儿厌食症魏丽华［17］运用桂枝汤加减治疗本病68例，取得较好疗效。68例均为门诊患者，其中男42例，女26例；年龄6个月～6岁，其中1岁以下22例，1～3岁26例，3岁以上20例；病程1～3个月。全部病例表现为食欲不振，面色白光白或萎黄，形体消瘦，神疲乏力，经检查排除器质性疾病。药用:桂枝、陈皮、炒山楂各3～5 g，炒白术、太子参各3～6 g，生姜2片，红枣5枚，炙甘草3 g，炒谷芽、炒麦芽各5～10 g。水煎，每日1剂，取药汁100 ml，可加入冰糖5 g，分数次温服。服药15天为1个疗程，并停用其他中西药物。治疗前后测体重、血红蛋白、尿木糖排泄量、尿淀粉酶等指标。用上法治疗2个疗程后，68例中35例痊愈，30例好转，3例无效。总有效率为95.59%。

    11  心律失常梁广和［18］运用桂枝汤合方辨证加减，治疗心律失常60例，取得满意疗效。60例均为门诊患者，男34例，女26例，年龄16～65岁，心律失常病程3个月～4年。其中冠心病30例，高血压性心脏病12例，甲状腺功能亢进性心脏病3例，病毒性心肌炎5例，风湿性心脏病5例，更年期综合征2例，心脏神经官能症2例，原因不明1例。所有病例经心电图检查或24 h动态心电图检查确诊，频发房性早搏16例，交界性早搏6例，频发室性早搏（包括多源性室早）15例，病窦综合征6例，窦性心动过缓8例，房室传导阻滞4例，室上性心动过速3例，房颤2例。所有病例均接受过心律平等抗心律失常药物的治疗。基本方:桂枝、苦参、白芍、人参、麦冬、当归各10 g，五味子6 g，丹参、玄参、炙甘草各15 g，生地30 g。加减:胸痹心痛者，加瓜蒌15 g，薤白10 g，郁金10 g；阴虚阳亢而症见失眠、烦躁、潮热者，重用白芍、玄参各20 g，加龙骨、牡蛎各30 g；心动过速者，加柏子仁15 g，石菖蒲10 g；阳虚心动过缓者，加附子、细辛各6 g；痰浊内阻，舌苔白腻，脉滑者，去当归，加半夏、天麻各10 g。煎服法:每日1剂，水煎2次，早晚温服。治疗后，痊愈16例，显效29例，有效10例，无效5例（其中1例冠心病因心梗住院中断治疗，3例为风心病房颤，1例为甲状腺功能亢进性心脏病房颤），总有效率为91.67%。本组用药最多者35剂，最少者7剂。

    12  小儿不明原因发热王磊［19］运用小柴胡汤合桂枝汤加减治疗小儿不明原因发热100例，效果显著。100例患儿中，男68例，女32例；年龄最大15岁，最小4个月；其中4个月~2岁35例，3~5岁45例，6~10岁15例，11~15岁5例；发热最长者近1年，最短者15天，就诊时体温在37.1 ℃~38 ℃59例，38.1 ℃~38.5 ℃35例，高于38.5 ℃6例；100例患儿在来本科就诊前，均采用西药治疗5天以上。中药治疗前，全部病例经做血、尿、粪常规、X线胸片及部分生化检查，均无异常发现，所选病例中药治疗时均停用西药。处方:柴胡、黄芩、党参、桂枝、白芍、地骨皮、甘草、黄芪、知母。加减:挟食滞加焦三仙、槟榔、鳖甲以理气消食，阴伤重加麦冬、天花粉、胡黄连以养阴生津，热甚加葛根、生石膏，偏气虚者重用黄芪。经治疗，全部病例均显效，其中痊愈96例，占96%;好转4例，占4%。

    13  更年期综合征李云慧［20］运用桂枝汤治疗女性更年期综合征患者37例，疗效显著。本组37例均为住院患者；年龄最大55岁，最小42岁，平均49岁；病程最长5年，最短3个月，平均9个月。其中9例曾接受过中成药及西药治疗。处方:桂枝6～10 g，白芍药9～15 g，甘草6 g，大枣10枚，附子6～12 g。偏肾阳虚加附子6～10 g，杜仲9～12 g；偏血虚加当归9～15 g；偏表虚者合玉屏风散。水煎服，每日1剂。4周为1个疗程，1个疗程后观察疗效。治疗结果：治愈11例，显效18例，有效5例，无效3例。总有效率91.9%。

【参考文献】
  1 张万水，陈利国，王越洪，等.桂枝汤治疗空调病52例体会.陕西中医，2006，27（5）:539.

2 杨福龙.桂枝汤治疗阴暑75例.福建中医药，2008，39（5）:29.

3 杜文彪.桂枝汤加减治疗汗证38例临床观察.云南中医中药杂志，2007，28（6）：62.

4 李同新，初茂忠，张淑萍.桂枝汤治疗鼻汗症24例.中国民间疗法，2006，14（1）:36.

5 王媞.桂枝汤加减治中风半身汗出38例.中国社区医生，2004，6（5）：45.

6 韩爱鱼.加味桂枝汤治疗喉源性咳嗽60例.新中医，2007，39（9）：67.

7 陆青.桂枝汤合玉屏风散加减治疗过敏性咳嗽50例.广西中医药，2007，30（3）：53.

8 金玲，陈宇，金勇.加味桂枝汤治疗慢性荨麻疹66例临床观察.云南中医中药杂志，2008，29（12）:27.

9 齐爱珍，沙惠云.桂枝汤加减治疗经行风疹块30例.陕西中医，2007，28（11）:1525.

10 贾健民.桂枝汤治疗风寒湿痹32例.河南中医，2007，27（6）：18.

11 李彩霞，岳会杰.桂枝汤加减治疗不安腿综合征38例.河南中医，2007，27（12）:12.

12 李琴.桂枝汤加减治疗类风湿性关节炎42例.山东中医杂志，2004，23（3）:152.

13 杜长湘.桂枝汤为主治疗35例肠易激综合征.上海中医药杂志，2001，35（2）：28.

14 荆所俊，马菊香，范卫平，等.桂枝汤加减治疗慢性肾功能衰竭18例.中医研究，2006，19（6）：42.

15 黎俏梅，孟辉，孙立.桂枝汤加减内服外敷治疗肋间神经痛56例——附西药治疗51例对照.浙江中医杂志，2004，39（5）:210.

16 张向阳.桂枝汤治疗椎动脉型颈椎病186例观察.实用中医药杂志，2004，20（9）:491.

17 魏丽华.桂枝汤加减治疗小儿厌食症68例.浙江中医杂志，2001，36（7）:300.

18 梁广和.桂枝汤合方辨证治疗心律失常60例.四川中医，2003，21（6）：37.

19 王磊.小柴胡汤合桂枝汤加减治疗小儿不明原因发热100例.实用中西医结合临床，2006，6（2）:70.

20 李云慧.桂枝汤治疗女性更年期综合征37例.河北中医，2000，22（3）：192.

（本文编辑：李晓言）

作者单位：210046 江苏，南京中医药大学（△通讯作者）

日期：2009年8月24日 - 来自[2009年第5卷第3期]栏目

浅谈《伤寒论》中桂枝汤的加减运用

【摘要】  桂枝汤是《伤寒论》群方之冠。归纳其加减运用有用量变化，加味变化，减味变化，加减味变化，加味及增量变化，合并应用变化等。仲景的用药特色体现在：灵活化裁，使其方尽其法，方法贴切，治尽其能。正所谓“师其法而不泥于方”。

【关键词】  《伤寒论》；桂枝汤；加减；运用

桂枝汤是治疗太阳表虚证的主方，是《伤寒论》中核心方剂。其组成为：桂枝三两，芍药三两，炙甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。具有解肌祛风、调和营卫之功效。现将其加减变化运用归纳如下，钦望教正。

    1  用量变化

    用量变化是指桂枝汤原方组成药味不变，而只是增加某味药味的用量，从而改变原方的作用或扩大其应用范围。

    1.1  桂枝加桂汤  即桂枝的用量在原方用量的基础上加二两，其余药味和用量不变。因而桂枝重于芍药，重用桂枝配甘草，更佐生姜大枣辛甘化合，旨在温通心阳，平冲降逆。适用于心阳虚奔豚证。

    1.2  桂枝加芍药汤  是在桂枝汤原方的基础上倍用芍药，其余不变，芍药的用量倍于桂枝。本方虽有解肌祛风之功，但重在缓急止痛，适用于太阴里虚兼太阳证。

    2  加味变化

    加味变化是以桂枝汤为基础，在药味主证不变的情况下，根据兼证不同加入相应的药物，以期达到主证、兼证同治的目的。

    2.1  桂枝加附子汤  即在原方的基础上另加炮附子一枚。适用于太阳病发汗太过而致表阳虚，汗漏不止，表邪未尽除之证。

    2.2  桂枝加厚朴杏子汤  亦即桂枝汤原方不变，另加厚朴二两，杏仁五十枚。主治宿有喘病又属桂枝汤证者。用桂枝汤解肌发表，调和营卫，加厚朴、杏仁降气平喘。

    2.3  桂枝加葛根汤  在原方的基础上加葛根四两。主治太阳病项背强几几，反汗出恶风者。方中葛根甘平能升津液以濡润筋脉，则项背变强为柔。又桂枝、白芍在原方的基础上各减一两，使其发汗轻于桂枝汤。

    2.4  小建中汤  即桂枝汤倍用芍药加饴糖一升。本方虽属桂枝汤加味而成，但旨意不在解肌祛风，而是主治脾虚心悸腹痛证。该方具有温中健脾，调补气血的功能。方中以饴糖为主药，倍芍药为辅药。桂枝佐饴糖则温中，甘温辛苦合用平补阴阳。共奏甘温补中，苦平益阴之功效。

    2.5  桂枝加大黄汤  即桂枝汤倍芍药加大黄二两，主治桂枝汤证兼腹满而太实痛者。太实痛是内部有实邪必有硬满拒按之证，故用大黄通实结，实结去而病自除。

    3  减味变化

    减味变化是指在桂枝汤中减去与病证不相适应的药味，从而改变配伍关系，提高疗效。

    如桂枝去芍药汤，本方适用太阳病误下后表邪不但未解，反而邪陷胸中，故仍须桂枝汤解表。但芍药有敛阴和营之功，亦有敛邪不散之弊，惟恐有碍胸阳，故弃而不用。方中用桂枝伍生姜解肌祛风，宣通胸阳，其病则愈。

    4  加减变化

    加减变化是指在桂枝汤的基础上减去有碍病证的药物，加入相应的药味，调整或改变方剂的配伍关系，以适应兼证和变证需要的主方。

    4.1  桂枝去芍药加附子汤  即在桂枝汤原方中去芍药加炮附子一枚，适用于脉微胸满恶寒之证。本方主治太阳病误下后不仅邪陷胸中，而且损及胸阳，与桂枝去芍药汤同中有异，故去芍药酸收之品，另加附子温经复阳，以助桂枝解表祛风之功。

    4.2  桂枝去桂加茯苓白术汤  即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术各三两。该方主治表虚兼脾虚水停证。该证为太阳病经发汗或误下后致脾阳不运，水湿内停。故去桂加茯苓为主药，佐以白术健脾燥湿利水，生姜辛散，外解表邪共奏调和营卫，健脾利水之功。

    4.3  桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤  即桂枝汤去芍药加蜀漆三两，牡蛎五两，龙骨四两。本方主治伤寒误用火法致亡（心）阳而惊狂之证。去芍药之阴柔，取桂枝、甘草助心阳；生姜、大枣益中焦而营卫，故有利心阳之恢复。加龙骨、牡蛎（量较大）重在潜镇安神而止惊狂。火劫之证常兼痰浊，故加蜀漆以去之（若无痰者可不用）。

    4.4  茯苓桂枝甘草大枣汤  方由茯苓半斤，桂枝四两，炙甘草二两，大枣十五枚组成。主治汗后心阳虚欲作奔豚之证。取桂枝温通心阳，甘草大枣补益脾胃而助健运之功。茯苓（重用）淡渗利水，故通阳化气行水是本方的重心。

    5  加味及增量变化

    加味及增量变化是指在桂枝汤的基础上加重辅药用量的同时又加入治疗兼证的药物。例如桂枝加芍药生姜各一两，人参三两。新加汤即桂枝汤中芍药、生姜用量各加一两，另加入人参三两，主治太阳病发汗太过而伤及营卫之证。以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加重芍药生姜滋养营血，宣通阳气，人参益气养营，气血平调，身痛自止。

    6  合并应用变化

    合并应用变化是以桂枝汤为其主药不变与其他方剂合用，并取各方中一定的用量，分别以所取的用量而命名。

    6.1  桂枝麻黄各半汤  该方主治太阳表实汗出不彻之证。本证处于表邪逗留肌表，欲解不解，郁而不达，正气欲复之际，所以出现“发热恶寒，热多寒少，身必痒”等证。因无汗不得独用桂枝，寒少不得专用麻黄，故两方合并，共奏辛温轻剂，微发其汗则愈。本方名曰“桂枝麻黄各半汤”，实际并非各半，而只取两方的三分之一用量。

    6.2  桂枝二麻黄一汤  该方适用于太阳表郁不解证，取桂枝汤二份，麻黄汤一份，两方相合而得名。今以算法约之并非如此，而是取桂枝汤十二分之五，取麻黄汤九分之二。二汤所取相合，再解其肌，微发其汗。

    6.3  桂枝二越婢一汤  本方主治表郁内热证。用桂枝汤配麻黄小发其汗，以解外邪。用越婢汤清透郁热使其得汗而解。关于用量与方名亦不相符，今以算法约之，实际取桂枝汤的四分之一，取越婢汤的八分之一用量。

    6.4  柴胡桂枝汤  本方主治伤寒日久，邪郁少阳而太阳表证不解的太少合病之证。以柴胡汤和解少阳，桂枝汤解肌祛风，调和营卫，从而达到太少双解。其用量为取二汤的各二分之一而成。

    7  结论

    桂枝汤是《伤寒论》群方之冠。主治外感风寒、营卫不和之证。以汗出恶风、脉浮缓为辨证要点。由于病症复杂多变，故仲景又常根据病症的不同，以桂枝汤为其基本方，在药物用量，药味加减及方剂合并运用方面灵活化裁，使其方尽其法，方证贴切，治尽其能。正所谓“药有个性之特长，方有合群之妙用”和“师其法而不泥于方”是也。

作者单位：430415 湖北武汉，武汉市新洲区血吸虫病防治所

日期：2009年8月24日 - 来自[2009年第10卷第3期]栏目 

冯世纶临证实录面痛病在太少

　　案 例

　　韩某，女，80岁。2010年3月8日初诊。

　　右侧颜面部阵发性疼痛2年余，触碰即痛，呈刺痛。西医诊断为“三叉神经痛”，给予口服“卡马西平”等药物及口服中药治疗，效果欠佳。伴见睡眠极差，晚上咽干、盗汗，入睡后小腿易“抽筋”，足冷，纳食尚可，饮食不慎易腹泻。右侧颈部淋巴结肿大。无口苦，无尿频，无心下痞满。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳合病，辨方证属柴胡桂枝汤加生石膏方证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生石膏（同煎）45克，生姜15克，大枣4枚。6剂，水煎服。

　　2010年3月15日二诊：疼痛减轻，诸症明显好转。舌苔白，脉细弦。上方加生龙骨、生牡蛎（同煎）各15克，苍术10克。6剂，水煎服。

　　2010年3月22日三诊：疼痛进一步减轻，睡眠基本正常，盗汗止，颈部淋巴结肿大减小，口中和，舌苔白，脉细。上方加吴茱萸10克。6剂，水煎服。

　　此后又复诊2次，上方稍作调整，继服12剂，临床治愈。

　　体 会

　　关于辨证选方

　　患者高龄，“三叉神经痛”病史已经2年有余，当属难治之疾。如从脏腑、经络辨证考虑，可能会想到脾气虚弱、肝郁血虚、肝经血瘀、胆经痰滞、风痰阻络等等，用方可能会选用补中益气汤、四物汤、逍遥散、血府逐瘀汤、补阳还五汤、温胆汤等方合用牵正散方加减化裁（前医即如此治疗）。冯世纶在本案中，直接用经方六经方证辨证法，认为病不在里而在表与半表半里，施以相应治法，取得了满意的疗效。

　　关于柴胡桂枝汤方证

　　柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤方各取半量组合而成，其方证见于《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从本条可以看出，柴胡桂枝汤方主治太阳表证未除，邪气又入少阳者，即太阳、少阳并病（也可用于太阳、少阳合病），具有和解少阳、外解太阳之功。对“心下支结”的理解，一般注家多认为是一种心下部支撑结聚胀满的感觉。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中认为：“心下支结，支同“枝”，即两侧之意，心下两侧即胸胁部，心下支结即“胸胁苦满”的另一种说法。”冯世纶在《解读张仲景医学》一书中也指出：“心下支结，支为侧之意，即心下两侧有结滞不快感，为胸胁苦满的轻微者。”对本方证的辨证，依据146条原文记录即可，临床每有相吻合者。冯世纶又指出其辨证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。”

　　但本案中，患者的临床表现似乎并不符合条文记录，也不符合小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见。仔细分析，冯世纶是依据右侧颜面部阵发性疼痛和盗汗，辨证为太阳证。依据脉细弦除外阳明证，结合咽干，辨为少阳证。试用柴胡桂枝汤加味治疗，取得明显疗效，反证方证辨证正确。二诊考虑到睡眠极差，易腹泻，当属饮停，故加用生龙骨、生牡蛎和苍术化饮安神。三诊考虑到二诊治饮有效，并有足冷，故加用温化寒饮之吴茱萸以加强化饮之力。

　　关于生石膏

　　生石膏为清解阳明主药，这一认识在经方界已成共识。冯世纶也认为生石膏主治阳明，为清热泻火之首药，临床屡用屡效。本案中始终加用生石膏45克，笔者起初以为证合阳明，但冯世纶指出，本案中并没有阳明证，之所以加用生石膏，是因为患者颈部淋巴结肿大，取其“解凝”作用。这一经验得之于其老师胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏汤治疗淋巴结肿大、腮腺肿大、甲状腺肿大等，谓生石膏有“解凝”作用。验之临床，确有显效。

　　关于盗汗

　　盗汗，即夜间入睡后出汗，醒则汗止。一般方书中认为盗汗属内伤杂病，多责之阴虚，也有责之气虚者。冯世纶指出，盗汗实属邪正交争、驱邪外出的一种表现，有感冒经“盗汗”而愈者即是明证。《伤寒论》第201条说：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”胡老在讲解本条时指出：“脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失。热势更迫津外出，发为盗汗，故临床上切勿一见盗汗，辄用黄芪之类，可以考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止。”（见《胡希恕讲伤寒杂病论》）冯世纶临证见之，盗汗多属“三阳病”，尤其多见于“太阳病”，治疗当以祛邪为主，切不可盲目滥用“养阴”、“补气”等药物留邪闭邪。每每见冯世纶临证以桂枝汤、葛根汤等方治疗盗汗，多收药进汗止之效。本案三诊时盗汗即止，当归于桂枝汤解外之功。

　　另外，如患者不以“盗汗”为主诉就诊时，多数医生很少去刻意问及晚上出汗吗？而冯世纶临证，几乎每例患者都要问到，只要患者回答“有点出汗”，或“有时睡时出汗”，冯世纶即会记录为盗汗，而施以相应祛邪方法。

日期：2010年6月1日 - 来自[名家医案]栏目

冯世纶治疗面痛医案

案 例

韩某，女，80岁。2010年3月8日初诊。

右侧颜面部阵发性疼痛2年余，触碰即痛，呈刺痛。西医诊断为“三叉神经痛”，给予口服“卡马西平”等药物及口服中药治疗，效果欠佳。伴见睡眠极差，晚上咽干、盗汗，入睡后小腿易“抽筋”，足冷，纳食尚可，饮食不慎易腹泻。右侧颈部淋巴结肿大。无口苦，无尿频，无心下痞满。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳合病，辨方证属柴胡桂枝汤加生石膏方证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生石膏（同煎）45克，生姜15克，大枣4枚。6剂，水煎服。

2010年3月15日二诊：疼痛减轻，诸症明显好转。舌苔白，脉细弦。上方加生龙骨、生牡蛎（同煎）各15克，苍术10克。6剂，水煎服。

2010年3月22日三诊：疼痛进一步减轻，睡眠基本正常，盗汗止，颈部淋巴结肿大减小，口中和，舌苔白，脉细。上方加吴茱萸10克。6剂，水煎服。

此后又复诊2次，上方稍作调整，继服12剂，临床治愈。

体 会

关于辨证选方

患者高龄，“三叉神经痛”病史已经2年有余，当属难治之疾。如从脏腑、经络辨证考虑，可能会想到脾气虚弱、肝郁血虚、肝经血瘀、胆经痰滞、风痰阻络等等，用方可能会选用补中益气汤、四物汤、逍遥散、血府逐瘀汤、补阳还五汤、温胆汤等方合用牵正散方加减化裁（前医即如此治疗）。冯世纶在本案中，直接用经方六经方证辨证法，认为病不在里而在表与半表半里，施以相应治法，取得了满意的疗效。

关于柴胡桂枝汤方证

柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤方各取半量组合而成，其方证见于《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从本条可以看出，柴胡桂枝汤方主治太阳表证未除，邪气又入少阳者，即太阳、少阳并病（也可用于太阳、少阳合病），具有和解少阳、外解太阳之功。对“心下支结”的理解，一般注家多认为是一种心下部支撑结聚胀满的感觉。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中认为：“心下支结，支同“枝”，即两侧之意，心下两侧即胸胁部，心下支结即“胸胁苦满”的另一种说法。”冯世纶在《解读张仲景医学》一书中也指出：“心下支结，支为侧之意，即心下两侧有结滞不快感，为胸胁苦满的轻微者。”对本方证的辨证，依据146条原文记录即可，临床每有相吻合者。冯世纶又指出其辨证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。”

但本案中，患者的临床表现似乎并不符合条文记录，也不符合小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见。仔细分析，冯世纶是依据右侧颜面部阵发性疼痛和盗汗，辨证为太阳证。依据脉细弦除外阳明证，结合咽干，辨为少阳证。试用柴胡桂枝汤加味治疗，取得明显疗效，反证方证辨证正确。二诊考虑到睡眠极差，易腹泻，当属饮停，故加用生龙骨、生牡蛎和苍术化饮安神。三诊考虑到二诊治饮有效，并有足冷，故加用温化寒饮之吴茱萸以加强化饮之力。

关于生石膏

生石膏为清解阳明主药，这一认识在经方界已成共识。冯世纶也认为生石膏主治阳明，为清热泻火之首药，临床屡用屡效。本案中始终加用生石膏45克，笔者起初以为证合阳明，但冯世纶指出，本案中并没有阳明证，之所以加用生石膏，是因为患者颈部淋巴结肿大，取其“解凝”作用。这一经验得之于其老师胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏汤治疗淋巴结肿大、腮腺肿大、甲状腺肿大等，谓生石膏有“解凝”作用。验之临床，确有显效。

关于盗汗

盗汗，即夜间入睡后出汗，醒则汗止。一般方书中认为盗汗属内伤杂病，多责之阴虚，也有责之气虚者。冯世纶指出，盗汗实属邪正交争、驱邪外出的一种表现，有感冒经“盗汗”而愈者即是明证。《伤寒论》第201条说：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”胡老在讲解本条时指出：“脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失。热势更迫津外出，发为盗汗，故临床上切勿一见盗汗，辄用黄芪之类，可以考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止。”（见《胡希恕讲伤寒杂病论》）冯世纶临证见之，盗汗多属“三阳病”，尤其多见于“太阳病”，治疗当以祛邪为主，切不可盲目滥用“养阴”、“补气”等药物留邪闭邪。每每见冯世纶临证以桂枝汤、葛根汤等方治疗盗汗，多收药进汗止之效。本案三诊时盗汗即止，当归于桂枝汤解外之功。

另外，如患者不以“盗汗”为主诉就诊时，多数医生很少去刻意问及晚上出汗吗？而冯世纶临证，几乎每例患者都要问到，只要患者回答“有点出汗”，或“有时睡时出汗”，冯世纶即会记录为盗汗，而施以相应祛邪方法。

日期：2010年5月29日 - 来自[名家医案]栏目

柴胡桂枝汤治疗眩晕、喘证验案

《伤寒论》第146条曰“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此方系小柴胡汤、桂枝汤各用半量合方而成。小柴胡汤证治甚多，能疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机；桂枝汤更是效用广泛，不仅能解肌祛风，调和营卫，主治外感风寒表虚证，而且还有调和阴阳之功，亦常用于内伤杂病之阴阳气血不和证，正所谓“外证得之，为解肌和荣卫；内证得之，为化气调阴阳也”（清·尤怡《金匮要略心典》引徐彬语），此二方相合，优势互补，共奏调达枢机，通阳散结，宣通营卫，调和阴阳之功，可广泛应用于内外妇儿各科病证。现代研究亦表明，该方药理作用广泛，具有抗炎、抗惊厥、抗溃疡、调节免疫、解热镇痛、降压、保肝等作用。笔者临证活用此方辨治病证较多，方证相应，据机合方，常收佳效。现举验案2则。

案1 眩晕

江某某，女，52岁。2010年4月2日初诊。

患者1月前受凉感冒，发热，头颈疼痛，眩晕，多次肌注退热针剂，出汗较多，头痛发热虽消失，但不时感到眩晕，恶心，颈部疼痛，不能转侧，曾去某医院诊为颈椎病，脑动脉硬化症，输液并口服不少药物，疗效不明显，近1周来，眩晕发作次数增多，颈部疼痛且强硬不适。刻下症见：精神差，头晕，动辄加重，伴恶心，每次眩晕即大汗出，颈部强硬疼痛，不敢左右顾盼，乏力，口苦，咽干，心烦，纳可，寐差，舌质暗、嫩，舌苔微黄腻水滑，脉弦细。辨为太阳、少阳合病，枢机不利，营卫不和兼挟瘀饮，方拟柴胡桂枝汤合桂枝加葛根汤化裁。处方：柴胡、清半夏、茯苓、生姜各30克，黄芩、党参、炙甘草各15克，桂枝、白芍、川芎各20克，葛根45克，红枣6枚（掰开）。4剂，日1剂，水煎，分3次服。

二诊：药后头晕、出汗明显减轻，颈部疼痛减轻，头可左右转动，仍咽干，心烦，寐差。上方加生石膏、炒枣仁各45克，继服8剂，诸症消失。

按：本案患者系太阳病治之失当，一则邪入少阳，枢机不利，郁热上扰；二则汗伤津液，筋脉失养，经输不利。证属表证未解，邪犯少阳，营卫不和，枢机不利，瘀饮阻络，筋脉失养。治宜和解少阳，调和营卫，升津舒经。故以柴胡桂枝汤宣展枢机，清泄郁热，调和营卫，太少表里双解；合桂枝加葛根汤以加强发表解肌，宣通经气之力，并生津液，起阴气，缓解经脉之拘急。川芎为少阳引经之药，能上行头目，“主中风入脑、头痛、寒痹、筋挛缓急”（《神农本草经》）加之以活血化瘀，行气祛风，“助清阳之气”（《珍珠囊》）。二诊加生石膏以除烦，加炒枣仁以疗“烦心不得眠……虚汗”（《本草纲目》引《别录》），皆是有是症则加是药，方证、药症相应，故获良效。

案2 喘证

刘某某，男，69岁。2010年4月23日初诊。

患者有慢阻肺，肺心病病史，半月前，因感冒而发病，咳嗽，咳痰，继之阵发性气喘、心慌，动辄加重。近3天来，喘咳、心慌频繁，夜间不能平卧，3个月前曾因慢性阻塞性肺疾病，肺心病心衰在市某医院住院治疗半月。刻下症见：精神差，痛苦病容，气喘，喘甚时心慌，频发咳嗽，咳黄白相间黏腻痰，阵阵畏冷，不时自汗，口苦较甚，咽干不适，纳差，寐差，无发热，双下肢无水肿，二便调，唇暗，舌暗，舌体胖大，苔白厚滑腻，脉弦滑数。辨为太阳、少阳合病兼挟痰瘀，方予柴胡桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤合方化裁。处方：柴胡、桂枝、白芍、厚朴、白术各20克，清半夏、茯苓、生姜各30克，黄芩、党参、杏仁、炙甘草、苏子各15克，红枣6枚（掰开）。4剂，日1剂，水煎，分3次服。

二诊：服药1剂后当夜气喘心慌减轻，可以平卧，仍咳嗽、咳痰，但有所减轻，仍口苦、咽干较甚，上方将柴胡、厚朴各加至30克，继服7剂，自觉诸症悉除。

按：本案患者年高久病，瘀痰互结，复因太阳中风未罢，邪又入于少阳，证属枢机不利，营卫不和，兼挟瘀痰壅阻上焦，心阳受损，肺气上逆。治宜调达枢机，解肌发表，化痰降气平喘，故以柴胡桂枝汤调达上下，和畅气机，调和营卫，合以桂枝加厚朴杏子汤温通心阳，降气平喘，再合以半夏厚朴汤祛痰化饮，顺气降逆。方中桂枝非常重要，其辛散温通，既能散寒解肌，和营下气，又能通阳温经，活血行瘀，《本经》还谓其：“主上气咳逆，结气”，桂枝汤在此既解肌和营卫，又降逆调阴阳。二诊加重柴胡之量，意在加强疏解少阳之力，加重厚朴之量，在于加强降逆平喘之功。方证相应，据机合方，很快见效。

日期：2010年5月24日 - 来自[临床验案]栏目

桂枝汤活用治荨麻疹医案

荨麻疹祖国医学称为“风疹”、“瘾疹”。临床表现：突然发病始觉瘙痒，迅即出现扁平隆起风团，大小不等，形态不一，肤色潮红、发白或无变化。发无定时，持续时间长短不一，搔抓后随即起条索状疹块，消退不留痕迹。甚则剧痒。部分伴有恶心、呕吐，咽喉肿痛，甚至胸闷气憋，腹痛，腹泻等全身症状。笔者运用经方桂枝汤随证加减，治疗一荨麻疹患者，疗效颇佳。

患者，女，22岁，有吹冷风后生荨麻疹病史数年。此次发疹斑块色淡红，瘙痒明显，局部有搔抓痕迹，自服氯雷他定后缓解不明显，诊其舌苔白滑，舌质淡嫩，脉沉细涩。证属营卫不和，湿郁血痹。处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜6克，大枣15克，蛇床子20克，土茯苓30克，白鲜皮30克，红花6克。水煎服，每日1剂。患者服用3剂而告愈。

按：荨麻诊病因在“风”，风性善行数变。本病是外邪袭表，营卫不和所致。方中桂枝汤调和营卫，桂枝具有扩张毛细血管、消除水肿的药理作用，白芍具有凉血活血的作用，生姜之辛助桂枝之效。炙甘草、大枣调和诸药，相得宜彰。蛇床子辛、苦、温，助阳燥湿，杀虫止痒，对湿疹、疮疡有效。土茯苓甘、淡、平，主治湿热疮毒。白鲜皮苦寒，主治风热湿毒皮肤病，此二者意在去性取用。红花活血化瘀，配合芍药有“治风先治血，血行风自灭”之意。

总之，《伤寒论》桂枝汤为仲景群方之冠，具解肌发表，调和营卫之功，为治疗太阳中风之主方。临床中凡属舌苔薄白，脉象浮缓或浮滑，因风寒外袭，营卫不和，血脉阻滞所致的皮肤病，均可用桂枝汤治疗。荨麻疹为常见病，很多人每到秋冬季节接触冷空气、冷水或进冷食、冷饮料后，皮肤便会出现风疹块，令人又痒又痛，痛苦不堪。中医中药治疗此类荨麻疹有良效，可在发作季节选用下方：桂枝15克，白芍15克，大枣10克，炙甘草6克，生姜3片，苍耳子12克，桑叶10克。水煎服，每日1剂，服药后卧床盖被出微汗效佳。患者尽量避免受寒冷刺激，注意防风保暖，逐步进行冷适应的锻炼。皮损处避免搔抓、热水烫，接触肥皂水及化学制剂；禁食酒、海鲜等辛散发物，以免加剧病情。

日期：2010年5月7日 - 来自[临床验案]栏目

桂枝汤妙治皮肤病

　　桂枝汤出自汉代名医张仲景所著的《伤寒论》，有解肌发表，调和营卫之功，主要用于外感风邪之表虚证，即体虚之人外感风邪且有汗的患者。据现代药理学研究证实，桂枝有解热降温、镇静镇痛、扩张血管、抗炎抑菌，并有抑制肥大细胞脱颗粒而过敏及通经活血等多种作用。经临床医生观察验证，本方对几种皮肤病也有良效：

　　慢性荨麻疹  皮肤瘙痒反复发作，约2/3患者查不出发病原因，中医认为多因卫表不固、汗出当风、感受风寒所致。凡慢性荨麻疹出现皮肤风团块，颜色淡或苍白，遇冷水或受风受寒后加重，得暖则减轻者，均可用桂枝汤以疏风散寒，每日1剂，水煎分2次服，疗程以临床症状而定，病久者可加用黄芪30克煎服或与玉屏风散同用。

　　寒冷性多形红斑  本病是冻疮的孪生兄弟，系人体皮肤小血管对寒冷的刺激发生的变态反应，常在颜面、耳廓、手背等皮肤暴露部位的皮肤上出现环形虹膜状或靶形红斑，每当气候变暖时即自行消退。桂枝汤有疏风散寒、温经通络作用，可用桂枝汤加红花、当归、川芎各10克，每日1剂，水煎分2次服，7剂为1个疗程。

　　皮肤末梢神经炎  本病常表现为四肢或躯体皮肤的感觉异常，常有皮肤麻木疼痛或蚁行感，以股外侧皮神经炎最为常见，大多因气血亏虚，经络受阻复受风邪所致，可用桂枝汤加黄芪30克，每日1剂，水煎分2次服， 10剂为1个疗程。

　　皮肤瘙痒症  本病常无原发性皮肤损害，仅有瘙痒及因搔抓而来的抓痕及结痂等继发性皮肤损害。老年人是本病的多发者，常在气候寒冷干燥的冬季发病或加重，可用桂枝汤加防风、乌蛇、当归各10克，每日1剂，水煎分次服，10剂1个疗程。

　　雷诺氏病  本病多发于女性，又称“肢端动脉痉挛症”，以阵发性四肢末端，特别是手指，阵发性发白、紫绀、潮红为特点，多因情绪激动或受寒冷而诱发。可用桂枝汤和赤芍，红花各10克，黄芪、鸡血藤各30克，每日1剂，水煎分2次服，15剂为1个疗程。

　　结节性红斑  本病中远称其为“瓜藤缠”，系发生于小腿伸侧的急性炎症性皮下结节性皮肤病，常出现圆形皮下结节，结节表面皮色鲜红，灼热，痛感明显，用桂枝汤加活血化瘀，祛风除湿类中药煎服有一定疗效。

日期：2010年4月7日 - 来自[临床讨论]栏目

桂枝汤临床应用举隅

　　桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成，具有解肌发表、调和营卫的功效，并有调脾胃、滋化源、调气血、和阴阳的作用。笔者在临床实践中，无论外感或内伤，凡见汗出恶风之要证，均以本方加味治之，每每获效，现举案例介绍如下。
　　1发热
　　案例1：患者，女，34岁，2006年3月初诊。形体瘦弱，主因发热、咽喉肿痛2周就诊。曾在某医院给予抗感冒、抗菌消炎等药物治疗，但体温持续在36．8～38℃，继而出现头晕，神倦，不思饮食，汗出，心悸，且发热、咽喉肿痛依旧不减，舌质淡红，苔薄黄，脉细数。前医曾以银翘散加味辛凉解表、利咽止痛、清热解毒，佐以养阴，先后服药10剂不效。再观其态，患者在病室内仍棉被遮身，布帽遮头，精神不振，懒言少语。询其尚有头冷怕风，神倦畏寒。据此，笔者遂考虑此乃卫外不固、营卫不和之证，应舍脉从证，宜发汗解肌、调和营卫，佐以清热解毒。方用桂枝汤加味：桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，大枣5枚，生姜10 g，金银花15 g，连翘15 g。水煎服。并嘱患者服药后喝热粥，以助药力，温覆取汗。服1剂自觉神清气爽，继服第2剂后’晨起即可脱帽到户外活动，但仍微恶风寒。再服第3剂，体温恢复正常，诸症俱消，随访半年无复发。
按：“邪之所凑，其气必虚”，前医从风热表实证论治，未获效。本例发病初起，应属风邪柬表，感受风热。然素体较弱，邪正相搏，营阴受损，外邪不解，卫强营弱，阳气不固而恶风畏寒：营阴不守而汗出、发热。故以调和营卫为主，佐以清热解毒为辅用桂枝汤发汗止汗，鼓正祛邪，果然药后汗出病退。
　　2虚劳
　　案例2：患者，女，58岁，2006年9月初诊。平素体弱多病，常易感冒。终日形寒肢冷，潮热，汗出，恶风，时至6月，仍着棉衣，伴头昏心悸，腰膝酸软，胃纳欠佳，夜寐不安。曾屡服温补、滋阴、清热等药，久治无效，病已数年，缠绵难愈。现舌红，少苔，脉细弱。证属营卫不和，阴阳失调。治宜调和营卫、交通阴阳。
　　方用桂枝汤原方：桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，大枣5枚，生姜10 g。水煎服。嘱患者温服，喝热粥，覆被取汗，连服2剂，诸证顿消。药已中病，停药，随访半年无复发。
　　按：本案患者体质虚弱，卫外不固，外邪易侵，外感而致内伤及脾胃之气。内不能调养脏腑，外不能充实营卫，气虚则阳亦渐衰，反复不愈，阴阳俱损，而成本病。患者曾服滋阴清热、温补肾阳、健脾益气、固表止汗等药多剂，均无功效。笔者紧扣汗出、恶风辨证要点，取桂枝汤健脾胃、和阴阳、滋化源、调荣卫，又以热粥助药力，使谷气内充，从脾胃达周身，故如鼓应桴，霍然而愈。
　　3痹证
　　案例3：患者，女，46岁，2007年12月初诊。2年前因人流术后，感受风寒，周身关节疼痛，游走不定，常以上下肢或左右半身为重，或见恶风畏寒、发热汗出，甚则以后背腰膝为主，每至秋冬尤为显著。曾服用祛风通络、除湿散寒、舒经止痛之剂，终未见效。现面色不华，形寒畏冷，二便调，舌淡胖，苔薄滑，脉沉细。证属营卫不和，阴阳失调。治宜调和营卫、祛风散寒。给予桂枝汤加味：桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，大枣5枚，生姜10 g，葛根20 g，肉苁蓉10 g，杜仲10 g。水煎服。连服2剂，诸证已减大半，唯有下肢畏寒怕冷，于原方加牛膝10 g，引血下行，继服2剂，余证俱消。
　　按：患者人流术后，气阴两亏，风邪乘虚而入。风为阳邪，善行而数变，日久损及营阴，阳气浮动，阴阳失调，气血不和，故证见上下或左右不相协调之关节疼痛。《伤寒论》第62条：“发汗，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”故变通仲景之原方，以桂枝汤加味，补虚解肌、调理阴阳、温通经脉，令卫气营血调和，中病则愈。
日期：2010年3月24日 - 来自[临床讨论]栏目

桂枝汤的临床应用

　　桂枝汤是张仲景之方，由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草5味药组成。《伤寒论》中用于治疗太阳中风证；外感汗后表未解证；表证下后表仍在证；营卫不和所致的自汗或时发热汗出证。《金匮要略》还用于治疗妊娠恶阻。临床只要辨证准确，应用灵活，治疗其他病证也可获良效，现举几则病案如下。

　　荨麻疹案

　　患者，女，20岁，2005年11月19日初诊。患者2年来秋末至春初，遇寒后颜面、颈项、手足凡皮肤裸露部位即起丘疹，严重时遍布全身，色淡红，瘙痒难忍，且易感冒。西医诊断为过敏性荨麻疹。曾抗过敏治疗，服药不出，不服即发，反复发作，痛苦不堪。就诊时全身散在性丘疹，状如云片，色淡红，多处搔痕，剧痒难耐，夜不能眠，精神躁扰，易自汗，汗后畏风，体倦乏力，食少纳呆，面色咣白，肢凉，舌淡苔薄白，脉细弱。此为卫虚营弱，营卫失调，风冷乘袭。治宜：益气固表，调和营卫，疏风止痒。方用桂枝汤加味。药用：桂枝10g，生白芍10g，生姜10g，大枣8枚，生黄芪15g，白术12g，防风12g，地肤子12g，甘草6g。3剂。11月22日二诊：瘙痒大减，躯干部丘疹消退，裸露部位也见少。守原方又服3剂，丘疹全部消退，皮肤不再瘙痒。考虑其面色咣白，体倦纳呆，嘱其用人参养荣丸善后。随访2年未复发。

　　按：荨麻疹患者由于卫虚营弱，营卫失调，抗病能力低下，每遇风冷邪气的侵袭则出现此起彼伏、瘙痒不已的丘疹。方中桂枝、生姜辛温通阳，合黄芪以实卫气；桂枝合防风辛散以祛风；芍药益阴以养营血；白术、大枣、甘草健脾和中以扶正；地肤子祛邪以止痒。如此应用，卫气壮，营血充，营卫通畅，正气来复，风冷邪气得祛，故病可愈。

　　夏穿棉衣案

　　患者，男，58岁。2003年7月16日初诊。时值盛夏，身着毛衣毛裤，上身穿棉背心，时有自汗，汗出畏风寒，衣服稍薄即感风冷透骨，尤以腰间为重，甚或振寒。患者素有倦怠乏力，腰冷酸软，纳差食少，舌淡，脉缓弱。嘱其服金匮肾气丸(水丸)每次10粒，每日3次，服10～15天。7月20日二诊：腰酸有减，仍不敢减衣裤，衣减即畏寒，不减则汗出，汗后又畏风。考虑为正虚不固，营卫失调，予以桂枝汤加黄苠。药用：桂枝10g，炒白芍10g，生姜10g，大枣8枚，黄芪12g。3剂，水煎服。23日三诊，汗出畏风均减，余证如前，药已对证。守方再服3剂。棉背心、毛衣裤俱脱去，已不汗出也不畏风，仍乏力、食少。以补中益气丸与归脾丸交替服用，以善其后。2月后，别人转告患者康复。

　　按：从患者脉证初看，似脾肾阳虚，故投以。肾气丸，然服药半月除腰酸有减外，他证一点未变，因见自汗出而畏风寒之象，应为正虚不固，营卫失调，故用桂枝汤加黄芪，桂枝汤调和营卫，黄芪益气固表。服6剂后，卫气回，营阴复，阴阳和合，营卫协调，气血得畅。故不汗出也不畏风，棉衣去，其病愈。

　　复发性疮疡案

　　患者，女，38岁。患者连续3年下死胎3个后，头部始疮疡，开始微红而肿但不痛，时流清水，后来遍及全身，头面四肢都有，流清水，流水多时头晕眼花，体倦乏力，卧床不起，经多方治疗，但时轻时重，已3年余。现症：头面部及下肢有大小不等多个疮疡，也有多个集结成块状，均高出皮肤，色淡红，有破溃流水、有结痂，患者面色咣白，精神萎靡，短气，自汗出畏寒，动则气喘，汗出尤甚，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。根据其病程长及治疗大都用清热解毒燥湿等法，投以桂枝汤：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣8枚，甘草5g。3剂。服药后自汗畏寒除，溃处流水更多。3剂服尽，溃处流水渐少，营卫渐调，气血已畅，改服十全大补丸，服5天后，溃者已不流水，短气、乏力也减。继服10天溃者结痂，肿者已消。十全大补丸服用30天，持续3年的疮疡痊愈。

　　按：患者胎死腹中3年3个，积蓄成毒，外发皮肤而成疮疡，治疗多以清热解毒、祛湿逐瘀等法，损伤正气，气虚血弱，营卫失调，用桂枝、生姜通阳实卫以畅气；白芍、甘草、大枣营阴阳以充气血，阳通阴长，卫实营充，气复血回，阴阳平顺，营卫协调，气血畅行，故服2剂后溃处流水更多，待毒水流尽，和服十全大补丸补养气血，正气来复，邪气得祛，疮疡得敛，持续多年的疮疡痊愈。

　　讨论

　　桂枝汤是《伤寒论》第一方，药只5味。桂枝辛温解肌散风寒，且助卫阳抗外邪和经气；芍药酸敛益血养营；桂、芍相合可发汗而不伤营阴，敛汗而不恋邪气，散中有收，补中有发，使营卫调和表邪外出。桂枝、甘草相配助卫以抗邪，和脾充营可畅血；芍药、甘草合用化阴益营畅血；生姜助桂枝壮卫解肌散风寒；大枣合芍药固营和中以祛邪；生姜、大枣、甘草调和诸药，益阴阳，调营卫。本方功效：在表调和营卫，解肌散邪，以疗太阳中风等证；在里则调理脾胃以和中理中，可治脾胃不和等证。故临床无论表证里证，只要符合营卫不和者皆获佳效。

 

日期：2010年3月24日 - 来自[药物与临床]栏目

桂枝加白术附子汤方证特征

　　桂枝加白术附子汤并非《伤寒论》原方，但其精华不出桂枝加附子汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤等范畴，因此可以认为本方是经方的合方变法。根据方证对应中的药证原则，可以认为这是在方证基础上合并出现某药药证，即在桂枝汤方证的基础上复合了白术证和附子证。笔者曾运用本方治疗过多例腰椎间盘突出症腰痛患者，发现止痛效果显著，并且患者病程越短，疗效越好。

　　《伤寒论》中相关条文有，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之”，“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。从条文中不难看出，汗出、恶风、掣痛、骨节疼烦、肢体拘挛不得屈伸、大便硬是本方证辨证要点。值得注意的是，这里的“身体疼烦，不能自转侧”、“骨节烦疼，掣痛，不得屈伸”非常形象地描述了腰椎间盘突出症患者因为髓核突出压迫坐骨神经而出现剧烈的腰腿牵涉疼痛、烦躁不安、辗转难眠等症状。

　　从药证分析，本方证当有构成本方的桂枝汤方证和附子、白术两味药证的支持。

　　桂枝汤可以发汗解肌，调和营卫。在《伤寒论》中原文主治太阳中风表虚证，即“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”由此可见，汗出、恶风、脉浮缓是诊断桂枝汤证的主要依据。但仅仅据此还不一定能完全排除类似方证，如玉屏风散证、桂枝加黄芪汤证等，北宋庞安时对其进行了深入观察，发现其方证典型表现为：“病者常自汗出，小便不数，手足温和，或手足指稍露之则微冷，覆之则温，浑身热，微烦又憎寒。”在这里庞安时非常形象地勾画出了桂枝汤证病人厚衣着被则汗出发热烦躁，减之则浑身湿冷发凉的特点，切用于临床。清代柯琴在《伤寒论注》中点评桂枝汤条文时，也重点指出汗出对于本方证的重要诊断价值；“四症中，头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风，与麻黄证同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”且在《伤寒附翼》中说，“凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？”现代有学者发现，平常容易出现桂枝汤所主治症状体征的病人在体质类型上具有某种程度的相似性，并将之名之曰“桂枝体质”，可以认为这是对经典中“病形像桂枝”、“病如桂枝证”等以药名证、以方名证的延伸。如南京中医药大学黄煌教授认为：“适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、形体消瘦者为多，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得，脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等，这种体质与《金匮要略》‘失精家’相似，有人称其为‘桂枝汤体质’。”由此可见，本方证还可以是桂枝汤体质的病人出现了白术证和附子证。

　　方中附子可以散寒止痛、补火助阳，“主逐水也，故能治恶寒，身体、四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利”（吉益东洞《药征》），据《伤寒论》用药范例，附子在仲圣眼中是味止痛药，凡是肢体关节的痉挛疼痛，很严重的汗出恶风，身体肿，脉微或沉是使用附子的指征。

　　白术可以健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎，遗憾的是《中药学》教材中并未言其治疗身痛腰痛功效。吉益东洞窥出个中奥妙，认为“术主利水也，故能治小便自利、不利，旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾”，其实用白术治疗腰痛在中国古代即有大量的经验介绍，如陈士铎认为“腰痛乃水湿之气侵入于肾宫”，而白术“尤利腰脐之气”，“腰脐之气既利，而肾中之湿气何能久留，自然湿去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故，所以用白术逐水气止疼烦。因此，水气内停，腰痛、小便自利或不利、大便稀溏或干结是使用白术的指征。

　　兹举该方治验案例一则：

　　丁某，男，42岁。2008年1月29日初诊。

　　主诉  腰腿酸痛3年。患者3年前出现腰痛，并牵引放射至右腿，于当地医院做腰椎CT检查示：腰4／5，腰5／骶1椎间盘突出（具体突出方向和程度不详）。两年前发现左腿有牵涉痛，并行牵引、药物等治疗效果均不明显。刻下：腰骶酸楚隐痛不适，牵引放射至双下肢后外侧，受寒后症状加重，得热症状却并不能明显缓解；长时间水浴、站立或远行后下肢酸楚隐痛明显加重；若睡觉时长时间侧卧，则下肢必然会酸麻至醒；咽中隐痛肿胀不适一月余，口渴，胃纳正常，汗出正常，小便畅快，大便干结，三日一行；平素经常感冒，每次感冒均有咽喉胀痛不适，每次自服牛黄解毒丸、维C银翘片效果均不明显，迁延多日方愈。查：体型中等，皮肤白皙，扁桃体微红不肿；舌质淡嫩色微紫暗，舌苔薄白，脉搏不浮，中取乏力，沉取则无；双下肢不肿，腰椎4／5压痛阳性，直腿抬高试验阳性。中医诊断：寒湿腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症。拟桂枝加术附汤，处方：桂枝15g，赤芍6g，白芍6g，炙甘草10g，生姜3厚片，小红枣5枚，白术30g，熟附片15g。五服，水煎服。

　　二诊（2008年2月2日）  药后自觉腰部症状几乎消失，左腿症状缓解七成，右腿症状缓解三成，走路已不似以前酸胀，咽喉不适感消失，无口干、刷牙出血、口疮，大便转易，质地不干，舌质淡苔薄白，脉转有力。拟原方再进五服。

　　三诊（2008年2月10日）  药后左腿已无不适，右腿痛苦缓解七成左右，大便正常，每日一行。自诉服药期间再未感冒，精力好转。再拟原方合桂枝茯苓丸方治疗，上方加桃仁10g，茯苓10g，丹皮6g。

　　药后症状再未缓解，至此技穷。嘱咐患者若加重时仍然服用首诊处方，注意休息。随访至今，病情稳定。

　　按：回顾治疗过程，用内科汤药治疗本病取得如此疗效实属意外。该患者虽然汗出正常，脉搏不浮缓，但是体型中等，肤色偏白，容易外感，腰腿疼痛部位为足太阳经循行之处，舌质淡嫩偏紫暗，脉搏中取乏力，总体感觉体质偏弱，也可以看作是桂枝汤证。并且患者的脉搏不是典型的桂枝汤证的浮缓脉，可能是与复合了附子证的沉脉有关。患者腰腿掣痛是寒湿凝结经络关节，是使用附子的指征。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故，所用用白术逐水气止疼烦。另外，大便干结也是白术的主治证，笔者观察到多例腰椎间盘突出症的患者均有大便干结的现象，用大剂量的白术之后，腰痛和便秘均能得到改善，该现象可以作为“去桂加白术汤”条文的佐证。

　　三诊时考虑到患者下肢酸麻隐痛，夜间静卧加重，是有瘀血，故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循环，但是症状未见改善。是否汤药治疗仅能到此程度，还是别有良法，值得深入探讨。

日期：2010年1月29日 - 来自[药物与临床]栏目

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