矛盾辩证法现实的意义:急诊科和ICU值班的经验教训集锦

1、几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且神志不清。做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L.........

2、刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。

3、在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。

4、曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排除.........在急诊科几乎搞了一个半小时 ，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞顶了.

5、在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺部无啰音，就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院，调走了。”

6、有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能. 结果系甲减，替代治疗后,病人苏醒，真受启发.......

7、读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没经验，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，“病人能不能有鼻出血。下胃管时，很费力”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。

8、腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。

9、病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血压155/88，心率160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗。

10、刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。

11、前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定

12、在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了……，代酸纠正了，对升压药才能敏感。

13、最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。

14、一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份.www.***.com

15、一日夜班，有个患者胸闷气短　口唇手指发绀，端坐呼吸　呼吸急速　不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史　下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗　无效，请示带班主任　主任查体　背部触诊　皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子 。

16、我值班的时候遇到一个呼吸急促的病人，呼吸深快，却不困难。没有发热，咳嗽咳痰，无胸闷胸痛。听诊：两肺呼吸音清，没有罗音。胸片示纹理增粗紊乱。B超示肾积水。我正忙，没空处理。让主任去看了。结果主任说：代酸的病人怎么收到呼吸了。急查尿素氮，肌酐。果然很高。

17、一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现"呕血",考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以"消化道出血"急诊转入我科.入科后值班查体时发现患者"吐出"的血非常新鲜,且小量持续的"呕吐".向主任汇报,主任指示"仔细检查口腔",结果发现患者右侧扁桃体II度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊"扁桃体出血-扁桃体癌?", 遂行手术治疗. 术后血止. 病理:扁桃体癌。

18、曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分享。

19、实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾。”一下提醒了大家。脑ct果然没事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊。

20、一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mg，q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q15分钟，患者出现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。经验：1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。

21、83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配合，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来，但肺上很干净，查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她的长期陪护说，总共3周时间，未解一次大便。是呀，我也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句 “她不会没吃饱吧？”
陪护说，怎么会，一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入不到400大卡。也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了。我给她简单设计了一下饮食，每天喂6-7次。过了两天这个陪护又来抱怨，大便太多，一直往外冒，很难清理。再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了。www.***.com
明天她就可以出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子，气温也就10度多一点，没有暖气。
这时二线说了一句关键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。

22、曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现。www.***.com

23、以前在急诊值班，120拉来一个喝多的，患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！

24、前两天到外科会诊：去了以后值班大夫说，不知道除了什么问题，呼吸机一会工作，一会停止。已经换用了两台呼吸机了，问题还没解决。看了以后也没发现问题所在，实在搞不明白就给主任打了电话，主任说：看看电源差好了么？仔细一看电源开关未开，呼吸机备用电已用完。

25、我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗后来主任说明明有烂苹果味道嘛一语惊醒梦中人!!

26、我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？？

27、前几天值晚班，外科值班医生叫我去会诊，一刚刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆症状，更急的是监护仪示呼吸频率４０次／分．但病人自我感觉情况并不很差，肺部听诊也无异常．自己再目测呼吸频率只有２０多次！原来病人呃逆同样也引起胸廓运动，使监护仪将其与呼吸叠加在一起了．所以大家不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯！

28、我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧****下面"发炎"了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现****下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,****没有包块及周围没有溃疡红肿等表现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能",于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!

29、一天值晚班，正处理两个危重患者。突然急诊科医生送一病人果来，直呼：重症支气管哮喘患者！只见患者气喘严重，面色苍白。顺口告诉护士：安排好床位，予以甲强龙120mg加糖水，静脉滴注。护士赶紧配药去了。我随即跟患者进入病房。只见病人不停喝水。随口问一句。那么口干吗？回答：都口干一礼拜了。她老公搭一句：两天没吃饭啦，只给她喝点糖水。赶紧叫护士查血糖，乖乖：33.3mmol/L，尿酮体＋3。糖尿病酮症酸中毒！护士已经把甲强龙都挂在输液架上了！

30、一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.

1.
先说最近的一件事：老年男性，交通事故后半小时入院，仅诉腰痛。值班医师查了腰椎正侧位片，没有骨折。开了点止痛药，病人回家四小时后死亡，法医鉴定死因为颅脑外伤。

本院的部分老医生总结如下：

1、要全面查体，当时如果病历记载头颅的阴性体征，那还可以辩解说，这是病人回家自己弄伤的，现在却没什么好说的。

2、不要可怜病人，给他省钱，出了事就是你可怜了。交通事故不说宰病人，也要给他全面查，以后处理事故时才说得清楚。

3、如果不放心的病人，给他开上两瓶大水，让他走不了，正好观察，又不用写留观病历。

2.
第二件事：一天晚上，一个中年妇女，拿自己的医保卡要求给小孩开皮肤病的药。本院对医保管理较严，值班医生拒绝了这一不符合规定的要求。结果那个中年妇女在值班室里撒沷砸东西。（灵活，不能太死板）

事后这位值班医生跟我讲：
1、值班时不要讲什么原则，病人要求什么，就满足他，一切以减少麻烦为原则。2、如果你坚持原则被病人或者家属打伤，那是活该，不会有人同情。
3、如果你还手，挨批评扣奖金没商量。行政那头的才不会理你是为了坚持原则，因公负伤。

3.
常有个瘾君子，一撸袖子全是针眼的那种，在晚上光顾本院急诊，要求医生给开一支。本院几乎所有的医生都认识他。上次他毒瘾发作，先是甩赖，后来声称要砸了值班室。当时一高年资主治值班，拿起杯子淡淡道“这杯子是我的，其它东西全是医院的，随你砸”。

一旦病人砸东西，就可以叫警`察把他带走，否则就算他骂你十八代，警`察也没办法对他采取措施。二，小医生尽量晚考麻醉处方权，没这个少犯错误，就算开给他，他也拿不到。三，叫来总值班，就开溜，让行政的跟他罗嗦吧。

4.
出现大事故以后，常有记者来采访，而且不只来一批。很多是实习记者，有新闻才有提成的记者，在他们眼里医生积极抢救意义不大，草菅人命才够有新闻价值。

一前辈教我：不要接受采访，尽管走开，叫总值班来应付他们。一是因为你是医生很少面对镜头，很可能会说错话；二是在非线性编辑和断章取义下你的每句话都有漏洞成为把柄。
5.
病人醉酒不要写。

我当时听到这条时，也是一愣：事实为啥不写啊？因为如果涉及到纠纷处理，喝没喝酒可能成为责任认定时的决定性因素。就会天天有人来找你，要你说那天病人喝没喝酒，醉到什么程度。正确的处理是医生只管看病，喝没喝酒是你自己的事，是交警的事，我医生不对此作出任何判断。

6.
病人腹痛时不用镇痛药，这个错误基本上是不会犯的，那我用点654-2是安全的吧？

大约一年前，一老年女性病人腹痛，腹部体征又不太明显，考虑到患者年纪较大，为了保险起见收住院，病人总粘在手上容易出事。患者家属拒绝住院，在门诊病历上签字为证。值班医生就给病人开了654-2输液。应该是比较完整的处理，即使有什么也应该赖不到值班医生头上。

就有那么巧的事，该病人原来就有青光眼不过从未经过诊治，自己也不知道。后来病人失明了，有可能是654-2的原因，也可以解释为疾病的自然发展。家属就抓住这一点，医生没有给我好好检查，没有考虑到药物的副作用，要求赔偿。

教训就是下回再用654-2这种“常规药”时，病历上吊一句：“否认青光眼病史”甚至“再三询问坚决否认青光眼病史”！
7.
全面查体很重要：
1、来了外伤的,不管患者说哪受伤了,都要把有生命危险的疾患排除掉再放患者走,最好留观.
2、来了车祸或坠落伤的,不管患者有没有腹痛主诉,都要腹部查体,或做超声检查.
3、头外伤时,车祸公伤打架的最好查个头颅CT,患者好处理纠纷,咱们也放心,
4、要求留观24小时,患者自己走了,那是他自己的事,有事不要说你让他回去的就行了.
5、内科病主诉胸痛或上腹痛查不清原因的,都要做心电图检查.最起码不要把有生命危险隐患的查体检查忽略了.

8.
听一个老主任讲：一小孩头部外伤，清创没发现头皮下有异物残留，但是做头颅CT发现了异物。于是家属闹，到另一家医院去看，然后回来要求赔偿这部分费用。

老主任跟我讲的经验是：签字，家属要求外院治疗，并表示后果自负。患方来要这部分钱时，虽然气势汹汹，但是几个回合下来没什么收获也就算了。

我个人的想法是：清创时要求家属在旁，彻底探查伤口给他们看。小孩哭闹不止，父母也一定心焦问，医生能不能不弄。千万作出誓不罢休状“要对小孩子负责，如果残留异物会很麻烦……”。再家属的反复要求下，把CT当作替代检查手段。这样查出异物也没什么话说。
这样做是否妥当？

先照片在清创，我从２００４年来就这么干，不照片不清创，你为医院找钱，出事后医院找你，我们不干。保护自己就是保护家人。清创的时候一定要和患者和家属交待清楚，我们医生会尽量取出伤口内的异物，但是不能保证100%取出，因为有的异物太小或者异物太深等等原因不能取出，我想以后就是遗留异物，病人也是会理解的。