血流小说好看吗:后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术围手术期的护理——实用护理学杂志

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术围手术期的护理 双击自动滚屏 本刊： 2010年 第170期  类别：整体护理  作者：李 敏 发布时间：2010-7-28 阅读：127次

 李 敏

 

摘要 目的:探讨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术围手术期的护理方法，提高临床护理质量。方法:对我院2008年9月至2010年6月实施的39例经后腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术手术治疗的患者进行围手术期的护理。结果:39例手术均获成功，无严重护理并发症发生，术后24～48h下床活动平均住院时间4～7d。术后6个月血压均恢复正常。结论:经后腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术围手术期精心、细致的护理，可有效减少和避免相关并发症发生，是手术成功和患者康复的重要保证。
     关键词 后腹腔镜 肾上腺肿瘤切除术 围手术期 护理
     中图分类号：R473.6      文献标识码：A       文章编号：1537-4390（2010）07-（0062）-（03）
     后腹腔镜手术是采用腹腔镜技术经腹膜后间隙治疗腹膜后脏器疾病的手术，90年代初开始应用于泌尿外科领域，具有不干扰腹腔脏器，减轻肌肉损伤，及术后患者痛苦小、恢复快、住院时间短等优点［1］。通过对我院2008年9月至2010年6月采用后腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除的39例患者进行围手术期的护理，取得了良好效果，现介绍如下：
     1 资料与方法
     1.1 一般资料 我院2008年9月至2010年6月共实施泌尿外科后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除手术39例，其中男27例、女12例，年龄28～72岁，平均（41.3±10.1）岁。其中肾上腺囊肿4例，皮质醇腺瘤9例，醛固酮腺瘤13例，嗜铬细胞瘤13例。
     1.2 手术方法 全麻，气管插管，患者取健侧90°卧位，于患侧腰大肌外缘切开皮肤约2～3cm，撑开肌层，钝性分离进入腹腔后间隙，用自制水囊注水500～700ml，扩张后腹膜腔5min。在手指引下分别于腋前线肋缘下，腋中线髂嵴上2㎝处置入5㎜和10㎜套管，三点置入相应腔内操作器械及监视镜，接气腹机充CO2气体至压力2KPa,建立腹膜后空间在内窥镜直视下手术，将切除的肾上腺肿瘤装入标本袋取出。观察无出血后，置入切口引流管，缝合包扎伤口。
     1.3 结果 39例后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除手术患者经过精心、细致的护理，均获得成功，无严重护理并发症发生，术后24～48h下床活动，2～3d拔出引流管，平均住院时间4～7d，随访6个月～1年，血压均恢复正常。
     2 术前护理
     2.1 心理护理 后腹腔镜技术是一项新技术，在我国开展较晚，患者多对此手术方法缺乏了解，甚至担心自己成为手术“试验品”，而心存恐惧，加之后腹腔镜技术手术费用相对较高，增加了患者的经济和心理负担。因此，护士向患者及家属详细介绍麻醉方式、时间和手术大致过程，以及可能出现的并发症和预防措施，特别要强调后腹腔镜手术具有损伤小、出血少、术后恢复快、并发症少等优点。指导患者与手术成功患者交流，通过手术成功患者的“现身说法”，以消除患者的恐惧和顾虑，增强患者手术成功的信心，积极配合手术。
     2.2 术前检查 术前常规进行心、肺、凝血等检查，还应特别注意血压、血糖的监测。后腹腔镜手术是一种微创手术，可应用于老年患者及一些需要手术干预而肌体状态相对较差的患者，但术前仍应进行心、肺等重要脏器的功能检查，有问题者应给予相应治疗，将其功能调节至最佳状态，糖尿病患者应调整血糖接近正常水平［2］，以保证手术的安全性。
     2.3 严密监控血压 原发性醛固酮增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前由于醛固酮、儿茶酚胺的代谢紊乱，均可导致高血压症。因此，术前应严格控制血压，患者入院后严密监测血压和脉搏，并做好记录，待血压基本恢复正常范围内方可手术。
     2.4 坚持扩容 肾上腺嗜铬细胞瘤患者，术前应用α—肾上腺素能受体阻滞剂，已达到扩容、控制血压的目的［3］。一般术前3日给予中、低分子右旋糖酐、平衡液、0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，每日补充液体量2000ml—3000ml，以充分扩容。因此，为患者输液时应向患者讲解大量输液的重要性和必要性，已取得其积极的配合。
     2.5 合理补钾 肾上腺嗜铬细胞瘤患者易出现电解质紊乱，表现为低钾高钠。因此，应及时补钾并限制钠盐的摄入。嘱患者多食用含钾高的食物，如：香蕉、橘子等，限制盐的摄入。静脉补钾时应“见尿补钾”，浓度不宜过高，速度不宜过快。补钾量＝（4.5－血钾测得值）×0.3×体重（kg）。积极配合医生随时抽血化验，严密监测血钾变化。
     2.6 控制血糖 大量儿茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出现高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低。因此对于高血糖患者应监测血糖变化，必要时皮下注射胰岛素治疗。
     2.7 术前准备 术前12h禁食，8h禁饮，给予清洁灌肠以彻底清洁肠道，预防术中呕吐和术后腹胀。给予术区皮肤准备、备血，按全麻手术常规准备麻醉床、吸痰器、心电监护仪和吸氧装置。
     3 术后护理
     3.1 密切观察生命体征 术后给予持续心电监护，每15min监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察神志、神经反射恢复情况，待平稳后改为1/h。严密监测血压变化，防止血压忽高忽低。术后因血循环中儿茶酚胺迅速下降，外周血管扩张，血压下降，应给予补液，速度宜稍快，若患者出现恶心、呕吐、心慌、血压骤降或骤升等表现，及时报告医生并协助处理。
     3.2 卧位与活动 全麻未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时清除口腔内污物及呕吐物，防止误吸。待麻醉完全清醒后给予半卧位并定时翻身（1/2h），按摩双下肢预防压疮及深静脉血栓。术后第1d指导其床上活动，第2d便可下床活动。术后早期下床活动不仅利于患者康复，减少并发症，而且可以提高病床利用率，避免卫生资源的浪费。
     3.3 管道护理 术后留置切口引流管和尿管。应用醒目标签明确标示各种管道，妥善固定各种管道，保持引流袋低于髂前上棘，防止逆行感染，并使其处于功能位，有利于床上活动，保持各种引流管通畅，防止引流管堵塞、折叠、脱落，间断挤压引流管，每日更换引流袋，并严格无菌操作。引流管各连接处用0.5%碘伏棉球消毒。仔细观察引流液的量及颜色，如发现短时间内引流液突然增多或呈鲜红色，及时报告医生并协助处理。
     3.4 预防感染
     3.4.1 做好肺部管理 术后指导患者有效咳嗽，鼓励深呼吸，痰多者给予雾化吸入并拍背，预防肺部感染。
     3.4.2 口腔护理 术后给予口腔护理，2/日,早晚各一次，给予益口含漱液漱口，防止口腔感染。
     3.4.3 会阴部护理 术后留置尿管患者做好会阴部护理，每日0.5%碘伏棉球消毒会阴部并喷洁悠神抑菌，再用无菌纱布包裹导尿管，早晚各一次，有效防止尿路感染。本组患者经有效护理后，无1例发生泌尿系感染。
     3.4.4 切口处管理 保持术区敷料清洁固定干燥，发现渗血渗液及时报告医生，给予切口处换药等处理。
     3.5 饮食指导 全麻完全清醒待肛门排气后无胃肠道不适即可给予流质饮食，逐渐过渡到半流质、普通饮食。注意多饮水，根据患者具体情况给予高蛋白、高维生素、低胆固醇、低脂肪等易消化、吸收的食物，限制盐和糖的摄入。
     4 术后并发症的观察与护理
     4.1 出血 腹膜后继发性出血常因钛夹脱落或组织渗血所致［4］。护理过程中应注意观察穿孔处有无渗血、出血。密切观察生命体征，如果出现血压持续降低，心率增快，引流出血液急剧增加并呈鲜红色，查血常规红细胞及压积均明显下降等情况时，均考虑出血，及时报告医生，保持输液管道通畅，备血，做好输血准备。
     4.2 肾上腺危象 嗜铬细胞瘤、皮质醇腺瘤术后内源性激素水平往往下降较快，因此，手术后24～48h如出现软弱无力、心慌、出汗、恶心、呕吐及体温升高、惊厥、嗜睡或出现昏迷等症状，应警惕肾上腺危象的发生。应立即报告医生及早判断。一般用5％葡萄糖或生理盐水250mL＋氢化可地松100mg，在1~4小时滴完。一旦出现上述表现，术后24~48h内不宜随意搬动及改变患者体位，待心率、血压稳定后方可允许其下床活动。
     4.3 急性肺水肿 术前高血压及术后的大量补液，使心脏负担加重，容易产生左心衰竭，诱发肺水肿。护士应注意观察患者有无心率增快、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等急性肺水肿的表现。一旦发生应立即给予半卧位、双腿下垂、吸氧等措施，并及时报告医生，做好急救准备。
     4.4 皮下气肿 由于后腹腔镜手术采用CO2气体充盈后腹腔，而CO2的弥散能力强，可直接渗入皮下组织，形成皮下气肿，也可循筋膜间隙上升至颈面部形成面部气肿。但也因为CO2弥散能力强，其吸收也快，皮下气肿小时可全部吸收入血液，再将呼吸排出体外，故一般无需处理。
     4.5 高碳酸血症与酸中毒 腹腔镜手术时CO2气腹压力保持在1.5～2.0KPa，若气腹压力过高，大量CO2气体通过微循环进入血液导致高碳酸血症与酸中毒，严重时可发生肺栓塞、脑栓塞。因此，术后应严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等酸中毒症状。给予低流量或间断吸氧，提高氧分压，促进CO2排出；但应避免持续高流量吸氧，因氧流量过高可抑制呼吸中枢，呼吸变慢变浅，不利于CO2排出。
     4.6 腹胀及下腹痛 这是因为腹腔内侧的腹膜受到牵拉及气腹造成的张力刺激，加上腹腔的CO2气体与水结合形成碳酸，加重腹膜刺激，造成腹胀及下腹痛。护理过程中应给患者讲解产生腹胀、腹痛的原因，减轻患者焦虑感。术后留置止痛泵的患者指导其正确使用止痛泵，必要时可使用镇痛药物或热敷。
     5 出院指导 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后患者1月内限制剧烈活动及重体力劳动，防止钛夹脱落致继发性出血。向患者交代用药等注意事项，尤其是糖皮质激素不足的患者，应告知其激素应逐步减量，不可骤停。高血压患者告知应继续密切监测血压变化，保持心情舒畅，情绪稳定，注意休息，适当运动，如散步、慢跑等［5］。术后6个月～1年内及时复查。
     参考文献
     1.邱少鹏，谭敏，吴志棉,等.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病.中华泌尿外科杂志，1998;19(11)：643~645
     2.Garu DD.LaParoscopic operation.retroperitone oscopy:Use of a new device ［J］.JUrol,1992;148(4):1137~1139
     3.刘定益，吴瑜璇，周文龙,等.1006例肾上腺肿瘤诊治体会.中华泌尿外科杂志，2003;24(2):77~79
     4.袁晓燕，唐小毛.电视腹腔镜肾切除术病人围手术期的护理［J］.现代护理，2001;7(12):15
     5.陈风娇.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术57例围术期护理.齐鲁护理杂志，2009;l5(6)：11~12