胡服骑射的意义:失眠当从肝胆论治（重要）

  失眠当从肝胆论治1281768242    作者 天 地 紫氣
 
失眠之因，历代医家多责之于心肾。谓心火不下通于肾，肾水不能上济于心，阴阳失交水火不济，则彻夜不寐。但临证所及，失眠者每以情志、精神刺激为主因，与肝胆病变亦密切相关。故对一些顽固性失眠，病程缠绵，服安神药少效或罔效者，辄从肝胆论治而独效。 （一）肝郁血瘀，治宜调畅血气
　　肝藏魂，主疏泄；心藏神，主血脉。若所思不遂，精神抑郁，以致肝气不达，血气失畅，瘀阻血脉，心神失养而失眠。故《医方难辨大成》谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也”。证见彻夜不寐，即使入睡，也乱梦纷纭；兼有情志郁郁不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫，脉弦或涩。治宜理气活血，以安肝魂，方用血府逐瘀汤。对此，王清任曾释道：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。内以四逆散理气疏肝，桃红四物汤活血化瘀，配以桔梗引气上升，牛膝导血下行，一升一降，交通阴阳。加磁朱丸，生铁落等重镇定魂，疗效更佳。 （二）肝火上炎法当清泄定魂
　　肝郁日久，最易化火，肝火拂逆，冲激肝魂，则魂摇而睡卧不宁。《血证论》云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。证见入夜烦燥，难以入睡，或梦呓频作，或有梦而遗；兼有急躁易怒，头晕目眩，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。肝火多缘气郁不解所致，故治疗母忘疏肝解郁。若专事苦寒泄火，将致气血凝结，郁火愈盛，症情更甚。柴胡加龙骨牡蛎汤治此最为合拍，取小柴胡汤清世肝郁，配以龙骨牡蛎镇肝安魂，随证化裁，得效甚多。 （三）胆涎沃心治以化痰除烦
　　胆主少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有“心与胆相通”之说。若暴受惊骇，或思虑太过，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，可致失眠。证见睡卧辗转不安，难以入眠，或易于惊醒；兼有心烦懊侬，口苦咽干，胸闷痰多，舌红苔黄腻，脉滑数等。治以清胆除烦，化痰解郁。方用温胆汤，以二陈温化痰涎，竹茹、枳实清泄胆郁；每于方内加入夏枯草，取其与半夏相使。盖半夏得阴而生，善于化痰；夏枯草得至阳而长，擅以清胆；两药合同，既能增清胆化痰之力，又可协调阴阳平衡，有一举二得之妙用。 （四）肝血虚弱当以养营开郁
　　肝藏血，人卧则血归于肝。若年遇正虚，或大病失血，致使血亏气郁，血难归肝，肝魂失养而难眠。《难经?四十六难》曰：“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故尽日不能精，夜不能寐也”。证见终日困倦而难以入眠，或少睡即醒，不再入睡；兼有面色少华，头晕目眩，神萎健忘，舌淡苔薄白，脉细弱。治当补肝养血，疏肝开郁。方用酸枣仁汤，取枣仁养血以补肝体，川芎畅血气而顺肝用；一收一散，有相得益彰之功。    痹证之本在肝肾 重用生地效称奇1281768242 
先生临诊治疗痹证，以肾为本，善用大贴量生地黄于温散蠲痹，祛风通络药之中以凉血清营养血补肾，滋阴润络，尤其是治疗反复发作之顽痹每获良效，现总结如下：
 
(一)风寒湿痹，正虚为本
痹证，是指人体肌表、经络遭受风寒湿热之邪侵袭，气血经络为病邪痹阻而引起筋骨、肌肤、关节等酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大为主要症状的病证。本病早在《黄帝内经》中就有了详细的记载和论述。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也：其风气胜者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气胜者为着痹。”“其热者阳气多、阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”明确指出了风寒湿热痹的病机特点。《金匮要略·中风历节病脉证并治》则进一步指出：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉为肾，弱为肝，汗出入水中，如水伤心，历世黄汗出，故曰历节。”阐述了本病内因方面是由于肝肾两虚和气血不足，正虚则外邪侵入，与正气相搏，故成“历节”。根据痹证的病因病机，新久虚实之异，偏风、偏寒、偏湿、偏热的不同，后世医家多将痹证分为实痹、虚痹两大类，如《实用中医内科学》认为实痹部分包括风寒湿痹(行痹、痛痹、着痹)、热痹、顽痹；虚痹部分包括气血虚痹，阴虚痹，阳虚痹。两者之别，正如《医宗金鉴》所云:“痹虚者，谓气血虚之人病诸痹也;痹实者，为气血实之人病诸痹也。”
先生认为，痹者闭也，痹证初起多为风寒湿之邪乘虚入侵人体，气血为病邪闭阻，以邪实为主；如反复发作或渐进发展，络脉瘀阻，痰瘀互结，多为正虚邪实；病久入深，气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。但这只是一般情况而言，若患者先天不足，禀赋虚弱，素体亏虚，阴精暗耗，则不仅发病即为虚证，且缠绵日久，不易治愈，染病的机遇也会大大增加，正如《灵枢·百病始生篇》有“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”的记载和《素问》有“邪之所凑，其气必虚”的论述。先生指出：痹分虚实两端，但邪实为标，正虚是本。故治痹当以扶正为先。正虚又有肝肾不足，气血虚弱，营卫不固，阴虚、阳虚之别，何以为本？从历代医家论述分析，其本应在肝肾，盖肾为先天之本，主藏精、亦主骨，肝主藏血，亦主筋，痹证之病变部位在筋骨关节，筋骨有赖于肝肾中精血之充养，又赖肾中阳气之温煦，肾虚则先天之本不固，百病滋生。肾中元阳乃人身诸阳之本，风寒湿痹多表现为疼痛、酸楚、重着，得阳气之振奋始能化解。肾中元阴为人身诸阴之本，风湿热痹多化热伤阴，得阴精滋润、濡养始能缓解。古代治痹名方独活寄生汤就是以熟地、杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾，强筋壮骨为主药，益以当归、白芍、川芎和营养血，党参、茯苓、甘草扶脾益气，配以肉桂温通血脉，鼓舞气血运行，另独活、细辛入肾经搜风蠲痹，驱邪外出，秦艽、防风祛风邪，行肌表，且能胜湿，共成补益肝肾，扶正祛邪之剂。因此在治疗反复发作顽痹时，对症加入补肝肾之品，收效甚捷，往往会收到事半功倍之效。
 
(二)生地川乌，相辅相成
根据痹证的病机与临床表现，大体上包括了西医的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、坐骨神经痛、骨质增生性疾病等，这些病西医大多采用抗炎、止痛等对症疗法，或应用大贴量激素取效于一时，但病情多有反复，不易痊愈。先生积几十年治疗痹证的经验，在中医辨证论治的基础上，主张扶正固本，强调以肾为本，运用补肾法为主治疗各种类型痹证，并结合中西医结合科研实验研究，将大量具有祛风除湿，散寒止痛，补益肝肾，强筋健骨功效的中药广泛地运用于临床，勤于实践，勇于探索，积累经验，进行筛选，组合新方，“地乌蠲痹汤”（见“经验方选要”）就是先生自拟的一张治疗风寒湿热痹的有效方，方中以大量生地黄为君药，生地黄具滋阴润络，凉血清营，补益肝肾之功，《本草经》有“逐血痹”“除寒热积聚”“除痹”的记载。先生用生地黄治疗顽痹一般用量在60～90g之间，最多可用至150g
其用意有三：第一，生地甘寒，入肝肾经，可滋养阴血，补肝益肾，得酸平之淮牛膝，辛温之五加皮协助，共同发挥补益肝肾，扶助正气的作用；第二，风寒温三痹中寒痹和湿痹均需辛温或燥烈之品方可消除，然辛温燥烈之品无不有伤阴耗血之弊，方中的川乌、蚕砂、威灵仙、独活便是此类药物，得大贴量之生地，可缓和它们的燥烈之性，双向调节，取利祛弊；第三，根据《本经》记载，地黄有除痹作用，生者尤良，风寒湿三痹中行痹需以散风为主，佐以祛寒理湿，但古有“治风先治血，血行风自灭”的理论，更须参以补血之贴，血不足者痹着不行，生地黄补血养血，补养充足，自然流通洋溢而痹行矣。另外，药理实验证实，生地黄有延长抗体存在时间的作用，是促进免疫功能的药物；而且又可调节抑制性T细胞的功能，从而阻抑自身抗体的形成，具有保护肾上腺皮质功能的双向调节作用。方中制川乌性味辛温有毒，《外台秘要》说川乌有六大作用：除寒一也；去心下坚痞二也；温养脏腑三也；治诸风四也；破聚滞气五也；止感寒腹痛六也。在这六大作用中，尤以温经散寒祛痹止痛之功为最著，所以张寿颐誉其“善入经络，确是妙药。”与生地相配，各具其功，相得益彰，共为方中主药。威灵仙窜走十二经络，祛风除湿，通络止痛，益以独活?
986年一期报导，江西省波阳县中医院朱炳林医师曾偶得此方，悉本县吴××因患坐骨神经痛赴沪就诊于先生处，先生予“地乌蠲痹汤”，服后六贴知，十贴已，十二年未曾复发，遂应用于临床，曾治疗风寒湿之痹患者55例，取得较好的疗效。先生临诊治疗痹证，注重辨证论治，强调肝肾为本，以扶正为先，又善用专病专方，且根据不同病情，通权达变，灵活化裁，故每获良效。  
阳衰气虚血瘀乃胸痹之始因1281768242 数十年来，先生在研究治疗心血管疾病方面积累了丰富的经验。冠心病、心绞痛、心肌梗塞等病，系常见的多发病，属于中医胸痹范畴，亦有“心痛”“真心痛”等称呼。在《内经》中即有丰富论述。《金匮要略》称之胸痹，已形成较全面的理法方药。先生吸取前人辨证论治精华，引进现代医学理论，创制了疗效卓著的效方。
 
(一)包络瘀阻是病理
现代医学认为冠心病之胸痛心悸，其原因是冠脉硬化狭窄或阻塞。中医学家治疗本病多以辨证论治，审证求因，但先生认为古人早就认识了冠脉的形态结构，并由此形成病因病机等认识。《诸病源候论》说：“久心痛者，是心之支别络为风邪冷热所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥”。先生认为此心之支别络指冠状血管，为邪所乘则疼痛发作。《灵枢·邪客篇》说：“少阴心脉也，心者五脏六腑之大主也故诸邪之在一心者，皆在于心之包络，包络者心主之脉也。”明虞抟《医学正传·医学或问》说：“心包络实乃裹心之脉，络于心外，故曰心包络”。先生认为此心主之脉，络于心外之脉，也明显是指心脏之冠状血管。外邪侵入，伤及包络即冠脉，乃发胸痹。《素问·痹论》说：“夫脉者，血之府也，涩则心痛”，先生认为，从古人的论述可以看到，心主身之血脉，若外邪入侵，损伤心脉，或心阳心气不足，气不行血，心血瘀带，则心脏鼓动无力，脉管中运受阻，遂成心脉痹阻之证。心脉痹阻反过来又影响心脉鼓动，郁遏心气心阳，加重心血瘀积，不通则痛，包络瘀阻乃胸痹之病理。
 
(二)心肾阳虚是病体
胸痹的特征是心前区阵发性闷痛或绞痛。先生认为其辨证应从体质，夹杂症以及诱发因素等多方面予以诊查，其诱因有风、寒、湿，劳倦、内伤等。古人说风邪寒热乘于心之包络，即是此意。从夹杂证而言，有夹痰、夹饮、夹食(或有消化道症状)以及兼夹脏器其他疾病之不同。辩其体质，则心肾阳衰较为多见，先生指出，年老力衰或久病之人。往往阳气虚弱，心君失于温养。心脉赖阳气以温煦鼓动，若心阳不足或心气郁结，则心血瘀滞。临床可见到面色白，胸闷气短，心中空虚，惕惕而动，形寒肢冷等现象。先生还指出，心阳之虚，其本在肾。固肾主一身阴阳，为水火之脏，生命之根。肾中真阳不足，则不能振奋鼓舞心阳。临床可见胸闷、心悸、气短、纳差、畏寒、肢冷、腰膝酸软、头晕耳鸣等症。故对体质属心肾阳衰，气虚郁滞者，当以温药纠正之。
 
(三)辨证选药重辨病
基于上述分析，先生常以温阳益气化瘀通脉治疗本病。他以辨证论治为主，但十分重视药理作用的探索。综观前人的治疗法则，不外温阳、温中、温散、活血、益气、开窍、祛痰、蠲饮等诸法。所用药物有些药理已证实是可以扩张冠状血管或加强心力，改善血液循环的，如附子、人参、丹参、瓜蒌、麝香等，先生常常选用。有些药物可以施治于多种疾病，如温阳之附子、肉桂，可以用于周围循环衰竭，也可用于急性病休g 或慢性病的衰弱，或许多慢性炎症。温散药麻黄、桂枝等，既能解表祛寒，又可用于心血管病变。温中药吴茱萸、川椒、干姜、厚朴、半夏等一般治胃病，但对心血管病也有作用，先生也在辨别其不同作用的基础上，运用异病同治的原理加以选用。
胸痹的治疗，先生常用一个基本方，并随症加减。即一般情况胸闷或偶有心痛者，可用瓜蒌薤白汤加减：瓜蒌24～30g 薤白9g 枳壳9g 丹参15g 郁金15g 或加川椒3g 吴茱萸3g 细辛3g。
其随症加减：经常胸痛者加制乳香9g 炒五灵脂9g；剧痛加川乌9g 蒲黄15g 檀香3g 降香9g；舌有瘀紫加赤芍9g 桃仁9g 当归9g 川芎9g 红花3g；有气虚表现者加别直参3g 黄芪15g；阳虚，唇紫舌暗，肢冷恶寒者加附子9g 肉桂1．5g（或川乌9g 桂枝9g），若面白汗出肢冷者应急用参附汤；阴虚者加生地9g 麦冬9g 玄参9g 五味子9g；有痰湿者加半夏9g 茯苓9g。
先生的体会是，凡痛久入络，阴邪闭结，常可温阳益气活血同用，如附子、川乌、肉桂、吴茱萸、川椒、党参或人参、丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花等。但是若见舌红口干，不便用附桂，可改用瓜蒌、丹参为主，再佐以生地、麦冬、玄参之类。先生平时用附子、川乌、桂枝、都为9g 亦可以3g开始增量。细辛不可重用，否则麻痹心脏。      汁类中药 功效不同1281768242   我们知道，日常使用的中药绝大部分均是植物、动物的干燥体。但也有不少中药是使用其新鲜药材的自然汁液，应用时通过对新鲜药材进行冲捣、绞榨、烘烤使汁液从药材组织间隙或细胞中流出，随取随用。不同的药材的汁液具有不同的功效，一般可供药用的汁类中药有以下数种：
生姜汁 味辛，性微温。具有解表散寒、祛痰止呕、温肺止咳作用。常用于风寒感冒，胃寒呕吐，痰迷昏厥，寒痰咳嗽。
芦根汁味甘，性寒。具有清热生津、除烦止呕、利尿等功能。常用于热病烦渴，胃热呕哕，肺热咳嗽，热淋痛，肺痈吐脓。
车前草汁 味甘，性寒。具有清热利尿、祛痰、凉血、解毒功能。常用于水肿尿少，热淋痛，痰热咳嗽，痈肿疮毒。
生地汁味甘苦，性寒。具有清热凉血、养阴生津功能。常用于温病热入营血，热在血分所致的各种出血，热病伤阴所致的舌红口干，消渴证。
紫花地丁汁 味苦辛，性寒。具有清热解毒功能。常用于疔疮，乳痈，肠痈，丹毒，毒蛇咬伤。
竹沥 味甘，性寒。具有清热化痰功能。常用于热咳痰稠；中风痰迷，惊痫癫狂，乙脑，流脑之高热，痰迷，呕吐。
梨汁 味甘微酸，性凉。具有清热生津，润肺化痰功能。常用于热病津伤，烦渴消渴，热咳燥咳，气喘失音，便秘。
莱菔汁 味甘，性平。具有消食化积、降气消痰、行气除胀功能。常用于食积气滞，腹痛泄泻，痰涎壅盛，煤气中毒。
橄榄汁 味甘涩酸，性平。具有清肺生津、利咽、解毒功能。主要用于咽喉痛，烦渴，肺热咳嗽，咳血。
藕汁 味甘，性寒。具有清热凉血、化痰功能。常用于血热引起的各种出血证，热病烦渴。
荸荠汁 味甘，性寒。具有清肺胃之热、化痰消积之功能。一般用于温热病，湿热黄疸、痞积。
韭菜汁 味辛甘，性温。具有温补肝肾、壮阳固精功能。主要用于阳痿遗精，遗尿、尿频，腰酸痛，白浊带下。