吃货小郡主:Schindler教授讲座:月经紊乱

来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/03/28 18:48:46
Schindler教授讲座:月经紊乱作者:Schindle… 文章来源:Solvay制药

 

 

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        本课程为欧洲妇产科学会主席Schindler教授应苏威公司的邀请在中国做的巡回演讲的流媒体课程。北京协和医院妇产科田秦杰教授担任同期翻译。

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讲稿:

1.各位专家,各位同道,下午好!非常荣幸受苏威公司的邀请,今天我们这个群体在这里举行达芙通国际学术研讨会。讨论达芙通在治疗月经紊乱中的国内外临床经验分享。我们第一位讲者是来自德国的著名的教授:Adolf E.Schindler教授。他有很多职务,他是著名的专家,他目前职位有:欧洲妇产科学会主席,包括德国和法国。同时也是德国-埃及妇产科学会主席;欧洲孕激素协会主席;德国子宫内膜异位症基金会主席;Tuohilampi绝经论坛副主席;国际妇科内分泌学会执行委员会委员;美国妇产科医生协会、剑桥国际文献目录中心终生会员;美国文献目录研究所终生会员和国际顾问;“内分泌学会”终身会员,所以他是非常知名的,想必在这个领域有很深的造诣。今天我们非常荣幸的邀请到他,从很远的地方来到这里,这个报告一定会给我们带来很多启示和知识。让我们欢迎他给我们讲演。那么今天请到北京协和医院的 田秦杰教授给我们做全程的翻译。

2.亲爱的同道们,各们先生、女士们,我很高兴也非常荣幸来到北京这个中国的首都,也是明年举行奥运会的地方。今天下午我们要将奥运精神贯彻到我们的会议里,那么首先给大家介绍月经紊乱的问题,那么在这里我们要给大家介绍一个产品,地屈孕酮也就是中国的 达芙通。

3.我是从德国西北部过来的,离这很远。来自埃森德国第五大城市。因为大家都来自北京这个大国之都,所以你们有很多古老的非常好的地方,那么今天我要给大家介绍我的小城市——埃森。那么我的小城市埃森也有很多好的地方,希望大家能跟我一起分享一下。

4.埃森在德国是工业发展非常好的地方,有矿业和铁矿业。这是一个煤矿的建筑,因为它非常特殊,那么我们看这个架子,所以联合国教科文组织就把它留下来,然后做为一个工业的纪念馆,当然不能把这个和万里长城相比,但我们也为此感到骄傲。

5.那么这个城市也有很多欧洲非常好的建筑,这是一个非常现代化的歌剧院。

6.这个是在欧洲最好的一个音乐厅。

7.当然我们也有很多比如河、森林,都非常漂亮。

8.这是我们一个大学图,指的地方是我们1999年刚开张的我们学校的一个医疗中心。

9.我们现在进入正文。首先说一些基础的内容。首先介绍基本的东西。首先是闭经的问题,那么所谓闭经就是没有月经,那么它有很多种原因,比如说下丘脑垂体功能的问题,垂体的问题,卵巢的问题,肾上腺功能的问题,还有我们没有写的甲状腺的问题。其他包括一些生理性问题,如妊娠、绝经后。谢谢大家,有问题给我指出来,第二个是所谓月经稀发的问题。月经稀发是周期大于35天,和上面一样有一些常见的原因,除此之外还有PCOS,第三个为月经过频,周期小于22天,原因和上面差不多,第四个经量过多,指月经出血的问题,所谓月经过多还包括一是月经过多但经期不长,如果出血时间也延长我们叫它为---,那么它的原因有子宫肌瘤、子宫肌腺症、凝血功能异常,当然还有一些不排卵的问题。那么还有就是月经持续过长的问题,他认为也是一种无周期出血,它的问题主要是一种不规则的,然后出血时间超过两周。那么我们还要介绍就是月经过少的问题,他从个人角度讲,认为这不是一件坏事,也许根本不是一个病理情况,但是对于中国人来讲,也许中国人比较关心这个问题。那么我们今天也不说的过多了。比如说排卵周期出血的问题,但后面我们还要加一下有关痛经的原因。那么最后我们谈到痛经的问题,他说痛经这个词本来就是来自西方的词,可能和中国人应用习惯不一样,那么他说很多原因都可能造成,最常见的就是子宫内膜异位症的问题。其他包括子宫肌瘤也会引起痛经的问题,在这里他强调我们要重视痛经这个问题,因为在年青的时候痛经的问题不易发现,到年龄大了就会发展成子宫内膜异位症。

10.我们说到月经紊乱,我们会谈到两种原因,一种是器质性改变,一种是功能性改变。今天我们不会谈器质性改变,只谈功能性改变。

11.这是一些月经的特点,今天我们不谈太多。

12.他说影响出血有很多原因,他在这不会讲很细,但是我们要知道造成出血紊乱会有一些器质性改变,如妊娠的问题,包括宫外孕、先兆流产、滋养细胞肿瘤;良性病变包括损伤、宫颈问题;那么其他象恶性肿瘤也会有影响。那么当然也会想到凝血功能异常如Willebrand-Jurgen综合征。血小板减少。数量和质量的改变,当然也会有一些全身性器质性病变,如白血病。

13.那么就是说我们在治疗一个功能性子宫出血时我们要把这个定义给搞好,但是现在在这个定义上有一些争议,下面他会给大家介绍一下在欧洲、美国功能性子宫出血的背景及基本概念。

14.那么一般我们对功能性月经失调的定义比较简单,为由于中枢和或外周内分泌问题导致下丘脑——垂体——卵巢轴功能异常。

15.美国人Saunders yen, 他是生殖内分泌方面的专家,他给出的定义就是说:所谓功血是子宫出血的一种类型,但是它是没有明显器质性改变,这种出血为功能失调性子宫出血。

16.在2006年,国际妇科内分泌学会上,这个人又给出了功血的定义,他说功血的定义还是一种不能用器质性改变和病理改变来解释的一个子宫过度出血,也不能用盆腔病灶解释的一种出血,他认为一个生育期的妇女如果出现这些问题就可以诊断功血。那么他认为这个定义过于狭窄了。

17.那么这是Sheppand一个很有名的人,他在2006年FIGO会议上讲,他说功血临床这种子宫出血是一种非常常见的一个原因,,那知他认为出血过多60%是为无法解释的或者将其称为功能性子宫出血,他认为90%为排卵型的,而只有10%为无排卵型,那么这和我们一般概念上是不大一样的,那么他个人也不太同意这个观点。他会在下面给大家介绍。

18.那么这种是功能性子宫出血,到底是什么原因,他认为是无排卵型的,那么什么是无排卵,无排卵是不是不规则,还是出血多的,那么他又将其分为两个时期,一个是青春期的,一个是绝经前的。那么在青春期可能是黄体功能发育不足,在绝经期是开始走下坡路,那么对于排卵型出血,它的周期会比较短,然后出血时间比较长,当然它也会影响生育。

19.那么就是说月经紊乱是一个非常常见的问题,临床上有20%的病人会来看。那么他下面会介绍一些临床和这有关的一些出血问题。

20.那么功能性子宫出血一个很重要表现是不需要手术来治疗的。

21.那么当功血出现时,理论上来讲是有些背景的,临床把它分为四种,一是雌激素撤退性出血;雌激素突破性出血;孕激素撤退性出血;孕激素突破性出血。

22.那么我们先简单介绍一下雌激素撤退性出血,那么说常见的原因表现雌激素治疗中断,双侧卵巢切除做了放疗,月经中期激素发生改变时可出现月经中期出血,那么当然在无排卵型月经周期中,卵巢雌激素持续高水平分泌也会造成这种出血。

23.那么雌激素突破性出血比较简单,有两个原因一个是雌激素水平相对较低,另外雌激素水平相对较高。但是又比较持续状态下其子宫内膜增长,增长中腺体之间距离越来越松,所以有一部分出血,但其出血不同步,出血一部分,另外一部分还没有出血就会造成它出血时间较长。

24.那么说孕激素撤退性出血,那么一个是正常月经周期中黄体破裂或黄体功能下降来一个正常月经,而如果服孕激素过程中如果突然停掉了,那么也会出血,而这种出血一般是出血量较大,第三种这种孕激素撤退出血,必须有雌激素来刺激。如没有雌激素刺激,那么这种撤退性出血是不发生的。那么比较重要的是如果你想不让孕激素撤退性出血那么你就很大剂量,浓度的达到20倍的剂量,才有可能推迟;阻断,孕激素撤退性出血的发生。那么就是说我们在分析出血原因时要仔细考虑这两个之间的关系。

25.那么最后我们介绍孕激素突破性出血,那么就是在这种情况下,孕激素浓度很高,孕激素比雌激素比例很高时,会出现孕激素突破性出血,那么他就讲它这种出血也要考虑到与雌激素的关系,那么就是我们在用口服避孕药时,这时长期应用纯的孕激素也会出现少量出血。

26.那么下面我们就谈到怎么处理功能性子宫出血的问题,就是说这些是我们最基本的东西,盆腔和直肠检查一定同时都要做,宫颈涂片、还要做阴道或腹部的超声,到必要时要做内膜活检。

27.那么当然我们有时要考虑有些实验室检查,如激素水平。当然有时要测血小板功能、数量,与这有关系,如血小板特别少,会有大量出血。

28.那么我们再强调一次,无排卵性功血主要在两个年龄段,一个是20岁以下年轻人,另外就是处于围绝经期妇女,那么有排卵性功血,主要是在中年生育期妇女。

29.那么无排卵型功血,我们考虑三个方面,分为三大类,第一种是青少年,体内规律的周期还未建立起来。另一种是二十四五岁可能是多囊卵巢综合征造成无排卵。第三种就是在绝经前或围绝经的妇女。

30.那么就是说我们现在谈到临床治疗方面,第一就是说在青春期女孩子这里面,我们重点就是调经的问题,那么在这个时候关键就是孕激素,在这个时期我们是要让其恢复正常周期就可以了,因为这个时候绝大多数女孩子,尤其在中国性生活的机会比较小,所以我们怎么把它恢复到正常周期就可以了。我们怎么将其恢复,是妇产科医生应该做的。那么在多囊卵巢综合征患者中,她有可能有月经紊乱的问题,同时还有一些卵巢增大的问题,对于这类病人除了调整月经周期,另外一个表现就是雄激素过高的问题,这些病人我们需要用孕激素来治疗,最常用的办法就是把雄激素的产生降下来,在这时我们可以用一些抗雄激素作用的孕激素,那么第三组人是绝经前或围绝经期妇女,在这时她是不缺乏雌激素的,而缺乏孕激素,那么在这时缺乏孕激素可出现内膜的增生、增殖,然后甚至出现出血很多,在这时可以考虑用孕激素来控制出血,调整她的月经。

31.那么治疗功血第一线还是药物治疗。在治疗功血时还要会遇到一些常见的问题,那么在这时还是要强调,在治疗诊断时还是要考虑,就是说我们在治疗上跟一个马拉松比赛时一样,我们到了最后要帮她一把。此时大家要把治疗和诊断都有跟得上。

32.那么就是说我们在治疗功血上主要还是要靠孕激素,包括有时还要用一些雌激素和孕激素的混合制剂。那么关键问题是我们要避免手术治疗。

33.我们在讲到孕激素的治疗上我们会谈到周期性用药和连续性用药,连续性用药包括单纯孕激素用药和雌孕激素联合用药,那么这里面我们谈到达芙通应用。那么这里面应用时我们要分清楚是有排卵或无排卵,要把情况分清楚再用。那么对于黄体支持,我们一般用药15-24天或16-25天。那么就是说比较有意思的是我们在用孕激素时,我们可以将周期拉长,从11天就开始用到25天。那么这时是不影响其排卵的,那么如果你再继续用,提前可能会影响其排卵。那么第三种用法就是在月经的第5天到25天就用,这是达芙通的一种特性,那么是对有排卵的月经来应用于的。因为有排卵型的其可以产生内源性孕激素。当然它会有孕激素不足而造成月经紊乱。那么他讲到连续用药的问题。主要目的是内膜的抑制,当然如达到内膜抑制就需要量比较大。当然给年轻的孩子用时是要小心的。那么对雌孕激素联合治疗,它配好后一天一用药,那么对控制内膜,可控制它的撤退性出血,那么他谈第二种连续用雌激素和孕激素,最近有些药可以连续用,包括每天用,这种它通过这样用药可抑制内膜但主要用法用于抑制痛经,疼痛的。但对于抑制内膜效果怎么样,他也不清楚,但是他说可以通过抑制内膜来缓解疼痛。

34.他会给大家介绍一些孕激素分类,那么在讲孕激素时要注意一个非常重要的就是天然孕激素,天然存在的就是我们常用的孕酮,那么还有一种常见的和天然孕酮结构很相象的,逆转孕酮也就是我们介绍的地屈孕酮。因为它的结构是和天然孕酮结构非常相象的,所以除了这两种就是天然孕酮和地屈孕酮外,其他合成孕激素是不能在怀孕时应用的。而从 达芙通和天然孕激素相比呢?它的孕激素活性更强,就是每个单位分子里面孕激素活性更强。

35.那我们看这两个结果,这两个结果基本上结构很相象,那么在α和β位上有一个甲基发生改变,从立体结构看它结构有些逆转。

36.那么我们选两个较常见的地屈孕酮和安宫黄体酮,那么安宫黄体酮是在17位上多了一个羟基,那么这边包括孕酮,地屈孕酮在17位上都是没有羟基的,然后其他地方在另一处有所改变,主要看结构改变后对它的性质有什么改变。比如地屈孕酮它是没有雄激素活性;没有糖皮质激素活性的。其实它也没有雌激素活性,这就保证了它在怀孕时可以用,而安宫黄体酮它有一定的较轻的雄激素活性,同时有糖皮质激素作用,那么长期应用对怀孕妇女是不利的。

37.那么我们看一下炔诺酮,它是在17位下有一个侧链,在A环和B环上有一些结构的改变,那么通过这个改变后它就有一定的比较肯定的雄激素活性和雌激素活性,那么这些对一个妇女都是不好的。

38.那么我们总结一下看这三种药一个是地屈孕酮,MPA,炔诺酮。那么象我们前面讲过的,地屈孕酮没有雄激素作用;MPA有轻度、炔诺酮有雄激素作用,那么雌激素作用也一样,地屈孕酮没有MPA也没有,那么炔诺酮它主要是通过它的代谢产物产生雌雄激素样作用,那么对糖皮质激素MPA有一些糖皮质激素作用,那么他们对血里有什么影响呢,那么我们看地屈孕酮对高密度质蛋白是没有影响的,但是MPA可减少高密度质蛋白,然后炔诺酮可明显减少。雄激素活性和它的代谢物有关系。另外说到有关Schindler AE et al. Maturitas 2003;46SI:S7-S16.报告,那么我们就用地屈孕酮来治疗乳房疼痛问题,地屈孕酮可治疗乳腺增生,而MPA和炔诺酮可增加乳房涨痛和乳腺组织的一些改变,那么 Cagnacci A et al. Maturitas.2004;48:456-462报告也谈到乳腺的一些不好结果可能和孕激素有关系。

39.那么我们看一下这几种孕激素对子宫内膜的影响。那么这上面有一个对于子宫内膜观察到理想形态评分。那么就是说子宫内膜发生一些改变,那么我们可以看到不同孕激素包括“炔诺酮、甲基炔诺酮,醋酸甲羟孕酮、地屈孕酮、孕酮”那么我们可以看到对于天然孕激素来讲,地屈孕酮对内膜的影响是好的

40.那么我们再总结一下,应用孕激素临床有两种,一种是周期性用药,一种是连续性用药,那么周期性用药一定要分清楚情况,据你的需要来用,这样不同方法可以从15天到25天,11天到25天,还可以延长的5天到25天,10天到21天。那么就是要你据情况,你的要求和需要通过孕激素来达到你的目的,得到一个很好的内膜转换,然后对无排卵月经是这样,当然你也可以连续用药通过抑制子宫内膜的增殖来治疗

41.无讲解

42.那么我们再说一遍,对于地屈孕酮来讲,对于一个有排卵功血他建议用孕激素周期性用药5天到25天,那么对于无排卵功血,他建议你从16天到25天应用,当然也可以象前面讲的10天到25天应用。

43.那么我们现在还是谈到小孩子的问题,那么年青少女还是一个性腺轴的不稳定不成熟造成的。那么它可以造成黄体功能的不足,临床上可以出现功血。痛经、另外也可以出现月经稀发的问题,那么实际上这个过程是个逐渐变化的过程。一开始可能就是一个无排卵,然后以后排卵不全,或功能不全到最后可能造成一个排卵型功血,那么在早期包括青少年期,她也有两种类型的功能失调性出血。

44.那么我们说在初潮后不排卵会出现什么问题。第一个就是所谓相对雄雌激素过高的问题。那么它会造成一些器质性的紊乱如子宫内膜增殖,另外还会出现一个良性的乳腺改变,在她到50岁、58岁以后出现乳腺癌的问题实际上和她的卵巢功能是有关系的。比如尤其是她雌孕激素比例有关系。所以我们脑子里要有一个印象,就是说我们在治疗功血的过程中不仅仅治疗功血实际上也在预防卵巢的问题。卵巢囊肿,那么另外我们要谈的就是说对于孕激素治疗,尤其是象达芙通这种治疗,它在小剂量是调节,那么这种补充治疗它是不影响一个女孩子性腺轴的发育。

45.那么下面就给大家介绍一些数据,包括在国外发表的一些文章。那么地屈孕酮在年青孩子当中是非常好的,比如说它可以恢复一个正常的月经,它也不影响青春期后性腺轴的成熟,另外如果你用量不是很大的话,那么它是不抑制排卵的。同时它也没有雄激素的作用,那么这种研究他做的不是很早,用的时间不早,一段是15—25天,另外一个问题他谈到乳腺的问题。那么尽管乳腺癌在中国发病率不是很高,但有一个趋势也是在逐渐增加,那么他认为在这时将孕激素用药延长这时可能会有好处,这也是另外一个研究是月经周期的问题。

46.那么我们看一下治疗不同周期,随着周期的延长,那么出血量和时间会缩短,那么它这种是会持续的。

47.那么他另外谈到一个稀发的问题,为2—4个月来一次月经,那么这时他一般是周期性给药16—25天,那么用这么一段时间 ,那么他认为你也可以延长一点或缩短一点都是可以的,那么他的重点就是我只要用这个孕激素就可以看到,就可以把月经调好。

48.那么我们现在就谈谈痛经的问题,那么我们大家都知道痛经你给她避孕药是可以缓解的,但他提出一个问题就是说,在这些女孩子里面要不要用避孕药,因为避孕药里有雌孕激素,那么在这些女孩子里面你给她孕激素就够了,而避孕药里有炔雌醇的问题,而这些人中如果你给过多的雌激素对乳腺是有刺激的,对以后会出现问题,在这些痛经里面有很多人是有内膜异位症的,他认为给了避孕药是不减少内膜异位症的,甚至有时会增加内膜异位症的发生。

49.无讲解

50.那么在痛经里面,他就讲可以长时间的用孕激素,他的目的是认为长时间的应用孕激素可降低前列腺素的水平,减少子宫收缩缓解疼痛,那么在这里实际起治疗作用的是孕激素(地屈孕酮),而不是雌激素导致前列腺素水平下降,那么这种尤其是你在每个月应用时间比较长从5—25天,那么此时可达最好效果,如果每月给10天可能不能起到这个作用,用孕激素时间要延长。

51.我在这讲了半天了,希望大家都能跟得上我,就好象马拉松跑一了一段了,基本上到最后了,那么我们现在要讲一部分孕激素试验的问题。他在这里还强调孕激素试验可用在原发性和继发性闭经上,如果在没有任何实验室条件下你可以做孕激素试验,当然他还是再次强调如果没有内源性雌激素作用,那么你的试验是不会出现的,一定会出现阴性结果。那么在这他还是再次强调了我们孕激素试验是要了解内源性雌激素作用,那么我们再谈到孕激素试验它还是有它的价值不单是便宜,也不是我们没有实验室条件,在做这个试验,它有它的价值,比如说如果一个人不来月经,我们可以测她的激素水平,但是这个人得过子宫内膜结核,流产后粘连或宫腔内狭窄,那么你没外周血激素水平是正常的,但她不会来血,但你做了这个试验就可以了解情况。

52.那么我们如果用地屈孕酮进行孕激素试验,那么我们每天给20毫克,7-10天,那么就是说如果你做这个试验,你就要给足够的量,让她的内膜能够转化。那么又回到我们前面讲的如果你给她适量的孕激素,如果前面有雌激素作用的话,那么停药后就会出现一个出血。如果你作孕激素试验能出现出血,至少说明3个问题,第1个就是她有内源性雌激素,第2说明她有一些好的内膜,第3个说明她的用药是有效的。就是说以后你还可以继续用药,用药来控制她的月经。那么就是说他讲那么如果你做孕激素试验测不出血,大多数情况她会合并有LH、FSH水平升高,尤其FSH水平升高。

53.谢谢大家,非常感谢。