女生暗示她同意你追她:经方应用论坛暨黄煌经方沙龙论坛年会论文集3 刘西强博士 云海邹羿博客

运用经方治疗糖尿病三则

徐苏

（江苏无锡北塘区徐苏诊所，214000）

病案1：小柴胡汤合白虎汤

唐某某，男，48岁。2010-3-10初诊。形体肥胖，满月脸。3年前无明显诱因出现牙痛，曾在多家医院治疗，效果差，随机查空腹血糖14.5mmol/l，确诊为2型糖尿病。口服格列吡嗪，格列喹酮，空腹血糖波动在9-10mmol/l之间。颏下：口稍干，乏力，下肢酸痛，大便干结，舌暗苔白，脉沉滑数，辨证属少阳阳明郁热，治宜清泄肝胃郁热，以小柴胡汤合白虎汤加味。柴胡12g，黄芩15g，半夏15g，人参15g，生石膏60g，知母15g，花粉18g，10副，嘱糖尿病饮食。

2010-3-20复诊，空腹血糖7.6mmol/l，无口干，乏力好转，下肢偶有酸痛，嘱停用口服药格列吡嗪，继续服用上方20副，嘱增加体育锻炼、减肥等措施。

2010-4-10三诊，患者诸证好转，空腹血糖6.3mmol/l，舌暗，苔薄，脉沉略数。继续以原方治疗，加生水蛭粉5g冲服。患者前后调治了四个多月，空腹血糖已降到5.9mmol/l，餐后血糖稳定在10mmol/l。

病案2：真武汤

徐某某，男，50岁。2010-6-15初诊。患者形体消瘦，大腹便便，患糖尿病5年有余，血糖一直波动在11-12mmol/l之间，一直服用二甲双胍、美比达。刻下：面色晄白，精神不振，头晕目眩，乏力，腰酸痛，大便溏浠，舌淡，苔白边有齿痕，脉沉弱。辨证：少阴肾阳虚衰，以温补肾阳，予真武汤。附子30g，干姜20g，茯苓30g，白术30g，生姜15g，白芍30g，10副，同时停用西药。 

2010-6-25二诊：空腹血糖8.0mmol/l，诸证好转，效不更方，继续用原方调理两个月，血糖一直控制在5.0-6.0mmol/l之间，面色红润，无头晕，乏力，无腰酸，大便一日一次。现以金匮肾气丸巩固治疗。近日电话随访，精神好，体重上升两公斤，但腹部瘦小如常。

病案3：葛根芩连汤合四味健步汤

朱某某，女，68岁。2010-5-8初诊。患者身材高大，形体肥胖，主诉有糖尿病史15年，一直使用胰岛素治疗。早上肌注35u，中午15u，晚上25u治疗。空腹血糖波动在14-20mmol/l。有颈椎病、肩周炎病史2年余。平素头晕，头痛，失眠，口干，手麻，颈部不适，头痛两肩酸痛，口干，食欲可，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。证属胃肠湿热，气滞不通，以清解里热，予葛根芩连汤合四味健步汤。葛根60g，黄连10g，黄芩15g，白芷10g，丹参20g，赤芍20g，石斛20g，怀牛膝20g，10副。胰岛素每周减2u。

2010-5-18复诊：空腹血糖7.5mmol/l，患者仍口干，手麻。头痛、失眠好转，舌苔渐化，大便一日一次。继以原方治疗，20副。

2010-6-8三诊：空腹血糖6.5mmol/l，患者口稍干，颈部无不适，头不痛，食欲可，大便调，苔薄腻，脉沉略数。继续以原方治疗，空腹血糖一直在6-7mmmol/l之间，目前还在治疗当中。

讨论：糖尿病属中医的“消渴证”范畴，在《中医内科学》第五版教材中以多饮，多食，多尿，体重减轻为主要症状，病机以阴虚为本，燥热为标，在临床中多饮，多食，多尿，体重减轻的病人早期比较少见，相反以肥胖，轻微口干，小便黄赤，或以畏寒肢冷，腰酸为多见，正如《素问·奇病论》所说：“其人必数食甘美而多肥也，肥则令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”所以这个病的病理基础是肥则令人内热，内热则消灼津液，中满则气滞不畅。又由于五脏脆弱之体质，津液运化不畅，津伤液竭，不能上奉，故为消渴之证。这个病的核心是“肥则内热”。根据六经辩证原则，常见症于少阳，阳明经或者在太阴少阴经。常选方药有小柴胡汤、白虎汤、葛根芩连汤、附子理中汤、大黄附子细辛汤、真武汤等。只要辨证准确，便可取的良好效果。

医案四则

吴宣祥

（铜陵市白鹤中医门诊，244000）

病案1：柴胡加龙骨牡蛎汤治疗崩漏

文某，女，41岁。2010年7月16日初诊。主诉持续月经未干10⁺天。患者经量时多时少，色紫，小腹沉重感，脉滑，舌质红，大便2-4天一次。既往6⁺年前行子宫肌瘤部分切除术，术后复查未见复发。近年来月经常10⁺天才干，或见经间期出血。平素白带增多。患者形体偏瘦，面色青黑，腹肌软，肝肋区抵抗感，时隐痛，性情急躁，眠差。想起经文：“胸满烦惊”、“一身尽重”，给予柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡苗15g，姜半夏10g，党参15g，炙甘草6g，干姜7g，大枣5个，茯苓20g，桂枝10g，肉桂4g，制大黄9g，炒黄芩15g，煅龙牡各30g，五剂，一日一剂。五天后来复诊，经血已止，继续用此方五剂调理体质。

讨论：本病若用固冲汤治疗亦见效，常血止后停药。柴胡加龙骨牡蛎汤不仅能治病而且能调理体质。在热入血室而见出血者，也可以用本方治疗。

病案2：柴胡加龙骨牡蛎汤治疗小儿多汗

方某，男，4岁。2010年7月30日初诊。主诉持续多汗数月，运动后加重。患者自幼好感冒，每次发病都需输液治疗，症状好转后。因持续多汗，稍加运动则上身衣服湿透，遇风寒则又感冒，病情缠绵不愈。患者面色晄白，形体偏瘦，发育正常，纳差，咽部扁桃体Ⅰ°肿大。脉沉弱，舌淡白苔，大便2-3天一次。想起出汗时的“一身尽重”，亦给予柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡苗5g，姜半夏5g，太子参5g，炙甘草2g，干姜3g，大枣3个，茯苓4g，桂枝4g，肉桂1g，大黄3g，炒黄芩5g，煅龙牡各10g。五剂，一日一剂。五天后来复诊，汗出已止，继续用前方五剂调理。

讨论：小儿多汗在内科中常考虑气虚证，多用桂枝汤、玉屏风汤，本人也用过多次，效果不明显。本方的临床效果有待进一步观察。

病案3：真武汤治疗腹泻

陈某等多人主诉突发腹痛腹泻。患者在食物中毒或冬天受凉后出现上述症状，腹痛腹泻严重，泻下如水，一小时3-5次，发作时病情迅猛，自己不能控制，泻后神疲无力，可引起严重脱水和电解质紊乱和低钾血症。经文“腹痛，小便不利”“自下利者，此为有水气”，真武汤主之。拟方：茯苓20g，白术10g，制附片10g，干姜15g，红参10g。水煎服，第一次喝药后腹痛和腹泻基本能控制，或者尽管有便意感，但可以控制不泻。2小时后可再服，基本上一剂治愈。

讨论：此病当考虑“水气”。真武汤多用于水气之证或老年人功能衰竭之病。在本病案中，腹泻的严重脱水和电解质紊乱也是危险之证，真武汤可以力挽沉疴。临床中见此证常用过葛根芩连汤、五苓散、藿香正气汤辈，但都没有此方效果明显。方中茯苓剂量可以偏大点，其余都是常规剂量。

病案4：黄芩汤治疗干咳

赵某，男，14岁，2010年7月21日就诊。主诉干咳无痰数日。患者一周前因受凉后出现咳嗽，有时候间断性咳嗽发作，有时候咳声连连，咳时声音高亢，基本上无痰，咳嗽时面部发红，查咽部红，舌淡红少苔。给予黄芩汤：黄芩10g，白芍10g，甘草6g。喝一剂后，咳嗽停止。

讨论：此方治疗咳嗽，未用止咳的方法而且见效，本病因考虑支气管有内热，引起支气管的局部充血肿胀痉挛而引起气道不通、咳嗽，本方通过清热、缓解痉挛而达到止咳的疗效。本方是治疗全身内热性疾病的第一张处方，有待临床进一步应用和观察。

医案八则

袁峰

（河南省安阳市开发区锐利中医诊所，455000）

接到黄师聚会的通知后，感觉时间过得真是太快了，转眼又是一年，同时也期盼与诸位同道再次来宁相会，本想写一些东西发过去，但感觉一直不太满意，索性发几则医案，以祝经方沙龙聚会圆满举行。

病案1：黄芪桂枝五物汤加味治疗喘息

姚某，女，56岁，河北人，2010.4.20就诊。主诉：动则喘息5~6年，加重3天。患者形体超胖，略活动则气息不匀，此次来走亲戚又发作，诉胸闷气短喘息但能平卧，平素出汗，怕风易外感，腹部按压有抵抗但不疼，大便不爽快，无口苦口干，舌苔白厚腻，脉沉偏快尚有力，肺部听诊无干湿罗音，呼吸音粗，心率快，既往有心供血不足史，要求打点滴，经劝说改服中药。

黄芪25g，桂枝12g，白芍12g，厚朴15g，半夏15g，陈皮12g，苍术15g，龙骨15g，山萸肉15g，川芎12g，枳壳15g，薏苡仁15g。二剂后患者复诊感觉舒服，说中药比打点滴还好得快，要求带五剂药回家。 

体会：该病人正处于大黄体质向黄芪体质转化的阶段，《伤寒论》208条：“阳明病，脉迟，先汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，可攻里也。”因有湿。故加苍术、半夏、薏苡仁，因气息急故加龙骨、山萸肉。

病案2：小柴胡汤加味治疗颞颌关节炎

张某，男，66岁，本地人，2010.7.11就诊。患者1月前在武汉出差时无故颞颌关节处疼痛，并向耳门处放射，咀嚼或张口时加重，在武汉某医院诊断为颞颌关节炎，治疗无效。后经安阳市人民医院诊为三叉神经疼，给予卡马西平片、尼美舒利片，患者要求中药治疗。患者体瘦面苍，腹肌硬，口干苦，舌面干燥质苍老，舌下静脉迂曲，饮食大小便无异常。

柴胡12g，黄芩12g，半夏12g，党参9g，甘草9g，生姜15g，大枣5g，葛根30g，石膏50g，白芍20g，桃仁12g，赤芍12g，川芎10g，丹皮12g，三剂。效果出乎意料地好，前后服十二剂收功。

体会：柴胡加瘀血体质，石膏、白芍、葛根是对症治疗。

病案3：四逆散加味治疗腹疼

李某，男，27岁，2010.7.31就诊。患者近两年来，无明显诱因，腹部发作性疼痛，发作时疼痛难忍，但不伴呕吐，腹泻等症状，歇息后逐渐缓解。患者体瘦乏力，情绪抑郁，腹部无按压痛。

柴胡12g，白芍30g，枳壳12g，甘草10g，苏梗12g，藿香12g，龙骨15g，肉桂6g，白术12g，陈皮12g，防风12g，五剂，自服药后则无腹痛，再服五剂善后。

体会：病变部位在腹部，却无压痛，知病在肝，而不在脾，此人四逆散体质明显，故不难治疗。

病案4：牙痛验方

凡牙齿遇热遇冷疼痛（牙神经痛）服止疼片无效，可用石膏20g，甘草10g，升麻6g，细辛6g，煎煮后含漱，不必内服，屡用屡效。

病案5：当归芍药散加味治疗经期水肿

张某，女，42，2010.5.18就诊。患者经期出现眼睑及面部水肿伴少腹冷，口苦，左关尺弦细。

小茴香9g，茯苓15g，白术12g，泽泻15g，坤草30g，当归15g，川芎9g，白芍15g，瞿麦12g，川楝子9g，黄芩10g，三剂。

体会：当归芍药散是治疗血虚水盛良方。

病案6：桂枝茯苓丸合四味健步汤治疗雷诺氏病

杨某，女，43岁，2010.4.27就诊。患者近年来双手手指怕冷，刺疼，尤其在触摸凉水后肤色变白变紫变红，经市人民医院诊为雷诺氏病。患者体质中等，皮肤黑，饮食二便正常，平素体健，舌淡红薄苔。

当归15g，桂枝12g，白芍12g，细辛6g，甘草10g，鸡血藤15g，大枣10g，黄芪15g，赤芍12g，丹参15g，桑枝12g，五剂。服用十剂后无任何变化。

三诊改方：桂枝12g，茯苓15g，白芍12g，桃仁15g，赤芍15g，丹参15g，石斛15g，川牛膝15g，鸡血藤30g，丹皮20g，黄芪15g，又服用25剂，手指触摸凉水已无大碍，截止到前天她家人来看病，问之，已无症状。约定天冷时在服用，以巩固疗效。

体会：开始用套方当归四逆汤无效，后查患者脉不细，平时手指温度如常无厥冷，而体质好，舌质偏暗，故以活血化瘀为主，行气通络为辅，加之病人病邪尚浅，故而见效。

病案7：芍药甘草汤合桂枝茯苓丸治疗功能性水肿伴腰疼

马某，女，42岁，2010.6.17就诊。患者下肢水肿，活动后加重，晨起轻，伴腰疼心悸，白带多，舌淡体胖大有齿痕。

当归15g，茯苓15g，白芍15g，川芎10g，泽泻15g，白术15g，车前子15g，牛膝15g，赤芍15g，丹参15g，桂枝12g，瞿麦12g，五剂。

2010.6.25二诊：心悸，水肿已好转，白带仍多，腰疼。

当归12g，白芍15g，川芎12g，泽泻15g，白术15g，茯苓15g，车前子15g，牛膝15g，桂枝10g，杜仲15g，川断15g，山药12g，白芷9g，五剂。

2010.7.8三诊：前诉症状均好。唯有腰疼如折，与天气无关。膝关节也疼，汗多怕风，大便不畅，无腹胀，食欲好，面色黄，舌体胖大，脉虚弱。

黄芪15g，防己12g，桂枝12g，当归15g，川芎12g，白芍15g，泽泻15g，白术30g，茯苓15g，党参12g，杜仲15g，川断15g，寄生15g，五剂。

2010.7.15四诊：腰腿仍疼痛，了解到患者腿好抽筋，舌下静脉迂曲。

白芍30g，甘草10g，桂枝12g，茯苓15g，桃仁15g，赤芍12g，丹皮12g，黄芪15g，防风12g，牛膝30g，白术12g，苍术12g，独活12g，五剂。

2010.7.20五诊：腰腿疼痛若失，又与前方五剂。

病案8：桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心律失常

赵某，男，56岁2010.8.2就诊。自觉心悸半年，时有喘息欲咳吐为快，舌苔质正常，舌下无迂曲。其回忆半年前劳动后遂如此。1月前，因胸腔少量积液，排除癌症、结核、低蛋白，未查明原因。其体质好，饮食、二便正常，活动也无大碍。心电图示：快速房颤心率152次/分，偶发室早。我心中昏昏然不决，让他上医院，其坚持吃中药。

桂枝15g，甘草15g，寸冬15g，龙骨15g，牡蛎15g，五味子10g，党参12g，山萸肉15g，三剂，要求只煎一次，顿服。

2010.8.5二诊：房颤心率130次/分，喘息及咳减轻，出乎意料，桂枝加至20g，续服三剂。

2010.8.8三诊：房颤112次/分，再开三剂。

2010.8.11四诊：房颤110次/分。正在治疗中，虽然病人说药后感到很舒服，但我心中还是希望同道能提出更好的治疗方法。

四逆散合方治验

苏方达

（河南省南阳市镇平县侯集镇常营村5组，473000）

正如黄煌教授所说，四逆散的治疗范围非常广泛，这首经方，虽药味少，但配伍精炼，据证适当的合方或加味是可以高效治疗很多疾病的，现略举几例如下。

病案1：四逆散合枳实薤白桂枝汤治胸胁串痛

本村王文香，女，48岁。体瘦身高，面色黄暗，急躁易怒，说话喋喋不休，没有伦次。胸胁串痛已有半年，伴有轻微的满闷感，按压右胁下嗳气连连，但感觉很舒服，许以6剂治愈。

处方：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草10g，瓜蒌皮10g，薤白10g，厚朴10g，桂枝10g，六剂，一剂两煎，日三服。当天胸胁之痛即减，四剂尽已不痛，依嘱服完六剂安然。

病案2：四逆散合枳实薤白桂枝汤加王不留行治乳腺小叶增生

    宋小庄巧玲，女，32岁。体型偏胖，皮肤白皙，面部有色斑，经前乳房胀痛7月余，行经当天尤甚，经行时为黑色血块不畅不利，第二天经行畅利，经色正常，乳房胀痛即明显缓解。经多方治疗，也只是当月缓解而已，第二个月服着药还是胀痛。B超提示：乳腺小叶增生，胸线下垂。左侧乳房偏大，胀痛尤甚，硬结亦多于右侧，轻触即痛，穿衣摩擦或走路震动即是罪过，言谈中甚是不堪病苦。

处方：柴胡15g，枳实15g，赤芍20g，炙甘草15g，瓜蒌皮15g，薤白15g，厚朴15g，桂枝15g，王不留行100g。因腹泻水样白带量多，加香扁豆200g，二剂，一剂三煎，一剂三服。二剂后乳房胀痛已减，腹泻止，白带基本正常，行经日临近，小腹部有坠胀疼痛感，压痛明显，去香扁豆，余药不变，继续服用15剂，煎服法照旧。后经事后追访，行经当日所下血块甚多，但上下通利，特别的轻松。药服完后因农忙未来复诊，而且第二个月行经正常，经前也没再有乳房胀痛，就不想服药了，请其B超复查未遂。

病案3：四逆散加味治带状疱疹

    本村苏金财，男，58岁。体型偏丰壮，面红，头脑蒙昏不清醒，血压偏高，因自主间断服药，血压控制的并不理想。有家中琐事烦扰而忧虑焦思。在医院照顾妻子期间发病，初感右手臂近腕处灼痛，渐起突起状红斑，由桡动脉寸部斜向尺侧发展，未予理会。次日左手亦起，第三日时范围扩大，周围红晕非常明显，而且热灼感更加明显，疼痛也加重。在本村做祝由一次，下午仍没有减轻趋势，且右手疱疹处向上起红线。因农村有“蛇胆疮起红线至心毙命”之说，甚恐惧，虽强作镇定，但来诊时神情已显不安，强烈要求输液治疗，我建议加服中药，应允。

处方：柴胡15g，枳实15g，赤芍20g，生甘草15g，连翘30g，金银花30g，丹皮15g，紫草10g，一剂，一剂三煎。至第二天6点服完，并静滴以常规消炎抗病毒。嘱晚上22：00时若红线还有上行之势，请尽快去医院。在静滴液体时口服中药一次，其余在睡前及第二天早上6点服用。晚22时电话询问，言红线至肘横纹处没再上行，让其继续观察，如果需要请尽快去医院诊治。一夜无事。复诊时疱疹处潮红感有所减退，灼热疼痛亦减轻，红线也已隐退，疱疹未再继续蔓延走行。原方案治疗继续，渐为白色水疱，于治疗的第四天水疱收干，基本已无不适，要求停止治疗。

经方在社区中的运用

陈珏英

（上海市浦东新区金桥社区卫生服务中心，201206）

数年之前，曾有幸师从上海市黄浦区中心医院中医内科主任卞嵩京医师，卞老乃四川名医刘民叔先生的弟子，治病用药咸以古医经为正宗。从那时起我知道了“经方派”。期间有幸领略了卞老运用经方治病的许多精彩轶事，燃起了我对经典医学的学习热情，对将来自己要从事的事业充满信心。

毕业后，我进入社区医疗中心工作，由于社区工作特殊性，我曾先后在药房、西医内科、心电图室工作，本以为此生可能与中医再无缘了，一度放弃了中医学习。在我颇为沮丧时，却峰回路转，我竟进入中医针灸科，使我再与中医结缘。更有幸的是偶然中结识了“经方沙龙”，随后拜读了黄煌老师的《中医十大类方》、《张仲景50味药证》等既经典而又通俗易懂的著作，使我找到医学规矩而重拾信心。而之前的工作经历，也给我打下了一定的基础，让我更适应社区医疗工作的特殊性。

而今我虽从事中医针灸，但经常针药并用治疗各种疾病。经方沙龙的各位老师和朋友给了我许多的帮助和信心，使我在临床中亦能运用经方治病医人。以下是临床中几则案例和体会。

病案1：桂枝加龙骨牡蛎汤治疗心律失常

因工作需要，我曾在医院的心电图工作了3年。这天因心电图医生有事外出，我遂替其顶班，偶然遇见了退休女教师吴老师。她因半年前体检查得房性早搏，后又检查24小时心电图监测房早1万多次，故长期服用抗心律失常药物治疗。多次复查心电图，今复查心电图仍见房早，甚是忧心。见其状，我于是建议她可以用中药治疗，吴老师说不知中医还能治疗早搏，但愿意一试。于是细问之。

吴老师，现年62岁，面白，体型中等略瘦，因心律失常（房早）长期在二三级医院西医就诊，服用心律平，莫雷西嗪，异乐定等药物，最多时心律平用至3粒，8小时一次，但仍难以控制。时时感心悸不适，认为自己是冠心病，需手术治疗。她自己曾上网查资料，对抗心律失常药物的毒副作用亦很担心。刻下，时感心悸，胸闷，乏力，时有自汗盗汗，语声低微，双眉紧锁，偶有失眠，胃纳一般，二便可，舌淡红，苔薄白，质嫩，脉结代细。我想她是气阴两虚型的心悸，于是给予桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗。桂枝10g，赤白芍各10g，炙甘草6g，大枣10g，龙骨、牡蛎各30g，麦冬10g，五味6g，北沙参12g，淮小麦30g，当归10g，同时嘱其停用心律平等抗心律失常药物，并耐心对其解释：房性早搏是心律失常的一种，常人若在劳累，激动后亦可发生，一般如果一分钟有5－6次以下早搏，但不影响工作生活的，一般不予抗心律失常药物治疗。近年来有很多研究发现，抗心律失常药物的毒副作用大于其治疗作用。关于冠心病，不是仅凭房早就能诊断的，一般冠脉造影见冠状动脉的粥样硬化程度并结合临床才可诊断。在听完解释后，吴老师安心好多，7天后复诊，诉心悸改善，乏力，出汗也有明显好转，西药已停用，她对中医有了信心，其后守方加减治疗直至临床治愈。

按语：心律失常是现今社会中的常见病，社区医院工作中亦很多见，最常见的有房早、室早、房颤，也有如心肌炎后遗症、冠心病、肺心病等引发。以本人在学习及工作中所见，一般都可以桂枝加龙骨牡蛎汤和调整气血阴阳药物加减治疗以达到中医整体调理，标本兼治的目标。对于此病的中医治疗效果是显见的。但由于社区医院有一定的局限性，如严重的心律失常急性发作等需配合西医或上级医院诊治。例如室性早搏见RonT现象，室早QRS波呈双向型，多源性室早等易引发严重的急性心律失常，如室颤等危重症情，这是医者需警惕的。

病案2：甘草泻心汤治疗口腔溃疡

我所在的社区卫生服务中心，紧挨着浦东金桥工业开发区，开发区里许多大型公司，汇聚了很多优秀的人才，被大家称作“白领”。这类人群多为中青年人，生活节奏快，工作压力大，平时交际应酬多，小周就是此类人群中的一员。2009年8月，小周因发热后伴发口腔溃疡，痛不能言，进食困难来我处就医，西医曾给以抗菌素及激素治疗，效不显，故来询问中医是否可减轻其苦痛。细问之下，知其现年3岁，乃公司骨干，平日工作繁忙，应酬多，嗜食辛辣。3日前曾在外食川菜，后即高热。现热已平，唯口中糜烂，进食困难，痛不能言，伴前额胀痛，大便干结，诊其脉细数，舌尖红苔薄黄，思其为脾胃积热型口腔溃疡，给以炙甘草9g，黄芩12g，黄连3g，半夏9g，干姜3g，大枣10g，生石膏30g，生地15g，葛根15g，3剂。一周后又携其母亲、儿子来我处就诊。再问才知，3剂后病症已去大半，又在药店自行再抓2剂，现基本已无所苦。视其当下情况，原方加减再服5剂，后未再来。

按语：为什么会出现口腔溃疡呢？其病因目前尚不十分明确，但有很多因素可以直接导致口腔溃疡的发生：细菌、病毒等微生物的感染；营养不良、维生素缺乏；消化系统疾病如肠胃溃疡炎症、便秘、腹泻等的影响；微量元素缺乏，如缺铁、叶酸、B12 以及锌等；内分泌失调；精神、神经因素，如工作劳累、精神紧张波动、神经功能紊乱失调等。更有甚者反复发作不愈，我们称其为“复发性口腔溃疡”，亦是社区的常见病多发病。在千年之前，我们的祖先就已有过关于口腔溃疡的记载，如《金匮要略》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食、恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝(一作嗄)，甘草泻心汤主之。”仲景所述之“狐惑病”，与白塞氏病相似，临床表现有皮肤粘膜的损害，咽喉（口腔）、阴部的溃疡、眼部的炎症以及恶寒发热、状如伤寒等全身症状。病机为湿热浸淫，阻滞经络，上犯咽喉口腔。临床遇此类患者我都酌情以甘草泻心汤加减治疗屡试有效。                           

病案3：柴胡加龙骨牡蛎汤治疗焦虑症

老李家就住在我们医院旁边，有个非常美好的家庭，年年五好家庭，他甚是开心，66岁的人身体一直强健，开朗。平时有个感冒咳嗽，来我院就诊也很快就能恢复，我和他就是这么认识了。他经常还得意拿着小孙女的封面照来给我看。可2009年开年以来，由于儿子媳妇的婚姻问题让他伤透了心。

7月的一天老李又来了，进门就说：“陈医生，看来我没药救了，我真的是精神病了……”情绪比较激动，两眼含泪，要我给他想想办法。细问才知，由于家庭问题，给他造成很大心理负担，他去求助心理医生，诊其焦虑症，给予百忧解，黛立新等药物治疗，但效果不显著，仍感焦急难受。近2周来，时有心悸不适，伴胸闷，夜难入寐，寐后易惊醒，易激动，烦躁，并有口苦，大便偏干，胃纳欠佳。望舌质红，苔薄黄腻，脉弦略数。查心电图无异常。于是给予：柴胡12g，黄芩10g，大枣7枚，半夏9g，北沙参12g，生大黄3g，龙骨30g，牡蛎30g，淮小麦40g，炙甘草6g，生米仁30g，灵磁石15g，珍珠母30g，并加以心理疏导。7天后复诊，诉诸症均有改善，就诊时略带笑容，视其当时症状，再以原方加减治疗，继续给予心理疏导。现治疗中，症情稳定。社区中经常能遇此类患者，由于各种各样的精神刺激，压力影响，表现在语言、行为、情感、睡眠等各方面的异常，如焦虑症、更年期综合症等伴有一系列精神症状的疾病，我会以柴胡加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤加减治疗，疗效颇丰。

按语：焦虑症又称焦虑性神经症，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等症。焦虑症在人群中患病率高，主要表现为睡眠障碍、焦虑和植物神经系统功能紊乱症状。对此，《伤寒论》中曾有阐述：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此条阐述与现代的焦虑症非常相似，几千年前，我国的医家就用此方治疗各种精神神经病患者，在诊治过程中医生必须重视心理疏导，作好心理转化工作，调动病人的主观能动性。

大柴胡汤、大承气汤合除烦汤治疗高龄老人神昏1例

兰洪喜

（山东青岛马店社区服务站，266314）

女，98岁，神志不清醒一周。

家人诉一周前神志模糊，以手抓墙，指甲俱以青紫。心里难受，咽喉痛，不能进食。消瘦，身高155厘米左右，体重约80斤，国字脸，颈短，皮肤黄，腹部胀满，按之皱眉，有抵抗感，舌白腻，脉滑而有力，偶尔睁眼，眼尚有神。家人齐聚，准备后事。看眼尚有神，既往健康，虽年高而非坏病，属阳明腹证，热邪与肠道燥实内结，腑气不通，腹满而痛，不大便，热邪上扰，心神不宁，故见心烦，甚则神昏谵语。

病人是大柴胡体质，但现在腑气不通，大柴胡合大承气合除烦汤主之。但病人不会进食，煎药后300毫升药汁灌肠，半小时后排出臭秽无比稀粪400毫升，按书上记载及本人经验，应该排坚硬粪块数块，第二天再灌肠后排出坚硬如石粪块5、6块。继之，神志清醒，饮食如常，咽喉无痛感，如无病一般。

西医可能诊断脑梗塞，西医按体质加辩证，花费数元，其效如神，祖国医学，真是博大精深啊。

猪苓汤三案

胡晓亮

（浙江省永康市方岩中心卫生院，321308）

病案1：中风后遗症

吕××，女，76岁。中风后一月余现肢体不时抽动，头晕，尿频尿热。舌暗红，苔滑腻，脉沉缓。处方：猪苓10g，茯苓12g，泽泻15g，滑石15g，阿胶10g（另烊），生白芍15g，炙甘草10g，5剂。一剂即诸症大减。这是我刚开始运用经方时的一个治例。曾想若我不是运用了方证相应的辨证方法，是绝不能开出如此高效的中药方的。方证相应有时就是方症相应，虽然很简单但却很有效很有价值。

病案2：前列腺肥大

王××，男，74岁。有前列腺肥大病史多年。近现小便点滴难出，尿热，口渴，舌黯红，苔腻，脉滑。处方：猪苓15g，滑石20g，泽泻20g，茯苓20g，阿胶珠15g，生苡仁30g，3剂。一服小便通利，尿热，口渴减。同是老年前列腺肥大引起的小便不出，此前也用猪苓汤治过一例，脉证与这一例相比较只是没有尿热一症，用了猪苓汤后无寸效。现在我用猪苓汤都会注意患者有无尿热一症，觉得这是一个比尿赤尿痛更可靠的指征。

病案3：尿频

朱××，男，36岁。低热2天，小便频，尿热，下腹胀，口不渴，舌红，苔腻水滑，脉数。处方：猪苓12g，滑石15g，泽泻20g，茯苓20g，阿胶珠12g，生苡仁30g，3剂。药后热退，大便日3-4次，水样便，然自觉人身轻有力，其它诸症均减。此例的大便泄下应是人体的排水毒反应。当人体水毒积聚太多，在对证方药作用下，小便仍不能完全排出水毒时，水毒就会经由大便排出。

颐生堂诊余随笔

王方同

（山东省淄博市周村区萌水镇北王村第二卫生室，255318）  

病案1：吴茱萸汤加味治疗厥阴头痛

吴某，女，36岁，滨州市邹平县红庙村。2010年7月22日就诊。诉头痛三年余，曾服用多种中西药物乏效。畏寒肢冷，头痛欲裂时常伴有干呕现象发生。刻诊：中等身材，清瘦，面色苍白微泛青色。印堂有指掐痕迹（系患者头痛厉害时所为）。尺肤颜色白皙，条条静脉细且泛青韵。脉沉细弦紧。舌苔白。证属：厥阴头痛。投以吴茱萸10g，红参9g，干姜6g，大枣21枚劈开，炮附子9g，细辛 5g，生水蛭2g，蜈蚣一条（二药均研细粉装胶囊服用），三剂痛势顿减。复诊原方六剂，痊愈。

病案2：当归四逆汤合金匮肾气丸治疗闭塞性脉管炎

蒲某，男，73岁，周村城郊天香公园小区。2009年8月12日就诊。左下肢疼痛行走困难两月余。某医院诊断为：左下肢闭塞性脉管炎，经治疗效果不佳。来诊时由患者家属搀扶进入诊室，身材魁梧，面色晦暗犹如铁青之色，精神萎靡，眼神呆滞，情绪低落。患者自诉：近半月以来患肢疼痛异常，以至坐卧不宁，寝食难安。畏寒肢冷以膝下为著，如浸冰水之中。左下肢浮肿，皮肤颜色紫暗，弹性差，足动脉搏动极细微。在内踝的上方有约3.2cm×2.7cm的疮面，边缘硬化高起，颜色暗淡，有腐肉附着，渗出物较少。内踝后方有一疮面已愈合结痂，坚硬未脱落。舌体胖大有齿痕，脉沉细紧。辨证：阳虚气血寒凝。治宜温阳化气，通达血脉，托毒生肌。当归四逆汤合金匮肾气丸。

当归15g，肉桂9g，白芍12g，细辛6g，炒甘草9g，通草9g，炮附子12g，茯苓25g，泽泻12g，生地黄15g，山药15g，山萸肉6g，丹皮12g，黄芪50g，陈皮9g，大枣12枚劈开，九剂。疮面清洗消毒，涂花椒油，盖生肌玉红膏，包扎，隔日一次。8月 21 日复诊时，患者乘公交车步行约一公里来诊(门诊距公交站点约一公里路程)，进门面见喜色，一扫往日愁容，前后历时近三个月疮面愈合，后续以大黄zhe虫丸巩固治疗。时至2010年春节，患者和老伴携礼物登门致谢，此时患者谈笑风生，却又是另外一番心情，我心中不由沾沾自喜，不是为了那点礼物。其实，病人的康复是医生最大的欣慰，也是送给医生最好的礼物。

病案3：《千金》紫圆治疗食积腹胀

远房表侄，9岁，食积腹胀，自幼喜食零食，每遇美食则肆无忌惮，直至肚皮圆滚。特别是晚餐后需连续行走约两小时左右才能睡觉，否则肚子胀痛不已。予以《千金》紫圆做散，装胶囊三粒，每粒约0.3g，嘱先服一粒静观其变，如腹不泻可再服一粒。并告知腹泻厉害喝些凉粥，腹泻即可止住。回家后其祖母见其药少，不屑一顾，一下服了两粒，大约半小时后孩子喊腹痛，暴泄一次，之后约十几分钟泻一次。一个多小时后孩子精疲力尽，孩子祖母生怕出意外电话询问我。得知详细情况后，再次叮嘱喝凉粥即可，晚饭和明日早餐吃些流质饮食足以。孩子日后饮食要特别有节制，不能肆意而为。次日电话询问其家属，孩子精神焕发，表情跟昨日判若两人。人们都危惧巴豆有冲墙倒壁之功，乃虎狼之药，谁知用之得当驱邪而不伤正矣。

病案4：麻黄连翘赤豆汤湿疮

贺某，女，39岁，周村区萌水镇北池村。2009年12月13日。左腿疮面不愈合半年余。述该伤系小腿部肌肉遭受挤压，瘀血腐化所致，经手术清创植皮后始终不愈，不敢触碰，痛苦难耐。诊见：面色白净，体态臃肿。舌苔白，脉浮紧。膝上大腿内侧有约13.5cm×11cm的疮面，疮面鲜亮肉芽红活，表面附着着大小不等的张力型黄色水泡此起彼伏，渗出物较多。小腿内侧疮面约13 cm×10 cm，微凹陷，面疮情况同上。既往经常有皮肤瘙痒病史。证为水湿作乱。麻黄连翘赤豆汤主之。麻黄15g，连翘20g，赤小豆100g，桑白皮6g，杏仁10g，茯苓20g，泽泻12g，大枣15枚（劈开），生姜9g。外用花椒油涂抹，数剂平复。

附：

三叉神经痛验方：透骨草25g，细辛20g，川芎15g，白芷15g，僵蚕15g，秦艽15g，上药水浸泡半小时，砂锅煎煮十到十五分钟后，离火塑封保鲜膜一张盖锅上，留一小孔熏蒸患侧，每天三到四次，每次三十分钟左右，熏蒸完以后，艾条灸痛处五到十分钟，注意保持距离，避免灼伤。灸完后切勿见风。

蓖麻子妙用：生锈铁钉扎伤极易感染，用蓖麻子治疗效果不错。具体方法如下：双氧水清洗疮口，用大小适合的拔罐抽吸伤口五到十分钟，再次清洗干净伤口，蓖麻籽适量捣泥包盖伤口，每日一次，一般三到五天愈合。

医案4则

夏时炎

（浙江萧山医院精神卫生中心，311200）

病案1：温经汤治疗不定愁诉

余，女，49岁，停经5个月。主诉繁多，周身捆绑感，潮热，盗汗，胃痛，进冷食即泻，发枯易落，目黯有年。其人偏廋，面部多色斑。舌暗，脉细，右尺弱。诊脉时见其手掌粗糙不润，复视其足，跟部开裂而多屑。与温经汤7剂，诸症均减，再予7剂，月经得下。嘱续服。

病案2：五苓散合肾着汤治疗腰痛

姜，男，41岁。腰痛有年，更数医皆不效。视其舌胖苔润，脉缓。予五苓散合肾着汤，3剂即效，甚觉轻健。未知五苓散为蛇足否？

病案3：桂枝加龙骨牡蛎汤治疗潮热

边，男，20岁。高三学生，因病辍学半年。其人高而廋，面色苍白，一望而知为病态者。诉时觉潮热，不思饮食，寐差多虑。舌暗嫩，脉虚大。疑为桂枝加龙骨牡蛎汤证。询之果有遗精，甚者隔日即遗。予汤服之，并晓之以理，为所当为。效。

病案4：柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤治疗失眠

王，女，33岁，舞蹈教师。肤白体廋，长年不寐，“安定”度日。刻下唇周红肿，心烦易怒。舌尖红，苔心腻，脉滑。除烦汤5剂，红肿消失，寐有好转，继以柴胡加龙骨牡蛎汤合栀豉汤得以情绪稳定睡眠改善。

病案6则

顾伟国

病案1：吴茱萸汤治疗头痛

赵某，女，学生，18岁。乏力头痛2年，脉沉弦细，先用聪明益气汤加丹参、红花、川芎治疗10天无效。后仔细询问。疼痛稍剧时有恶心感，即用吴茱萸汤加半夏、丹参、红花14剂，头痛痊愈。

病案2：四逆散合当归芍药散、易黄汤加味治疗乳腺癌术后

骆某，女，38岁。乳腺癌手术后4年，消瘦，疲乏腰痛，黄带多，颜面黑斑明显，脉濡，舌淡质小苔黄厚。处方以四逆散合当归芍药散、易黄汤加味治疗，3周后症状基本消失，焕发年轻光彩。

病案3：神术散加味治疗腹胀痛

梁某，男，43岁。主诉上腹部胀满隐痛，纳差，大便后有滞重感，经过多方中西医治疗，效果不显。我处以神术散加味治疗一周，症状明显好转，继续治疗一周症状消失。

病案4：真武汤治疗浮肿

楼某，男，76岁。颜面虚浮，口唇发黑，脉迟缓，下肢浮肿，血压用西药控制。用真武汤加黄芪、党参、桂枝，治疗一个月症状好转。

病案5：柴胡加龙骨牡蛎汤合黄芪桂枝茯苓丸治疗脑梗死后遗症

周某，男，56岁。脑梗塞后左侧肢体活动障碍，木讷不识人，皮肤白肌肉松弛，用柴胡加龙骨牡蛎汤合黄芪桂枝茯苓丸加味治疗，10天后能识人，心情较舒畅，继续治疗中。

病案6：当归四逆汤治疗痛经

王某，女，18岁。每月来月经时疼痛症状严重，脉弦紧，瞩其每月经前5天服用当归四逆汤加乌药、元胡5剂，治疗4次，症状消失。

经方验案三则

苏清华

（山东省东营市公路局，257200）

病案1：苓桂术甘汤治疗头晕反复发作

燕小芹，女，44岁，2009年10月18日来诊。诉头晕反复发作半年余，体位变动后头晕明显，经颅多普勒示：椎动脉供血不足，服用西药半年余无明显效果。伴胃脘不适，时有恶心，纳差，舌质淡苔白腻，脉细滑。病人体型中等，面色黄暗。用方：茯苓30g，桂枝15g，白术20g，甘草9g，泽泻20g，半夏12g，苍术12g，生黄芪30g，丹参20g，葛根30g，灵仙15g，党参30g，陈皮10g。用药10剂，头晕消失，随诊半年无复发。

病案2：柴胡加龙骨牡蛎汤治疗全身发冷

卢秀霞，女，48岁。突发全身发冷发紧，与冷热刺激无关，纳可便可，月经正常，舌质淡暗苔白腻，脉弦细。用柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡15g,黄芩15g,半夏15g,肉桂15g,茯苓15g,党参30g,磁石30g,生龙牡各30g,制大黄15g,干姜6g,大枣12g，用药10剂痊愈。

病案3：防风通圣散治疗荨麻疹反复发作

孙文普，男，43岁。反复发作荨麻疹1年余，食海鲜等物易诱发，与冷热刺激无关。病人系领导，平素喝酒食肥甘较多，体型偏胖，大便时稀。舌质红苔薄白，脉弦滑。一诊：麻黄9g，生大黄6g，防风12g，连翘10g，薄荷9g，栀子9g，黄芩9g，生石膏15g，川芎9g，当归12g，白芍12g，白术10g，荆芥12g，桔梗12g，滑石20g，甘草6g，蝉衣10g，10剂。二诊，荨麻疹很少再发，原方加土茯苓20g，继用5剂痊愈。

除烦汤治疗反复泌尿道感染

湖北孝感  杨先波

    最近接诊了一患者，罗WY，女，42岁。反复泌尿道感染多年，近一年发作频繁，常常是下午五点钟左右发作，尿意急迫，小腹坠胀，尿道口灼热。一般打消炎针药只输到一半，以上不适就会很快缓解，会连续输几天的液，但停几天的药以后又会发作。一年来为此疾所苦，总在打消炎针，遂来本诊所求治。

罗是一废旧金属回收的老板，体型偏胖，性情急躁，焦虑。前一天的金属卖了，第二天涨价了，她会后悔不已，反复念叨，晚上睡不好觉。每天为生意上的事，家中的一些琐事而烦，尿黄，大便干结。左脉弦滑。尿常规：红细胞+，白细胞+。B超示：肾脏有一枚小结石。我给她开了五剂四逆散加猪苓汤，二诊时罗说比以前好一点，我又再给她开了五剂，三诊比二诊也没多大变化。

四逆散加猪苓汤是黄师治疗尿路感染的经验方，比八正散要好。为什么不效呢？罗女士应该是一半夏体质,多愁善感，消炎针边打症状就会缓解，带有明显的情感色彩，心中烦，脉弦滑，苔腻。我遂换方——八味除烦汤加六一散五剂。四诊时，罗人还没进门声音已进门，还满脸堆笑：“这药效果真的好，吃了两副药就好了，现在没犯了。”她泌尿系感染的症状全没了，心中烦也好一些了，但还是失眠，原方再进五剂，诸证消除，心情爽朗，睡觉香甜。

按：除烦汤乃黄师治疗泌尿道感染的常用方。此患者性情急躁、焦虑、心中烦、失眠，半夏体质等，符合八味除烦汤的体质要求，再加上清热通淋的六一散，故效如桴鼓。此案更加体现了药不是治人的病，而是治病的人的精神。

臧东来老师应用经方的经验管窥

单联喆

（山西医科大学生物教研室，030001）

我有一位老师姓臧，使用经方非常有经验，经方时方并用。下面是他使用经方的例子，与大家分享。

病案1：桂枝汤治三叉神经痛　

曹春莲，女，54岁。三叉神经痛，用各种治疗都没办法，近3个月内每天发作，疼得不想活了，老师给她开了个桂枝汤，一天一夜就好了。处方如下：

桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，天花粉30g，姜6片，大枣5枚。

脉偏细，所以加天花粉。

服法：每3个小时服一次药，服药后20分钟服一碗清米汤，令微汗出，禁一切食物。

为什么用桂枝汤？下面是老师的讲解。

病人发作时打喷嚏——鼻鸣。揉肚子后就嗳气，就是《伤寒论》上讲的干呕。病人三叉神经痛的特点是只在白天疼，上午10点到下午4点，过了这个时段就缓解。发作时先从牙开始，吃饭时一嚼引起面部到颈部牵掣难受，疼了就出汗，出汗了就怕冷。

治疗的关健是采用饥饿疗法，不然没效，以桂枝汤代饭。病人胃口不好，身体抵抗力差，打喷嚏，冒汗，喝了桂枝汤觉得好了，吃了饭就又犯了。为什么这个女的3个月不间断地犯，一吃饭就得咀嚼，咀嚼了就疼了。所以只喝清米汤，不吃饭，因为米粒也得嚼呀，会引起疼痛。桂枝汤什么都有，不缺营养，就得绝食！如果汗漏不止，四肢拘急，就用桂枝加附子汤。见到这样的病人用桂枝汤，这样的病人我治了四例，一两副药之内就好，彻底好！

为什么桂枝汤里禁面食酒酪恶臭，基本上什么都不让吃。只喝清米汤，又要禁食，为什么呢？还要周时观察，如此悉心照顾。为什么呢？桂枝汤到底在张仲景看是个什么病？有好多事情就是一层窗户纸，看不清那里情况，可是一捅就破……

病案2：乌梅丸治脱发症　

韩林书，男，50岁。诉脱发，每天清早起来见枕上落发，甚是担心。手足心热，口干苦，早上起来打喷嚏流涕，身燥热，肚子不胀，便三至四天一次。脉浮数弦细，舌质稍红，后半苔黄。

一诊：升阳益胃汤。

云苓10g，白术10g，泽泻10g，羌活10g，独活6g，黄芪10g，防风6g，陈皮10g，柴胡10g，半夏10g，太子参10g，甘草10g，白芍10g，黄连8g，当归6g，升麻4g，吴萸5g，天花粉8g，生地5g，地骨皮15g，丁香8g，藿香3g，黑芝麻20g，黄柏4g，三剂。药后大便正常，口干苦减，过敏性鼻炎症状消失。

二诊：问想不想吃凉的？还可以。吃上凉的舒服吧？不舒服。予升阳散火汤。

升麻10g，葛根15g，赤白芍各10g，柴胡10g，防风10g，枳壳10g，生炙甘草各10g，丹皮10g，白蒺藜10g，栀子10g，连翘10g，白茅根15g，豆豉15g，泽泻10g，麦芽15g，羌活6g，独活4g，太子参10g，地骨皮10g，生地10。

按：此人阳气郁结致脱发，过敏性鼻炎，身燥热。常规一见脱发、手足心热想着肾阴虚证，用六味地黄丸。但是此人无盗汗、出汗症状，脉浮弦细，还有紧脉，说明有表证，宜宣散。用上两方过敏性鼻炎治好。

病人还是担心脱发治不了，但老师很有信心说，能治，脱发得旧发全掉，才能长出新发，有个过程，还可以用乌梅丸。

三诊：臧师换用乌梅丸原方，病人服六副。药后再见此人脱发已止，新的发根长出。　

病案3：温经汤治子宫肌瘤

白三改，女，42岁，农民。这是我咨询老师治过的一个病人。

1996年诊断子宫腺肌病、子宫肌瘤。月经先期，出血量大，痛经，月经时腰腹痛难忍，贫血、乏力、消瘦。2010年前曾服小柴胡汤加竹叶石膏汤、大黄zhe虫丸略缓解，但不能彻底。后于2008年行子宫肌瘤剥离术，子宫未行切除，术后上述症状消失。一年后又出现上述症状，月经二十三天复来，且腰腹仍疼痛异常。手心烦热，以傍晚时烦热明显，夜间手心热，每晚握个山药蛋才能睡好。舌尖略红，苔薄白，略干，问口渴否？答说口渴，但不想喝水。能吃冷东西？答说可以。脉弦细数。手掌粗糙，摸之有燥热感。

处方：温经汤原方，丹皮加大量用20g，白芍用30g。病人因农活忙，间断服药约20副，打电话来告知：现在月经周期正常了，每次来五六天，且腰腹不再疼痛，多年痼疾好了！唯有手心还有烦热的情况。嘱继服一月善后。

用温经汤，因病人有肌肤甲错的症状，暮夜发热，为血分有热，所以加大量丹皮，但欲漱水不欲咽，是热性病热入营血或瘀血内阻的病证。病人痛经是下焦还有寒，血管收缩引起，温经汤寒温并用，改善子宫供血，调节内分泌效果很好。

《金匮》杂疗方在消渴病证中的运用

王忠山

（南京中医药大学伤寒金匮教研室，210029）

摘　要：消渴病首见于《内经》，自《金匮要略》始有论有治，作者分别从善饥便难，方参脾约；渴而汗出，白虎参蛤；虚烦不眠，枣仁安神；溲数肾虚，仲景八味；寒热错杂，方选乌梅等六个方面，探讨了《金匮》杂疗方在消渴病中的运用，为经方治疗消渴病提供了参考。

关键词：《金匮要略》；消渴病；麻子仁丸；白虎加人参汤；文蛤散；酸枣仁汤；八味肾气丸；乌梅丸　

    消渴之称首见于《内经》，仲景《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》首立消渴专篇，所论脉证方药，为消渴病的治疗奠定了基础。笔者采取以症（证）驭病的方法，用仲景《金匮》杂疗方辨治消渴病，积累一定经验，现探讨如下。

1 善饥便难，方参脾约

    仲景脾约之证胃强脾弱，便坚而溲数，津伤便坚小便当少，故世人多疑便坚与溲数不同见，殊不知，消渴一病大便坚与小便数兼见者众，仲景所谓：“肤阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”、“跌阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数”。盖过食肥甘厚味，脾胃损伤，运化失职，积热内蕴，耗伤阴液，而为消渴。故仲景提出其治：“肤阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”。胃热炽盛则多食善饥，口渴多饮；脾阴受损，不能为胃行其津液，则水谷精微下注而小便多；阴液不足，肠道失润则便干。麻子仁丸实为仲景治疗消渴病的主方之一。适用于胃热内盛，脾阴不足之消渴，常症见：形体消瘦，面色干枯无华，皮肤干燥脱屑，多食善饥，大便干结难下，数日一行，舌质红，少苔或无苔，脉沉细或细数等。有研究表明，糖尿病兼有便秘者，其血糖控制多不稳定，用麻仁丸治疗多能提高疗效并逐步减少降糖药的用量，减少（轻）并发症的发生。临证多合用增液汤，烦热之象明显者，多加黄连、知母、丹皮、山栀、地骨皮等。

    验案举例：李某，女，46岁，国美营业员，2009年7月3日诊。患糖尿病5年余，曾服用过不同类型的磺脲类或双胍类口服降糖药，但血糖仍控制不满意，近来干脆停服西药。目下症见：多食易饥，大便干结，2-3日一行，小便频数，舌红苔薄黄，脉细而数。查空腹血糖14.6mmol/L。诊断：消渴病（胃热内盛，脾阴不足）。处方：麻子仁丸改汤化裁，药用：麻子仁30 g，杏仁10g，白芍10g，大黄后下10 g，川朴10，枳实10g，玄参10，生地15 g，麦冬10，知母10g，日1剂，水煎服。7月10日二诊：大便已通，日行1-2次，质软，余症好转。效不更方，后加减继服20余剂，多次查空腹血糖在8.1-8.7mmol/L左右，嘱规律服药，常服麻仁丸，以巩固疗效。

2         渴而汗出，白虎参蛤　

此处白虎参蛤系白虎加人参汤、文蛤散的简称，仲景论白虎加人参汤用治甚多，如《伤寒论》中：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”；“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”；“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”；“伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。《金匮要略》中：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇则明确提出用治消渴病：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”、“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”。或因肺胃热盛或兼见肾阴亏损、虚火内燔，消灼津液，则舌燥渴饮；蒸津外泄，则汗出；肺为水之上源，津液不布，则多尿。文中所述“口燥渴”、“大烦渴”、“渴欲饮水数升”、“ 渴欲饮水不止”等，皆为仲景强调的主症之一。临证多用白虎加人参汤合文蛤散，一清肺胃之热，益气生津止渴，一咸凉润下，益水治火，相得益彰，常症见：口干舌燥、烦渴多饮，汗出，小便频多，腰酸腿软，头晕耳鸣，失眠多梦，舌红少津苔薄黄，脉细数等。除合方使用外，饮多者加花粉、石斛、生地、玄参等。

    验案举例：顾某，男，67岁，2009年10月3日诊。患糖尿病11年余，现症：口干渴喜冷饮，日饮水达2-3热水瓶，汗出，多尿，腰膝酸软，头晕多梦，五心烦热，舌红少苔，脉细数，查空腹血糖16.3 mmol/L。诊断：消渴病（肺胃肾燥热内盛，虚火内燔津伤）。治宜清热益气，生津止渴。处方：白虎加人参汤合文蛤散化裁，药用：生石膏100g（先煎），知母15g，天花粉、粳米各30g，甘草10g，党参15g，黄连10g，海蛤粉60g，生地黄30g，天冬30g，玄参30g，石解15g。日1剂，水煎服。10月10日二诊：上方服7剂，口干舌燥、渴欲饮水明显减轻，效不更方，继服7剂。后以原方随证加减，共服30余剂，血糖接近正常，嘱常服六味地黄丸以善其后。

    3 虚烦不眠，枣仁安神

  　失眠是Ⅱ型糖尿病患者的常见症状，轻则睡眠欠佳，或难睡易醒，或乱梦纷扰，重则彻夜寐。由于长期睡眠不足，精神萎靡，头昏脑胀，心烦易怒，记忆衰退，病人往往苦不堪言，而失眠也是导致血糖不稳定，血糖上升，甚至居高不下的常见因素。由于消渴病患者先天不足，后天房劳过度易致肾阴亏虚，肾水不足，不能上济于心阴，心阳独亢于上，虚热扰心，则见心烦不寐，心慌心悸，口干多饮；肝肾不足，则腰膝酸软，头晕耳鸣等，仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣汤虽非单为消渴而设，但与消渴之不寐病机甚为相合，其治滋肝补肾，清心安神，用治消渴常症见：心烦不寐，口干多饮，心慌心悸，腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，盗汗，咽干，舌红，脉细或数。《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”临证加减多合黄连阿胶汤，常可使寐安而糖降。

    验案举例：谢某，男，47岁，私营业主，2010年1月就诊。患糖尿病3余年，血糖控制尚可，唯夜寐不安，时轻时重，近2月来，由于业务不顺，情绪波动，失眠加重，寐则多梦易醒，醒后难以入睡，心烦胸闷，口干多饮，腰膝酸软，头晕耳鸣，小便黄赤，舌质红，边尖尤甚，脉虚数。证属肝肾阴虚，虚热扰心，心肾不交，治宜养阴柔肝，清热安神，药用：炒酸枣仁30g，川芎、知母各10g，茯苓15g，阿胶10g（烊冲），芍药10g，鸡子黄1枚，黄芩10g，黄连10g，柴胡15g，山栀10g，牡丹皮12g，甘草6g。每日1剂，浓煎取汁于晚上睡前30min顿服，服7剂即睡眠明显改善，14余剂后，每晚睡眠基本如常。嘱继服巩固，并常服杞菊六味地黄丸以利固本。

 4　溲数肾虚，仲景八味

八味肾气丸，仲景用治有五，一治脚气，二治虚劳腰痛，三治痰饮，四治消渴，五治妇人转胞。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，所治乃消渴下消之证，多因房劳伤肾，肾气虚衰，不能蒸津化气所致。肾阳衰微，不能蒸津以上承，不能化气以固摄，故主症见有“饮一斗，小便亦一斗”。肾气丸功能温肾化气，用治消渴肾阳衰弱、气化失司之证，常症见：渴喜热饮，小便量多，腰膝酸软，畏寒怕冷，舌淡，脉沉细无力等。

    验案举例：崔某，女，71岁，退休工人，于2007年12月15日诊。诉患糖尿病已10年余，间断服用阿卡波糖、消渴丸和降糖舒等药，空腹血糖在10. 8 mmol/L左右。既往有脑梗、高血压病史。目下证见小便频数，夜间更甚，多饮善饥，喜热饮，头晕神疲，双目干涩，胸闷气短，稍事活动即汗出心悸气喘，四肢不温、大便溏，日2次，形体肥胖，面色晄白，腰膝酸软，下肢踝关节微肿，舌暗红苔白而干，脉沉细无力。治宜温肾化气，方选金匮肾气丸改汤化裁：熟附子4g，肉桂后下4g，生熟地各15g，山药12g，山茱萸6g，泽泻5g，丹皮参各5g 茯苓5g，五味子12g，枸杞子12 g，青箱子12g。服7剂后，夜尿频多、口干等症好转，效不更方，嘱控制饮食配服上方加减化裁治疗，共3月余，诸症改善，复查空腹血糖7. 8mmol/L，病情稳定。

5肌肤麻木，血痹主方

消渴之人四末如出现肌肉麻木疼痛，皮肤发冷等症，现代医学认为多与糖尿病性周围神经炎有关，《金匮要略·血痹虚劳》有载：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈”；“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。血痹虽百消渴，但仲景所言“尊荣人”、“骨弱肌肤盛”、“外证身体不仁，如风痹状”，却极类消渴病久之人。消渴日久必致阴阳两虚，气血衰少，营卫失和，风寒湿邪乘虚客之，则发为“外证身体不仁，如风痹状”，故治当以黄芪桂枝五物汤益气行血，温经通痹为法。临证见肾阳不足者合用金匮肾气丸；血行涩滞明显者，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花、水蛭、地鳖虫等。

验案举例：邹某，女，66岁，省地质部门退休，2008年9月16日诊。患糖尿病（Ⅱ型）近16年，以饮食控制并先后口服二甲双胍、拜糖平等药，病情时轻时重。近半年来觉两手足发麻疼痛，以两足明显，夜间或着凉时加重，常自汗出，趾端不温，伴神疲乏力，失眠，纳呆，消瘦，口干不显，饮水不多，尿量适中，面色晄白，手足不温，舌暗淡，苔薄白，脉沉细无力。实验室检查：空腹血糖13. 3 mmol/L。证属阳气不足，血脉运行不畅。治宜益气温阳，和营通痹，方选黄芪桂枝五物汤加味。处方：生灸黄芪各30g，桂枝20g，当归10g，赤芍10g，丹参15g，桃仁15g，红花15g，鸡血藤30g，地鳖虫10g，灸甘草10g，干姜10g，枣5枚。日1剂，水煎服。配合局部自行揉搓按摩。二诊：四肢麻木、刺痛减轻，继以原方加减，连服1月余，麻木、刺痛消失，查空腹血糖7 . 2 mmol/L。嘱平素常服金匮肾气丸，以防复发。

6寒热错杂，方选乌梅

仲景乌梅丸原为蛔厥而设，曰：“蛔厥者，乌梅丸主之。”然《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》又云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”说明足厥阴肝之阴阳失调，气血紊乱，相火内播，消灼津液，为消渴寒热错杂之证的主要发病原因之一。正如柯韵伯所说：“乌梅丸为厥阴主方，非只为姻厥之剂矣。”“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴主方，观其用药与诸证符合，岂只吐蛔一证耶！”全方重用乌梅酸敛滋肝，与寒热药物并用，重在协调寒热阴阳，同时补泻同用，重在扶正祛邪，用治消渴阴阳失调，寒热错杂之证，症见烦渴多饮、失眠多梦、多尿、腹胀腹溏、肢体凉痛麻木等。

验案举例：丁某，女，46岁，2007年3月15日诊。患糖尿病（Ⅱ型）3年。现症：口干渴多饮，多尿，头痛时作，颜面时有烘热，心烦，失眠多汗，纳少腹胀便溏，常觉腰背怕冷疼痛，双下肢亦时觉凉麻，舌边尖红，苔薄白，脉弦细。查空腹血糖12.7mmol/L。诊断：消渴病（阴阳失调，寒热错杂）。处方：乌梅丸改汤化裁，药用：乌梅15g，熟附片10g，桂枝10g，川椒6g，细辛5g，干姜6g，川连5g，黄柏5g，党参15g，当归15g，花粉15g，夜交藤30g，鸡血藤30g。日1剂，水煎服。4月22日二诊：上方服10剂，口渴、头痛、耳鸣诸症好转，夜寐转佳。据原方略事调整，先后继服2月余，查空腹血糖7.3 mmol/L。嘱间断服用本方，以资巩固。

经方治验2例

张玲玲

（南京中医药大学基础医学院中医诊断学教研室，210046） 

病案1：温经汤治疗闭经

刘某，女，20岁，学生。2006年5月初诊。患者16岁初潮，至今月经未按月来潮，或三月一行，或间隔更长。此次来诊月经已半年未至。在当地做B超显示左侧卵巢未发育。患者身高163cm，体重54kg。形体适中，一般状况良好。面色略淡白，唇红，偏干。睡眠尚佳，纳食可。行经无腹痛，量可色鲜红。脉弦细。予温经汤原方12剂，经行，嘱其继续服药。连续三月，每月月经按时至。嘱其每月行经前服药十剂。如不能按时行经再诊。

2007年9月随访，患者坚持服药一年，每月均按时行经，量色质正常，无腹痛。7月在当地复查B超示：子宫卵巢发育良好。

病案2：黄连汤治疗牙冠炎

患者女，64岁。半年来因牙齿根冠部发炎，每周都要到省人民医院口腔科做治疗。因为牙痛，只能进食流质，体重减轻了十余斤，半年内变得苍老而消瘦，且牙痛难以缓解，故来求诊。刻诊：左侧面颊明显肿起，左下颌第一磨牙齿龈红肿疼痛。病人面色黄暗，双目白睛少许红络，口干口苦，入睡困难，腹松软，舌质暗红，少苔，脉弦寸浮。患者午睡后常常受凉，并出现腹泻。由此考虑患者存在寒热错杂，上热下寒的情况。处以黄连汤原方5剂。一周后再见到病人，面肿牙痛全失，现已能正常饮食，且亦未再有腹泻症状。

经方合方治验5则

张薛光

（南京中医药大学基础医学院，210046）

病案1-2：葛根汤合大黄附子汤加味治疗肩周炎、牙神经炎

男，82岁。素有病窦综合症、肺心病。体格粗大、面黄肿。双侧肩关节疼痛半年，加重两天，右侧为甚，外展、外旋、抬肩、后伸均受限，疼痛沿手阳明大肠经循行至腕部。右手麻木，搏动性疼痛，严重时引起心悸动。后就诊于中大医院中医骨伤科，检查：右肩关节外展45°，前展90°，上举50°，左肩关节外展50°，前展90°，上举45°，颈椎曲度变直，项肌紧。考虑是颈椎病、肩周炎，X线提示颈椎退变伴不稳。当日血沉50mm/h，专科建议牵引、封闭针治疗。改用中药治疗，葛根汤合大黄附子汤加味：

葛根30g，生麻黄15g，桂枝60g，赤芍30g，生甘草10g，制大黄6g，附子30g，细辛12g，川芎15g，怀牛膝30g，生黄芪30g，干姜10g，红枣12枚，1剂，水煎服，分3次服用，每次150ml。

仅服药两次，疼痛已经明显缓解。

胥某，女，21，学生。2010-5-19电子邮件求诊：“最近一直饱受牙龈肿痛的苦恼，左边板牙有一颗蛀牙，每次一着凉就相当疼，曾经到省口腔医院说是这颗蛀牙是根……”希望给开副药，缓解疼痛。询问得知，诱因是受凉，身高158cm，体重56kg。予葛根汤合大黄附子汤加味：

黄芪20g，麻黄10g，桂枝10g，白芍15g，生甘草5g，干姜10g，红枣20g，葛根30g，制大黄10g，细辛10g，川芎10g，怀牛膝15g，制附子10g，5剂，水煎服，一天2-3次，饭后服。注意保暖，不要喝冷饮、西瓜等。服药后大便可能会稀或不成形，如果没有明显的腹痛、大便次数不超过3次，可以继续服。

2010-5-24来信称：已经喝了三次药了，效果很好，牙痛已好转，只是每次喝完，总感觉头晕，出汗比较多，但是没有出现你所说的会腹泻的现象，也没有心慌、手抖。嘱其停药。

附该生期末课后作业：

……因为从小没有注意牙腔保健，至记事起就深受牙痛的烦扰，不仅是蛀牙，只要稍微受点凉就会牙龈肿痛。小时候也治过，只是仍然坏习不改，初中、高中、可以说是，牙痛伴着我成长。

只是没想到，进了大学，作为一个成年人，痛感仍然袭来。一开始我没大注意，以为只是着了凉，保保暖，吃点消炎药就好。可是这是夏天哎，在别人穿着短袖、七分裤、凉鞋晒夏的时候，我却要披着外套，不能吃冷的。有一次实在忍不住，穿了双新买的凉鞋在校园里招摇撞世，在图书馆里呆了一会儿，喝了几口茉莉花茶，立即就发作，那是我真是悔不当初，为什么要喝这茶呢？还是绿茶，想到老师在课上说绿茶偏凉性，我这牙可是万万不能碰的呀！再远点，小时候为什么就那么嘴馋呢？应该按时刷牙，少吃糖的……

前一段时间我就靠着止痛片消炎药拼命地熬着，可是这些都是抗生素，吃得越多效果就越差。我真的是没办法了，晚上经常痛醒，严重的影响了睡眠、学习、生活。天无绝人之路，在中医课上，老师讲到泻下药中的大黄，泻火凉血，可用于目赤口疮牙痛，这不正是我所需要的吗！本来是有点胆怯，不敢去问老师。可是看到隔壁宿舍的同学去找老师开了一副药，还煎好了带了回来，于是就发了一封名为“求药”的邮件给老师，几经询问，老师给我开了一副方子，我去找学校“创业园”的经方诊室煎药。说实话，拿到药时，付了比买西药多了几倍的钱，有点心疼，怀疑。不过既然已经煎了，就喝吧。

真的是“良药苦口利于病”，喝第一袋时我差点吐出来，那不是苦的问题，是又苦又涩又酸。不知道是心理作用还是什么，喝完第一袋，嘴里的味道没有散去，牙痛感也渐渐消失，我还记得那天晚上，我睡了那么多日子以来第一个的好觉。我坚持喝了大概一个星期，并且注意自己的饮食，在回家治疗前再没有痛过。隔壁宿舍的女孩喝了调经的温经汤，来的时候也没有痛经。中药真的是如此神奇！

可是在喝药的过程中，出现了头晕目眩、浑身无力、怕冷的现象，我想这就是副作用吧，是药都会有副作用吧。

病案3：大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗咳嗽变异性哮喘、骨关节炎

学生代诉，母亲体胖，160cm，90多公斤。近来膝关节肿痛加重，曾服用中西药、针灸、抽关节积液等治疗，仍经常复发。经常胃脘不舒服，进食后胀满，大便干，便秘。由于咳嗽、气喘，经常吸入微量激素，但咳喘控制不好，而且胃里更不舒服。素有高血压病。

柴胡20g黄芩12g半夏20g枳壳15g枳实15g白芍20g制大黄6g干姜6g红枣20g桂枝12g茯苓12g丹皮12g赤芍12g桃仁12g，5剂，水煎，每日一剂，一天两次。如症状缓解，再服5剂。

一月前随访，上方吃了差不多半个月，咳嗽、胃胀和膝盖的症状都减轻了，现在已经全部好了。

附该生期末课后作业：

四月中旬那段时间，天气变化很大，很多人都感冒了，妈妈也未能幸免，加上妈妈又很多年的咽喉炎，感冒特别严重，五一回家，妈妈仍然感冒，咳嗽特别严重，以前用过的治疗方法都尝试过了，也没有什么明显改善。一度怀疑为过敏性鼻炎，后来去医院检查医生说已经发展为哮喘，很难治愈的。大家都很无奈，抱着尝试一下的心态，我把妈妈的病情大概和老师描述了一遍，加上后来妈妈又膝盖水肿，老师给开了一张方剂：大柴胡汤合桂枝茯苓丸。老师说这张方对膝盖水肿、咳嗽、以及高血压都有作用，而且还能调理胃。当时很不相信，很简单的方子能有这么大的疗效？当天下午就打电话给妈妈，把上面的药告诉她，让她试试。听妈妈的语气，很明显她也不信。之后三天一直没有妈妈对药的任何评价。按耐不住便主动打电话给妈妈一问究竟。妈妈说，咳嗽好多了，胃也不难受了，膝盖也没以前肿，最主要的是不疼了。当时心里很开心，看过那么多西医，吃了那么多那么贵的西药都没好，竟被这幅中药调理的有所好转了。以前膝盖水肿都是去抽水，针灸的，吃了不少苦头。

病案4：解郁汤、除烦汤、小柴胡汤、当归芍药散治疗闭经、湿疹

学生郑某，体瘦，肤色黄白，2010-6-23就诊。诉两上肢外侧缘瘙痒，抓痕明显，无丘疹，对称，肘后有黄水疮，已结痂。肩颈部也有黄豆大小红疹，已结痂。下肢小腿外侧也有抓痕，双侧足趾毛际处对称性疮疹，也已结痂。已有十余年病史，曾服西药、外擦药膏等，时好时坏。感觉跟情绪有关，一急躁就痒的利害，越抓越痒。考虑湿疹、神经性皮炎。此外，自高三下学期开始出现闭经，B超检查未见明显异常。已经在宜兴老家看了一年的中医，服用的中药大致是健脾补肾药，如仙灵脾、续断、白术、当归之类。中药方中还有一种叫月经散的药，单包另服，怀疑是黄体酮。称每次服用，都能准时来月经。每次5天干净，量中等，色暗红，有血块，无痛经，也无乳房胀痛、头痛等。上次月经来潮是5月18日。平素无痤疮、无口腔溃疡，无咽喉疼痛，无鼻衄。近来晨起眼屎多，手心灼热，手足汗多，有脚气。二便可。食欲很好。睡眠也很好。入睡不困难，梦不多。脉浮弦。腹诊：两腹直肌拘急，僵硬，抵抗力明显，但无明显压痛。此四逆散体质，容易紧张，也容易生气，生闷气，是个急性子。月经、皮肤湿疹、神经性皮炎都与其情绪紧张有关。嘱其学会放松，要把心中的郁闷宣泄出来。有氧运动，听听舒缓的音乐，平时喝点柠檬茶、大麦茶、薄荷茶等。予荆芥连翘汤：

柴胡15g，枳壳20g，白芍20g，生甘草10g，半夏20g，茯苓20g，厚朴12g，苏梗12g，薄荷10g，桔梗10g，白芷10g，荆芥10g，防风10g，连翘15g，黄连5g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，当归10g，川芎10g，生地10g，丹皮10g，干姜6g，红枣20g，7帖，每帖药服用两天。每次100ml，一天服两次。

2010-7-1随访，服上方后，6月26日月经来潮，5天净。皮肤和以前的情况差不多，两天前还发红，有点痒，就用了点药膏。药有淡淡的薄荷味，还不错。药还没有服完，能吃到3号。上方服完后予小柴胡汤、当归芍药散、解郁汤加味：

柴胡12g，枳壳12g，白芍12g，生甘草10g，半夏12g，茯苓12g，厚朴12g，苏梗12g，薄荷10g，桔梗10g，白芷10g，荆芥10g，防风10g，连翘15g，黄芩10g，当归10g，川芎10g，苍术10g，生地10g，党参10g，生石膏20g，干姜6g，红枣20g，7帖，每帖药服用两天。每次100ml，一天服两次。根据自我感觉来调整服药的量，比如皮肤瘙痒的厉害，可以一天服2-3次，感觉不错，可以服1次，或者隔天再服。

2010-7-24上方服用7剂，今天是最后一剂。目前的情况是皮肤与以前比有了好转，特别是手臂有了好转，但是没有完全消下去，只是结痂。大概是四天前背上的皮肤起了红疹子，摸起来像是起了鸡皮疙瘩的皮肤，有点痒，特别是在比较热的地方，心情烦躁就会很痒。还没有来月经的感觉，睡眠质量很好。大小便正常。上方略作调整：

柴胡20g，枳壳20g，白芍20g，生甘草10g，姜半夏12g，茯苓12g，厚朴12g，苏梗12g，薄荷10g，桔梗10g，白芷10g，荆芥12g，防风12g，连翘20g，黄芩10g，栀子12g，当归12g，川芎12g，白术10g，泽泻12g，青陈皮各20g，干姜6g，红枣20g，7帖，每帖药服用一天。药煎浓一些。每次200ml，一天服两次。

2010-8-1来短信，称药已经服完，昨日来月经（7月31日），部分皮肤处于结痂状态。嘱可以暂时停药。

病案5：桂枝茯苓丸合三黄泻心汤治疗掌跖角化症

2010-7-2学生奶奶，76岁。学生代诉：左手腕部、掌背部皮肤干裂，有结节、瘙痒难忍，还脱屑。体瘦，精神状态佳，脾气很急躁，经常发火。失眠，入睡困难。大便干结，有痔疮。素有高血压病、冠心病，心绞痛经常发作。从症状描述上，患者手掌背部皮肤瘙痒、干裂、脱屑可能是掌跖角化症。想起黄老师用本方治疗一例掌指脓疱疹，效果奇佳。本例患者情绪急躁、失眠、冠心病心绞痛、痔疮，考虑桂枝茯苓丸证；高血压病、情绪急躁、失眠、大便干结，属三黄泻心汤证，二方合用。加川芎、怀牛膝可降压，可改善血液循环。

桂枝15g茯苓15g赤芍15g桃仁15g丹皮15g川芎15g怀牛膝15g制大黄10g黄连5g黄芩10g，先服汤剂半月，然后做成丸药服用。

2010-7-21来短信：“已经服药5剂了。现在睡眠比以前好多了，夜里也不容易醒了，中午还睡一个多小时的午觉。服药前身体还有点浮肿，现在明显的消下去了，胸闷和胸痛也好点了，就是吃完药后有点拉肚子，大便不成形，但是并不是感到不舒服。服药基本上是每天两次。奶奶说，非常非常感谢您。”

2010-8-3来短信：“14剂汤药今天已经全部喝完了。手上也不怎么痒了，原来的厚皮在慢慢的变薄了。睡眠也正常了。自从服中药以来胸闷和心绞痛都没有发过，心里感觉也蛮舒服的。前几天去检查身体，血压还偏高一点，但比以前好多了。准备明天去药房再配点，打成粉剂，留着平时吃。”

五积散加制附片治疗多囊卵巢综合症1例

陈广东

（南京中医院大学经方模拟诊室负责人，210046）

徐某某，女，18岁，本校大学生。主诉：闭经3月余。在当地省人民医院就诊，经B超检查提示：双侧卵巢多囊样改变，右附件区囊肿，确诊为多囊卵巢综合症。西医给予地屈孕酮治疗，患者不想服用激素，便来我处就诊。

2010-06-02初诊：患者身高160cm，体重51kg，面色黄暗无光泽，汗少，怕冷，睡眠差身体困重，晨起喉咙有痰，食欲差易腹胀。月经初潮14岁，月经周期一直不固定，在一个多月或两个月，经期少则三四天，多可达一个星期，颜色基本正常，偶尔一两次夹有深红色血块，经前乳房无不适感，绝大多数经期会有痛经，且得温痛减，遇寒更甚。下肢皮肤干燥甚，便秘。舌淡苔白腻，有齿痕，脉沉滑。

处方：生麻黄10g，桂枝15g，厚朴10g，白芷6g，桔梗6g，制附片6g，姜半夏10g，茯苓10g，枳壳10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，陈皮10g，干姜10g，苍术10g，炙甘草3g，5剂，水煎服，一剂煎三袋，每日服2次。

2010-06-10二诊：身体困重减轻，面色稍好转，晨起喉咙痰减少，食欲可，月经未来，舌淡苔白腻，脉沉滑，其它无明显变化，原方将桂枝改为肉桂10g，续服15剂，水煎服，一剂煎三袋，每日服2次。

2010-07-25三诊：共服药22天，月经来潮。色、质、量均正常，而且痛经程度也比原先轻很多，面色好有光泽，体重也略减，现在48 kg。胃口大好，身体困重感，下肢肌肤甲错消失，且自觉睡眠良好，便秘减轻。 服药最明显的感觉是出汗量远大于先前，腹部均无明显不适感。 原方续服2月。

7月29日：月经后三天各项性激素水平基本正常数值：PSH 3.9， LH 1.1，PRL 4.22，ESTRDL 84.50，Testo 2.60。

参考值：

PSH       4.6~8.6

LH        1.5~7.0

PRL       (无）

E2        23.0~80.7

P         0.64~3.81

T         0.35~2.60

SHBG      18.0~114.0(非妊娠）

DEHA-S04  0.5~10.6

服药后两次来月经，周期均为一个月，经期5-7左右，经色、质、量均属正常范围，但痛经仍然存在，程度逐渐减轻。畏寒较以前大减。现在继续治疗中，上方隔日服。

按语：患者经西医确诊为多囊卵巢综合症，黄煌教授治疗多囊卵巢综合症常用经方有：葛根汤合当归芍药散、防风通圣散、附子泻心汤合理中汤、五积散、当归芍药散方等。患者体型中等偏胖，面色暗黄无光泽，平时出汗少，怕冷，身体困重，晨起喉咙谈多，食欲差易腹胀，下肢皮肤甲错，舌苔白腻，脉滑沉，为寒湿体质，其表现出寒、食、气、血、痰五积所致，所以投五积散治疗。附子为大辛大热之物、具有回阳救逆，温补脾肾，散寒止痛作用。很多医家经验、小剂量附子具有振兴机体脏器功能的作用，加附子之意在于振兴激活机体各个减退或衰弱器官的功能，所以有捷效。

皮肤病医案两则

陈成

（南京上元药店有限公司，211110）

病案1：桂枝茯苓丸加大黄治疗痤疮

某女，25岁，2010年1月初诊。痤疮10年余。

体质描述：身高160CM，体重48KG，体瘦，面晦暗。

疾病史：患者在初中时月经初潮，后不久脸上出现座疮，即俗称的“青春痘”。当时因其同龄人大多有之，遂未感奇怪。但至大学，其座疮未消，亦有发展之趋势，因影响其面容，到医院就诊，内服血府逐瘀口服液，外用依诺沙星乳膏，同时还使用“迪豆”（祛痘保健洗面奶），虽能起效，但不能很好的控制，坚持月余，对其失去信心，再未服药。

初诊（2010.01.10）：患者为女性，体型瘦弱，面色暗红，油光可鉴，口唇暗紫（尤为明显），舌紫苔薄，脉沉细，腹部肌肉坚紧，下腹部按压有抵抗感，小腿浮肿，皮肤干燥，有脱屑倾向。自述经常感觉面色潮热，胸闷胸痛，腰酸腰痛等症。月经量少，颜色暗红，有血块。常年便秘。

处方：桂枝15g，茯苓15g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁15g，怀牛膝20g，制大黄10g，7帖.嘱其不要食用辛辣之物，不要使用化妆品洗脸，用温水既可。一周后反馈，每日大便2-3次，月经量较之以往量大，颜色暗红，月经结束后腹部很舒服，小腿浮肿减轻,痤疮暂未发作。

二诊（2010.01.18）：患者面色已改，精神甚佳，自述服药第三天腰酸腰痛症状明显好转，遂对中医重新拾回了信心。

处方：桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁、制大黄，按比例1:1:1:1:1:0.5打粉，温水调服（每日2次，每次5g），兼服甘草锌颗粒（每日2次，每次1袋），月后停服。患者服用至今，效果明显，其对疗效非常满意。

按：《金匮要略》“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸仲景是用来下死胎的方，现代临床常用的活血化瘀方。患者舌暗紫，脉沉细，舌脉相参，血瘀证明显，故使用桂枝茯苓丸活血祛瘀之功而获效。

病案2：荆芥连翘汤治疗慢性荨麻疹

某女，23岁，2010年5月初诊。慢性荨麻疹年余。

体质描述：身高165cm,体重55kg，体型匀称，面色潮红。

疾病史：患者病前体质正常，一年前偶得荨麻疹，去医院就诊，静脉滴注清开灵、地塞米松，口服扑尔敏，两日后病愈。但月余病发，抗过敏治疗后病愈。后经常反复，故包中常备西替利嗪、氯雷他定等抗过敏口服药，饮食甚为小心，但无法控制疾病的反复，甚为烦恼。

初诊（2010.05.18）：患者为女性，体型中等，面色潮红，有油光，眼结膜充血明显，唇红，舌红苔薄，脉沉弦，腹部肌肉坚紧，按之有抵抗感。患者有轻微疼痛感，周身皮肤干燥，时或脱屑。自述经常容易愤怒，面部时感潮热，甚或周身热感，冬季食用冷饮深感舒服，月经量中等，血块粘稠，纳佳，二便常。

处方：荆芥10g，连翘12g，生甘草3g，薄荷6g（后下），黄连3g，黄芩6g，黄柏6g，山栀子10g，生地10g，当归6g，川芎6g，赤芍10g，防风10g，枳实10g，柴胡10g，桔梗10g，白芷10g，薏苡仁15g，15帖，每日一剂，分三次服。10日后反馈，服药期间荨麻疹未发作，周身热感较之以前改善。

二诊（2010.05.30）：患者面色稍改，心情甚佳，自述服药期间情绪稳定，不易烦躁焦虑，且未感汤药苦口，饮用时感觉与喝冷饮差不多，口感较佳。

处方：原方续服15帖后停药。患者一直与我保持联系，停药至今荨麻疹未发，心情亦改善颇多，工作效率提高，对中医的疗效深信无疑。

按：荆芥连翘汤始载于《万病回春》卷五，主治肾经风热，两耳肿痛；或胆热移脑之鼻渊。日本一贯堂将其称为“解毒症体质调理方”。现代临床主要用于以红、肿、热、痛为特征的疾病，为现代临床的清热泻火方。患者内火甚旺，湿气尤甚，加之外感风邪，治疗应疏风、清热、利湿，故方取荆芥连翘汤，并加之薏苡仁以利水渗湿，终获良效。

反复发作性口腔溃疡案一则

石海波

（南京中医药大学，210046）

许某，男，21岁，2010年5月31日初诊。

主诉：腹泻、口腔溃疡两日。

现病史：患者于5月29日随家人青岛游玩，在吃海鲜和川菜后诱发口腔溃疡和腹泻，小便黄，头晕，咽干，咽痛，口渴欲饮水，口苦，自觉有轻微发烧，心烦。自己未服用任何药物。

既往史：经常复发口腔溃疡，每月2-3次，每次复发溃疡都持续一周有余，吃过多种药效果均不理想，总是反反复复得，严重影响了自己的生活和学习。

体制描述：身高172cm，体重58kg，体型偏瘦，唇红，面颊红，面色有油光。

刻下：唇红，舌红，苔厚腻稍黄，口腔内见多处溃疡，边缘红肿，咽喉充血，扁桃体二度肿大，脉弦滑而微数。

治疗过程：方用小柴胡汤合甘草泻心汤加味：炙甘草10g，姜半夏10g，黄连5g，黄芩10g，党参10g，生石膏20g，生地10g，黄柏10g，干姜5g，柴胡15g，红枣15g（掰），5剂，日两次。服用一剂药后头晕、口苦、发烧及烦躁感消失，大便稀溏好转，两剂后溃疡面疼痛明显好转，四剂后溃疡面完全愈合。

2010年7月26日再诊：（因其暑假在家，故以电话联系）因自己过生日，吃了大量烧烤并熬夜，再次诱发口腔溃疡，口腔内多处溃疡，疼痛难忍，大便粘腻不爽，小便黄，因对患者的体质情况比较清楚，故直接处方：炙甘草10g，姜半夏10g，黄连5g，黄芩10g，党参10g，生姜3大片，生地10g，生石膏20g，生大黄3g（后下），红枣20g（掰），5剂，嘱其服药期间清淡饮食，不要熬夜。后电话随访，患者言一剂后疼痛大减，大便舒畅，三剂后溃疡面愈合，服药期间无任何不适感，溃疡至今未发。嘱其平时少食辛辣之物，少熬夜，不然仍会复发。

按语：甘草泻心汤在古代为狐惑病的专方，黄煌老师则将其看成是黏膜的修复剂，主治从口腔到肛门整个消化黏膜的糜烂、溃疡为特征的疾病。口腔溃疡有热型和寒型之分，热型的可用甘草泻心汤、三黄泻心汤之类的来治疗，寒型的用附子理中汤之类的来治疗；此案中的患者属典型的火热型体质，一诊中患者因出现小柴胡汤证，故考虑将甘草泻心汤与小柴胡汤合方，关于加石膏和生地，是学习胡老的经验，他认为对于反复发作的热性的口腔溃疡，虽属热性，但因其反复发作可能会存在虚实夹杂之热。二诊中患者出现大便粘腻不爽，故加入大黄以加强泻热通便的作用。

经方验案3则

程松

（南京中医药大学，210046）

病案1：小青龙汤化裁治疗咳嗽

程某，女，27岁。2010年2月18日开始咳嗽，先后打点滴三次，口服头孢类抗生素、川贝枇杷止咳膏，未见大效，反而因工作劳累使得咳嗽迁延不愈。2010年4月7日，咳嗽仍剧烈，尤以傍晚、夜间、清晨为甚，咳嗽无痰，受冷空气后加重。或偶有粘痰色白或黄绿，不易咯出，口不渴，微恶寒（穿衣较常人为多），无汗出，咳甚则微汗出，二便常，舌淡红苔白滑，脉浮紧。

炙麻黄3g，杏仁8g，桂枝5g，白芍10g，细辛3g，干姜5g，五味子6g，生甘草5g，桔梗6g，当归10g，炙紫菀10g，三剂，日再服。第一剂药几乎全部呕吐出来，药太苦，难以下咽，无奈咳嗽难愈，不得不喝。第二剂、第三剂捏着鼻子喝下去后，未见再吐，药后电话回复我说，咳嗽已经好了50%，希望再喝一点巩固一下疗效。

2010年4月10日，诸证同上，惟咳嗽无痰，口不渴，余无不适。恰值经行第三天，自诉平时每月经期十二三日方尽，颇感痛苦，经量一般，第三四日较多，以后则淋漓难尽，色质较正常，无明显偏差。惟每日工作后有疲劳感，肩胛区和腰骶部酸胀。两病同治。

炙麻黄4g，杏仁10g，干姜6g，五味子6g，生甘草6g，当归10g，炙紫菀10g，川芎6g，丹参12g，川断15g，党参12g，金毛狗脊10g，三剂。

2010年4月14日，电话中自诉，夜间、傍晚、清晨已不再咳，偶尔于午后咳几下，但不剧烈，腰背酸胀感仍未减轻。问我是否还需要服药，我深知她吃中药之苦，回复说就这样吧，让它自己好吧！

2010年4月16日，行经结束。此次经期共九天。以后再调。

方1为仿小青龙汤之意，去半夏加味而成。因患者无明显饮证，故去逐水之半夏，加以桔梗祛痰，紫菀止咳。至于当归，一则因为《神农本草经》言其“主咳逆上气”，二则经期将至。

方2去苦味之细辛，改善口感，加补肾活血调经之品，寄希望于它经血早去早止。但这不是治本之法，仍当经前期补肾为主。

心得：小青龙汤治疗寒饮之症，是千古良方，偏于寒或偏于饮各有指证，需要仔细揣摩。用好干姜、细辛，口不渴饮是关键。麻黄平喘效佳，早知道可以一开始就多用些。用五味子止咳嗽，搭配得好一样不会恋邪，不必畏首畏尾。至于调经，通涩并用，不可过于偏执。

病案2：小柴胡颗粒退烧止咳

张某，女，21岁。患者经后第二天献血300毫升，第三天参加社团活动，劳累后汗出当风，是夜发热咳嗽，体温38℃，干咳无痰，口苦，咽干，头晕，无呕吐，纳差，舌红苔黄腻，中后部尤甚，脉弦滑，重按空虚。予仲景牌小柴胡颗粒两袋，温水顿服，避免劳累汗出受凉，多饮暖水。服下三小时后烧退，是夜安然无恙，翌日神清，不咳嗽不发热，其病若失。不听劝告，与同学春游爬山，劳累汗出受风，傍晚干咳，不发热，口苦，咽干异常，舌红苔黄腻，脉弦滑，重按无力。柴胡证仍在，续服小柴胡颗粒，三天咳嗽愈。

心得：药证合拍，即使是中成药收效亦速。“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时……故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”经后血虚，再加上献血，正合“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”的病机，故而中成药退烧也很迅速。此外，若感冒后期，症状迁延，以口苦、口干为主诉的话，小柴胡颗粒疗效也很不错，屡试不爽。

病案3：感冒服中药亲身经历

第一天：咽痛，红肿，口干，咳嗽无痰。

第二天：咽痛加剧，红肿，口干，咳嗽有黄痰，咳则胸痛。痛苦异常。于是就去医务室领了头孢拉定、银黄颗粒（银花、黄芩提取物）、复方甘草片。

第三天：咽痛红肿减轻，已不口干，仍咳嗽吐白痰，但咳时胸已不痛，停服上述诸药。傍晚，恶寒，头晕，喷嚏时作（半小时内达十几次），咳吐痰涎清晰如水，不夸张的说，半小时能达500毫升。突然腹微痛，立刻登厕，微泄，泄后痛失。不忍痛苦，于是搜了10g干姜、5g苏叶泡水十分钟，饮后诸证缓解。

第四天：白天咽已不痛，鼻塞，咳嗽吐白痰，口不干，余无不适。晚上恶寒，微汗出，咳嗽痰涎如水，鼻塞流清水鼻涕。后脑勺晕，舌淡苔薄白，脉浮略紧。桂枝汤证无疑，苦于没有药材，打电话向友人宽阳等人搜集药材，终于凑成桂枝20g，五味子10g，生甘草6g，生姜20g，小阿胶枣6枚，开水泡一分钟，微波炉里加热10分钟，一饮而尽。啜粥一小碗，汗出，休息约三小时后，化为热证，流少量黄涕，咳少量黄痰。安睡一夜。

第五天：晨起无任何不适，白天除了偶而咳嗽一两声外，诸证几乎消失殆尽。

心得：对照黄师的《中医十大类方》，本人系桂枝体质，体型偏瘦，纹理较细，肌表湿润，脉常浮，舌淡红，舌面润，苔薄白，平时易手足出汗，对寒冷疼痛刺激较敏感，易心动悸。平时感冒难见热证，加之素有咽疾，感冒时多咳嗽多痰，痰白多清晰如水，服用抗生素多无效。这则病案是在拜读黄师的《中医十大类方》后亲自试效出来的，由于药材不足，条件有限，没有配出经方原方，只是仿其意而已，经验不足，与同道共享，不足之处请不吝赐教。另外，咽痛是不是一定要用清热解毒药，值得玩味。

     以上是个人的一点心得，浅陋之极，难登大雅之堂，请黄师赐教。谢谢。

杂案数则

杨奇云

（北京三艾堂国医馆，100000）

病案1：五苓散治疗脑胶质瘤

张某，女，32岁。一年前开始常感头晕，头颈部不敢后转，转则眩晕欲倒，医院核磁检查显示：脑角质细胞瘤可能、脑疝、脑积水（因患者未带检查结果，故具体部位不明）。现患者头晕严重，不敢转动颈部或剧烈活动，日常工作受到影响，已辞去工作。患者形体偏胖，口略渴，喜饮热水，舌体淡胖苔薄，脉略数（90次/分）。予五苓散汤剂：桂枝12g，生白术15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻18g，五剂。

一周后复诊：言服药后眩晕好转，要求继续服用，原方7剂。

三诊：眩晕基本消失，已开始新的工作。目前仍有口渴，汗出。上方加滑石30g，生甘草10g，7剂。因药房无寒水石，故未用。目前仍在服药中。

按：患者的诊断为疑似脑胶质细胞瘤，到目前为止没有确诊，脑疝、脑积水是否和肿瘤有关也不确定，因为没有前后的检查对比。五苓散对于脑部的肿瘤、积液、脑疝等占位性病变能有什么效果也未知，但对于患者症状的改善是明显而迅速的。之所以选用五苓散，一是因为五苓散证比较明显，二是对病。三诊选择桂苓甘露饮，因为热像明显。黄煌先生有类似治验，此病用此方，主要是受黄老师医案的启发。但五苓散对于此类疾病长期疗效如何，尚需观察、总结。

病案2：半夏泻心汤治疗胃脘痛

赵某，女，52岁。长期心下及左胁下不适，心下部以痞硬感为主，胁下以疼痛感为主。医院检查，肠内有一绿豆大小息肉。患者形体中等偏胖，面色黄，虚浮貌，头颈部不由自主的微微晃动。因为照顾外孙，长期失眠、头晕，双腿乏力、困重，口干渴，大便偏稀，余无异常，脉缓，舌淡略胖。根据心下痞、腹泻，可处以半夏泻心汤。但患者虚浮貌，舌质淡胖，兼有胁痛，换用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散一试。

柴胡12g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，生牡蛎20g，天花粉15g，当归10g，白芍12g，川芎10g，泽泻15g，生白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，五副。

二诊：服上方头两副，心下痛有加剧之势，后三副，心下痞及胁痛、腹泻症状明显好转，睡眠亦转佳。效不更方，原方五副。

三诊：五副中药服后几无疗效，诸症又有反复。与半夏泻心汤加枳壳。

姜半夏15g，黄芩10g，干姜10g，黄连2g，枳壳10g，党参10g，炙甘草6g，大枣5g，五副。

四诊：上方服用后症状缓解，胁痛基本消除，略有心下痞，仍口干、失眠，腿酸酸困无力，由于患者来自外地，不便每日针刺，予双足三里瘢痕灸。处方：温胆汤合酸枣仁汤。

后电话联系，睡眠及腿酸困症状均好转。

病案3：甘草泻心汤治疗咽喉溃疡

宋某，男，38岁。多年来喉部及口腔溃疡反复发作，生气、吸烟、食辛辣食物后加重。发作时饮食严重受限，饮温水咽喉亦有刀割感，发作期间只能以粥度日。由于长期反复炎症刺激，咽喉部增生严重，张口视之，两侧咽腭弓宽窄仅为常人一半，遍服各种抗生素，仅能缓解一时。此次因生气而咽部溃疡发作，坐卧不宁，饮食难下，经人介绍来诊。患者形体中等，面色略黄，语音不正常，似有痰在喉中，口干，咽痛，舌质淡红，舌体多裂痕，苔腻，脉略数，以有热象及病在咽喉而予小柴胡汤加石膏、连翘，五副。

二诊：咽部疼痛感好转，已能进食，上方续进五副。

三诊：服药后病情无进一步好转，但亦无退步，以口干渴、咽喉不利，予麦门冬汤。

麦冬70g，清半夏10g，党参10g，生甘草6g，大枣10g，五副。服药病情无明显变化，患者未来就诊。

两月后，患者溃疡再次发作，前来就诊，吸取前两次经验，予甘草泻心汤。

生甘草15g，炙甘草15g，姜半夏12g，黄芩10g，干姜10g，黄连3g，大枣10g，五副。复诊，服药后病情明显好转，已能正常进食，原方五剂。数日后，其妻与其岳母前来就诊，言其溃疡已愈，饮食无碍。

病案4：甲亢（败案）

赵某，女，24岁。06年患甲亢，服西药后病情得以有效控制，停药时已能正常生活。09年底经人介绍前来就诊，患者形体偏瘦，突眼症状不明显，颈部粗大，两颊浮红，身体乏困无力，稍动则心慌、烦躁，无法正常工作，舌淡嫩苔略腻，脉数而无力（105次/分）。予附子理中汤。

附子6g，干姜15g，党参15g，炒白术15g，炙甘草15g，五剂。

二诊：服上药后症状无明显改善，附子理中汤加量。

附子15g，干姜30g，党参30g，炒白术30g。

三诊：服药后腹泻好转，精神略好，余无变化，予柴胡桂枝干姜汤，常规剂量，五剂。

四诊：服药后腹泻加重，感觉不如上五剂药效果好，复予附子理中汤。

附子30g，干姜60g，党参60g，炒白术60g，炙甘草60g，七剂。

五诊：服药后诸症好转，尤以烦躁改善明显，但仍乏力、心慌，上方再加量：附子60g，余药各120g，七剂。

六诊：症状进一步缓解，唯乏力，嗜睡，每日睡十几个小时仍感困倦，胃口亦好。处方不变，嘱其尽量吃睡，已复元气。此后，处方不变，连服用20余剂。

七诊：已是春节过后，患者情况稳定，医患双方俱感欣慰，嘱其一剂药吃两天。

八诊：病情反复，体力又感不济，心慌、烦躁加重，嘱其恢复之前服药方法，一天一剂。

九诊：病情仍继续倒退，渐退至服药前水平。适值南京归来，听从小崔意见，附子减量30，七剂。

十诊：病情仍无改善。此后，又先后用过丹栀逍遥散合生脉散14剂，白虎汤14剂，白虎苍术汤14剂，期间配合温灸、针刺、反射区按摩，均是略有缓解，旋又如故。患者无奈，又服西药。

病案5：五迟（败案）：

秦某，16岁，自幼怕热、无汗，只有三颗牙齿（因为没有牙床，所以不能装假牙）。不能食硬物，周身无汗毛，体力差，大便干燥，能冬不能夏，每年夏天是患者最痛苦的季节。医院检查，患者骨龄比实际年龄小。患者远在四川，舌脉俱不知，观其外貌，较为典型的“解颅”外观。当时正在听史老师讲钱乙方，辨为六味地黄汤证，原方30剂。服后，稍有汗，20剂后，患者咳黄痰，质地稍硬。入夏以来，患者短气、胸闷，每日痛苦不堪，试服用藿香正气软胶囊配小柴胡颗粒，胸闷气短好转。鉴于季节原因，笔者决定到秋冬季节再用药。但除了六位地黄丸外，尚无其他好的思路。曾与家父探讨此案，父亲认为该加附桂，笔者也认为有一定道理，若患者年幼，可单用六味，现已二八，补阴之中，要略略生火。

按：两例病患，均感棘手，尤其秦某，系贫苦儿童，父母为其治病散尽家财而乏效。经方会议，高手聚首，笔者以败案请诸师友指点迷津，代患者致谢！

秦某面部特征：http://www.owecn.com。笔者信箱：yqy19810122@yahoo.com.cn

附针灸医案：

1、杨某，女，28岁，头痛，颞侧为主，针腕踝针上5，痛立已。

2、房某，男，24岁，感冒，咽肿痛，针双侧天柱，痛立已。

3、曹某，男，30岁，坐骨神经痛，针对侧灵骨、大白，痛立已。第二日，略反复，复针，复已。

4、王某，女，头痛十余年，观其太阳穴静脉明显，点刺出血，约五十毫升，三日后复诊，头痛大减，几无发作，复针二次，头痛再无发作。

5、刘某，男，24岁，胸闷，舌青紫，脉结代，双侧厥阴俞点刺出血，三次后胸闷无，舌脉皆无异常。

6、李某，女，腰痛，欠身一分钟以上即酸痛难忍，双委中点刺出血，约一百毫升。试弯腰，五分钟无异常。

7、吴某，男，42岁，痛风病史，左脚心痛，试按右手对应点，痛立已。

8、周某，女，26岁，痛经，俯卧，按压十五椎，两分钟后，痛已。

9、史某，女，48岁，胃痛，筋缩穴附近寻找压痛，按压一分钟，痛已。

10、熊某，男，18岁，慢性肠炎，每日腹泻6-7次，食冷或吹空调后加重，予双侧足三里、中脘瘢痕灸，七壮。一周后化脓，腹泻基本消失，大便略干，每日一次。

11、王某，女，42岁，恶寒，不敢饮冷、腹泻，瘢痕灸中脘、关元、足三里，当夜不用厚被覆身亦不觉冷。

12、王某，女，46岁，高血压、头晕，瘢痕灸足三里、绝骨，当日眩晕即瘥。

13、朱某，女，45岁，后背及下肢怕冷，大椎、双侧足三里瘢痕灸，七壮，一次而愈。

14、丁某，男26岁，落枕，针上5，立已。又患麦粒肿，言每年必发，须静点抗生素数日方好。双侧后溪穴瘢痕灸，7壮，第二日，红肿大减。夜间食涮羊肉，次日眼部红肿大作，劝其手术，患者愿再一试，依旧灸后溪，配合耳尖放血，如此数日，肿痛渐效。

按：经方乃古方，用之得当，疗效神奇，与古方药对应的，还有古针法、古灸法。经方会议，附上针灸医案，是希望有兴趣者对艾灸特别是瘢痕灸法有所关注，瘢痕灸用之得当，可起沉苛。我正在努力学习，资质所限，希有心者同行，多摸索出一些经验。在此，向故去的王正龙先生致敬，没有王先生的言论，也许就没有我和小崔对瘢痕灸的实践。

经方医案一则

景龙

（江苏省扬州市邗江区百祥路12号慈心堂医院，225009 ）

张志刚，男，３１岁，２００９年７月１０日就诊。

患者咽喉疼痛，严重时声音难出，曾在苏北人民医院、扬州市第一人民医院、中医院检查未见明显异常，服用中药、西药症状未见缓解。后又曾到复旦大学耳鼻喉医院诊治，检查未发现声带息肉等异常，考虑神经官能病变，后于我院针刺及中药治疗，效果不理想。

患者咽喉疼痛，检查：咽部无充血，扁桃体无肿大，无口干、口渴情况，晨起无咳嗽、咳痰等情况，饮食二便正常，面色偏白少华，舌红苔薄白。处方：生甘草20ｇ，炙甘草20ｇ，半夏20ｇ，桂枝12ｇ，２剂。食醋一小碗与药汁相混，少少含咽之。每日两次。

09.07.19（短信联系）：患者7月18日开始服药，二剂药后病人原话：“我感觉这几天悬雍垂的疼有所减轻，因此就多讲了几句话，现在觉得引起喉结部位又有点疼，我用手去按喉结，又感觉不疼。”处方：生甘草30ｇ，炙甘草30ｇ，半夏20ｇ，桂枝15ｇ，玄参30ｇ，3剂。食醋一小碗与药汁相混，少少含咽之。每日三次。服法同前。

09.07.25（短信联系）：患者服药后稍微讲话后仍疼痛明显。处方：生甘草40g，炙甘草40g，半夏20g，桂枝15g，玄参35g，桔梗15g，3剂。食醋一小碗与药汁相混，少少含咽之。每日三次。服法同前。

09.07.29（短信联系）：“情况差不多，就是讲话吃力，不讲话就好点。”进一步询问情况：“痰少最多两口，吞咽无咽喉疼痛。”考虑其他原因，约定与病人见面处方。

09.08.01：患者面色显苍白，面容略显憔悴，连续讲话，咽喉隐痛可以耐受，这几日稍讲话即疼痛，故一直未敢长时间讲话。嘱咐其多讲话。讲话过程中有嗳气情况，较频繁，一直在饮水，悬雍垂略有充血，舌暗红苔白腻略干。剑突下常感觉时有疼痛。总觉气息不足，要常大叹气。手脚心常湿漉漉。

处方：附子10g，白人参10g，白术15g，细辛9g，麻黄6g，柴胡20g，炙甘草40g，生甘草40g，麦门冬30g，生姜9片，大米2匙，5剂，水煎分服，每日三次。

09.08.03短信告知：“停药这两天喉咙感觉好多了。”下午给我电话：“近1年来未打过电话！新方正在熬制！”

09.08.05-08.08：服药后咽喉疼痛较前明显，考虑附子过热，遂嘱其去附子，余药不变，服用3剂后，咽喉疼痛减轻。

09.08.08处方：生甘草40g，炙甘草40g，麦冬30g，桔梗15g，半夏20g，白人参12g，玄参15g，桂枝10g，3剂，水煎分服，每日三次。

09.08.13：今日购药，服用后感觉味道又苦又甜难以下咽，近期状况一般，没有加重，讲话有一点微痛。

09.08.15（18：40-21：20）：患者面色较8月1日略好些，但仍偏晄白，很健谈，一直未诉疼痛，喝水尚可。患者送来礼品表示感谢。结束了一年多笔记本传话的生活。

分析：此病人因咽喉疼痛长期求治，服用大量中西药物，并针刺治疗，效果乏然，平时靠笔记本传话，发短信沟通。我采用半夏散加减治疗，收效显著。由于长期未讲话，患者有惧怕心理，稍感不适即不再说话。服用8剂后与患者见面了解病情，当日下午一直在讲话，情况尚好，病人自己也感吃惊。后嘱咐患者多讲话，调整方剂，服用加附子药物后疼痛加剧，弃去附子后继服三剂，咽喉疼痛改善明显。8月15日结束治疗，患者共服药14剂，咽喉已无明显疼痛，随访未再出现咽喉疼痛情况。

痔

薛涛

1.判别症状：痔分为痔核，裂肛，痔瘘，脱肛等几种。临床症状有瘙痒或痛疼，出血等现象。常见的是肛门周围的静脉充血，膨胀成像疣般的痔核，排便时形成肛裂。

2.西医的观点：西医使用塞剂或软膏来减轻疼痛或瘙痒。病情严重时，需施以手术治疗。

3.中医的观点：中医多半使用除瘀血的驱瘀血剂。外用药则有痔疮栓，广泛使用于较轻微的痔疾。

4.常用的中药

（1）实证：

桂枝茯苓丸适用于下腹部压痛等有瘀血症状的患者。

大柴胡汤适合有严重的胸苦闷，便秘，头重，恶心，呕吐等症状的人。有些症状则必须与桂枝茯苓丸同时服用。

（2）虚证：

补中益气汤适用于 虚弱体质且有脱肛现象者，需要长期服用。

当归建中汤适用于瘦弱体型，虚冷症，血色不佳，肛门疼痛者。

5.典型病案

5.1毕某，男，67岁。身高165cm，体重55kg。无特别腹征。患者于十年前，长出内痔，有痛疼及出血症状。有便秘倾向。劳累后容易加重。患者面色萎黄无华，声低气短。舌淡苔薄，脉细弱。三天前症状加重，大便时便血，呈喷射状。此为中气不足，气不摄血。补中益气汤加槐花、地榆，三剂后血止。予以补中益气丸巩固。（此为先师董先生医案）

5.2赵某，男，37岁。身高175cm，体重65kg。患者过食辛辣厚味，肛门坠胀不适三天。市中医院诊为痔疮，建议住院手术，患者欲求保守治疗。观患者体壮，肛外一鹌鹑蛋大痔核，红肿，无出血，无痛疼。余无所苦。开大柴胡汤合桂枝茯苓丸三剂煎汤内服，大黄、芒硝、蒲公英水煎外洗。嘱饮食清淡。三天后复诊，痔核不再红肿，减小如花生米大小。继服三剂。随访，已愈。

经方验案六则

                 ——记我的经方一周年

高坤锋

（厦门市集美区杏林杏北路厦门东南医院，361022）

病案1：茵陈蒿汤治疗黄疸

患者，男，30岁。平素多食辛辣食物，多饮酒，熬夜，体质初看似壮实，但是平素多感冒，食欲不佳，由此可知乃“虚壮”(或是麻黄体质对外界不敏感导致的容易受风寒感冒？当时未接触黄师体质说)。于某日外出烧烤游玩，大概是在秋天，脱鞋下水洗涮东西，游玩归来后出现感冒症状，并腹泻10余天，在社区门诊当普通感冒治疗，无效。3天后发黄疸，患者自述口干，胸闷不舒，夜寐不佳，尿黄。体格检查：眼睑、手心微发黄。收住传染病院。肝功检查：谷丙转氨酶1500U／L，谷草转氨酶500U／L。患者无力支付西医院高昂费用，朋友介绍遂来我处就诊。现患者仍然面目一身俱黄，色鲜明，口干，胸闷不舒，食欲不振，厌油腻，夜寐不佳，尿黄，考虑湿热发黄。又再考虑患者胸闷不舒，思热郁结于胸膈，于是处栀子豉汤合茵陈蒿汤加减，一剂后患者感胸口大舒，期间遍身汗出，当即安睡，黄疸消失。上面的方子再服一次，无胸闷，后改为茵陈蒿汤加减连服10剂，病情好转，期间多次化验检查发现谷丙转氨酶、谷草转氨酶是按比例下降的。现在大概是500和300单位。然患者又自到传染病治疗了，停服中药，于是谷丙转氨酶迅速下降，可谷草转氨酶没有下降又加重黄疸，后又转为中医治疗了。继续服茵陈蒿汤，又服用五日，检查谷丙转氨酶 120，谷草转氨酶75。湿热已清，予调理脾胃，处健脾方再服用15日。检查正常了。

按语：

1.患者体质：患者平时本身爱甘饮食，熬夜内伤脾胃，《圣济总录·黄疸门》：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”以上说明饮食不节，嗜酒过度，均为其发生黄疸埋下伏笔。平常容易感冒，故虚壮，这也为产生黄疸埋下了伏笔。

2.患者感冒并发腹泻10余天，考虑患者体质虚壮，当时应有桂枝加人参汤证的机会。

3.伤寒181条：“太阳病若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥。故转阳明。”现回想考虑患者腹泻10余天，诊所治疗可能有促发汗药物，耗伤津液转为阳明，同时也耗伤脾阳，病机中湿热中阻也渐渐形成。

4.患者当时无汗，胸闷不舒，符合199条文：“阳明病，无汗小便不利，心中懊恼者，身必发黄。”故三天后发黄。其口干是否也暗藏其渴引水浆，此为淤热在里，身必发黄？

5.胸闷不舒，睡眠不佳，《伤寒论》条文：“发汗吐下后，虚烦不得眠，如剧者，必心中懊憹，栀子豉汤主之。”而又知黄疸基本用茵陈蒿汤，故合方治之，《金匮要略》：“酒黄疸，心中懊恼，或热痛，栀子大黄汤。”上方只差枳壳一药：枳壳治疗胸腹痞满而痛且大便不通，患者胸闷不舒，也符合枳壳药证。其热重于湿，故未合用五苓散。处方组成与剂量为：菌陈高汤30g，栀子10g，大黄10g，淡豆豉10g，而药后患者出汗而安然入睡，故除清热利湿外，治疗黄疸用汗法也贯穿其内。

6．酒黄疸以心中懊恼为主症，条文：“心中懊恼，不能食，时欲呕吐。”患者除欲呕吐之外均符合，故现在回想患者应该属于酒黄疸。

7．多次复查后，谷草跟谷丙均呈比例下降？但经西医治疗后谷丙下降很快，谷草无下降，而后转菌陈蒿汤，谷草又接近正常，茵陈蒿汤是否对降低谷草效果好？

8.黄疸恢复期调理，考虑患者平时脾虚湿热盛，现湿热已去，予香砂六君子服用。

9.而后患者复查肝功能正常，是考虑患者自身调节（健脾功效之彰体质转好？）

病案2：除烦汤、麻杏石甘汤治疗鼻炎

患者，女，邻居，因一次感冒后遗留每日夜晚鼻涕不止，时隔3个月之久，症状依然。就诊那天，患者诉怕冷，鼻涕有血丝，且黄粘。此邻居女子平时情绪很急躁，舌质淡红，苔薄黄，脉偏弦细。处方：柴胡10g，芍药10g，枳壳10g，黄芩10g，连翘15g，栀子10g，辛夷10g，白芷10g，甘草6g，3剂。(当时想开八位除烦汤)服用2剂后，患者述已无血丝，鼻涕变清且量减少。但服药后，头有点晕，是药性太重还是药后晕蒙作用？嘱患者将第三剂药服完。

    患者周某，男，27岁，厦门市同安区，在厦门通士达照明有限公司工作。流黄鼻涕，稍有血丝，经常鼻塞到闻不出味道。脖子有点酸痛。经了解此人尚壮，稍口干，由于电话问诊没有舌诊，当时处方：麻黄6g，甘草6g，石膏15g，黄芩6g，栀子6g，连翘10g，辛夷10g，川芎8g，葛根20g，干姜5g，红枣15g，服10帖后完全好转，脖子酸痛也恢复。

按语:治疗过敏性鼻炎，黄师多强调患者的体质状态。适用于麻杏石甘汤的患者体格较壮实而皮肤比较粗糙，容易出汗、咳喘，局部分泌物色黄粘稠，咽唇舌红，咽喉容易疼痛，多配伍山栀、黄芩、连翘、半夏等；八味除烦汤患者多心情不安、烦燥易怒，鼻腔粘膜容易充血，常鼻子出血或鼻涕粘稠有血丝，可伴有咽喉不适，胸闷腹胀等。以上两位患者再次验证方-病-人思想。辛夷、白芷为治疗鼻炎的效药，治疗鼻炎效果确实好，学习爱好经方的思路。现回想药量似乎偏轻，药证也没做到能不用就不用的地步。

病案3：大柴胡汤治疗胃痛

患者，亲弟，21岁，身高170cm，体重55kg。7月中旬述经常饭后胃脘闷痛，有微微欲吐感，问之大便干结，常3-4天一次。腹诊：腹肌紧张。处方：柴胡15g，黄芩10g，枳壳20g，芍药20g，大黄6g，半夏10g，生姜3片，大枣10枚，甘草6g，3贴。3天后述胃痛好转，泄下大便有血丝之类。至此观察几天，胃痛较前好转，仍偶尔有点，但是大便现在正常了。

    患者我爸朋友，苏某，42岁，体型中等，贵州思南县人，现在厦门通士达照明有限公司工作，述其胃脘部有烧心感伴疼痛，早上起来会泛酸，常觉得喉咙有异物。大便正常。腹诊：腹部有压痛。处方：柴胡15g，黄芩10g，枳壳20g，芍药30g，大黄6g，半夏10g，生姜3片，大枣10枚，甘草6g，白术20g，5贴后其症状好转很多，问其药后大便基本一天3到4次.

按语：黄师诉大柴胡汤体质一般体格健壮，以中老年较多。上腹部充实饱满，胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛，腹肌紧张；多伴有嗳气、恶心或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。我弟平常属于那种很关注自己身体的人，没事就要去偷偷检查或者吃药，肌肉紧张（故符合从症从体）。患者2单凭腹诊，症见烧心泛酸，心下按之压痛者可以使用该方。从我弟的大便正常，也证明了大柴胡汤治疗的应该是一种体质状态。患者2是不是芍药用量大，当时考虑枳实芍药的止痛作用，患者1跟患者2药量换起来更符合。迷惑的是等心下无压痛，停用此方？

病案4：温胆汤治疗神经症

患者，女，19岁，广东人，自述长的白白胖胖，因一次住宿后半夜看到有人在那闪烁后，每日经常自言自语：说她爷爷在那要打她。一会好一会坏。好的时候问她知道，其平常也经常头痛，刷牙的时候也经常想吐，下腹部也有轻度压痛，月经延期。考虑患者半夏体质，故用温胆汤治疗：半夏30g，茯苓30g，枳壳、枳实各20g，三药重用，服用一剂患者诉现在每天就发作1到2次，后因患者不想服用中药，无法继续跟踪症状以及温胆汤治疗月经问题。但无疑温胆汤对于此类病的改善应该肯定，但是否会复发到当时有待观察。
    按语：沙龙说温胆汤使用时有倾向性的几个条件：体型偏胖、明显的诱因或回忆片段、恐高、晕车、胆小、心悸心慌、血压偏高、恶梦等。患者具有明显的诱因，且也符合半夏体质;故能取效。

病案5：八味解郁汤治疗失眠

患者一朋友，张玲，女，27岁，昆山人。人非常瘦。某日谈论之时，说其经常失眠，问其症状说：月经偏少且经期乳房胀痛，平时易抽筋，且四肢也冰凉，也经常容易腹泻。此人平常经常哭泣。故处方八味解郁汤，诸药各10g，1剂后说其睡眠好转，月经也变多了。（当时觉得一剂能起效？有点兴奋）
    按语：患者形体偏瘦，手足常冷，经前乳胀，小腿容易抽筋，常腹泻，容易失眠、压抑，符合八味解郁汤体质。

病案6：咳嗽

患者，我父亲，47岁，身高164cm，体重55kg，单眼皮，面色有点发青，常年少出汗，（柴胡体质否？但腹肌不紧张）大便偏少，经常2-3天一次，经常不时不时的咳嗽，稍有痰咳不出，过年症状加剧。经我堂哥西医开药阿奇霉素，可待因溶液，吃2天后，还是无好转，过一个星期电话我，症状：仍是咳嗽，自述胸口有股痒痒的感觉，其他无不适，舌苔偏白。考虑病情10天左右，已传少阳，胸肋苦满证，但见一证便是，咳嗽有痰，处柴朴汤加桔梗，3剂已无咳嗽，中间诉大便每天早上基本一次，经方的整体作用？但现在大便又恢复到以前了。后来这方治疗我阿姨，我爸朋友咳嗽相继好转。

结语：我于今年毕业于福建中医药大学中医系，学习经方一年，从逃课一线分子到现在信心十足、兴趣极致看经方，今用此文跟大家交流，这些经验或许微不足道，大都都是我在沙龙里学到的，在此感谢沙龙，感谢黄师，感谢大家。希望以后大家可多多交流。我也会尽力作一个中医医生，在厦门播种经方。最后祝大家事业有成，更愿经方洒遍中国大地。

“神龙再现散”之临床体会

  詹利辉

（武汉市汇通社区卫生服务站，430014）

似水流年太极云至 神龙再现 云中飘邈 花水中月

本人作一味散剂，定名“神龙再现散”。因其中主要含丹参、西洋参、三七。“参”之取谐音“神”，而“三七”取张锡纯之《医学衷中参西录》“三七之功能，直如龙之变化，莫可端倪”。“再现”则更是希望病患早日回复往日之光彩，重现往日之灿烂也。

“神龙再现散”药物组成：三七、丹参、西洋参（制散比例为：三七：丹参：西洋参=3：5：4，即制作该方用3公斤三七（捣碎）、5公斤丹参（切片）、4公斤西洋参（切片），烘干（80-90度，24小时），混合粉碎，过100目筛混匀、分裂，即得散剂。

现在将此剂用于治疗瘀愈（由于淤积之“症”而成难以愈合之“征”），均取得良好效果。举2例不同病症报道（所病其证不同，缺以主药同治）如下。

病案1：脑梗塞

2010年，本社区一郝姓男子，49岁，平常多有头昏、头痛、肢体一侧麻木。其人嗜饮酒，俺作为社区主管医生，经常劝诫而无果。今年3月，饮酒后猝然昏仆，不醒人事，急送武汉市中心医院，入院治疗半月后，由于家庭经济困难，病患要求出院回社区继续治疗。当时住院医生嘱咐其回去后，应继续坚持治疗及康复理疗，曾来本单位找本人，因本人当时在国外，该病患在本单位继续遵循“武汉市中心医院医嘱对症输夜治疗”。

4月本人归国后，患者前来找本人就诊。见其人肌肉松软无力，由于该病患养尊处优且缺乏运动，体型偏胖，属“黄芪体质”，意识清楚、偏身麻木、半身不遂，口眼歪斜，言语寡涩（言语少，而且说话吃力），阅患者3月12日武汉市中心医院CT报告：右侧丘脑见1.3cm的低密度区，左侧丘脑可见0.3的低密度区，CT报告提示：“双侧脑腔隙梗塞综合症”。

根据古人对此证的理解，如刘完素论述中风的学术观点，后人多以“心火暴盛，肾水亏虚”概括，但刘完素治疗上重视气血流通、滋肾阴、降心火，并运用祛风药，也有疗效。李东垣《东垣十书·医经溯泪集·中风辨》云“正气自虚”，并指出“人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气，多有此疾”。朱丹溪则认为是“湿痰生热”，“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。虞抟《医学正传》认为：“古人论中风者，言其证也，三先生论中风者，言其因也。”对中风的认识最为深刻。明代张景岳认为中风名同实异，发展了金元时期诸医家对中风“内伤积损”的认识。他认为中风是由内伤积损、真阴亏损、元气虚脱引起的内伤里证，并非“外中之风”所致，故将中风更名为“非风”，首创“非风”学说。

我准备试用“神龙再现散”。因读黄煌教授之书后，顿悟其人为“黄芪体质”。故以黄芪30g煮水，去渣取汁300ml备用。神龙再现散每日三次，每次15克，黄芪100ml送服。病患试用三日后，口言歪斜已经基本无碍。连服2月后，病患生活基本可以自理。嘱咐病患多食含叶酸蔬菜（如莴苣、菠菜、西红柿、小白菜），以及含叶酸较多的水果（草莓、酸枣、石榴、猕猴桃等）。2010年6月2日北京霍勇教授、美国哈肯·德米塔斯博士等多位医学家在世界医学刊物英国《柳叶刀》（lancet）联合报道了“补充叶酸可以防治脑卒中”一文，阐述了其显著的预防再次复发脑卒中的效果，其家属对该治疗方法感到满意。

病案2：内分泌调节功能失调

2009年11月，本社区王姓女子，28岁，未婚。近半年经期延长，每次经血淋漓不尽，病患痛苦不已，且担心多虑，不愿交往男士，至今待字闺中。该女子去武汉同济医院经各项现代科学仪器检查，全身及内外生殖器无器质性病变存在，黄体脂酮素过低，才3.2nmol/L，诊断为内分泌调节功能失调。遵医嘱肌注黄体酮注射液，1次20mg，每周2～3次，治疗2个月无明显效果。

经人介绍，找本人就诊。经四诊合参后，初诊认为其所患应属漏下之证，且后天失养，或过度劳神、伤形（其人刻意追求苗条）。中医谓之“漏下”，出自《金匮要略·妇人妊娠病篇》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠……既孕而见血，谓之漏下。”《诸病源候论》云：“漏下者，有劳伤血气，冲任之脉虚损故也。”初步认为其病机是冲任不固，不能制约经血，其人羸瘦（身高163cm，45kg），皮肤干燥，面容憔悴而少光泽，舌质红。（比较符合《张仲景50味药证》所述）

处方：熟地30克，煮水去渣取汁300ml，日分三次送服“神龙再现散”，每次15克。病患试用二日后，已无漏下，连续服药一月，月事恢复正常。嘱其停药，每晨以山药切片熬粥（取张锡纯之一味薯蓣粥）。今日又见该女子，面色已复红润，病患略为不满体重有所增加（现50kg）。

 立方思路：张锡纯云：“三七……善化瘀血，又善止血妄行，为吐衄要药，病愈后不至瘀血留于经络……化瘀血而不伤新血，允为理血妙品。”《重庆堂随笔》曰：“丹参，降而行血，血热而滞者者宜之，故为调经要药。”《本草从新》谓：“西洋参，补肺降火，生精液，除烦倦虚而有火者相宜。”《药典》（2010版）：三七，甘，微苦，温，有散瘀止血之功。丹参，苦，微寒，有活血祛瘀，清心除烦之效。西洋参，甘，微苦，凉。补气养阴，用于气血阴亏。三味成散，其味微苦甘（有先苦后甘之味），药性一微温，一微寒，一微凉，分别治疗不同的两种疾患，并分别配以微温之黄芪与熟地汤服用，收到效果良佳，作为医者，甚感欣慰。

炉甘石洗剂、桂枝汤治疗族弟痒疹

张策

（溧水县柘塘镇卫生院，211215）

族弟，一日晨起，突全身四肢手足起粟粒大小红疹（少数大如米粒），手背及上肢背侧居多，极痒，抓之红甚，破溃流液。自用西药膏（具体不详），用则愈，停则复。

网上索方。余以不能亲临四诊，婉拒。因其苦甚，意甚坚，故免为之。套用外科时方，以表祛风湿，清热活血处之。因其生活习惯不端，吸烟熬夜，上网久坐，吾屡劝其改正，以保身长养，惜其总对以向无苛疾，勿忧，而置若罔闻！故多半以苦味，以小惩大诫！预其今后不敢肆意妄为！三副药后无寸效。

前遭瘙痒，后受苦味。其困顿不堪，已有悔意。初，愚以为以套方苦寒，虽不中，不远矣。奈何无寸效？故细问之。然：前晚毫无异样，晨起即发。思其无宿疾，又非明显太阳之表证，料不过肌表皮毛不利之小恙，予桂枝汤加防风、浮萍，使腠理调畅，应得愈。三副，愈十之七八。嘱不需更服，慎养自愈！五日痊愈。后手背又起数个米粒大脓包，略痒，告其勿忧，当不日愈。后果三日内愈。迄今无复发。

其服汤时，尚用炉甘石洗剂以止痒。两药并用，岂知是桂枝汤之功效否？问而得知，其未服汤时，亦用其外洗止痒，停则复痒。但尚不能确定是否桂枝汤对的！也许量变到质变，炉甘石洗剂到斯时才见效。也可能身体自我调节而向愈。致之通人断其当否！

故鄙意，如服经方，当停服其他一切药物。只有使其为唯一对病体的刺激，才能断定其确切实在的功效。此又吾中华当向西方所学的实证精神！

四  经方医话

怀念朱莘农大师

过阳

我对莘农先生怀有很崇敬的感情，他是出色的经方大师，却很少有人知道。

莘农先生的学术是我父传我的，从来不跟我讲理由，只是告诉我该这么用。如麻杏石甘汤原治喘而汗出，先生用它治疗咳嗽、发热、哮喘、尿闭等。我用此方二十多年，几无失手。一女，４岁，咳嗽一月不愈，咳则小便出，多治不效，用此方一剂而愈，传为美谈。我儿从１岁到现在１４岁，发热咳嗽从来不输液，几乎全得益于此方。

先生治胃病常用半夏泻心汤，只要心下痞，不必见呕、烦、下利、肠鸣，每用必效。先生用此方到化境，或合方左金丸或合方温胆汤或合方痛泻要方或合方小建中汤或合方失笑散或合方小陷胸汤或合方旋复花代赭石汤或合方桂枝甘草龙骨牡蛎汤或合方外台茯苓饮，神出鬼没。先生的学生都善治脾胃病，得益于此方的变化。我治一男，３５岁，心下痞已两年，舌黯脉滑，用此方不加减，一剂而愈。

先生注重腹诊，尤重喉诊。日本人说中国只有两个人会用腹诊，一个是先生，一个是先生学生曹永康先生，此话有点夸大，但先生的腹诊是很出色的。我父常说，中医之难，难在辨别寒热虚实。先生言咽红为热，咽白为寒；脐跳为虚，脐不跳为实。简明扼要，无人出其右。腹壁薄、脐跃，此腹诊是先生独创的小建中汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。先生之学不牵强，没有什么人参肚子，使用人参只要见无食欲、口渴症。先生学生谢启舜告诉我，别人咽喉疼痛用六神丸，他自己要用麻黄附子细辛汤，他的咽喉是白的。先生看病速度很快，说中医刚开始是听病人说症状，后来是病人听医生说症状，此得益于他的望诊。

先生善治发热，号称朱一贴。他言风热为少阳病，湿温病用干姜桂枝，热入营血时用犀角羚羊角，都很有特色。先生家传夹阴伤寒，犹有特色。夹阴伤寒的核心是虚证，少阴虚寒或肾虚。此学说可以治发热可以治杂病。我父夏天治一男４０余岁，人用木板抬进诊所，高热一月，腹痛，极度消瘦，我父用麝香一钱入脐，活白鸽一只剖腹，以白棉布连血敷脐上。第二天诸症愈，满屋皆臭。此先生法！文革期间，养信鸽为资本主义小资情调，需要取缔。协会主席上书言白鸽可以药用，可以救人，我父要用，无锡市革委会主任同意了，无锡的信鸽协会在全国独能保留，白鸽免于浩劫，先生之力！

先生之学传自其兄朱少鸿先生，先生和少鸿都是朱家第八代传人。少鸿先生是晚清秀才，字如苏东坡和郑板桥，先生及其学生之字大体如此，很有美感。少鸿先生与致和堂创建人柳宝怡至交，柳先生创伏气学说，少鸿先生守夹阴伤寒，都独具一格却有相通地方。ＳＡＲＳ在香港肆虐，呼吸衰竭却下利，我一看就知道此为夹阴伤寒或伏气而发，少阴传于太阴，用真武汤，真武汤证有咳和下利。恭喜致和堂的膏方制作立为江苏非物质文化遗产，柳先生为何要弄膏方呢？补脾肾治伏气啊！冬令进补，冬不伤于寒，春不病温啊！看叶天士也搞伏气学说，看温病用补肾法，险象环生，让人啼笑皆非。少鸿先生的夹阴伤寒是理论用来治病的，不是写锦绣文章的。可惜少鸿和莘农先生的夹阴伤寒连无锡的非遗都未评上，不公平！

先生早年人称桂枝先生，晚年号称黄连先生，用桂枝黄连如神。当时月经过多的病人多，先生喜欢用黄连解毒汤合十灰散，既使舌淡也用清热药，我很不明白，到现在才有悟心。我用黄连解毒汤治好过两例重症肝炎，都是医院认为要死的，得益于先生耳！先生也善用附子，用四逆汤救活很多霍乱病人。

先生内伤疾病多从心肝气火论治，黄连温胆汤和羚角钩藤汤是常用方。现代中医不相信中药能治好高血压，我父嗤之以鼻，说亲眼看到先生用羚羊角三钱治好过。我到了４０岁才明白心肝气火的好处，粘膜道的炎症哪个不是心肝气火？

先生是江阴人，刚来无锡时，没人知道，医名不著，多次换地，在我家也行过医。先生花了很久才医名卓越，日限号７０个，挂号费一元零五分，五分是给他专职的黄包车司机大阿二的。大阿二一月有一百多元收入，是高收入，有两房妻妾。那时物价便宜，我家在市中心，一百五十平方的好房子，奶奶花了１２００元买下的，先生每月却有两千元收入。先生喜欢听京剧，是票友，梅兰芳每次来无锡，十元一张票，先生和我父都坐第一排。先生是名人，无锡外宾部的特约医生，是政协的特约委员。先生结交的多是名流，中医界出名的有承淡安、邹云翔，南中医成立时邀请先生，先生推荐了邹云翔。病人也多是名流，省委书记陈光都是慕名而来。先生衣服考究，常穿毛料长褂，春秋穿凡立丁两用衫，头发整齐，皮鞋永远发亮。不讲究吃，但常有宴请，在最高档的中国饭店，大阿二拉着他，小阿二拉着我父，很有趣。

先生治学很严谨，和其兄一样，喜读沈氏尊生和皇汉医学，脉案多写理法方药，字体华美，病家喜收藏其方牋。先生经方有独到之处，如黄连阿胶汤合半夏泻心汤治温病。先生经方外常有时方和他自己的特色，所以一般人看不懂，如小茴香白蒺藜治疗腰痛，黑豆衣补肾，气喘用黑锡丹，需要用心去体会。我父年轻时喜欢上古旧书店淘书，里面常夹有先生脉案，买书是为了买先生和其兄的脉案，所以我家有一些他兄弟的脉案，我装裱了，很喜欢。上面印有李斯篆写的『斯臣去疾』，意思是这个人治得好病，有意思。

先生医德很好，发热病人常开一剂，是怕病人多花钱。先生诊务繁忙，但常去义诊，一日诊病二百余，通宵达旦。先生从无怨言，常乐此不疲，自己诊所交学生打理，可以锻炼学生。自己常去义诊，常说为良医者，对病人应具备“割股之心”，“痛人之痛，急人之急”，高风亮节，为后世楷模。
    先生不保守，传多个学生，以发扬广大中医事业。江阴有夏奕均，是大徒弟，还有邢郦江、曹永康，无锡有徐克潜、谢启舜、秦纬，我父是关门徒弟，其它地方也有，上海有余蔚南，都是名医。先生让大家背四大经典。很有意思的是先生不教学生的，问他什么是湿，说吃下去东西腻膈兮兮的就是湿，这话很有深意！平时也不多说话，所以他的学生对老师的学问都有不同见解，都有独到处。我父也是这么教我的，不讲原因，只讲结果。我也经历了很多的失败后渐渐明白了先生学问的有效，临床也有独树一帜的地方，此是先生教学方法之功！仲景也是这个意思，不讲原因，只讲主之不主之。我对先生学问的理解是：学好经方是形似，结合好时方是神似，在此基础上有所创新能治疑难病可成良医，要成大家还要有社会责任感。

先生医名太盛，占有无锡最高级的病源，普通中医是很难生存的，很多中医就联合搞了个联合诊所，后来变成了中医院。

我父让我整理先生的医疗经验，写了一些，比如根据先生用桂枝的经验，写了《桂枝汤为何是仲景群方之首》，但不愿意发，生怕不符合先生本意，狗尾续貂，等思想成熟了再发也不迟。先生家传有外科，很多人不知道，喜欢用三七。一女，６２岁，白塞氏综合征，日服激素，两脚溃疡烂至骨，黄脓四溢，需要截肢，我用先生法，二月愈，一直不复发。我父常说治疗当代病要用外科药，如砒霜治虚寒气喘如神，轻粉治真菌效果满意，但没有政策保护医生，只能不治。挖掘先生的外科经验是很重要的。
    先生生于１８９６年，逝世于１９６２年，死于肺结核。英年早逝，去世太早了，太劳累了，义诊时常常要看到凌晨，还接触大量的传染病。先生不是什么名医，市级省级国家级的官方名医一个都轮不到他。先生诊务繁忙，没时间写书。先生培养的学生都是名医，都很低调，没有做官的，没人为他树碑立传。先生的精神却在鼓励我们下一代，为良医者，不为虚名求实效，不为功利求口碑。您的学问和医德如和氏美玉，时间到了，自然会光照大地，普慈众生。

（原文发表于黄煌经方沙龙论坛）

治疗甲状腺疾病的体会

薛蓓云

（江阴市人民医院中医科，214400）

近几年，在江阴地区甲状腺疾病猛增，女性居多。我接诊的主要是亚甲炎、桥本氏甲状腺炎、甲亢、甲减、甲状腺癌等。在本院医务工作者中发现了近10例的甲状腺癌病例。

对于患亚甲炎、桥本氏甲状腺炎的病人来说，往往是主诉繁多而初始易被误诊为神经症或被漏诊，西医内分泌科治疗效果也是差强人意，故转至中医科求诊的较多。黄老师在治疗甲状腺疾病方面已积累了丰富的经验。如2010-3-6老师写的“一张好方柴归汤”。抓住小柴胡汤与归芍散合方来调整此类患者的自身免疫，在实践中取得了卓越的疗效，再次证明了小柴胡汤被誉为天然“干扰素”、“胸腺肽”。归芍散能抑制血凝、改善微循环、调整植物神经功能。对“黄脸婆”及紊乱的月经能较快起效。临床发现此类病人多为柴胡当归兼夹体质。体型中等或偏胖，肤色偏黄暗，敏感多疑，情绪易波动，精神状态偏低落。舌质偏暗，舌体偏胖。月经有紊乱倾向。柴归汤服用时间一般较长。如小荣兄整理的柴归汤可作为亚甲炎、桥本氏病的专方，对体质要求不严格。但在临床中此类病患者多为柴归体质。也发现有火体的，常为兼甲亢者，其人舌质偏红，易怒，烦躁。此时则不宜使用柴归汤。另外，芍药宜量大，可赤白芍同用。

对于患甲亢的病人而言，首先采取的是抗甲状腺药物的西药治疗，患者的高代谢状态及神经系统症状往往迅速改善，但若因肝功能损害或因药疹或粒细胞减少而经西医处理，只能减量或停药的患者往往会转求中医。在这种状态下，我们如何处理呢？如20090026甲亢伴肝功能异常案给我很大的启示。那就是小柴胡合白虎汤加白芍的治疗。又如20070095甲亢伴头痛案中运用柴牡汤合桂苓丸的治疗取得了佳效。在临床中也有运用龙牡温胆汤、小柴胡合黄连解毒汤的机会。这些充分表明：白虎汤、黄连解毒汤等可以改善甲亢病人的高代谢综合症。柴牡汤、温胆汤、小柴胡汤可以改善此类患者抑郁、紧张、烦躁等神经症状。温胆汤、柴牡汤、大柴胡加黄连、黄连解毒汤可以改善窦速、早搏、房颤等心血管系统症状。而上述这些方对突眼都有一定程度的改善。

对于诊断明确的甲减病人，在补充甲状腺素后低代谢状态及全身状况会明显改善，但有很多患者在口服甲状腺素片后出现心慌不适感，但甲功指标不允许减量的情况下求助于中医调理的较多。对于此类病人，印象最深的是水肿、乏力与紊乱的内分泌，如阳痿、月经减少或闭经。我所运用的有归芍散合真武汤、温经汤加鹿角胶、小柴胡合四物汤、通阳散、更年方、柴苓合玉屏风散等温阳利水、补气和血来提升体质。

最后谈谈甲状腺癌，似乎所有癌症中，甲状腺癌是让人宽心，切掉它然后终身服用甲状腺素片就可以了，而且此类病人的自觉症状也不明显，主要的是心理阴影。当在复查B超并甲功正常的情况下，他们希望得到中医的调理以获得较好的免疫力。如20100016甲状腺癌术后调理案中运用了八味解郁汤加连翘取得了疗效。的确，对于此类病人情志的调理显得尤为重要。在临床中常选用八味解郁汤、除烦汤、温胆汤合四逆散、柴牡汤、柴归汤、柴苓汤、丹栀逍遥散、荆芥连翘汤，常加味连翘、桔梗、白芷、防风、薄荷等。

学习运用黄煌教授临证思维的一点体会

毛科明

（无锡市锡山区东港医院，214199）

笔者自2007年以来学习黄煌教授倡导的“方-病-人”经方学术思想，在临床运用中取得了满意的疗效，并充分感受到黄煌教授的这一临证思维更贴近临床，简明实在，易学易用，疗效确切。现把我学习运用黄煌老师经方临证思维的一点体会和同道分享。

经方起效的关键在于方证相应，何谓“方证”？即用方的指征和证据。方证的确立是多方面的，除了《伤寒论》中经典方证外，黄老师提出了“方证三角”，即“方-病-人”学说。这一学说要求我们在临床实践中高度重视经方与人的体质与疾病三者之间的有机联系，从而筛选出一张高效方。现从以下几个方面举例说明。

1、方证、药证

对于方证、药证，黄老师创造性的提出了“方人”、“药人”学说，可以说是《伤寒论》中经典方证、药证的延伸，并作了进一步扩展，使内容更加具体化，形象化，现代化，并高度强调了体质的差异性。

例1：弥漫性泛细支气管炎（《黄煌经方沙龙第二期》黄煌老师医案）

陈某，女，21岁，学生。6年前起反复出现鼻塞，流黄涕，咳嗽，咯黄痰，被诊断为弥漫性泛细支气管炎，因长期服用红霉素治疗而出现肝功能异常。来诊时症状同上，伴有颜面痤疮，背部皮疹，唇红，舌质红，苔薄黄。黄老师予小柴胡汤重用黄芩，并加生石膏、连翘、栀子，服药四月后症状基本消失，复查肺部CT正常，服至一年病情稳定，各项指标均正常。

分析：《伤寒论》中就有小柴胡汤治咳的描述，该患者咳嗽迁延不愈，有痰涕脓黄，唇红，有痤疮，表明是“热咳”，这是小柴胡汤的应用方证。黄芩一度重用到25g，并加用栀子、连翘、石膏，因为这些药都能清热除烦，特别对于胸闷、痰黄、烦躁不安者必用，连翘曾重用至40g。因为方证、药证相符，故本方服用长达一年，效果显著且安全可靠。

2、体质状态

体质有些是先天禀赋，有些是生理转变，有些是疾病过程中的必然转归。如“柴胡体质”、“三黄泻心汤体质”往往先天禀赋，具有家族倾向特征。而中年人“大柴胡汤体质”随着年老体衰，慢慢变成了“五苓散体质”、“黄芪体质”，这是生理转变。而在肿瘤患者身上更常见到的是“炙甘草汤体质”、“薯蓣丸体质”，这是疾病的转归。体质辨证简明实用，尤其适用于慢性病的体质调理，安全有效。

例2：大柴胡汤治疗胆囊切除术后综合症（《黄煌经方沙龙第二期》咖啡猫猫医案）

某女，55岁，形体矮胖，脖子粗短，胆囊结石切除术后一年。术后反复发作性右上腹痛，伴恶心呕吐，西医抗炎解痉镇痛治疗能缓解一时，查右上腹Murphy’s征阳性。平时有“肠炎”病史，常有腹部隐痛，大便溏薄，一天数次。予大柴胡汤加味，药后腹痛未发，大便成形。

分析：患者有腹痛，呕吐，腹泻，但断为大柴胡汤证，是基于“大柴胡汤体质”的考虑。适合大柴胡汤的患者体质较肥壮，颈部粗短，肋角呈钝角，两胁下或腹部按之压痛或有抵抗感。这类体质的人易患胆道系统疾病，高血压、心脑血管疾病。辨体用方，就是注重人的整体，而非着眼于局部的症状，避免陷入只见树木不见森林的误区。

例3：直肠癌术后反复发热（《经方医学论坛》咖啡猫猫医案）

某女，80岁，外科病房会诊病人。直肠癌术后并发直肠阴道瘘，予二次手术后出现发热，已逾半月。以前体胖肤黄，此次历经两次手术后瘦了不少，精神欠佳，腹大而软。每天下午起出现低热，至傍晚体温最高达38℃左右，应用退热药后汗出热退。无畏寒寒战，无畏风汗出，无肢酸体痛，无口干口苦，食欲尚可，两三天一次溏便。舌淡胖，舌中心白厚腻苔，脉稍数。因我心里没底而请教黄老师，黄师主张用真武汤合五苓散。服药次日发热时间后延，每晚至七点左右体温在37.7℃上下，不用退热药亦能自行汗出热退。五剂服完已不发热，精神亦转佳。

分析：如果仅仅考虑如何退热，因缺乏辨证的眼目而甚难下手。但黄老师注意到了病人历经两次手术后当前的体质状态，即充分考虑到了“病的人”。黄老师说：“高龄、手术后、精神欠佳、腹大而软、溏便、舌质淡胖，均是用方的着眼点”，可谓一语道破要害。患者老年女性，历经两次大手术，精神欠佳，溏便，舌胖均是阳气已虚的表现，故用真武汤温阳。患者腹大而软，舌胖，罹患肠癌，多见于湿毒体质，故用五苓散利湿，并可调节免疫，有助于改善这种体质状态。

黄老师对于体质的判断是多方面的，有些是先天禀赋，有些是后天获得，有些是当前疾病状态下的生理、心理改变，都可看作是一种体质状态。

3、疾病谱

所谓疾病谱，就是研究经方主治的西医疾病范围。黄老师提出经方疾病谱的概念，是现代应用经方的一个客观依据，同时是研究古方新用的好思路。

例4：小柴胡合当归芍药散治疗自身免疫性肝炎（《2009经方医案研讨会专辑》黄煌老师医案）

朱女，50岁，于2008年确诊为自身免疫性肝炎，服用激素、免疫抑制剂治疗后肝功能仍有异常。其人体型中等，精神尚饱满，唯面色少华，两眼圈发黑，睡眠较差，白天疲倦感明显。据其病迁延难愈，似属“往来寒热”一证，不可攻，不可汗，唯有小柴胡汤调和一法。忆及胡希恕先生常用当归芍药散治疗肝病，汪承伯先生用大剂量赤芍退瘀黄，遂处方小柴胡汤合当归芍药散，其中赤白芍各30g。患者3月后复诊，气色明显好转，面色有光泽，睡眠改善，体力增加，肝功能逐渐正常。原方赤白芍加至各40g，又连服半年，相关指标基本正常，无明显自觉症状，遂停服中药。

分析：胡希恕先生常用当归芍药散治疗肝病，说明肝病是当归芍药散的疾病谱，其中芍药有调节免疫功能。黄老师把小柴胡汤称作是“天然的干扰素”，免疫性疾病是小柴胡汤的疾病谱，故两方合用收到佳效。因此黄老师进一步想到了用这张“柴芍汤”治疗桥本氏病，干燥综合症等免疫性疾病，从而开拓了现代疾病的应用范围。

在思考疾病谱的时候有时需要逆向思维，假设大柴胡汤体质的患者因慢性胃炎求诊，考虑到慢性胃炎的常用方有大柴胡汤、半夏泻心汤、八味解郁汤、温胆汤等，而大柴胡汤的疾病谱中就有慢性胃炎，故用排除法首选大柴胡汤。

笔者体会，应用“方证三角”思维选用经方时，首先依据方证和体质来出方。笔者曾治疗一例脑外伤后头痛病人，因见其双眼皮，大眼睛，面色晦滞，头痛而晕，刷牙恶心，舌胖脉滑，当即判断为半夏体质，遂用小半夏加茯苓汤而取效，其中半夏用至60g。有时依据方证、体质处方后仍疗效不佳时需进一步考虑经方的疾病谱。如笔者曾治疗一例肠镜示轻度直肠炎患者，表现为口苦，下腹部阵痛，每天稀水样便7～8次，应用柴胡桂枝干姜汤无效。因见其精神十分焦虑和紧张，考虑合并有肠易激综合症可能，思索八味解郁汤能改善这种焦虑的体质状态，且疾病谱中显示本方有调节胃肠功能，可用于功能性肠病。结果用解郁汤后大便基本成形，每日1-2次，腹痛消失。

综上所述，黄老师倡导的“方证三角”这一经方辨证思维是简明有效的，可操作性强，经得起重复。以上是我学习黄煌教授应用经方临证思维的一点粗浅的认识和体会，不当之处请同道指正！

经方的体质辨证

古求知

（中国中医科学院中国医史文献研究所，100035）

笔者曾对国内外主流体质研究进行总结，结合临床观察，将体质分解为体型体貌、生理机能、心理性格和基础疾病四个方面进行评价。在后来的临床中，笔者通过体质辨证，运用经方治疗了一些疾病常能收到满意疗效，由此周围的同事也开始对经方和体质辨证产生了浓厚的兴趣。下面就经方体质辨证谈谈自己的一些经验，同时希望经方高手不吝赐教。

疾病与体质

在单位我常有意无意的和同事谈中医，谈临床，自然谈到经方，谈到体质。一位同事得了严重的湿疹，脸上全是，多方求医效果不显，后来有人建议她服阿胶，她找到我问阿胶能否服用，我见他体型消瘦、皮肤粗糙脱屑，建议她服用温经汤。结果服两剂，效果好的让人惊讶。后来她让我帮他老公治疗长期的口腔溃疡，见患者典型的黄连舌，舌中有裂纹，处予黄连阿胶汤合甘草泻心汤，效果也不错。

有些疾病，在对病治疗没有经验或是效果不好时，可选择改善体质的治疗途径，或能收到意想不到的疗效。而对于体质判断，许多信息都是从病人处获得的。

四诊与体质

两同事同样怕风、怕空调，一个体型肥胖，另一个体型中等，肥胖的近空调房就要打喷嚏、鼻塞，且容易出汗。体型中等的有强迫症表现，怕脏、一吹空调就感觉难受。很明显前者是黄芪体质的恶风、后者是半夏体质的恶风，肥胖的还闭经，请我开方，处予玉屏风合桂枝加附子汤后明显改善。

就像同样的病生在不同体质人身上处方不同一样，四诊获得的一些症状、体征即便相同，在不同体质人身上含义各异。所以四诊必须合参，才能体现患者真实的体质状态。

经方剂量与体质

在经方剂量方面，需要重点把握的是相对剂量，而绝对剂量的把握，其实是因人而定的，这要看患者服药的反应。一个桂枝汤，有一服也有三四服的，关键是要看能否出现遍身微汗的反应。所以对于桂枝汤证的患者，要问问平时是否容易出汗，容易出汗的剂量可开少点，当然还得嘱咐患者服到出微汗为止。。

应用好体质辨证，临床上可做到“望而知之”，可增加患者对医生的信心，同时有利于对患者病情预后在整体上有个好的把握。其实古代医案中所记载的“寒热真假”案，通过“火眼金睛”的体质辨识，是完全能做到水落石出的。

感悟经方

李淑萍

（常州市中医院，213003）

三年前由于发现经方的效果而对经方产生了浓厚的兴趣，从最初的模仿黄老师开方用药，到现今自己对经方实践和理解，已经历了两年时间。现在就谈谈我学习经方的一点心得和体会。

一、多读经典、熟读经典

所谓“读书百遍，其义自见”，师从黄老师后方知道中医除了教科书还有很多内容，尤其在经方沙龙里各经方爱好者所推荐的各种各样的经方丛书，单是经典《伤寒论》就有很多名师讲授的版本。深感自己的匮乏便恶补起来。阅读抄写的过程往往出现灵光一现的时候，而且同一本书不同阶段阅读都有不同的心得，经常会出现第一天对某个经方有了感觉，第二天会反复思考，使用改方，然后到复诊时再观察该方的疗效。

多读书，熟读书。初读时往往对某些字句含义模棱两可，反复读，前后互看或阅读了别的文章后互相参考，就有豁然开朗的感觉，有时还会发现前面存在错误的理解。

二、有是证，用此方

在临床上往往碰到患者主诉较多，症状繁杂，让人无从下手。这时在《伤寒论》“但见一证便是，不必悉俱”以及“有是证，必用此方”的理论指导下，会让你敏感抓住主证。试举二例。

1、女性，42岁，腹满肥胖，面色灰暗，经期延长，甚至一月未尽，反复已历一年。就诊时月经半月未尽，时多时少，有血块，伴有腹痛，平素脾气急躁，经前乳胀。近一月来下肢皮肤湿疹，瘙痒溃烂，下肢静脉局部曲张，舌红苔白。当时便抓住瘀血一证，使用桂枝茯苓丸原方原量。一周后复诊，阴道出血已净，下肢湿疹已有改观，瘙痒减轻，溃疡渐收口。本想继续用该方治疗下肢湿疹，但该人认为湿疹是皮肤病而去了皮肤科，心中有所遗憾。

2、18岁少女，西医诊断PCOS，经乱无期，至则量少不净，甚至长达数月，净后数天又见阴道出血。已在外院激素和中药调治2年未效而由友人介绍而来。见其面黄瘦弱（身高170cm，体重43kg），皮肤干燥，常诉手心烦热，口唇易开裂，舌淡苔白。其母补充，该女喜贪凉。当下给予温经汤原方，经血渐止，继服原方1月后其母来转方，说经血能干净15天才来月经，得效不更方，嘱继服3月。母亲打电话来问月经已正常须服药巩固吗？正值腊月，就与温经膏口服，月经至今正常。

温经汤原文治妇女五十所下利不止，而其方证特点是冲任虚寒夹有瘀血，便用来治该少女的崩漏，只要抓住该方证温经汤治疗痛经，月经后期及闭经的效果亦很好。

三、取其意而用其方

目前治疗一月经量少患者，41岁，月经渐少已一年，量为原来1/2，色淡。该人晨起时有浮肿，或经前有手指关节肿胀感，面部黑斑较重，脉细弱。便用当归芍药汤1月后，经量纹丝不变，色斑略淡，该人叹了口气，说常觉疲惫无力思睡，做事没精神，抓住该点经前半月用了原方加炮附子10g，干姜5g，炙甘草5g，服至经来。复诊时诉经量已和正常相差无几，精神倍增，色斑消退明显，近看才见。恐长久用附子、干姜辛温大热引起不适，想起《内经》提及“女子五七阳明衰，面始焦，发始堕”，女子衰老先从阳明气血衰败开始，予四逆汤与当归芍药散加减收功，患者效果稳定。

四逆汤本是《伤寒论》中回阳救逆之重剂，其中附子味辛气温，火性迅发，无所不到，能引补气药行十二经，以追复失散之元阳；引补血药入血分，以滋补不足之真阴。干姜辛温而暖脾阳。我常取其意（温补阳气）临证中用来治疗各种妇科疾病，往往取得奇效，有时附子、干姜同用，有时只用1味，剂量变化不一，理由有三：

1.现代女性爱美甚至寒冬腊月也穿着单薄；

2.贪图凉快，喜食冷饮，常开空调；

3.现代女性较多操劳，劳则损伤阳气，所谓阳气者，烦劳则张。

我的中医梦

娄莘杉

一、渴望走进中医之门

我出生在中医世家，从小到大凡有生病都是吃中药或针灸，几乎没有用过西药。受父亲娄绍昆的影响，从小耳濡目染，我对中药、针灸和拔罐都非常感兴趣。由于青少年叛逆心理作遂，大学时读的是英语专业而非中医专业。在大学期间，由于体质较弱，感冒、头痛等小毛病不断，没有父亲在身旁照顾，只得硬起头皮对着镜子自己给自己扎起针来。记得有一次头痛得厉害，用三棱针对着镜子给自己扎太阳穴，拿针的手都在发抖，怎么都下不了手，扎了多次，不是扎歪就扎不出血，后来只能作罢。但第二天起来头痛更厉害了，只好换用针灸对着镜子给自己扎，一边咬着牙一边扎，终于扎进去了，用手慢慢旋动针让针尖扎到最痛的那根神经上，感觉虽很痛但又有一种舒服的感觉，可以说是“痛并舒服着”，留针约30分钟后，头痛就减轻了一大半，到第二天头痛就基本痊愈了。这是我的第一次针灸，而且试验品就是自己。从此以后，又重新唤起对中医的兴趣，同时更觉得它对人体还是有很大用处的。

大学毕业后，因学的是英语专业，到了温州大学工作。在这工作的5年期间，从助教到办公室主任，工作范围也从负责国际对外交流到外教日常管理，同时也兼职一部分英语课程。在这期间还出版自己的第一本书《产品英语》，在教师的岗位上也做出了一些成绩。但是对中医的兴趣日益增加，看着父亲的年龄越来越大，突然有了一种要把中医学好学精，把父亲多年的中医临床经验继承下来，并期待有朝一日把它推广出去，甚至发扬广大的想法。于是经过了一年的思想挣扎，最终辞去了在大学相对稳定的工作而改学中医，当时正值国家实行推广中医师承制，于是我与父亲在2008年签了3年师承合同，从此踏入了中医之门。

二、如何走中医之路

走进中医之门相对容易，但进门要如何正确走下去就变的相对困难了，在这期间我做了许多准备工作。

第一，选择正确的中医书籍。我主要选择攻读的书有张仲景的《伤寒论》；黄煌教授的《中医十大类方》、《经方的魅力》、《张仲景50味药证》、《经方100首》、《黄煌经方沙龙》系列；日本龙野雄一的《中医临证处方入门》；日本矢数道明的《临床应用汉方处方解说》、《汉方辨证治疗学》、《汉方治疗百话摘编》；日本大塚敬节的《中医治疗要览》；日本桑木崇秀的《汉方诊疗便携》；日本鲇川静的《中医治疗经验》；郭子光的《日本汉方医学精华》；《范中林六经辨证医案选》；中国百年百名中医临床家丛书——胡希恕》，等等。

第二，每日做详细的学习计划；

第三，做读书笔记，再分类做卡片。借用英语考试作文模板的理论做中医分类卡片模板。我把卡片主要分为以下几类，按先后顺序分别为：

1．如何听闻问切，如何腹证；

2．针灸穴位记忆；

3．常用经方中药组成成分；

4．经方体质症状归纳（参考10多本中日书籍和黄煌教授的书籍进行归纳总结）；

5．西医病名方症分类；

6．常用单味中药用途；

7．常见中药依症加减；

8．典型名师病历载录学习；

9．西医常见病分析解说；

10．按方症顺序问诊；

通过以上10类卡片顺序的反复记忆和反复推敲，我慢慢拨开一层又一层的中医迷雾。从刚开始面对病人的脑子一片空白和不知所措，慢慢到能够对病人进行从头到脚的详细问证和腹诊；从拿着针茫然发呆到按照症状迅速确定针灸穴位；从面对药方因记不住中药组成而尴尬得手发抖到能熟练地写出常用方的中药组成及剂量；从面对病人的所述症状一头雾水不知所云到能快速分析症状，并结合西医病名分析选出合适方剂同时进行加减；从不知如何写好病历到模仿名师进行病历的规范书写；从面对病人的提问无从回答到详细回复病人的提问并提出各种对应的解决办法。

    这中间是一步一个台阶坚实地走过来的，每一张卡片都是我读书与思考的总结，是对每个病历反复推敲后的心得。虽然花了很多时间做卡片，但很快让我找到了打开中医之门的钥匙，踏上了正确的中医之路。在这里我要特别感谢我的父亲娄绍昆，还有黄煌老师、胡希恕老师和日本各位老师的著作。

三、临床典型病例分析

以下是我自己给亲戚朋友看病的一些典型病例分析，通过针灸与中药结合的方法进行治疗并取得一定的疗效，先介绍如下。

1、肥胖症与葛根芩连汤和桂枝茯苓丸汤

    叔叔冯某，42岁，身高170cm，体重82.5kg，体型壮胖，面色暗红油光，有黄褐斑。自述：平日喜欢烟酒，饮酒后容易腹泻，有高血压，近10年来体重增加30多斤，尤其是腹部日见突起，俗称“将军肚”，其妻嫌他太胖难看。同时鼾声也很大，影响睡眠。想通过中医减肥，故询问于我。刻诊：大便溏，日1-2次，口干欲饮水，多汗，项背强急，唇暗，神疲，冬天皮肤干燥起鳞屑，足冷，脉弦缓，舌暗红苔白。 腹诊：心下痞，剑突肿，左少腹压痛。据其腹诊和刻诊，用三棱针在剑突处刺血拔罐（拔出暗红色瘀血），投于葛根芩连汤合桂苓汤。十四剂后，打来电话说肚子有所减小，大便稍成形，打呼声减，大喜！原方继服两个月，体重减八斤，诸症大轻，面斑也有所变淡，言其每日精神饱满，十多年来从未像现在这样轻松精神过。

2、失眠与八味活血汤

婆婆周某，55岁，身高162cm，体重52.5kg， 2009年1月18日初诊。性格直爽，做事动作麻利，面黄体瘦，唇红苔白，易烦躁。自述：从其年轻时就睡不着，至今30多年一直如此，经常脑子空白，整夜都无法入睡，奇怪的是早晨起来依旧神采奕奕，无一丝疲倦，以为是失眠，不是毛病，从未服用任何药物和进行治疗。我用针灸其百会穴，投予黄煌教授的八味活血汤七剂。药后来电话言其睡眠有所改善，原方再服十五剂，困扰30多年的失眠症消失，嘱其再服一段时间巩固疗效。因农活繁忙，加上不舍得花钱吃药就没再吃中药，但至今眠可。

3、脱发与黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加葛根

小姑妈陈谋，48岁，体形肥胖。主述：面红有血丝，易脱发3年。刻诊：唇暗肤干，面有黄褐斑，口臭，口干欲饮，停经10年，恶风，背部尤甚，冬天手足冷，手麻多汗，脚心痛，腰酸背胀，舌干裂苔白，腹肌松软，胆小，易疲劳，胸闷，小便黄有残留，多梦。腹诊：左少腹压痛，投以黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加葛根，共十四剂，药后来电话言诸症稍有减轻，原方加减共服3个月，诸症不明显，过年去她家拜年，言其身体状况良好。

4、糖尿病与葛根芩连汤合柴陷汤

舅舅周某，51岁，身高165cm，体重64kg。三高症，血糖最高达18.1mmol/L，半年内体重减轻了26斤，住院一个月。四肢无力，丧失劳动能力，便溏身重，口渴，尿频，项背强急，面黄唇暗，注射胰岛素。刻诊：胸闷，眼花，记忆力减退，食欲旺盛，易牙痛，口疮，口苦。腹诊：心下痞，剑突肿。三棱针针刺剑突拔罐，投以葛根芩连汤和柴陷汤七剂后，来电告知药后无不适。原方服一个月后又来电，血糖降至11.2 mmol/L，诸症减轻。两年来中间改方一次，用白虎加人参汤加减断服一年，现停中药，如以前能正常工作，腿脚灵便，血糖降为7.8 mmol/L左右。

5、腹泻与五苓散

邻居小孩，依某，2岁，面白唇淡，夏日炎炎贪食冷饮，突发腹泻，每日7-8次，住院两周，时好时坏，花费近万元，疗效不佳，后找我。刻诊：神可，纳呆，尿黄短，口干不饮，投予五苓散5剂而愈。

6、流产与解郁汤、温经汤

朋友妻子，何某，31岁，身高160cm，体重50kg。2009年1月20日初诊。怀孕3个多月时，在无任何征兆的情况下流产，想通过中医调理体质再孕，肤干体瘦，面黄暗，有褐斑，易疲劳，有时失眠，有时睡眠欠深，咽喉有异物感，易烦躁，时有扁桃体肿痛，月经前乳胀，小腹下坠，偶有痛经，并夹有血块。冬天恶寒，手足不温，多食易腹胀。针灸三阴交、关元，投四逆散和半夏厚朴汤，经期服用温经汤，告之服药后如无不适，坚持服用两个月。第二年春节回家碰到得知已怀孕4个月，后知喜得贵子6.5斤，母子平安，其儿现已9个月，活泼可爱，刚好比我家小孩小1个月。

7、外伤骨折术后与柴陷汤合芍药甘草汤

姑父高某，49岁，身高168cm,体重70kg。大腿因摩托车外伤，骨折手术后，双脚无力，走路步履蹒跚，医生言其双腿会微瘸，不能如其初，全家担心至极。刻诊：胸闷，多食腹胀，偏结，多日一次，腰酸痛。腹诊：剑突肿，心下痞痛，针灸环跳、委中、三棱针刺，剑突拔罐，针后腿行走稍稳。投以柴陷汤合芍药甘草汤，前后共服3个月，针灸10多次，现已能如正常人行走，言吃药期间日渐好转，甚喜。

8、失眠与桂枝加龙牡汤合柴陷汤

小阿姨，周某，40岁，身高160cm，体重49kg，面黄体瘦。自述：盗汗，失眠多恶梦，已有 10多年。刻诊：胆小易惊，汗出，口苦，胸闷，冬天恶寒手足冷，下肢肤干，经前乳胀，易烦躁。腹诊：心下痞，右肋叩痛，脐悸。投予桂枝加龙牡汤合柴陷汤，另五倍子捣碎，用醋每日敷肚脐眼，前后共服24帖药，先无盗汗，睡眠亦好转。

9、感冒与桂枝汤

朋友小孩，9个月，感冒发烧38.6℃，肤白体瘦，汗出不渴，腹肌紧胀，纳呆，尿黄，易腹痛，投桂枝汤，日服3次，1剂汗出而愈。后服小建中汤5帖，调理体质。

我的经方之路

王伟鹏

（浙江省宁波市江东区樟树街168弄9号102，315040）

我的专业为建筑学，现在职攻读建筑学的博士学位。中医是我从小便向往不已的一个神秘领地，这份情愫或浓或淡，不过从未断过。高考填志愿时由于种种原因，与中医失之交臂。对中医的眷恋却因为自己的体弱多病常服中药而与日俱增，去医院看病的麻烦以及好中医的缺乏，促使我于2003年开始系统地自学中医。从中医古籍开始，泛览精读，一发而不可收拾，磕磕绊绊地，4个年头过去了。脑子里的东西比较杂乱，缺乏老师的指点是难以理出头绪的，迫切地需要跟师学习临床。通过友人的介绍，幸运地拜宁波市中医院的一位主任中医师为师，跟随老师门诊抄方。并于2008年签订了“传统医学师承关系合同”。这可以说是我学医历程中的第一个转折点。

但是，真正是我尝到中医的甜头、找到自信和发现前途一片光明的却是学习和实践黄煌教授的经方医学。

我于2007年初开始接触到黄老师的著作，立即被深深地吸引住了，心中积攒多年的疑惑和苦恼找到了解决的途径，心中萌生了向黄老师学习的念头。3月份，我利用到南京参加博士研究生的入学考试的机会，到南京国医堂向黄老师求诊，由于近半年的复习迎考，老毛病又犯了，吃不下，睡不着，腹胀。黄老师开的是柴胡加龙骨牡蛎汤。服药3天便有效，睡眠时间长了，身体感觉轻松了不少，胃口也改善了。来南京之前，我在宁波看了四个中医，均没有明显的效果。初尝经方，便感受到了其特殊的魅力。后来，我介绍亲朋好友来黄老师处看病，均是疗效显著，满意而归。从此，我便深深地折服于黄老师的经方医学。

我非科班出身，积累又浅，自知难以叩动黄师之门。但或许是黄师有感于我对中医的痴迷和锲而不舍的追求，破例于2008年6月接受了我这个“编外弟子”，开始跟随左右侍诊抄方。我由于既要工作，又要攻读建筑学的博士学位，时间不是很充裕，但我非常珍惜这来之不易的机会，尽量挤出时间随师抄方，由于抄方的绝对时间不长，再加上资质的愚钝，对黄师的医学体系了解得非常地浮浅。尽管如此，在运用黄师的学术思想和诊疗方法的过程中，却切切实实地尝到了甜头，取得了令自己都颇感惊奇的疗效。现录近期验案三则，以报师门。

病案1：大柴胡汤合栀子厚朴汤加味胃脘坠胀

狄某，女，50多岁，我爱人的大姑姑。素体健壮，身材高大，很少生病吃药。2010年2月底，突然发病，四肢抽搐、角弓反张、不能言语、项背强急、口中流涎，由家人背着下楼紧急送往医院，检查未发现任何器质性病变。住院治疗几天后，由于家中经济拮据，症状缓解后出院。我爱人同我一起去其家中看望，爱人对姑姑说我在学中医，建议让我看看。姑姑碍于情面，勉强同意。刻诊：自己穿衣服、裤子会有困难，通俗地说“像个生锈了的机器似的”。不时担心会再次犯病，肌肉坚紧，不易汗出，面色黄暗，舌下络脉暗紫，脉实有力。我脑子中冒出了《金匮要略》中的条文：“太阳病，发热无汗……名曰刚痉。”“太阳病，无汗而小便反少……口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”便顺手书方：葛根30g，生麻黄10g，桂枝10g，白芍20g，赤芍15，生姜5片，生甘草5g，红枣20g。我对爱人说，你姑姑的病如果不服药，还要反复的。爱人便对姑姑说，我给好多亲朋好友开过方子，效果还不错，去抓药吃吃看。姑姑嘴上应承着。果然，我担心的事情发生了，姑姑并不相信我这个还在学徒的小医生，并未服药。结果又不舒服了，不过没有第一次严重，到小医院打了几天点滴，缓解了就不去看了。姑姑本来可以帮人作保姆带小孩或是做家务挣钱贴补家用，自从有了这个毛病便不敢帮人带小孩了，本已拮据的经济状况更是雪上加霜，思想负担很重。几个月后的一天，爱人告诉我说姑姑的毛病可能更厉害了，说是感觉胃里有个东西，要去做胃镜，已经预约在三天之后做。我提议和爱人一起再去看看。刻诊：大部分症状如上所述，终日焦虑，食欲不佳，大便秘结，感觉胃中坠胀，好像有东西在里面堵着，担心是胃癌，腹部膨满，上腹部压痛，肩颈部不适，睡眠不好，多噩梦，易惊醒，小腿皮肤粗糙，脉实有力，舌质红，黄白苔，微腻。我索纸处方：柴胡15g，黄芩10g，制半夏15g，赤芍15g，白芍15g，制大黄5g，栀子15g，厚朴15g，枳壳g，葛根30g，干姜5g，红枣20g，生甘草3g。我立即开车去医院转方抓了7帖药，回来告诉姑姑，也许吃3帖就会有效，胃镜就不必去做了。姑姑说，你们这么有心，我一定服药。在回家的路上，爱人问我是否会有效，我说有效的把握非常大，咱们静候佳音。两天后的一个上午，我正在上班，接到爱人的电话，说姑姑服药后效果非常好，才服完两帖，胃中的坠胀感消失，浑身轻松了不少，昨晚睡得也很好，今天起来胃口大为改善，心中甚是高兴，并问我接下来怎么办。我说继续服药。7帖服完后，我又照原方抓了7帖送了过去。14帖药服完，姑姑感觉像换了一个人一样，说比发病前还要好，心情愉悦，感激连连。说没想到中药如此有效，早知你的方子这么灵，几个月之前就应该吃，还可以省下好几千块。从此，逢人便夸奖我。我也获得了更多的实践机会。

病案2：小柴胡汤合桂枝茯苓丸及当归芍药散加味治疗下肢疼痛

2010年3月，王某，女，年近花甲，面色偏黄，体质营养均一般。主诉走路时左腿疼痛，路途稍长便成跛子状。老是要眨眼睛，感觉眼睛干涩，视物费劲。多年来，看过中、西医，效果不显。曾患甲亢，经治疗已痊愈，后来没有复发。刻诊：口干、口苦，腹诊有胸胁苦满，食欲一般，大小便基本正常，小腿皮肤粗糙，腿偶尔会抽筋，腰酸，舌苔薄白，舌下络脉青紫。因患者为我老家湖南的亲戚，利用我回老家的机会来诊，见面不容易，因此开了两张处方。

处方1：柴胡12g，黄芩10g，生晒参10g，制半夏12g，桂枝10g，茯苓15g，丹皮10g，桃仁10g，赤芍15g，白芍15g，葛根20g，怀牛膝15g，干姜5g，炙甘草5g，红枣15g。

处方2：柴胡12g，黄芩10g，生晒参10g，制半夏12g，当归10g，茯苓20g，川芎10g，泽泻15g，白术15g，赤芍15g，白芍15g，葛根20g，怀牛膝20g，干姜5g，炙甘草5g，红枣20g。

嘱咐：第一张方子可以吃15-30天，以自觉病去大半为限。然后服用第二张方子，可以服用得长一点，比如一个月，然后停一段时间，再服用第二张方子，可以吃吃停停。如有异常情况，则通过电话联系。

一个星期后打来电话，说是感觉腿更加痛了，但是这种痛跟以前不太一样，具体怎么不一样却说不出来。我嘱其继续服药，这种情况是服药后的正常反应，应该是好现象，用活血药物治疗瘀血性疾病会出现这种情况。电话聊了半个多小时，稳定了患者的情绪，继续怀有信心去服药。一个月后，我主动给患者打电话。得到的回复是已经在服用第二个方子。因为感觉第一个方子效果发挥得差不多了，腿疼症状明显减轻，走路的距离更长了，步伐轻快了不少，口干苦的现象好转。我心中的石头终于落了地，嘱其继续服药，现已进入第二个疗程。患者在电话中情绪舒畅，不时言谢。一个月后再次接到电话，说是第二个方子的效果比第一个方子的效果要好，服用后腿已基本不疼痛，走路基本与常人无异，浑身轻松了不少，多年来的痼疾终于基本获愈，欣喜之情溢于言表，再三称谢。

这是我第一次同时开两个方子，并且治疗的过程基本符合最初的设想。

病案3：四味健步汤治疗下肢疼痛

2010年6月，曾某，女，56岁。主诉上楼时下肢疼痛难忍，走平路时基本正常，头昏，易怒，睡眠时间短，不爱说话。2年前体检查出高血压、血粘度偏高，曾经昏倒过，中西医治疗一年余，血压尚稳定、血粘度现已正常。刻诊：体质营养一般，面色黄暗，唇色暗红，舌质舌苔基本正常，舌下络脉青紫，胸闷，腹诊胸胁苦满，大便偏干，不喜欢喝水，小便正常，小腿皮肤不干燥，脉象无异常表现。处方：

柴胡10g，白芍15g，枳壳15g，生甘草3g，桃仁15g，红花10g，当归10g，川芎10g，14帖。另嘱：玫瑰花泡茶喝，多和人说话，有气要发出来，不要憋在心里，多出去旅游、散心。

复诊：胸闷好转，上楼下肢疼痛减轻，头昏好转，感觉轻松了一些，睡眠也得到了一定程度的改善。现在希望着重解决上楼腿痛的问题。处方：

赤芍15g，石斛20g，怀牛膝30g，丹参20g，干姜6g，红枣20g，15帖。

半个月后，患者打来电话，说这个方子的效果非常好，上楼腿已基本不痛了，浑身轻松，头也不太昏了，也愿意跟人说话了，并且药很便宜，说去年吃了几千块钱，还没有这几十块钱有效，一再道谢。我嘱咐其吃吃停停，不舒服了就吃几帖，不要当饭吃，多运动、多聊天。（本案曾得到师兄黄波的指点，在此致谢！）

我与经方的情缘

杨林柏

（安徽省广德县公安局，242200）

    我是一名基层的公安民警，由于各种原因，多年来，我始终在与病魔的抗争中踽踽前行，以至于在全局上下，我成了有名的老病号。人们提起我的名字，总是很自然的把我和病人联系起来。

我在1989年时被发现患有高血压病，峰值是210/140mmHg，出现晕厥。1998年时经过多项检查，没有发现高血压的致病原因，被归类为原发性高血压，开始服用降压药，自此与药为伍。2008年8月由于长期服用西药降压药产生副作用，心脏严重受伤，心动过缓，在多家三甲以上医院被诊为病态窦房结综合症，必须安装心脏起搏器。那种痛苦和迷茫，切肤难忘！

前世有缘，命运让我在2008年11月结识了我现在的老师，安徽省郎溪县中医院的温兴韬主任医师。几剂真武汤，我所有的不适皆化为乌有。此事在我的内心深处产生了极大的震撼！从此，我与中医，与经方结下了不解的缘。在老师的指导下，今年三月中旬，我开始抛弃依赖了十几年的西药降压药，迄今已五个月，感觉非常好。

第一次见到老师，我即表达了对中医的兴趣和渴望掌握一定的中医知识的想法。《思考中医》书中的一些观点，也成了我借以向老师探讨的依据。见我学习中医的意志很坚决，老师给我开了第一课：背诵《伤寒论》、《金匮要略》，同时阅读《经方传真》、《张仲景50味药证》、《中医十大类方》、《曹氏伤寒发微》、《金匮发微》等经方书籍。在书店购书时，我又买到了《胡希恕伤寒论讲座》《金匮要略讲座》、《经方实验录》、《刘渡舟伤寒论讲稿》、李心机的《伤寒论通释》等一批好书。初学时，我是原文记不住，注解看不懂，非常懊恼。后来我在网上下载了郝万山教授的伤寒论视频讲座，70集全部看完之后，又对照胡希恕的伤寒论讲座，两本书全文抄录。方法虽然笨了些，效果却非常好，头脑里面有了伤寒论的整体架构之后，再来阅读原文，看注解，那种理解程度有了很大的飞跃。一年多来，我在阅读中体会到的那种如饥似渴的快感，是任何诱惑都难以抵挡的。

闭门阅读了一段时间，想走进临床的愿望特别迫切，为此我向老师提出想跟他抄方，老师慨然应允。今年三月中旬，我便开始了每天上午的郎溪之行。一个月下来，收获特别大，于是又有了想小试牛刀的冲动。恰巧，单位有位女同事，钦佩我的学习精神，勇敢地找我寻求帮助。她说，她全身瘙痒，挠之起片状红疹，搽过多种药膏无效，同时畏寒恶风，无汗，虽处炎夏，皮肤也仅微微潮湿，不像其丈夫儿子大汗淋漓，不咳，余无不适，舌淡红苔薄白，脉浮细。据此，我给她写了张桂枝二麻黄一汤的方子：桂枝10g，白芍12g，炙甘草8g，生姜10g，大枣12g，炙麻黄8g，杏仁10g，并嘱咐药后喝碗热稀饭，盖薄被取汗。第三天的中午，我从郎溪回来，在办公室睡午觉，听见有人咚咚上楼敲门，我睡意正酣，未予理睬。下午上班时间，这位女同事兴冲冲的跑进我办公室，激动的对我说：“我一个上午都在找你，中午看见你车子停在院子里，知道你回来了，上来敲门，你可能在睡觉。我拿你的方子买了三副药，回去吃了两副之后，很畅快的出了一身汗，现在全身的瘙痒彻底好了，真是太谢谢你了！”得知这样的消息，我的心情别提有多高兴了，我连忙向她表示感谢，是她给我提供了这么好的实践机会，增强了我学习的信心。这是我在家人之外的第一次试诊，并且效果出奇的好，我立即把这一喜讯短信告知了老师，老师在第一时间回信向我表示了祝贺。随后，老师又把我这个成功的案例发到了论坛上，更让我激动的是，这个帖子还得到了黄煌老师的褒奖。由此更加激发了我学习的热情，读书成了我生活的主要内容，我最大的感受就是时间不够。读书之余，我也从未停止过寻找实践的机会。

五月底，听说我叔伯嫂子因为便秘准备联系做肠镜检查，我便电话嘱咐暂缓，于6月2号回了趟老家。嫂子今年46岁，4月19日晚在湖州打工的地方突发腹泻，以致晕厥，醒来后全身发冷、疼痛，此后半个月一直腹泻，大便由黄色变为黑色，味臭，随后即便秘至今。现全身困倦乏力，头昏欲睡，后背前胸及四肢皆呈游走性疼痛，食欲差，口苦口干，大便时日三四行，时二三天一行，如羊屎状石硬。若腹痛时即腹泻，有气泡，味奇臭。前额闷痛，牵及太阳穴。经常突然间发低烧，随即心里难受，作哕，全身出汗。两脚心色红，灼热。舌红干燥有裂纹，舌苔薄，尖无苔，根稍厚，脉沉细数。上述症状特别像热结旁流证，我便给她写了一张大承气汤的方子，因为症状复杂，且大承气汤之类的峻剂我没有临床经验，不敢大胆使用，只给她写了一副，并要求她到广德她女儿家去买药服用，有什么情况我好随时掌握。我老家在离城几十里外的山里面，此后一个星期，嫂子没有进城买药，期间我咨询了一下老师，老师要求我试以桃核承气汤。6月8号嫂子进城后，我便给她写了两副桃核承气汤，服完泻下甚多，诸症大减。因家务繁忙，急于回家，我便给她写了张大柴胡汤的方子，购药五副回家服用。7月15日，嫂子再来城里，对我说服用我开的药后，大便正常了，也不臭了，腹部不胀不痛了，吃饭也好多了，嘴里不干苦了，前额也不痛了，低烧及脚心发热均减。至此我一直忐忑不安的心才算踏实。

去年夏天就了解到一个表嫂得了个怪病，全身出奇的怕冷。因我当时看书太少，不敢多说。前不久得知她又折腾了一年，花一万多块钱买个红外线床，找个民间中医全身扎针灸，用艾蒿烧水熏蒸致大汗淋漓，症状依旧，便把她邀来看看。8月10号下午走进我办公室，气温近40℃，她还穿着夹克衫和棉裤。自诉二十多年前因受风寒至全身冷痛，迁延至今。特恶风，置身旷野亦不耐自然风侵袭，吹电风扇即觉有风往骨节深处钻入而胀痛。恶寒甚，睡觉需穿棉裤套棉鞋，因不能开空调吹电扇，夜间又常热醒，大汗淋漓。上身又怕热又怕冷，下半身特怕冷，心烦多梦，口苦口干多饮，咽部不适，面色无华，两颧泛红，声音洪亮。去年冬天开始背部整个太阳经部位怕风。大便不成形，小便正常。因子宫肌瘤于今年四月初行子宫切除术。觉视力下降，眼睛发胀，经常大汗淋漓。一个月前根据电视介绍，自购真武汤十余剂，服后汗出减少，舌淡红苔薄黄，脉浮弱。据证处以柴胡桂枝汤加葛根七剂，药后感觉症状明显改善。出汗少了，不像以前那么呈水珠子样了，也不像以前那么特别怕风了，白天可以少量吹点儿电风扇，出门也不用再戴护袖了。心烦减轻，晚上也能睡个安稳觉了。有了良好的开端，病人及家属很高兴，我也增加了信心。目前这个病例正处在继续治疗中。

写的方子多了，感受也多了，不是每个病例都像初诊那样顺利，没有扎实的理论功底，“一剂知二剂已”，只有在特定情况下才能出现。面对众多的病案，疗效不理想是很正常的。老师常对我说：“看病就像侦察破案，面对复杂的案件，一定要有明晰的侦查思路，要注意培养发现破案线索的能力。”我时刻告诫自己，我学习经方仅有一年半的时间，一定不能有浮躁的情绪，要脚踏实地多积累，厚积才能薄发。幸运的是，我有这么好的一位老师，在我学习的过程中，老师始终抓住任何一个机会给我以鼓励，给我以正确的引导。认识了温兴韬老师，是我这一生当中最大的收获。走上中医之路，是我人生最值得庆幸的事。从此我将不再迷茫！我不知道我在中医的路上能走多远，但是，不管怎样，我将坚定信念，在这条路上充分展示我人生的价值。

仲景原文与临床结合是诠释《伤寒杂病论》的最佳途径

杜军明

             （北京体育大学导引养生中心，100085）

摘  要：《伤寒杂病论》是东汉末年张仲景撰写的一本指导性颇强的医学经典。由于战乱，该书问世后不久，就散失不全。后经西晋太医令王叔和的搜集、整理才得以保存下来。王叔和本应是仲景之功臣，但很多医家认为叔和根据自己之意更改、删减了仲景原文、并假托仲景之名作序，视叔和为沽名钓誉辈、江湖卖药之流。同时，他们又据己意更改原文次序、添加注解，读不懂的地方就认为是错简、传抄之误，读懂的就是顺序正确、传抄无误，俨然以仲景化身自居。这些思想会使后人在学习运用《伤寒杂病论》时，带来过多的思想负担，瞻前顾后，不能直指仲景本意。如今，甚至有人想切断仲景与《内》、《难》之间的联系，否定中医理论的指导作用，把《伤寒论杂病论》变成一本“方剂学”。

后世医家之所以不遗余力地攻击叔和，笔者认为，历代医家视仲景为圣人，注家们不敢轻驳仲景，只能借骂叔和来兜售自己观点，为自己扬名。诚如伤寒大家刘渡舟先生所言：“明则贬王，暗则褒己。”总之，私心一起变幻无穷，人不甘心于叔和，势必无理于仲景。笔者仅就与临床紧密相关的四个方面，以亲身经历来说明《伤寒论杂病论》原文传抄和排列次序的正确性，为叔和平冤，为同仁扫障。

关键词：伤寒论；王叔和；汤液经；错简；传抄之误

1．关于《伤寒杂病论》的来源与理论基础

关于《伤寒杂病论》的来源与理论基础，张仲景在《伤寒论·序》中提到：“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”。而个别学者从日本古抄本《伤寒论·仲景自序》中见到“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证”21 字为小字，即认定这是后人的注文。 并在他们的著作和中医会议上，反复强调《伤寒论杂病论》源于《汤液经》与《内经》无关。笔者认为他们的观点有违临床事实，值得商榷。

1.1《伤寒杂病论》不同于《汤液经》

确如某些学者所言，晋、梁时期的皇甫谧、陶弘景就曾认定张仲景是依靠《汤液经》撰写成《伤寒杂病论》的。

我们这里暂且不论《辅行诀》的真假，仅对比两书就可以看出《伤寒论杂病论》与《辅行诀》在条文逻辑关系、理法、顺序与运用要求上，都存在着明显差异。即使张仲景当年写《伤寒杂病论》采用了《汤液经》，也决非“论广伊尹《汤液》”那么简单。仲景对于《汤液经》的方药，加减拆并，或云“常须识此”，或说“但见—证便是”，或曰“急当救表”，或说“慎不可攻”。总之，应当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，而不是始终拘守一方一药不变。《汤液经》最多也仅为张仲景在“博采众方”中“博采”的一部分而已。

况且张仲景是东汉末年人，而陶弘景是梁时期人，晚于仲景三百多年，历经东汉、魏、两晋、十六国、南北朝。他的《辅行诀》究竟是从张仲景的《伤寒论杂病论》采取的方剂多，还是从《汤液经》中采取的方剂多？大小、阴阳旦的称谓和桂枝汤那个在先？张仲景何不自言撰用《汤液经》？

《名医别录》称仲景师从于同郡张伯祖，当时的人们称“识用精微过其师”。如果仲景《汤液经》得于张伯祖，为何仲景提到了那么多著作，而独不提他人认为最重要的《汤液经》呢？他又凭什么认定仲景撰用了《汤液经》而不是其它？   

混入的21字注文形成于什么时代? 根据注文的内容来看，它不可能出于皇甫谧、葛洪、陶弘景、孙思邈之手，因为他们都把《伤寒论》当作一部方书来看，而且都认为源于《汤液经》。从王叔和整理的《脉经》与《伤寒例》重叠部分来看，注文也不可能出于王叔和。试想，又有哪个好事者愿意和有胆量更改古人自序呢？《伤寒论》、《金匮要略》之中的“师曰”比比皆是，这又做何解释?我们不能“以小人之心度君子之腹”，把王叔和想像成现代评职称中弄虚作假之人。

1.2 正确的中医理论指导是方药发挥疗效的前提条件

首先，如果我们深入研读《内》、《难》和《神农本草经》、《伤寒论杂病论》，再结合临床实际，就会发现，它们之间存在着密切联系。《素问·热论》的六经分类热病的思想“每日传一经”、“其死皆六七日之间，其愈皆十日以上”、“得病三日前后分汗泄”的认识和《伤寒论》三阴三阳传变节律的相似。但仲景更注重这种传变在不同个体间的差异，并没有像后世医家注解的那样拘泥不化。很多著名医家及大量临床事实已经证明《胎胪药录》就是人们对《神农本草经》尊称或另一称谓，在作用与疗效上也与《伤寒论杂病论》的论述药物功能相一致。

其次，如同现代医学一样，药方和药物的运用是建立在人体生理和病理的基础上，再依据个体的实际情况和具体差异处方。开出什么样的药方完全取决于病人的生理与病理的实际情况，而不是仅依据某一个药或方的功能。这一点也是中西医所共同遵循的原则。

再次，无论《胎胪药录》、《神农本草经》还是《汤液经法》都类似于现代药物学和处方学，它的运用要建立在辨证施治的前提条件，即理、法、方、药的基础上。否则，单纯的强调方药就沦落到“知其然不知其所以然”，把病人治坏了自己都不知道，甚至还认为对着症状“套”药方就是中医最高境界的笑举。

2．关于“错简说”

2.1“错简说”难以成立

由于战乱，《伤寒论杂病论》问世不久，原书就散失不全，经王叔和的搜集、整理才得以保存下来。因此，很多医家借此认为王叔和根据自己之意对散乱的部分进行重新排列。

王叔和作为太医令是一个务实、严谨的人。从“今搜采仲景旧论，录其证候，诊脉声色对病真方，有神验者，拟防世急也”中的“有神验者”表明王叔和对仲景之方进行了反复验证，否则何以知其“有神验”。另外， 王叔和为西晋太医令，经专家考证，据仲景生活的年代最多也不过四十余年，甚至更近。王叔和是仲景之后第一个见到仲景原著的人，依他的学识在《伤寒论》中出现“错简”的可能性很小，也没有证据表明当时的《伤寒杂病论》的竹简就是全部散乱的。同时期的皇甫谧说：“近代太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用”，“皆可施用”也说明皇甫谧对王叔和整理仲景遗论的肯定。 

2.2 “四逆散”归于“少阴篇”的合理性