意加上偏旁组成新字:CRRT最近进展学习
来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/09/21 09:03:43
CRRT
基本概念:所有连续性清除水和溶质的治疗技术。
溶质的清除原理:超滤(清除水——TMP,膜超滤系数,膜面积)
弥散:清除小分子物质(分子量小于500道尔顿—尿素尿酸肌酐等,动力是浓度差)
对流:清除中分子物质(500——30000道尔顿,肌红蛋白17800道尔顿,大多数的炎症介质动力是TMP)
吸附:大分子,免疫性吸附,抗体,电荷吸附,缺点是饱和性(在膜表面,分子可以透过的在深层)。
大分子蛋白(5万到5万5)等靠血浆置换。
基本模式:SCUF(清除水),CVVH(中分子),CVVHD(小分子),CVVHDF(小中分子滤过加透析)
特点:具有稳定的血流动力学,持续稳定的控制氮质血症和水电酸碱平衡,能够不断清除循环中的毒素和中分子物质,按需提供营养补充和药物治疗。
适应症???高血容量性心功能不全急性肺水肿,严重酸碱及电解质紊乱,药物中毒,急慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定,尿毒症性心包炎,肝性脑病,肝肾综合征,感染性休克,急性呼吸窘迫综合征,MODS,其他
相对禁忌症???/严重凝血功能障碍,高出血风险(活动性出血,最近48小时曾发生大出血,手术后24小时内,部分凝血酶时间大于60秒或血小板计数小于6万),其无法建立合适的血管通路
CVVH治疗剂量的计算
CVVH溶质清除——对流作用(溶质随水流移动,“溶剂拖移”)
液铁、体清除——超滤作用(在TMP的作用下溶剂从压力高的一侧压力低的一侧移动;TMP越高,超滤越多——溶质清除增加)
基本概念:
超滤率(UFR):单位时间内通过超滤作用清除血浆中的溶剂量
单位:ml/kg/h
UFR=BFRin-BFRout
UFR=Lp.A.TMP
滤过分数(FF)=Quf/Qp
Quf(ml/h)=超滤速率(每小时从流经滤器血浆内清除的液体量)
QP(ml/h)=血浆流量
血流流量↑=滤过分数↓
滤过分数↑=血液浓缩(滤器凝血↑)
基于血浆的滤过分数小于30%:
前稀释:置换液在滤器前与血液混合后进入滤器
后稀释:置换液在滤器后进入患者体内
CVVH后稀释UFR的计算:
基本条件:体重75Kg,HCT=30%,BFR=150ml/h,后稀释RFR=2000ml/h,每小时平衡负100ml/h
计算UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28 ml/kg/h UFR=(RFR-每小时平衡)/体重
CVVH后稀释FF的 计算:FF=(2000+100)/{150(1—30%)60}=33%
基于血浆FF=UFR.体重/{BFR(1-HCT)60}
CVVH前稀释UFR计算:
基本条件:体重75Kg,HCT=30%,BFR=150ml/h,前稀释RFR=2000ml/h,每小时平衡负100ml/h
计算;血浆流量QP=150*70%=105
前稀释对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60)
UFR=A(2000+100)/75 ml/kg/h =21.3 ml/kg/h
UFR=BFR稀释比例(置换液量-每小时平衡)/体重
CVVH前稀释FF计算;
FF=每小时液体负平衡/{BFR(1-HCT)60}
CVVH前稀释+后稀释UFR的计算:
基本条件:体重75Kg,HCT=30%,BFR=150ml/h, RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml,后稀2000ml,每小时平衡负100ml/h
UFR=BFR稀释比例(置换液总量-每小时平衡)/体重
FF=(后稀释置换液-每小时平衡)/{BFR(1-HCT)60}
CVVHDF前稀释+后稀释+透析时UFR的计算:
基本条件:体重75Kg,HCT=30%,BFR=150ml/h, 透析液1000ml/h,RFR=3000 ml/h,其中前稀1000ml,后稀2000ml,每小时平衡负100ml/h(透析液不参与UFR的计算,其任何变化不会改变对UFR剂量的影响,因此UFR的计算与CVVH前稀释+后稀释时一样)
UFR=BFR稀释比例(置换液总量-每小时平衡)/体重
FF=(后稀释置换液-每小时平衡)/{BFR(1-HCT)60}
实际超滤率的计算:CVVH后稀释:UFR=(RFR-每小时平衡)/体重
实际UFR=(每小时滤出液)/体重
CVVH前稀释:UFR={BFR稀释比例(RFR-每小时平衡)}/体重 实际UFR= BFR稀释比例*每小时滤出液/体重
CVVH前稀释+后稀释+/-透析时:UFR={BFR稀释比例(置换液总量-每小时平衡)}/体重 实际UFR= BFR稀释比例*每小时滤出液/体重
液体配置
CRRT时需要额外补充的与血浆.细胞外液中溶质浓度相似的液体
包括:水,电解质(Na,K,Ca,Mg,葡萄糖,碳酸氢盐/乳酸盐/枸橼酸
中大医院配方:NS2000ml,灭菌水500ml,50%GS10ml,NaHCO3125ml
Na离子浓度计算:0.9%NS100ml含NaCl0.9g
NaCl分子量;58.5(23+35.5)
0.9%NS100ml含Na离子的摩尔数:0.9(g)*1000/58.5=15.4mmol
5%NaHCO3250ml含NaHCO312.5 g
NaHCO3的分子量:84(23+61)
5%NaHCO3250ml含NaHCO3摩尔数:12.5(g)*1000/84=148.8mmol置换液中含Na离子的摩尔数:(15.4*20+148.8/2)2.635=145 mmol/L
钾离子浓度的计算:
10%KCl 10ml含KCl 1 g
KCl分子量;74.5(39+35.5)
10%KCl 1ml含K离子的摩尔数:0.1 g*1000/74.5=1.34 mmol,即每加入10% KCl 1ml K离子浓度增加:1.34/2.625=0.5mmol/L
同样的方法每加入25%MgSO41ml——Mg离子的浓度增加0.8 mmol/L;每加入50%GS1ml含Glu分子的摩尔数是2.78 mmol,一般加入10 ml即2.78*10=27.8 mmol,27.8/2.635=10.6 mmol/L。
重症患者常见的电解质紊乱——低钠,高钠,低钾,高钾,低镁,低钙,低磷血症等,根据不同情况配置不同的置换液————例如高钙血症:
定义;血清蛋白浓度正常时,血清钙大于2.75 mmol/L。病因与发病机制—骨质溶解增加(甲状旁腺功能亢进,骨转移性肿瘤),肠粘膜吸收钙增多
治疗:控制原发病,限制钙摄入,促进钙排泄,积极补液,应用降钙素 CRRT 置换液为无钙或低钙配方
总结:密切监测,制定个体化配置方案,计算准确无误。
影响CRRT凝血因素
•病人 管路(股静脉) 机器回路 治疗因素(设置的参数,尤其是抗凝)
抗凝药物及选择方式 普通肝素 低分子肝素 生理盐水冲洗
局部-枸橼酸抗凝 局部-肝素和鱼精蛋白 前列腺环素
水蛭素 阿加曲班 比伐卢定
TMP过高的处理
•凝血(中空纤维阻塞,膜孔阻塞)-充分抗凝
•膜蛋白附着(膜通透性下降)-生理盐水冲洗
•超滤量过大(脱水量设置过大,置换液量过大,后稀释比例过大)-减少脱水量,减少置换液量,增加前稀释(条件许可)
•增加血流速(UFR不变)
•传感器损坏-更换压力传感器
•调整后仍无法达到治疗目标-更换滤器配套
CRRT:护士应关注什么?
•CRRT的主要环节—准备.配套安装,连接(上机),运转(运行中),结束(下机)
•了解患者:综合评估,个体化护理(心肺神经胃肠道肾脏,皮肤精神心理)
•确认医嘱的所有项目(参数,剂量)
•物品准备 安装 管道连接
•运行中的监测 下机
运行中平衡的控制(单位时间)
•平衡=总入量-总出量
•总入量=静脉补液量+胃肠入量+冲洗的NS量
•总出量=尿量+大便量+引流量(渗液)
•超滤液量=(置换液量+透析液量)-滤出液(超滤液+透析液)
并发症-低血压
•原因:与引血有关-常常出现在开始阶段;与脱水速度过快有关
•前兆表现-HR增快,烦躁,打哈欠,无意识运动,上述症状扩容后缓解
•处理:减慢速度,补液,升压药
并发症-出血倾向
•局部:穿刺点,皮肤,粘膜
•全身:消化道—胃液(OB阳性,咖啡色,血性:定期抽胃液检查)大便(OB阳性,柏油样,血性)
• 神经系统:神志意识的改变(NS有出血)
•处理:抗凝剂减慢或停用
并发症-内环境紊乱
•血糖:升高。
•电解质:低,高,变化过大
•渗透压:变化过大
•血气:酸碱
•处理:修改配方及CRRT方案
并发症-低温
•血液体外循环有关
•保暖:暖风被,电热毯,管路加热
CRRT常见报警
•压力报警-A,V,TMP,变化P
•空气报警-血液中有气泡(V端);血液中有微量气泡
•重量报警-置换液已空等;错误的重量变化
治疗中的典型压力
•动脉压:-50mmHg to -150 mmHg
•滤器压:+100 mmHg to +250 mmHg
•废液压:+50 mmHg to -150 mmHg
•静脉压:+50 mmHg to +150 mmHg
动脉压≤-350 mmHg
动脉压力呈极端负压状态
•动脉管道夹住或扭结(手动解决问题,继续)
•动脉采血导管内凝血(停机,冲洗配套)
•导管在静脉内位置偏移(固定导管)
•病人身体移动(恢复,寻找舒适的体位)
•血液流速过快感受器失灵(调整 POD)
•导管贴壁(动脉端冲洗)
TMP
•TMP:中空纤维膜两侧压力差
•TMP=(滤器压+静脉压)/2-废液压
•正常范围 0-300 mmHg
•TMP达到或超过450 mmHg滤器凝血
•TMP报警处理——减低置换液流速,减低病人每小时脱水量,增加血流速,增加抗凝剂用量)
•处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗
滤器下降压-△P
•△ P=滤器压-静脉压
•正常范围 0-150mmHg
•150 mmHg-200 mmHg偏高
•达到或超过250 mmHg 滤器凝血
•200mmHg以上 考虑更换配套
•处理:降低血流速(但仍大于100ml/h)
•无有效降低:应在15分钟内更换配套或停止治疗,当△P达到250mmHg并不能有效降低时,请勿回血,以免引起血栓
滤器阻塞判断标准VS先兆
•滤器凝血——TMP达到或超过450mmHg
• △P达到或超过+250mmHg
•滤器正在阻塞中(比最初数值)
• TMP增加的幅度 150mmHg
• △P增加的幅度100mmHg
TMP太高 +350mmHg
TMP过度 +450mmHg
(滤膜最高可接受的跨膜压)
CRRT管路护理
•血管通路的护理
1.固定(妥善固定,防止滑脱,避免扭曲,保持通畅)
2.感染控制(无菌操作,专管专用,加强监测,敷料的选择及更换)
3.封管(封管液的配置-凝血正常,异常,封管的方法,导管头端)
4.功能评估(上机前回抽导管-方法;导管异常处理-贴壁,引血不畅;血栓形成)
冲洗管路的作用
•预防凝血 减少血泵中断的时间
•扩容的液体通路 利于回血
•缓解极度的负压
冲洗方法:四步
解除负压:二步
CRRT抗生素剂量调整——我们 做对了吗 ???
影响因素:1,药物自身特性——药物的分子量;药物表观分布容积Vd(L/Kg)=药物剂量(mg/kg*体重)/药物血浆浓度(mg/L);药物与蛋白结合率;药物电荷(血液侧正电荷,易吸附负电荷,庆大霉素PR结合率低,VD小,分子小,但仍不 易清除??阳离子);药物筛过系数(血液滤过对药物清除的重要参数=滤出液药物浓度/血浆药物浓度
2,CRRT的影响因素:膜(面积,吸附,电荷)超滤率(血压,血流量,渗透压,滤柱的高度)3,患者因素:低蛋白,组织水肿,器官功能,药代动力学改变。
HIT概念
•指患者使用肝素后不久或在肝素治疗过程中出现的血小板减少(小于150*109/L或基础值下降大于等于50%)
•可引起血栓形成,造成肢体及器官血栓栓塞,严重者危及生命