师字加偏旁组成新字:思考中医(三、四)

来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/03/29 05:03:13

思考中医(三、四)

                                      

第三章阴阳的工作机制

阴阳者,数之可十,推之可百,

数之可千,推之可万,

万之大不可胜数,然其要一也。

前面这一章我们讨论了伤寒的意义,伤寒实际上就是影响阳的收藏,影响阳体,然后通过这个影响进而波及阴阳的全面。在上面的讨论里我们已经描述到阴阳的变化过程,但是,这个过程还太粗略,这一章我们将更具体地讨论这个问题。

一、道生一、一生二、二生三、三生万物

  1.易有太极,是生两仪

  上面,对阴阳已经讨论了很多,对这个问题已经有所了解。现在我们来讨论"阴阳的工作机制",弄清楚这个以后对理解《伤寒论》的许多问题就会很方便。

  阴阳是一体两面,一分为二。它的来源与《易》很有关联。传统的生成论要义。孔子在《易·系辞》里说"易有太极,是生两仪",两仪是什么?两仪就是阴阳,因此,阴阳是从太极来的。太极是《易》系统的一个重要概念,这个概念弄不清楚,中医的很多问题就不容易搞究竟。"太"这个字经常用,像太公太婆、太上皇等,所以,比较容易理解,那么,"极"呢?极这个概念在《说文》叫做"栋",就是屋脊的意思,是一个最高点。太极显然就是比这个脊更高的地方,比最高的地方还高,这个说法似乎抽象了一点。有没有更具体一些的意义呢?有关极的概念,在最早的一本天文历法书《周髀算经》中有专门的涵义,该经的下卷说:"阴阳之数,日月之法,十九岁为一章。四章为一蔀,七十六岁。二十蔀为一遂,遂千五百二十岁。三遂为一首,首四千五百六十岁。七首为一极,极三万一千九百二十岁。生数皆终,万物复始。天以更元,作纪历。"以上的经文谈到五个重要的概念,就是章、蔀、遂、首、极。章是十九岁,十九这个数就叫做章,这里面就透着一个法度。《素问·至真要大论》讲病机,为什么讲"十九"条?为什么没有加上一个燥?这里面就有一个章法问题,不是随意地加一个可以,减一个也可以。这个章法是很严肃的问题,这是含糊不得的。接下去是四章为一蔀,二十蔀为一遂,三遂为一首,七首为一极。这个"极"是多少年呢?是三万一千九百二十年。也就是说,三万一千九百二十年就叫做一极。那么,到了这个三万一千九百二十年会有什么变化呢?有一个非常大的变化,就是"生数皆终,万物复始"。

  在这个极点到来的时候,所有的"生数"都终了,在所有的生命结构及生命所需的条件完结之后,又再开始"万物复始"的新的循环。天地宇宙便是在这样一个交替变化中行进。而在每一个新的"极"开始的时候,从天文的角度,都需要重新纪元,重新纪历。这叫做"天以更元,作纪历"。

  上述这个极的认识大家不要小看了,我们看现代科学发展到今天,它对宇宙有些什么认识呢?一个热寂说,一个大爆炸,一个熵定律,总起来说,宇宙在大爆炸中诞生,诞生形成以后,就按照熵的定律不断演变,直至达到熵的最大值。此时所有有用的能量消耗一空,世界进入死寂,宇宙不可避免地走向死亡。这实际就是"生数皆终"的时候,就是极变到来的时候。是不是这个死亡就这样一直地持续下去,如果真是这样,那史前文明这个概念怎么来?我们这一个文明史怎么产生?所以,这个死亡不会一直地持续下去,它还会变化,还会爆炸,还会有"万物复始"的时候。这个过程,古印度的哲学把它叫做"成、住、坏、空",宇宙就是在这样一个成、住、坏、空中演进。宇宙形成以后,会有很长一个"住"世的过程,而这个"住"的过程,如果按照熵定律,就是一个熵值不断增大的过程。增大到一定的程度就会产生坏灭,然后不可避免地进入空亡。这个变化过程就叫做一劫,劫后又要复生,又有新劫产生,又有新的成、住、坏、空。

  从上面这个认识我们可以看到,《周髀算经》的也好,古印度的也好,现代科学的也好,虽然在周期的长短上,在时间单位的意义上会有出入,但究其实质而言,三个认识都是相同的。那我们不禁要问,现代科学有这样先进的理论,有那么多现代化的手段可以利用,它得出这样一个宇宙认识并不奇怪,而古人根本没有这些先进的东西,他们凭什么也得出了同样的认识?这就再一次提醒我们,古人的那套东西真的不可轻视。我们研究古代的东西,不可以用一个"朴素"就搪塞过去,应该知道其中必有奥妙的地方。

  上面这个成、住、坏、空的周期,古人已经提出来了,就是三万一千九百二十岁,这个就是"极"。在极的终点就会产生很大的变化,这个时候生数已经终了,一切都完蛋了。既然一切完蛋了,怎么还会万物复始呢?在这个节骨眼上,古人认识到,要想在一个极变终了之后还会有另一个极产生,要想使极与极之间能够顺利的转换,就必然有一个比"极"更高的东西,就像孩子生不出孩子,必是母亲方能生出孩子一样。那么,这个"母亲",这个比" 极"更高一辈的东西,就称之为"太极",太极的概念就这样诞生了。有了太极,在生数终了以后,就可以万物复始,就可以产生新生命,就可以产生新的成、住、坏、空。所以,太极是一个什么东西呢?太极就是这样一个东西,惟有它,宇宙才能不断地循环下去,惟有它,生命才能终而复始。所以,太极就是这样一个如环无端的东西。我们看由北宋周敦颐所传出的太极图,画出的就是一个空空的圆。

太极图太极阴阳图

当然,如果连上阴阳图外面这一圈看,叫做太极阴阳图也未尝不可。但,绝不能将阴阳鱼这个画面单称太极图,这如同指子为母,岂不可笑。

  《系辞》曰:"生生之谓易。"又曰:"易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦,八卦定吉凶,吉凶生大业。"易是什么呢?易就是产生生命的那个东西,那个道理。这个东西,这个道理又是什么呢?就是太极!前几十年,由于人工胰岛素合成成功,于是在科学界产生了一种思潮,认为生命也可以合成。生命能够合成吗?既然蛋白质可以合成,而人又是由蛋白质构成的,那为什么生命不可以合成呢?生命究竟能不能合成?这个问题梁漱溟前辈在他的《人心与人生》中发表过专门的见解:"自然生命靡非始于分化孳息,而人工之造物恒必从构合入手,此世所共见。今曰从构合入手取得生命,吾窃疑其貌似在此。"生命来自单细胞的分裂,就是当今最时髦的无性繁殖,克隆术,也没有违背这个过程。只有分化才能孳息,合成怎么孳息呢?所以,生命不可能由合成产生。只有太极生两仪,两仪生四象,四象生八卦,这个过程不可能倒过来。因此,生命可以合成,在现代找不到根据,在古代也找不到根据。而从这一点我们可以看到,传统与现代并不相违,越是深层的问题越是这样。所以,传统钻得越深,往往对现代的理解就越深刻。当然,反过来也是这样,对现代的问题钻研得越深,有可能对传统的看法就越深刻。所以,传统与现代需要对话,需要高层次的交流。只有这样,东西方文化才有可能真正沟通,才有可能相互获益。而这个对话必须平等,你要高高在上,独称老大,那这个交流就没有办法实现。

  从"生生之谓易",从易这门学问对生命的界定,我们应该有这样一个感受,传统的学问绝不容轻视。它不但涉及一般的问题,而且触及科学最深层的问题。生命来自分裂,不来自合成。太极生两仪是分裂过程,两仪生四象也是个分裂过程。在两仪阶段,阴阳初判,这个时候尚未形成生命,等到四象产生了,有了生长收藏,植物类的东西就有可能产生。四象的时候就是二阴二阳,太阳少阳,太阴少阴,或者称少阳老阳,少阴老阴。在这个基础上继续分化,变成三阴三阳,生命就开始形成了。所以,我们要研究生命,特别是研究人的生命,就要特别注意这个三阴三阳。

2.三阴三阳

  《易》这个系统在讨论两仪四象以后,就跳到八卦这个层面,当然,八卦也有三阴三阳,但是,阐述的角度显然与医有很大的差别。所以,医系统的三阴三阳应该说是很独特的。

  我们看《素问》,在《素问》的前几篇里,只讲二阴二阳,特别是《四气调神大论》,它只提少阳少阴,太阳太阴,直到第六篇《阴阳离合论》才明确提出三阴三阳。厥阴、阳明的引入是中医阴阳论的一大特点。就是在二阴二阳的基础上增加一个厥阴,一个阳明。阴阳这个概念在传统文化的各个领域都能找到,可以说各行各业都在用它,但是,像厥阴、阳明这样一对概念,则几乎只限于医家之用。可见这两个概念对中医的关系很大。

  阳明、厥阴的重要性。什么叫阳明?什么叫厥阴呢?《素问》里面有专门的定义:两阳相合为阳明,两阴交尽为厥阴。而其他的二阴二阳,《素问》里没有专门的定义。这就说明了厥阴阳明的引入,对于中医理论的构建具有非常特殊的意义。中医有一个最基本的观念,或者说最基本的特点,这个观念我们前面已经提到过,就是整体观念,天人合一。这样一个观念,实际上我们在传统文化的各个领域都能见到,儒家的学问,道家的学问,都是秉承这样一个基本的东西。可以说,这个观念是整个传统文化大厦的基石。前面我们讨论伤寒的时候,引述了许多《四气调神大论》的观点,实际上都是说的这个观念。

  天人合一的真实意义。前章已经说过,春夏为什么要养阳?秋冬为什么要养阴?春为什么要养生?夏为什么要养长?为的是与天地同步。天地生你也生,天地怎么变化,你也怎么变化,这就是天人相应,这就是整体观念,这就是道!得道多助,失道寡助;顺天者昌,逆天者亡,从原始自然的意义讲,就是说的这个问题。那么,我们要跟上天地的变化,首先必须知道天地怎样变化。天地变化的最明显的单位,或者说最明显的层次就是年。每一年天地都要作一个很大的变化,比如今年庚辰年,变到明年就是辛巳年。庚辰年是金运太过,太阳寒水司天,太阴湿土在泉,而辛巳年就变成了水运不及,厥阴风木司天,少阳相火在泉。一个金运、一个水运,一个太过,一个不及,这个变化太大了。在年这样一个大变化的框架里,还有一个更基本、更细小的变化单位,这就是气。

  气这个概念我们在第一章里已经讨论过,它本来是岐伯保密的东西,但是,在黄帝的追问下,不得不说出来。一年由二十四个气组成,在年这个框架里,气就是最基本的变化单位,天地便是按照这样一个单位在不断地变化。由小雪到大雪,由小寒到大寒。人要与天地相应,就必须得跟上这个变化。天地交换到另一个气的时候,你也要跟上来,还停在原来的这个气上,这就叫做"不及"。如果天地还没有跨越到另外一个气上,你先走了,这叫"太过"。太过与不及都没有与天地保持一致,没有与天地相应。那么,在气这个层次上,人体靠什么来与天地自然保持一致呢?就靠肺。《素问·灵兰秘典论》、《素问·六节藏象论》讲"肺者,治节出焉","肺者,气之本"。实际上就是揭示肺的这个功能。有关这个问题,我们在第一章已专门地分析过,肺在运气里,在《阴阳大论》里,它属于阳明。阳明燥金,主肺与大肠。所以,阳明这个概念的引入,对于在气这个层次上建立天人合一的专门机制是非常重要的。

  阳明为着沟通气这个层次的天人关系,那么,厥阴呢?厥阴为风木,主肝胆。《素问·六节藏象论》云:"肝者,罢极之本,魂之居也。"罢极是什么意思呢?按照前人的很多说法,包括现代《中基》教材的说法,都认为这个罢极是当"疲极"讲,疲劳到了极限,这个说法我们认为不符合逻辑。为什么呢?因为《六节藏象论》这一篇都是探讨藏府的正常功能,一个生之本,一个封藏之本,一个气之本,一个仓廪之本,这四个本都是谈的生命过程中最重要的生理问题,怎么到了"罢极之本"突然讨论起疲劳的问题呢?这显然有悖逻辑。那么,这个罢极究竟谈的什么?首先我们还是看" 极","极"是什么?前面说了,七首为一极,就是三万一千九百二十岁。到了极点这个时候,要发生"生数皆终,万物复始"的变化。可是谁能看到这个变化呢?谁能够活到三万一千九百二十岁呢?彭祖也不过八百岁。所以,要真实地看到这个极的变化是不可能的。但是,这个没关系,这并不妨碍我们认识它。因为我们可以利用《内经》的另一个思想武器来认识这个问题,这就是象。在《灵枢》经里,专门有一篇"顺气一日分为四时篇",四时,就是春夏秋冬,它本是年周期里的四个时间单位,可是在《灵枢》的这一篇中,却把它放到了一天里面,认为一天里面也有春夏秋冬,为什么呢?这个就叫做"同象原理"。"象之所包广矣!六艺莫不兼之。"从象的角度看,春夏秋冬是怎么一回事呢?春夏秋冬就是生、长、收、藏,就是阳生阴长,阳杀阴藏。当然,在年这个周期里面,有生长收藏,但是,在日这个周期里有没有生长收藏呢?同样也有生长收藏。所以,岐伯曰:"朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬。"虽然,年周期与日周期在时间长度上这个差别很大,但是,从象上而言,也就是从阴阳变化的角度而言,却没有什么差别。为什么"朝为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬"呢?因为朝则阳生,日中则阳长,日入则阳收,夜半则阳藏也。

  周期长度不同,但是,阴阳变化的这个象相同,这就是我们说的同象原理。以春生为例,在年周期里面,这个春生的长度是三个月,而在日周期里,春生的长度只有三个时辰,这就是它们的差别。

  同象原理建立以后,问题就好办了。我们知道在极这个周期里,存在一个"生数皆终,万物复始"的象变,那么,年的周期呢?我们看一看冬三月与春三月,冬三月,此谓闭藏,特别在北方,我们看到的是千里冰封,万里雪飘,万物凋零,生数皆终。而一旦度过了严冬,春天到来,则又是一派万物复始的发陈景象。这个闭藏的生数皆终与这个发陈的万物复始,不就是一个极变吗?所以,在年这个周期上,同样存在一个极的象变。年与年之间交替,实际上也是极与极之间的交替,这与一日之中亦见四时是一个道理。我们之所以能从这一年跨越到另一年,必须是作为这一年的这个"极"终结,罢了,另外一个"极"才能开始。所以,"罢极"的意义就在这里,它是促使年与年、岁与岁之间交替变换,也可以说是极与极之间交替变换的一个关键因素。如庚辰年转到辛巳年,马上就由金运太过转到了水运不及,这个跨越太大了。作为人体,我们怎么样保证在这个大跨度上与天地的变化保持一致,这就要靠厥阴,这就要靠肝,这就要靠这个"罢极之本"。

  在岁与岁这个层次上与天地沟通,这个要靠"罢极之本",要靠厥阴;在气与气这个层次上与天地沟通则要靠"气之本",要靠阳明。就像我们现在的收音机,收音机收到节目的一个前提,就是要使接收的频率与发射的频率相一致,这就需要频率调节器。通常调节器有两个,一个是粗调,一个是微调。厥阴是粗调,阳明是微调。有了粗,有了微,这就在多层次、全方位上与天地建立了相应关系。有这样一些专门的机制,有这样一些专门的部门来负责,人与四时相应就有了保证。可见中医理论的建立,不是一个随随便便的过程,她很严密,有理论,有实证,不是想当然。

 

 

二、阴阳的离合机制

  以上我们讨论了三阴三阳引入厥阴、阳明的意义,三阴三阳建立起来后,中医的基本模型便随之确定。所以,到了《素问》的第六篇,就专门有一个"阴阳离合论"。怎么叫"阴阳离合"呢?首先从"合"的角度讲,合就是从综合来看,从总体来看,它谈的是很基本的层面,这个层面就是一阴一阳。阴阳的这个合的层面,在易系统里又叫做"道",故《易·系辞》里面说:"一阴一阳之谓道。"我们前面讲的阳生阴长,阳杀阴藏,就主要是从合的这个层面谈。那么离呢?离就是分开来讲,《素问》里面谈到阴阳的无限可分性:"阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数。"如果这样来分,那我们怎么能把握?所以,谈阴阳的离,我们不需这样来分,分成三就行了。阴分为三,阳分为三,这就是三阴三阳。用道家的说法,这叫做"一气含三造化功"。因此,阴阳的离合实际上就是谈一个分工合作的问题。合作就是要实现第二章所谈的阴阳的生长收藏,阳气的释放和蓄积,而要实现这样一个过程,就必须有不同的作用机制,这就要牵涉到分工,这也是《素问·阴阳离合论》最关注的一个问题。

1.门户概念的引入

  《素问·阴阳离合论》在具体论述阴阳的离合时说:"是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为合,少阳为枢。是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为合,少阴为枢。"一个开,一个合,一个枢,这是针对什么而言呢?很显然,它是针对门户而言。门户的作用大家都非常熟悉,就是要有开合,开则能够出入,合则出入停止。那么,门要能够开合,它靠什么起作用?它靠枢的作用。所以,门户这样一个总和的概念,要是把它分开来,就是开合枢这三部分。没有开合,门户就不成其为门户,而要实现开合自如,没有枢又不行。

  前面我们说了,天地阴阳的变化,无外乎就是一个升降出入的变化,故《素问·六微旨大论》说:"升降出入,无器不有。"有升降出入,当然就有生长收藏。那么,怎么个升降出入呢?古人在这个问题上动了很大脑筋。设想如果没有一个门户,一个理想中的门户在把持,这个出入的变化怎么进行呢?什么时候出,什么时候入,从什么地方出,从什么地方入?它总要通过一个地方。因此,在理论上,就有了一个门户概念的产生。有了门户的概念,我们认识阴阳的升降变化,阴阳的出入变化就方便多了。

  《素问·四气调神大论》曰:"夫四时阴阳者,万物之根本也,所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根,故与万物沉浮于生长之门。"大家看,门户的概念就这样在《内经》系统里构建出来。这里的沉浮也就是讲出入,也就是讲升降。沉者入也,浮者出也。一方面是浮于生长之门,这个过程是讲阳气的出,阳气的升,实际上就是阳的释放;另一方面是沉于生长之门,这个过程是讲阳气的入,阳气的降,实际上就是阳的收藏蓄积。这里为什么要讲"与万物沉浮"呢?很清楚,就是要说明万物的这个沉浮,实际上就是阴阳的沉浮。万物的沉浮是表象,而它的实质,它的根本是阴阳在起变化。所以,我们观察任何事物,我们望、闻、问、切的目的,就是要透过这个表象,看它的实质,看它的根本,看它的这个阴阳变化。《内经》讲:"察色按脉,先别阴阳。"就是强调这个问题。毛泽东主席在一首诗中写道:"问苍茫大地,谁主沉浮?"如果把它借用到这里,那么肯定是阴阳主沉浮。

  门户的概念建立了,就必须有一个与之相应的工作机制,这就是上述的开合枢。开合枢是认识六经的关键,也是研究《伤寒论》的方便法门。具体地说,三阳有一个三阳的开合枢,三阴有一个三阴的开合枢。这就意味着应该有两个门,一个是三阳主宰的阳门,一个是三阴主宰的阴门。上面讲到的只是生长之门,其实这是一个省略,应该还有一个收藏之门。三阳主的阳门实际就是生长之门,三阴主的阴门,实际就是收藏之门。阳门打开了,生长之门打开了,阳气便不断升发,不断释放,随着这个升发,释放,自然界表现的便是春夏的变化,万物在这个过程逐渐地升浮起来。而随着阴门的打开,收藏之门的打开,阳气转到入降,转到蓄藏,这个时候秋冬开始了,万物则在这个过程中逐渐地消沉下去。

  上述两个门的分工虽然不同,但是,却要非常协调地工作。这里也体现了一个离合的思想。阳门开的时候,阴门要逐渐关闭,否则,阳气一边出,一边入,甚至出不敷入,那这个春夏的变化,这个生长的变化,就没有办法实现。同理,阴门开的时候,阳门也要逐渐的关闭,否则,阳气一边入,一边出,甚至入不敷出,那这个秋冬的变化,这个收藏的变化就根本没有办法实现。所以,为什么阴阳要强调协调统一,不能搞对立呢?如果你开你的我开我的,那整个升降出入就要搞乱。《素问·六微旨大论》说:"出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。"神机化灭了,气立孤危了,那还有什么生命可言。所以,这是一个十分严重的问题。

  《伤寒论》讲六经,讲三阴三阳,实际上就是讲上面这两个门。两个门要协调好,必须三阴三阳的开合枢协调好,开合枢协调好了,阴阳的升降出入就不会有异常,升降出入没有异常,神机气立没有异常,这个生命就不会发生异常。我们从这个层面切入,不但整个《伤寒论》会很清楚,整个中医也会很清楚。下面就具体讨论这个问题。

2.阴阳的开合枢

  (1)三阳之开合枢

  上面我们提到开合枢的协调对于门户而言是非常重要的因素。我们先来看三阳这个门。在阳门里,太阳的作用是负责开,"太阳为开"指的就是这层意思。随着太阳主开功能的启动,阳门打开了,阳气得以逐渐地升发释放出来。这个在自然界就表现为春夏,万物逐渐地发陈、蕃秀,而在人体呢?阳气方方面面的作用,就得到充分地发挥。但是,太阳老是这样开,阳气老是处于这个升发释放的状态,就像我们人,老是工作不睡觉成不成呢?这一点我们前面已经作了讨论,知道它绝对不行。所以,开到一定的时候,就有一个关闭的机制,将阳门逐渐关闭,使上述这个蒸蒸日上,升发释放的过程减弱下来,这个就是阳明的合,"阳明为合"指的就是这层功用。前面我们讲过,一个开,一个合,它靠什么来转动呢?靠枢机来转动。所以,太阳的开,阳明的合,就要靠少阳枢机的作用,"少阳为枢"指的就是这个意思。

  (2)三阴之开合枢

  三阳的作用清楚以后,我们接下来看三阴。阳气的升发释放到一定的程度后,就要靠阳明的作用,使这个过程逐渐衰减下来。这个时候阳气要回头,要从升发转到收降,从出转到入,从浮转到沉。这个时候收藏的门要打开,不能将阳气拒之门外,而这个过程就要落实到"太阴为开"的功能上。所以,太阴开机启动后,阳气就真正进入到收藏状态。与三阳的道理一样,阳气能不能老是呆在收藏状态呢?就像我们老是睡觉不起床,这成何体统?所以,收藏到一定的程度后,这个状态就要慢慢地减下来。收藏的门户要慢慢的关闭,这个关闭作用就要落实到厥阴的合上。太阴开,厥阴合,少阴的作用是枢转开合,这是三阴的关系。

  (3)协同作用

  从以上这两个方面,我们应该能够看到,阴与阴,阳与阳,阴与阳之间的配合非常重要。太阳主开,开机启动,阳气释放,当释放到一定程度后,释放要终止,开机要关闭,这个作用要依赖阳明,在这个过程,太阳与阳明的开合要适时。释放衰减以后,要转入收藏,这个时候阴门要打开,否则,光终止释放,不转入收藏,这个升降的衔接就会出问题。所以,在这个关键环节上,阳明与太阴的配合非常重要。一个阴,一个阳,一个开,一个合,只有两者默契,释放才能转入收藏。另外一方面就是,收藏到一定程度后,这个过程也要逐渐终止,开机也要关闭,这个作用当然要依赖厥阴。而太阳与厥阴的开合也要适时,在厥阴终止收藏的这个过程,阳门要逐渐打开,否则光终止收藏,不转入释放,这个升降的衔接也会出现问题。因此,在这个关键环节上,厥阴与太阳的配合十分重要。这里也是一个阴一个阳,一个开一个合,只有两者默契,入降才能转到升出。

  这样一个过程,阴阳确实在互相帮助。太阳的开需要厥阴来帮助,太阴的开需要阳明来帮助。阴阳之间的配合,在开合枢中体现得很充分。《素问·至真要大论》云:"诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳。"这里我们可以借用《素问》的这个说法,将它改一改:诸治阳而不愈者,当求之于阴;诸治阴而不愈者,当求之于阳。比如我们治太阳,这个病看上去明明就是一个太阳病,可是怎么弄它都不好,这个时候我们应该考虑,太阳开的过程还有另外一个合的机制在协助它,是不是这个合出了问题,这时我们应当"求之于阴"考虑治治厥阴。反过来,太阴的病我们看得很明确,但是,按照太阴的治法就是解决不了,这个时候,我们也应当"求之于阳",考虑从阳明来协助治疗。

  一个"诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳",一个"诸治阳而不愈者求之阴,治阴而不愈者求之阳",加上下一章要谈的五行隔治法,这些方法掌握了,对于解决疑难问题是很有帮助的。

3.开合枢病变

  开合枢的正常功用我们讨论过了,这些功用失常就会产生病变。所以,六经病变说实在的,就是开合枢的失调,就是开合枢的病变。

  (1)太阳开机的病变

  太阳主开,负责阳门的开启,太阳的开机为什么会发生异常呢?这个原因可能来自内部,也可能来自外部,或兼而有之。外部的因素往往比较典型,如我们常见的伤寒、中风,就是因为外邪侵袭,障碍、束缚了这个开机,使阳气的开发受限,于是太阳病就发生了。除了外因,内在有哪些因素呢?有阳气虚,本身的力量不足,太阳这个开的作用会成问题,或者由于水饮、湿等因素障碍了阳气的外出,太阳的开机也会出现问题。

  总而言之,太阳开机的功能是帮助阳气外出,帮助阳气发挥作用。而阳气的作用前面讨论过,有宣发,有卫外,有气化等等,如果太阳开机出现障碍,阳气的作用就会受到影响,太阳病的发生就与这些影响直接相关。如太阳篇见得最多的是表病,表病就是因为阳不卫外,遭受外邪侵袭所致。另外,阳不化气,水液的代谢就会失调,从而导致水液代谢障碍相关的疾病。我们看看整个太阳篇,表证、水气、痰饮、蓄水占了绝大多数,这些都是与阳用障碍有关,都与太阳开机不利有关。因此,从太阳开机不利的角度去理解太阳病,就抓住了它的纲领。

  (2)阳明合机病变

  太阳的开是要使阳气升发,阳明的合是使阳气收降。阳气收降以后,天气变燥、变凉,所以阳明与秋天相应。现在阳明的合机发生障碍,阳气该收不收,该降不降,就会出现热,就会有不降的情况。所以,阳明病最大的特征就是两个,一个是热,一个是不降。热表现在经证里,不降表现在腑证里。当然热与不降,经证与腑证都可以相互影响。我们看阳明的经证用白虎汤,这就很有意思。白虎是什么?白虎是西方的神,主宰西方变化的东西就叫白虎。西方的变化是什么?主要是阳气的收与降。所以,从阳明病用白虎汤,就说明阳气的收降出了问题。

  (3)少阳枢病

  少阳主枢,负责调节开合,如果开合没有问题,你很难发现枢机的毛病。我们看一看三阳篇,太阳篇占179条,阳明的篇幅也不少,而少阳则仅仅十来条。是不是少阳不重要呢?绝对不是!少阳主枢,关乎太阳、阳明的开合,怎么会不重要呢?这个篇幅上的差距,很重要的一个原因是,少阳枢机的病变很多都体现在太阳和阳明篇里面。比如小柴胡汤大家都公认它是少阳病的主方,可是小柴胡汤在少阳病篇的运用只有一次,而其他大量的运用是在太阳和阳明病篇。枢机主管开合,因而枢机的病变往往也要从开合上看。这是枢机病变的一个特色。

  前面讲伤寒和杂病概念的时候,我们曾经说过,世间上的疾病,如果从发热与非发热这个角度去划分,则可以分为两类,一类是伤寒,一类就是杂病。那么,现在我们从开合的角度讲,世间的疾病也不外乎两个,一个是开的问题,一个是合的问题。为什么这么说呢?因为人体的生理主要就靠这个阴阳的升降出入。升降出入正常,一切都正常;而一旦升降出入异常,一切相关的疾病就会发生。那么,升降出入靠什么把持呢?就靠这个开合。开合统百病。所以,从这个层面去思维,我们把天下的疾病分开合两类,应该是如理如法的。

  依着上面的这个思路再深入一步,我们又发现,开合的作用是由枢机的转动来维系的。因此,调节枢机便能调节开合,调节开合便能调节升降出入。所以,枢机对于整个机体来说,真可谓触一发而动万机。历史上有许多医家善用柴胡剂,一个是小柴胡调阳枢,一个是四逆散调阴枢。利用柴胡剂加减化裁,通治临床各科的疾病。比如北京中医学院已故元老陈慎吾先生,现尚健在的四川乐山名医江尔逊都是善用柴胡剂者。历史上往往将这些善用柴胡剂的医家称为柴胡派,善用一个方,就能成就一个派,这真是不简单的事。这个现象很值得思考。为什么柴胡剂的化裁能够治疗这么多的疾病?根本的一个原因就在于它对枢机的特别作用。所以,我们不要看到少阳篇只有十条条文,就以为它不重要,应该考虑到枢机的特殊性。枢机影响到开的一面它的病变就表现在太阳里,枢机影响到合的一面,它的病变就表现在阳明里。所以,临床上见到许多太阳、阳明的病变,你从本经去治,效果不理想,这个时候如果调一调枢,往往就迎刃而解。

  (4)太阴开机病变

  接下来是太阴,太阴也主开,这个开是使阴门开启(收藏之门),阳气内入转入收藏。如果太阴开机产生障碍,就会影响到阳气的内入。阳气内入有两个作用:一方面是为了阳气本身休养生息;另一方面是内入的阳气可以温养脏腑。所以,阳气内入障碍以后就有两方面的不妥,一是阳气得不到休养,二是脏腑得不到温养。脏失温养就会产生太阴病。因此,整个太阴病的主导,就像太阴病提纲条文所说的:"太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。"都是由于脏失温养的缘故,都是由于脏塞的缘故。就如227条所云:"自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。"这些都说明了,脏腑失去温养是太阴病的主导。如果太阴开机失调,阳气得不到很好的休养,人体的能量得不到贮养、蓄积,阳气就会真正衰少,这个时候情况就会严重,就会转入少阴病。我们从太阴病治疗主要用温养的方法,如四逆辈等,也可以说明这一点。

  太阴属脾土,土是主养藏的。藏什么呢?就是藏阳气。土能生养万物,它靠什么来生养,靠的就是所藏的这个阳气。所以,土之所以能生养这些形形色色的万物,与它的这个"开",与它的这个"藏"是分不开的。如果开机有障碍,接下来的藏,接下来的生养就会有问题。

  (5)少阴枢病

  少阴也主枢,它的作用也是或影响开,或影响合。少阴枢机的重要性比少阳枢又进了一步,它主导水与火的枢转。少阴是水火之脏,这个枢就对水火的调节起作用。水火并非不相容,它们需要相互接触、相互依转、相互调和。如果枢机出了问题,就会影响到水火的调和,或者就会出现水太过,水太过必寒;或者会出现火太过,火太过必热。所以,少阴篇的核心,就是一个寒化与热化的问题。

  少阴这一经真正关系到阳的体,我们说三阴为体,三阳为用,体阴用阳。三阳的病变主要是阳用发生障碍,用有障碍了,这个问题还不太大,用现代医学的术语这还是功能性病变的阶段。所以,三阳的病很少死人。而病变到了三阴,这就危及到"体"了,按西医的说法就是器质性的损害。体与用,一个讲器质,一个讲功用。少阳的枢只是对用的枢转,而少阴的枢则是对体的枢转。体能不能得到真正的蓄养,这就要看少阴枢的功能。所以,少阴的枢转是很重要很重要的,为什么少阴病死证这么多?就是因为少阴不好,阳之体就没有办法保养。

  (6)厥阴合机病变

  前面讲过厥阴是主合的,当阳气蓄养到一定的时候,这个合机就要启动,从而结束这个蓄养状态,开始一个新的状态。所以,厥阴又是罢极之本,罢极就是使这个藏的状态结束,进入生的状态,进而生长收藏。前面的太阴、少阴都在收藏,到了厥阴就要结束这个过程,使阳气转入到升发的状态,出的状态。如果这个过程障碍了,那会出现什么结果?阳气当出不出,就会产生热。但,这个热与阳明的热不同,阳明的热是阳气在外,当降不降产生热;厥阴的热是阳气在里,当出不出而热。所以,阳明热与厥阴热的区别,一个是外热,一个是内热;一个是气热,一个是血热。那么,什么原因最容易引起这个厥阴合机的障碍呢?也就是说上述这个收藏状态结束转为升发状态的过程,或者说阳出的过程最容易受什么因素影响?是什么因素能跟这个过程相对?当然是寒,寒主收引,因此,最容易引起这个障碍。大家看到,厥阴篇的大量篇幅都在讨论寒热错杂,用药方面,既有大苦大寒的川连、黄柏,又有大辛大热的川椒、细辛、附子、桂枝、干姜。看上去很矛盾,但,实际上厥阴的本身就是这个情况,就是寒热错杂。过去都认为厥阴篇是《伤寒论》最头痛的一篇,可是,你从合机的角度去分析,就会发现厥阴篇并不困难。

  以上我们从开合枢来谈了三阴三阳,谈了六经病,这虽然是一个比较粗略的勾画,但是,六经病的脉络已然非常明晰地摆在我们面前,因此,大家应该认识到,从这个角度,从这个层面去学习《伤寒论》,是一个比较方便的法门。

4.伤寒传足不传手

  这一节我们讨论阴阳的离合机制,讨论开合枢,从《素问·阴阳离合论》里我们可以看到,它讲的是足三阴三阳,没有提手三阴三阳。而《灵枢·根结篇》里也谈到开合枢的问题,它讲开合枢也是在足经里讲,讲手经它不提这个问题。再加上《素问·热论》这样一篇论述"伤寒"的祖文,也是论足不论手,这就给后世的许多人产生一个误解,认为伤寒传足不传手,温病传手不传足。

  大家都知道,中医很重要的一个观念是整体观念,人与天地都是一个整体,天地的变化都会不时地影响人体,怎么可能手足之间不会产生影响、不会相传呢?但是,《内经》、《伤寒》在谈到上述问题时,又的确是偏重在足的一面,这是什么原因呢?要弄清这个问题,必须从以下几个方面来考虑。

  第一,我们从文化的含义上谈,人是什么东西呢?人是万物之灵。所以,大家得到这个人生着实不容易,应该真正做一些对自己、对人民有利益的事情。有些事做了对自己有利,但,对国家对人民不一定有利,而医这个行当,只要你发心不邪,对人对己都会有利。

  《素问》里常说"人禀天地之气生",所以,考察人我们应该把他放到天地这个框架里。有关天地,古人常把它与经纬联系起来谈,我们看《三国》就经常会碰到"经天纬地"这个词。天以经言,地以纬言。经贯穿南北,连接上下,纬贯穿东西,连接左右。经纬这个概念看上去很简单,可是我们是否可以透过这个简单的概念去思考一些与中医相关的问题?大家想一想,人为什么叫万物之灵?在所有的动物中,除了人之外,其他的都是爬行动物,它是横行的,只有人是直立动物。从中医观点看直立对人的意义?所以,从天地这个角度,从经纬这个角度,人是沿经线走的,而其他动物是沿纬线走的。从禀气的多寡而言,当然人禀天气最多,而余者禀天气较少。这是造就人成为万物之灵的重要因素。

  第二,我们对干支的这个概念很熟悉,几乎每个人都知道天干地支。但是,大家想过没有,为什么我们不可以叫地干天支呢?因为干是直立的,而长在干上的支是横行的,所以,干象天而支象地。万物虽然都是长在地上,但是,这个地上的万物要很好的生长却离不开天,离不开太阳。文化大革命时期我们经常唱一首红歌,"大海航行靠舵手,万物生长靠太阳",就说明了这个意思。花叶果实虽然都长在树枝(支)上,但,它必须靠树干提供营养。所以,一个干支的概念也体现了天地的含义,也体现了一个纵横的问题,也体现出人与其他动物的差别。

  第三,凡属于动物这一类,不管你是直立还是爬行,从象的角度而言,头都与天相应,足都与地相应。所以,《内经》说:"圣人象天以养头,象地以养足。"怎么养头呢?圣人说得很清楚,你就去思考天是什么一个样子,你按这个去做就是很好的养头,这样头脑就会发达。但是,这些都是后天的因素,而先天的东西已经固定在那里,没有办法改变。

  我们前面说了,人是走经线的,所以,从先天而言,他禀受的天气最多,而天象头。为什么人的头脑发达?为什么只有人类能够思维?为什么只有人类有智慧?为什么人类与其他动物有如此巨大的差别?根本的一个因素就在这个禀受天气的多寡。而其他的动物呢?它沿纬线走,所以,从先天而言,它禀受的地气最丰,而地象足。大家想一想,动物的脚力是不是比人好?你们有谁能跑过马?跑过老虎?跑过猴子?甚至你连猫、连狗、连鸡都跑不过。就是马家军也没办法!为什么呢?因为动物禀地气全,而人禀受地气相对要少得多。就这一点而言,人与动物是各有千秋的。当然,动物禀受地气全,脚力就好,这个问题还需相对来看。比如蚂蚁、乌龟,从行走的绝对速度上,那是没法跟人相比的,但是,从相对速度上、从耐力上,是不是也要比人强,这些问题恐怕需要大家从专门的角度来研究。

  第四,也许有人会提问:人睡眠的时候不也是横卧的吗?对!这个问题提得好。所有的动物中,只有人,他的睡眠姿势与觉醒姿势不同,觉醒的时候直立,而睡觉时就放平了。人睡眠时为什么要躺着?直禀经天之气,横禀纬地之气,为什么说人禀天地之气生,天气和地气都很全,道理就在这里。所以,人不是光禀天气,他也禀地气,他是"头脑不简单,四肢也发达"。当然,从量上而言,他禀受的地气还是不如其他动物全。其他动物觉醒和睡眠的姿势有不有改变?除了这个位的高低有改变,横直并没有改变。

  马家军的脚力很不错,跑一万米用不了多少时间,因为马俊仁教练知道怎么超强训练队员的体能。但是,我想如果马教练多来研究一下中医,从禀受地气的这个角度想想办法,开发队员的脚力,那么,多拿几块奥运金牌应该不成问题。

  第五,以上几个方面都思考过了,我们就知道人之所以能为万物之灵,就因为他是禀天地之气而生,而且在这个天地,在这个经纬上,他又偏重于天经的一面,这是人之所以为人的一个最显著的特点。也就是说人类是重经的,偏重于经,以经统纬是人的一个特点。这也使我们想到,中医的十二经为什么不叫十二纬?这也使我们想到了圣人的东西为什么一定要叫经典!

  明确了上面的这些原则,我们就可以来解答小节开首提出的问题。在人的十二经脉当中,我们看一看哪些经能够真正地贯穿南北,连接上下?是足经还是手经?很显然是足经。手经它只走到一半,它没有贯穿整个南北,它没有贯穿人的整个"经",所以,手经它并不能完全的代表人的特性,惟有足经能够做到这一点。它从头到足,从天到地,走完人的整个"经"线,所以,足经才能真正地代表这个"经"。《内经》也好,《伤寒》也好,在谈到很重要的问题时都是举出足经为代表,道理就在这里。实际上,这是以足赅手,以足统手,言足经手在其中矣。并不是言足不言手,更不是传足不传手,这个问题大家应该这样来理解。

  第六,上面这个问题解决了,我们可以来思考另一个相关的问题,就是六经辨证与其他辨证有什么区别?最完善的辨证方法。当然,搞温病的肯定会强调卫气营血辨证、三焦辨证,搞脏腑的会说只有脏腑辨证、八纲辨证才行,而我们搞伤寒的是不是就要王婆卖瓜呢?我想这个不完全是王婆卖瓜,你要有依据,有道理,不要光是感情用事。为什么六经辨证有这个优越性呢?这就是刚刚谈到的,它是一个纵向的辨证,是一个贯穿天地的辨证,是一个真正的"经"的辨证。因此,这样的辨证才最符合人的本性,最能够体现人的这个特征,所以,这个辨证方法最能揭示疾病的根本。《素问》说"治病必求于本",可以说这个辨证模式是一个最方便的求本模式。难怪后世要把六经这个辨证模式称为能"钤百病"的模式。而其他的辨证模式,像卫气营血辨证、三焦辨证,以及脏腑辨证,这些都是横向的辨证,都是注重纬线的辨证。所以,这些辨证在某方面都有局限性,而六经辨证或者说阴阳辨证没有这个局限性。

第四章治病法要

谨守病机,各司其属,

有者求之,无者求之,

盛者责之,虚者责之。

在正式地进入太阳篇前,我们要讨论"治病法要"这样一个问题。只有这个问题清楚了、把握了,做医生才有一个依靠处。

一、医者的两个层次

  陈存仁编辑有一套日本人写的很著名的丛书,叫做《皇汉医学》。《皇汉医学》里讲到一个"医诫十则",就是做医生很需要注意的十个问题。十诫中有一诫我的印象最深,记得这是师父十多年前给我讲的。先师给我讲的许多问题都已经忘记,可是这一诫我记忆犹新,因为它太重要了。十多年来,我一直是以这一诫来告诫自己、鞭策自己、要求自己。现在就凭记忆把这一诫的内容转述给大家:"医有上工,有下工。对病欲愈,执方欲加者,谓之下工。临证察机,使药要和者,谓之上工。夫察机要和者,似迂而反捷。此贤者之所得,愚者之所失也。"我们看到这一诫里把医生分为上工、下工。上工这一类也就是我们今天所说的高明医生,而下工这一类,就是很差劲的医生,就是庸医。作为我们学医的人,在谈到这一诫时,就应该有所选择。我想大家应该是希望能在上工的行列,如果没有这个信心,大家就不要学医。否则,一辈子下来,只做一个下工,一个庸医,这有多凄凉。另外一点,做医生几乎没有中间路可走,你不是救人就是害人。你开药,如果没有治疗作用,那就是毒副作用,中间的路很少,这是肯定的。所以,选择做医生的路,大家应该很慎重。按照清代名医徐灵胎的话,做医生只有两条路,要么做苍生大医,要么做含灵巨贼。

1.下工层次

  什么是上工?什么是下工?它的评判标准是什么?这一诫从根本上,从源头上给我们作了说明。"对病欲愈,执方欲加者,谓之下工。"这是什么意思?前些天我给医本的同学上课,下课休息的时候,就有同学问我:我们家乡有一个朋友得甲状腺肿,老师您看开个什么方?另外一个同学接着问我:老师,我最近经常失眠,您看开个什么方?现在我们暂时放下上面的提问,先来考虑另一个问题。中医与西医在很多原则问题上应该说是接近的,西医治疗一个甲状腺肿,不会马上想到割掉它,或者马上用什么消肿的药物。它要通过一些手段或方法,得到一个诊断。甲状腺肿只是一个体征或症状,它还不是诊断。它必须通过一系列手段和方法得出一个诊断,这个诊断是病因诊断。它是什么原因导致甲状腺肿?是缺碘呢?还是甲状腺机能亢进?还是单纯性甲状腺肿瘤?或者会是癌肿?这些都必须做相关的检查才能确定,或者做碘131,或者做活检什么的。等到这个病因的判断明确之后,才能提出相关的治疗方案。有人说西医光治标,这个说法我不同意,病因治疗就是治本,只是这个"本"的层次不同而已。上面的同学告诉我一个甲状腺肿就要我开方,这就等于省略了这许多的过程。中医与西医在这个总体原则上也是一样。我们说甲状腺肿或者失眠,它只是一个"证",而中医的特色是辨证论治,通过这个"证"来辨别疾病的"因",然后根据这个"因"来进行治疗。这也叫做辨证求因,审因论治。你现在只说一个甲状腺肿、一个失眠,这个辨证论治的过程没有,这个诊断的过程没有,那怎么开方?没法开方。

  根据上面这个认识,我们对后世提出的内科就会有一些不同的看法,它有很多不合理的地方。比如,西医说肺结核,这是一个病,这是一个诊断,而这个诊断已经包含了病因的判断。又比如类风湿性关节炎,红斑狼疮等,这些疾病的最终原因虽然没有搞清楚,但是,这个病名已然包括有病因因素。而内科里面说"咳嗽",说"胃痛",说"泻泄",这些都是病。"咳嗽"、"胃痛"这些是什么东西呢?它只是一个症状,它完全没有病因的成分,所以,西医要笑话中医,我觉得应该笑话。什么事情要模仿西医,都应该经过严密的思考,没有经过严密的思考,盲目地去模仿,就容易搞成半吊子,两头不到岸。

  当然,中医与西医在诊断上所采用的方法是大不相同的。学习中医的困难。西医有大量现代化的手段可以借助,而且这些手段越来越先进。中医呢?什么也没有,都得靠自己。因此,学中医要比学西医困难。学西医,整个世界的科技都在帮助你,现代物理学帮助你,现代化学帮助你,现代生物学更加帮助你。而学中医没有人帮助你,相反都在为难你,给你挑刺。所以要学好中医,特别是要在现代学好中医,那真是不容易。大家应该把这个困难考虑进去,树立牢固的信心。

  上面提到,说一个失眠,说一个甲状腺肿就要处方,这就是"对病欲愈,执方欲加"。很多人搞一辈子中医都是这样。听到甲亢,就开一个甲亢的方,病人又说胃痛,加两味胃痛的,又说腰痛,再加两味对付腰痛的,现在的很多中医就是这样看病。有些同学给我说,现在在医院里已经看不到中医了,心肌梗死就用益气养阴,活血化瘀,已经形成套路了。当然有的病人可能会适合于益气养阴,但,这个思路不对呀。欲速则不达。心梗是西医的病名,由冠脉阻塞所致。中医怎么认识它呢?中医不一定说它是心梗,你要"察色按脉,先别阴阳",怎么就只有益气养阴,活血化瘀呢?这个与"对病欲愈,执方欲加"有什么区别?这可是下工之所为啊。所以,我们一定要设法避免这样的方法,走另外一条路。

2.上工层次

  这一条路就是"临证察机,使药要和"。这个"机"是什么呢?这个"机"就是病机。临证的时候,首先是要察明病机,然后再根据这个病机来处方,使方药与病机相契合,这样一个看病的路子就是上工的路子。"临证察机,使药要和者,似迂而反捷",这样的方法迂不迂呀?确实好像有点迂。看似迂,但却是治本的路子。病人来了,还要察什么机。心梗的病人一来我就用益气养阴、活血化瘀的协定方,这个很快呀,还察什么机。但,最后的结果呢?恐怕你那个益气养阴、活血化瘀的结果赶不上。这就是"似迂而反捷"啊。见一个咽痛,你就清热利咽,玄参、麦冬、桔梗、甘草,行不行呢?这样看起来快,看起来不"迂",可实际的效果怎么样呢?相信大家都会有经历。

  前些天看一个病人,咽喉痛、声音嘶哑,要用笔来代口,浑身没力气,开什么方呢?光有这些还开不出方。你要是急着开什么山豆根、牛蒡子,你就成下工了,因为你"对病欲愈,执方欲加"嘛。你还要"临证察机",不要急着用山豆根。当时,我为病人摸脉,发现两尺浮紧,紧属寒,浮是表,浮紧就是表寒,一个典型的太阳伤寒证。太阳伤寒用什么方?用麻黄汤。再看看舌象,舌苔白腻,苔腻是湿,所以病人浑身困倦乏力。于是我给她开了两剂麻黄汤加苍术。病人是晚上来诊的,诊前已经输过几天抗生素,但丝毫未见效果。开药以后,当晚煎服。第二天上午给我电话,咽痛十去七八,声音已经无碍,两剂尽后,诸证释然。大家想一想这个病例,明明是咽喉肿痛,用压舌板一看,咽部充血几个"+",扁桃体肿大,应该清热,应该利咽,应该消肿,可你为什么偏偏不用这些,反而去"火上加油"呢?就是因为这个舌脉显示出病机是表寒,所以,要用温散表寒的麻黄汤。温散药一下去,寒解了,咽喉果然就不痛。这就是"临证察机,使药要和"。临床诊病就是这么一个过程。古人讲"必伏其所主而先其所因",就是这个意思。

  前段时间还看过一个女学生,也是咽喉肿痛。她的咽喉肿痛到什么程度呢?三天两头要去吊针,要去打青霉素。人家油炸东西,她从那儿经过,咽喉就要肿痛,就要化脓,更别说吃了。现在好啦,不但闻到没问题,吃下去也没问题了。咽喉肿痛只是一个症状,不是诊断,没有理由就去用山豆根,就去用桔梗。你要获得一个诊断,你的治疗是对诊断负责,而不是对病人说的某个症状负责。炎症好像两个火,如果真的有火,那就应该清,用玄麦甘桔肯定好。火的表现是很明确的,你打开火看一看,明明显显的,看得见是红的,摸起来烫手。人身的火证也是这样,它有它的指征。而我看的这位学生,脸色青青的,唇淡、舌也淡,手冰冷,脉沉细。哪有一点火热的征象?根据这个舌脉,根据这个四诊的材料,这个人根本不可能有火。可是你看看前面医生开的,全是牛黄解毒、玄麦甘桔,都在清热利咽。看过这个病人,你就会明白,中医为什么没有疗效?这个病人我始终都在用扶阳的方法,开始用归芪建中汤,后来用附子理中汤。现在,不但咽喉不肿痛,体质也得到全面的改善。这个例子再一次告诉我们上工与下工的路子,它的区别在哪里。

  "临证察机"这个路子看起来迂回了,走了弯路,可是最后的结果却快捷得多,这正是"贤者之所得,愚者之所失也"。直接清热利咽,或者查查药典,看哪味药治咽痛,哪味药有抗菌消炎作用,这样看起来似乎直接一些,快一些,可实际呢?她按照这个路子搞了几年都没有搞好,从中学一直到大学还在吊针,还在吃牛黄解毒。而在这里仅仅服药一个月,什么都解决了,至少基本解决了,哪一个更快呢?所以,这是"贤者之所得,愚者之所失"。贤者之所以成为贤者,就是他按照这个方法去做了;而愚者之所以成为愚者,是因为他没有按照这个方法去做,是因为他失去了"临证察机"这个窍诀。我想大家从现在开始就应该希望做个贤者,不要做个愚者。而做个贤者的办法就是"临证察机"。今后对每一个病人都要临证察机,开始察不对这没关系,但,一定要履行这个手续,一定要朝着这个方向走。开始的准确性比较小,也许只有百分之十,但,慢慢地就会增加到百分之二十、三十,到了八十、九十,十愈八九了,我们就成了上工。大家应该具备这个信心,方法对了,只是时间问题。

二、临证察机

  《皇汉医学》讲的"临证察机,使药要和",可简称为"察机药和"。察机实际上就是求本,"察机药和"就是治病求本。机是病机,病是疾病,那么机呢?这个问题我们前面已经讨论过,机就是导致事物发生的关键要素。现在政要所在的地方为什么又称机关呢?当地要发展,看什么呢?就看那栋楼!因为它是党政机关所在。所以病机就是导致疾病发生的那个最关键的因素。这与病理变化这个面显然有很大的区别。原子弹的威力大不大?当然很大。可是这个启动按钮没必要搞得那么大,一点就行了。病机实际上就是这么一回事。

1.何以察机

  病机的概念出自《素问》的"至真要大论"里。至,是至高无上;真,不是假的;要,重要。最真实不虚的,最重要的论述就在这一篇里。我们从病机放在这一篇,而不放在其他篇,就可以看出它确实是一个关键的因素。

  "至真要大论"在具体讲述病机前,有黄帝的一段引子:"夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。经言盛者泻之,虚者补之,余锡以方士,而方士用之尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?"黄帝在这段引子中讲到了百病产生的原因都离不开风寒暑湿燥火,然后在这个原因的基础上再产生其他的变化。虽然,我们看病的时候,也许看到的是这个变化后的疾病,好像它没有风寒暑湿,好像它没有"外感",但是,这个最根本的原因大家不能忘记,不能含糊。所以,黄帝在这里说得很肯定。接下来黄帝又说,经典里明明说了,"盛者泻之,虚者补之",可是我把这个方法告诉医生,医生在临床上用起来效果并不十分满意,疗效还达不到百分之百。我想把这样一个最真实不虚,最最重要的医道真正地流传下去,使医生能很快地把握它,用它来治病就好像拔刺雪污一样。临床治病究竟能不能像拔刺一样,像雪污一样,立竿见影,手到病除呢?是不是真有这样的方法?岐伯回答说:有!有这个方法,"审察病机,勿失气宜,此之谓也"。就这么一句话,你看病机多重要。审察好了,把握好了,治起疾病来就会像拔刺一样,就会像雪污一样,就这么简单。可是如果没有把握好,治起疾病来就没有办法做到这一点,临床就没有办法达到百分之百的疗效。

  那么,怎么样才能审察好病机呢?审察病机很关键的一点就是"勿失气宜",要抓住"气宜"。中医的正脉。这个提法在"至真要大论"里有两处,另一处说"谨候气宜,勿失病机"。可见两句话是互相关联的。实在地说,病机就是气宜,气宜就是病机,这两者讲的是一回事。那气宜是什么呢?就是前面讲的"风寒湿暑燥火",就是六气,就是与六气相关的这些因素。审察病机,要勿失气宜,那么这个气宜怎么求呢?比如现在天阴了,要下雨了,这个气宜我们知道不知道?知道!这是湿来了。我们可以直接感受这个气宜的变化,在这个时候产生的疾病,不管它是什么病,都与这个气宜有关,抓住了这一点,不失去这一点,那你就抓住了病机。如果天气突然转冷,北风来了,这就是寒的气宜。

  上面这个气宜,我们可以很明显地感受到,这个气宜叫做外气宜,或者叫做显气宜。那么,还有另外一些我们不容易觉察出来的,那当然就叫做内气宜。或者叫隐气宜。这个气宜可以通过舌脉来体察。除此之外,是不是还有一个更加便于我们了解气宜的方法呢?实际上,整个《素问》的七篇大论就是讲的这个问题,这就要涉及运气这门专门的学问。

  在《素问》的第九篇"六节藏象论"里,有这样一段话:"不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工。"做中医的基本条件。这句话讲得非常严重。不可以为工是什么呢?就是不可以当医生。现在大家可以问问自己,你知道年之所加吗?不知道!可是不知道你还是在当医生,你还是要为工,这就是当今中医界的现状。

  年之所加,气之盛衰,虚实之所起,这就要谈到运气的问题。今年是庚辰年,那今年的年之所加是什么呢?庚本属金,而运气的干支讲化合,乙庚化金,所以,今年的年运是金运。年运确定以后,还要根据地支定出年气,今岁地支为辰,辰为太阳寒水司天,太阴湿土在泉。一个金运太过,一个寒水司天,一个湿土在泉,这就是今岁气宜的大框架。再详细一些的气宜,就要看主客加临,气有气的主客加临,运有运的主客加临。气分六步,运分五步,这就是五运六气的大体情况。我们临证求气宜,很大的一个方面就是要从这里面求。比如现在,现在已步入小雪节,是六气里面最后的一个气,也是五运里面最后的一个运。这时的主气是太阳寒水,客气是太阴湿土。凡是在这个区间患的病,不管你是什么病,都与以上这些气宜的综合作用相关。审察病机要考虑这些因素,治疗疾病也要考虑这些因素。这些因素不但会导致外感病,也会影响内伤病。因此,气宜不但外感病要求,内伤病也要求。懂得了气宜,懂得了上述气宜的综合作用,你就懂得了"年之所加,气之盛衰,虚实之所起",你就可以为工。就是因为这一步,做医生的路就变得海阔天空,所以,运气这门学问很重要。

  南宁有一位名医叫曾邕生,也是我的一位师父,他就是整天研究这个"年之所加,虚实之所起"。早些年他自己开门诊,每天都要看一二百病人,多的时候看到三百多。单号看农村的,双号看城里的。一个人怎么能看这么多的病人?就是因为他知道这个"年之所加,气之盛衰,虚实之所起"。气宜清楚了,再一对照病人,病机就容易带出来,病机一出来,方药也就跟着出来。所以,病既看得快,也看得好。所以,病机的关键是气宜,而要抓住气宜,就要知道年之所加。

2.十九病机

  知道了病机与气宜的这个关系,黄帝接着问:"愿闻病机如何?"岐伯说:" 诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾……"像这样的病机,岐伯一共回答了十九条,这就是著名的十九病机。我对十九病机的研究虽说不上很深,但已隐隐约约地感受到它的重要性。事实上,任你千变万化,不出十九病机。可是,现在研究它的人很少,像《中基》的病机篇,本来应该以这个十九病机为核心,可现在连提都很少提到它。这是什么原因呢?当然,是对它的重要性认识不够。以为天下的疾病那么多,那么错综复杂,怎么可以就用这简单的十九条病机加以概括、加以说明呢?

  十九条病机能不能作如上的概括、如上的说明呢?这个回答是肯定的!岐伯在这里用了一个"诸"和"皆",这就是一个肯定的说法。凡是"风",凡是"掉眩",必定与肝有关系,你就从这个肝去找,一定能找到病机,一定能够找到导致这个疾病发生的关键因素。这一点,岐伯已经给你打了包票。以此类推,"诸痛痒疮,皆属于心"。凡是疼痛、痒、疮的一类证候,必定与心有关,你可以从心去寻找问题,至于怎么寻找,我们下面还要谈到。在岐伯陈述完这个十九病机后,他也考虑到了黄帝可能也会有类似我们一样的疑问。为了进一步地消除这些疑惑,岐伯接着引述了《大要》的一段话:"谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其条达,而致和平。"病机要谨守,不要怀疑,这一点很肯定,不容含糊。要各司其属,各就各位。风掉眩,不管你是什么风掉眩,都一定要找肝。怎么找呢?这就要落实到"有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜"这个原则上来。

  比如刚刚说的风掉眩,我们看到一个掉眩病,一个眩晕病,它肯定属于肝,这个没问题。病人一来,我们看到他一副肝病的模样,脸色青青,脉又弦,肝的色脉非常明显,这个就叫"有"。有者求之,这一点比较容易做到,因为它很直接。但是,如果没有呢?我们看到这个眩晕的病人,脸色也不青,脉也不弦,一点肝家的色脉都没有,这怎么办呢?这种情况就叫"无",无者也要求之,反正它与肝有关系,这是病机规定的前提。那怎么求呢?这就要根据"必先五胜"的原则。五胜是什么意思呢?就是要根据五行之间的关系去求它。明明是眩,肯定属肝,为什么见不到肝的色脉?这个问题你要考虑,为什么会产生这个"无"?上面这个原则就是告诉我们用一个很方便的方法来找出这个原因,这个方法就是以肝为中心,利用五行生克的原则去考察。

  比如上面这个例子,你没有看到肝的色脉,你看到的是肾很虚的表现,那么,你应该知道这是因为肾水很虚,母不生子而导致了这个"没有"。所以,治疗就应该补母生子,用补肾的方法,这个眩晕就会好。如果肾的情况也没有,那就继续看,看看有没有肺的情况?如果有,那还要看一看盛虚。如果是肺家盛,金太过,那肝木就必遭克损,这个时候泄其太过,使木不遭克损,那疾病就自然会痊愈。如果是肺虚金不及呢?那就要用佐金平木的方法。如果还不行,再看看心怎么样?脾怎么样?心虚则子盗母气,心实则火旺克金,金不制木,这时把心火一泄,病就没了。有时又可能是土的毛病造成的,土虚亦不能育木。

  从上述这个过程我们可以看到,病机的方便在于它把这个中心坐标确定了,你根据这个中心点去搜寻,根据五胜的原则,生克的原则去找,这就有了目标。这就比你漫无边际地去寻找要好得多,大家看是不是这样?所以,这样的一些原则很了不起,它把一切疾病最关键的东西告诉我们了,这就是病机!导致风、导致掉、导致眩的最最关键的因素就是肝,它告诉你了。大家想一想,这在过去是什么?是秘诀,是窍门,是宝贝啊!可是我们拿着这样的宝贝却不当一回事,甚至拿着金盆当尿壶,难怪古人说:传非其人,漫泄天宝。

  对于上面这样一种病机辨证方法现在很少有人去研究,去关心,我打算在这方面做深入地研究,也希望大家多研究。古时候不是有治肝三十法吗,清代名医王旭高就专门有一个"治肝三十六法",这"三十六法"怎么来?就从这儿来。还有所谓隔一、隔二、隔三、隔四的治法,明明是这一脏的病,他不治这一脏,而治另一脏。用药平平淡淡,根本看不出有一味治肝的药,却把肝病治好了。你拼命去平肝熄风,用羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤,治来治去没有作用。为什么呢?你没有真正搞清楚,你只知道"对病欲愈,执方欲加",你只知道"诸风掉眩,皆属于肝",却不知道还有一个"有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之",却不知道还有一个"必先五胜"的原则,却不知道"见肝之病,知肝传脾,当先实脾",那你当然只有"守株待兔"当下工了。所以,病机里面变化的花样很多,但是,万变不离其宗。我们利用《大要》给出的这些原则,围绕这个"宗"去寻找,就一定能够找出疾病的症结。这里我只将大体的思路提供出来,希望大家沿着这个思路去研究,并且在临床上加以应用。

  上面举例谈到了十九病机,也把运气的基本情况给大家谈了,我想这个感受应该比较深。现在过了小雪,我们感受到了什么气宜呢?很潮湿,人昏昏沉沉的,感冒的人特别多。这个感冒与以往的感冒不同,如果不知年之所加,不明运气,治疗这样的感冒多少会碰壁。现在是寒湿当令,而且湿特别重,有点像春天,只有春天才这样潮湿。前几天看过三个病人,一个是上腭的恶性肿瘤,一个是坐骨神经痛,一个是胃痛,三个病人我都用的同一张方,就是《和剂局方》的五积散,结果除恶性肿瘤的这一例因特殊的原因没能服药以外,其余两例都有不错的效果。三病不同而治同,这叫作"异病同治"。其实,既然治同,那肯定有相同的因素,这个因素就是气宜。因此,气宜把握好了,病机就容易审察清楚,病机清楚了,治疗的方案就很容易制定出来。这实在是临床上一个很方便的法门。

  上述这例恶性肿瘤的病人年纪只有26岁,看上去气色很差,自觉症状不多,只有头胀,微咳(已肺部转移)。切脉右弦滑,尺涩,左脉沉细,不耐按。舌淡暗,苔白水滑。像这样一个病人我们怎么去思考呢?再一看他前面服用的药,都是大量的半枝莲,白花蛇舌草。所以,我首先给他一个建议,就是马上停用这些药物。半枝莲、白花蛇舌草这些都是清热的药,如果真是热毒结聚的肿瘤,那当然用之无疑,用后确实会产生抗癌作用。但,如果是寒湿凝结的肿瘤,像上述这例病人,那再用清热的药就等于助纣为虐了。碰到癌症病人你就想到要用半枝莲,你就想到要抗癌,那你在走"对病欲愈"这条路,你是西医,不是中医。中医就要讲辨证,有是证才用是方。《内经》讲:寒者热之,热者寒之。这是必须遵循的原则。如果是寒性的病,就应该用温热药,不管你是肿瘤还是什么。

  上述这个病人初次发作是在1994年,1994年是甲戌年,甲为土运太过,戌为太阳寒水司天,太阴湿土在泉。这样一个肿瘤病人,你很难说清他是那一天发病,他的发病界限你很难像感冒那样用天来界定。所以,这个年的框架就显得非常重要。我们知道1994年的"年之所加,气之盛衰"主要是寒湿为盛,尤其是湿为盛,他这个病为什么不在1993年发作?也许1993年这个癌肿已经在孕养。它为什么一定要在1994年爆发出来?可以肯定,1994年这样一个年运,它的六气变化对这个肿瘤的发作很有帮助,是这例肿瘤爆发的助缘,所以,它就在这样一个特殊的年运里引发出来。我们再看今年,今年是庚辰年,司天在泉同样是寒水湿土,这就给了我们一个提示,这个病跟寒湿有关。说明寒湿这样一个气肯定对他的内环境不利,对他的免疫系统不利,相反的,对这个肿瘤很有帮助。

  大家想一想,这个"年之所加"重不重要呢?确实很重要。如果再参照舌脉,舌脉也跟这个相应,那病机就肯定了。所以,这个病你别管它是什么,你就从寒从湿去治疗,去掉这样一些对肿瘤有利的因素,去掉这样一些对机体不利的因素,即便它不好,至少也不会助纣为虐。

  如何看待中医的可重复性和不可重复性。在讨论病机的开始,黄帝就提出这样一个问题:"夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。"这里提的是百病,就是众多的疾病都受这个因素影响,没有说肿瘤例外。肿瘤也好,其他疾病也好,都受这个大环境的影响,都受这个六气综合因素的影响。你只要弄清楚这个因素,然后设法阻断它,改变它,那显然会对这个病的转归产生有利的影响。从这个角度去看,为什么五积散不能抗癌呢?五积散一样能抗癌!但是,大家就不要用它去做课题、搞实验,作出来也许没有结果。这样很多人又会对中医失望,说中医不科学,不能普适,不能重复。其实,不是中医不能普适,不能重复,而是你的这个做法根本不可能重复。五积散针对的是寒湿这样一个因素,对于寒湿,五积散是普适的,是可以重复的,如果你用它对付其他的因素,这个怎么能普适?怎么能重复?就像抗菌素它只能对细菌普适,现在你要它对病毒也普适,这个可能吗?可是现在中医的科研就是这么一个情况,拿着抗菌素去治病毒,治不好,反而怪抗菌素不好。自己错了,反而怪别人,天下哪有这样的道理。现在大家看杂志,看到最多的一类文章就是用某某方或某某法治疗某某病多少例。这个例数不能少,少了做不了统计处理,而说实在话,临床哪有这么多同类因素引起的同一种病呢?没有怎么办?那只有让风马牛也相及。这样的做法,这样的研究态度,着实令人堪忧。而我们的科研部门,我们的杂志所制定的这些政策,却对上述的歪风起到了推波助澜的作用。

  病机这门学问是中医的大学问,前面我们只略说了"诸风掉眩"这一条,那么,还有"诸痛痒疮,皆属于心","诸湿肿满,皆属于脾","诸暴强直,皆属于风"呢?这些也是一样,大家可以用同样的方法去逐条地剖析。反正这个前提它给你定死了,把这个前提作为中心,围绕这个中心,按照上述这些原则去搜寻,就一定能够查出实据。等到你将十九病机烂熟于胸,将搜求的方法烂熟于胸,你去治病就会左右逢源。

3.抓主证,识病机

  临证何以察机,以上的这些方面非常重要,这些都是经典的教证。其次的一个方面就是"抓主证",抓主证是刘渡舟教授提出来的。刘老是伤寒界的权威,人称北刘南陈,这个"北刘"就指的刘渡舟,"南陈"则指我的导师陈亦人教授。刘渡舟教授有部书叫《伤寒论十四讲》,这部书的篇幅虽然不大,但,讲的都是刘老的经验。这部书的最后一讲,就是这个抓主证问题。刘老认为抓主证反映了辨证论治的最高水平,因此,能否抓好主证,就成了临证的一个关键问题。抓主证是辨证论治的最高水平。为什么抓主证那么重要?我的理解有两个,其一,是主证最能反映致病的机要,也就是最能反映病机,而只有这个能够反映病机的证能称为主证;其二,是主证最有可能反映疾病的祛除途径,它提示你,你应该用汗法、下法还是吐法,或者用其他的方法。这样的主证往往起到画龙点睛的作用,根据这个证你就能辨别该从哪个方向着手。主证应该具备这两个基本特点。

  为什么要在《伤寒论十四讲》里提出这样的一个问题呢?很显然,张仲景的每个条文,他所描述的这些证,很多就是主证。你看他的条文很多都非常简单,如155条:"心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。"301条:"少阴病,始得之,反恶热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。"也就是说《伤寒论》的条文实际上就贯穿着一个主证问题。

  下面举一个病例,三四年前,江南无线电厂的一位女工找我看病,西医的诊断是肾结石、肾积水,病情比较重,中西医都看过,但是,效果不显。经一位老病友的介绍到我这里来就诊,按照常规,结石、积水就要排石利水,但是,我首先没有考虑这些,而是静静地听病人讲诉病情,一边听一边思考,其实就是为了抓主证。当病人讲到这一个月都在拉肚子,心很烦躁,睡觉也睡不好时,就是这一刹那,我把主证抓住了。我给她开了猪苓汤原方,没有加什么排石药。为什么开猪苓汤?因为319条说得很清楚:"少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。"这里很明确地讲到,下利然后又有心烦不得眠的,就可以用猪苓汤。而这个病人兼而有之,这就使你很快考虑到这个上面来。你不必管它是结石还是积水,它的主证符合猪苓汤,你就用猪苓汤。药开好后,病人走了,从此再没有回来复诊。大概过了半年多,她又介绍另一位病人来找我,从这个病人的口里,才知道服药以后症状很快消失,不到半个月再作检查,结石没啦,积水也消除了。这例病案给我的感受很深,使我隐隐约约地揣摸到了刘老"抓主证"的涵义。

  上过临床的人都知道,有些病人的病情是非常复杂的,特别是一些上年纪的人,她可以给你诉说半天的病情,等到后面的讲完了,前面的也忘记了。对于这类病人,你更要抓主证,你要静静地听,那么多的东西中,总是有一句话或一个证或一个脉对你有启发,这个就是主证。前些天我看一位同学的母亲,她的主要情况就是感冒发烧,反反复复已经十来天,还是没有解决。感冒发烧在伤寒来说,应该属于太阳病。太阳病不管你是什么原因引起,脉都应该浮。可是这位病人的脉却很沉,表证而现沉脉,这就是反常,这就是一个关键点,这个就是主证。说明她是太少两感,用一般感冒的药对她肯定没有好处。我给她开了两剂麻黄细辛附子汤,服汤以后,烧很快就退了。所以,临床治病,只要主证抓得好,确实可以效如桴鼓。

  那么,如何才能抓好主证呢?这一方面是经验,另外就是要注意三点,这里有六个字送给大家。(抓主证的六字诀。)第一,明理。比如少阴病始得之,反发热,脉沉者,为什么会出现这样的情况,出现这样的情况为什么要用麻黄细辛附子汤,这个道理你必须搞清楚,道理清楚了,你才能举一反三地运用在其他方面,这才有灵活可言;第二,熟记。为什么我们一再强调学伤寒应该背诵呢?如果你想当一个好中医,不背不行。即便不能一字不漏的背,起码对条文你应该熟悉,特别是有方有证的条文,你必须熟悉,任何时候都能想起它大概说什么。只有做到这一点,《伤寒论》你才能真正用起来。不熟悉条文,临证怎么抓主证?主证抓不住,经方用起来就不灵;第三,多用。学以致用,我们学过太阳篇,就要你看看我,我看看你,看看有没有太阳证。老是躲在深闺不识人,那起不到作用。如果自己感冒了,你要辨一辨,看到底是太阳还是少阳还是太少两感。学中医的人,特别是学过《伤寒论》以后,碰到感冒还是复方感冒灵,还是Vc银翘,那你白学了,你恐怕永远是下工。应该记住,不管是什么病,你都要凭脉辨证,有这样的脉证才用这样的方法,也就是要有的放矢。这就是我要给大家谈的治病法要。

  大家应该牢牢记住,上工是一个怎样的概念,下工是一个怎样的概念。虽然,我们不能马上成为上工,但,既定的目标应该有。大家应该处处注意养成上工的习惯,处处注意避免下工的行为。不要这个肿瘤病来了,你就满脑子想的白花蛇舌草、半枝莲这些抗癌药,我想这个不是中医,充其量是半吊子中医。既然是中医,你就要有中医的思路,你就要临证察机。也只有这样,你才容易有体会,你才容易有感受。否则,这个病人治好了,你不知道是怎么治好的,治差了你也不知道怎么回事,当了一辈子中医自己还是糊涂虫,岂不可怜!要是这样做中医,那真的没意思。所以,希望大家都能成为上工,至少成一个准上工。我想只要按照我们上面的这些方法去操作,我们在形式上就已经成为上工了。在正式进入太阳篇的讨论前,这个引导过程是很有必要的。