燃气公司安全员好不好:如何进行根本原因分析(RCA:Root Cause Analysis)--大傻

来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/04/27 18:24:48
如何进行根本原因分析(RCA:Root Cause Analysis)大傻 - BY - 2006-7-5 0:29:00

RCA是一种系统地解决问题的方法:通过标识问题,分析问题的根本原因,针对根本原因制定可行的纠正预防措施,以达到解决问题和预防问题再次发生的目的。

 

  • 标识问题
  • 分析问题
  • 预防措施
  • 解决问题

RCA的对象:主要交付件的缺陷(review记录和缺陷报告),主要交付件指SRS/HLD/LLD/CODE/UTP/ITP/STP/ATP,不含计划类文档。RCA的对象不是人,不是找替罪羊。

 

RCA的时机:阶段结束或者稍前

 

RCA过程:

1、缺陷的标识和分类

  各个公司需要定义自己的缺陷分类方法,并让所有项目组遵照执行。缺陷分类的方法SEI有提供,可参照!

2、根本原因分析

  操作者:分析小组,成员包括对问题有一定的了解的有经验的专家和熟悉RCA方法的专家。

  组织者:分析协调员,一般由QA或者其他熟悉RCA操作的人员担任。要熟练运用5W方法挖掘深层次问题。

  分析方法:头脑风暴

  分析工具:鱼骨图

 

  头脑风暴会议需要遵循的原则:

  •   保证每个人都能发言,甚至可以强制每个人发言。
  •   对极端的观点也需要鼓励
  •   暂时不对任何观点进行评价

 根源分析会议的议题:

  • 缺陷分类是否正确?
  • 缺陷是如何被引入的?
  • 如何发现和去除缺陷?
  • 如何预防缺陷?
  • 在缺陷预防过程有那些好的实践可以提供给组织级?(如何才能够提高缺陷检测方法、工具、沟通、教育等)
  • 组织提供的缺陷预防活动中哪些效果不好?

 鱼骨图的使用:

使用条件:前三位最常见错误,需要使用鱼骨图标识根本原因。

鱼骨图是以结果作为特性,以原因作为因素,逆向追溯问题产生原因,由粗到细找出问题的各个层次、各种各样的原因,以及各原因传递关系,在它们之间用箭头联系起来表示因果关系。

 

3、缺陷预防:

预防计划主要采取5W1H方法:

 

 

 5W1H  内容  质问  1. What 什么  去除不必要部分和动作
改善对象是什么
改善的目的是什么  做什么
是否无其他的可做
应该做些什么 2. Where 何地  改变场所或改变场所的组合
作业或作业者的方向是否在正确状态  在何处做
为什么在那地方做
是否在别的地方效率更高
应该在何处做  3. When 何时  改变时间、顺序
改变作业发生的时刻、时期或时间  何时来做
为何在那时做
是否在别的时间做更有利
必须在何时做  4. Who 何人 人的组合或工作的分担
作业者之间或作业者与机器、工具间的关系,重新加以检讨  是谁在做
为何要这个人做
是否无他人可替代
有谁可以做得更好 5. How 如何 使方法、手段更简单
改变作业方法或步骤,使所需劳力更减少,熟练度较低,使用费用更便宜的方法  情形到底如何
为何要如此做
是否有其他可替代的方法
那种作法最好  6. Why 为何   将所有的事情先怀疑一次,再作深入的追究
把上面5个质问,均用WHY来检讨,并找出最好的改善方案  为何要如此做
为何要使用目前的机器来做这种工作
为何要照目前的步骤来进行
为何要这样做

4、解决问题

   PM要实时跟踪计划的执行,对偏离计划的活动采取纠正活动。