江城武汉水秀:中医妇科学（3）

第十一章 临产病

第一节 临产病小论

妊娠足月，在产程中及产后4小时内发生的与分娩有关的疾病，称“临产病”。

临产常见病有气血失调难产、交骨不开难产、胎位异常难产、胎儿异常难产、胞衣不下等病。本章着重论述气血失调难产、胞衣不下的辨证论治。

临产病的发病机理比较复杂，主要有先天不足，房事不节，损伤肾气；饮食失节，劳逸过度，损伤脾气，中气不足；素多忧郁，情志不畅，气滞血瘀等，影响了冲任、胞宫的功能，导致了临产病的发生。

先天不足，或房事不节，损伤肾气，丹田气弱，胞宫收缩乏力，可导致气血失调难产；母体先天的骨盆狭窄，可导致交骨不开或胎位异常难产；胎儿先天的畸形、脑积水、巨大胎儿等可导致胎儿异常难产；饮食失节，劳逸过度，损伤脾气，中气不足可致气血失调难产；湿浊内停，胎肥（巨大胎儿）难产；素多忧郁，情志不畅，气滞血瘀，可致气血失调难产。

临产病有两个显著特点：一是出现突然，来势急；二是处理不当，可危及母子二人生命。在临床上通过产前检查，可以在临产前发现部分临产病，如交骨不开（骨盆狭窄）、胎位异常、胎儿异常等，综合孕妇年龄、产次．健康情况及发现异常的情况，确定分娩方式。

但有相当一部分临产病，如胞衣不下是在临产过程中发生的，因此在临产时必须严密观察产程，发现异常及时采取应变措施。为了使临产病得到准确治疗和预防，尤应注意产前检查（见第十六章）。

治疗以补肾固冲、健脾益气、疏肝理血为主，必要时配合手法或手术治疗。

第二节 难产

妊娠足月临产时，胎儿不能顺利娩出者，称为“难产”，古称“产难”。

中医学关于难产的论述，与西医学产力异常、产道异常、胎位异常和胎儿异常的难产是一致的。本节论述的气血失调难产，基本相当于西医学的产力异常的难产。

[病因病机]

气血失调难产的机理主要有虚、实两方面，虚者是气虚不运而难产，实者是湿瘀阻滞而难产。常见分型有肾气虚弱、气血虚弱、气滞血瘀、气滞湿郁四型。

一、肾气虚弱

孕妇先天不足，早婚多产，或房事不节，损伤肾气，冲任不足，胞宫无力运胎，以致难产。

二、气血虚弱

孕妇素体虚弱，气血不足，产时用力汗出，或用力过早，耗气伤津，气血大伤，冲任不足，胞宫无力运胎，以致难产。

三、气滞血瘀

孕妇素多忧郁，或安逸过度，气血运行不畅，或临产忧虑紧张，气结血滞，或产时感寒，寒凝血滞，气机不利，皆使冲任失畅，胞宫瘀滞，不能运胎，以致难产。

四、气滞湿郁

孕妇素多忧郁，气机不畅，或孕后胎体渐大，阻碍气机升降，易致气滞湿郁，湿停冲任，壅塞胞宫，不能运胎，以致难产。

[辨证论治]

本病的处理原则是促进和协调子宫的收缩，促进产程进展，尽量减少创伤，以恰当而安全的方式结束分娩。在辨证治疗中要注意与交骨不开难产、胎位异常难产及胎儿异常难产严格区别。

治疗大法是虚弱者补气行血以运胎，湿瘀者行气活血以滑胎。但补虚不可过用滋腻之药，以防滞产；化瘀不可过用破血耗气之品，以防伤胎。

一、肾气虚弱型

主要证候：产时阵痛微弱，宫缩不强，产程过长，腰酸痛重，头晕耳鸣，努责无力，舌淡，苔薄润；脉细滑。

证候分析：肾气虚弱，冲任不足，故使阵痛微弱，努责无力；胞宫无力运胎，故使宫缩不强，产程过长；肾主骨生髓，·脑为体之海，腰为肾之府，肾虚故腰酸痛重，头晕耳鸣。舌淡，苔薄润，脉细滑，为肾气虚弱之征。

治疗法则：补肾降气，开窍催产。

方药举例：神效催生丹（《卫生家宝产科备要》）。

腊月兔脑髓1枚（去皮膜，研如泥）冰片5g（另研，代麝香）乳香末12．5g（另研）母丁香5g（极细末）

上药研细，用兔脑髓为丸，鸡头实大，阴干后瓷瓶收封备用。临产时温丁香汤送服1丸。

方中兔脑髓补肾益精，催生滑胎；公丁香、母丁香温，肾降逆，开窍催产；乳香、冰片活血散结，开窍催产。全方共奏补肾降气，开窍催产之效。

二、气血虚弱型

主要证候：产时阵痛微弱，宫缩不强，产程过长，神倦乏力，心悸气短，或用力过早，努责无力，面色苍白，舌淡，苔薄，脉虚大或细弱。

证候分析：气血虚弱，且又用力过早，冲任不足，故使阵痛微弱，努责无力；胞宫无力运胎，故使宫缩不强，产程过长；气血两虚，不能上荣，故面色苍白；气虚中阳不振，则神倦乏力，气短；血虚心失所养，则心悸。舌淡，苔薄，脉虚大或细弱，为气血虚弱之征。

治疗法则：补气养血，润胎催产。

方药举例：送子丹（《傅青主女科》）。

生黄芪、当归、麦冬、熟地、川芎

方中生黄芪补益中气，气足以推送胞胎；熟地、麦冬、当归、川芎养血益阴，血旺以润泽胞胎。血旺则气得所养，气足则血得所依，气血俱旺，以收润胎催产之效。

三、气滞血瘀型

主要证候：产时腰腹持续胀痛，疼痛剧烈，宫缩虽强，但无规律、无推力，久产不下，精神紧张，烦躁不安，胸闷脘胀，时欲呕恶，面色紫黯，舌黯红，苔薄白，脉弦大或至数不匀。

证候分析：气机不利，冲任失畅，瘀滞胞宫，故使产时腰腹持续胀痛，疼痛剧烈；胞宫瘀滞，故宫缩虽强，但无规律、无推力，久产不下；素多忧郁，气机不利，故使精神紧张，烦躁不安，胸闷脘胀；气机逆乱，升降失调，则时欲呕恶。面色紫黯，舌黯红，苔薄白，脉弦大或至数不匀，为气机逆乱，气滞血瘀之征。

治疗法则：行气化瘀，滑胎催产。

方药举例：催生立应散（《济阴纲目》）。

车前子、当归、冬葵子、白芷、牛膝、大腹皮、枳壳、川芎、白芍药

方中当归、川芎、牛膝活血化瘀，润胎催产为君；大腹皮、枳壳宽中下气，行滞催产为臣；车前子、冬葵子利水滑胎；白芷、白芍药养血消肿，缓急止痛。全方共奏行气化瘀，滑胎催产之效。

若血瘀甚者，症见临产腰腹持续疼痛不止，呼喊不已，剧痛难忍，面色紫黯，脉滑大。

治宜活血化瘀，滑胎催产为主，方用陈氏七圣散（《妇人大全良方》）。

延胡索没药白矾白芷姜黄当归桂心各等分淬酒调服10g，服一二杯立产，方中延胡索、没药、姜黄、当归、桂心温经化瘀，行气止痛，滑胎催产；白芷消肿止痛；白矾消肿止血。全方共奏活血化瘀，滑胎催产之效。

四、气滞湿郁型

主要证候：产时腰腹持续胀痛，疼痛难忍，宫缩虽强，但无规律、无推力，久产不下，面浮肢肿，头晕目眩，心悸气短，胸膈满闷，恶心呕吐，舌黯，苔白腻，脉弦滑或滑大。

证候分析：气滞湿郁，湿停冲任，壅塞胞宫，故使腰腹持续胀痛，疼痛难忍；湿浊壅塞胞宫，故宫缩虽强，但无规律、无推力，久产不下；湿浊内停，泛溢肌肤，则面浮肢肿；膈间有水气，则心悸气短，胸膈满闷，恶心呕吐；湿浊中阻，清阳不升，头晕目眩。舌黯，苔白腻，脉弦滑或滑大，为气滞湿郁之征。

治疗法则：理气化湿，滑胎催产。

方药举例：神效达生散（《达生篇》）。

苏梗、当归、白芍、甘草、川芎、枳壳、白术、陈皮、贝母、大腹皮、冬葵子、葱白

方中白术、陈皮、贝母健脾化湿，理气调中，化痰散结；苏梗、枳壳利膈宽中，顺气催产；大腹皮、冬葵子下气利水，消肿滑胎；葱白通阳散结。全方共奏理气化湿，滑胎催产之效。

第三节 胞衣不下

胎儿娩出后，经过半小时胎盘不能自然娩出者，称为“胞衣不下”，亦称“息胞”。

本病相当于西医学的胎盘稽留。胞衣，即今之胎盘与胎膜的总称。

[病因病机]

引起本病的机理，虚者由于气虚不能传送，实者由于血瘀阻碍或寒凝血滞，以致胞衣不下。常见分型有气虚、血瘀、寒凝三型。

一、气虚

素体虚弱，中气不足，或产时用力过度，或产程过长而耗伤气血，无力送出胞衣。

二、血瘀

素体虚弱，气不摄血，或素多忧郁，经脉失畅，血不归经，均可导致产创出血而瘀结胞中，胞衣阻滞而不下。

三、寒凝

素体阳气不足，阴寒内盛，或产室寒温失宜，寒邪袭胞，以致气血凝滞，而胞衣不下。

[辨证论治]

本病发生在新产之际，辨证要点除了全身症状之外，应注意本病常伴有阴道不同程度的出血。若伴阴道大量出血，可致血虚气脱而晕厥。有时阴道出血甚少，但胞宫内积血甚多，按压腹部或胞宫，可有大量血块和血液涌出，产妇同样可因血虚气脱而晕厥。而且由于失血过多，血室正开，处理不当，可致邪毒感染，发生产后发热、产后腹痛等病。因此对胞衣不下及时恰当地处理是十分重要的。

处理原则：①出血多时必须积极采取损伤最小的方法使胎盘娩出，包括按摩子宫、徒手剖离直至子宫切除；②失血性休克时，应先输血后处理；③出血少或无出血者，可以等待、观察，或长期住院保守治疗。

治疗方法：虚证宜补气传送胞衣以摄血，实证宜化瘀温经，排出胞衣，并引血归经。

一、气虚型

主要证候：产儿后，胞衣久不下，小腹坠胀，有包块，按之不硬，阴道流血量多色淡，或有血块，神倦乏力，头晕眼花，心悸气短，面色觥白，舌淡，苔薄，脉缓弱。

证候分析：产妇素体虚弱，产后中气更虚，无力运胞外出，故胞衣不下；气虚下陷，故小腹坠胀；气虚胞宫缩复无力，故小腹有块，按之不硬；气虚不能摄血，故阴道流血量多；血失气化，故色淡；气虚运血无力，而有血块；气虚中阳不振，故神倦乏力，气短；清阳不升，则头晕，面色觥日；气虚失血过多，故眼花心悸。舌淡，苔薄，脉缓弱，为气虚之征。

治疗法则：补气养血，理气下胞。

方药举例：生化加参汤（《傅青主女科》）。

人参、当归、川芎、白术、香附

方中人参、白术大补元气以摄血下胞；当归、川芎、香附养血活血，理气下胞。全方有补气养血，理气下胞之效。

二、血瘀型

主要证候：产儿后，胞衣久不下，小腹疼痛，有包块，拒按，阴道出血量多，色黯有块，血块下后痛减，舌紫黯，或有瘀斑紫点，苔薄，脉弦涩有力。

证候分析：瘀血阻滞，故使胞衣不下；瘀血内停，故小腹疼痛，有包块，拒按；瘀血内停，血不归经，则阴道出血量多，色黯有块；血块下后瘀滞稍通，故使痛减。舌紫黯，或有瘀斑紫点，脉弦涩有力，为血瘀之征。

治疗法则：活血化瘀，通利下胞。

方药举例：牛膝汤（《妇人大全良方》）信；

牛膝、瞿麦、当归、通草、滑石、葵子

方中当归、牛膝活血化瘀下胞；瞿麦、通草、滑石、葵子通利行水，滑润下胞。诸药合用共奏活血化瘀，通利下胞之效。

三、寒凝型

主要证候：产儿后，胞衣久不下，小腹冷痛，有包块，拒按，得温痛减，阴道流血量少，血色黯红，形寒肢冷，面色青白，舌黯苔白，脉沉紧。

证候分析：寒客胞脉，气血凝滞，故使胞衣不下，小腹冷痛，有包块，拒按；得温则瘀滞稍通，故使痛减；血为寒凝，故使阴道流血量少，血色黯红；寒伤阳气，则形寒肢冷，面色青白。舌黯，苔白，脉沉紧，为血寒之征。

治疗法则：温经行滞，活血下胞。

方药举例：八味黑神散（《卫生家宝产科备要》）。

熟地黄、白芍药、当归、干姜、肉桂、蒲黄、黑大豆、炙甘草

方中干姜、肉桂温经散寒，以通血脉；当归、蒲黄、黑大豆养血活血，利水下胞；熟地黄、白芍药补血缓急止痛；炙甘草益气和中。综合全方，有温经行滞，活血下胞之效。

若胞久不下，神倦乏力者，酌加人参、黄芪，使气旺则邪易去而血易行，胞衣可下。

第十二章 产后病

第一节 产后病小论

产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”。

常见的产后病有产后血晕、产后血崩、产后腹痛、产后痉证、产后发热、产后身痛、恶露不绝、产后小便不通、缺乳等。上述诸病多数发生在“新产后”，目前根据临床实际，倾向将产后7天以内称为“新产后”。

产后病的发病机理可以概括为三个方面：一是失血过多，亡血伤津，虚阳浮散，或血虚火动，易致产后血晕、产后痉证、产后发热、产后大便难等；二是瘀血内阻，气机不利，血行不畅，或气机逆乱，可致产后血晕、产后腹痛、产后发热、产后身痛、恶露不绝等；三是外感六淫或饮食、房劳所伤等，导致产后腹痛、产后痉证、产后发热、产后身痛、恶露不绝等。总之，产后脏腑伤动，百节空虚，腠理不实，卫表不固，摄生稍有不慎便可发生各种产后疾病。

产后疾病的诊断在运用四诊的基础上，根据新产特点，还须注意“三审”，即先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露的停滞，次审大便通与不通，以验津液之盛衰，三审乳汁的行与不行及饮食之多少，以察胃气的强弱。同时，参以脉症及产妇体质运用八纲进行综合分析，才能作出正确的诊断。在古代医籍中，对新产疾病颇为重视，不但论述了亡血伤津的情况下产生的“新产三病”，即《金匮要略》所云“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”，而且指出了急重症“三冲”、“三急”的危害性。如《张氏医通》所论的“三冲”，即冲心、冲肺、冲胃，其临床表现：冲心者，心中烦躁，卧起不安，甚则神志不清，语言颠倒；冲肺者，气急，喘满，汗出，甚则咳血；冲胃者，腹满胀痛，呕吐，烦乱。张氏还指出：“大抵冲心者，十难救一；冲胃者，五死五生；冲肺者，十全一二。”该书又提出产后“三急”，曰：“产后诸病，惟呕吐、盗汗、泄泻为急，三者并见必危。”

产后病的治疗应根据亡血伤津、瘀血内阻、多虚多瘀的特点，本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，结合病情进行辨证论治。《景岳全书》说：“产后气血俱去，诚多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者，凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常法治疗，不得执有诚心，概行大补，以致助邪。”即产后多虚应以大补气血为主，但其用药须防滞邪、助邪之弊；产后多瘀，当以活血行瘀之法，然产后之活血化瘀，又须佐以养血，使祛邪而不伤正，化瘀而不伤血。选方用药，必须照顾气血。开郁勿过于耗散，消导必兼扶脾，祛寒勿过于温燥，清热勿过用苦寒。同时，应掌握产后用药。三禁。，即禁大汗，以防亡阳；禁峻下，以防亡阴；禁通利小便，以防亡津液。

第二节 产后血晕

产妇分娩后突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，或痰涌气急，甚则神昏口噤，不省人事，称为。产后血晕。，又称。产后血运”。

本病相当于西医学产后出血引起的虚脱、休克，妊娠合并心脏病产后心衰，或羊水栓塞等病症，是产后危急重症之—，若救治不及时，往往危及产妇生命，或因气血虚衰而变生他疾。

[病因病机]

主要病机不外虚实两端，阴血暴亡，心神失养，或瘀血停滞，气逆攻心。

一、血虚气脱

新产元气虚惫，或因分娩伤损胞宫，血去过多，营阴下夺，气随血脱，心神失养，致令血晕。

二、血瘀气逆

产后胞脉空虚，寒邪乘虚内侵，血为寒凝，瘀滞不行，恶露涩少，血瘀气逆，扰乱心神，而致晕厥。

[辨证论治]

产后血晕的治疗，首当辨其虚实，分清脱证与闭证。本病属产后。三冲”范围，无论虚实都属危急重症，均须及时救治，必要时，中西医结合抢救。

一、血虚气脱型

主要证候：新产去血过多，突然昏晕，面色苍白，心悸馈闷，甚则昏不知人，眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋漓，舌淡，苔少，脉微欲绝或浮大而虚。

证候分析：血去过多，心失所养，神明不守，则令昏晕，心悸愦闷，或昏不知人；阴血暴脱，不能上荣于目，则瞑冒眼闭；气随血脱，脾阳衰微，故面色苍白，口开，手撒肢冷；营阴暴虚，孤阳外泄，则冷汗淋漓。舌淡，苔少．脉微欲绝或浮大而虚，为血虚气脱之征。

治疗法则：益气固脱。

方药举例：清魂散（《丹溪心法》）。

人参、荆芥、泽兰叶、川芎、甘草

方中人参、甘草补气固脱；荆芥理血升散以达清空；川芎活血上行头目，合泽兰辛散芳香以醒神。全方共凑益气固脱醒神之效。

心清神醒之后，继之则应大补气血，方用加味当归补血汤（《医理真传》）去葱白、甜酒，加人参、熟地；黄芪当归鹿茸麦芽炮姜炙草葱白甜酒

二、血瘀气逆型

主要证候：产后恶露不下，或下也甚少，小腹疼痛拒按，甚则心下满闷，气粗喘促，恶心呕吐，神昏口噤，不省人事，两手握拳，面色青紫，唇舌紫黯，脉涩有力。

证候分析：新产感寒，内袭胞中，余血浊液遇寒则凝滞，停蓄于内不得下出，故恶露不下，或下也甚少；瘀血内阻，故小腹疼痛拒按；败血停留，气机不畅，逆上攻心、攻肺、攻胃，攻心则扰乱神明，清窍闭塞，以致神昏口噤，不省人事，攻肺则肺失清肃之职，症见心下满闷，气粗喘促，攻胃则胃失和降，而见恶心呕吐；瘀血内停，筋脉失养而拘急，故两手握拳，为闭证之象。面色青紫，唇舌紫黯，脉涩有力，为血瘀之征。

治疗法则；活血逐瘀。

方药举例：夺命散（《妇人大全良方》）加当归、川芎。

没药、血竭

方中没药、血竭活血理气，逐瘀止痛，加当归、川芎以增强活血行瘀之力，瘀去则气机条畅，逆气可平，晕厥除则神自清。

若血瘀里实，症见大便燥结，腹满胀痛，神昏谵语者，宜祛瘀通腑，方用牡丹散（《三因极一病证方论》）。

牡丹皮、大黄、芒硝、冬瓜子、桃仁

方中大黄、桃仁、牡丹皮活血行瘀；芒硝软坚散结，与大黄配伍能通腑泻热；冬瓜子清利湿热排脓。

第三节 产后血崩

产妇分娩后，突然阴道大量出血者，称为“产后血崩”。

本病基本相当于西医学的产后出血，它与产后宫缩乏力、软产道损伤、胎盘胎膜部分残留、凝血功能障碍有关，若救治不及时，可引起虚脱，甚至危及产妇的生命，故为产后危急重症之一。如系胎盘、胎膜部分残留宫内，或软产道损伤所引起的产后阴道大量出血时，应及时手术止血。

[病因病机]

主要机理有气虚血失统摄；瘀血留滞，新血不得归经；或产伤损伤脉络。

一、气虚

产妇素体虚弱，或因产程过长，疲劳过度，损伤元气，气虚冲任不固，血失统摄，则致血崩。

二、血瘀

产时血室正开，寒邪乘虚而人，余血浊液为寒邪凝滞，瘀阻冲任，新血不得归经，而致崩下不止。

三、产伤

产时助产不当，或产力过强，产程进展过快，或胎儿过大，以致产道损伤，脉络破损，遂使流血不止，而致血崩。

[辨证论治]

辨证时应注意本病主要是指产后7天内的出血，而且以产后24小时内出血为主，以区别于产后恶露不绝，治疗时除按虚实辨证施治外，危重者应予中西医结合治疗。

一、气虚型

主要证候：新产后突然阴道大量出血，血色鲜红，头晕目眩，心悸怔忡，气短懒言，肢冷汗出，面色苍白，舌淡，脉虚数。

证候分析：因产气虚，冲任不固，统摄无权，故令阴道大量出血，血色鲜红；因无瘀滞，故无腹痛；气虚不摄，营血下脱，清窍失养，故头晕目眩；血脱不能上奉于心，心失所养，则心悸怔忡；气虚下陷，故气短懒言；气虚，腠理不密，卫气不固，则肢冷汗出；气虚血少，不能上荣于面，故面色苍白。舌淡，脉虚数，为气虚血脱之征。

治疗法则：补气固冲，摄血止崩。

方药举例：升举大补汤（《傅青主女科》）去黄连，加地榆炭、乌贼骨。

黄芪、白术、陈皮、人参、炙草、升麻、当归、熟地、麦冬、川芎、白芷、黄连、黑芥穗

方中参、芪、术、草、升麻、乌贼骨益气升提，固冲摄血；熟地、当归、川芎补血益精；麦冬养阴生津；白芷辛香醒神；黑芥穗、地榆炭固经止血。

若昏不知人，肢冷汗出，脉微细欲绝者，为气随血脱，宜补气固脱，方用独参汤。若冷汗淋漓，四肢厥逆者，宜回阳救逆，方用参附汤。

二、血瘀型

主要证候：新产后突然阴道大量下血，夹有血块，小腹疼痛拒按，血块下后腹痛减轻，舌淡黯或有瘀点瘀魔，脉沉涩。

证候分析：瘀血内阻，新血难安，血不归经而妄行，故阴道大量下血，夹有血块；瘀血留滞，胞脉阻痹，不通则痛，故小腹疼痛拒按；血块下后，胞脉瘀阻稍缓，则腹痛减轻。舌淡黯，有瘀点瘀班，脉沉涩，为血瘀之征。

治疗法则：活血祛瘀，理血归经。

方药举例：化瘀止崩汤（《中医妇科学》）。

炒蒲黄、五灵脂、益母草、南沙参、当归、川芎、三七粉

方中五灵脂、益母草活血祛瘀以止痛；当归、川芎养血活血；炒蒲黄、三七粉活血止血，理血归经；沙参益气养阴，使祛瘀而不伤正。全方共奏活血祛瘀，理血归经之效。

三、产伤型

主要证候：新产后突然阴道大量下血，血色鲜红，持续不止，软产道有裂伤，面色苍白，舌淡，苔薄，脉细数。

证候分析：由于急产、难产损伤软产道，经脉破损，故使阴道大量下血，持续不止，血色鲜红；血失过多，故面色苍白。舌淡，苔薄，脉细数，为失血伤阴之征。

治疗法则：益气养血，生肌固经。

方药举例：牡蛎散（《证治准绳》）。

煅牡蛎、川芎、熟地黄、白茯苓、龙骨、续断、当归、炒艾叶、人参、五味子、地榆、甘草

方中人参、甘草益气；；熟地、当归、川芎养血；续断补肾强腰以续筋脉；龙骨、牡蛎育阴潜阳，生肌固经；茯苓、五味子交通心肾而宁神；炒艾叶、地榆止血。全方共收益气养血，生肌固经止崩之效。

若软产道裂伤明显，应及时缝合止血，继以中药调治。

第四节 产后腹痛

产妇分娩后，小腹疼痛者，称为“产后腹痛”，又称“儿枕痛”。

本病相当于西医学的产后宫缩痛及产褥感染引起的腹痛。

[病因病机]

产后腹痛的主要机理有不荣而痛与不通而痛虚实两端。

一、血虚

素体虚弱，气血不足，因产重虚，复因产后失血过多，冲任血虚，胞脉失养；又气随血耗，气虚运血无力，血行迟滞，而致腹痛。

二、血瘀

产后脏腑虚弱，血室正开，起居不慎，当风感寒，风寒乘虚而人，血为寒凝，或因情志不遂，肝气郁结，血随气结而为瘀，瘀阻冲任，胞脉失畅，不通则痛，故使腹痛。

三、热结

素体阳盛，或产后胞宫胞脉空虚，邪毒内侵，人里化热，损伤冲任经脉，热与血结，阻痹胞脉，败血浊液不得下行，不通则痛，故使腹痛。

[辨证论治]

产后腹痛有虚实之分。血虚者，小腹隐痛，喜按，恶露量少，色淡；血瘀者，小腹疼痛拒按，恶露量少，色黯有块；热结者，小腹灼痛，按之剧痛，恶露初则量多，继则量少，甚如败脓。

一、血虚型

主要证候：产后小腹隐隐作痛，喜揉喜按，恶露量少，色淡，头晕眼花，心悸怔忡，大便秘结，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

证候分析：产后营血亏虚，胞脉失养，或气随血耗，气虚运血无力，血行迟滞，致令小腹隐隐作痛，喜揉喜按；阴血亏虚，冲任血少，则恶露量少，色淡；血虚上不荣清窍，则头晕眼花；血少内不荣心，则心悸怔忡；血虚津亏，肠道失于濡润，则大便秘结。舌淡红，苔薄白，脉细弱。为血虚之征。

治疗法则：养血益气。

方药举例：肠宁汤（《傅青主女科》）。

当归、熟地、阿胶、人参、山药、续断、麦冬、肉桂、甘草

方中当归、熟地、阿胶养血滋阴；人参、山药、甘草益气健脾以资化源；续断补肝肾，益精血；麦冬养阴生津；佐以少量肉桂以温通血脉。全方合用，养血益阴，补气生津，血旺则胞脉得以濡养，气旺则率血以行，其痛可除。

若血虚兼寒者，症见面色青白，小腹疼痛，得热痛减，形寒肢冷，或大便溏薄，舌淡，脉细而迟。治宜养血温中，方用当归建中汤（《千金翼方》）。

当归、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、饴糖

方中当归、白芍养血和血；饴糖、甘草、大枣温中补虚；桂心、生姜温中除寒；芍药配甘草缓急止痛。全方共奏养血温中，祛寒止痛之效。

二、血瘀型

主要证候：产后小腹疼痛拒按，得热痛减，恶器量少，色紫黯，夹有血块，块下痛减，形寒肢冷，面色青白，舌淡黯，脉沉紧或沉弦。

证候分析：产后血室正开，百脉空虚，风寒乘虚而入，血为寒凝，滞而成瘀，瘀阻冲任，血行不畅，则小腹疼痛拒按，恶露量少，色紫黯，有块；血遇热则行畅，故得热痛减；血块下后，瘀滞暂时减轻，故块下痛缓；寒为阴邪，易伤阳气，故面色青白，形寒肢冷。舌淡黯，脉沉紧或沉弦，为产后瘀血内阻之征。

治疗法则：温经活血，祛瘀止痛。

方药举例：生化汤（《傅青主女科》）。

当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草

方中当归、川芎补血活血；桃仁化瘀止痛；炙甘草补气缓急止痛；炮姜温经止痛。全方寓攻于补之中，化瘀血，生新血，血行流畅，通则痛止。

若兼小腹冷痛、绞痛者，酌加小茴香、吴茱萸以增温经散寒之功；若伴肢体倦怠，气短乏力者，酌加黄芪、党参以益气补虚；若兼心烦易怒，胸胁胀痛，小腹胀甚而痛者，酌加郁金、香附以舒肝理气，行滞止痛。

三、热结型

主要证候：产后小腹疼痛拒按，或灼热疼痛，恶露初则量多，继则量少，色紫黯或如败脓，其气秽臭，高热不退，口渴欲饮，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄而燥，或起芒刺，脉弦数。

证候分析：邪毒内侵，人里化热，热与血结，胞脉阻痹，则小腹疼痛拒按，或灼热疼痛；初时热迫血行则恶露量多，继之热与血结则量少，色紫黯，邪毒熏蒸于血，故恶露如败脓，其气秽臭；邪毒化热，热与血结，故高热不退；热为阳邪，灼伤津液，在上则口渴喜饮，在下则大便秘结，小便短赤。舌红绛，苔黄而燥，起芒刺，脉弦数，为热盛阴伤，瘀滞在里之征。

治疗法则：泻热逐瘀，活血止痛。

方药举例：大黄牡丹皮汤（《金匮要略》）。

大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝

方中大黄、芒硝荡涤瘀结，通腑泻热；桃仁、丹皮凉血祛瘀，与大黄同用逐瘀力更强；冬瓜仁清热消痈排脓。本方有急下存阴，逐瘀止痛之效。

第五节 产后痉证

产褥期间，突然项背强直，四肢抽搐，甚则口噤不开，角弓反张者，称为“产后痉证”，又称“产后发痉”、“产后痉风”。

本病血虚型相当于西医学的产后搐搦症，感染邪毒型相当于西医学产后破伤风。后者病情变化迅速，若治不及时，常可危及产妇生命。

[病因病机]

主要发病机理有二：一是亡血伤津，筋脉失养；二是邪毒感染，直窜筋脉。

一、阴血亏虚

素体阴血亏虚，产后失血伤津，因产重虚，血虚津伤，筋脉失养，拘急抽搐，致令发痉。

二、邪毒感染

多因接生不慎，或产创护理不洁，邪毒乘虚而人，损及脉络，直窜筋脉，以致筋脉拘急而发痉。

[辨证论治]

治疗时首当辨其虚实，分清是血虚，还是邪毒感染所致。属血虚者，治宜养血熄风；属邪毒感染者，治宜解毒镇痉。

一、阴血亏虚型

主要证候：产后出血过多，突然头项强直，四肢抽搐，牙关紧闭，面色苍白，舌淡红，苔少或无苔，脉细无力。

证候分析：因产亡血伤津，筋脉失养，血虚肝风内动，则头项强直，四肢抽搐，牙关紧闭；血虚不能上荣于面，故面色苍白。舌淡红，苔少或无苔，脉细无力，为阴血亏虚之征。

治疗法则：滋阴养血，柔肝熄风。

方药举例：三甲复脉汤（《温病条辨》）加天麻、钩藤。

炙甘草、干地黄、白芍、阿胶、麦门冬、生牡蛎、生鳖甲、生龟板

方中阿胶、干地黄、白芍、麦冬滋阴养血柔肝；龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳；天麻、钩藤平肝熄风；甘草和中。全方共奏滋阴养血，平肝潜阳，熄风镇痉之效。

若阴道出血不止者，酌加党参、黄芪益气摄血，山茱萸敛阴止血；汗出过多者，酌加浮小麦、山茱萸、麻黄根敛汗防脱。

二、邪毒感染型

主要证候：产后头项强痛，发热恶寒，牙关紧闭，口角抽动，面呈苦笑，继而项背强直，角弓反张，舌正常，苔薄白，脉浮而弦。

证候分析：产后气血亏虚，产伤不洁，感染邪毒，初起邪人未深，正邪交争，故发热恶寒，头项强痛；继而邪窜经脉，致使牙关紧闭，口角抽动，面如若笑；进而邪毒人里，直犯筋脉，筋脉拘急，则项背强直，角弓反张。脉浮而弦，为邪毒感染之征。

治疗法则：解毒镇痉，理血祛风。

方药举例：五虎追风散（《史传恩家传方》）。

蝉衣、天南星、天麻、全蝎、僵蚕

方中全蝎、僵蚕解毒镇痉，熄风定搐，配天麻、南星、蝉衣以增祛风解痉之功。

若证轻者，方用止痉散（经验方）。

全蝎2个、蜈蚣1条

方中全蝎、蜈蚣为解毒镇痉，熄风定搐之要药，以豆淋酒送服，其效更佳。

若邪毒内传攻心，病势笃重，如伴高热不退，抽搐频繁发作者，应急以中西医结合抢救。

第六节 产后发热

产褥期内，高热寒战或发热持续不退，并伴有其他症状者，称为“产后发热”。

本病感染邪毒型发热，相当于西医学产褥感染，其重症，可危及产妇的生命，应予重视。

[病因病机]

引起产妇发热的原因很多，而与本病关系密切的主要病因病机有感染邪毒，正邪交争；外邪袭表，营卫不和；阴血骤虚，阳气外散；败血停滞，营卫不通。

一、感染邪毒

产后气血耗伤，血室正开，产时接生不慎，或护理不洁，或不禁房事，致使邪毒乘虚而人，稽留于冲任、胞脉，正邪交争，因而发热。

二、外感

产后百脉空虚，腠理不密，卫阳不固，以致风寒之邪，袭表犯肺，营卫不和，因而发热。

三、血虚

产时产后血去过多，阴血暴虚，阳无所附，以致虚阳越浮于外而令发热。

四、血瘀

产后情志不遂，或为寒邪所客，瘀阻冲任，恶露不下，败血停滞，阻碍气机，营卫不通，而致发热。

[辨证论治]

产后发热有虚有实，其证各异。在注意多虚多瘀的基础上，治疗应以调和营卫为主。感染邪毒者，其证危笃，变化多端，必要时中西医结合治疗。

一、感染邪毒型

主要证候：产后发热恶寒，或高热寒战．小腹疼痛拒按，恶露初时量多，继则量少，色紫黯，或如败脓，其气臭秽，心烦不宁，口渴喜饮，小便短赤，大便燥结，舌红，苔黄而干，脉数有力。

证候分析：新产血室正开，百脉俱虚，邪毒乘虚内侵，损及胞宫、胞脉，正邪交争，致令发热恶寒，高热寒战；邪毒与血相搏，结而成瘀，胞脉阻痹，则小腹疼痛拒按，恶露色紫黯；热迫血行则量多，热与血结则量少；热毒熏蒸，故恶露如败脓，其气臭秽；热忧心神，则心烦不宁；热为阳邪，灼伤津液，则口渴喜饮，小便短赤．大便燥结。舌红，苔黄而于，脉数有力，为毒热内盛之征。

治疗法则：清热解毒，凉血化瘀。

方药举例：解毒活血汤（《医林改错》）加银花、黄芩。

连翘、葛根、柴胡、枳壳、当归、赤芍、生地、红花、桃仁、甘草

方中银花、连翘、黄芩、葛根、柴胡、甘草清热解毒；生地、赤芍凉血解毒，当归配之以和血；桃仁、红花活血行瘀；枳壳理气行滞。全方共奏清热解毒，凉血祛瘀之效。

本证之发热，因产妇体质之强弱不同，所感邪毒种类之差异，其临床表现也颇复杂，而且病情变化快，故当随证而治。

若高热不退，大汗出，烦渴引饮，脉虚大而数者，属热盛津伤之候。治宜清热除烦，益气生津，方用白虎加人参汤（《伤寒论》）。

石膏、知母、粳米、甘草、人参

若高热不退，烦渴引饮，大便燥结，恶露不畅，秽臭如脓，小腹疼痛拒按，甚则全腹满痛，神昏谵语，舌紫黯，苔黄而燥，或焦老芒刺，脉滑数者，为热结在里，应急下存阴，方用大黄牡丹皮汤。如寒热往来者，加柴胡、黄芩和解少阳。

若高热汗出，心烦不安，斑疹隐隐，舌红绛，苔少或花剥，脉弦细数者，此为热人营分。治宜清营解毒，散瘀泻热，方用清营汤（《温病条辨》）。

玄参、麦冬、生地、金银花、连翘、竹叶心、丹参、黄连、水牛角

若壮热不退，神昏谵语者，可配服安宫牛黄丸（《温病条辨》），或紫雪丹（《和剂局方》），或清开灵注射液（每日40ml，加人5％葡萄糖液500ml中，静脉点滴）。若高热持续不降者，或加用穿琥宁注射液（160rug，加入5％葡萄糖液或0．9％氯化钠溶液500ral中，静脉点滴，1日2次）。

二、外感型

主要证候：产后发热恶寒，头痛身疼，鼻塞流涕，咳嗽，苔薄白，脉浮紧。

证候分析：产后元气虚弱，卫阳失固，腠理不实，风寒袭表，正邪交争，则发热恶寒，头痛身疼；肺与皮毛相表里，肺气失宣，则鼻塞流涕，咳嗽。苔薄白，脉浮紧，为风寒感冒之征。

治疗法则：养血祛风，散寒解表。

方药举例：荆防四物汤（《医宗金鉴》）加苏叶。

荆芥、防风、川芎、当归、白芍、地黄

方中四物汤养血扶正，荆芥、防风、苏叶祛风散寒解表。

若感冒风热者，症见发热微恶风寒，头痛身疼，咽喉肿痛，口渴欲饮，咳嗽，痰黄，苔薄黄，脉浮数。治宜辛凉解表，方用银翘散（《温病条辨》）。

金银花、连翘、竹叶、荆芥穗、薄荷、牛蒡子、桔梗、淡豆豉、甘草、芦根

若外感暑热者，症见身热多汗，口渴心烦，倦怠乏力，舌红少津，脉虚数。治宜清暑益气，养阴生津，方用清暑益气汤（《温热经纬》）。

西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣

三、血虚型

主要证候：产后失血过多，身有微热，头晕眼花，心悸少寐，恶露或多或少，色淡质稀，小腹绵绵作痛，喜按，舌淡红，脉细弱。

证候分析：产后亡血伤津，阴血骤虚，阳无所依，虚阳越浮于外，则身有微热；血虚不能上荣清窍，则头晕眼花；血虚心神失养，则心悸少寐；气随血耗，气虚冲任不固，则恶露量多；血虚冲任不足，则恶露量少；气血虚弱，则恶露色淡而质稀；血虚不荣，则小腹绵绵作痛，喜按。舌淡红，脉细弱，为血虚之征。

治疗法则：养血益气，和营退热。

方药举例：八珍汤加黄芪、地骨皮。

若血虚阴亏者，症见午后热甚，两颧红赤，口渴喜饮，小便短黄，大便秘结，舌嫩红，脉细数。治宜滋阴养血清热，方用加减一阴煎（《景岳全书》）加白薇。

生地、白芍、麦冬、熟地、知母、地骨皮、甘草

方中熟地、白芍、麦冬滋阴养血；生地、地骨皮、知母、白薇滋阴清热凉血；甘草和中。全方共奏滋阴养血清热之效。

四、血瘀型

主要证候：产后乍寒乍热，恶露不下，或下亦甚少，色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯，或有瘀点瘀斑，脉弦涩有力。

证候分析：产后瘀血内阻，营卫不通，阴阳失和，则乍寒乍热；瘀血内停，阻滞胞脉，则恶露不下，或下也甚少，色紫黯有块；胞脉瘀阻不通，则腹痛拒按。舌紫黯，或有瘀点瘀斑，脉弦涩有力，为血瘀之征。

治疗法则：活血祛瘀，和营除热。

方药举例：血府逐瘀汤。

第七节 产后身痛

产褥期内，出现肢体、关节酸痛、麻木、重著者，称为·“产后身痛”，亦称“遍身痛”、“产后关节痛”。

本病类似于西医学风湿、类风湿引起的关节痛。

本病的发生与产后营血亏虚或风寒湿邪稽留有关。

一、血虚

素体血虚，产后失血过多，阴血亏虚，四肢百骸、筋脉关节失养，则肢体麻木、酸痛。

二、血瘀

产后恶露去少，瘀血留滞于经络、筋骨之间，气血运行受阻，故使身痛。

三、外感

产后百节空虚，卫表不固，腠理不密，起居不慎，风寒湿邪乘虚而人，客于经络、关窍。

治疗法则：养血祛风，散寒除湿。

方药举例：独活寄生汤（《千金要方》）。

独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、白芍、干地黄、桂心、茯苓、杜仲、人参、牛膝、甘草

方中四物汤养血和血；人参、茯苓、甘草益气固表；独活、秦艽、防风祛风除湿止痛；桂心、细辛温经散寒止痛，杜仲、年膝、桑寄生补益肝肾，强筋壮骨。全方扶正祛邪，有养血益气。祛风散寒，除湿止痛之效。

第八节 恶露不绝

产后恶露持续3周以上，仍淋漓不尽者，称为“恶露不绝”，又称“恶露不尽”、“恶露不止”。

本病相当于西医学产后晚期出血。

[病因病机]

发病机理主要为冲任不固：恶露乃血所化，出于胞中而源于血海，气虚冲任不固，或血热损伤冲任，或血瘀冲任，血不归经，均可导致恶露不绝。

一、气虚

素体虚弱，产时气随血耗，其气益虚，或产后操劳过早，损伤脾气，中气虚陷，冲任失固，血失统摄，以致恶露日久不止。

二、血热

产妇素体阴虚，因产亡血伤津，营阴更亏，阴虚则内热，或产后过食辛辣温燥之品，或肝气郁滞，久而化热，热伤冲任，迫血妄行，而致恶露不绝。

三、血瘀

产后胞宫、胞脉空虚，寒邪乘虚而入，血为寒凝，结而成瘀，或七情内饬，气滞而血瘀，瘀阻冲任，新血难安，以致恶露淋漓不绝。

[辨证论治]

辨证应以恶露的量、色、质、气味等辨别寒、热、虚、实。如恶露量多，色淡，质稀，无臭气者，多为气虚；色红或紫，粘稠而臭秽者，多为血热；色黯有块者，多为血瘀。当然也要结合全身症状。治疗应遵循虚者补之、瘀者攻之、热者清之的原则分别施治，且不可轻用固涩之剂，以致助邪，变生他病。

一、气虚型

主要证候：产后恶露过期不止，量多，色淡红，质稀，无臭味，精神倦怠，四肢无力，气短懒言，小腹空坠，面色觥白，舌淡，苔薄白，脉缓弱。

证候分析：气虚统摄无权，冲任不固，则恶露过期不止，血量较多；血失气化，则色淡，质稀，无臭味；气虚中阳不振，则精神倦怠，四肢无力，气短懒言；中气不足，失于提挈，则小腹空坠；气虚清阳不升，则面色光白。舌淡，苔薄白，脉缓弱，为气虚之征。

治疗法则：益气摄血。

方药举例：补中益气汤加阿胶、艾叶、乌贼骨。

二、血热型

主要证候：产后恶露过期不止，量较多，色深红，质稠粘，气臭秽，口燥咽干，面色潮红，舌红，苔少，脉细数无力。

证候分析：产后营阴耗损，虚热内生，气郁化热或感热邪，热扰冲任，迫血妄行，故恶露过期不止，量较多；血被热灼，则色深红，质稠粘，气臭秽；虚热上浮，故面色潮红；阴液不足，则口燥咽干。舌红，苔少，脉细数无力，为阴虚内热之征。

治疗法则：养阴清热，凉血止血。

方药举例：保阴煎加煅牡蛎、炒地榆。

若兼乳房、少腹胀痛，心烦易怒，恶露中夹有血块，口苦咽干，脉弦数者，此属肝郁血热之证。治宜疏肝解郁，清热止血，方用丹栀逍遥散。

三、血瘀型

主要证候：产后恶露过期不止，淋漓量少，色黯有块，小腹疼痛拒按，块下痛减，舌紫黯，或有瘀点，脉弦涩。

证候分析：瘀血阻滞冲任，新血不得归经，则恶露过期不止，淋漓量少，色黯有块；瘀血内阻，不通则痛，故小腹疼痛拒按；块下瘀滞稍通，故使痛减。舌紫黯，脉弦涩，为瘀血阻滞之征。

治疗法则：活血化瘀，理血归经。

方药举例：生化汤加牡蛎、茜草、三七。

若兼口干咽燥，舌红，脉弦数者，酌加地榆、黑黄柏以清热止血。

第九节 产后小便不通

产后小便点滴而下，甚或闭塞不通，小腹胀急疼痛者，称为“产后小便不通”。

本病相当于西医学的产后尿潴留，以初产妇、难产、产程长及手术助产者多见，是产后常见疾病之一。

[病因病机]

小便的正常排出，有赖膀胱气化的调节，膀胱气化不利，可致小便不通。常见分型有气虚、肾虚、气滞、血瘀。

一、气虚

素体虚弱，产时劳力伤气，或失血过多，气随血耗，以致脾肺气虚，不能通调水道，膀胱气化不利，而致小便不通。

二、肾虚

禀赋薄弱，元气不足，复因分娩损伤肾气，以致肾阳不振，气化失司，膀胱气化不利，致令小便不通。

三、气滞

产后情志不遂，肝气郁结，气机阻滞，清浊升降失常，膀胱气化不利，而致小便不通。

四、血瘀

多因滞产，膀胱受压过久，气血运行不畅，膀胱气化不利，而致小便不通。

[辨证论治]

产后小便不通有虚、实之别。治疗时，虚者宜补气温阳以化之，实者宜疏利决渎以通之。

一、气虚型

主要证候：产后小便不通，小腹胀急疼痛，精神萎靡，气短懒言，面色咣白，舌淡，苔薄白，脉缓弱。

证候分析：脾肺气虚，不能通调水道，下输膀胱，膀胱气化不利，则产后小便不通；脬中尿液滞留而不得下行，则小腹胀急疼痛；气虚中阳不振，故精神萎靡，气短懒言；清阳不升则面色光白。舌淡，苔薄白，脉缓弱，为气虚之征。

治疗法则：益气生津，宣肺行水。

方药举例：补气通脬饮（《女科辑要》）。

黄芪、麦冬、通草

方中黄芪补益脾肺之气，气旺则水行；麦冬养阴滋液；通草甘淡利小便。全方共奏益气生津利尿之功。

若汗多不止，咽干口渴者，酌加沙参、葛根以生津益肺；伴腰膝酸软者，酌加杜仲、巴戟天以补肾壮腰膝。

二、肾虚型

主要证候：产后小便不通，小腹胀急疼痛，坐卧不宁，腰膝酸软，面色晦黯，舌淡，苔薄润，脉沉细无力，尺脉弱。

证候分析：素体肾虚，因产肾气受损，肾阳不振，不能化气行水，膀胱气化不利，故令小便不通；尿蓄膀胱不得出，故令小腹胀急疼痛，坐卧不宁；腰为肾之外府，肾主骨，肾虚失养，则腰膝酸软。面色晦黯，舌淡，苔薄润，脉沉细无力，尺脉弱，为肾阳虚之征。

治疗法则：补肾温阳，化气行水。

方药举例：济生肾气丸（《济生方》）。

炮附子、茯苓、泽泻、山茱萸、炒山药、车前子、牡丹皮、官桂、川牛膝、熟地黄

方中附子、官桂温肾助阳；熟地、山药、山茱萸补肾滋阴；茯苓、泽泻、车前子、牛膝利水通溺；丹皮泻肾中伏火。诸药合用有补肾阳，益肾阴，助气化，通小便之功效。

若腰痛甚者，酌加巴戟天、炒杜仲、续断以补肾强腰；小腹下坠者，酌加黄芪、党参、升麻以益气升阳。

三、气滞型

主要证候：产后小便不通，小腹胀痛，情志抑郁，或胸胁胀痛，烦闷不安，舌象正常，脉弦。

证候分析：因产后情志不遂，肝郁气滞，致清浊升降之机壅滞，膀胱气化不利，故小便不通，尿液潴留，久之则小腹胀痛；肝气郁滞，失其条达，故情志抑郁，胸胁胀痛，烦闷不安。舌象正常，脉弦，为气滞之征。

治疗法则：理气行滞，行水利尿。

方药举例：木通散（《妇科玉尺》）。

枳壳、槟榔、木通、滑石、冬葵子、甘草

方中枳壳、槟榔理气行滞，气行则水行；木通、滑石、冬葵子利水通小便；甘草和中。

诸药合用有理气行滞，调畅气机，通利小便之效。

四、血瘀型

主要证候：产后小便不通，小腹胀满刺痛，乍寒乍热，舌黯，苔薄白，脉沉涩。

证候分析：因难产，产程过长，膀胱受压，气血循行受阻，瘀血阻滞，气机不畅，则膀胱气化不利，小便不通；尿潴膀胱不得出，则令小腹胀满刺痛；瘀血内阻，阴阳乖格，故乍寒乍热。舌黯，苔薄白，脉弦涩，为血瘀之征。

治疗法则：养血活血，祛瘀利尿。

方药举例：加味四物汤（《医宗金鉴》）。

熟地、白芍、当归、川芎、蒲黄、瞿麦、桃仁、牛膝、滑石、甘草、梢木、香木通

方中熟地、白芍养血缓急止痛；当归、川芎养血活血；蒲黄、桃仁、牛膝活血祛瘀止痛；木香宣通气机；瞿麦、滑石、木通、草梢通利小便。

第十节 缺乳

哺乳期间，产妇乳汁甚少或全无，称为“缺乳”，亦称“乳汁不行”或“乳汁不足”。

[病因病机]

发病机理一为化源不足，二为瘀滞不行。常见分型有气血虚弱、肝气郁滞。

一、气血虚弱

素体气血虚弱，复因产时失血耗气，气血亏虚，或脾胃虚弱，气血生化不足，以致气血虚弱无以化乳，则产后乳汁甚少或全无。

二、肝郁气滞

索性抑郁，或产后七情所伤，肝失条达，气机不畅，气血失调，以致经脉涩滞，阻碍乳汁运行，因而缺乳。

[辨证论治]

缺乳有虚实两端。一般乳房柔软、乳汁清稀者，多为虚证；乳房胀硬而痛，乳汁浓稠者，多为实证。虚者补气养血，实者疏肝解郁，均宜佐以通乳之品。

一、气血虚弱型

主要证候：产后乳少，甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀满感，神倦食少，面色无华，舌淡，苔少，脉细弱。

证候分析：气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下，故乳少或全无；乳腺空虚，故乳房柔软，无胀满感；气血不足，阳气不振，脾失健运，故神倦食少；气虚血少，不能上荣，则面色无华。舌淡，苔少，脉细弱，为气血不足之征。

治疗法则：补气养血，佐以通乳。

方药举例：通乳丹（《傅青主女科》）。

人参、生黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗、七孔猪蹄

方中人参、黄芪大补元气；当归、麦冬养血滋液；猪蹄补血通乳；木通宣络通乳；桔梗载药上行。全方共奏补气养血，宣络通乳之效。

若纳少便溏者，酌加炒白术、茯苓、山药以健脾止泻。

二、肝气郁滞型

主要证候：产后乳汁涩少，浓稠，或乳汁不下，乳房胀硬疼痛，情志抑郁，胸胁胀闷，食欲不振，或身有微热，舌质正常，苔薄黄，脉弦细或弦数。

证候分析：情志不舒，肝气郁结，气机不畅，乳脉淤滞，致令乳汁不得出而乳汁涩少；乳汁淤积，则乳房胀硬、疼痛，乳汁浓稠；肝脉布胁肋，肝气郁滞，失于宣达，则胸胁胀闷；肝气不舒，则情志抑郁；木郁克土，脾失健运，则食欲不振；乳淤日久化热，则身有微热。舌质正常，苔薄黄，脉弦细或弦数，为肝郁气滞或化热之征。

治疗法则：疏肝解郁，活络通乳。

方药举例：下乳涌泉散（《清太医院配方》）。

当归、川芎、天花粉、白芍药、生地黄、柴胡、青皮、漏芦、桔梗、通草、白芷、穿山甲、王不留行、甘草

方中青皮、柴胡舒肝解郁；四物、天花粉养血滋液；穿山甲、王不留行、漏芦活络下；乳；桔梗、通草宣络通乳；甘草调和诸药。全方共奏疏肝解郁，通络下乳之效。

[附] 回乳

产后不需哺乳，或因产妇有疾，不宜授乳，或婴儿已届断奶之时者，可予回乳。

（一）麦芽煎

炒麦芽60g，煎汤频服。

（二）免怀散（《济阴纲目》）

红花、赤芍、当归尾、川牛膝

水煎服，连服3剂。

（三）朴硝外敷

朴硝120g，分装纱布袋内，置两乳房外敷，待湿后更换之。

第十三章 妇科杂病

第一节 妇科杂病小论

凡不属经、带、胎、产和前阴疾病范畴，而又与女性解剖、生理特点有密切关系的疾病，称为“妇科杂病”。

常见的妇科杂病有不孕症、子宫脱垂、妇人腹痛、证瘕等。

妇科杂病，临床证候不同，病因病机各异。就病因而论，总结有三：其一，起居不慎，感受外邪；其二，脏阴亏少，情志不调；其三，禀赋不足，气血虚弱。这些病因作用于机体，导致脏腑、经络、气血功能失调，便产生各种疾病。

妇科杂病病情多变，治疗必须以脏腑、．经络、气血为核心，辨证施治。一般来说，不孕症宜温养肾气，调理气血为主；子宫脱垂宜补气升提为主，挟湿热者又宜清热渗湿；妇人腹痛宜通调气血为主，必须按寒、热、虚、实用药；瘕瘕宜理气散结，破血消瘀，然必察正气盛衰，酌用攻补。总之，对妇科杂病的治疗，只要从整体观念出发，施以辨证的治疗，可以收到满意疗效。

第二节 不孕症

女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育过，未避孕又2年以上未再受孕者，称为“不孕症”，前者称为“原发性不孕症”，后者称为“继发性不孕症”。古称前者为“全不产”，后者为“断绪”。

西医学认为女性原因引起的不孕症，主要与排卵功能障碍、盆腔炎症、盆腔肿瘤和生殖器官畸形等疾病有关。中医学对女性先天生理缺陷和畸形的不孕总结了五种不宜——“五不女”，即螺（又作骡）、纹、鼓、角、脉五种，其中除脉之外，均非药物治疗所能奏效的，故不属本节论述范畴。

[病因病机]

男女奴方在肾气盛，天癸至，任通冲盛的条件下，女子月事以时下，男子精气溢泻，两性相合，便可媾成胎孕，可见不孕主要与肾气不足，冲任气血失调有关。临床常见有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等类型。

一、肾虚

先天禀赋不足，或房事不节，损伤肾气，冲任虚衰，胞脉失于温煦，不能摄精成孕；或伤肾中真阳，命门火衰，不能化气行水，寒湿滞于冲任，湿壅胞脉，不能摄精成孕；或经期摄生不慎，涉水感寒，寒邪伤肾，损及冲任，寒客胞中，不能摄精成孕；或房事不节，耗伤精血，肾阴亏损，以致冲任血少，不能凝精成孕，甚则阴血不足，阴虚内热，热伏冲任，热扰血海，以致不能凝精成孕。

二、肝郁

情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，血气不和，冲任不能相资，以致不能摄精成孕。

三、痰湿

素体肥胖，或恣食膏粱厚味，痰湿内盛，阻塞气机，冲任失司，躯脂满溢，闭塞胞宫，或脾失健运，饮食不节，痰湿内生，湿浊流注下焦，滞于冲任，湿壅胞脉，都可导致不能摄精成孕。

四、血瘀

经期、产后余血未净之际，涉水感寒，或不禁房事，邪与血结，瘀阻胞脉，以致不能摄精成孕。

[辨证论治]

不孕症的辨证，主要依据月经的变化、带下病的轻重程度，其次依据全身症状及舌脉，进行综合分析，明确脏腑、气血、寒热、虚实，以指导治疗。治疗重点是温养肾气，调理气血，使经调病除，则胎孕可成。此外，还须情志舒畅，房事有节，择纲组的候而合阴阳，以利于成孕。

一、肾虚型

（一）肾气虚证

主要证候：婚久不孕，月经不调，经量或多或少，头晕耳鸣，腰酸腿软，精神疲倦，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

证候分析：肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕，而致不孕；冲任失调，血海失司．故月经不调，量时多时少；腰为肾府，肾主骨生髓，肾虚则腰酸腿软；髓海不足，则头晕耳鸣，精神疲倦；气化失常，则小便清长。舌淡，苔薄，脉沉细，为肾气不足之征。

治疗法则：补肾益气，填精益髓。

方药举例：毓麟珠（《景岳全书》）。

人参、白术、茯苓、芍药（酒炒）、川芎、炙甘草、当归、熟地、菟丝子（制）、鹿角霜、杜仲（酒炒）、川椒

共为末，炼蜜为丸。

方中菟丝子、鹿角霜、杜仲补肾强腰膝而益精髓，四君子以补气，配四物以养血，佐川椒温督脉以扶阳。全方既养先天肾气以生髓，又补后天脾气以化血，并佐以调和血脉之品，使精充血足，冲任得养，胎孕乃成。

（二）肾阳虚证

主要证候：婚久不孕，月经后期，量少色淡，甚则闭经，平时白带量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便频数或失禁，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟或沉迟无力。

证候分析：肾阳不足，命门火衰，冲任失于温煦，不能摄精成孕，故致不孕；阳虚气弱，不能生血行血，冲任空虚，血海不按时满，故使月经后期，量少色淡，甚则闭经；肾阳虚，气化失常，水湿内停，伤及任带，故带下量多；肾阳不足，命门火衰，胞脉失煦，故腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠；肾阳不足，气化失常，关门不固，故小便频数或不禁。面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟或沉迟无力，为肾阳不足之征。

治疗法则：温肾助阳，化湿固精。

方药举例：温胞饮（《傅青主女科》）。

巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药、芡实、人参

方中巴戟天、补骨脂、菟丝子补肾助阳而益精气；杜仲补肾而止腰痛；肉桂、附子温肾助阳以化阴；人参、白术健脾益气而除湿；山药、芡实补肾涩精而止带。全方共奏温肾助阳，填精助孕之效。

若寒客胞中致宫寒不孕者，症见月经后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白，脉沉紧，治宜温经散寒，方用艾附暖宫丸（《沈氏尊生书》）。

艾叶、香附、当归、续断、吴茱萸、川芎、白芍、黄芪、生地黄、肉桂

方中肉桂、吴茱萸、艾叶温经散寒而暖宫；香附理气行血，祛胞中之瘀滞；地、芍、归、芎养血和血以调经；黄芪、续断补气固肾而养冲任。全方可收温经散寒，暖宫调经之功，经调则胎孕可成。，

（三）肾阴虚证

主要证候：婚久不孕，月经错后，量少色淡，头晕耳鸣，腰酸腿软，眼花心悸，皮肤不润，面色萎黄，舌淡，苔少，脉沉细。

证候分析：肾阴亏损，精血不足，冲任空虚，不能凝精成孕，则月经后期，量少色淡，婚久不孕；精血亏少，血虚不能上荣清窍，则头晕、耳鸣、眼花，内不荣脏腑，则心悸，腰酸腿软，外不荣肌肤，则皮肤不润，面色萎黄。舌淡，苔少，脉沉细，为精血亏虚之征。

治疗法则：滋肾养血，调补冲任。

方药举例：养精种玉汤（《傅青主女科》）。

大熟地（酒蒸）、当归（酒洗）、白芍（酒炒）、山萸肉（蒸熟）

方中熟地、山萸肉滋肾而益精血，当归、白芍养血调经。全方共奏滋肾养血调-经之效，精血充足，冲任得滋，自能受孕。

若血虚甚者，酌加鹿角胶、紫河车等血肉之品填精养血，大补奇经。

若血虚伤阴，阴虚内热者，症见月经先期，量少，色红，腰酸腿软，手足心热，甚则潮热盗汗，口燥咽干，颧赤唇红，舌红而干，脉细数。治宜养阴清热，方用清血养阴汤。

若兼有潮热者，酌加知母、青蒿、龟板、炙鳖甲等以滋阴而清虚热。

二、肝郁型

主要证候：多年不孕，月经愆期，量多少不定，经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒，舌红，苔薄，脉弦。

证候分析：情志不舒，则肝失条达，气血失调，冲任不能相资，故多年不孕；肝郁气滞，故经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛；肝郁疏泄失常，血海失司，则月经愆期，量多少不定。舌红，苔薄，脉弦，为肝郁之征。

治疗法则：疏肝解郁，理血调经。

方药举例：百灵调肝汤（《百灵妇科》）。

当归、赤芍、牛膝、通草、川楝子、瓜蒌、皂刺、枳实、青皮、甘草、王不留行

方中当归、赤芍活血养肝；枳实、青皮、川楝子疏肝解郁理气；瓜蒌宽胸利气化痰；通草、王不留行行水活血以通肝经之滞；皂刺、牛膝活血通经以行少腹之瘀。全方共奏疏肝解郁，调经助孕之效。

若肝气犯脾，肝郁脾虚者，兼见不思饮食，倦怠嗜卧等，治宜疏肝理脾，养血调经，方用开郁种玉汤（（傅青主女科））。

当归、白芍、白术、茯苓、花粉、丹皮、香附

方中当归、白芍养血柔肝；香附理气行滞，以解肝郁；丹皮凉血活血；白术、茯苓健脾胃以资化源；花粉生津益血。全方共奏疏肝理脾，养血调经之效。

三、痰湿型

主要证候：婚久不孕，形体肥胖，经行延后，甚或闭经，带下量多，色白质粘无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色觥白，苔白腻，脉滑。

证候分析：肥胖之人，痰湿内盛，气机不畅，则冲任阻滞，脂膜壅塞于胞而致不孕；冲任阻滞，则经行延后，甚或闭经；痰湿中阻，清阳不升，则面色觥白，头晕；痰湿停于心下，则心悸，胸闷泛恶；湿浊下注，故带下量多，色白质粘无臭。苔白腻，脉滑，为痰湿内蕴之征。

治疗法则：燥湿化痰，理气调经。

方药举例：启宫丸（经验方）。

制半夏、苍术、香附（童便浸炒）、茯苓、神曲（炒）、陈皮、川芎

共为细末，蒸饼为丸。；

方中苍术、茯苓、神曲健脾祛湿消积；半夏、陈皮燥湿化痰理气；香附、川芎理气行滞调经。

若痰湿内盛，胸闷气短者，酌加瓜蒌、南星、石菖蒲宽胸利气以化痰湿；经量过多者，去川芎，酌加黄芪、续断补气益肾以固冲任；心悸者，酌加远志以祛痰宁心；月经后期或闭经者，酌加鹿角胶、仙灵脾、巴戟天。

四、血瘀型

主要证候：多年不孕，月经后期，量少或多，色紫黑，有血块，经行不畅，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，经前痛剧，舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩。

证候分析：瘀血内停，冲任受阻，胞脉不通，则致多年不孕；瘀血阻滞，故使经行后期，量少，色紫黑，有血块及少腹疼痛；血不归经，或致漏下不止。舌脉也为瘀血内阻之征。

治疗法则：活血化瘀，温经通络。

方药举例：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。

小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂

方中小茴香、干姜、肉桂温经散寒；当归、川芎、赤芍养血活血行瘀；没药、蒲黄、五灵脂、延胡索活血化瘀止痛。

若血瘀日久化热者，症见小腹灼痛，拒按，月经量多，色红，质粘有块，舌红，苔黄，脉滑数。治宜清热解毒，活血化瘀，方用血府逐瘀汤加红藤、败酱草、薏苡仁、金银花等。

若兼血虚者，伴头晕眼花，心悸少寐，治宜养血活血，方用调经种玉汤（《万氏妇人科》）。

当归身、川芎、熟地、香附、白芍、茯苓、陈皮、吴茱萸、丹皮、延胡索

方中四物养血调经；茯苓、陈皮健脾和胃；香附、丹皮、延胡索理气化瘀止痛；吴茱萸温通血脉。全方共奏养血活血之效，使其经调而胎孕可成。

第三节 子宫脱垂

子宫从正常位置向下移位，甚至完全脱出于阴道口外，称为“子宫脱垂”，又称为“阴脱”、“阴癫”、“阴菌”、“阴挺”、“子宫脱出”等。本病常发生于劳动妇女，以产后损伤为多见。

[病因病机]

主要机理是冲任不固，提摄无力。常见的分型有气虚：肾虚。

一、气虚

素体虚弱，中气不足，分娩时用力太过，或产后操劳持重，或久嗽不愈，或年老久病，便秘努责，损伤中气，中气下陷，固摄无权，系胞无力，以致子宫下垂。

二、肾虚

先天不足，或房劳多产，或年老体弱，肾气亏虚，冲任不固，系胞无力，以致子宫下垂。

[辨证论治]

临床见子宫下移，小腹下坠，四肢无力，精神疲倦，属气虚；若子宫下脱，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数，属肾虚。治疗应本着《内经》“虚者补之，陷者举之”的原则，以益气升提，补肾固脱为主。重度子宫脱垂对妇女危害较大，是难治之病，宜中西医结合治疗。

一、气虚型

主要证候：子宫下移，或脱出阴道口外，劳则加剧，小腹下坠，神倦乏力，少气懒言，小便频数，或带下量多，色白质稀，面色少华，舌淡，苔薄，脉缓弱。

证候分析：脾司中气，脾虚则中气不足，气虚下陷，冲任不固，无力系胞，故子宫下脱，小腹下坠；脾主四肢，脾虚中阳不振，则神倦乏力，少气懒言，面色不华；下元气虚，膀胱失约，故小便频数；脾虚不能运化水湿，湿浊下注，则带下量多，色白质稀。舌淡，苔薄，脉缓弱，为气虚之征。

治疗法则：补气升提。

方药举例：补中益气汤加枳壳。

若带下量多，色白质稀者，酌加山药、芡实、桑螵蛸以止带固脱。

二、肾虚型

主要证候：子宫下移，或脱出阴道口外，小腹下坠，小便频数，腰酸腿软，头晕耳鸣，舌淡，苔薄，脉沉细。

证候分析：肾虚冲任不固，带脉失约，不能系胞，故子宫脱垂，小腹下坠；肾气不足，下焦不固，膀胱失约，故小便频数；肾虚精血不足，外府及髓海失养，故腰酸腿软，头晕耳鸣。舌淡，苔薄，脉沉细，为肾虚之征。

治疗法则：补肾固脱。

方药举例：大补元煎加鹿角胶、升麻、枳壳。

若子宫脱出阴道口外，摩擦损伤，继发湿热证候者，局部红肿溃烂，黄水淋漓，带下量多，色黄如脓，有臭秽气味，不论气虚、肾虚，轻者可于原方加黄柏、苍术、土茯苓、车前子等清热利湿，重者可选用龙胆泻肝汤加减。

第四节 妇人腹痛

妇女不在行经、妊娠及产后期间发生小腹或少腹疼痛，甚则痛连腰骶者，称为“妇人腹痛”，亦称“妇人腹中痛”。

本病相当于西医学的盆腔炎、子宫颈炎、子宫肥大症及盆腔淤血症等引起的腹痛。

[病因病机]

主要机理为冲任虚衰，胞脉失养，“不荣则痛”，及冲任阻滞，胞脉失畅，“不通则痛”。

临床常见的有肾阳虚衰、血虚失荣、气滞血瘀、湿热蕴结及寒湿凝滞等类型。

一、肾阳虚衰

禀赋肾气不足，或房事过度，命门火衰，或经期摄生不慎，感受风寒，寒邪人里，损伤肾阳，冲任失于温煦，胞脉虚寒，血行迟滞，以致腹痛。

二、血虚失荣

素禀体虚，血虚气弱，或忧思太过，或饮食不节，劳役过度，损伤脾胃，化源匮乏，或大病久病，耗伤血气，以致冲任血虚，胞脉失养而痛；且血虚气弱，运行无力，血行迟滞亦可致腹痛。

三、气滞血瘀

素性抑郁，或忿怒过度，肝失条达，气机不利，气滞而血瘀，冲任阻滞，胞脉血行不畅，不通则痛，以致腹痛。

四、湿热瘀结

宿有湿热内蕴，流注下焦，阻滞气血，瘀积冲任，或经期产后，余血未尽，感受湿热之邪，湿热与血搏结，瘀阻冲任，胞脉血行不畅，不通则痛，以致腹痛。

五、寒湿凝滞

经期产后，余血未尽，冒雨涉水，感寒饮冷，或久居寒湿之地，寒湿伤及胞脉，血为寒湿所凝，冲任阻滞，血行不畅，不通则痛，以致腹痛。

[辨证论治]

首先辨其疼痛的部位、性质、程度及发作时间，结合全身症状、月经和带下的情况，以审其寒、热、虚、实。临床以慢性腹痛多见，因此，本病多属虚中夹实的病证。治疗原则以通调冲任气血为主。对于发病急、重者，必要时可采用中西医结合方法治疗。

一、肾阳虚衰型

主要证候：小腹冷痛下坠，喜温喜按，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便频数，夜尿量多，大便不实，舌淡，苔白滑，脉沉弱。

证候分析：肾阳虚衰，冲任失于温煦，胞脉虚寒，故见小腹冷痛下坠，喜温喜按；阳虚不能外达，故形寒肢冷；肾虚髓海不足，外府失荣，则头晕耳鸣，腰酸膝软；肾阳虚衰，膀胱气化失常，则小便频数，夜尿量多；火不暖土，则大便不实。舌淡，苔白滑，脉沉弱，为肾阳虚衰之征。

治疗法则：温肾助阳，暖宫止痛。

方药举例：温胞饮。

二、血虚失荣型

主要证候：小腹隐痛，喜按，头晕眼花，心悸少寐，大便燥结，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细无力。

证候分析：血虚气弱，冲任胞脉失于濡养，气弱运血无力，故小腹隐痛，喜按；血虚不能上荣清窍，故头晕眼花；血虚内不荣心，则心悸少寐；血虚津液不足，肠道失濡，是以大便燥结。舌淡，苔少，脉细无力，为血虚之征。

治疗法则：补血养营，和中止痛。

方药举例：当归建中汤（《千金翼方》）。

当归、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、饴糖

方中当归、白芍养血和中，缓急止痛；桂枝、生姜温中，通经止痛；甘草、大枣、饴糖补气建中，生血养营。全方共奏补血养营，和中止痛之功。

三、气滞血瘀型

主要证候：小腹或少腹胀痛，拒按，胸胁、乳房胀痛，脘腹胀满，食欲欠佳，烦躁易怒，时欲太息，舌紫黯或有紫点，脉弦涩。

证候分析：肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故小腹或少腹胀痛，拒按；肝脉不舒，气机不利，则见胸胁、乳房胀痛，烦躁易怒，时欲太息；肝郁克脾，脾失健运，则脘腹胀满，食欲欠佳。舌紫黯或有紫点，脉弦涩，为气滞血瘀之征。

治疗法则：行气活血，化瘀止痛。

方药举例：牡丹散（《妇人大全良方》）。

牡丹皮、桂心、当归、延胡索、莪术、牛膝、赤芍、荆三棱

方中当归、赤芍、牛膝、牡丹皮养血活血化瘀；三棱、莪术、延胡索行气活血止痛；桂心温经通络。全方行气活血，化瘀止痛，使气畅瘀消而痛自除。

四、湿热瘀结型

主要证候：小腹疼痛拒按，有灼热感，或有积块，伴腰骶胀痛，低热起伏，带下量多，黄稠，有臭味，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

证候分析：湿热之邪与血搏结，瘀阻冲任，血行不畅，故小腹疼痛拒按，有灼热感，或有积块；瘀停胞脉，胞脉系于肾，故伴腰骶胀痛；湿热缠绵，故低热起伏；湿热之邪伤及任带、胞宫，故见带下量多，黄稠，有味；湿热壅遏下焦，故小便短黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数，为湿热瘀结于内之征。

治疗法则：清热除湿，化瘀止痛。

方药举例：清热调血汤加败酱草、薏苡仁、土茯苓。

若热结血瘀甚者，症见高热不退，神昏谵语，腹痛拒按，宜泻热化瘀散结，可用桃核承气汤（《伤寒论》方：桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝）加金银花、连翘、白花蛇舌草。

五、寒湿凝滞型-

主要证候：小腹冷痛，痛处不移，得温痛减，带下量多，色白质稀，形寒肢冷，面色青白，舌淡，苔白腻，脉沉紧。

证候分析：寒湿之邪，重浊凝滞，客于冲任、胞中，与血搏结，瘀阻经脉，血行不畅，故小腹冷痛，痛处不移；得温则瘀滞稍通，故得温痛减；寒湿生浊，下注冲任，带脉失约，故带下量多，色白质稀；寒湿之邪，易伤阳气，故形寒肢冷，面色青白。舌淡，苔白腻，脉沉紧，为寒湿凝滞之征。

治疗法则：散寒除湿，化瘀止痛。

方药举例：少腹逐瘀汤加苍术、茯苓。

第五节 癥瘕

妇女下腹有结块，或胀，或满，或痛者，称为“癥瘕”。癥与瘕，按其病变性质有所不同。癥，坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分；瘕，痞满无形，时聚时散，推揉转动，痛无定处，病属气分。但就其临床所见，每有先因气聚，日久则血瘀成瘕，因此不能把它们截然分开，故前人每以瘤瘕并称。

[病因病机]

多因脏腑不和，气机阻滞，瘀血内停，气聚为癥，血结为瘕，以气滞、血瘀、痰湿及毒热为多见。

一、气滞

七情所伤，肝气郁结，气血运行受阻，滞于冲任胞宫，结块积于小腹，成为气滞癥瘕。

二、血瘀

经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，房事不节，或外邪侵袭，凝滞气血，或暴怒伤肝，气逆血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，使瘀血留滞，瘀血内停，渐积成瘕。

三、痰湿

素体脾虚，或饮食不节，损伤脾胃，健运失职，湿浊内停，聚而为痰，痰湿下注冲任，阻滞胞络，痰血搏结，渐积成瘕。

四、毒热

经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，外阴不洁，或房事不禁，感染湿热邪毒，入里化热，与血搏结，瘀阻冲任，结于胞脉，而成癥瘕。

[辨证论治]

辨证要点是按包块的性质、大小、部位、病程的长短、兼症和月经情况辨其在气在血，属痰湿还是热毒。治疗大法以活血化瘀，轻坚散结为主，佐以行气化痰，兼调寒热。但又必须根据患者体质强弱，病之久暂，酌用攻补，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等法，随证施治，并需遵循“衰其大半而止”的原则，不可一味地猛攻峻伐，以免损伤元气。诊断明确的内生殖系统肿瘤，可施行中西医结合治疗。

一、气滞型

主要证候：小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，时感疼痛，痛无定处，小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁，月经不调，舌红，苔薄，脉沉弦。

证候分析：瘕乃气聚而成，故小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，气滞则痛，气散则止，故时痛时止，痛无定处；肝失条达，气机不畅，故小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁；气滞冲任失司，则月经不调。舌红，苔薄，脉沉弦，为气滞之征。

治疗法则：疏肝解郁，行气散结。

方药举例：香棱丸（《济生方》）。

木香、丁香、三棱、莪术、枳壳、青皮、川楝子、小茴香

上药共研细末，面糊为丸，如梧桐子大，朱砂为衣。

方中木香、丁香、小茴香温经理气；青皮疏肝解郁，消积行滞；川楝子、枳壳除下焦之郁结，行气止痛；三棱、莪术行气破血，消瘕散结；朱砂护心宁神。

二、血瘀型

主要证候：小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，肌肤少泽，口干不欲饮，月经延后或淋漓不断，面色晦黯，舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力。

证候分析：瘀血积结，气血不畅，故小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按；瘀阻脉络，肌肤失养，则肌肤少泽，且面色晦黯；瘀血内阻，津液不能上承，则口干不欲饮；瘀阻冲任，甚则血不归经，故经期错后，或淋漓不止。舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力，为血瘀之征。

治疗法则：活血破瘀，散结消证。。

方药举例：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）。

桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、各等分

研细末，炼蜜为丸。

方中用桂枝温通血脉，芍药行血中之滞以开郁结，茯苓淡渗以利行血，与桂枝同用能人阴通阳，丹皮、桃仁破瘀散结消瘕。

若积块坚牢者，酌加鳖甲、穿山甲以软坚散结，化瘀消瘕；疼痛剧烈者，酌加延胡索、莪术、姜黄以行气活血止痛；小腹冷痛者，酌加小茴香、炮姜以温经散寒；月经过多，崩漏不止者，酌加三七粉、炒蒲黄、血余炭等化瘀止血。

若血瘀甚者，兼肌肤甲错，两目黯黑，用大黄廑虫丸（《金匮要略》）。本方重在取其虫类搜剔脉络，祛瘀消瘕。

三、痰湿型

主要证候：小腹有包块，按之不坚，或时作痛，带下量多，色白质粘稠，胸脘痞闷，时欲呕恶，经行愆期，甚或闭而不行，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。

证候分析：痰湿下注冲任，阻滞胞络，积而成证，则小腹有包块，按之不坚，时或作痛；痰饮内结，则胸脘痞闷；痰阻中焦，则恶心泛呕；痰湿阻于冲任经脉，则月经愆期，甚或经闭不行；湿痰下注，则带下量多，色白粘稠。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑，为湿痰内阻之征。

治疗法则：除湿化痰，散结消瘙。

方药举例：散聚汤（《妇科秘诀大全》）。

半夏、橘皮、茯苓、当归、杏仁、桂心、槟榔、甘草

方中杏仁、陈皮、槟榔行上、中、下三焦之气滞而化痰结；半夏、茯苓除湿化痰，降逆止呕；桂心、当归温经活血而消瘕；甘草调和诸药。全方共奏除湿化痰，消结散瘕之效。

若脾胃虚弱，纳差神疲者，酌加党参、白术健脾益气。

若兼血滞者，用三棱煎（《妇人大全良方》）。

三棱、莪术、青橘皮、半夏、麦芽

上药用蝇醋六升煮干，焙干为末，醋糊丸如梧桐子大。每服三四十丸，淡醋汤下。痰积多，姜汤下。

方中三棱、莪术理气活血消瘕，青橘皮、半夏、麦芽行气燥湿化痰。

四、毒热型

主要证候：小腹有包块拒按，下腹及腰骶疼痛，带下量多，色黄或五色杂下，可伴经期提前或延长，经血量多，经前腹痛加重，烦躁易怒，发热口渴，便秘溲黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

证候分析：湿热积聚，蓄久成毒，阻滞冲任，气滞血瘀，结而成瘕瘕，故小腹有包块拒按，下腹及腰骶疼痛；湿热蕴结，损伤任带二脉，任脉不固，带脉失约，湿浊下注，故带下量多，色黄臭秽；热扰冲任，迫血妄行，又瘀血内阻，血不归经，故经期提前或延长，经血量多；瘀血内停，气机不畅，经前血海盛满，故经前腹痛加重，烦躁易怒；毒热壅盛，营卫不和，故发热口渴；热邪伤津，故便秘溲黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数，为湿热毒邪内蕴之征。

治疗法则：解毒除湿，破瘀消证。

方药举例：银花蕺菜饮（《中医妇科治疗学》）加赤芍、丹皮、丹参、三棱、莪术、皂角刺。

银花、蕺菜、土茯苓、炒荆芥、甘草

方中金银花、土茯苓、蕺菜、炒荆芥清热解毒，利湿排脓；赤芍、丹皮、丹参清热凉血，活血化瘀；三棱、莪术、皂角刺行气破瘀，消瘕散结。

若小腹包块疼痛，兼带下量多，色黄稠如脓，或五色带杂下，臭秽难闻，疑为恶性肿瘤者，酌加半枝莲、穿心莲、白花蛇舌草、七叶一枝花以清热解毒消瘕。

第十四章 前阴病

第一节 小论

妇女前阴（包括阴户、玉门、阴道）发生的病变，称为“前阴病”。

常见的前阴病有阴痒、阴疮等。

前阴是女性生殖系统的一部分，它通过经络与脏腑相联系。肝足厥阴之脉“入毛中，过阴器，抵少腹”；足少阳之脉“入毛际，合于厥阴”。《素问·厥论》说：“前阴者，宗筋之所聚。，’足厥阴、足少阴之筋，皆“结于阴器”；足太阴、足阳明之筋，皆“聚于阴器”。冲脉“与阳明合于宗筋”；任脉出于会阴，过阴器，“以上毛际”；督脉“女子人系廷孔”，“其络循阴器”。上述表明前阴通过经络、经筋及冲、任、督三脉与肝、脾、肾等脏腑有直接或间接的联系，因此，前阴病的发病机理有直接和间接两个方面。间接机理是脏腑功能失常累及前阴发生病变，如肝肾亏损，阴部筋脉或肌肤失养，可致阴痒；脾肾阳虚，湿浊下注，日久化热，湿热浸淫，可致阴痒、阴疮。直接机理是前阴局部感染邪毒、病虫，或受外伤，可致阴痒等。

前阴病的治疗，一般是内服药调理脏腑以治其本，配合局部外治法以治其标。同时，前阴病重在防护，注意前阴的清洁卫生，防止邪毒、病虫感染，对避免和减少前阴病有重要意义。

第二节阴痒

妇女外阴及阴道瘙痒，甚则痒痛难忍，坐卧不宁，或伴带下增多者，称为“阴痒”，亦称“阴门瘙痒”、“阴空格”。

本病相当于西医学外阴瘙痒症、外阴炎、阴道炎及外阴营养不良。

[病因病机]

主要机理有虚、实两个方面。因肝肾阴虚，精血亏损，外阴失养而致阴痒，属虚证；因肝经湿热下注，带下浸渍阴部，或湿热生虫，虫蚀阴中以致阴痒，为实证。常见分型有肝肾

阴虚、肝经湿热、湿虫滋生三型。

一、肝肾阴虚

素体阴虚，大病久病，或产多乳众，耗伤精血，以致肝肾阴虚。肝脉过阴器，肾司二阴，肝肾阴虚，精血不足，阴户失养，且血燥生风，风动则痒。

二、肝经湿热

郁怒伤肝，肝郁化热，肝气犯脾，脾虚湿盛，以致湿热互结，损伤任带，带下量多，浸渍阴部，而发痒痛。

三、湿虫滋生

素体脾虚湿盛，积久化热，流注下焦，损伤任带，湿热蕴积生虫，或外阴不洁，或久居阴湿之地，湿虫滋生，虫蚀阴中，都可导致阴痒。

[辨证论治]

应根据阴部瘙痒的情况，带下的量、色、质、气味以及全身症状进行辨证。阴部干涩、灼热，或皮肤变白、增厚或萎缩，甚则皲裂，夜间痒甚者为肝肾阴虚；阴痒伴带下量多，色黄如脓，稠粘臭秽，多为肝经湿热；阴部瘙痒，如虫行状，甚则奇痒难忍，灼热疼痛，伴有带下量多，色黄如泡沫状，或如豆渣状，臭秽，多为湿虫滋生。治疗着重调理肝、肾、脾的功能，同时要注意“治外必本诸内”的原则，采用内服与外治、整体与局部相结合进行施治。

一、肝肾阴虚型

主要证候：阴部干涩，奇痒难忍，或阴部皮肤变白，增厚或萎缩，皲裂破溃，五心烦热，头晕目眩，时有烘热汗出，腰酸腿软，舌红，苔少，脉弦细而数。

证候分析：肝肾阴虚，精血两亏，血燥生风，风动则痒；阴户为肝肾之分野，故阴户干涩，奇痒难忍；风盛则肿，故阴肤增厚；阴部肌肤失养，则皮肤变白、萎缩、皲裂、破溃；阴虚内热，故五心烦热；肝阳偏亢则烘热汗出；肾虚则腰酸腿软。舌红，苔少，脉弦细而数，为肝肾阴虚之征。

治疗法则：调补肝肾，滋阴降火。

方药举例：知柏地黄丸加制首乌、白鲜皮。

二、肝经湿热型

主要证候：阴部瘙痒灼痛，带下量多，色黄如脓，稠粘臭秽，头晕目眩，口苦咽干，心烦不宁，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

证候分析：肝经湿热下注，损伤任带，故使带下量多，色黄如脓，稠粘臭秽；湿热浸渍，则阴部瘙痒，甚则灼痛；湿热熏蒸，则头晕目眩，口苦咽干；热扰心神，则心烦不宁；湿热伤津，则便秘溲赤。舌红，苔黄腻，脉弦滑而数，为肝经湿热之征。

治疗法则：泻肝清热，除湿止痒。

方药举例：龙胆泻肝汤。

三、湿虫滋生型

主要证候：阴部瘙痒，如虫行状，甚则奇痒难忍，灼热疼痛，带下量多，色黄呈泡沫状，或色白如豆渣状，臭秽，心烦少寐，胸闷呃逆，口苦咽干，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

证候分析：湿热与病虫互相滋生，其虫作祟，则阴部瘙痒，如虫行状，甚则奇痒难忍，灼热疼痛；湿热下注，秽液下流，则带下量多，色黄呈泡沫状，或色白如豆渣状，臭秽；湿热与瘙痒共扰心神，则心烦少寐；湿热内蕴，则胸闷呃逆；湿热熏蒸，则口苦咽干；湿热伤津，则小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热病虫互相滋生之征。

治疗法则：清热利湿，解毒杀虫。

第三节阴疮

妇人阴产生疮，甚则溃疡，脓水淋漓，局部肿痛者，称为“阴疮”，又称“阴蚀”。

本病相当于西医学的非特异性外阴溃疡、前庭大腺炎脓肿破溃、外阴肿瘤继发感染等疾病。

[病因病机]

多因湿热下注，蕴结成毒，或因正气虚弱，寒湿凝结而成。

一、湿热

下焦感受湿热之邪，或郁怒伤肝，肝郁化热，肝气犯脾，脾虚湿盛，湿热下注，蕴结成毒，腐肉为脓，而成阴疮。

二、寒湿

久居阴湿之地，或经期、产后冒雨涉水，寒湿凝滞，瘀血内停，气机不利，或痰浊内停，痰瘀交阻，肌肤失养，日久溃腐，而成阴疮。

[辨证论治]

首先辨别阴阳。红肿热痛，发热急骤，脓稠臭秽，或伴全身发热者，为湿热证属阳；肿块坚硬，皮色不变，日久不消，或溃后脓稀淋漓，形体虚羸者，为寒湿属阴。其次要辨善恶。溃疡症轻，毒浅，体健者，多属善候；疮疡溃腐，久不收敛，脓水淋漓，恶臭难闻者，多属热毒蕴瘀而气血衰败之恶候。治疗原则，应按热者清之、寒者温之、湿者化之、坚者削之、虚者补之、下陷者托之的原则处理，常采用内外合治的方法。

一、湿热型

主要证候：阴部生疮，红肿热痛，甚则溃烂流脓，粘稠臭秽，头晕目眩，口苦咽干，身热心烦，大便干结。舌红，苔黄，脉滑数。

证候分析：下焦湿热，气血凝滞，蕴结成毒，腐肉成脓，故阴部生疮，红肿热痛，溃腐流脓，粘稠臭秽；湿热熏蒸，故头晕目眩，口苦咽干；热毒内蕴，则心烦身热，大便干结。舌红苔黄，脉滑数，为湿热邪毒之征。

治疗法则：泻肝清热，解毒除湿。

方药举例：龙胆泻肝汤加土茯苓、蒲公英。

若热毒壅盛者，症见发热不退，渴喜冷饮，溃脓臭秽，治宜清热解毒，化瘀除湿，方用仙方活命饮（《校注妇人良方》）。

白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮、甘草节

方中金银花清热解毒；白芷、防风散风祛湿；赤芍、归尾、乳香、没药活血化瘀消肿；穿山甲、皂角刺活血软坚散结；陈皮、贝母理气化痰；天花粉养阴清热；甘草解毒和中。若疮久不愈，正气不足，邪毒内陷者，宜扶正托毒，方用补中益气汤。

著日久伤阴者，治宜养阴清热解毒，方用百合地黄汤（《金匮要略》方：百合、生地黄）。

二、寒湿型

主要证候：阴疮坚硬，皮色不变，或有疼痛，溃后脓水淋漓，神疲倦怠，食少纳呆，舌淡，苔白腻，脉细弱。

证候分析：寒湿凝滞，痰瘀交阻，肌肤失养，故阴疮坚硬，皮色不变，或有疼痛，溃后脓水淋漓；寒湿凝滞，脾阳不振，故神疲倦怠，食少纳呆。舌淡，苔白腻，脉细弱，为寒湿凝滞之征。

治疗法则：温经化湿，活血散结。

方药举例：阳和汤（《外科全生集》）加苍术、茯苓、莪术、皂角刺。

熟地、鹿角胶、姜炭、肉桂、麻黄、甘草、白芥子

方中熟地、鹿角胶补精血而助阳；姜炭、肉桂温经通脉；麻黄、白芥子通阳散滞消疮；莪术、皂角刺行气活血散结；苍术、茯苓燥湿利水以化浊；甘草解毒而调和诸药。

若正虚邪盛者，症见疮久不敛，心悸气短，治宜托里消毒，方用托里消毒散《女科正宗》），

人参、白术、黄芪、甘草、茯苓、当归、白芍、川芎、银花、白芷、皂角刺、桔梗

方中参、术、芪、草补气助阳；当归、白芍、川芎养血和血；银花、白芷、皂角刺解毒消肿以排脓；黄芪、桔梗外提托毒。

[附] 第十五章 妇产科基础

   第一节 女性生殖系统解剖与生理

一、外生殖器与内生殖器

（一）外生殖器

女性外生殖器又称外阴，系指两股内侧从耻骨联合至会阴的区域，包括阴阜、大小阴唇、阴蒂、前庭、尿道口、阴道口及处女膜、前庭大腺、会阴等。

1．

2．大阴唇为靠近两股内侧的一对皮肤皱襞，前接阴阜，后连会阴。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道口，分娩以后，两侧大阴唇分开，绝经后呈萎缩状态。

3．小阴唇为位于大阴唇内侧的一对薄皱襞，表面湿润，内侧面呈淡红色，皮内富于神经末梢，故感觉敏锐。两侧小阴唇前端相互融合并分为两叶，包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。小阴唇的后端与大阴唇的后端相会合，在正中线形成一条横皱襞，称阴唇系带。

4．阴蒂位于两侧小阴唇之间的顶端，类似男性的阴茎海绵体组织，阴蒂头有丰富的神经末梢，极为敏感，有勃起性。

5．阴道前庭指两侧小阴唇之间的菱形区，前界是阴蒂，两侧为小阴唇的内侧面，后面以阴唇系带为界。在此区域内，前有尿道口，后有阴道口。

6．前庭大腺又称巴氏腺，位于大阴唇后下方，如黄豆大，左右各一。腺管开口于阴道口小阴唇与处女膜之间的沟内，性兴奋时分泌粘液以滑润阴道。

7．尿道口位于阴蒂及阴道口之间，为尿道的开口，呈椭圆形，尿道后壁近外口处有两个尿道旁腺的开口，是细菌容易潜伏的场所。

8．阴道口及处女膜阴道口位于尿道口下方，前庭的后部，其形状、大小常不规则。

阴道口覆盖有一层薄膜，称处女膜，膜中央有一小孔，孔的形状、大小及膜的厚薄各人不同。初次性交时，处女膜往往破裂，分娩时进一步破损，产后残留几个小隆起的处女膜痕。

9．会阴指肛门与阴唇后联合间的软组织，也是骨盆底的一部分。

（二）内生殖器

女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者常被称为子宫附件。

1．阴道位于子宫与外阴之间，是性交的器官，也是月经血外流与胎儿娩出的通道，上端包绕子宫颈，下端开口于阴道前庭。阴道上端围绕宫颈的部分称为阴道穹窿，阴道穹窿比阴道下段宽大，分前、后、左、右四部分，后穹窿较前穹窿深，故阴道后壁长10—12cm，前壁长7—9cm。前壁与膀胱及尿道之间称为膀胱阴道隔，后壁与直肠之间称为直肠阴道隔，后壁上段与直肠之间是腹腔的最低部，称为子宫直肠陷凹，在临床上具有重要意义。

2．子宫

（1）功能子宫是一个空腔器官，腔内覆以粘膜，称子宫内膜。

从青春期到更年期，子宫内膜受卵巢激素的影响，呈周期性改变并出现月经；性交后，子宫为精子到达输卵管的通道；受孕后，子宫为孕育胎儿的场所；分娩时，通过子宫收缩，将胎儿及其附属物娩出。

（2）解剖子宫呈倒置扁梨状，壁厚腔小，上端宽而游离，朝前上方，下端较狭窄。成年妇女的子宫约长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm。子宫上部较宽处称子宫体，其上端隆起部分称子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较小处称子宫颈，呈圆柱形，部分伸入阴道，通人阴道的开口称为子宫颈外口，未产妇呈圆形，分娩时受损，经产妇变成横裂状，将宫颈组织分为上下或称前后两唇。子宫体与子宫颈的比例，成年人为2：1，婴儿期为1：2。

子宫腔分体腔与颈管两部分，子宫体腔呈上宽下窄的三角形，上部两侧通输卵管而入腹腔，下部与子宫颈管相通，其间最狭窄部分称为子宫峡部。子宫峡部的上端，因为在解剖学上很狭窄，称解剖学内口，峡部的下端，因为粘膜组织在此处由子宫内膜转变为子宫颈内膜，又称组织学内口。子宫颈管呈梭形，子宫颈通入阴道后以穹窿为界又分子宫颈阴道上部和子宫颈阴道部。

（3）组织结构子宫体壁很厚，由三层组织构成，外为浆膜层（即脏层腹膜），中为肌层，内为粘膜层（即子宫内膜）。

子宫内膜软而光滑，绒样，为粉红色的粘膜组织，分为基底层和机能层。机能层在月经中期及妊娠期间有很大的改变。

子宫肌层是子宫壁最厚的一层，由平滑肌束及弹性纤维所组成，肌束排列交错，外层纵行，内层环行，中层多各方交织。

子宫浆膜层即覆盖子宫体的底部及前后的腹膜，与肌层紧贴。在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合疏松，由此腹膜折向前方并覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹；在子宫后面，腹膜沿着子宫壁向下，覆盖子宫颈后方及阴道后穹窿，然后折向直肠，形成子宫直肠陷凹。

子宫颈主要由结缔组织所组成，其中有平滑肌及弹性纤维。颈管粘膜层有许多腺体，能分泌粘液，呈碱性，形成子宫颈管的粘液栓。宫颈阴道部表面为鳞状上皮覆盖。

（4）子宫的韧带

圆韧带起于子宫角两侧的前面、输卵管近端的下方，然后沿阔韧带向前下方伸展达到两侧骨盆壁，再经腹股沟而止于大阴唇内，有使子宫保持前倾位置的作用。

阔韧带为一对翼状的腹膜皱襞，从子宫两侧开始，各向外伸展达到骨盆侧壁，并将骨盆腔分为前后两部。韧带的上缘呈游离状，其内侧2／3包绕输卵管（伞端无腹膜遮盖），外侧1／3由输卵管伞端向骨盆侧壁延伸，称骨盆漏斗韧带，具有支持卵巢的作用，故又称卵巢悬韧带，内有卵巢血管通过。

子宫骶骨韧带自子宫颈后面子宫颈内口的上侧方伸向两旁，绕过直肠终止在第2、3骶骨前筋膜上，作用是将子宫颈向后及向上牵引，使子宫保持前倾位置。

主韧带又称子宫颈横韧带，位于子宫两侧阔韧带基底部，由子宫颈阴道上部的侧方向外达骨盆壁，是固定子宫颈位置的主要力量，子宫的动静脉和输尿管都经主韧带的上缘到终末器官。

3．输卵管左右各一，为细长而弯曲的管道，其内侧与子宫角连通，外侧端游离，呈漏斗状，长约8-14cm。

4．卵巢为女性生殖腺，左右各一，呈灰白色扁平椭圆体。青春期前，卵巢表面光滑，开始排卵后，表面逐渐不平。成年妇女的卵巢约4cmX3cmXlcm大小，绝经期后，卵巢逐渐萎缩。

卵巢位于输卵管的下方，由卵巢系膜连于阔韧带后叶的部位为卵巢门，卵巢血管通过卵巢系膜经卵巢门人卵巢。

卵巢分皮质及髓质两部分，皮质居外层，内有许多始基卵泡及发育中的卵泡，髓质居卵巢中心，其中含有血管、淋巴管和神经。

二、骨盆与骨盆底

（一）骨盆

女性骨盆是产道构成的重要部分，因其为骨性组织，故称骨产道。骨盆的大小、形状对分娩的顺利与否关系甚为密切，因此对骨盆的构造及其特点应有比较清楚的认识。

1．骨盆的构造骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨所组成，每块髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨融合而成。骶骨由5块骶椎合成，它的内表面呈凹形，第1骶椎向前突出形成骶岬，为骨盆内测量的重要标志。尾骨由4—5块尾椎合成，其上缘与骶骨相连形成骶尾关节，此关节有一定的活动度。而髋骨前方在两耻骨之间，由纤维软骨所连接，称耻骨联合。耻骨两降支构成了耻骨弓，其角度平均为90~100℃。在骨盆后方由骶骨和两侧髂骨相连，形成骶髂关节，此关节很坚韧。此外，自骶骨背外侧面发出两条坚强的韧带，分别止于坐骨结节及坐骨棘，称骶结节韧带及骶棘韧带。妊娠时受激素影响，韧带稍松弛；各关节有一定的伸展性，有利于分娩。

由耻骨联合上缘经髂耻线和骶岬上缘连成一线时，可将骨盆分成两部分：上部分为假骨盆，下部分为真骨盆。前者与分娩关系不大，后者是胎儿娩出必经之路，故其大小及形状与分娩的关系甚为密切，但临床上直接测量较难，一般可借测量假骨盆之各径线而间接估计真骨盆的大小。

2．女性骨盆的特点盆腔浅而宽，呈圆筒形，入口出口均比男性骨盆大，耻骨联合短而宽，耻骨弓角度较大，骶岬突出较小，骶骨宽而短，弯度小，坐骨宽阔。

3．骨盆腔各个平面为便于了解分娩时胎儿通过骨盆腔（骨产道）的过程，可将骨盆分为四个主要的假想平面。

（1）人口平面（骨盆人口）即真假骨盆的交界面，形状近似圆形或横椭圆形，有四条径线：①入口前后径，又名真结合径，由耻骨联合上缘正中至骶岬上缘中点的连线，平均长11cm。②人口横径，为两侧髂耻线最大间径，平均为13．5cm。③入口斜径，左右各一，左斜径由左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突的连线，右斜径由右侧骶髂关节至左侧髂耻隆突的连线，平均为12．75cm。

（2）骨盆最宽平面为骨盆最宽大的平面，前界为耻骨联合后面中点，后界为第2、3骶椎之间，两侧相当于髋臼中心，其前后径与横径的长度均为12：5cm左右。

（3）中骨盆平面为骨盆腔最狭窄的平面，前界为耻骨联合下缘，后界为第4、5骶椎之间，两侧为坐骨棘，其前后径长约11．5cm，横径即坐骨棘间径，长约10cm，两侧坐骨棘连线为产程中了解胎头下降的重要标志。

（4）出口平面实际上是由前后两个三角形平面所组成。前三角形的顶端是耻骨联合下缘，侧边是两侧耻骨的降支；后三角形的顶端是骶尾关节，侧边是两侧骶结节韧带，坐骨结节间径为共同的底边，也是骨盆出口的横径，平均为9cm。坐骨结节间径长者，耻骨弓的角度亦大。骨盆出口前后径是耻骨联合下缘至骶尾关节的距离，平均11．5cm。由耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点的连线称骨盆出口前矢状径，长约6cm。从骶尾关节至坐骨结节间径中点的连线称后矢状径，长约9em，后矢状径在产科临床上甚为重要。

4．骨盆轴亦称产轴，为连接骨盆各个平面中心点的假想轴线，其上段向下向后，中段向下，下段向前向下，在分娩时，胎儿即沿此轴方向娩出。

（二）骨盆底

骨盆底由肌肉及筋膜所组成，封闭骨盆出口，为尿道、阴道及直肠所贯穿，有承托盆腔器官，使之保持正常位置的作用。分娩时如骨盆底组织受损伤，则盆底松弛，影响盆腔器官位置，可发生子宫脱垂。

骨盆底前面为耻骨联合，后面为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨上支及坐骨结节。骨盆底从外向内分为三层组织：浅层筋膜与肌肉，尿生殖隔，盆隔。

三、卵巢的周期性变化及其激素

（一）卵泡的发育及成熟

新生儿出生时卵巢内可约有10万-50万个卵细胞。每个卵母细胞周围有一层原始的卵泡细胞，也称颗粒细胞，两者之外还围有一层基膜而形成一个始基卵泡。

由于垂体前叶促卵泡素（FSH）的作用，始基卵泡开始发育，但99％以上都在开始发育后的不同阶段自行退化、萎缩成闭锁卵泡，一般每月只有一个发育成熟而排卵。在妇女一生中，能发育至成熟而排卵的卵细胞约有400-500个。青春期后，有的始基卵泡内的卵母细胞增大，其周围颗粒细胞增生成复层，细胞表面FSH受体增多，卵母细胞的周围形成一层透明膜，称透明带。透明带之外的颗粒细胞呈放射状排列，称放射冠。同时在FSH作用下卵泡的发育及成熟卵泡周围的间质细胞分化成内外两层卵泡膜细胞。卵泡膜细胞分泌雄激素，经颗粒细胞中已活化的芳香化酶的作用转化为雌激素。雌激素与FSH的协同作用又使卵泡膜细胞和颗粒细胞膜上合成黄体生成素（LH）受体。这些激素和血循环中渗出的液体及其他蛋白质等聚于颗粒细胞群之间隙中，称卵泡液。卵泡液逐渐增多，空隙随之增大，卵母细胞连同增殖的颗粒细胞层凸入空腔内形成卵丘。至此卵泡发育成熟，并移行至卵巢表面，呈透明的小泡状，称成熟卵泡。成熟卵泡B超仪显示直径约为18-25mm左右。

（二）排卵

成熟卵泡受垂体前叶黄体生成素（LH）的影响，卵泡膜溶解和破裂，卵泡液流出，成熟的卵母细胞及其周围之卵丘一并挤出入腹腔，此过程称排卵。排卵机理尚未完全阐明，最近有人认为，排卵可能与前列腺素引起成熟卵泡周围的平滑肌纤维收缩有关。排卵一般发生在28天的月经周期中间，或下次月经前14天左右。排卵可由两侧卵巢轮流发生，或持续见于某一侧卵巢。

（三）黄体的形成和萎缩

排卵后，卵泡壁塌陷，泡膜内血管破裂出血，于泡内凝成血块，称血体。其后卵泡壁的破口很快被纤维蛋白封闭而修复，血被吸收形成黄体。卵泡内遗留的颗粒细胞积聚黄色的类脂质颗粒而形成黄体细胞。于排卵后的7-8天，黄体发育达最盛期，直径约1-3cm，色黄，突出于卵巢表面。

若卵子受精，则黄体继续发育为妊娠黄体，到妊娠10周后其功能由胎盘取代。若卵子未受精，黄体于排卵后9—10天（即月经周期第24-25天）开始萎缩，黄色消退，细胞变性，性激素的分泌量也减退，约至周期的28天子宫内膜不能维持而脱落，形成月经来潮。

萎缩的黄体历时8-10周后，最终转变成纤维化的白体，呈疤痕状。

（四）卵巢分泌的激素

卵巢主要合成及分泌两种女性激素，即雌激素和孕激素，也分泌少量的雄激素。

1．雌激素主要由卵泡的卵泡内膜细胞、颗粒细胞分泌。在卵泡开始发育时，雌激素的分泌量较少，随着卵泡的发育成熟，分泌量逐渐增高，至排卵前24小时达高峰，雌二醇分泌量可达400mg，以后稍减。黄体发育过程中分泌量又渐增加，黄体成熟时分泌量达第二次高峰。以后逐渐减少，至月经来潮前急剧下降到最低水平。其主要生理作用为：

（1）能促进卵泡的发育。如不足，将致卵泡发育停止而闭锁。

（2）能促使子宫发育，子宫内膜增生，肌层增厚；能增加子宫平滑肌对催产素的敏感性和收缩力；能使子宫颈管粘液分泌量增多，质变稀薄，易拉成丝状，以利精子通过。

（3）能促进输卵管发育，并加强输卵管节律性收缩，有利于孕卵的输送。

（4）使阴道上皮细胞增生和角化，细胞内糖元增多，保持阴道呈弱酸性。

（5）促进乳腺腺管细胞增生，乳头、乳晕着色，乳房组织中脂肪积聚，通过对催乳素分泌的抑制而抑制乳汁分泌。

（6）对丘脑下部和垂体的反馈调节，有抑制性负反馈，也有促进性正反馈作用，即抑制脑垂体促卵泡素的分泌，促进脑垂体产生黄体生成素，因而间接对卵巢功能产生调节作用。

（7）促进水与钠的潴留。

（8）促进骨中钙的沉积，加速骨骺闭合。

2．孕激素为雄激素和雌激素合成的中间体，故卵巢、睾丸、肾上腺皮质和胎盘内均有孕激素存在，主要由排卵后的黄体细胞及卵泡内膜细胞分泌。在卵泡早期孕激素在血中含量极微，至排卵前，因卵泡开始有黄素化，血中含量略有升高，排卵后随黄体的发育，孕激素分泌量显著增加，至排卵后7-8天黄体成熟时达高峰，每24小时分泌量可达30mg，以后逐渐下降，黄体的后半期急剧下降，月经来潮前达最低水平。其主要生理作用：

（1）使子宫内膜由增生期转变为分泌期，降低子宫肌肉的兴奋性，以利孕卵植入和胚胎发育。

（2）抑制子宫颈内膜的粘液分泌，并使之粘稠。

（3）抑制输卵管蠕动。

（4）使阴道上皮细胞脱落、糖元沉积和阴道乳酸杆菌减少，酸性降低。

（5）促进乳腺腺泡发育，大剂量孕激素对乳汁的分泌有一定抑制作用。

（6）对正常的妇女有使体温轻度升高的作用，排卵后基础体温可上升0．3℃-0．5℃。

（7）对丘脑下部和脑垂体仅有抑制性的负反馈作用，因而抑制脑垂体前叶黄体生成素和促卵泡素的释放。

3．雄激素妇女体内雄激素主要来源于肾上腺皮质，卵泡外膜细胞和卵巢间质细胞可以产生极少量雄激素。雄激素可促使阴毛、腋毛的生长，促进蛋白合成，促进肌肉生长和骨骼的发育，有促进红细胞生成的作用。大量雄激素与雌激素有拮抗的作用。

四、生殖器官的周期性变化与月经

卵巢周期性变化时所产生的两种主要激素即雌、孕激素，影响着生殖系统的变化，其中最明显的是子宫内膜的周期性变化，并使之产生月经。此外，子宫颈、输卵管和阴道上皮细胞也发生相应的周期性变化。

（一）子宫内膜的周期性变化

一般分为四个时期，但事实上是一个连续发展的过程。

1．增生期月经周期的第5-14天，相当于卵泡发育的成熟阶段，子宫内膜显著增殖是本期的主要特点。在新生卵泡分泌的雌激素作用下，月经后的子宫内膜，由基底层细胞再生修复，继之迅速增殖，内膜中腺体增多，到增殖末期其厚度可达2-3mm，腺管由直管状变为螺旋状，腺上皮细胞由立方形变为高柱状，胞核由底部逐渐移至中央，核下有空袍。间质增生变为致密，细胞呈星状，小动脉延长，呈螺旋形。

2．分泌期月经周期的第15-24天，相当于黄体成熟阶段。黄体分泌大量孕激素及雌激素，共同作用于已增殖的子宫内膜，使之继续增厚，腺体出现高度分泌现象，是本期组织学的主要特征。此时，腺管进一步增大弯曲，切面呈锯齿状，腺腔内含有大量粘液。腺上皮细胞增大，胞核移向底部，胞浆内有许多分泌颗粒，间质出现水肿，间质细胞的胞浆增多，小动脉急剧增长，呈螺旋状，明显弯曲。到分泌晚期，内膜可达5-6n加厚，明显地分为三层。①基底层：靠近子宫肌层，在月经周期中无明显变化，月经后内膜的修复即从这一层开始。②海绵层：位于基底层之上，是内膜中最厚的一层，其中含有增生的腺体及血管，其切面呈疏松的海绵状，有周期性变化，于行经时脱落。③致密层：在子宫内膜的表面，腺体较小，也有周期性变化，故与海绵层合称机能层。

3．月经前期，月经周期的第25-28天，相当于黄体退化期。如未妊娠，因血液中雌激素和孕激素迅速下降，子宫内膜出现退行性变化，间质水肿逐渐消失，组织变致密，腺管被压，内膜的螺旋小动脉也受到挤压而更加卷曲，使血流受阻变慢，于月经前4～24小时，螺旋小动脉出现局部痉挛性收缩，以致子宫内膜机能层缺血、缺氧而坏死。当血管收缩一定时间后出现舒张时，由于末端血管因缺氧损坏、破裂，血液溢出，引起内膜下小血肿。

4．月经期月经周期的第1-4天，即月经来潮期，子宫内膜的主要特点为出血与脱落。由于血管破裂，流出的血液在海绵层底部形成许多小的血肿，加之酶的分解作用，使内膜成片状或分散地从基底层逐渐脱落，与血液混合排出，即为月经。在子宫腔内的积血达一定量时，兴奋子宫内壁，引起反射性的子宫颈松弛和子宫排空性收缩，所以正常经血呈间歇性排出。最后，整个机能层几乎全部脱落，内膜表面留有腺管和血管断端，没有上皮遮盖。

继之，内膜创面又从基底层开始修复，由腺管断端长出新上皮将内膜表面覆盖；由血管断端长出新血管，新血管垂直于内膜表面，细而长，但此时内膜极薄，厚约1-2mm，腺体小，腺管直，细胞呈方形，位于基底部。因此月经期实际上是上一周期的结束，又是新周期的开始。

（二）生殖器其他部位的周期性变化

1．输卵管的周期性变化在卵泡期，输卵管上皮细胞受雌激素影响，纤毛细胞变宽大，核近表面，无纤毛细胞的核靠近基底部，细胞内无分泌颗粒。到黄体期，在孕激素作用下纤毛细胞变短小，无纤毛细胞则凸出于表面，且含大量糖元并有分泌，有利于孕卵在输卵管运行过程中吸收营养。

2．子宫颈及其分泌物的周期性变化子宫颈粘膜周期性变化不明显，但其腺细胞分泌粘液却有周期性变化。月经干净后，体内雌激素水平低，子宫颈粘液分泌量也少，随着雌激素水平的不断提高，宫颈粘液的分泌量逐渐增多，且变稀薄而透明，状若蛋清。至排卵期分泌量达高峰，粘液可延展拉成细丝状，将粘液涂于玻片上干燥后，显微镜下可见羊齿植物叶状结晶，在月经周期的6-7天即可出现，至排卵前结晶形状最典型。排卵后，在孕激素作用下，粘液变粘稠而浑浊，延展性也差，拉丝时易断裂，涂片干燥后镜检，羊齿植物叶状结晶消失，代之以呈条索状排列的椭圆体。

3．阴道细胞的周期性变化在排卵前，阴道上皮在雌激素影响下，底层细胞增生，渐渐演变成中层与表层细胞，表层细胞角化程度增高，细胞内糖元含量增多，经寄生于阴道内的阴道杆菌分解而成乳酸，使阴道内保持一定的酸度，从而抑制了致病菌的繁殖，称之为阴道的自洁作用。排卵后阴道的上皮细胞在孕激素作用下，加速脱落，脱落的细胞多为中层细胞或角化前细胞。临床上常根据阴道脱落细胞的变化了解卵巢功能。

五、性周期的调节

性成熟以后，由于卵巢周期性变化，使其生殖器官也产生相应的周期性变化，这种周期性变化称性周期。卵巢分泌性激素并能作用于它的靶器官，主要是由丘脑下部和脑垂体调节的，称为下丘脑-脑垂体-卵巢轴，此轴又受中枢神经系统的控制。月经只是性周期的重要标志，它正常与否可以反映整个神经—内分泌系统的调节功能。

（一）丘脑下部对脑垂体的调节

已经证实，丘脑下部某些神经细胞具有内分泌功能，产生促性腺激素释放激素（CnRH）。GnRH为十肽类激素，具有高度的生物活性，通过门脉循环到达并作用于垂体前叶，调节垂体两种激素即促卵泡素（FSH）和黄体生成素（LH）的合成与释放，使垂体的两种促性腺激素离开细胞，进入血循环。丘脑下部的促性腺激素释放激素呈脉冲式分泌，平均每60-120分钟分泌一次。在卵泡期脉冲的幅度和频率均较高，在黄体期其幅度降低，频率减慢。在下丘脑的神经元细胞中存在着性激素的受体。

（二）脑垂体对卵巢的调节

脑垂体在GnRH作用下产生的两种促性腺激素（FSH、LH）都是糖蛋白激素，能直接影响卵巢的周期活动。在卵巢的颗粒细胞和间质细胞膜上有FSH的受体，在FSH作用下，颗粒细胞的芳香化酶被活化，靠近卵泡的间质细胞分化成内外两层卵泡膜细胞。同时FSH与雌激素的协同作用使颗粒细胞和卵泡膜细胞膜上合成LH受体。

因此，卵泡期，FSH可使卵母细胞增大，卵泡发育、成熟，并使卵泡内膜细胞及颗粒细胞产生雌激素。在排卵前24小时雌激素水平出现第一个高峰。

排卵期，FSH和LH协同作用，特别是LH的峰式释放，导致成熟卵泡的破裂与排卵。

黄体期，LH主要作用于黄体细胞（颗粒细胞黄素化）产生孕激素，在排卯后7—8天达峰值。同时FSH作用于卵泡内膜细胞继续产生雌激素，与孕激素同时出现第二个雌激素高峰。

脑垂体的FSH和LH也呈脉冲式分泌。脑垂体促性腺激素分泌细胞具有GnRH和雌二醇的受体。

（三）卵巢激素的反馈作用

卵巢分泌的性激素逆向地影响下丘脑和脑垂体产生和释放其内分泌激素，这种作用称为卵巢激素的反馈作用。如果产生促进作用则称为正反馈，如果产生抑制作用则称为负反馈。性激素所以有反馈作用是因为丘脑下部、脑垂体的功能细胞上有相应的受体。

雌激素主要是雌二醇（E2），有正、负两方面的反馈作用，但其正反馈是有条件的。雌激素增加下丘脑GnP,H的释放脉冲，压低垂体FSH的释放脉冲。因此卵泡期末，雌激素水平较高，LH频率增加，雌激素在排卵前24小时第一个高峰时，不仅使下丘脑GnRH释放脉冲增加，并且当E2分泌量达到734nmoVml时，又使丘脑下部的去甲肾上腺素功能也产生兴奋性的正反馈作用，导致了LH血内水平的峰式变化，诱发排卵。必须明确，下丘脑分泌的GnRH主要调节垂体LH的合成与释放。当GnRH脉

冲分泌的幅度和频率增高时，则LH分泌增加；GnRH脉冲分泌的幅度和频率降低时，对FSH的分泌有利。

孕激素（P）减少下丘脑GnRH释放脉冲，对垂体不产生显著的反馈。孕激素有抑制雌激素正反馈的作用，同时，孕激素和雌激素协同作用则产生较强的负反馈。因此，雌激素在黄体期出现第二个高峰时，由于同时有孕激素存在，不能出现LH的峰式变化。

综上所述，丘脑下部』茵垂体-卵巢轴在大脑皮层控制下，通过调节与反馈，保持着内分泌的动态平衡，从而使卵巢发生周期性变化，并使育龄妇女的生殖器官发生周而复始的周期性变化。

第二节妇科检查

一、妇科体格检查

妇科体格检查，应在采集病史后进行。检查内容包括全身检查、腹部检查和妇科检查。

（一）全身检查

妇科疾病可产生全身症状，其他系统的疾病也可发生妇科症状，因此应常规作全面的全身检查。常规测量体温、呼吸、血压，必要时还应测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结、头部器官、颈、乳房、心、肺、肝、脾、脊柱、四肢等。

（二）腹部检查

检查时注意腹部是否隆起，触诊肝脾是否肿大及有无压痛，有无腹水，能否触到肿块，若有应注意其部位和大小（以厘米为单位或用相当妊娠月份表示）、形态、硬度、活动度、表面是否光滑、有无压痛。叩诊有无水波感及移动性浊音。听诊有无肠鸣音，疑为妊娠应听诊有无胎心音、胎动等。

（三）妇科检查

检查前先排尿，必要时导尿，大便充盈者先排便。上检查台，取膀胱截石位。检查应仔细，动作要轻柔，态度要严肃，关心体贴患者。

1．外阴检查察外阴的发育、阴毛多少及分布，外阴和尿道有无红肿或慢性炎症，前庭大腺是否肿大，外阴有无畸形或肿瘤，处女膜是否完整，有无会阴裂伤、阴道前后壁膨出及子宫脱垂等。

2．阴道窥器检查阴道窥器先用肥皂水浸湿，拟作阴道分泌物涂片检查时可蘸生理盐水，将窥器两叶合拢，倾斜45℃，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈为止。先观察阴道粘膜皱襞多少，有无畸形、红肿、出血、溃疡或肿物，并注意分泌物量、性质、颜色、有无臭味；再观察宫颈大小，粉红色或紫蓝色，外口圆形或横裂，有无糜烂、裂伤、外翻、息肉或肿物。需作宫颈刮片或阴道涂片时，应于此时进行。未婚妇女禁作窥器检查，仅作肛诊。

3．双合诊检查者一手的食、中两指或食指伸入阴道内，同时另一手在腹部配合检查，称为双合诊。双合诊是妇科检查最常用的方法，目的是扪清阴道、子宫颈、子宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织等情况。

检查方法为一手戴橡皮手套，食、中二指蘸肥皂水或生理盐水，轻轻沿阴道后壁进入阴道，检查阴道通畅情况和深度，有无肿块、疤痕或畸形，再触扪子宫颈大小、形状、硬度及颈口情况，有无接触性出血，上举或摇摆子宫颈有无疼痛。随后将阴道内两指平放在子宫后方，阴道内手指向上向前抬举宫颈，腹部手指向下向后按压腹壁，两手共同配合即可触知子宫的大小、位置、形状、软硬度、活动度及有无压痛。若子宫为后位，食、中两指先在后穹窿上抬子宫，再进行检查，或将子宫复成前倾位再触扪。扪清子宫后，阴道内两指移向一侧穹窿部。检查左侧附件时，移向左侧穹窿，与腹壁手对合，然后移向另侧穹窿检查另侧附件。正常时输卵管不能触及，卵巢有时可摸到，约4cmX3cmXlcm大小。检查附件应注意有无肿块、增厚或压痛，如扪及肿块要了解其大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及和子宫的关系。肠管内粪块可误为肿块，但粪块受压时易变形，有泥块样感觉。

4．三合诊即阴道、直肠及腹部联合检查。以一手的食指伸人阴道，中指伸人直肠，另一手位于腹部的检查法称为三合诊，可弥补双合诊的不足。用于了解后倾后屈子宫的大小和形态，主韧带、宫骶韧带、阴道直肠隔、骶骨前方及直肠本身的情况。如有肿块，可以了解肿块后壁的形态及其与盆壁的关系，可估计盆腔癌肿浸润盆腔的范围。

5．肛腹诊一手食指蘸肥皂水伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称为肛腹诊。适用于未婚妇女、处女膜闭锁或经期不宜作双合诊者。

6．妇科检查记录妇科检查后应将检查结果按下列解剖部位顺序记录。

外阴：发育情况及婚、产类型。

阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱襞是否平滑，分泌物量、色、性状、有无臭味。

子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、裂伤、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。

子宫：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。

附件：有无增厚、肿块、压痛。如有肿物，应记录其位置、大小、硬度、表面光滑或有结节状突起、活动度、有无压痛以及与子宫及盆腔的关系，左右两侧情况应分别记录。

二、辅助检查

（一）卵巢功能检查

1．基础体温测定排卵后产生的孕激素作用于体温中枢能使体温升高。基础体温测定常用来测定有无排卵和早孕。

（1）检查方法每日清晨醒后，立即用口表所测之体温为基础体温。将此体温记录于表格内并绘成基础体温曲线供了解卵巢的功能。一般需要连续测量3个月以上。

（2）临床意义有排卵的基础体温呈双相型，即在排卵前体温略低，排卵后体温上升0．3℃-0．5℃。如未妊娠，则于月经前体温下降。如为早孕妇，则体温不下降，持续在37℃上下。无排卵周期中的基础体温始终处于较低水平，呈单相型。此法易受许多因素影响，如夜班工作、感冒或其他疾病、性交或服用药物均须注明。生活不规律或睡眠不好者不适于这一诊断方法。

2．予宫颈粘液检查宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而发生周期性变化。在雌激素影响下，可产生稀薄的、似蛋清样、拉丝长度可达lOcm的含水量高的宫颈粘液；在孕激素影响下，宫颈粘液变粘稠，拉丝长度仅为1-2cm。宫颈粘液在雌激素影响下出现羊齿叶状结晶，结晶主要由蛋白质和钠、钾结合所形成。从月经周期第7天起即依次出现不典型结晶、较典型结晶，在排卵期出现典型结晶，排卵后结晶逐渐减少，一般在月经周期22天不再出现结晶，而在孕激素的影响下出现椭圆体。

（1）检测方法取材前先擦净子宫颈外口及阴道穹窿的分泌物，用干燥长吸管或长无齿镊，伸入子宫颈管lcm左右，取出粘液，置于玻片上，顺一个方向拉成丝状，并可观察其最长度．自然干燥后镜检。宫颈粘液涂片形态如下：

典型结晶（+++）满布直而细长、分枝繁复的羊齿叶状结晶。

较典型结晶（++）结晶较阔而粗短，稍弯曲，边缘较厚，色较暗。

不典型结晶（+）形态较多，有的分枝短而稀疏，如雪后树枝，或呈金鱼草状及苔状，分枝纤细：

椭圆体较白细胞大2-3倍，但稍窄，顺长轴向同一方向排列，透光度大，有亮感。

无结晶形成涂片中无结晶可见，仅有不成形的粘液，或其中可见上皮细胞及白细胞。

（2）临床意义常用于不孕、月经失调及早孕等。宫颈粘液涂片出现典型结晶，多表示接近排卵期，对不孕患者有指导意义。闭经患者如持续出现典型结晶，说明雌激素过高；如无结晶形成或仅有不典型结晶，多为雌激素过低。如涂片持续全系排列成行的椭圆体，而无羊齿状结晶出现，为妊娠现象。早孕时如见到不典型结晶，预示有先兆流产可能。宫颈粘液涂片结晶在反映雌激素水平方面，不如阴道涂片准确，但其优点是检查方法简便易行。

3．阴道脱落细胞检查阴道上皮细胞受卵巢激素的影响，而有周期性改变，妊娠时也有相应的变化，故观察阴道脱落细胞可以间接了解卵巢功能及胎盘功能。阴道脱落细胞中还有来源于子宫颈及其内生殖器等处的上皮细胞，故又可协助诊断生殖器不同部位的恶性肿瘤及观察治疗效果，但均应作动态连续观察才能正确诊断。为判断卵巢功能进行的阴道脱落细胞检查，主要了解雌激素水平。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。在雌激素影响下，阴道上皮表层细胞增多，细胞核致密，故以致密核细胞百分数表示雌激素影响的程度。

当雌激素水平低落时，表层细胞极少而出现底层细胞，故以底层细胞百分数表示雌激素低落程度。

（1）检查方法取标本前24小时，阴道内禁止任何刺激，如性交、阴道检查、灌洗及局部上药等。用清洁干燥的钝头刮板在阴道上1／3段侧壁轻轻刮取分泌物，在玻片上向一个方向推移，作均匀薄涂片，固定及染色后进行镜检。

（2）临床意义即卵巢功能的细胞学诊断标准。

雌激素影响时涂片中无底层细胞，以致密核表层细胞计数，划分四级：雌激素轻度影响：致密核细胞约占20％以下。见于经期刚过，或接受小量雌激素治疗时。

雌激素中度影响：大多数为表层细胞，致密核细胞占20％-60％。见于卵泡迅速发育时，或在排卵前期及患者接受中等剂量雌激素治疗时。

雌激素高度影响：细胞全属表层，致密核角化细胞占60％-90％。在正常排卵期或接受大剂量雌激素治疗时可见。

雌激素过高影响：致密核及嗜伊红表层细胞超过90％。见于患颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤等患者。

雌激素低落时以底层细胞计数，分为四级：

雌激素轻度低落：底层细胞在20％以下。见于卵巢功能低下者。

雌激素中度低落：以中层细胞为主，底层细胞约占20％-40％。见于哺乳期或闭经期者。

雌激素高度低落：底层细胞约占40％以上。见于绝经期及卵巢功能缺损患者。

雌激素极度低落：全部为底层细胞。见于卵巢切除后或绝经后者。

4．子宫内膜活组织检查刮取子宫内膜作病理检查，可用于了解卵巢功能及不孕妇女的内膜情况。刮取子宫内膜应严格按照刮宫步骤进行，应在经前1-2天至月经来潮6小时内刮取内膜。如在经前取内膜，须排除妊娠的可能性。子宫内膜病检结果，如为分泌期内膜则说明有排卵；如为增殖期内膜则无排卵；有腺体增生时则应考虑为子宫内膜增殖症。如果在出血第5天取子宫内膜病检，有增殖期、分泌期子宫内膜同时存在，则应考虑为黄体萎缩不全。

5．常用激素测定

（1）雌激素测定雌激素的测定主要检查卵巢与胎盘的功能。一般用荧光分光光度法测定24小时尿中雌三醇（E，）含量。雌激素（即雌三醇）排出量降低，见于原发或继发的卵巢功能不足，或受药物抑制，如应用合成避孕药后。雌激素排出量增加，见于无排卵型功能失调性子宫出血，或受药物刺激，如应用氯米芬（克罗米芬）、绒毛膜促性腺激素后。患有肝脏疾患因肝脏不能将雌激素灭活，尿中排出量升高<血浆E3测定，可用放射免疫法）。

（2）孕激素测定主要用于了解卵巢有无排卵。孕激素主要在肝脏中代谢，降解为孕二醇。尿中孕二醇测定常用气相色谱层析法，需收集24小时尿液（血中孕酮测定可用放射免疫法或蛋白结合分析法）。

（3）绒毛膜促性腺激素测定用放射免疫法测定，主要用于诊断早期妊娠以及滋养细胞瘤的诊断、疗效观察及随访。

（4）17羟和17酮类固醇测定由肾上腺皮质分泌，通过检查尿中的含量可了解肾上腺皮质功能与所患妇科疾病的关系。肾上腺皮质肿瘤、卵巢含睾丸细胞瘤时排出量增高，肾上腺皮质功能减退时排出量减少。

（二）阴道分泌物悬液检查

1．滴虫检查将棉签自阴道后穹窿蘸取分泌物后，放人预先置有少量生理盐水的玻璃试管内，或直接与一滴生理盐水在玻片上和匀，立即在显微镜下检查。阴道滴虫是一种鞭毛原虫，梨形，有前鞭毛四根，后鞭毛一根，较白细胞稍大（图15-15），如见到活动的滴虫，为阳性。如天冷或放置时间过长则原虫不再活动，此时滴虫与白细胞不易区别而不能作诊

断，故需注意保暖及立即检查。

真菌检查真菌中的白色念珠菌常引起霉菌性阴道炎，可用10％氢氧化钠作白带悬液检查，因氢氧化钠能使粘液及大部分细胞溶解，而真菌却不受影响，这样能使视野更为清晰。还可用龙胆紫染色法，即将分泌物涂于干燥玻片上，干燥后染以1％龙胆紫，随即冲洗后镜检。镜下白色念珠菌形如链状或分枝状，可见到菌丝与孢子。

（三）防癌检查

1．宫颈刮片检查在采集标本前24小时内患者要避免性生活、阴道用药或阴道冲洗等。采集标本所用器具如刮板和阴道窥器等，均应干燥、清洁，避免用润滑剂。用阴道窥器

暴露官颈，在宫颈鳞状与柱状上皮交界处轻轻刮取一周。如子宫颈上盖有较多白带时，应先用干棉球将白带轻轻拭去后再作刮片。取材后涂于玻片上，涂片须薄而均匀，不可用力过重，以防破坏细胞而使其变形。涂后的玻片放到95％乙醇中固定10分钟以上，然后用巴氏或苏木精-伊红染色，检查有无癌细胞。细胞学诊断标准一般常用的是巴氏5级分类。

I级：正常。为正常的阴道细胞图片。

Ⅱ级：炎症。细胞核普遍增大，淡染或有双核，有时染色质稍多，胞浆可有变形，有时可见核周晕及浆内空泡。

Ⅲ级：可疑癌。胞浆改变少，主要改变在胞核，核增大，核形可以不规则或有双核，染色加深，此种改变称为“核异质”，或称“间变细胞”，核与胞浆比例改变不大。

Ⅳ级：高度可疑癌。细胞具有恶性改变，核大，深染，核形不规则，核染色质颗粒粗，分布不匀，胞浆少。但在涂片中癌细胞量较少。

V级：癌症。具有典型癌细胞的特征且量多。

2．子宫颈活体组织检查如阴道细胞学检查或其他检查发现为可疑子宫颈癌时，须进一步通过病理组织的切片检查确诊。取材应在肉眼可疑癌变区，尽可能在鳞状与柱状上皮交界处；亦可在涂抹碘溶液后，在碘液不着色区多处取材；无明显病变者可在3、6、9、12点处取材。活检后可用消毒纱布紧压止血，留一点纱布头于阴道口，嘱患者于12-24小时后自行取出。所取组织放人10％甲醛溶液中送检。

碘液配制法：碘1s，碘化钾2g，加水300mi，放棕色瓶中以免变质。

3．诊断性刮宫如需排除子宫体癌或子宫颈管癌时，必须采用分段刮宫术，即先刮取子宫颈管组织，然后探测宫腔深度，再刮取子宫腔内膜组织，最后取宫颈活检，标本分别固定于10％甲醛溶液中送检。

（四）输卵管通畅检查

1．输卵管通液术术前必须确定患者无内外生殖器急性炎症，手术应于月经干净后3-7天进行。

操作方法外阴消毒后铺巾，检查子宫位置，阴道、宫颈常规消毒后，用子宫颈钳固定子宫颈前唇并稍向外牵引，按子宫腔方向将通液导管放入，并尽量使橡皮塞与宫颈紧贴以防漏液。放好通液导管后，可用20ml注射器连接于通液导管，将无菌生理盐水或0．25％普鲁卡因20ml缓缓注入，如果无阻力，无液体外溢，注完后回吸液体在2ml以内，则表示输卵管通畅。如果注入6-8ml后，即有阻力，患者感到下腹胀痛，应停止注入，待症状好转后再注入，如仍有阻力即为输卵管不通，可待下次月经净后再试，连续3次不通者，可定为输卵管阻塞。此法较通气术简便，且可在通液中加入抗生素、糜蛋白酶或肾上腺皮质激素类药物，用以治疗局部炎症；缺点是不能确定哪侧输卵管不通。

注如果用输卵管粘堵术导管施行通液术，使导管分别对接于子宫角的输卵管近端，便可测知哪侧输卵管通畅或不通畅。

2．子宫榆卵管碘油造影一般经通气或通液术证实输卵管不通后再行造影，借此来确定阻塞位置和手术可能性。另外也用来协助诊断子宫、输卵管结核，子宫畸形，子宫腔粘连及较小的子宫粘膜下肌瘤等。术前须作碘过敏试验，一般可作皮肤划痕试验，将25％碘酊涂布于前臂屈面约2-3cm直径范围，再在其上作划痕，过20分钟观察有无红肿反应，阴性者可行造影c其他准备与通液术基本相同。常用造影剂为40％碘化油6-l0ml，徐徐注入子宫，并同时在透视下观察子宫及输卵管充盈情况，全部注入后立即摄片，24小时后再摄片一次，以观察腹腔内有无游离的碘化油。造影后2周内禁止性交及盆浴，以免感染。

（五）子宫腔探针检查

主要了解官腔深度、方向及是否规则。常用于盆腔肿物与子宫的鉴别，了解畸形子宫的情况及有无官腔粘连等。操作时应严格消毒，动作要轻柔，避免发生子宫穿孔。

（六）后穹窿穿刺术

经阴道后穹窿向盆腔最低部穿刺，可协助了解子宫直肠陷凹内有无积液，如血液、脓液等，以协助诊断异位妊娠和盆腔脓肿等。

穿刺方法：阴道、外阴进行常规消毒，用子宫颈钳钳住子宫颈后唇并上提，再用碘酒、乙醇消毒后穹窿，以18号腰麻针接l0ml注射器，从后穹窿正中或稍偏病变侧，刺人子宫直肠陷凹处，当针穿过后穹窿时，有一种突然阻力减轻的感觉，表示进入盆腔，即可抽吸，如抽吸困难，可适当调整方向。

（七）腹腔穿刺术

指征基本与后穹窿穿刺术同。术前患者应排空膀胱，一般取仰卧位，液量较少者取半卧位或侧斜卧位。穿刺点一般选择在左下腹脐与左髂前上棘连线中、外1／3交界处。常规消毒手术野，手术者戴消毒手套后铺巾。穿刺点以1％普鲁卡因作局部麻醉。穿刺时让患者屏气，穿刺针垂直皮肤刺人，穿刺针入腹时，有阻力突然消失的感觉。关于穿刺针的大小，有套管或无套管，视要求而定。穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部盖以无菌纱布。

（八）超声检查

超声检查为无损伤检查，可重复使用，所用仪器可分为三种：A型以波形显示，B型以图像显示，超声多普勒以声响表示。在妇产科可应用于诊断早期妊娠，鉴别胎儿存活或死亡，测量胎头双顶径，胎盘定位，诊断葡萄胎，探查有无宫内节育器及是否带器妊娠，诊断子宫肌瘤，鉴别卵巢肿瘤为囊性或实性，鉴别巨大卵巢囊肿与腹水，鉴别结核性腹膜炎与卵巢囊肿等。

（九）腹腔镜检查

腹腔镜检查是将腹腔镜自腹壁插入腹腔（妇科主要为盆腔）内，观察病变的形态、部位，必要时取有关组织作病理检查，借以明确诊断。如内生殖器发育异常、肿瘤、炎症、异位妊娠、子宫内膜异位症、子宫穿孔、原因不明的腹痛等可用此法协助诊断。但严重心、肺疾患或隔疝者，禁行此项检查，以防意外；结核性腹膜炎腹壁广泛粘连或其他原因造成腹控粘连者，也忌行此项检查，以免造成脏器损伤。腹腔镜下手术不在此列。

[附] 第十六章 计划生育

第一节 避孕

避孕是指采用科学的方法，使妇女暂时不受孕。

一、安全期避孕

一般排卵前5天，排卵期、排卵后4天共10天为易孕期，其余日期（除经期外）通常称为“安全期”。此法适用于月经规律的妇女，或能够利用月经周期中宫颈粘液性状分析及基础体温测定而掌握排卵期的妇女。

二、体外排精避孕

体外排精，即在性交达到高潮即将射精时，阴茎迅速退出阴道，将精液射到体外，勿让精液进入阴道，从而达到避孕目的。此方法简便，但必须在夫妇双方密切配合下方能使用。

三、避孕套避孕

避孕套（即阴茎套）由乳胶薄膜制成，顶端有蓄精小囊。性交时套在阴茎上，射精时精液排在避孕套内，使精子不能够进入阴道，阻止精子与卵子的结合，：从而达到避孕的目的。

避孕套通常分为大、中、小三号（直径分别为35、33、31m）。此法使用得当，避孕效果良好。

四、宫内节育器避孕

利用宫内节育器避孕已有90年的历史，在国内、外被广泛应用。

（一）避孕原理

宫内节育器的避孕作用主要是局部作用。由于它的存在，干扰了子宫内膜表面的生理环境和状态，阻碍胚泡在宫内着床、发育，以达到避孕目的。其主要机理如下。

1．节育器在子宫腔内，可引起局部组织非感染性炎性反应，大量白细胞渗出，使子宫液的组成发生变化，如蛋白质、酶、非蛋白氮等含量增加，不利于胚泡的着床。

2．节育器引起的局部炎性改变，可使宫内膜纤维溶解酶原活性增高，可促进纤维蛋白的溶解，而影响胚泡的着床。

3．节育器的机械性作用，不利于胚泡着床。

4．含药的节育器（含孕酮）可使子宫内膜过早起蜕膜样变化及腺体萎缩，不利孕卵着床，同时宫颈粘液变稠而妨碍精子运行。

5．带铜的节育器中的铜离子有杀精子及抑制精子活力的作用。铜离子可使子宫内膜表面的细胞溶解酶释放增加，干扰受精卵的着床。

6．节育器可使损伤的子宫内膜合成与释放前列腺素，引起子宫收缩，影响受精卵着床。

（二）适应症

凡已婚育龄妇女，不欲生育，要求避孕者，或因疾病不能承担妊娠者（如心脏病、肾病综合征等），都可采用。

（三）禁忌症

1．放置节育器前，必须排除妊娠的存在。已发现妊娠者，当先终止妊娠。

2．生殖器官炎症，如急慢性盆腔炎、阴道炎、重度宫颈糜烂。

3．月经过多或月经频发者。

4．严重的心力衰竭、出血性疾患。

5．子宫颈口过松、重度子宫脱垂。

（四）放置时间

1．月经干净后3-7天内。

2．人工流产术后可立即放置，出血过多者除外。

3．剖宫产逾半年以上。

（五）宫内节育器的种类

宫内节育器由不锈钢、塑料、硅橡胶等制成（图16-1），有含药物与不含药物两类，根据质地、形态可分为：

T型环节育花V形节育器

1．不锈钢圆环型节育器：环的外径为19—24nun，分为六种规格。

2．不锈钢麻花环节育器：环的外径为18—25nun，分为八种规格。

3．塑料节育花：高压聚乙烯和药用钡剂注塑而成，似三叶花瓣状，横径分别为2．8cm、

3.0cm、3.4cm三种。

4．硅橡胶带铜V形节育器：以不锈钢丝为支架，外套硅橡胶管，管外又绕有铜丝，形状与官腔形态相似，横臂分6U为2．4cm、2．6cm、2．8cm。

5．带铜T形节育器：塑料支架呈T形，纵臂上绕有铜丝，有的横臂上再加铜套。根据带铜的面积分别称为铜T200、铜T2S0、铜T300等多个规格。横臂长度为26mm。

6．含孕酮T形节育器：硅橡胶制成，纵臂内含孕酮38mg，硅油60mg，硫酸钡l0mg，孕酮稳定恒量释出，在局部产生抑制内膜的作用。

7．硅橡胶盾形节育器：高温硫化甲基、乙烯基硅橡胶混炼压制而成，分中、小两号。

（六）宫内节育器的选择和消毒

1．选择型号根据子宫腔深度、宽度和宫口松紧来选择相应的节育器，现以月经后放置金属单环为例：子宫腔5．5—6．5cm者用小号（外径18mm），6．6—7．5cm者用中号（外径20mm），7．6-8．5cm者用大号（外径22mm），大于8．5cm者用特大号（外径24mm）。官腔小于5．5cm者不宜放置。

2．消毒金属节育器可煮沸或高压消毒，或用75％乙醇浸泡30分钟。塑料节育器可用75％乙醇或1％苯扎溴铵溶液（新洁尔灭）浸泡30分钟。注意金属类勿与碘酒接触。

（七）放置节育器方法

1．做双合诊，仔细复查子宫位置、大小及附件情况，然后常规消毒外阴、阴道后铺巾。

2．窥器扩张阴道及宫颈，并消毒宫颈和宫颈口。

3．以宫颈钳夹住宫颈前唇，稍向外牵拉，用子宫探针沿宫腔方向探测宫腔大小，并根据宫口的松紧和节育器的种类与大小，决定是否扩张子宫口。

4．将节育器置于放环叉上，沿官腔方向送至宫底，然后轻轻退出放环叉。如放置带尼龙丝的环，则留1-1．5cm长尾丝在宫颈口外，多余部分剪去。

（八）放置术后注意事项

1．根据具体情况术后给予适当休息。

2．术后2周内禁止性交和盆浴，以免发生感染。

3．定期随访，一般在术后第1、3、6、12月各随访一次，以后每年随访一次。随访内容包括询问自觉症状和妇科检查，必要时可作B超或X线检查。如无异常情况，金属节育器可放置10-15年，塑料或带铜节育器可放置4-5年。

（九）放置节育器的并发症及处理

1．节育器放置后出血，有的妇女可出现月经量增多，经期延长或不规则阴道出血，可按月经不调辨证施治；若节育器放置位置或大小选择不合适者，可纠正或更换合适的节育器；若月经改变严重，经治疗无效时，可取出节育器，改用其他方法避孕：

2．继发感染，可因医务人员操作不慎或放置术后忽视卫生引起。多发生子宫内膜炎及附件炎，按盆腔炎辨证施治。

3．放置节育器后妊娠，应予人工流产及取出节育器。

（十）节育器的取出与更换

1．凡放置节育器已到期、绝经后、并发症治疗无效、要求再生育或改用其他方法避孕者可取出。

2．取器时间于月经干净后3-7天，或绝经后半年至1年为宜，如带器妊娠者则于人工流产的同时取出。·

3．取器方法

有尾丝者：用止血钳夹往尾丝后牵出。

无尾丝者：其方法的1—3与放置方法相同。然后用子宫探针测知节育器位置，用取环钩钩住节育器下缘徐徐拉出。如遇困难，应细心探查节育器位置或扩张宫颈后再试钩，严防粗暴钩伤宫壁。

4．更换节育器取出旧节育器后，可立即放置新的，或待下次月经干净后再放置。

五、药物避孕

（一）作用机理

避孕药物为人工合成的甾体类激素。其作用主要在于抑制卵巢排卵；使宫颈粘液减少，并使之粘稠度增加，不利精子穿透；改变子宫内膜生态环境，不利于孕卵着床。

（二）药物的种类与用法

1．短效口服避孕药

（1）复方18-甲基炔诺酮（复方高诺酮糖衣片）每片含18-甲基炔诺酮0．8mg，炔雌醇0．03mg。

（2）避孕片1号（复方炔诺酮糖衣片）每片含炔诺酮0．625mg，炔雌醇0．035mg。

（3）避孕片2号（复方甲地孕酮糖衣片）每片含甲地孕酮1mg，炔雌醇0．035mg。

服法月经周期的第5天开始服，每晚1片，连服22天，一般停药后1—3天月经来潮。服药当月能避孕。如停药7天后月经未来者，以此日起开始服下一周期药。若连续2个周期停药后月经不来者，宜停药观察。

2．长效避孕药

（1）避孕针l号（复方己酸孕酮注射液）每支含己酸孕酮250mg，戊酸雌二醇5mg。

（2）复方甲地孕酮避孕针每支含甲地孕酮25mg，17-环戊烷丙酸雌二醇5mg

用法第1个月，于月经周期的第5天肌肉注射2支，或第5天和12天各肌肉注射1支，以后每次月经周期的第1—12天肌内注射1支。

3.探亲避孕药适用于分居两地的夫妇临时探视时服用。

（1）53号避孕药每片含双炔失碳酯7．5mg。于每次性交后即刻眼1片。

（2）炔诺酮（探亲避避丸）每丸含快诺酮5mg。于探亲当晚并始，每晚服1丸，同居1-10天者，必须连服10丸，同居11-14天者连服14丸。14天后改用1号或2号短效避孕药药。

（3）甲地孕酮，每片含甲地孕酮2mg。于探亲当天中午服1片，当晚开始，每晚1片探亲结束之次晨加服1片。

（4）18-甲基快诺酮每片含18甲基快诺酮3mg。于探亲同居前1-2天开始服，每天1片，连续14—15天。如需继续避孕，可接眼短效避孕药。

（三）注意事项

1．避孕药应保持干燥，如有潮解就会失效。

2．口服避孕药须按时连续服用，不可中途停药，漏服时应于次晨补服。

3．针剂应行深部肌内注射，注射后观察15分钟，如无反应方可离去。

4．如停用针剂，为防止月经紊乱，应在最后一次用药的下次月经第5天，接服短效避孕药2—3个月。

5．哺乳期妇女宜在产后6-8个月后开始服药，以免使乳汁减少。

（四）禁忌症

1．严重高血压，糖尿病、肝肾疾病及甲状腺功能亢进者不宜应用。

2．血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期不宜应用。

3．子宫肌瘤、恶性肿瘤或乳房内有肿块者也不宜应用。

（五）副反应及处理

1．类早孕反应少数人服药后可出现恶心呕吐，食欲不振，头晕乏力等反应，轻症者无需处理，症状较重者可同服维生素B610mg，每日3次。

2．突破性出血少数人服药期间出现阴道出血，如非漏服避孕药所引起者，出血发生在月经周期的前半期者，每晚加服炔雌醇1-2片，直到避孕药服完止；发生在月经周期的后半期者，每晚加服避孕药1／2-1片，直到服完避孕药止。

3．月经量减少或闭经少数人服药后月经量明显减少，一般停药后可恢复正常。如连续停经2个月者应停药，用中医中药辨证施治。

第二节人工流产

避孕失败后，采用有效的方法，人为地使妊娠终止，称为人工流产。人工流产只能作为避孕失败的补救措施，并不是节育的好办法。

一、早期人工流产

（一）药物性流产

1．前列腺素（前列腺素E2、前列腺素Ph及其同类药物）前列腺素不仅有抗孕激素和抗雌激素韵作用，而且对平滑肌有强烈的收缩作用，使子宫血流量减少，破坏胚泡组织，达到终止妊娠的目的。

（1）宫腔内给药：将甲基前列腺素Ph通过细塑料管（内径1u血）送进羊膜与宫壁间之官腔内。

（2）口服法：16，16。双甲基前列腺素E2甲酯100mg，每3小时一次，共3次，或用16，16-双甲基前列腺素E2300mg，3小时一次，共3次，可引起吸宫之前自然扩张宫颈的辅助作用。

（3）阴道给药：卡前列甲酪栓（卡孕栓，简称PC05）须与丙酸睾丸酮及止泻药复方地芬诺酯片合并使用。终止早孕，每日肌注丙酸睾丸酮100mg，共3天，总量300mg，第4天用卡孕栓每次1mg，2-3小时一次，直到流产（一般为4mg），最高总剂量为6mg，放置本晶于后穹窿的同时，口服复方地芬诺酯片（每片2．5mg）1-2片。

2．息隐（米非司酮）具有甾体结构，是一种新型抗孕酮药物，主要作用于子宫内膜，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的蜕膜、绒毛组织变性，内源性的前列腺素释放，促使LH下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产。息隐同时还作用于宫颈，，使之软化、扩张，有利于胚胎及子宫蜕膜的排出。

目前多采用息隐与前列腺素药物配伍使用的方法，既可进一步提高效果，也可减少息隐的用量以减轻其副作用。

（1）适应症：停经49天以内，早期妊娠的健康妇女。

（2）禁忌症：有下列情况者不宜使用息隐：心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全、高血压患者，使用前列腺素类药物禁忌者、带宫内节育器妊娠者及怀疑宫外孕者。

（3）用法：息隐25mg，每日2次，共3天，空腹或进食后2小时口服，服药后禁食2小时。第4天于阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓重枚（1mg）或口服米索0．6mg。卧床休息2小时，观察6小时，注意有无妊娠物排出。

（4）副反应及处理：①息隐的副反应较少，但可使早孕反应明显，或有慢性胃炎的孕妇的胃肠反应加重，出现恶心不适。可予甲氧氯普胺（灭吐灵）或维生素B6纠正。②前列腺素的副作用见本节前列腺素项。③息隐配伍前列腺素可发生流产不全，或子宫复旧不良而引起大出血，应及时清宫，并予抗炎药物及宫缩剂。若继发感染时，按盆腔炎治疗。胚囊排出后或出血较多者，可予生化汤。

（二）器械性人工流产

重点介绍负压吸宫术和钳刮术。

1．适应症①因避孕失败而妊娠，要求中断妊娠者。②因各种疾病不宜继续妊娠者。③妊娠重0周内人工流产者宜用负压吸宫术；妊娠10-14周者宜用钳刮术。

2．禁忌症①各种急性传染病或慢性传染病急性发作期，或严重的全身性疾病（如心力衰竭等）。②生殖器官急性炎症未经治疗者。③妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者。④术前体温两次在37．5℃以上者。⑤3天之内有性交史者。

3．术前准备

（1）询问病史，除外各种禁忌症的存在。

（2）体格检查，重点为心、肺，测试体温及血压，血常规化验检查。

（3）妇科检查及阴道清洁度检查，如发现有炎性病变，应先予治疗。

（4）扩张宫颈管。钳刮术前24小时，子宫颈管内放置18号导尿管或海草或干脐带等，使宫颈管缓慢扩张，以利手术进行。

4．方法用电动负压吸引器，以400—500mmHg（53—67KPa）之负压，将子宫内妊娠组织吸出。大月份者，用卵圆钳将妊娠组织的主要部分取出，辅以负压吸引。

5．并发症及处理

（1）吸宫不全：指有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，可引起持续性阴道出血或大出血及继发性感染。可应用宫缩剂，使其排出，或再次刮宫，术前给抗生素或其他消炎药物控制感染。刮出物送病理检查。也可用生化汤治疗。

（2）人流综合反应：指术中或术后，少数受术者出现心动过缓、心律不齐、血压下降、颜面苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，甚至昏厥、抽搐等一系列迷走神经兴奋症状，又称心脑综合征。症状轻者，一般于术后数分钟内开始恢复，恢复慢的可持续重小时左右。可用阿托品0.5-1mg静脉注射。

本合并症的预防，首先应做好术前检查，及时发现心脏病、慢性肾炎、严重贫血等疾病的存在，消除受术者的精神紧张情绪及顾虑，必要时术前给予镇静剂；同时要求手术者的操作要准确、轻柔、负压不宜过高。

（3）子宫穿孔：子宫穿孔的发生率虽然很低，但其性质严重。术中如发现使用的器械伸入宫腔的深度明显超过宫腔探针测知的长度或超过妇科检查时子宫大小应有的长度，甚或仍可继续不断伸人，无触及宫底的感觉时，首先应考虑为子宫穿孔。一旦考虑子宫穿孔，或受术者术中突然腹痛剧烈时，应即刻停止手术，检查原因。如裂孔小，无症状，宫内胚胎组织已刮净者，可用宫缩剂及抗炎药物以防止感染。未刮净者，须经．抗炎药物治疗重周后再行清宫术。如裂孔较大，或出血较多；症状明显者，应立即行子宫修补术，或剖腹探查。

（4）子宫出血；流严木后，可有少量血性分泌物，一般3-4天血止，有的持续2周少量出血也为正常现象。少数患者有近似月经量的出血。如出血量仍较多，则可能为流产不全或合并感染。

子宫出血还可发生于妊娠月份过大术后子宫收缩欠佳；或哺乳期子宫过软；或动作粗暴，损伤宫壁肌层或宫颈裂伤。可在手术时于宫旁注射宫缩剂；以预防和减少出血。手术者的动作轻柔也很重要。

（5）宫颈裂伤：宫颈裂伤的发生，多发生于扩宫颈时用力过猛，吸管强行通过宫颈管，大月份人流时，胎体断骨损伤宫颈均可致宫颈裂伤。轻度裂伤可用纱条压迫止血、裂伤较大者，应行间断缝合，必要时行修补术。

（6）感染多为子宫内膜炎，偶有输卵管炎、盆腔结缔组织炎等。

（7）宫颈或宫腔粘连；于宫颈管粘连或宫腔粘连，主要由于创伤引起。吸刮时负压过高吸管窗面太锐利，刮匙操作次数过多操作粗暴是其原因。临床表现为继发闭经、月经过少、周期性腹浦，月经紊乱等，治疗可采用扩宫颈、探查官腔并用探针分离粘连，并在宫腔内放置节育器，以防粘连再发生，同时用抗炎药物治疗7—10天。如欲生育者，2—3个月后取出节育器。

二、中期引产

中期引产与早期流产相比难度交大，对手术者之影响也较做礼早期人工流产者为大，故应尽量避免中期引严。

（一）药物牲流产

1芫花引产（芫花萜，芫花醇）目前应用的芫花萜剂量为60—80mg,芫花醇为0.2—1．5g，成功率为百分之97至百分之99。

方法：羊膜腔注射法及官腔注射法。

副反应：主要是发热，寒战，轻者数分钟后自然消失，严重者伴有胸闷，肢端青紫，少数可有高热，反应严重者，可静脉注射地塞米松5mg。

并发症：主要为软产道损伤，包括宫颈裂伤，子宫破裂，阴道穹窿裂伤，发生律约为百分之1至百分之。其他病发症可有出血量多，胎盘残留；羊水栓塞，凝血功能障碍等。

2天花粉引产天花粉制剂能引起胎盘滋养滋叶细胞急性凝固性坏死，绒毛粘连及纤维蛋白沉着，阻断胎盘血循环，并引起强烈宫缩，以促使分娩。

方法：羊膜腔内注射，或肌内注射。使用前应做皮试及试探试验，试验阴性者方可使用禁忌症，过敏性体质者不宜使用，心、肝、肾功能不良，有明显出血倾向，凝血功能障碍，精神病及智力障碍者慎用。

副反应：主要为发热或高热、头痛，关节酸痛，暂时性白细胞总数及中性粒细胞比例增加，一般2-3天后自行消失，少数皮应产童者，可用解痛，抗组织胺药物或肾上腺皮质激素治疗，个别患者可出现过敏性过休克，脑水肿、急性肺水肿和心衰。偶有凝血功能障碍发生者。

3利凡诺引产利凡诺为常用的引芦药物；主要是刺激子宫收缩，达到终止中期妊娠的目的。给药方法有羊膜腔内给药法和宫腔内给药法。

4．前列腺素引产前列腺素类药物中期引产的效果满意。有羊膜腔内给药法和阴道内给药法。疑有青光眼者禁用。对心驻病及感染者要慎用。有支气管哮喘及高血压者不能使用前列腺素F2。

（二）水囊引产

水囊引产是将无菌水囊放置于子宫壁与羊膜腔之间，囊内注入适量液体（无菌盐水每一孕月注入100ml，总量不超过500ml），引起宫缩，促使胎儿娩出。方法及所需器械简单，无药物副作用。

禁忌疰：子宫有瘢痕者，生殖器官炎症患者，严重鬲血压、心脏病、血液病及急性病变者，妊娠期间反复有阴道出血者，当天体温在37。5℃以上者不宜采用。

（三）剖宫取胎术

经腹或经阴道刮宫取胎。近年来由于各种中期引产：方法的安全性及效果良好，此法仅用于不适用前面所述的引产方法者，或上述方法引产失败者。

第三节 输卵管绝育术

女性绝育是用人工方法使输卵管闭塞，阻碍卵子与精子相遇，以断绝生育能力，使之达到永久不孕的目的。

一、腹式输卵管结扎术

（一）适应症

1．凡已有二子女而夫妇双方都不愿再生育，要求绝育者

2．患有严重疾病如心脏病、肾脏病、肝脏病等不宜生育，或不能承受妊娠所带来的生理负担。

3．患有严重遗传病不能生育者。

（二）禁忌症

1．急性，亚急行盆腔炎病情为得到控制者，呼吸，泌尿等系统及腹璧皮肤感染者。24小时内体温两次超过37.5摄氏度者。

2．身体不能耐受手术者，如心脏病伴有心力衰竭等

（三）手术时间的选择

1．经后绝育，以经净后3—7天为宜。

2．人工流产或取环后，立刻即施行手术。

3．自然流产：或其他病理性流产后的月经于净舌3—7天为宜。

4．中期引产后休息1天，即可施行。

5．刮宫取胎或刮宫产及其他妇科腹部手术者。可同时行绝育木

6．正常产后1—2天可施术。哺乳期者，须先除外妊娠。其他情况参照前述有关内容。

（四）术前准备

1．消除患者的顾虑和恐惧心理，宣传手术节育的有利之处。必要时手术前的晚上，给以镇静剂。

2．常规腹部手术皮肤准备。

3．便秘者术前一天予以润肠剂，或清洁灌肠。

（五）在麻醉下进行

局部浸润麻醉或针刺麻醉为主，也可用硬膜外麻醉。

（六）手术方式

1．近端包埋法又名抽心包埋法或浆膜下输卵管峡部切除法。切开输卵管浆膜，切除管芯1.5-2cm，近端结扎并包埋于浆膜内，远端结扎留于浆膜外。

2．输卵管双折结扎切除法用鼠齿钳将输卵管中段提起呈双折状，在距双折顶端1．5 cm处用止血钳压挫后，将近侧端及远侧端分别结扎，并切除结扎间的输卵管。

3．输卵管折叠结扎法操作同上，但不切除输卵管。

4．输卵管切除法上述任何一项结扎失败后，可用此法。

二、经阴道输卵管结扎术

经阴道前穹窿或后穹窿切口进入腹腔，行输卵管结扎。

三、腹腔镜输卵管绝育术

采用腹腔镜进行输卵管绝育术，近年来应用逐渐增多，常用方法如下：

1．电灼法用电灼法切断2-3em输卵管。

2．金属夹子钳夹法应用金属钽（Ta）制作的夹子阻断输卵管。

3．硅橡胶环套法将输卵管提起呈双折状，并把硅橡胶环套在输卵管襻上。

四、经宫腔输卵管粘堵术

国内常用氰基丙烯酸正丁酯“504"、氰基丙烯酸异丁酯“661”经宫腔堵塞输卵管。