助理工程师发证单位:我国基本医疗保险制度基本情况和主要问题

我国社会保险基金监督管理的基本情况和主要问题

一、我国基本医疗保险制度的改革历程

    在计划经济体制下，我国在城市建立了劳保医疗和公费医疗制度，在农村实行合作医疗制度。1993年，党的十四届三中全会提出了在20世纪末初步建立起社会主义市场经济体制基本框架的目标，确定在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江（两江）进行城镇职工医疗保险制度改革试点，试点后来扩大到20多个省区的近40个城市。1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。2000年，国务院又提出了医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革同步推进的要求。目前，城镇职工基本医疗保险制度已经在全国普遍建立，基本取代了劳保—公费医疗制度，覆盖范围包括国家机关、企事业单位职工和退休人员，并逐步扩大到非公经济组织的从业人员、灵活就业人员和农民工等人群，参保人数近1.8亿。

    2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。从2003年开始，国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。目前全国大多数县已经实施，覆盖了7亿多农民。

    2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007年7月10日，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）。2007年在79个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开。目前，城镇居民基本医疗保险试点启动顺利，开局良好，居民踊跃参保。截止2007年11月底，全国城镇居民基本医疗保险参保人数3059万人，其中79个试点城市参保人数1412万人，已有26万参保居民开始享受待遇。

    二、我国基本医疗保险制度的主要政策

    目前，我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三大支柱”，以实行大病统筹为主起步，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则，主要通过建立国家、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制，实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制，实现社会互助共济，满足城乡居民的基本医疗保障需求。今后随着我国经济社会发展和城乡居民的基本覆盖，将实现制度框架基本统一，保障待遇差距逐步缩小，并向一般门诊疾病延伸。

    （一）城镇职工基本医疗保险制度的主要政策

    城镇职工基本医疗保险，是针对城镇所有用人单位和职工，以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。

    （1）附加原则。城镇职工基本医疗保险制度具有以下附加原则：一是统账结合，实行社会统筹和个人账户相结合的原则。二是属地管理，所有单位及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

    （2）覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（包括在职职工和退休人员），都要参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业人员、农民工等也要参加城镇职工基本医疗保险，并可根据有关政策采取一定的激励措施，鼓励灵活就业人员、农民工参保。据统计，全国城镇职工约2.7亿人。

    （3）筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均为7.43%，最低的为3%，较高的如上海、北京分别达到10%和9%；个人缴费全国平均为2%。

    （4）统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国共有统筹区域2200多个，其中县级统筹的约1900个。

    （5）支付政策。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费全部计入个人账户；用人单位缴费，30%左右划入个人账户，其余部分作为社会医疗统筹基金。目前，全国年人均个人账户收入约为400元，主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。个人账户归个人使用，可以结转和继承。统筹基金用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。参保人员发生的符合规定的医疗费用超过起付标准（一般为当地职工年平均工资的10%，即起付线）、在最高支付限额（一般为当地职工年平均工资的4倍左右，即封顶线）之内的部分，主要由统筹基金支付，目前全国平均支付比例为80%左右。统筹基金和个人账户资金分开管理，区分使用范围，不得相互挤占。现在从全国总体情况看，两项基金都有结余。据初步统计，截止到2007年年底，统筹基金结余1517亿，个人账户资金结余862亿。

    （6）基金管理。城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得挤占挪用。劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责基本医疗保险金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算安排，不得从基金中提取。

    （7）医疗服务管理

    服务项目管理：城镇职工基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围，由劳动保障部门会同其他部门制定相关标准和办法。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称三个目录。参保人员在三个目录规定的医疗服务项目范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。

    就医管理：城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门确定定点资格，由社会保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。职工在定点医疗机构就医发生的费用，可以按基本医疗保险的规定支付。职工可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。

    结算管理：统筹基金支付的费用一般由社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算，具体结算办法由各统筹地区确定。目前，各地实行有按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。

    （8）补充医疗保障的政策措施

    公务员医疗补助：公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。医疗补助享受对象主要为：原享受公费医疗单位的工作人员和退休人员。医疗补助经费由各级财政拨付，资金专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。补助经费主要用于支付封顶线以上的费用、个人自付费用和超过一定数额的门诊费用。对原来享受公费医疗的医疗照顾人员，照顾政策不变，因享受照顾政策发生的费用由公务员补助经费支付。具体使用办法和补助标准由各地根据实际确定。

    大额医疗费用补助：为解决最高支付限额以上的医疗费用，各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法，补助资金由单位和/或职工个人一般按每年60—100元的定额缴纳。资金由社会保险经办机构管理。补助资金按一定比例支付职工超出最高支付限额以上部分的医疗费用。

    企业补充医疗保险：国家允许效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分列入成本，税前列支。

    （二）城镇居民基本医疗保险制度的主要政策

    城镇居民基本医疗保险制度，是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。

    （1）基本原则。城镇居民基本医疗保险试点遵循的几个原则：一是低水平起步。随着经济发展和群众收入水平的体高，可以逐步提高筹资水平、保障标准和财政补助标准。二是坚持群众自愿。不搞强制，而是在制度设计上注重政策的吸引力，引导群众参保，并鼓励连续缴费。三是明确中央和地方政府责任。中央定原则和大的政策，保证全国社会保障体系的统一。四是坚持统筹协调。统筹考虑各种保障制度和政策的衔接，统筹考虑地区之间的平衡，统筹考虑新制度的出台对其他人群的影响，统筹考虑医疗保障体制和医药卫生体制的配套改革。

    （2）覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大学生的医疗保障问题教育部、劳动保障部、财政部进行了专题研究，基本思路是参加城镇居民基本医疗保险，具体政策待进一步调研后报国务院批准。

    （3）筹资标准。对城镇居民基本医疗保险，没有规定全国统一的筹资标准。由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。从许多地区实践和测算的平均数值看，要保证基金支付比例在50%以上，筹资水平大体在城镇居民家庭人均可支配收入的2%左右。由于未成年人和成年人医疗消费需求的差异很大，因而筹资水平也不同。

    （4）政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，借鉴新农合的成功经验，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均40元/年的补助，并对城镇低保家庭的未成年人再给予不少于人均10元/年的补助，对城镇低保对象（成年人）、低收入家庭60岁以上老年人和丧失劳动能力的重度残疾等特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。补助资金由中央财政和地方财政分担：中央财政对中西部地区所有参保居民普遍补助20元，对未成年的困难城镇居民再补助5元，对成年困难城镇居民再补助30元；对东部地区，中央财政参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。这样规定，明确了中央财政补助水平，又给地方补助留下空间。

    从2008年起，政府对参保居民的人均补助标准将由40元提高到80元，其中，中央财政对中西部地区的人均补助标准由20元提高到40元，对东部地区的补助标准也参照新农合的补助办法相应提高。

    （5）管理制度。原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理，居民参保实行属地管理。但有一些区别：在支付政策上，城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。基金支付比例原则上低于城镇职工医保而高于新农合，一般可以在50－60%左右。有条件的地方，也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。即划出部分资金，专项用于支付一般门诊费用。在基金管理上，城镇居民基本医疗保险基金同样要纳入社会保障基金财政专户统一管理，但要单独列账。在医疗服务管理上，与城镇职工基本医疗保险基本相同，但在服务项目管理上要补充少儿特殊用药，在就医管理上要增加儿童医院为定点医疗机构。

    （三）新型农村合作医疗制度的主要政策

    新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。

    （1）覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额缴纳合作医疗经费。

    （2）筹资标准。目前，新型农村合作医疗的筹资水平约为年人均55元，原则上农民个人每年每人缴费不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上相应提高缴费标准。鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗给予适当扶持。

    （3）政府补助。政府对所有参合农民给予不低于年人均40元的补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民每年每人补助20元，地方财政的资助额要不低于20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。2008年起，财政补助对参保农民的补助标准将提高一倍。

    （4）统筹层次。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，起步阶段可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。

    （5）管理制度。新型农村合作医疗主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。其中，住院费用的支付水平约为35%。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。鼓励参合农民充分利用乡镇以下医疗机构的服务。新农合现由卫生行政部门所属的“农合办”管理资金的筹集和支付。

    三、存在的主要问题

    我国基本医疗保险制度对适应经济体制改革的需求，保障居民的基本医疗需求，控制医疗费用的增长，发挥了重要作用，但同时也存在一些问题。

    （一）统筹层次的问题。除京津沪外，大多数地方城镇职工基本医疗保险仍以县级统筹为主，统筹层次较低，一方面异地就医受到严格限制，也给医疗保险的结算带来不便，另一方面造成保险基金抗风险能力差。同时，由于统筹层次低，封闭运行的基金数目繁多，虽然医疗保险基金结余总数较多，累计2000亿元，但分散到各统筹地区的基金中，平均每个基金结余不足1亿元，很有限，造成基金使用效率低下，不符合医疗保险现收现付的原则。

    然而要改变统筹层次确有很多困难，一是我国实行省直管县的财政体制，统筹层次受财政体制制约，基金的收支管理与其直接有关。目前地级统筹的区域，都受到不同程度的影响，实现省级统筹尚有很大困难，实现全国统筹，短时间恐怕做不到。二是提升统筹层次后，地区差距问题将会显现，同一统筹区域内，相对贫穷地区的医疗保险费将转而支付给相对富裕地区，另外，由于医疗资源不平衡，还会产生享受医疗保险待遇的公平性问题。

    （二）扩大参保范围中存在的问题。基本医疗保险制度理论上应当覆盖全体公民，目前实际覆盖率还很低，城镇职工2.7亿，参保1.8亿；城镇非从业居民2.4亿，参保3千多万；农村居民7.6亿，新农合制度刚刚开始实施。在扩大参保范围工作中存在以下问题：一是目前效益好的企业和机关事业单位中，仍有10%未参加城镇职工基本医疗保险；二是约700万改制过程中的退休人员的保险问题还未得到妥善解决；三是还需研究建立适合灵活就业人员和农民工特点的医疗保险政策。

    （三）其他问题。如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新农村合作医疗之间制度以及人员的衔接问题；异地就医的问题，关键是城镇职工异地退休后的就医、医疗保险管理问题；对老年人、门诊慢病医疗费用的解决办法等，都需要研究解决。