湖州月亮湾酒店自助餐:陈建杰教授治疗慢乙肝经验初探

来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/03/29 16:57:48
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【摘要】    陈建杰教授擅长中西医结合治疗各种肝病,尤其对慢乙肝的治疗颇具特色。文章介绍了陈建杰教授对慢乙肝的认识、诊治思路与组方用药特点。 

【关键词】  陈建杰 肝病 中西结合 辨证论治

  根据我国2006慢性乙型肝炎防治指南,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月,现HBsAg和HBV-DNA仍阳性者,可诊断为慢性乙型肝炎(以下称慢乙肝),其临床以周身疲乏、食欲不振、恶心欲呕、腹胀、胁痛、口干、口苦为主要表现。慢乙肝是我国常见的慢性传染病之一,病情缠绵,治疗困难,与肝硬化、肝癌密切相关。陈建杰教授从医30载,两次入选上海市跨世纪“百人计划”,现为上海市医学领军人才,曾师从夏德馨、张鸿祥、王灵台等沪上名中医,融各家之长,在治疗内科疾病方面积累了丰富的临床经验,特别是对慢乙肝的治疗有其独到见解,笔者有幸侍学左右,目睹众乙肝患者经陈教授诊治,悉获良效。兹不揣浅陋,将陈教授临床经验总结一二,以共同学习。

  1  中西结合,病证相参

  陈教授循古而不囿于古,参西而本于中,主张借鉴西方医学的现代研究成果充实与发展中医药学,通常将西方医学的实验室检查结果作为中医辨证的参考,指导临床用药,如谷丙转氨酶、胆红素升高,多为湿热之邪较重,治以清热利湿,多选茵陈、虎杖、金钱草、苦参等,常可奏良效。同时,陈师治病提倡中医辨证与西医辨病相结合,中西药并用,各取所长。陈师通常将慢乙肝归属“胁痛”“肝着”“肾着”等范畴,多辨为脾虚湿滞,治拟健脾祛湿,同时根据慢乙肝的病因病理施以降酶、退黄抗病毒等治疗。但是以干扰素和核苷类似物为主的两类抗病毒药物疗效有限,均不能完全清除病毒,而且不良反应繁多,这时联用中医中药既可以增加抗病毒疗效,又可以减轻不良反应。导师以拉米夫定联合健脾清化方(炙黄芪、炒白术、苍术、陈皮、黄连、黄芩)治疗慢乙肝患者1年,并以拉米夫定为对照,发现可提高慢乙肝患者HBV-DNA转阴率,同时降低了乙肝病毒YMDD变异的发生。

  2  细探病机,明析病理

  通过长期、大量的临床实践,陈师认为,湿邪是慢乙肝发病的关键因素,脾虚是慢乙肝发病的根本原因。虚人感受外来之湿,无力驱邪外出,湿邪由外及内,困阻中焦脾胃,致使脾胃运化失常,既无力运化外来之湿,又无力运化水谷,使水反为湿,谷反为滞,内外之湿相和,或从寒化,或从热化,壅结脾胃肝胆。若影响脾胃运纳、升降,则表现为脘腹胀闷、食少无味、厌油欲呕、小便黄、大便溏而不爽,苔腻,脉滑数或缓濡;若肝胆受邪,失其疏泄,则表现为胁肋疼痛、易于发怒、心烦口苦、小便短黄、苔黄腻、脉滑数等。湿性粘滞,缠绵难去,导致病情反复发作,迁延难愈,日久化热,湿热余邪不清成为慢乙肝的主要病理环节。如果在此阶段不能及时有效控制病情,湿热之邪会进一步由气传变入血,形成肝脾血瘀,病延日久,肝脾日虚,累及肾脏,终致肝脾肾三脏功能失调,此乃慢乙肝的发展过程。只有抓住病证发生的内在机理及其传变、转归的病理本质,才能指导临床的辨证论治。

  3  辨治特色

  3.1  四诊合参,尤重舌象望、闻、问、切四诊是中医诊断疾病的主要方法,在临床诊治疾病过程中,不可孤立地看待某一方面,应该四诊合参,相互配合。陈师在四诊中首重望诊,既察神态、症状、舌象等整体情况,尤重舌象的变化。舌象与脏腑经络的功能状态与气血津液的盈亏、运行有着密切关系,舌象的变化在一定程度上可以反应疾病的证型归属和病邪轻重,从而指导辨证施治。陈师临床上观察大部分慢乙肝患者都表现为淡红舌白腻苔,说明体内多湿,乃脾胃湿浊之邪上泛所致,治当健运脾胃,化湿和中。此外,若舌苔薄白舌质淡红者,陈师认为属湿邪轻浅,以脾胃气虚为主,治予补益中焦,多用黄芪、党参、苍白术、茯苓等品;若舌苔白腻舌体胖大边有齿痕者,为脾虚湿盛之征,治予健运脾湿,多倍苍术、茯苓,加薏苡仁;若舌苔白腻欠润舌质较红者,有阴虚津亏之势,治宜化湿与养阴并举,化湿必用苍术、半夏,养阴常选石斛、生地;舌红苔黄者,乃湿滞化热之象,治应轻清化湿,取黄芩、银花;舌苔黄腻者,表明湿热俱盛,治当清热化湿并重,宜茵陈、虎杖。

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  3.2  健固中州,贯穿始终脾居中州,为后天之本,气血生化之源,运化水湿之枢纽。脾虚受湿是慢乙肝的根本原因,治病求因当健脾祛湿;临床上乙肝患者神疲乏力、四肢倦怠、腹胀纳少等一派脾虚之症实属常见,辨证论治当健脾益气。此外,脾与胃属土同居中州,为气血生化之源。《素问·玉机真脏论》曰:“五脏者,皆禀气于胃。胃者,五脏之本也。”又曰“有胃气则生,无胃气则死。”可见中州不固,四邻皆累;即使遇无症可辨者(患者自己感觉良好,但是肝功能异常或者乙肝病毒高度复制),考虑肝病传脾之说,顾及木邪克土之机,以健脾立法,组方用药,亦取效颇佳。正如陈复正在《幼幼集成》中云:“脾土强者,足以捍御湿热,必不生黄,惟其脾虚不运,所以湿热乘之”。因此,治疗慢乙肝,不管寒热,健固中州必不可少,时刻注意顾护脾胃。

  3.3  灵活辨证,随证加减陈师治疗慢乙肝注重调理中州,自始至终注意顾护脾胃,而临床治疗时在调理中州的基础上,又多灵活辨证,随证加减。陈师一般将慢乙肝分为以下几证型:

  3.3.1  脾虚湿热内滞陈师认为脾虚无力运化内外之湿,湿郁化热,湿热余邪未清是慢乙肝的主要病机,故健脾清热化湿乃慢乙肝治疗大法。在遣方用药上,健脾常以四君子汤化裁;清化法常据湿热程度不同而变化用药,湿热不甚,症见腹胀、时而口干口苦、大便不爽、舌苔薄黄腻、脉小弦者,常加用黄连、黄芩、连翘、银花轻清之品;若湿热俱盛,症见身目黄染、口干而苦、腹部胀满、小便黄赤、大便秘结、舌苔黄腻、脉弦数者,多应用茵陈、虎杖、蛇舌草、半枝莲等苦寒之味。若湿热日久伤阴,传统治法认为滋阴过甚易增湿热,清理太过易伤阴液,但陈教授主张“有斯症用斯药”,虽有阴虚但舌苔厚腻者仍用苍术、半夏,虽有湿热但舌红少津者犹用生地、石斛;以健脾为主,随症加减,每获良效。

  3.3.2  脾胃不和脾胃属土居于中焦,病常同病,若脾为湿困,多有胃失和降,症见胃脘不舒、嗳气吞酸、纳谷无味、夜寐不安者多在健脾之上选用砂仁、木香、炒莱菔子醒胃理气,鸡金、谷芽消食健胃,煅瓦楞、煅牡蛎收敛止酸,半夏、秫米和胃助眠,终使脾胃和而诸症消;对于黄连、茵陈、蛇舌草、半枝莲等大苦大寒类药物的应用,恐其功伐太过,损伤胃气,临诊应用更是中病即止。

  3.3.3  肝郁脾虚脾的运化有赖于肝的疏泄,肝的疏泄功能正常,则脾的运化功能健旺,所谓“土得木达”; 脾胃乃气机升降之枢纽,若脾胃受邪发生病变,中焦气机壅滞,亦常致肝气郁结,疏泄失常,所谓“土壅木郁”。临证时,每见两胁作胀,腹胀嗳气,与情志相关者,当健脾疏肝,仍以四君子汤为基础方加制香附、柴胡、郁金以疏理肝气,不解者加夏枯草清肝散结,陈皮、大腹皮以助脾运湿。

  3.3.4  脾肾两虚中医认为肾为“先天之本”,脾胃为“后天之本”,所以肾与脾胃是相互资助、相互依存的。肾的精气有赖于水谷精微的培育和充养,才能不断充盈和成熟,而脾、胃转化水谷精微则必须借助于肾阳的温煦。乙肝患者当中不乏腰膝酸软、下肢酸楚不耐劳、畏寒肢冷,腹胀溏薄,舌淡苔白,脉沉细者,陈师将其辨为脾肾两虚,采用脾肾双补法,疗效颇佳,药物多选苍术、炒白术、茯苓、淮山药、淮牛膝、狗脊、杜仲、桑寄生、锁阳、巴戟天等。 

  3.4   用药轻灵,禁忌壅补陈师认为用药如用兵,贵精不贵多,处方用药以精简轻灵见长,全方通常八、九味,至多不过十二三味;每味药量亦很轻,多在9~13 g之间,对于砂仁、木香辛温之品更是取少量以醒脾理气;药味选择少用厚味粘腻之品,恐其壅滞;若用必佐行气之品,如陈皮、大腹皮、枳壳、苏梗为常选。处方看似平淡,收效颇佳,正所谓“药不贵险峻,唯其中病而已”。

  4  小结

  慢乙肝病程绵长,病情迁延,不易痊愈,治疗颇为棘手,陈师认为脾虚湿恋是慢乙肝的主要病理环节,故治疗当注重健固中焦,再根据具体病情加以辨证治疗,一法为主,多法联用,适当配合西医的抗病毒治疗,加强中医辨证与西医辨病相结合,充分发挥中医药的治疗优势,才能有效提高临床疗效。