邯郸房屋出租:糖尿病肾病的预防及护理进展

糖尿病肾病的预防及护理进展

仝春兰　山东大学护理学院护理学基础研究室副教授
    糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见且难治的微血管并发症之一，也是糖尿病患者的主要死因之一。据报道，因DN导致尿毒症死亡者约占糖尿病患者的27％～31％；随着人均寿命的延长，DN的发病率呈上升趋势，国内已达16．8％～23．48％，而国外的研究资料显示，DN的发病率为20％～40％，主要发生于糖尿病病程较长、病情较重、长期高血糖症以及伴有高血压或有吸烟嗜好的男性患者。DN的发病机制目前尚未完全明确，可能有内在关联的多种因素参与，包括血流动力学改变、糖代谢的异常及遗传因素等。近年来在DN的病因方面的研究取得重要进展，并显示控制血糖和血压可以减缓或阻止DN的进程。本文着重对DN的预防、护理综述如下：
　　一、有效控制高血糖
　　（一）正确使用胰岛素
　　1.注射规范　胰岛素控制血糖是一个长期的过程，应教会患者或家属正确的注射方法，做到按时、准量注射。注射部位可选择腹壁、股外侧、上臂、臀部等处，并且应经常更换注射部位，操作过程应严格遵守无菌原则。注射部位的不同，胰岛素的吸收速度亦有所不同，上臂和腹壁注射胰岛素比股外侧注射吸收快，能更有效的控制餐后高血糖。为降低胰岛素吸收的不稳定性，胰岛素腹部皮下注射越来越受到重视，腹部注射面积大，且温度恒定，很少受运动的影响，便于操作，特别适用于自行注射的患者。另外，针头的大小也直接影响胰岛素的吸收，建议同一患者使用同一型号的针头。
　　2.预防并发症　使用胰岛素的患者最常见的并发症是低血糖反应，常表现为：出冷汗、心慌、饥饿感等，重者可出现嗜睡、昏迷，甚至危及患者的生命。一旦发生低血糖反应，应立即口服糖果、糖水或饼干等含糖量较高的食物，较严重者，应立即到医院就诊，及早妥善处理。
　　3.适当调整用量　使用胰岛素过程中需不断地调整其用量至适宜水平，这就需要经常监测患者的血糖水平。影响血糖水平的因素有：胰岛素的吸收速度；患者对胰岛素的敏感性；机体的应激反应；食物的吸收速度；人体的激素水平及运动量等。在调整胰岛素用量的过程中应注意鉴别和修正。
　　（二）合理控制饮食　DN患者的饮食热量要根据理想体重和患者的活动情况来调整。各种营养成分的搭配比例为：脂肪的供给量0.6～0.8g／(kg·d)，占总热量的26％，以植物油为主；糖的供给量一般占总热量的62％～66％；蛋白质的供给量应根据患者肾功能水平、营养状况、摄食和消化能力以及饮食习惯等情况而定，一般应占总热量的12％～15％，以优质蛋白为主，动物蛋白质应占饮食蛋白的50％或更高些，以保证必需氨基酸的足量摄入。有研究发现，鸡、鱼肉膳食可改善肾小球高滤过状态，其效果与低蛋白饮食相同，这对于防止DN的进一步恶化和慢性营养不良的发生均有好处。患者的血浆蛋白水平应保持在40g／L、转铁蛋白水平应>2g/L，如低于上述水平，则应增加饮食中蛋白质的摄入量；如出现体重下降，则应增加饮食中热卡的供给，可在加大胰岛素治疗量的同时，增加饮食中碳水化合物的摄入量。当患者出现水肿和水钠潴留时，可适当限制盐和水的摄入，盐控制l～2g/d，饮水量根据尿量调整，要保证患者体重、血压的稳定。在多尿的状态下，过分限盐、水可能会出现低血压症状，导致肾脏血流量及灌注压降低，加重肾脏损伤；相反，此时若适当补充水分，就能增加尿量，从而增加肾脏对毒素的排泄。
　　二、控制高血压
　　（一）药物控制　一般认为，糖尿病患者血压≥19．3／12．0～12．7kPa时应加以控制，但降压不宜过低，以免肾血流灌注不足而加重肾脏损害，理想血压应控制在18．7／12．0kPa。合并心绞痛和外周血管病变者，可用钙通道阻滞剂来控制血压；中枢性扩血管药，如可乐定对糖尿病的肠道病变有独特疗效；β受体阻制滞剂能加重高甘油三酯血症，并掩盖低血糖的临床表现，故不宜使用；α受体阻滞剂如哌唑嗪可能增强胰岛素的敏感性，不影响DN和胰岛素引起的血糖过低生理反应，较适用于DN患者，但此药首剂立位性低血压(少数)可使患者晕厥，应注意首剂减至半量，在治疗开始或剂量递增过快时，也可发生严重体位性低血压、心动过速等症状，应将上述不良反应告知患者，并协助患者做好自我监护，预防意外发生；血管紧张素转换酶抑制剂(AEcI)对糖尿病高血压和DN具有独特的治疗作用，它不仅可以降低体循环高血压，重要的是它还可以通过有选择性地扩张肾小球的出球小动脉，降低肾小球内的高压力，解除肾小球的“高压力、高滤过、高灌注”状态，从而防止肾小球硬化的发生，发挥保护肾功能的作用。有研究发现，AECI可使早期DN患者的蛋白尿排泄减少40％。另外，它还具有清除氧自由基和脂质过氧化作用，对血管有保护作用，还能增强胰岛素的敏感性和降低血糖等多种作用，是治疗DN高血压的首选药。
　　（二）非药物治疗
　　1.适当运动　运动应根据患者的年龄、体力、病情、有无并发症等条件，制订合理的运动计划。适度运动可减轻体重，提高胰岛素的敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，增强体质，减少并发症的发生。由于DN患者存在外周神经和自主神经功能障碍，容易发生体位性低血压，因此，护理人员一定要加强生活护理，嘱患者改变体位时动作要轻缓。对伴有高血压的DN患者，应适当控制活动量，可做一些有规律的轻微运动，如慢跑步、行走等。制订活动计划后要注意：①坚持锻炼，并经常测血糖以调整食物的摄入量、口服降糖药及胰岛素的用量；②不在胰岛素作用高峰时运动以免发生低血糖；③运动肢体注射胰岛素会使胰岛素的吸收速度加快；④运动诱发的迟发性低血糖，可在运动停止后数小时发生。
　　2.限制钠盐的摄入　一般DN患者应采用低盐或无盐饮食0～2g／d左右，但也要视患者血压及浮肿情况而定，限盐饮食时要协助患者制订标准食谱，如腌制品、香菇等食物，含盐量较高，食用时应注意。而且要持之以恒，才能用饮食辅助药物有效控制高血压的目的。
　　3.有效预防感染和糖尿病足　DN患者易并发泌尿系统感染及皮肤感染，因此应加强泌尿系的卫生管理，保护其皮肤、粘黏的完整性，防止搔抓、破溃。因大多数DN患者皮肤感觉异常，洗浴时水温要低于40℃，用温水泡脚一般控制在39℃～40℃；使用热水袋时水温应低于50℃，防止烫伤；指(趾)甲不宜过短；内衣裤用中性肥皂洗涤，洗后要在太阳下暴晒，有效防止感染发生。DN患者糖尿病足的发生率为25％，明显高于糖尿病未并发肾病的患者(10％)。预防足部并发症最重要的是向患者讲授有关足部保健的知识以及有效控制血糖的重要性，定期对足部进行检查，注意是否有包块、红斑，局部或全脚是否有温度、感觉异常等，并将每次检查的结果与上一次检查的记录进行对比，发现异常，及时就医。同时要指导患者穿宽松舒适的鞋袜，防止外伤、热力伤等。
　　4.保持良好的生活习惯和心理状态　1型糖尿病患者已经证实，吸烟是肾脏病变的一种强烈危险因素；在2型糖尿病患者，吸烟者微量白蛋白尿的发生率也明显高于不吸烟者，研究发现，在新近诊断为2型糖尿病的患者中，吸烟者白蛋白尿的发生率是不吸烟者的3～4倍，而且白蛋白尿发展程度亦明显重于不吸烟者。由此可见，广泛开展戒烟活动是有效预防DN的有力措施之一。良好的心态、积极向上的人生观及豁达开朗的性格，可使患者的抵抗力大大增强，亦是有效预防DN的一项有力措施。
　　5.早期发现早期治疗　微量蛋白尿是DN早期诊断和防治的重要指标之一。临床上应强调测定白蛋白尿的准确性，若发现尿白蛋白排率(UAE)在20～200mg／min(30～300mg／d)范围则为微量白蛋白尿，在这一阶段进行有效的干预治疗，有望防止向大量白蛋白尿发展或延缓其发展速度。当UAE处于临界状态时，可能受尿标本采集、保存、检测方法等因素的影响，使测定值低于实际值；其他一些因素，如发热、感染、饮食、心功能不全、运动及血糖控制不好等均可使UAE增加，如果患者仅有一次微量白蛋白尿，则应定期进行UAE检测。对于青春期以后发病的1型糖尿病患者，如病史在5年以上，应定期进行UAE测定；一旦诊断为2型糖尿病，UAE应被列为常规检查项目定期进行检测。微量白蛋白尿的出现预示着患者将在一定时间内发展为临床DN。流行病学资料显示，DN发生率种族差异大，存在家族聚集性，有心血管疾病及高血压家族史的DM患者易发生DN。Brenner和chertew认为低体重儿在胎儿期的肾发育迟缓增加了出生后患高血压及高肾小球内压的危险性，由此可增加患肾脏病的危险性。近来Purving等证实，在男性中，身材矮小与DN的发生相关，胎儿期的发育迟缓是糖尿病患者并发肾病的危险因素，上述结果支持始于胎儿期、儿童期的遗传因素或单独（或同时）参与了DN的发展的观点。另外，后天性独立肾也是DN患者发生发展的危险因素。遗传因素在DN发生发展中的作用，目前还不完全清楚，有待进一步研究。
试题：
1.简述胰岛素的注射规范。
2.谈谈运动疗法治疗糖尿病的注意事项。
3.如何进行糖尿病感染和糖尿病足的预防？