死缓两年:附子最有用亦最难用——《危症难病倚附子》的导论之一

来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/03/29 01:44:48

附子最有用亦最难用

        附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药,受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维……人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者,惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅,指出“此十味药品,余暂以十大主帅名之,是形容其作用之大也。”从上述说法中,足见附子在名医心目中的地位。

同时,古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县(今杭州)名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰:“附子性热,当以童便制,奈何复益以姜?”他回答说:“附子性大热而有毒,用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣,缓则非其治也。今佐以生姜之辛,而去其毒,不尤见其妙乎?”临证多用此法,皆见奇效。清代四川名医郑钦安,善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药,人称“火神”。前面提到的吴佩衡,因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的,还有由川至沪,因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊(人称“祝附子”);由川入黔,精研《伤寒》、《金匮》,擅长补火,善用附子的现代名医李彦师(人称“李附子”);以及临证六十余年,善用附子的浙江名老中医傅梦商(人称“附子先生”)。

上述名医推崇附子的效用,而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥,并因此造福病家,铸就医名。但是另一方面,也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者,并记载了他们的劝告:“附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而痈毒顿生;服之必内烂五脏,今年服之,明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧,究其原因,无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍,曾有余某,原是律师,1949年后改业中医,用川乌、附子量恒达60克,多至一方120克,治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附,几次以之“杀人”而被判刑。

那么,用附子何以会发生医疗事故呢?首先,是因为附子有大毒,用不好会中毒,甚至死亡。古代这样的例子一定很多,现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次,中药治病,在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧,如认证不确,可发生燥热的副作用,甚则加重病情,乃至置人于死地。而认证虽准确,但配伍不当,或剂量失宜,亦可发生燥热的副作用。

所以,如要用附子不发生医疗事故,就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。

首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说,即使医者辨证准确无误,如果没有掌握减毒去毒的方法,就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应,如不能及早辨识,并及时采取有效的救治措施,一误再误,就可能危及生命了。显然,在这些环节中,减毒去毒方法的充分掌握,是防范附子中毒的关键。具体而言,应当包括:炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎,祸不旋踵,必须小心谨慎,时时在意。

再来看附子的偏性。如用在合适的地方,正是医者求之不得的妙处;而用在不恰当的地方,则为害不小。所以,该用在哪儿,不该用在哪儿,是用附子的首要问题。同时,这也是最难掌握的。说这是首要问题,好理解。为什么说是最难掌握的呢?有三个原因:一,附子性热,当然用在寒证中。问题是,寒热两极颇有形似之处,如真寒假热、真热假寒,临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难,难就难在如何辨别寒热的疑似(真假)或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二,附子救危,用在危急重症。时间紧迫,不容犹豫。难在当机立断,非有勇有谋、有胆有识者不能。三,附子是要药,其应用甚广,绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验,也留下了不少所谓的禁忌,但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验,这些禁忌是不是必须遵守,都还是值得探索的问题。所以,用附子难,还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考,还要有胆识。(这一问题的讨论,将在以后诸讲再详细展开。)

谈到附子的偏性,还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍,可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍,和附子与熟地配伍,若用陈修园打过的比方,前者是夏日可畏,后者是冬日可爱,说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此,干姜配附子回阳救逆,熟地配附子温肾滋补,药物通过配伍起到合力,或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整,则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑,就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定,我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子,附子3克配伍干姜3克,附子9克配伍干姜3克,附子3克配伍熟地15克,这三对配伍的温热之偏性无论在量上,还是作用的具体方向,都是不同的。因此,配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。

总之,要安全有效的用好附子,就必须最大限度地降低附子的毒性,合理地利用附子的偏性,对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结,用附子时,则必须胆大心细。要求那么多,足见用好附子实非易事,也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。这也正是笔者主编《危症难病倚附子》的目的所在。   附:近代名医吴佩衡擅长超大剂量应用附子,其经验系统归纳十个方面:1.助阳解表,扶正祛邪,代表方是麻黄附子细辛汤,附子用量为30g;2.益火之源,回阳救逆,代表方是四逆汤,附子用量至每日120g;3.温补脾阳,燥湿运土,代表方是附桂理中汤,附子一般用量为30-60g;4.温阳托毒,活血通滞,代表方是阳和汤,附子用量为60g;5.温经通络,祛风止痛,以乌头煎化裁,附子剂量常用为60g;6.温补阳气,振奋心阳,代表方是附子汤,附子用量为30-120g;7.暖水燥土,温阳止泻,代表方是四神丸,附子用量为30-60g;8.祛痰止咳,温化痰饮,代表方是附子加苓桂术甘汤,附子常用量为30-60g;9.温暖胞宫,调经止痛,常以桂枝茯苓丸化裁,附子用量为30-60g;10.滋养补虚,温通寒结,多用于老年寒性便秘,以附子理中丸化裁,附子常用量为60g。吴老在超大剂量应用附子时,特别强调须久煎,以煎液不麻口为度。而且服药后3-4小时内忌食生冷,避风寒[张寿,等,云南中医杂志,1982;(5);1]。 
 据此,附子虽然有毒,只要确切掌握其适应证,超大剂量应用附子应当是安全的。但在具体应用时应注意以下几点:1.必须久煎,以0.5-4小时为宜,具体标准是煎液不麻口,目的是降低 或消除其毒性;2.剂量应逐渐加大,不可盲目地一次性 加大剂量;3.适应症必须明确,必须是寒湿之证;4.必须清楚地了解和掌握附子的毒性和中毒反应及其救护措施;5.服药期间应禁酒、避风寒、禁食生冷。