金星 李在元 知乎:启膈散治噎阻

启膈散治噎阻 

       启膈散，出自清代医家程钟龄(国彭)所著之《医学心悟》一书。原方是为治疗“噎膈”所设。噎即噎塞、哽噎，食物下咽困难；膈是格拒，指饮食不下，或下咽后又吐出。噎有时可单独出现，但又往往是膈的前驱表现，故临床常常噎膈并称。噎膈的病机比较复杂，主要与情志抑郁、平素嗜酒、久病年老等因素有关。情志内伤，可致肝气疏泄失常，气滞血瘀或气郁化火伤阴；酒食不节，则脾运失常，水湿聚而生痰；年老久病则肾虚，肾阴虚不能上行濡养咽部。总之，噎膈的病位在食道，属胃所主。而病变的机理与肝、脾、肾三脏有关，因三脏的经络均与食道相连，故三脏功能失常，可致痰、气、瘀阻塞食道，胃气不能通降，津液干涸失润而成噎膈。《医学心悟》说：“凡噎膈，不出胃脘干槁四字。”
       噎膈在临床的表现有轻重之别。轻者，主要为胸骨后不适，自感烧灼或疼痛，吞咽食物时有滞留感或梗阻感，情志舒畅可稍轻，情志抑郁则加重，嗳气呃逆，口干咽燥；重者吞咽困难日渐加重，持续不已，食物咽下梗阻即吐，吐物为黏液或白色黏痰，严重时胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，逐渐消瘦。
      启膈散具有润燥降气，开郁化痰的作用，所针对的是噎膈轻症患者。该方的药物组成：“沙参三钱(15克)，丹参三钱(6克)，茯苓一钱(6克)，川贝母一钱五分(9克)，郁金五分(6克)，砂仁壳四分(3克)，荷叶蒂两个，杵头糠五分(一撮)，水煎服。”(括号中的剂量是汤剂用量)
     《医学心悟》说：“噎膈，燥证也，宜润。”故方中用沙参滋阴润燥而清肺胃；川贝母甘苦微寒，润肺化痰、泄热散结。合为君药。茯苓甘淡，甘能补脾和中，淡能渗湿化痰；砂仁壳气味清淡，行气开胃、醒脾消食；郁金辛苦性寒，芳香宣达，为血中之气药，故能行气解郁、破瘀凉血，且能清心解郁；丹参味苦微寒，入心、肝二经，有活血祛瘀、清心除烦之效。以上诸药共奏利气开郁、活血化痰之功。合为臣药。荷叶蒂苦平，用以醒脾和胃，宣发脾胃之气；杵头糠甘辛性平，开胃下气、消磨积块，《名医别录》谓能“主卒噎”。“卒噎”即暴噎，噎膈初期之谓。二药共为佐使。

    按：本方用荷叶蒂、杵头糠是其特色，不可或缺。荷叶蒂，是指从叶柄的基部剪去叶片。其作用与荷叶同，但“其味厚于他处”(《本经逢源》)。杵头糠，即米皮糠。是粳米的种皮。《圣惠方》仅用此一味，蜜丸含化，治疗膈气噎塞。现代有从稻梗、壳或糠麸中提得一种抗癌物质，对移植的小鼠艾氏腹水癌及肉瘤-180有效的报道。

    又，启膈散方后注云：“虚者加人参；若兼血结，加桃仁、红花，或另以生韭汁饮之；若兼痰结，加广橘红；若兼食结，加卜子、麦芽、山楂。”可作临床参考。

    需要说明的是，噎膈是以症状命名的疾病，虽然与西医的食道癌有相似之处，但两者不能等同。噎膈的范围较广，还包括了贲门痉挛、食道狭窄、食道炎等疾病。食道癌是以病理命名的，就其症状表现而言，属于噎膈病的范畴。此外，噎膈与梅核气均有咽中梗塞不舒的感觉，但前者为有形之物阻塞，故吞咽困难；后者为气逆痰阻，属无形之气，故无吞咽困难、饮食不下的症状。兹举病例一则如下：

    张某，男，52岁。两年来，胸膈痞满，胃脘隐痛，空腹尤甚，食后则缓，但食入即吐，并见口干咽燥，晨起口苦，舌质偏红、苔白，脉弦细。某院曾诊为“幽门梗阻”。经中西医治疗未见好转。原有胃痛史。

    肝主疏泄，胃主和降，肝气横逆，胃气不降，食停胃脘，故食入即吐、胃脘疼痛；气结日久，津液不能上承，故口干咽燥；气结则痰生，阻塞胸膈，故胸膈痞满；舌红、脉弦细者，肝郁化火，胃阴不足之象也。

    治宜泄肝解郁、滋阴润燥、降逆下气之法。启膈散合金铃子散加白芍：沙参、丹参、茯苓、白芍各15克，砂仁(后下)6克，郁金、川贝、川楝、元胡各12克，荷叶蒂2个，杵头糠一撮，水煎服。

    服药4剂，诸症略有缓解。知方对症。但缺荷叶蒂、杵头糠二药。嘱原方配齐二药后再服4剂，诸症状明显好转。原方继进15剂后，食入即吐、胃痛诸症已除。(摘自《古方今释》)

    启膈散歌诀：

    启膈散用沙丹参，川贝荷蒂苓郁金；

    杵头糠并砂仁壳，津槁噎膈法堪遵。

启膈散--《医学心悟》卷三

【处方】沙参9克，丹参9克，茯苓3克，川贝母（去心）4.5克，郁金1.5克，砂仁壳1.2克，荷叶蒂2个，杵头糠1.5克。

【功能主治】润燥解郁，化痰降逆。治噎膈。咽下梗塞，食入即吐，或朝食暮吐，胃脘胀痛，舌绛少津，大便干结者。

【用法用量】水煎服。虚者，加人参；若兼虫积，加胡连、芜荑，甚则用河间雄黄散吐之；若兼血积，加桃仁、红花，或另以生韭汁饮之；若兼痰积，加广橘红；若兼食积，加卜子、麦芽、山楂。

噎膈病名。亦作嗝噎。《济生方》卷二：“阴阳平均，气顺痰下，嗝噎之疾，无由作矣。”《内经》中有多种说法。如隔、鬲、膈中、隔塞、鬲咽。《备急千金要方》称作噎塞，又名膈噎、噎、膈、膈气。

　　①指进食受阻，饮食未曾入胃即吐出者。《医贯》卷五：“噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未曾入胃即带痰涎而出。”

　　②指饮食隔阻不得下，大便闭结不得出者。《医学入门》卷五：“饮食不下而大便不通，名膈噎。”

③指反胃。《丹溪心法》卷三：“翻胃即膈噎，膈噎乃翻胃之渐。”本病多由忧思郁怒或酒食所伤而致，亦有虚实之分。《金匮翼》卷三：“噎膈之病，有虚有实。实者或痰或血，附着胃脘，与气相搏，翳膜外裹，或复吐出，膈气暂宽，旋复如初。虚者津枯不泽，气少不充，胃脘干瘪，食涩不下，虚则润养，实则疏瀹，不可不辨也。”因忧思气结，痰气交阻者，治宜解郁化痰，方用启膈散。津亏热结，失于濡养，治宜滋养津液，方用五汁安中饮加味。酒色过度，肾阴亏损者，治宜滋补肾阴，方用六味地黄丸。阴虚火旺，瘀血内结者，治宜滋阴养血，破结行瘀，方用通幽汤。病程日久，脾虚阳微者，治宜益气健脾，方用补气运脾汤。噎膈一证，古人发为五噎、五膈及外感噎膈，内伤噎膈。根据证情不同，又有隔食、格气、梅核膈等。详见有关各条。

五汁安中饮--《新增汤头歌诀》引张任侯方

【处方】牛乳60毫升，韭汁、生姜汁、藕汁、梨汁各10毫升。

【功能主治】养血润燥，消瘀化痰。治火盛血枯，痰瘀互阻，致患噎膈，吞咽梗涩而痛，饮水不下，食物难进，食则吐出，夹有粘液，形体消瘦，肌肤枯燥，胸背灼痛，口干咽燥，五心烦热，欲饮凉水，舌红而干，脉细而数。

【用法用量】上药和匀，少量频服。

【摘录】《新增汤头歌诀》引张任侯方

通幽汤--《兰室秘藏》卷下

【处方】炙甘草、红花各0.3克，生地黄、熟地黄各1.5克，升麻、桃仁泥、当归身各3克。

【功能主治】养血活血，润燥通幽。治噎膈。幽门不通，逆气上冲，吸门不开，饮食不下，或食入反出，大便燥结。

【用法用量】上药用水600毫升，煎至300毫升，去滓，调槟榔细末15克，食前，稍热服之。

【摘录】《兰室秘藏》卷下

补气运脾汤——《证治准绳·类方》卷三引《统旨》

　　【处方】人参6克，白术9克，橘红，茯苓各4.5克，黄耆3克（蜜炙），砂仁2.4克，甘草1.2克。

　　【功能主治】主治中气不运之噎塞。

　　【用法用量】用水400毫升，加生姜1片，大枣1枚，煎至320亳升，空腹时服。有痰，加半夏曲3克。

　　【摘录】《证治准绳·类方》卷三引《统旨》

　　补气运脾汤——《准绳·类方》卷三引《统旨》

　　【处方】人参2钱，白术3钱，橘红1钱半，茯苓1钱半，黄耆1钱（蜜炙），砂仁8分，甘草4分（炙）。

　　【功能主治】中气不运，噎塞。

　　【用法用量】水2钟，加生姜1片，大枣1枚，煎8分，空腹服。有痰，加半夏曲1钱。

　　【摘录】《准绳·类方》卷三引《统旨》

论胃病噎膈（即胃癌）治法及反胃治法

　　噎膈之证，方书有谓贲门枯干者，有谓冲气上冲者，有谓痰瘀者，有谓血瘀者。愚向谓此证系中气衰弱，不能撑悬贲门，以致贲门缩如藕孔（贲门与大小肠一气贯通，视其大便若羊矢，其贲门大小肠皆缩小可知），痰涎遂易于壅滞，因痰涎壅滞冲气更易于上冲，所以不能受食。向曾拟参赭培气汤一方，仿仲景旋复代赭石汤之义，重用赭石至八钱，以开胃镇冲，即以下通大便（此证大便多艰），而即用人参以驾驭之，俾气化旺而流通，自能撑悬贲门使之宽展，又佐以半夏、知母、当归、天冬诸药，以降胃、利痰、润燥、生津，用之屡见效验。迨用其方既久，效者与不效者参半，又有初用其方治愈，及病又反复再服其方不效者。再三踌躇，不得其解，亦以为千古难治之证，原不能必其全愈也。后治一叟，年近七旬，住院月余，已能饮食，而终觉不脱然。迨其回家年余，仍以旧证病故，濒危时吐出脓血若干，乃恍悟从前之不能脱然者，系贲门有瘀血肿胀也，当时若方中加破血之药，或能全愈。盖愚于瘀血致噎之证，素日未有经验，遂至忽不留心。后读吴鞠通、杨素园论噎膈，亦皆注重瘀血之说，似可为从前所治之叟亦有瘀血之确征。而愚于此案，或从前原有瘀血，或以后变为瘀血，心中仍有游移。何者？以其隔年余而后反复也。迨辛酉孟夏阅天津《卢氏医学报》百零六期，谓胃癌由于胃瘀血，治此证者兼用古下瘀血之剂，屡屡治愈，又无再发之，觉胸中疑团顿解。盖此证无论何因，其贲门积有瘀血者十之七八。其瘀之重者，非当时兼用治瘀血之药不能愈。其瘀之轻者，但用开胃降逆之药，瘀血亦可些些消散，故病亦可愈，而究之瘀血之根蒂未净，是以有再发之也。

　　古下瘀血之方，若抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、大黄虫丸诸方，可谓能胜病矣。而愚意以为欲治此证，必中、西之药并用，始觉有把握。盖以上诸方治瘀血虽有效，以消瘤赘恐难见效。西医名此证为胃癌，所谓癌者因其处起凸若山之有岩也。其中果函有瘀血，原可用消瘀血之药消之。若非函有瘀血，但用消瘀血之药，即不能消除。夫人之肠中可生肠蕈，肠蕈即瘤赘也。肠中可生瘤赘，即胃中亦可生瘤赘。而消瘤赘之药，惟西药沃剥即沃度加HT谟最效，此其在变质药中独占优胜之品也。今愚合中、西药品，拟得一方于下，以备试用。

　　【变质化瘀丸】

　　旱三七（一两细末）桃仁（一两炒熟细末）硼砂（六钱细末）粉甘草（四钱细末）西药沃剥（十瓦）百布圣（二十瓦）

　　上药六味调和，炼蜜为丸，二钱重。服时含化，细细咽津。

　　今拟定治噎膈之法：无论其病因何如，先服参赭培气汤两三剂，必然能进饮食。若以后愈服愈见效，七八剂后，可于原方中加桃仁、红花各数钱，以服至全愈为度。若初服见效，继服则不能递次见效者，可于原方中加三棱二钱，虫钱半；再于汤药之外，每日口含化服变质化瘀丸三丸或四丸，久久当有效验。若其瘀血已成溃疡，而脓未尽出者，又宜投以山甲、皂刺、乳香、没药、花粉、连翘医学教育 网 http://www.med66.com诸药，以消散之。此证之脉若见滑象者，但服参赭培气汤必愈。而服过五六剂后，可用药汤送服三七细末一钱，煎渣服时亦如此。迨愈后自无再发之矣。

　　王孟英谓，以新生小鼠新瓦上焙干，研末，温酒冲服，治噎膈极有效。盖鼠之性能消瘕，善通经络，故以治血瘀贲门成噎膈者极效也。

　　有一人患噎膈，偶思饮酒，饮尽一壶而脱然病愈。验其壶中，有蜈蚣一条甚巨，因知其病愈非由于饮酒，实由于饮煮蜈蚣之酒也。闻其事者质疑于愚。此盖因蜈蚣善消肿疡，患者必因贲门瘀血成疮致噎，故饮蜈蚣酒而顿愈也。欲用此方者，可用无灰酒数两（白酒黄酒皆可不宜用烧酒）煮全蜈蚣三条饮之。

　　总论破瘀血之药，当以水蛭为最。然此物忌炙，必须生用之方有效。乃医者畏其猛烈，炙者犹不敢用，则生者无论矣。不知水蛭性原和平，而具有善化瘀血之良能。若服以上诸药而病不愈者，想系瘀血凝结甚固，当于服汤药、丸药之外，每用生水蛭细末五分，水送服，日两次。若不能服药末者，可将汤药中虫减去，加生水蛭二钱。医学教育网搜集整理

　　【附录】

　　唐××登医志原文：读杂志第四期张锡纯君论治噎膈，阐发玄微，于此证治法别开径面，卓见名言，实深钦佩。及又读侯××（西医）反胃论（见第三中学第二期杂志中），谓病原之最重要者，乃幽门之发生胃癌，妨碍食物入肠之道路。初时胃力尚佳，犹能努力排除障碍，以输运食物于肠。久而疲劳，机能愈弱，病势益进，乃成反胃。

　　按：其引西医之论反胃，言其原因同于噎膈，可以治噎膈之法治之，固属通论。然即愚生平经验以来，反胃之证原有两种，有因幽门生癌者；有因胃中虚寒兼胃气上逆、冲气上冲者。其幽门生癌者，治法原可通于噎膈。若胃中虚寒兼气机冲逆者，非投以温补胃府兼降逆镇冲之药不可。且即以胃中生癌论，贲门所生之癌多属瘀血，幽门所生之癌多属瘤赘。瘀血由于血管凝滞，瘤赘由于腺管肥大。治法亦宜各有注重，宜于参赭培气汤中加生鸡内金三钱，三棱二钱；于变质化瘀丸中加生水蛭细末八钱，再将西药沃剥改作十五瓦，蜜为丸，桐子大，每服三钱。日服两次。而后幽门所生之癌，若为瘤赘，可徐消，即为瘀血亦不难消除。

　　又治噎膈便方，用昆布二两洗净盐，小麦二合，用水三大盏，煎至小麦烂熟，去渣，每服不拘时饮一小盏；仍取昆布不住口含两三片咽津，极效。按此方即用西药沃度加HT谟之义也。盖西药之沃度加HT谟原由海草烧灰制出，若中药昆布、海藻、海带皆含有沃度加HT谟之原质者也。其与小麦同煮服者，因昆布味咸性凉，久服之恐与脾胃不宜，故加小麦以调补脾胃也。

　　此方果效，则人之幽门因生瘤赘而反胃者，用之亦当有效也。

参赭培气汤　　方剂名称

　　参赭培气汤

　　药物组成

　　潞党参6钱，天门冬4钱，生赭石（轧细）8钱，清半夏3钱，淡苁蓉4钱，知母5钱，当归身3钱，柿霜饼5钱（服药后含化徐徐咽之）。

　　加减

　　若服数剂无大效，当系贲门有瘀血，宜加三棱、桃仁各2钱。

　　处方来源

　　《衷中参西》上册。

　　方剂主治

　　中气不旺，胃气不能息息下降，而乘虚上干，致痰涎并随逆气上并，以壅塞贲门，而生噎膈反胃者。

　　临床应用

　　噎膈一叟，年六十余得膈证，向愚求方。自言犹能细嚼焦脆之物，用汤水徐徐送下，然一口咽之不顺，即呕吐不能再食，且呕吐之时，带出痰涎若干。诊其脉关后缓弱，关前又似滑实，知其上焦痰涎壅滞也。用此汤加邑武帝台所产旋覆花二钱，连服四剂而愈。

　　各家论述

　　治此证者（膈证），当以大补中气为主，方中之人参是也。以降逆安冲为佐，以清痰理气为使，方中之赭石、半夏、柿霜是也。又虑人参性热，半夏性燥，故又加知母、天冬、当归、柿霜，以清热润燥，生津生血也。用苁蓉者，以其能补肾，即能敛冲，冲气不上冲，则胃气易于下降。且患此证者，多有便难之虞，苁蓉与当归、赭石并用，其润便通结之功，又甚效也。

【病人基本资料】

天津盛××，年五旬，得噎膈证。

【病因】

处境恒多不顺，且又秉性褊急，易动肝火，遂得斯证。

【证候】

得病之初期，觉饮食有不顺时，后则常常如此，始延医为调治，服药半年，更医十余人皆无效验。转觉病势增剧，自以为病在不治，已停药不服矣。适其友人何××劝其求愚为之延医，其六脉细微无力，强食饼干少许，必嚼成稀糜方能下咽，咽时偶觉龃龉即作呕吐，带出痰涎若干。惟饮粳米所煮稠汤尚无阻碍，其大便燥结如羊矢，不易下行。

【诊断】

杨素园谓︰“此病与失血异证同源，血之来也暴，将胃壁之膜冲开则为吐血；其来也缓，不能冲开胃膜，遂瘀于上脘之处，致食管窄隘即成噎膈。”至西人则名为胃癌，所谓癌者，如山石之有岩，其形凸出也。此与杨氏之说正相符合，其为瘀血致病无疑也。其脉象甚弱者，为其进食甚少气血两亏也。至其便结如羊矢，亦因其饮食甚少，兼胃气虚弱不输送下行之故也。此宜化其瘀血兼引其血下行，而更辅以培养气血之品。

【处方】

生赭石（一两轧细）野台参（五钱）生怀山药（六钱）天花粉（六钱）天冬（四钱）桃仁（三钱去皮捣）红花（二钱）土鳖虫（五枚捣碎）广三七（二钱捣细）药共九味，将前八味煎汤一大盅，送服三七末一半，至煎渣再服时，再送服其余一半。

【方解】

方中之义，桃仁、红花、土鳖虫、三七诸药，所以消其瘀血也。重用生赭石至一两，所以引其血下行也。用台参、山药者，所以培养胃中之气化，不使因服开破之药而有伤损也。用天冬、天花粉者，恐其胃液枯槁，所瘀之血将益干结，故借其凉润之力以滋胃液，且即以防台参之因补生热也。

【效果】

将药服至两剂后，即可进食，服至五剂，大便如常。因将赭石改用八钱，又服数剂，饮食加多，仍觉胃口似有阻碍不能脱然。俾将三七加倍为四钱，仍分两次服下，连进四剂，自大便泻下脓血若干，病遂全愈。

【说明】

按噎膈之证，有因痰饮而成者，其胃口之间生有痰囊（即喻氏《寓意草》中所谓窠囊），本方去土鳖虫、三七，加清半夏四钱，数剂可愈。有因胃上脘枯槁痿缩致成噎膈者，本方去土鳖虫、三七，将赭石改为八钱，再加当归、龙眼肉、枸杞子各五钱，多服可愈。有因胃上脘生瘤赘以致成噎膈者（“论胃病噎膈治法及反胃治法”中曾详论），然此证甚少，较他种噎膈亦甚难治，盖瘤赘之生，恒有在胃之下脘成反胃者，至生于胃之上脘成噎膈者，则百中无一二也。

『来源』 盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》