偶看新闻民乐县个人急售二手房:桂枝芍药知母汤---讨论
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/20 08:37:34
桂枝芍药知母汤
【方药】桂枝四两(12克)芍药三两(9克) 甘草二两(6克) 麻黄二两(6克)生姜五两(15克) 白术五两(15克) 知母四两(12克)防风四两(12克)附子二枚(炮)(12克)
【用法】上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服(现代用法：水煎两次，温服)。
【原文】诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。(中风历节病脉证并治第五·八)
【解说】本证为久痹历节之证，乃病久正虚，风寒湿侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩所致，以身体瘦弱，关节肿大、变形、剧烈疼痛，头晕气短为特征。因风寒湿侵入日久，有渐次化热之象故用桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。本方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成，方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表；芍药、知母和阴行痹于里；附子、白术助阳除湿于内；甘草、生姜调和脾胃于中。合而用之，表里兼顾，阴阳并调，气血同治，实为治风湿历节反复发作之良方。
【运用】
一、风湿热痹
岳美中医案：陈某，女，50岁，1960年11月为风寒所袭，发热，左肩关节疼痛不能活动，左拇指第一指节红肿热痛，两膝关节不可屈伸，至1961年3月来诊已难自己行走，当时上午体温38℃，脉象细弱而数，92次／分，据自述午后每发寒热。投与桂枝芍药知母汤后，热通，3剂后自己能行动，继服10余剂，诸症皆除。(《岳美中医案集》1978：84)
按语：本案关节红肿热痛、发热，风寒湿化热之象，故用桂枝芍药知母汤祛风除湿，兼清里热。岳老常将此方用于热痹初起之关节红肿热痛、屈仲不利之治疗，每获良效。
二、寒痹
赵明锐医案：任某，男，54岁。六、七年来，两膝关节疼痛，初起轻微，逐渐加重，伸屈不便，虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则甚。盛夏也需穿棉裤，继发两踝关节疼痛，局部不红肿，两腿脚冰凉，脉迟缓，舌淡苔白。曾服乌头汤5剂，证状毫无改善，改服桂枝芍药知母汤。
桂枝30克，白芍10克，甘草10克，知母10克，防风10克，麻黄30克，淡附子30克，白术15克。上药为末。半个月内分次服完。
服药疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，两腿脚冷也较前减轻，并能挑两半桶水，唯屈伸时仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述证状消失，至今未发，照常参加劳动。(《经方发挥》1982：79)
按语：痹证日久，正气渐虚，治疗不可单攻邪气，而宜在祛邪同时施以扶正之品，桂枝芍药知母汤邪正兼顾，既可养阴气，又能助阳气，适于久痹正虚的治疗。
三、鹤膝风
易华堂医案：周奠章，年二旬。因远行汗出，跌入水中，风湿遂袭筋骨而不觉。其证始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战掉，时而遗精，体亦赢瘦，疗治3年罔效，几成废人。诊脉左沉弱，右浮濡，脉证合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗为水所阻，聚而成湿，温成则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又招外风，入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用。遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。设非驱风去湿、，其病终无已时。择用桂芍知母汤。桂、芍、甘草调和营卫，麻黄、防风驱风通阳，白术补土去湿，知母利溺消肿，附子通阳开痹，重用生姜以通脉络，间服芍药甘草汤补阴以柔筋，外用麻黄、松节、白芥子包患处，开毛窍以去风湿。
处方：桂枝12克，生自芍9克，知母12克，白术12克，附子12克(先煎)，麻黄6克，防风12克，炙甘草6克，生姜15克。
次方：生白芍18克，炙甘草9克。 ‘
外用方：麻黄、松节、芥子各30克，研匀，用酒和调，布包患处。
服前方半日许，间服次方1剂，其脚稍伸，仍照前法再服，半月其脚能立，又服1个月，渐渐能行，后守服半月，手不战，精不遗，而足行走如常，今已20余年矣。 (《重印全国名医验案类编))1981年版)
按语：本案当以足膝肿大，屈伸不能，肢体赢瘦等风湿侵入筋骨之症为主证，虽兼手战、遗精，不可误认为虚也，实为实证中见赢状也。对此，易氏有精辟之论，“手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用；遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。’’可谓认证准确，一语中的，其治用桂枝芍药知母汤原方，并合以次用、外用方，循皆有序，干净利落而无拖泥带水之嫌，临床值得效法。
四、肩凝证(肩周炎)
傅春梅医案：周某某，男，48岁，干部。右肩疼痛，活动受限1年余，起于肩部外伤，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。肩外展80。、前屈70。，患肢内旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脉细弦。曾经推拿、理疗治疗，效不显，遂来求治。给予桂枝芍药知母汤加减：桂枝10克，淡附片9克，麻黄3克，黄芪10克，知母12克，白术10克，防风10克，生姜10克，赤白芍各10克，甘草9克，制川乌8克。并配合手法治疗每日1次。
5剂后疼痛减轻，夜寐转安，以原方随症加减，继进30剂，疼痛消失，肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚。肩外展上举140。，前屈上举110。，内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。(江西中医药1991；(4>：30)
按语：(原按)肩周炎，本病俗称“肩凝症”、“五十肩”，属中医痹症范畴，多发于中老年人。气虚血弱，肝肾不足为其内因；寒湿凝聚，阳气郁遏为其外因。本病起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩。《金匮》桂枝芍药知母汤，仲景以之治“诸肢节疼痛”之“历节病”，临床上，援引本方加减治疗肩周炎极合本病病机，疗效较佳。
五、腿痛(原发性坐骨神经痛)
尹铁汉医案：许某，女，33岁，73年10月14日初诊：右腿疼痛，行走困难已两周，经西医诊断为风湿性坐骨神经痛。右腿后外侧剧烈疼痛，足不敢触地，不能伸屈，舌质淡，苔白、脉弦紧。证属风寒湿流注关节，经络痹阻。治以祛风除湿，温经散寒之剂。桂枝15克，白芍20克，甘草10克，麻黄10克，生姜20克，白术25克，知母20克，防风15克，附子10克，2剂水煎服，服后避风。
10月17日复诊：疼痛减半，行动已不蹒跚，脉象弦缓。效不更方，再续进2剂。随访：服药后已全愈，一直在家劳动。(黑龙江中医药1987；(4>：26)
按语：此患者过去在豆腐房工作，风寒湿邪浸渍为病使然，以湿邪为重，故痛有定处，重着不移，所幸病未深久，故按历节病施治，四剂全愈。
六、痿证(马尾神经炎)
张其昌医案：文某某，男，38岁。1977年12月2日初诊。患者长期从事野外工作，素罹骨节疼痛。一年前跋涉中突遇骤雨，翌晨寒战发热，腰痛如折，下肢软弱无力，不能站立，二便失禁，经某某医学院神经科检查，诊断为“马尾神经炎”。住院治疗45天后，病情好转，惟双下肢仍麻木疫痛，软弱无力，须持杖而行，遂出院改用中药治疗。近一年来，服滋补肝肾之中药三百余剂，疗效甚微。患者面色黧黑，形体消瘦，下肢肌肉萎缩。脉象浮滑而促，时有歇止，不能自还。舌苔黄白厚腻。自诉形寒畏冷双下肢间有灼热感。证属风寒湿邪久羁体内，有郁而化热之势。治宜祛风除湿，温经散寒，兼清郁热。方取桂枝芍药知母汤。处方：麻黄15克，桂枝20克，白术20克，知母20克，防风20克，附片20克(先煎)，白芍20克，甘草15克，生姜20克。17剂。
二诊：每服药后，周身微微汗出，汗后全身轻舒，下肢疼痛已缓，可持杖行走。脉沉弦滑，已无间歇，舌苔黄白，滞腻已化。仍守原方加减。处方：麻黄15克，桂枝20克，白术20克，白芍2Q克，知母20克，防风20克，附片15克，薏米20克，石斛20克，甘草15克，生姜20克。10剂，隔日一剂。嘱增加下肢运动，以促气血运行。
三诊：患者已可弃杖行走，双下肢已无麻木胀痛感，但行走尚难任远。脉象缓而无力，舌淡苔薄白。久羁之邪，业已驱尽，而气血未充，
法当益气血，通经络，健筋骨。方取黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪20克，桂枝15克，白芍15克，当归15克，牛膝10克，木瓜10
克，炙甘草10克，生姜20克，大枣10枚。10剂，隔日1剂。3个月后随访，诸证悉除，未再复发。(中医杂志1985；(12>：II)
按语：本例病人长期从事野外勘测，跋涉于山林湖泽之间，受水湿雾露浸淫，风寒湿邪羁留于肌肉筋骨之间，阻塞经隧，脉络不通，遂致下肢痿软不用。张老抓住脉滑数而促，舌苔黄白厚腻，形寒而下肢灼热等症，予桂枝芍药知母汤，守方30余剂而获全功。七、流注(深部组织炎)
马继松医案：袁某某，女，38岁，工人。素体胖壮，喜食甘肥。一周前感右腿弯部酸痛木胀，五日后局部漫肿，皮色如常，按之痛甚，微感寒热。西医诊为深部组织炎，予抗菌素治疗两日，寒热虽退，它证如前，故转我院治疗。刻下舌淡紫，苔白浊腻，脉滑。漾漾欲恶，身懒肢沉。经色紫黯，白带如涕。系湿瘀与寒痰互阻客于经络，蕴久则酿脓。当急予温通消散：生麻黄、桂枝、赤芍、知母、防风、白术、白芥子、银花、花粉、当归、姜夏、云苓，连服5剂，诸证霍然。(陕西中医1983；<2>：16)
按语：(原按)此证属中医“流注”，病因不外暑湿、湿痰、余毒、瘀血等数种，总由外邪侵入。但邪内未能入于脏腑，外不得越于皮毛，行于营卫之间，阻于肌腠之内，在正气不足情况下而发病。揆脉度证，该患者实系脾虚痰湿挟瘀作崇，故单用抗菌素少效，改投本方加活血化痰药后，使气血流通，痰消瘀化，肿块炎证即荡然无存。
八、下肢水肿(深静脉血栓形成)
唐祖宣医案：董某，男，27岁，于1977年元月25日入院治疗。腹部手术后不明原因，引起左下肢肿胀热痛，不能行走，经上级医院确诊为髂肢静脉血栓形成，服抗菌素和中药活血化瘀及清热解毒药物无效，介绍入我院治疗。证见：形体较胖，面色微黄，舌质淡，苔黄腻，左下肢全腿肿胀，色呈潮红，抬高患肢减轻，下垂严重，不能行走，凉痛，气候变化遇冷加重，身常觉恶寒，四肢无力，脉象滑数。此乃寒湿热内郁，治宜温阳除湿，清热祛风。方用：白芍、知母、防风各30克，白术、桂枝、防己、炮附子、黄柏各15克，麻黄、生姜、甘草各9克。
上方服10剂后疼痛减轻，温度好转，下肢肿胀减轻，但舌仍黄腻，脉滑数，此寒湿好转，热仍内郁，于上方加苍术15克，薏仁60克，银花30克，服10剂后舌苔退，脉变缓涩，腿肿全消，已能行走，寒湿俱减，改用活血化瘀，上方先后加桃仁、红花、苏木、刘寄奴、乳香、没药等药物调治而愈，现已参加工作，追访3年未复发。(云南中医杂志1984；(5>：49～50)
按语：(原按)此病由于术后诱发，病由瘀血阻于络脉，营血受阻，水津外溢，聚而为湿，肿胀乃作。苔腻而黄，脉滑数者湿热内郁，但肢肿而冷，身觉恶寒者，阳气衰也。尤以气候变冷加重是其辨证的关键，故用此方发散寒邪，温经散寒，表里之湿可去，知母、芍药清热和营，和黄柏、防己以清热利湿，使寒湿去而气血行，湿热除而肿胀消。寒湿热俱减加活血祛瘀药物疏通经脉，故能取得较好的疗效。临床体会，脉搏的快慢是预卜其病进退的标准，脉搏快是阳热甚，慢则易使气血凝滞，快者重用清热解毒之剂，若脉搏慢者可重用附子，桂枝、麻黄。
九、历节(类风湿性关节炎)
唐祖宣医案：刘某，男，38岁，于1974年10月18日诊治。两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。多处求治，均确诊为类风湿性关节炎，久治无效，疼痛日渐加重，屈伸不利，不能工作，住我院治疗，初投燥湿祛风之剂无效，后改用清热化湿之品合并西药激素类药物，病情时轻时重。停用激素病情如故，处方几经变化，病情仍无转机，于10月18日查房。证见：面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直，肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。此为风寒湿之邪流注经络，治当温阳散寒，祛风除湿，阅仲景《金匮·中风历节篇》中说“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”试投此方，以观动静。方用：桂枝、白芍、知母各18 I克，防风、苍术、黄柏、炮附子各15克，麻黄、甘草各9克，白术、生姜各12克，薏仁、黄芪各30克。
上方服4剂后，疼痛减轻，病有转机，守前方继服38剂，疼痛消失，关节屈伸自如，肿胀消除，临床治愈出院，五年来随访没复发。(云南中医杂志1984；(5)：49)
按语：(原按)风寒湿之邪侵袭，流注关节经络，气血运行不畅，故关节拘急疼痛。本方温阳散寒，祛风除湿，加苍术，黄柏，薏仁加强除湿之力，黄芪尤有妙用，既能助桂枝温阳化气，又能配附子温阳固表，寒重于湿，应加大桂枝、附子用量，共奏温阳散寒，祛风除湿之功。
十、水气凌心(肺心病伴心衰)
尹铁汉医案：陈某某，男，39岁，工人。七岁时因麻疹后过多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必发，并渐重。半年前因气急浮肿，伴心电图改变等入院，按肺心病调治月余缓解出院，此次因过劳诸症复萌。检查：颜面浮肿，口唇紫绀，颈静脉充盈明显，杵状指，桶状胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖区和三尖瓣区均有Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心尖搏动在左第五肋间隙乳线外侧。两下肺可闻水泡音；腹部中度膨隆，腹壁静脉怒张，肝肋下4指，剑下3指，质中，肝颈返流(+)，两下肢中度凹陷性浮肿。X线透视，心影增大心尖圆钝，肺动脉隆鼓，右上陈旧性结核。心电图检查：肺心P波(右房肥大)，电轴右偏，重度顺钟向转位，右心室肥大伴劳损，诊为慢性肺原性心脏病。病情颇重，而住院，病者要求服中药故入我科。笔者根据西医诊断，结合患者面灰虚浮，纳呆胸闷，腹膨尿少，便溏腿肿，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白浊腻，脉沉涩，时见息止，而诊为脾肾阳虚，水湿内盛，上犯凌心。予生麻黄5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克，生白术、防己、腹皮各15‘克，生黄芪、赤苓、葶苈子各25克，生姜皮3克。
3剂后，咳喘较平，小便颇畅浮肿稍减。复予3剂，便调纳增，痰吐渐少，惟腹水退而未尽。加桑皮、五加皮各2b克续服7剂，腹水腿肿全消，纳食转好，改济生肾气丸出院缓调。一月后已能从事理发等轻工作，但肝脏未见明显软缩，心电图也未明显改善。(黑龙江中医药1987；(4)：27)
按语：本案水气之生，由肺失于通调所致，桂枝芍药知母汤有宣肺润肺之功，并有温振心阳之甩，用于水气凌心，亦为恰当。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。
十一、咳喘(慢性支气管炎)
马继松医案：马某某，女，48岁，农民。患慢性支气管炎已近十年，每届冬寒必发。昨日因外出冒风，晚间又食肥甘较多，入夜遂感咳闷不己，甚则喉间漉漉有声。观其形体胖壮，痰白稠而易出，颇畏风寒，厌饮便溏，舌淡胖、苔白腻，脉濡滑。听诊两肺多布湿罗音，知肥人多湿多痰，宗仲景“病痰饮者，当以温药和之”立法：炙麻黄、附子、炙甘草各5克，白术、白芍、桂枝、厚朴、炒菜菔子、杏仁、姜夏、苏子、白芥子各10克，知母3克。3帖后，症遂安，改胃苓二陈汤调理。(陕西中医1982；(3>：15～16)
按语：(原按)本方和仲景另一治咳喘名方小青龙汤相比，虽化痰涤饮，敛肺止咳之功稍逊，而健脾强心作用却大得多。且有扶正祛邪兼顾，开不伤气，补不滞气，正治而兼活法，易收动静平衡之效。但对辨证属肾虚痰多者须合景岳金水六君煎，咳甚致喘者可配鹅管石、紫石英、沉香等。
十二、疹毒内陷(麻疹并发肺炎)
马继松医案：朴某某，男，3岁。出生后一直人工喂养，故体质瘦弱。三天前发热，咳嗽，鼻塞喷嚏，经注射青、链霉素，并给服退热片，遍体大汗，热稍退，但烦燥，复去求医，遭大雨遂归。今晨小儿面色苍白．咳呛不畅，神萎气急，腹泻肢冷，身上有黯淡不红之疹点，疑为麻疹，故急来我科。察舌淡嫩、苔白干，指纹淡紫，已过命关，抚之肌肤津润而冷。化验白细胞11800／mm。，中性77％。听诊心音低钝，140次／分，两肺细湿罗音颇多。透视见两肺有多量云絮状阴影，知已成麻疹并发肺炎。输液并用链霉素外。另处中药：予炙麻黄2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麦冬各5克，云苓、山药、潞党各10克，姜3片，1剂，连煎两次，灌暖瓶内，代茶频饮，留院观察。
翌日咳呛渐减，肢暖汗收，疹点色转红艳，仍用西药，续与原方1剂。三诊：神情大振，咳、泻均止，己思纳谷，听诊基本正常。减知母，附片、前胡、赤芍，加白术、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。携方3剂欣喜返家。(陕西中医1982；<3>：15)
按语：(原按)患儿素体较差，复因大汗时突受雨淋，以致疹毒内陷，并发肺炎。《麻疹活人书》云：“麻疹之色，最喜通红，……故麻鲜红者，毒得尽发而去也；若麻色淡白者，乃心血不足也。”肺炎虽多为阳、热、实症，但因疹色淡白内隐，故予附、桂补心阳，配赤芍以畅血行。麻黄宣肺平喘，前胡、知母、云苓、山药、炙草止咳润肺生津。生脉散不仅可加强附、桂之作用，且正可通过大补气阴而托邪外出，且五味子又可防止麻、桂等的过分发散，故获效较快。 李*玲，女，34岁。081223
左侧肩部疼痛两个月，近二十天逐渐加重，影响睡眠，行MRI检查报告单：
表现：颈椎曲度变直并略向后屈，各椎体前缘见有不同程度骨质增生，各椎间盘信号降低，c5-6、c6-7 椎间盘向 右后方突出，硬膜囊受压。c5-6椎管前后径约8.0mm，c6-7椎管前后径约9.4mm。c3-4、c4-5椎间盘轻度后突，硬膜囊前缘见浅压痕。T5-3黄韧带肥厚，硬膜囊后缘见压迹，椎管内未见其它占位。
诊断：1.c5-6、c6-7椎间盘突出并相应水平椎管狭窄。
2.c3-4、c4-5椎间盘轻度突出。
3.c2-3黄韧带肥厚。
4.颈椎退行性病变。
自述以前夜间时时汗出，疼痛尚轻，近日无汗，疼痛加重，二便可，无头晕，入暮偶泛恶。
脉沉弦细，舌淡白嫩苔白腻。
六纲：少阴伤寒+阳明微热
方证：桂枝芍药知母汤
处方：桂枝40 白芍30 知母30 制附子40
生白术50 炙甘草20 防风20 生姜50
麻黄20
四剂；
二诊：疼痛略减。
脉沉细，舌淡白紫嫩苔白腻。
原方加重附子用量。
处方：桂枝40 白芍30 知母30 制附子50
生白术50 炙甘草20 防风20 生姜50
麻黄20
四剂；
三诊：疼痛大减，已可安睡。
脉沉细，舌淡紫苔薄白腻。
上方续进四剂。
四诊：肩部疼痛基本消失，但近日夜汗，眠差，头痛，胃部不适，唇干，不欲饮。
脉沉弦，舌淡白嫩苔白腻。
按：患者本来就具有少阴中风型体质（夜汗肢痛），复因感受寒邪，寒性收引，寒性凝滞，所以汗窍闭而痹痛增。经用温散法温阳发表，寒邪已去，而中风之体质本虚，发散太过，毛窍洞开，反复伤及津液，影响了营卫气血的转化。表虚则易汗；卫气昼行于阳而夜行于阴，卫气本就不足，又加发散伤津耗液，入阴的就不足，津气营血转化不利则失眠；汗出伤津液则防御无力，邪气仍然滞留上焦表位则头痛；津液荣气亏虚，温煦濡润不及，导致“胃中干”则胃部不适，唇干；由于此症非为阳明邪热导致的实热证，还只是表位上的津液的不足，所以不欲饮。
六纲：少阴中风，过伤津液
方证：桂枝加附子汤 吴茱萸汤
处方：桂枝加附子汤 吴茱萸汤合方
桂枝30 白芍30 炙甘草20 生姜30
大枣30 制附子30 吴茱萸20 白人参15
四剂；
五诊：肩痛基本痊愈，汗症已愈，眠可，头已不痛，唇已不干。
脉沉，舌淡红嫩苔薄白。
原方续进四剂，巩固疗效。个人理解的浅见：
桂枝芍药知母汤里有个甘酸的配伍，也有酸苦的配伍，这个组方框架和酸枣仁汤相类，酸枣仁汤治虚劳虚烦不得眠，虽明言虚烦，其实里面不但有太阴的饮，还存在着阳明虚热的上扰，这两个方证都是涵盖了太阴少阴阳明，饮、虚热虚烦、（关于滞，是桂枝芍药知母汤的必然证，在酸枣仁汤是个或然存在的兼证）；所以当本案出现了因为疼痛而影响的虚烦不得眠的时候，就会合用到一些阳明法，用到知母等阳明药，还有如白芍有治疗滞、饮伤及营血的功效，除了桂枝芍药知母汤证外还有如枳实芍药散，桂枝加芍药汤，当归芍药散等，有利血痹的功效，但是细分析起来，这个利血痹也是归属阳明的攻法类。 桂枝芍药知母汤[一两五克] 加稀莶草 透骨草 附子改为制川草乌 各 20克[ 先煎一小时]
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【方药】桂枝四两(12克)芍药三两(9克) 甘草二两(6克) 麻黄二两(6克)生姜五两(15克) 白术五两(15克) 知母四两(12克)防风四两(12克)附子二枚(炮)(12克)
【用法】上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服(现代用法：水煎两次，温服)。
【原文】诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。(中风历节病脉证并治第五·八)
【解说】本证为久痹历节之证，乃病久正虚，风寒湿侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩所致，以身体瘦弱，关节肿大、变形、剧烈疼痛，头晕气短为特征。因风寒湿侵入日久，有渐次化热之象故用桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。本方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成，方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表；芍药、知母和阴行痹于里；附子、白术助阳除湿于内；甘草、生姜调和脾胃于中。合而用之，表里兼顾，阴阳并调，气血同治，实为治风湿历节反复发作之良方。
【运用】
一、风湿热痹
岳美中医案：陈某，女，50岁，1960年11月为风寒所袭，发热，左肩关节疼痛不能活动，左拇指第一指节红肿热痛，两膝关节不可屈伸，至1961年3月来诊已难自己行走，当时上午体温38℃，脉象细弱而数，92次／分，据自述午后每发寒热。投与桂枝芍药知母汤后，热通，3剂后自己能行动，继服10余剂，诸症皆除。(《岳美中医案集》1978：84)
按语：本案关节红肿热痛、发热，风寒湿化热之象，故用桂枝芍药知母汤祛风除湿，兼清里热。岳老常将此方用于热痹初起之关节红肿热痛、屈仲不利之治疗，每获良效。
二、寒痹
赵明锐医案：任某，男，54岁。六、七年来，两膝关节疼痛，初起轻微，逐渐加重，伸屈不便，虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则甚。盛夏也需穿棉裤，继发两踝关节疼痛，局部不红肿，两腿脚冰凉，脉迟缓，舌淡苔白。曾服乌头汤5剂，证状毫无改善，改服桂枝芍药知母汤。
桂枝30克，白芍10克，甘草10克，知母10克，防风10克，麻黄30克，淡附子30克，白术15克。上药为末。半个月内分次服完。
服药疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，两腿脚冷也较前减轻，并能挑两半桶水，唯屈伸时仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述证状消失，至今未发，照常参加劳动。(《经方发挥》1982：79)
按语：痹证日久，正气渐虚，治疗不可单攻邪气，而宜在祛邪同时施以扶正之品，桂枝芍药知母汤邪正兼顾，既可养阴气，又能助阳气，适于久痹正虚的治疗。
三、鹤膝风
易华堂医案：周奠章，年二旬。因远行汗出，跌入水中，风湿遂袭筋骨而不觉。其证始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战掉，时而遗精，体亦赢瘦，疗治3年罔效，几成废人。诊脉左沉弱，右浮濡，脉证合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗为水所阻，聚而成湿，温成则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又招外风，入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用。遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。设非驱风去湿、，其病终无已时。择用桂芍知母汤。桂、芍、甘草调和营卫，麻黄、防风驱风通阳，白术补土去湿，知母利溺消肿，附子通阳开痹，重用生姜以通脉络，间服芍药甘草汤补阴以柔筋，外用麻黄、松节、白芥子包患处，开毛窍以去风湿。
处方：桂枝12克，生自芍9克，知母12克，白术12克，附子12克(先煎)，麻黄6克，防风12克，炙甘草6克，生姜15克。
次方：生白芍18克，炙甘草9克。 ‘
外用方：麻黄、松节、芥子各30克，研匀，用酒和调，布包患处。
服前方半日许，间服次方1剂，其脚稍伸，仍照前法再服，半月其脚能立，又服1个月，渐渐能行，后守服半月，手不战，精不遗，而足行走如常，今已20余年矣。 (《重印全国名医验案类编))1981年版)
按语：本案当以足膝肿大，屈伸不能，肢体赢瘦等风湿侵入筋骨之症为主证，虽兼手战、遗精，不可误认为虚也，实为实证中见赢状也。对此，易氏有精辟之论，“手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用；遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。’’可谓认证准确，一语中的，其治用桂枝芍药知母汤原方，并合以次用、外用方，循皆有序，干净利落而无拖泥带水之嫌，临床值得效法。
四、肩凝证(肩周炎)
傅春梅医案：周某某，男，48岁，干部。右肩疼痛，活动受限1年余，起于肩部外伤，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。肩外展80。、前屈70。，患肢内旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脉细弦。曾经推拿、理疗治疗，效不显，遂来求治。给予桂枝芍药知母汤加减：桂枝10克，淡附片9克，麻黄3克，黄芪10克，知母12克，白术10克，防风10克，生姜10克，赤白芍各10克，甘草9克，制川乌8克。并配合手法治疗每日1次。
5剂后疼痛减轻，夜寐转安，以原方随症加减，继进30剂，疼痛消失，肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚。肩外展上举140。，前屈上举110。，内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。(江西中医药1991；(4>：30)
按语：(原按)肩周炎，本病俗称“肩凝症”、“五十肩”，属中医痹症范畴，多发于中老年人。气虚血弱，肝肾不足为其内因；寒湿凝聚，阳气郁遏为其外因。本病起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩。《金匮》桂枝芍药知母汤，仲景以之治“诸肢节疼痛”之“历节病”，临床上，援引本方加减治疗肩周炎极合本病病机，疗效较佳。
五、腿痛(原发性坐骨神经痛)
尹铁汉医案：许某，女，33岁，73年10月14日初诊：右腿疼痛，行走困难已两周，经西医诊断为风湿性坐骨神经痛。右腿后外侧剧烈疼痛，足不敢触地，不能伸屈，舌质淡，苔白、脉弦紧。证属风寒湿流注关节，经络痹阻。治以祛风除湿，温经散寒之剂。桂枝15克，白芍20克，甘草10克，麻黄10克，生姜20克，白术25克，知母20克，防风15克，附子10克，2剂水煎服，服后避风。
10月17日复诊：疼痛减半，行动已不蹒跚，脉象弦缓。效不更方，再续进2剂。随访：服药后已全愈，一直在家劳动。(黑龙江中医药1987；(4>：26)
按语：此患者过去在豆腐房工作，风寒湿邪浸渍为病使然，以湿邪为重，故痛有定处，重着不移，所幸病未深久，故按历节病施治，四剂全愈。
六、痿证(马尾神经炎)
张其昌医案：文某某，男，38岁。1977年12月2日初诊。患者长期从事野外工作，素罹骨节疼痛。一年前跋涉中突遇骤雨，翌晨寒战发热，腰痛如折，下肢软弱无力，不能站立，二便失禁，经某某医学院神经科检查，诊断为“马尾神经炎”。住院治疗45天后，病情好转，惟双下肢仍麻木疫痛，软弱无力，须持杖而行，遂出院改用中药治疗。近一年来，服滋补肝肾之中药三百余剂，疗效甚微。患者面色黧黑，形体消瘦，下肢肌肉萎缩。脉象浮滑而促，时有歇止，不能自还。舌苔黄白厚腻。自诉形寒畏冷双下肢间有灼热感。证属风寒湿邪久羁体内，有郁而化热之势。治宜祛风除湿，温经散寒，兼清郁热。方取桂枝芍药知母汤。处方：麻黄15克，桂枝20克，白术20克，知母20克，防风20克，附片20克(先煎)，白芍20克，甘草15克，生姜20克。17剂。
二诊：每服药后，周身微微汗出，汗后全身轻舒，下肢疼痛已缓，可持杖行走。脉沉弦滑，已无间歇，舌苔黄白，滞腻已化。仍守原方加减。处方：麻黄15克，桂枝20克，白术20克，白芍2Q克，知母20克，防风20克，附片15克，薏米20克，石斛20克，甘草15克，生姜20克。10剂，隔日一剂。嘱增加下肢运动，以促气血运行。
三诊：患者已可弃杖行走，双下肢已无麻木胀痛感，但行走尚难任远。脉象缓而无力，舌淡苔薄白。久羁之邪，业已驱尽，而气血未充，
法当益气血，通经络，健筋骨。方取黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪20克，桂枝15克，白芍15克，当归15克，牛膝10克，木瓜10
克，炙甘草10克，生姜20克，大枣10枚。10剂，隔日1剂。3个月后随访，诸证悉除，未再复发。(中医杂志1985；(12>：II)
按语：本例病人长期从事野外勘测，跋涉于山林湖泽之间，受水湿雾露浸淫，风寒湿邪羁留于肌肉筋骨之间，阻塞经隧，脉络不通，遂致下肢痿软不用。张老抓住脉滑数而促，舌苔黄白厚腻，形寒而下肢灼热等症，予桂枝芍药知母汤，守方30余剂而获全功。七、流注(深部组织炎)
马继松医案：袁某某，女，38岁，工人。素体胖壮，喜食甘肥。一周前感右腿弯部酸痛木胀，五日后局部漫肿，皮色如常，按之痛甚，微感寒热。西医诊为深部组织炎，予抗菌素治疗两日，寒热虽退，它证如前，故转我院治疗。刻下舌淡紫，苔白浊腻，脉滑。漾漾欲恶，身懒肢沉。经色紫黯，白带如涕。系湿瘀与寒痰互阻客于经络，蕴久则酿脓。当急予温通消散：生麻黄、桂枝、赤芍、知母、防风、白术、白芥子、银花、花粉、当归、姜夏、云苓，连服5剂，诸证霍然。(陕西中医1983；<2>：16)
按语：(原按)此证属中医“流注”，病因不外暑湿、湿痰、余毒、瘀血等数种，总由外邪侵入。但邪内未能入于脏腑，外不得越于皮毛，行于营卫之间，阻于肌腠之内，在正气不足情况下而发病。揆脉度证，该患者实系脾虚痰湿挟瘀作崇，故单用抗菌素少效，改投本方加活血化痰药后，使气血流通，痰消瘀化，肿块炎证即荡然无存。
八、下肢水肿(深静脉血栓形成)
唐祖宣医案：董某，男，27岁，于1977年元月25日入院治疗。腹部手术后不明原因，引起左下肢肿胀热痛，不能行走，经上级医院确诊为髂肢静脉血栓形成，服抗菌素和中药活血化瘀及清热解毒药物无效，介绍入我院治疗。证见：形体较胖，面色微黄，舌质淡，苔黄腻，左下肢全腿肿胀，色呈潮红，抬高患肢减轻，下垂严重，不能行走，凉痛，气候变化遇冷加重，身常觉恶寒，四肢无力，脉象滑数。此乃寒湿热内郁，治宜温阳除湿，清热祛风。方用：白芍、知母、防风各30克，白术、桂枝、防己、炮附子、黄柏各15克，麻黄、生姜、甘草各9克。
上方服10剂后疼痛减轻，温度好转，下肢肿胀减轻，但舌仍黄腻，脉滑数，此寒湿好转，热仍内郁，于上方加苍术15克，薏仁60克，银花30克，服10剂后舌苔退，脉变缓涩，腿肿全消，已能行走，寒湿俱减，改用活血化瘀，上方先后加桃仁、红花、苏木、刘寄奴、乳香、没药等药物调治而愈，现已参加工作，追访3年未复发。(云南中医杂志1984；(5>：49～50)
按语：(原按)此病由于术后诱发，病由瘀血阻于络脉，营血受阻，水津外溢，聚而为湿，肿胀乃作。苔腻而黄，脉滑数者湿热内郁，但肢肿而冷，身觉恶寒者，阳气衰也。尤以气候变冷加重是其辨证的关键，故用此方发散寒邪，温经散寒，表里之湿可去，知母、芍药清热和营，和黄柏、防己以清热利湿，使寒湿去而气血行，湿热除而肿胀消。寒湿热俱减加活血祛瘀药物疏通经脉，故能取得较好的疗效。临床体会，脉搏的快慢是预卜其病进退的标准，脉搏快是阳热甚，慢则易使气血凝滞，快者重用清热解毒之剂，若脉搏慢者可重用附子，桂枝、麻黄。
九、历节(类风湿性关节炎)
唐祖宣医案：刘某，男，38岁，于1974年10月18日诊治。两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。多处求治，均确诊为类风湿性关节炎，久治无效，疼痛日渐加重，屈伸不利，不能工作，住我院治疗，初投燥湿祛风之剂无效，后改用清热化湿之品合并西药激素类药物，病情时轻时重。停用激素病情如故，处方几经变化，病情仍无转机，于10月18日查房。证见：面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直，肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。此为风寒湿之邪流注经络，治当温阳散寒，祛风除湿，阅仲景《金匮·中风历节篇》中说“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”试投此方，以观动静。方用：桂枝、白芍、知母各18 I克，防风、苍术、黄柏、炮附子各15克，麻黄、甘草各9克，白术、生姜各12克，薏仁、黄芪各30克。
上方服4剂后，疼痛减轻，病有转机，守前方继服38剂，疼痛消失，关节屈伸自如，肿胀消除，临床治愈出院，五年来随访没复发。(云南中医杂志1984；(5)：49)
按语：(原按)风寒湿之邪侵袭，流注关节经络，气血运行不畅，故关节拘急疼痛。本方温阳散寒，祛风除湿，加苍术，黄柏，薏仁加强除湿之力，黄芪尤有妙用，既能助桂枝温阳化气，又能配附子温阳固表，寒重于湿，应加大桂枝、附子用量，共奏温阳散寒，祛风除湿之功。
十、水气凌心(肺心病伴心衰)
尹铁汉医案：陈某某，男，39岁，工人。七岁时因麻疹后过多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必发，并渐重。半年前因气急浮肿，伴心电图改变等入院，按肺心病调治月余缓解出院，此次因过劳诸症复萌。检查：颜面浮肿，口唇紫绀，颈静脉充盈明显，杵状指，桶状胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖区和三尖瓣区均有Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心尖搏动在左第五肋间隙乳线外侧。两下肺可闻水泡音；腹部中度膨隆，腹壁静脉怒张，肝肋下4指，剑下3指，质中，肝颈返流(+)，两下肢中度凹陷性浮肿。X线透视，心影增大心尖圆钝，肺动脉隆鼓，右上陈旧性结核。心电图检查：肺心P波(右房肥大)，电轴右偏，重度顺钟向转位，右心室肥大伴劳损，诊为慢性肺原性心脏病。病情颇重，而住院，病者要求服中药故入我科。笔者根据西医诊断，结合患者面灰虚浮，纳呆胸闷，腹膨尿少，便溏腿肿，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白浊腻，脉沉涩，时见息止，而诊为脾肾阳虚，水湿内盛，上犯凌心。予生麻黄5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克，生白术、防己、腹皮各15‘克，生黄芪、赤苓、葶苈子各25克，生姜皮3克。
3剂后，咳喘较平，小便颇畅浮肿稍减。复予3剂，便调纳增，痰吐渐少，惟腹水退而未尽。加桑皮、五加皮各2b克续服7剂，腹水腿肿全消，纳食转好，改济生肾气丸出院缓调。一月后已能从事理发等轻工作，但肝脏未见明显软缩，心电图也未明显改善。(黑龙江中医药1987；(4)：27)
按语：本案水气之生，由肺失于通调所致，桂枝芍药知母汤有宣肺润肺之功，并有温振心阳之甩，用于水气凌心，亦为恰当。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。
十一、咳喘(慢性支气管炎)
马继松医案：马某某，女，48岁，农民。患慢性支气管炎已近十年，每届冬寒必发。昨日因外出冒风，晚间又食肥甘较多，入夜遂感咳闷不己，甚则喉间漉漉有声。观其形体胖壮，痰白稠而易出，颇畏风寒，厌饮便溏，舌淡胖、苔白腻，脉濡滑。听诊两肺多布湿罗音，知肥人多湿多痰，宗仲景“病痰饮者，当以温药和之”立法：炙麻黄、附子、炙甘草各5克，白术、白芍、桂枝、厚朴、炒菜菔子、杏仁、姜夏、苏子、白芥子各10克，知母3克。3帖后，症遂安，改胃苓二陈汤调理。(陕西中医1982；(3>：15～16)
按语：(原按)本方和仲景另一治咳喘名方小青龙汤相比，虽化痰涤饮，敛肺止咳之功稍逊，而健脾强心作用却大得多。且有扶正祛邪兼顾，开不伤气，补不滞气，正治而兼活法，易收动静平衡之效。但对辨证属肾虚痰多者须合景岳金水六君煎，咳甚致喘者可配鹅管石、紫石英、沉香等。
十二、疹毒内陷(麻疹并发肺炎)
马继松医案：朴某某，男，3岁。出生后一直人工喂养，故体质瘦弱。三天前发热，咳嗽，鼻塞喷嚏，经注射青、链霉素，并给服退热片，遍体大汗，热稍退，但烦燥，复去求医，遭大雨遂归。今晨小儿面色苍白．咳呛不畅，神萎气急，腹泻肢冷，身上有黯淡不红之疹点，疑为麻疹，故急来我科。察舌淡嫩、苔白干，指纹淡紫，已过命关，抚之肌肤津润而冷。化验白细胞11800／mm。，中性77％。听诊心音低钝，140次／分，两肺细湿罗音颇多。透视见两肺有多量云絮状阴影，知已成麻疹并发肺炎。输液并用链霉素外。另处中药：予炙麻黄2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麦冬各5克，云苓、山药、潞党各10克，姜3片，1剂，连煎两次，灌暖瓶内，代茶频饮，留院观察。
翌日咳呛渐减，肢暖汗收，疹点色转红艳，仍用西药，续与原方1剂。三诊：神情大振，咳、泻均止，己思纳谷，听诊基本正常。减知母，附片、前胡、赤芍，加白术、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。携方3剂欣喜返家。(陕西中医1982；<3>：15)
按语：(原按)患儿素体较差，复因大汗时突受雨淋，以致疹毒内陷，并发肺炎。《麻疹活人书》云：“麻疹之色，最喜通红，……故麻鲜红者，毒得尽发而去也；若麻色淡白者，乃心血不足也。”肺炎虽多为阳、热、实症，但因疹色淡白内隐，故予附、桂补心阳，配赤芍以畅血行。麻黄宣肺平喘，前胡、知母、云苓、山药、炙草止咳润肺生津。生脉散不仅可加强附、桂之作用，且正可通过大补气阴而托邪外出，且五味子又可防止麻、桂等的过分发散，故获效较快。 李*玲，女，34岁。081223
左侧肩部疼痛两个月，近二十天逐渐加重，影响睡眠，行MRI检查报告单：
表现：颈椎曲度变直并略向后屈，各椎体前缘见有不同程度骨质增生，各椎间盘信号降低，c5-6、c6-7 椎间盘向 右后方突出，硬膜囊受压。c5-6椎管前后径约8.0mm，c6-7椎管前后径约9.4mm。c3-4、c4-5椎间盘轻度后突，硬膜囊前缘见浅压痕。T5-3黄韧带肥厚，硬膜囊后缘见压迹，椎管内未见其它占位。
诊断：1.c5-6、c6-7椎间盘突出并相应水平椎管狭窄。
2.c3-4、c4-5椎间盘轻度突出。
3.c2-3黄韧带肥厚。
4.颈椎退行性病变。
自述以前夜间时时汗出，疼痛尚轻，近日无汗，疼痛加重，二便可，无头晕，入暮偶泛恶。
脉沉弦细，舌淡白嫩苔白腻。
六纲：少阴伤寒+阳明微热
方证：桂枝芍药知母汤
处方：桂枝40 白芍30 知母30 制附子40
生白术50 炙甘草20 防风20 生姜50
麻黄20
四剂；
二诊：疼痛略减。
脉沉细，舌淡白紫嫩苔白腻。
原方加重附子用量。
处方：桂枝40 白芍30 知母30 制附子50
生白术50 炙甘草20 防风20 生姜50
麻黄20
四剂；
三诊：疼痛大减，已可安睡。
脉沉细，舌淡紫苔薄白腻。
上方续进四剂。
四诊：肩部疼痛基本消失，但近日夜汗，眠差，头痛，胃部不适，唇干，不欲饮。
脉沉弦，舌淡白嫩苔白腻。
按：患者本来就具有少阴中风型体质（夜汗肢痛），复因感受寒邪，寒性收引，寒性凝滞，所以汗窍闭而痹痛增。经用温散法温阳发表，寒邪已去，而中风之体质本虚，发散太过，毛窍洞开，反复伤及津液，影响了营卫气血的转化。表虚则易汗；卫气昼行于阳而夜行于阴，卫气本就不足，又加发散伤津耗液，入阴的就不足，津气营血转化不利则失眠；汗出伤津液则防御无力，邪气仍然滞留上焦表位则头痛；津液荣气亏虚，温煦濡润不及，导致“胃中干”则胃部不适，唇干；由于此症非为阳明邪热导致的实热证，还只是表位上的津液的不足，所以不欲饮。
六纲：少阴中风，过伤津液
方证：桂枝加附子汤 吴茱萸汤
处方：桂枝加附子汤 吴茱萸汤合方
桂枝30 白芍30 炙甘草20 生姜30
大枣30 制附子30 吴茱萸20 白人参15
四剂；
五诊：肩痛基本痊愈，汗症已愈，眠可，头已不痛，唇已不干。
脉沉，舌淡红嫩苔薄白。
原方续进四剂，巩固疗效。个人理解的浅见：
桂枝芍药知母汤里有个甘酸的配伍，也有酸苦的配伍，这个组方框架和酸枣仁汤相类，酸枣仁汤治虚劳虚烦不得眠，虽明言虚烦，其实里面不但有太阴的饮，还存在着阳明虚热的上扰，这两个方证都是涵盖了太阴少阴阳明，饮、虚热虚烦、（关于滞，是桂枝芍药知母汤的必然证，在酸枣仁汤是个或然存在的兼证）；所以当本案出现了因为疼痛而影响的虚烦不得眠的时候，就会合用到一些阳明法，用到知母等阳明药，还有如白芍有治疗滞、饮伤及营血的功效，除了桂枝芍药知母汤证外还有如枳实芍药散，桂枝加芍药汤，当归芍药散等，有利血痹的功效，但是细分析起来，这个利血痹也是归属阳明的攻法类。 桂枝芍药知母汤[一两五克] 加稀莶草 透骨草 附子改为制川草乌 各 20克[ 先煎一小时]
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