淄博约车:重大疾病保险中合理期待原则的适用

重大疾病保险中合理期待原则的适用

最高法院司法观点集成 之
重大疾病保险中合理期待原则的适用

关键词

重大疾病保险合同 合理期待原则

附录3：《人民法院案例选》

董宏思诉中国人寿保险股份有限公司昆明分公司、中国人寿保险股份有限公司云南省公司拒绝承担保险责任、不履行给付重大疾病保险金义务案(判决时间：2005年10月17日，一审法院：云南省昆明市盘龙区人民法院， 当事人未上诉)。

要点提示：本案确立的裁判规则是：被保险人所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病，虽然其所施行的手术名称不在保险合同列明的范围之内，但该手术同样能够达到保险合同所列明的手术目的，根据《保险法》第31条规定，被保险人所患疾病符合保险合同条款约定。

云南省昆明市盘龙区人民法院认为：当事人对签订保险合同的事实、原告所患病种属急性胰腺炎、原告施行的手术方式力“胰腺胰床引流术”均无争议，法院予以认定。本案存在如下两个争议焦点：

1、关于原告是否存在带病投保及隐瞒病史的问题

我国《保险法》第4条明确规定：“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，遵循自愿和诚实信用的原则”。本案中依据双方签订的保险合同“个人保险投保保单”的记载，在D栏“是否有饮酒及吸烟习惯?”原告填写为“是”。原告已作出了如实告知义务，投保人原告主观上不存在故意隐瞒病史的问题。第一被告依据五三三医院病历中原告的自述，以“过错推定”认为原告所患急性胰腺炎系因“酗酒”引发缺乏充分科学的事实依据，对此辩解主张法院不予支持。

2、关于原告施行的“胰腺胰床引流术”是否符合保险合同条款的约定问题

依据双方签订的保险合同第21条款释义6规定，法院认为：急性胰腺炎的手术方式可分为(1)坏死组织清除术；(2)病灶切除术；(3)胰腺部分切除术。另，依据云南省法庭科学技术鉴定中心云法鉴医字2005第1439号明确：“胰腺胰床引流术”和“胰腺坏死组织清除术”都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，但二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。可以看出，昆明医学院第二附属医院根据病人的病情程度，通过最佳的手术治疗方案，同样达到了进行坏死组织的清除，且原告的转危为安、顺利康复更证明了原告施行“胰腺胰床插管引流术”不但符合医疗原则，而且更科学。我国《保险法》第31条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。因此，原告关于其施行的“胰腺胰床引流术”系坏死组织清除术的主张，在事实、医学鉴定、法律规定三方面的支持下，应当得到认可和支持。

法院认为，原告与第一被告于2003年6月23日签订的国寿康宁重大疾病保险《保险合同》，真实、合法、有效。合同签订生效后，当事人均应遵照执行、受其约束。原告董宏思所患疾病属于保险合同中约定的疾病“急性坏死性胰腺炎”，所施行的手术虽为“胰腺胰床引流术”，但该手术经云南省法庭科学鉴定中心《鉴定书》明确认可属治疗急性胰腺炎的手术方式，且该手术方式从医学原则、对症施治的实践证明，同样达到该合同注释6解释的“进行坏死组织清除”的目的，原告现在康复就是很好的证明。对于原告所患病症，该手术方案属于科学的最佳方案。且，依据《中华人民共和国保险法》第31条规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。故被告辩解原告患病的手术治疗方式达不到合同注释6的主张，法院不予支持。被告应按保险合同第4条约定，按保险单载明的10万元保险金额给付原告重大疾病保险金。《中华人民共和国保险法》第24条第2款规定：保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。故原告自接到被告拒赔通知之日，有权要求被告支付逾期理赔的违约金，因此，原告的该诉讼请求也应予以支持。第一被告与第二被告在该案中都分别具有独立的民事诉讼主体资格，第二被告与原告没有法律上的权利义务关系，故第二被告在该案中不承担赔偿责任。

导读和说明

重大疾病保险条款中规定有重大疾病的范畴、诊断方法、治疗手段等等是保险公司为了控制承保风险所采取的措施。但是我们所面临的实际是：目前我国重大疾病保险条款不需审批，只需备案。这就意味着，在制定重大疾病条款方面，保险公司有很大的权力。事实中出现的各家保险公司对重大疾病定义上的大相径庭，甚至是与现实临床医学诊断相背离的情形正是保险公司在制定条款上权力过于巨大的真实写照。本案正是在此大背景下发生的类型化突出案件，而本案最终公正合理的判决结果提出了一项对解决此类纠纷极有指导意义的新原则与方法，即合理期待原则。

在审理此类纠纷中，如果出现在重大疾病保险合同中规定的某些疾病的释义违背了基本医学原则，以及有关重大疾病的范畴、诊断方法、治疗手段等等与现实临床医学的诊断相背离，以致让重大疾病保险的保险目的失去了价值和意义的情形时，则法官应以一个普通的、理性的社会成员的身份，置身于合同缔结的情境中，探究当事人的真意，调和自由与公平，充分平衡双方当事人的利益。这要求法院应当重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待，最终使合同解释的结果不显失公平，双方的利益大致平衡。正是基于这样的考虑，结合本案中所作的医学鉴定，本案法院作出了原告施行的“胰腺胰床插管引流术”是符合保险合同条款约定的认定。

“满足被保险人合理期待”的原则，是上世纪70年代初在英国保险法兴起的，即“法院重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待”。由此，英国保险业界掀起了一场革命，通过优化保险品种、合同语言做到通俗易懂、内容上尽可能减少投保人的负累等方式，要求保险公司自觉地顾及和维护保险消费者权益。特别应当注意的是：合理期待存在很大的主观性，这一原则实际上是对一般合同解释原则(我国《合同法》第125条)和不利于提供格式条款一方的解释(《保险法》第31条)原则的补充。法官在判定“合理期待”时，应综合考虑被保险人身份、保险营销方式、保单标题及广告用语和保险代理人是否误导等因素。只有在适用这两个原则均不能解决争议的前提下才考虑适用“合理期待”原则。本案也突出地体现了“合理期待”原则的这种补充适用方法，本案关于原告是否存在带病投保及隐瞒病史的问题步及保险合同的最大诚信原则(《保险法》第5条)；同时，因原告方不是提供格式条款方，法官作出了有利于其的合同条款解释。在适用这两个原则仍不能解决本案争议的情形下，最终选择考虑“合理期待”原则公平合理地解决了本案纠纷。

——最高人民法院中国应用法学研究所编：《人民法院案例选》2006年第3辑，人民法院出版社2007年版，第266—279页。编写人：云南省高级人民法院龚睿，责任编辑：郎贵梅。