电信营业厅管理制度:宁夏人力资源社会保障系统深化医药卫生体制改革座谈会市、 县发言

（2010年7月11日）

　　医药卫生体制改革以来，在自治区人力资源和社会保障厅的正确指导和大力支持下，我市人力资源和社会保障工作紧扣深化医药卫生体制改革任务，与市医改领导小组各成员单位通力合作，充分发挥社会保障部门的职能作用，努力扩大医疗保险覆盖面，不断提高医疗保险保障水平，创新医疗保险管理机制，强化医疗保险服务能力，全面完成了上级下达的各项工作任务。现将情况汇报如下：

　　一、主要工作落实情况

　　（一）医疗工伤生育保险覆盖面稳步扩大，全年目标任务基本完成

　　1、城镇职工基本医疗保险。截止6月底 ，全市累计参保缴费476292人，完成自治区下达的全年参保490000人目标任务的97.2%。

　　2、城镇居民基本医疗保险。截止6月底，全市累计参保缴费329605人（含大学生43047人），完成自治区下达的全年参保325000人目标任务的101.4%。

　　3、新型农村合作医疗。全市2010年新农合参保缴费495647人，参合率95.3%。

　　4、工伤保险。截止6月底，全市累计参保缴费246993人，完成自治区下达的全年参保245000人目标任务的100.8%。

　　5、生育保险。截止6月底，全市累计参保缴费137697人，完成自治区下达的全年参保140000人目标任务的98.4%。

　　6、妥善解决医疗保险历史遗留问题。全区解决医疗保险历史遗留问题视频会议后，我市严格按照自治区政府《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题的意见》的规定和要求，及时印发了《实施方案》。在各项准备工作就绪后，组织全市人社部门集中精力全面解决“关闭破产企业退休人员”和“启动前退休人员”参保问题。截止目前，除部分居住外地人员无法联系外，其余人员的参保手续已办理完毕，已从7月1日开始享受医疗保险待遇。与此同时，我局为下一步开展“启动后退休人员”参保工作作了充分准备，并从7月1日起全面开展“启动后退休人员”参保工作，年内将完成全部工作任务。

　　（二）积极开展门诊统筹试点工作，为城乡居民提供普通门诊服务

　　在2009年试点的基础上，2010年，我局会同市卫生局印发了《银川市扩大城市医疗服务包试点范围实施方案》，将城镇医疗卫生服务包社区卫生服务站由10家扩大到了33家，积极探索城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度，促进基本医疗卫生服务内容和服务方式的不断完善。在此基础上，按照市政府《银川市2010年人人享有基本医疗卫生服务扩大试点工作实施方案》要求，制定了《银川市新型农村合作医疗管理暂行办法》，将新农合基本医疗服务包的筹资标准由30元/人/年提高为40元/人/年，治疗病种由30种扩大到50种，将国家、自治区基本药物目录中适合基层使用、满足群众日常治疗需要的药品全部纳入药品目录，药品由74个品种增加到162个品种、198个品规，较好地满足了儿童和老年人等不同人群的用药需求。同时，我局与市卫生局积极引导并督促社区卫生服务机构和村卫生室为城乡居民提供基本医疗卫生服务。我市通过“一元钱”看病模式全面启动了城乡医疗保险门诊统筹试点工作，并引导参保人员树立“小病在社区，大病进医院”的就医意识，极大地促进了全市社区卫生服务机构的建设和发展，在一定程度上缓解了群众看病难、看病贵问题。

　　（三）提前建成基本医疗保险全市一卡通网络，启动了全市一卡结算试点工作

　　按照自治区部署，2009年12月，市政府出台了《银川市城镇基本医疗保险生育保险市级统筹试点方案》，按照 “六统一”要求，确定了城镇职工和城镇居民基本医疗保险分级管理、分级经办、一卡结算的市级统筹运行模式。在此基础上，统一了全市医疗保险政策，采购了全市一卡通软硬件，建成了全市一卡通网络，并于6月中旬启动了永宁县异地结算试点工作，实现了全市城镇基本医疗保险异地一卡结算，提前半年完成了自治区下达的“市内一卡通”任务。

　　（四）实施按病种付费及总额预付制度，推进基本医疗保险费用支付方式改革

　　在贺兰县县、乡医疗机构新农合按病种付费试点的基础上，我局会同市卫生局积极扩大按病种付费试点范围，2010年下半年，计划完成全市其他五个县（市）区的试点启动工作，同时要将病种扩大到50种以上。最近，测算工作基本完成。与此同时，我局积极推进医疗保险费用支付方式改革。新农合方面，六个县（市）区均预付了“一元钱看病”资金；城镇医保方面，通过6月中旬在全市范围内推开的医疗保险异地一卡结算试点工作，将医疗保险总额预付制度先行引入，经过一段时间运行后，按照《银川市基本医疗保险费用支付方式改革实施方案》设定的步骤，从2011年1月起，改变现行按项目付费方式，全面实行总额预付、按病种付费和门诊大病定额付费等基本医疗保险费用支付制度，以此促进医药卫生体制改革。

　　（五）及时调整医疗保险政策，提高医疗保险报销比例

　　按照医药卫生体制改革要求，我局及时提出了《关于统一调整城镇职工基本医疗保险政策的意见》，并经市政府常务会议研究印发执行。新调整的政策统一了全市城镇职工基本医疗保险政策标准，打破了原有的按共付段计算医疗保险住院待遇的模式，采取按不同级别医疗机构设定起付标准和报销比例的做法，简化了待遇计算方法，提高了报销比例。同时，我市对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策进行了进一步调整、完善和优化，积极引导参保人员充分利用基层医疗卫生资源，降低医疗保险基金支出，促进基层卫生事业发展。新政策实施后，全市城镇职工基本医疗保险政策范围内的住院报销比例提高到了60%，加上大额和公务员医疗补助，报销比例可达到70%以上；城镇居民基本医疗保险政策范围内的住院报销比例提高到了53%；新农合政策范围内县、乡医疗机构住院报销比例分别提高到了50%和60%以上。

　　（六）优化医疗保险计算机管理程序，提高医疗保险经办服务能力

　　2007年，我市城镇居民基本医疗保险坚持高标准起步，在制度启动时就实现了住院、门诊大病、大额、特困补助等所有医疗费用在医院前端结算，而城镇职工基本医疗保险只实现了住院费用在定点医院前端结算，大额医疗费用补助、门诊大病、公务员医疗补助、血液制品、意外伤害等费用仍需参保人员出院后到医保经办机构手工报销。为了切实解决城镇职工基本医疗保险 “报销难”问题，去年以来，我局积极组织人员，对全市城镇基本医疗保险运行情况进行了全面分析研究，在此基础上，及时调整了全市基本医疗保险政策，并组织计算机公司对医保结算系统进行了全面优化，研发了新的结算程序，更换了市医保中心计算机主机系统。从4月20开始，实现了城镇职工医疗保险所有待遇在医院前端一单化结算，解决了近年来参保职工排队报销的难题，切实方便了百姓，既提高了工作效率，又提升了服务水平，同时，增加了银川医保的美誉度。

　　二、存在的主要问题

　　（一）新农合手工报销方式滞后，既不利于管理，又影响工作效率。

　　（二）市、县两级医疗保险行政管理人员编制少，力量严重不足，不能满足发展需要。

　　（三）医疗保险扩面空间小，工作难度大。

　　（四）医疗保险提待指标高，基金潜在风险大。

　　（五）医疗保险三级医院住院比例高，控费难度大。

　　（六）医改相关工作跟不上医疗保险改革步伐，影响医保制度推行。如社区卫生服务机构建设、乡镇卫生院建设以及药品采购、配送等。

　　三、下一步工作安排

　　一是继续大力推进城乡医疗保险门诊统筹制度；二是着力推进医疗保险一卡通制度，并不断总结完善，为全区医疗保险一卡通奠定基础；三是积极推行总额预付、按病种付费和门诊大病定额付费制度，充分利用医改契机，加大医疗保险控费力度；四是争取财政支持，提高职工医保、城居医保和新农合筹资标准，进一步扩大医疗保险保障范围，稳步提高医疗保险待遇水平；五是在城镇医保计算机网络中搭建新农合平台，彻底解决新农合手工报销问题；六是下大力气开展医疗保险扩面工作，努力完成上级下达的扩面参保任务；七是积极参与其他医改工作，履行好医改成员单位职责。

　　医药卫生体制改革以来，我局紧紧把握医药卫生体制改革的方向，积极投身医药卫生体制改革，与发改、卫生、财政、民政等部门紧密协作，认真履行职责，全面完成了各项工作任务，取得了较好的成绩。今后，我们将继续努力发挥社保部门的推动作用，大胆探索，积极创新，为我市医药卫生体制改革工作作出新的更大的贡献。

石嘴山市贯彻落实医药卫生体制改革任务工作情况的汇报

石嘴山市人力资源和社会保障局

（2010年7月11日）

　　按照会议安排，我就石嘴山市医疗保险工作情况作简要汇报，不妥之处，请批评指正。

　　一、2009医疗保险工作情况

　　（一）扎实努力工作，城乡基本医疗保险覆盖面不断扩大。2009年，全市城镇职工基本医疗保险参保人数17.58万人，完成自治区目标任务17.2万人的102.24％；城镇居民基本医疗保险参保人数17.4万人，完成自治区目标任务15万人的115％；参加新型农村合作医疗人数28.41万人，参合率为95％。

　　（二）不断完善医保政策体系，参保人员医疗保险待遇稳步提高。2009年，根据自治区人民政府办公厅关于印发宁夏回族自治区城镇基本医疗保险统筹基金费用结算和支付管理指导意见的通知》（宁政办发〔2009〕229号）、自治区医药卫生体制改革工作领导小组《关于印发自治区医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》（宁医改小组〔2009年〕4号）精神，石嘴山市人民政府下发了《市人民政府关于调整石嘴山市城镇基本医疗保险政策的通知》，对城镇职工、城镇居民基本医疗保险和职工生育保险政策进行了调整，简化了办事程序和结算办法，降低了起付标准，将城镇职工和城镇居民医保最高支付限额分别提高到18万元和10万元，政策范围内住院报销比例分别提高达70％和50％以上，广大参保人员的医疗保险待遇得到稳步提高。

　　（三）积极开展城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹和医疗保险“一卡通”试点工作。根据《自治区人民政府批转人力资源和社会保障厅财政厅关于城镇基本医疗保险生育保险实行市级统筹意见的通知》（宁政发〔2009〕116号）精神，石嘴山市人民政府下发了《关于印发石嘴山市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹试点方案的通知》，按照“城镇职工基本医疗保险、生育保险分级管理，市级风险调剂，市、县经办，一卡结算”的模式，在全市范围内实现市级统筹“六统一”。积极开展医疗保险“一卡通”试点工作，共计投入计算机硬件采购和软件开发资金100余万元。目前，市本级已开通定点医疗机构23家，定点药店49家，安装查询机5台；平罗县已开通定点医疗机构2家，定点药店12家，市本级、平罗县参保人员持医保卡可在全市范围购药、住院结算，“一卡通”试点平稳运行。

　　（四）采取有力措施抓监管服务，医疗服务管理水平明显提升。一是进一步细化完善两定协议管理项目、量化管理指标、完善监督内容，并采取举办政策业务培训班、实地检查、网络动态监控等措施，切实加强“两定机构”管理，减少违规行为；二是进一步完善医疗费用三级审核制，抽取一定数量的病历，定期组织专家对参保人员的住院情况进行审核，把好审核关；三是加强职工医疗保险转诊转院管理，制定城镇居民医疗保险转诊、转院有关规定，严把转诊转院审批和医疗费用的审核报销关，转诊转院率得到有效控制；四是加强对定点医疗机构的监督检查，促使定点医疗机构因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，提高医疗服务质量。

　　（五）探索统筹城乡医疗保险试点工作成效显著。平罗县按照“城乡居民统一标准、统一统筹模式、统一保障水平”的思路，在全区率先开展城乡居民医疗保险一体化试点，打破了城乡户籍界限，消除了城乡医疗差别，降低了缴费标准，扩大了报销范围，提高了住院报销比例，增强了城乡居民医保政策的吸引力。

　　二、2010年上半年医疗保险工作进展情况

　　（一）参保扩面完成情况。截至6月底，城镇职工基本医疗保险参保人数176028人，完成目标任务17.7万人的99.5%；工伤保险参保人数91940人，完成目标任务9.8万人的94％；生育保险参保人数94308人，完成目标任务9.6万人的98％；城镇居民基本医疗保险参保人数97448人，完成目标任务16.5万人的59％，平罗县从8月份开始参保缴费，全市各类在校学生9月份开学后由学校统一组织参保缴费，力争在9月底全面完成目标任务；新型农村合作医疗参合农民 27.89万人，参合率达97％。

　　（二）积极落实基本医疗保险提待工作。按照区、市关于提高医保待遇的要求，我市制定具体实施办法，认真落实参保人员医保待遇。1-6月份，城镇职工基本医疗保险共住院10477人次，发生住院总医疗费7369万元，统筹基金支出4862万元，政策范围内报销比例70.2％；城镇居民基本医疗保险共住院6010人次，住院医疗费用总支出为3254万元，统筹基金支出1436万元，政策范围内报销比例50.4%。新农合参合农民共住院10544人次，总费用3506 万元，补偿金额1312万元，实际补偿比例为37.4％。

　　（三）积极解决关闭破产困难企业退休人员历史遗留医保问题。按照自治区的统一部署，我市积极做好解决退休人员职工医疗保险历史遗留问题的工作。截至6月底，石嘴山市两家国有关闭破产企业（宁夏恒力实业公司、石嘴山市民族化工公司）和一家困难企业（石嘴山市民族瓷业公司）共439名退休人员、126名启动前退休人员共565人全部纳入职工医保范围，从今年7月1日起享受医保待遇；力争将“启动后退休人员”（包括按102号文件办理退休人员）尽快纳入城镇职工医保范围。

　　（四）完成新农合移交人社部门管理的相关工作。年初，顺利完成了新农合管理职能的划转移交，确保了各项工作正常运行；积极整改审计检查发现的问题，完善信息化管理体系，强化新农合基金管理和各项基础工作。

　　三、下半年工作思路

　　（一）继续加大参保扩面工作力度，全面完成自治区下达的各项目标任务。加强与工商部门联系协调，进一步做好私营企业、个体工商户参加职工医疗保险；贯彻落实好国有关闭破产企业退休人员参加医疗保险工作；加强与各有关部门的配合，努力完成城镇居民医保参保任务。重点是做好全市各中小学校、大中专院校学生参保；督促平罗县及时开展城镇居民医疗保险参保缴费业务，确保完成目标任务。

　　（二）稳步提高城镇职工、城镇居民医保和新农合待遇水平。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例力争达到60％，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例有所提高；积极推进门诊统筹制度建设，增强医保制度普惠性。根据我市基层医疗机构建设和发展的实际，依托城镇社区、乡镇卫生服务机构，通过对我市历年来门诊常见病种、就医医疗费用进行统计分析测算，积极探索建立门诊统筹制度，切实减轻慢性病、常见病患者负担，有效解决“小病大养”问题。

　　（三）完善多元化的医疗费用结算办法，控制医疗费用不合理增长。加强医疗服务协议管理，完善医疗费用支付方式，在确保提高参保人员医保待遇的同时，控制医疗费用不合理增长。通过对各定点医疗机构的历年医疗费用支出数据进行整理，结合各医院医疗特色及医疗费用和住院率增幅等因素，认真测算分析，并通过与各定点医院谈判协商，综合核定各定点医疗机构总额预付金额，采取按月平均额度预付给各定点医疗机构，并于次年年初根据各家各定点医疗机构的考核结果，按规定对各定点医疗机构进行奖罚。积极探索完善以总额预付为主体，按病种、按项目付费等为辅的多种结算方式相结合的费用结算体系。

　　（四）积极建立统筹城乡医疗保险制度。按照自治区的统一部署，结合我市实际，加快推进统筹城乡医疗保险工作，对城镇居民基本医疗保险和新农合工作进行全面总结，相互借鉴，取长补短，研究制定城乡一体华医疗保险各项政策和配套办法，切实做到统筹城乡医保后，参保人员待遇不减，报销更便捷，基金更安全。

　　四、存在问题和建议

　　（一）城镇居民医保、新农合提待目标过高，基金存在风险。自治区要求，今年城镇居民医保和新农合政策范围内住院报销比例要达到60%以上。我市于去年底，对城居医疗保险待遇支付政策做了的调整，按此目标，下半年又要调整医保政策，基金存在较大风险；城镇居民医保和新农合政策范围内报销比例提高到60％以上，将给职工医疗保险的扩面工作带来较大压力，甚至对城镇职工医保制度造成冲击。因我市职工医疗保险待遇水平在70％，而城镇居民缴费很低，但待遇水平高，政策反差相当大，直接影响到单位和职工参加城镇职工医保的积极性。

　　（二）异地人员和转外就医人员医疗费用真伪难辨，管理难度大。异地人员散在全国各地，就医医院级别层次不齐，实地稽查难度很大，我们在对万元以上医疗费用进行电话核实时，许多医院以种种理由不予配合，甚至拒绝稽核；对转外就医人员管理难度大，医疗费用增长过快，特别是对三级医院医疗费用控制缺乏有效手段，基金支付压力大，上半年，我市异地人员和转外就医人员住院医疗费用已占到统筹基金支出的53％。

　　几点建议：

　　（一）对于自治区内的结算，尽快实现全区“一卡通”，通过网络平台实现全区据实结算工作，从而达到防范基金支付风险的目的，如全区“一卡通”不能及时建立，应先与支出费用较大，住院人次较多的医院建立网络平台，进行即时结算。

　　（二）对自治区外的就医管理，建立由自治区医保经办机构牵头，委托就医的医保经办机构对参保人员的就医进行监督，确保参保人员的支出真实合理。

　　（三）由自治区医保经办机构牵头，出台本区范围内的医保经办机构的协查和管理机制，加大对自治区三级医疗机构的管理，保障医疗保险基金合理支出。

吴忠市贯彻落实医药卫生体制改革任务工作情况的汇报

吴忠市人力资源和社会保障局

（2010年7月11日）

　　根据区厅的安排部署，现就我市医疗保险工作进展情况向各位领导作简要汇报，不妥之处，请批评指正。

　　一、上半年医疗保险各项任务完成情况

　　（一）城镇职工基本医疗保险完成情况。全市城镇职工基本医疗保险参保人数105134人，新增参保人数2597人，完成目标任务的93%。

　　（二）城镇居民医疗保险完成情况。全市实际参保118037人，完成目标任务的78.2%。

　　（三）工伤保险完成情况。全市参加工伤保险参保人数为42801人，完成目标任务的95.1%。

　　（四）生育保险完成情况。全市参加生育保险人数为29778人，完成目标任务的85.1%。

　　（五）新农合完成情况。全市覆盖率达到100%，参合农业人口总数达90.1万人，参合率95%。

　　二、重点工作进展情况

　　（一）关闭破产企业历史遗留问题的解决工作有序开展。自5月20日开始登记审核关闭困难企业退休人员、启动前退休人员、启动后退休人员，6月15日以后对信息审核后的在册人员进行信息录入，6月25日为开始录入登记的退休人员办理医保卡。于6月底前已将核对后关破和启动前人员的医疗保险卡全部办理完毕；计划从7月中旬开始办理启动后退休人员医疗保险，11月底前可将启动后退休人员的医疗保险问题全部解决。目前，市区已有1266人办理登记录入发卡工作，另有400余人因手续不全或资料有异议还在陆续办理之中。

　　（二）市级统筹工作抓紧实施。已制定了《关于城镇职工生育保险实行市级统筹的指导意见》和《关于城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》，于4月17日上报自治区社保局，目前，生育保险《市级统筹》已启动，医疗保险《市级统筹》正在审批中。

　　（三）基本医疗保险费用支付方式改革步伐加快。拟定了《吴忠市基本医疗保险费用支付方式改革实施办法》，已上报自治区社保局，待审批通过，即可启动实施。

　　（四）医保基金管理进一步加强。针对自治区审计厅和吴忠市审计局关于新农合基金管理使用中存在的问题，我局高度重视，及时抽调人员组成稽查小组，对医保、新农合基金进行了拉网式排查，新农合基金检查已结束，已进行了整改。医保基金稽核检查正在紧张核查之中。

　　三、存在的问题

　　一是异地联网结算尚未实现。设备时间长，老化严重，受系统影响，异地就医网络结算无法开展。二是假票据防范难度增加。主要是网络连接不到位，就医需求提高，转院人数增大，加大了审核难度，逐一核对难实现。三是系统软件落后。功能不全，无法实现业务与财务对接，增加了业务对帐的难度，尤其是市级统筹后，无法满足业务需求，异地结算业务更难实现。四是扩面推进缓慢。由于老企业已基本参保，新开工企业用工不足，参保空间不大，造成扩面任务加重，参保下滑。五是基金征缴到位滞后。受程序影响，资金入专户迟缓，对帐困难，无法实现当月记帐，造成征缴率下降。尤其是工伤保险基金，各县市经办机构不记帐，无法核对征缴比例及上解时间，形成市医保中心无法核对。六是办公条件差，业务经费不足，不利优化服务和业务开展。我市医保中心、新农合现租用办公场所，无交通工具，这对开展医疗机构稽核和票据查对工作带来不便。

　　四、具体措施和下一步工作安排

　　（一）加大医疗保险待遇支付的审核力度。一是制定下发《进一步规范各县（市、区）大额、工伤保险基金的报销流程的通知》，规定从七月份起各县（市、区）参加患者进入大额、工伤保险范围的医药费单据，由各县（市、区）医保中心进行初审，并集中报送市医保中心进行报销；二是制定下发《关于进一步规范参保患者在市区内各定点医院住院结算管理办法的通知》，要求在市区内各定点医院住院的患者必须在医院进行医保结算；三是制定《关于进一步加强对零星报销资料的初审力度的通知》，要求工作人员加强对异地住院地参保患者提供的报销资料的核对关口，规定住院金额在3000元以上、门诊金额在500元以上的必须与出具票据的医疗机构对票进行核实后，经集体研究决定是否报销；四是组织人员到定点医院了解票据防假知识，提高审核人员的防假意识和技能，有效防止假票问题。

　　（二）加大扩面征缴工作力度。一是各县（市、区）医保中心要积极配合税务部门抓清欠、抓征缴，做到应保尽保，应收尽收。二是继续狠抓扩面不放松。重点抓好非公单位从业人员、灵活就业人员、城镇困难群体、农民工和大学生的参保工作。力争11月底前将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险，年底前将符合条件的国有关闭破产企业退休人员和启动前、启动后人员全部纳入城镇职工医疗保险范围。

　　（三）加大征缴督办力度。一是联合税务部门对困难企业、欠费企业进行全面细致地调查摸底，掌握实情，宣讲政策，制定计划，按期完成基金征缴目标任务。二是加大劳动监察力度，对拖欠企业下达按期缴费通知书，督促拖欠企业主动缴费。三是摸清拖欠企业底数，与税务部门联合，协商解决拖欠企业遗留问题。四是进一步强化政策宣传，使社会保险优惠政策深入人心，吸引断保人员及灵活就业人员积极参保、续保。

　　（四）稳步推进市级统筹工作。启动基本医疗保险、生育保险市级统筹试点工作。在现有基础上实现市级统筹模式，建立统一政策依据、统一缴费比率、统一支付结算标准、统一运行管理的市级统筹模式。

　　（五）切实加强整改工作。针对审计进程中对医疗保险和新农合在待遇支付等方面的问题，采取措施，积极整改，进一步加强就医审核、财务稽核、业务档案管理等环节工作力度，完善工作机制，落实工作责任，防微杜渐，避免此类事件再次发生。

　　（六）加快医药卫生体制改革步伐。一是积极推进统筹城乡居民基本医疗保险制度的实施，走城乡一体化的路子。二是加快推进基本医疗保障制度建设，采取有效措施全面完成2010年目标任务。三是积极探索医疗保险改革的新路子，不断提高服务功能和水平。

泾源县贯彻落实医药卫生体制改革任务工作情况的汇报

泾源县人力资源和社会保障局

（2010年7月11日）

　　按照会议安排，下面我就泾源县医药卫生体制改革工作情况作以汇报，不妥之处请批评指正。

　　一、工作进展情况

　　为进一步推进我县医药卫生体制改革，解决人民群众看病就医的问题，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)和《宁夏回族自治区医药卫生体制改革近期（2009年-2010年）重点实施方案》（宁政发[2009]104号）的有关精神，深入贯彻落实科学发展观，立足我县实际，着力解决人民群众看病就医方面存在的突出问题。我县不断完善医疗保障政策，健全制度体系，创新体制机制，加强监督管理，建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，不断提高了人民群众健康水平。

　　（一）城镇基本医疗保障制度建设全面推进。建立了以城镇职工、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险和新型农村合作医疗为主体，覆盖全县城乡广大人民群众的多层次基本医疗保障体系。据统计全县共有城镇人口9877人，截止2010年6月底，城镇基本医疗保险参保人数达9157人，其中：城镇参保职工5334人，城镇参保居民3823人，城镇基本医疗保险参保覆盖面达到93%。截止2009年底，我县参合农民104068人，参合率96%；2010年参合农民106015人，参合率97%，按照自治区医改工作目标均完成工作任务。

　　（二）工伤、生育保险扩面工作进展顺利。2009年我县将全县事业单位工作人员全部纳入了工伤保险参保范围，并启动实施了职工生育保险工作。截止今年6月底，全县共有工伤保险参保人员3110人，其中事业单位工伤保险参保人员2689人，企业及非公有制单位工伤保险参保人员421人，已完成工伤保险参保扩面任务的87%。全县职工生育保险参保人数3012人，已完成生育保险参保扩面任务的146%。

　　（三）逐步提高基本医疗保障水平。城镇基本医疗保险支付待遇进一步提高。2010年1月，我县实行固原市级统筹标准，将城镇职工基本医疗保险统筹标准由“4+2”提高到“6+2”。自市级统筹实施以来，1-6月份，门诊个人帐户划拨支出172万元，享受职工医疗保险待遇229人次，住院医疗费用报销支付87万元。城镇职工医疗保险人均报销支付比例由68%提高到73%，与去年同期相比增加5个百分点。高于自治区规定的职工基本医疗保险待遇支付水平达到70%的标准。新农合保障水平得到有效提高。2009年提高农民个人筹资水平至20元，各级财政补助至80元，筹资标准100元，提高报销比例乡级达到75%，县级达到70%，县外达到35%，并提高最高封顶线至2万元。2010年，按照中央和自治区有关进一步加强和完善新农合制度的精神，进一步提高了筹资水平标准至140元，其中农民筹资20元，各级财政120元，同时提高了县外定点医疗机构报销比例，市级至45%，区级至40%，最高封顶线至2.5万元，提高了广大参合农民医疗保障水平。

　　（四）实施城镇职工门诊特定病种统筹保障工作。为了保险城镇职工基本医疗需求，减轻部分慢性、特殊疾病参保人员的医疗负担，我县制定了《泾源县城镇职工门诊特定病种及家庭病床管理试行办法》（泾政办发[2010]36号）将高血压、冠心病、恶性肿瘤等10种门诊特定病种纳入了基本医疗保险基金统筹报销范围。

　　（五）着力解决困难破产关闭企业退休人员参保问题。为了全面贯彻执行宁人社发[2010]143号《关于解决我区退休人员职工医疗保险历史遗留问题的通知》精神，为了将我县困难破产关闭企业退休人员全部纳入城镇职工医疗保险，彻底解决历史遗留问题，已争取自治区补助资金130万元，县财政配套资金54万元，为160名困难破产关闭企业退休人员办理职工医疗保险参保手续，解决了困难企业退休人员的医疗保险待遇问题。

　　（六）严格规范基本医疗保障基金管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，2009年度全县筹集农民参合资金1040万元，全年共接待住院人次9029人次，支出853.8万元，门诊家庭帐户补偿14109人次，支出34万元；人人享有基本医疗卫生服务就诊125056人次，支出103.1万元，全年新农合基金总计支出990.9万元，全年资金使用率达到92%。按照新农合统筹基金年度结余率原则上控制在15％左右的要求，完成目标任务。

　　（七）切实提高基本医疗保障管理服务水平。2009年我县按自治区要求，执行卫生部人人享有基本医疗卫生服务试点项目，探索均等化医疗服务，开展了30种疾病，74种药品的实验研究项目，解决农村基本医疗服务问题，同时，配合卫生部门开展四免一救助住院分娩限额付费、白内障单病种限额付费，取得了一定成效。为了解决参合农民及时补偿的问题，与县内定点医疗医疗签定协议开展及时报结，减少了农民不必要的费用开支。

　　二、主要作法

　　（一）领导重视、部门尽责。县委、县政府高度重视深化医药卫生体制改革工作，先后召开多次专题会议，研究讨论关于深化卫生体制改革的实施意见，把解决看病就医问题作为改善民生，扩大内需的重点，列入县委、县政府的重要议事日程，并将其列入经济社会发展规划，作为政府年度目标考核的重要内容。各有关部门从改革大局和广大人民群众根本利益出发，明确各自工作任务，认真履行职责。同时，我们始终坚持正确的舆论导向，加大了对深化医药卫生体制改革的重要意义、指导思想、基本原则和重要政策的宣传力度，使这项惠及广大群众的改革深入人心、家喻户晓，为深化改革营造更好社会环境和舆论氛围。

　　（二）认识到位、扎实推进。医药卫生体制改革为我县医疗保障制度和体系建设提供了千载难逢的机遇。医药卫生事业关系广大人民群众的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是解决人民群众看病难、看病贵问题根本途径，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。按照医改工作部署，我们积极行动，认真抓好落实。一是根据区市部署，顺利完成新农合管理职能的移交接管工作。二是加强医保和新农合管理经办机构能力建设，提高经办机构服务和管理水平。三是加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为。四是加强医保和新农合基金监管，确保基金安全。五是认真执行人人享有基本医疗卫生服务项目，探索均等化医疗服务，提高基本医疗保障水平。

　　三、存在的主要问题和下一步重点工作

　　目前我县统筹城乡医疗保险制度进展较为缓慢。今年2月初“新医合”管理职能全部划转人力资源和社会保障部门管理，但是由于管理制度、统筹运行模式和信息平台建设方面存在一定的差异，我县城镇基本医疗医疗保险和新型农村合作医疗制度尚未进行全面整合，经办机构的管理仍按原运行模式进行。随着我区医疗卫生体制改革工作的全面深入，积极推进城乡居民社会医疗保险制度的一体化，已成为摆在我县卫生医疗改革和医疗保险事业发展的首要问题。

　　在今后的工作中，我们一是要加大宣传力度，提高城乡居民参保（合）意识。在新农合与城居医保制度一体化后，要采取多种形式，加强对城乡居民医保政策、实施的目的、意义和性质、筹资及待遇标准等方面进行全面宣传，使城乡居民了解一体化后的政策，提高参保（合）率。二是健全监管机制，切实取信于民。即要坚持城乡居民医保管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，实行管办分离，规范运作，监管到位。又要充分发挥医保办职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作。三是完善基金监管机制，制定完善监管制度规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正。四是要改善社区卫生服务中心和乡镇卫生院基础设施条件，加强人才队伍建设。为方便城乡居民就近就医，缓解县级医疗机构医疗服务压力，充分利用基层卫生资源，要加大对各乡镇卫生院人员、设备、资金的投入，不断改善乡镇卫生院的医疗设备条件，同时加强对医务人员培训学习与考核管理，鼓励大医院优秀人才到乡镇卫生院坐诊，提高基层医疗服务质量，方便城乡参保居民就近看病报销，解决群众看病难，看病贵的问题。

海原县贯彻落实医药卫生体制改革任务工作情况的汇报

海原县人力资源和社会保障局

（2010年7月11日）

　　我县医疗保险工作按照中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，以“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”改革为重点，在自治区人力资源和社会保障厅以及县委、政府的统一领导下，遵循“以人为本，构建和谐医保”总体要求，树立科学发展观，以扩面提待为基础，以提供优质、高效服务为目标，不断健全机制、强化管理、开拓创新，为加快建设我县可持续发展的医疗保障体系奠定了坚实的基础。现将主要工作汇报如下：

　　一、2009年医疗保险工作取得成绩

　　2009年，应参保（包括职工、城镇居民、生育、工伤、农民）42.71万人次，实际参保41.17万人次，平均参保率为96.4%。基金支付4776.26万元，基金支付率为88.20%，当年结余633.63万元，当年结余率11.71%。

　　（一）城镇职工基本医疗保险。全县实际参保城镇职工13508人，完成全年任务的100%。应征缴基本医疗保险费1354万元，实际征缴1349万元，征缴率99%。当期基金支出1174万元，当年节余180万元，基金滚存结余853万元。

　　（二）城镇居民基本医疗保险。应参保城镇居民18000人，实际参保人员16539人，参保率92%，基金收入总计206万元。享受住院559人次，住院率为3.3%。住院总费用243万元，统筹基金支出123万元，个人账户支出44万元。人次平均住院费用4347元，人次平均支付统筹基金2200元，统筹基金支付率50.6%。

　　（三）工伤保险。实际参保人数是2209人，完成全年参保任务2200人的100%，其中农民工参保1890人，完成全年任务1550人的121.94%。应征缴工伤保险费15.1万元，实际征缴16.4万元，征缴率为108.6%。

　　（四）生育保险。实际参保职工为9162人，完成全年参保任务8600人的106.5%，应征缴生育保险费50.8万元，实际征缴50.8万元，征缴率为100%。享受生育保险补偿59人次，基金支付4.3万元。

　　（五）新农合工作。应参合农民386772人，实际参合农民370296人,参合率为95.74%。资金总规模应为3702.96万元，实际到位资金3787.69万元。门诊补偿391205人次，补偿医疗费393.19万元；住院补偿25566人次，报销住院医药费3081.79万元，人均补偿金额为1205.43元。全年共支出3474.98万元，基金结余228万元，基金总使用率93.8%。

　　二、采取的主要措施和做法

　　（一）稳步推进医疗保险扩面工作。按照扩面工作任务，采取突出重点、多措并举和全面推进相结合的办法，做到了“四到位”：一是领导重视到位。县委、政府将医疗保险扩面工作确定为政府为民办的实事之一，召开全县扩面动员会议，进行全面安排部署，层层分解任务，与各相关单位、各乡镇签订目标责任书，明确目标任务，并纳入年度综合目标责任管理考核，严格兑现奖罚。二是宣传工作到位。在每年缴费黄金时间，采取新闻媒体宣传、层层召开动员会、入户发放宣传材料、办板报、悬挂横幅和墙体标语等多种宣传手段。大力宣传参加医疗保险的重要性、政策以及参保对象的权利和义务。三是部门配合到位。在县政府的统一部署下，人社、卫生、教育、新闻、税务、民政、残联、各乡镇等部门和单位联合行动，各司其职、齐抓共管，形成合力，有效推进了参保扩面工作逐年提高。四是督查到位。县委督查室、政府办组织各相关部门组成督查小组，深入各乡镇和街道管委会对参保进度和工作质量进行督查。县电视台坚持每天通报各乡镇参保工作进度，对于工作进度缓慢、措施不力的单位和乡镇在全县下发督查通报，限期完成，并由包乡县级领导蹲点督查和整改。

　　（二）完善政策，不断提高保障水平。我县职工医保、居民医保和新农合三大政策全面实行的同时，结合实际，逐步调整提高了参保对象的保障待遇水平。城镇职工基本医疗保险方面：调整了住院起付线，由原来按照费用高低设置调整为按照医疗机构等级设置起伏线。一、二、三级医疗机构分别为200元、300元、700元。报销比例在职人员达到90%，退休人员达到92%，将统筹基金最高限额提高到6万元，大额医疗补助提高到10万元。筹资水平由原来的单建（4%）调整为统账结合（6+2）%模式。城镇居民基本医疗保险方面：将三级医疗机构住院起付线由原来的700元降低到500元，住院报销比例由原来的40%提高到60%；将未成年人门诊医疗费由原来的0元调整为30元；对参保居民生育剖宫产补助由原来的500元提高到1000元。建立了居民门诊大病统筹，将恶性肿瘤等10种重大慢性病纳入门诊报销范围，实行分类限额管理。新农合方面，由“家庭账户+住院统筹”调整为“门诊、住院双统筹”运行模式。将原来按照费用高低设置调整为按照医疗机构等级设置起伏线和报销比例。调整后的起伏线一、二、三级医疗机构分别为60元、160元（其中12岁以下儿童为90元）和600元，报销比例一、二、三级医疗机构分别提高为85%、80%和35%，最高报销限额提高为2.5万元，

　　（三）医保与特困医疗救助工作衔接及时有效。按照特困医疗救助政策要求，经办机构、医疗机构与民政部门密切联系，及时做好救助衔接工作,实施“及时结报制”的最简便途径为救助患者提供方便，避免参合患者多跑路、多花钱。同时，联合民政部门，对部分低保人员恶意住院、拖床占床等现象进行了有效清理，并从政策上进行了完善和调整，既控制了医疗费用增长，又维护了特困人群和低保对象的权益，确保了医疗保险和特困医疗救助双轨安全运行。

　　（四）强化基金管理，确保基金安全运行。一是成立了由政府主管县长为主任，审计、财政、监察、人社等部门为成员的医保基金监督委员会，负责对基金进行监督管理。二是成立了由县委主管领导任组长，人大、政府、政协主管领导任副组长，财政、纪检、审计、人事劳动保障等部门为成员的城镇大额医疗费用实施工作领导小组，每季度召开一次工作会议，对报销额度超过3万元以上医疗费用实行集体研究决定报销。三是县财政实行医保经办机构会计委派制，推行基金管、用分离制度和基金封闭运行制度，四是审计部门每年对医保基金进行专项检查审计和离任审计制度，确保基金安全运行。五是经办机构建立完善了基金管理内部审计监督和内部制约机制，坚持对基金运行情况定期分析报告，健全预警机制。坚持收支“两条线”和财政专户管理，专款专用。

　　三、存在的主要问题和不足

　　一是经办机构设施落后，经费严重不足。二是乡村医疗技术人员不足，技术水平不高，管理和服务能力尚不能完全胜任基本医疗服务的需求。三是“创新支付制度，提高卫生效益”项目工作是一项全新的工作，加之信息管理手段落后，项目操作繁杂，给项目有效执行带来一定的难度。四是“两定”机构监控工作难度较大。

　　以上问题的存在，必将制约我县医疗保险工作有效运行，需要我们在今后的工作中认真加以研究，也希望上级部门给予大力支持和指导，使我县医保管理工作逐步趋于完善。

　　四、2010年工作思路及重点工作

　　2010年我县医疗保险工作总体思路是：以科学发展观为统领，认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，以全面建立健全城乡一体化的医疗保障体系为目标，进一步扩大医保覆盖面，健全体制机制，加强经办服务能力，促进医保事业全面健康发展。

　　（一）突出重点，完善措施，进一步提高医疗保障水平。今年，我县医保工作以城乡一体化和市级统筹为重点，在调查研究的基础上，进一步完善各项工作方案，健全机制体制，扩大覆盖面，提高医疗保险保障水平，切实保障城乡居民基本医疗需求，努力建设和谐医保。

　　（二）加大宣传力度，为推进城乡一体化提供良好舆论氛围。广泛深入地开展宣传教育和社会动员，采取多种宣传形式，把医保政策宣传到基层，传播到千家万户，增强广大干部群众的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。

　　（三）以项目为带动，认真总结经验，不断完善新农合政策。紧紧抓住“创新支付制度、提高卫生效益”项目机遇，积极引进项目先进管理理念，实施项目与新农合政策有机结合，开展调查研究，认真总结经验，积极防范基金风险，以参合农民受惠为目的，提前预测预防，调整处理各类随时出现的问题，促使我县新农合实施方案进一步体现惠民实质，确保新农合工作落实到位。

　　（四）加强基金监管，确保基金安全完整。把管好、用好基金作为推动医疗保险工作的首要任务贯穿整个工作的始终，进一步加强基金监管。建立健全经办机构内部控制和稽核制度，建立经常性监督和报告制度。进一步加大监督力度，形成以监督委员会为统领，劳动保障行政监督，审计、财政专门监督，群众、舆论、社会监督相结合的体系，把监督管理贯穿到征收、管理、支付、运营的各个环节，提高基金监管透明度，确保基金安全完整。

银川市贯彻落实医药卫生体制改革任务工作情况的汇报

银川市人力资源和社会保障局

（2010年7月11日）

　　医药卫生体制改革以来，在自治区人力资源和社会保障厅的正确指导和大力支持下，我市人力资源和社会保障工作紧扣深化医药卫生体制改革任务，与市医改领导小组各成员单位通力合作，充分发挥社会保障部门的职能作用，努力扩大医疗保险覆盖面，不断提高医疗保险保障水平，创新医疗保险管理机制，强化医疗保险服务能力，全面完成了上级下达的各项工作任务。现将情况汇报如下：

　　一、主要工作落实情况

　　（一）医疗工伤生育保险覆盖面稳步扩大，全年目标任务基本完成

　　1、城镇职工基本医疗保险。截止6月底 ，全市累计参保缴费476292人，完成自治区下达的全年参保490000人目标任务的97.2%。

　　2、城镇居民基本医疗保险。截止6月底，全市累计参保缴费329605人（含大学生43047人），完成自治区下达的全年参保325000人目标任务的101.4%。

　　3、新型农村合作医疗。全市2010年新农合参保缴费495647人，参合率95.3%。

　　4、工伤保险。截止6月底，全市累计参保缴费246993人，完成自治区下达的全年参保245000人目标任务的100.8%。

　　5、生育保险。截止6月底，全市累计参保缴费137697人，完成自治区下达的全年参保140000人目标任务的98.4%。

　　6、妥善解决医疗保险历史遗留问题。全区解决医疗保险历史遗留问题视频会议后，我市严格按照自治区政府《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题的意见》的规定和要求，及时印发了《实施方案》。在各项准备工作就绪后，组织全市人社部门集中精力全面解决“关闭破产企业退休人员”和“启动前退休人员”参保问题。截止目前，除部分居住外地人员无法联系外，其余人员的参保手续已办理完毕，已从7月1日开始享受医疗保险待遇。与此同时，我局为下一步开展“启动后退休人员”参保工作作了充分准备，并从7月1日起全面开展“启动后退休人员”参保工作，年内将完成全部工作任务。

　　（二）积极开展门诊统筹试点工作，为城乡居民提供普通门诊服务

　　在2009年试点的基础上，2010年，我局会同市卫生局印发了《银川市扩大城市医疗服务包试点范围实施方案》，将城镇医疗卫生服务包社区卫生服务站由10家扩大到了33家，积极探索城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度，促进基本医疗卫生服务内容和服务方式的不断完善。在此基础上，按照市政府《银川市2010年人人享有基本医疗卫生服务扩大试点工作实施方案》要求，制定了《银川市新型农村合作医疗管理暂行办法》，将新农合基本医疗服务包的筹资标准由30元/人/年提高为40元/人/年，治疗病种由30种扩大到50种，将国家、自治区基本药物目录中适合基层使用、满足群众日常治疗需要的药品全部纳入药品目录，药品由74个品种增加到162个品种、198个品规，较好地满足了儿童和老年人等不同人群的用药需求。同时，我局与市卫生局积极引导并督促社区卫生服务机构和村卫生室为城乡居民提供基本医疗卫生服务。我市通过“一元钱”看病模式全面启动了城乡医疗保险门诊统筹试点工作，并引导参保人员树立“小病在社区，大病进医院”的就医意识，极大地促进了全市社区卫生服务机构的建设和发展，在一定程度上缓解了群众看病难、看病贵问题。

　　（三）提前建成基本医疗保险全市一卡通网络，启动了全市一卡结算试点工作

　　按照自治区部署，2009年12月，市政府出台了《银川市城镇基本医疗保险生育保险市级统筹试点方案》，按照 “六统一”要求，确定了城镇职工和城镇居民基本医疗保险分级管理、分级经办、一卡结算的市级统筹运行模式。在此基础上，统一了全市医疗保险政策，采购了全市一卡通软硬件，建成了全市一卡通网络，并于6月中旬启动了永宁县异地结算试点工作，实现了全市城镇基本医疗保险异地一卡结算，提前半年完成了自治区下达的“市内一卡通”任务。

　　（四）实施按病种付费及总额预付制度，推进基本医疗保险费用支付方式改革

　　在贺兰县县、乡医疗机构新农合按病种付费试点的基础上，我局会同市卫生局积极扩大按病种付费试点范围，2010年下半年，计划完成全市其他五个县（市）区的试点启动工作，同时要将病种扩大到50种以上。最近，测算工作基本完成。与此同时，我局积极推进医疗保险费用支付方式改革。新农合方面，六个县（市）区均预付了“一元钱看病”资金；城镇医保方面，通过6月中旬在全市范围内推开的医疗保险异地一卡结算试点工作，将医疗保险总额预付制度先行引入，经过一段时间运行后，按照《银川市基本医疗保险费用支付方式改革实施方案》设定的步骤，从2011年1月起，改变现行按项目付费方式，全面实行总额预付、按病种付费和门诊大病定额付费等基本医疗保险费用支付制度，以此促进医药卫生体制改革。

　　（五）及时调整医疗保险政策，提高医疗保险报销比例

　　按照医药卫生体制改革要求，我局及时提出了《关于统一调整城镇职工基本医疗保险政策的意见》，并经市政府常务会议研究印发执行。新调整的政策统一了全市城镇职工基本医疗保险政策标准，打破了原有的按共付段计算医疗保险住院待遇的模式，采取按不同级别医疗机构设定起付标准和报销比例的做法，简化了待遇计算方法，提高了报销比例。同时，我市对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策进行了进一步调整、完善和优化，积极引导参保人员充分利用基层医疗卫生资源，降低医疗保险基金支出，促进基层卫生事业发展。新政策实施后，全市城镇职工基本医疗保险政策范围内的住院报销比例提高到了60%，加上大额和公务员医疗补助，报销比例可达到70%以上；城镇居民基本医疗保险政策范围内的住院报销比例提高到了53%；新农合政策范围内县、乡医疗机构住院报销比例分别提高到了50%和60%以上。

　　（六）优化医疗保险计算机管理程序，提高医疗保险经办服务能力

　　2007年，我市城镇居民基本医疗保险坚持高标准起步，在制度启动时就实现了住院、门诊大病、大额、特困补助等所有医疗费用在医院前端结算，而城镇职工基本医疗保险只实现了住院费用在定点医院前端结算，大额医疗费用补助、门诊大病、公务员医疗补助、血液制品、意外伤害等费用仍需参保人员出院后到医保经办机构手工报销。为了切实解决城镇职工基本医疗保险 “报销难”问题，去年以来，我局积极组织人员，对全市城镇基本医疗保险运行情况进行了全面分析研究，在此基础上，及时调整了全市基本医疗保险政策，并组织计算机公司对医保结算系统进行了全面优化，研发了新的结算程序，更换了市医保中心计算机主机系统。从4月20开始，实现了城镇职工医疗保险所有待遇在医院前端一单化结算，解决了近年来参保职工排队报销的难题，切实方便了百姓，既提高了工作效率，又提升了服务水平，同时，增加了银川医保的美誉度。

　　二、存在的主要问题

　　（一）新农合手工报销方式滞后，既不利于管理，又影响工作效率。

　　（二）市、县两级医疗保险行政管理人员编制少，力量严重不足，不能满足发展需要。

　　（三）医疗保险扩面空间小，工作难度大。

　　（四）医疗保险提待指标高，基金潜在风险大。

　　（五）医疗保险三级医院住院比例高，控费难度大。

　　（六）医改相关工作跟不上医疗保险改革步伐，影响医保制度推行。如社区卫生服务机构建设、乡镇卫生院建设以及药品采购、配送等。

　　三、下一步工作安排

　　一是继续大力推进城乡医疗保险门诊统筹制度；二是着力推进医疗保险一卡通制度，并不断总结完善，为全区医疗保险一卡通奠定基础；三是积极推行总额预付、按病种付费和门诊大病定额付费制度，充分利用医改契机，加大医疗保险控费力度；四是争取财政支持，提高职工医保、城居医保和新农合筹资标准，进一步扩大医疗保险保障范围，稳步提高医疗保险待遇水平；五是在城镇医保计算机网络中搭建新农合平台，彻底解决新农合手工报销问题；六是下大力气开展医疗保险扩面工作，努力完成上级下达的扩面参保任务；七是积极参与其他医改工作，履行好医改成员单位职责。

　　医药卫生体制改革以来，我局紧紧把握医药卫生体制改革的方向，积极投身医药卫生体制改革，与发改、卫生、财政、民政等部门紧密协作，认真履行职责，全面完成了各项工作任务，取得了较好的成绩。今后，我们将继续努力发挥社保部门的推动作用，大胆探索，积极创新，为我市医药卫生体制改革工作作出新的更大的贡献。

石嘴山市贯彻落实医药卫生体制改革任务工作情况的汇报

石嘴山市人力资源和社会保障局

（2010年7月11日）

　　按照会议安排，我就石嘴山市医疗保险工作情况作简要汇报，不妥之处，请批评指正。

　　一、2009医疗保险工作情况

　　（一）扎实努力工作，城乡基本医疗保险覆盖面不断扩大。2009年，全市城镇职工基本医疗保险参保人数17.58万人，完成自治区目标任务17.2万人的102.24％；城镇居民基本医疗保险参保人数17.4万人，完成自治区目标任务15万人的115％；参加新型农村合作医疗人数28.41万人，参合率为95％。

　　（二）不断完善医保政策体系，参保人员医疗保险待遇稳步提高。2009年，根据自治区人民政府办公厅关于印发宁夏回族自治区城镇基本医疗保险统筹基金费用结算和支付管理指导意见的通知》（宁政办发〔2009〕229号）、自治区医药卫生体制改革工作领导小组《关于印发自治区医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》（宁医改小组〔2009年〕4号）精神，石嘴山市人民政府下发了《市人民政府关于调整石嘴山市城镇基本医疗保险政策的通知》，对城镇职工、城镇居民基本医疗保险和职工生育保险政策进行了调整，简化了办事程序和结算办法，降低了起付标准，将城镇职工和城镇居民医保最高支付限额分别提高到18万元和10万元，政策范围内住院报销比例分别提高达70％和50％以上，广大参保人员的医疗保险待遇得到稳步提高。

　　（三）积极开展城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹和医疗保险“一卡通”试点工作。根据《自治区人民政府批转人力资源和社会保障厅财政厅关于城镇基本医疗保险生育保险实行市级统筹意见的通知》（宁政发〔2009〕116号）精神，石嘴山市人民政府下发了《关于印发石嘴山市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹试点方案的通知》，按照“城镇职工基本医疗保险、生育保险分级管理，市级风险调剂，市、县经办，一卡结算”的模式，在全市范围内实现市级统筹“六统一”。积极开展医疗保险“一卡通”试点工作，共计投入计算机硬件采购和软件开发资金100余万元。目前，市本级已开通定点医疗机构23家，定点药店49家，安装查询机5台；平罗县已开通定点医疗机构2家，定点药店12家，市本级、平罗县参保人员持医保卡可在全市范围购药、住院结算，“一卡通”试点平稳运行。

　　（四）采取有力措施抓监管服务，医疗服务管理水平明显提升。一是进一步细化完善两定协议管理项目、量化管理指标、完善监督内容，并采取举办政策业务培训班、实地检查、网络动态监控等措施，切实加强“两定机构”管理，减少违规行为；二是进一步完善医疗费用三级审核制，抽取一定数量的病历，定期组织专家对参保人员的住院情况进行审核，把好审核关；三是加强职工医疗保险转诊转院管理，制定城镇居民医疗保险转诊、转院有关规定，严把转诊转院审批和医疗费用的审核报销关，转诊转院率得到有效控制；四是加强对定点医疗机构的监督检查，促使定点医疗机构因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，提高医疗服务质量。

　　（五）探索统筹城乡医疗保险试点工作成效显著。平罗县按照“城乡居民统一标准、统一统筹模式、统一保障水平”的思路，在全区率先开展城乡居民医疗保险一体化试点，打破了城乡户籍界限，消除了城乡医疗差别，降低了缴费标准，扩大了报销范围，提高了住院报销比例，增强了城乡居民医保政策的吸引力。

　　二、2010年上半年医疗保险工作进展情况

　　（一）参保扩面完成情况。截至6月底，城镇职工基本医疗保险参保人数176028人，完成目标任务17.7万人的99.5%；工伤保险参保人数91940人，完成目标任务9.8万人的94％；生育保险参保人数94308人，完成目标任务9.6万人的98％；城镇居民基本医疗保险参保人数97448人，完成目标任务16.5万人的59％，平罗县从8月份开始参保缴费，全市各类在校学生9月份开学后由学校统一组织参保缴费，力争在9月底全面完成目标任务；新型农村合作医疗参合农民 27.89万人，参合率达97％。

　　（二）积极落实基本医疗保险提待工作。按照区、市关于提高医保待遇的要求，我市制定具体实施办法，认真落实参保人员医保待遇。1-6月份，城镇职工基本医疗保险共住院10477人次，发生住院总医疗费7369万元，统筹基金支出4862万元，政策范围内报销比例70.2％；城镇居民基本医疗保险共住院6010人次，住院医疗费用总支出为3254万元，统筹基金支出1436万元，政策范围内报销比例50.4%。新农合参合农民共住院10544人次，总费用3506 万元，补偿金额1312万元，实际补偿比例为37.4％。

　　（三）积极解决关闭破产困难企业退休人员历史遗留医保问题。按照自治区的统一部署，我市积极做好解决退休人员职工医疗保险历史遗留问题的工作。截至6月底，石嘴山市两家国有关闭破产企业（宁夏恒力实业公司、石嘴山市民族化工公司）和一家困难企业（石嘴山市民族瓷业公司）共439名退休人员、126名启动前退休人员共565人全部纳入职工医保范围，从今年7月1日起享受医保待遇；力争将“启动后退休人员”（包括按102号文件办理退休人员）尽快纳入城镇职工医保范围。

　　（四）完成新农合移交人社部门管理的相关工作。年初，顺利完成了新农合管理职能的划转移交，确保了各项工作正常运行；积极整改审计检查发现的问题，完善信息化管理体系，强化新农合基金管理和各项基础工作。

　　三、下半年工作思路

　　（一）继续加大参保扩面工作力度，全面完成自治区下达的各项目标任务。加强与工商部门联系协调，进一步做好私营企业、个体工商户参加职工医疗保险；贯彻落实好国有关闭破产企业退休人员参加医疗保险工作；加强与各有关部门的配合，努力完成城镇居民医保参保任务。重点是做好全市各中小学校、大中专院校学生参保；督促平罗县及时开展城镇居民医疗保险参保缴费业务，确保完成目标任务。

　　（二）稳步提高城镇职工、城镇居民医保和新农合待遇水平。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例力争达到60％，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例有所提高；积极推进门诊统筹制度建设，增强医保制度普惠性。根据我市基层医疗机构建设和发展的实际，依托城镇社区、乡镇卫生服务机构，通过对我市历年来门诊常见病种、就医医疗费用进行统计分析测算，积极探索建立门诊统筹制度，切实减轻慢性病、常见病患者负担，有效解决“小病大养”问题。

　　（三）完善多元化的医疗费用结算办法，控制医疗费用不合理增长。加强医疗服务协议管理，完善医疗费用支付方式，在确保提高参保人员医保待遇的同时，控制医疗费用不合理增长。通过对各定点医疗机构的历年医疗费用支出数据进行整理，结合各医院医疗特色及医疗费用和住院率增幅等因素，认真测算分析，并通过与各定点医院谈判协商，综合核定各定点医疗机构总额预付金额，采取按月平均额度预付给各定点医疗机构，并于次年年初根据各家各定点医疗机构的考核结果，按规定对各定点医疗机构进行奖罚。积极探索完善以总额预付为主体，按病种、按项目付费等为辅的多种结算方式相结合的费用结算体系。

　　（四）积极建立统筹城乡医疗保险制度。按照自治区的统一部署，结合我市实际，加快推进统筹城乡医疗保险工作，对城镇居民基本医疗保险和新农合工作进行全面总结，相互借鉴，取长补短，研究制定城乡一体华医疗保险各项政策和配套办法，切实做到统筹城乡医保后，参保人员待遇不减，报销更便捷，基金更安全。

　　四、存在问题和建议

　　（一）城镇居民医保、新农合提待目标过高，基金存在风险。自治区要求，今年城镇居民医保和新农合政策范围内住院报销比例要达到60%以上。我市于去年底，对城居医疗保险待遇支付政策做了的调整，按此目标，下半年又要调整医保政策，基金存在较大风险；城镇居民医保和新农合政策范围内报销比例提高到60％以上，将给职工医疗保险的扩面工作带来较大压力，甚至对城镇职工医保制度造成冲击。因我市职工医疗保险待遇水平在70％，而城镇居民缴费很低，但待遇水平高，政策反差相当大，直接影响到单位和职工参加城镇职工医保的积极性。

　　（二）异地人员和转外就医人员医疗费用真伪难辨，管理难度大。异地人员散在全国各地，就医医院级别层次不齐，实地稽查难度很大，我们在对万元以上医疗费用进行电话核实时，许多医院以种种理由不予配合，甚至拒绝稽核；对转外就医人员管理难度大，医疗费用增长过快，特别是对三级医院医疗费用控制缺乏有效手段，基金支付压力大，上半年，我市异地人员和转外就医人员住院医疗费用已占到统筹基金支出的53％。

　　几点建议：

　　（一）对于自治区内的结算，尽快实现全区“一卡通”，通过网络平台实现全区据实结算工作，从而达到防范基金支付风险的目的，如全区“一卡通”不能及时建立，应先与支出费用较大，住院人次较多的医院建立网络平台，进行即时结算。

　　（二）对自治区外的就医管理，建立由自治区医保经办机构牵头，委托就医的医保经办机构对参保人员的就医进行监督，确保参保人员的支出真实合理。

　　（三）由自治区医保经办机构牵头，出台本区范围内的医保经办机构的协查和管理机制，加大对自治区三级医疗机构的管理，保障医疗保险基金合理支出。

吴忠市贯彻落实医药卫生体制改革任务工作情况的汇报

吴忠市人力资源和社会保障局

（2010年7月11日）

　　根据区厅的安排部署，现就我市医疗保险工作进展情况向各位领导作简要汇报，不妥之处，请批评指正。

　　一、上半年医疗保险各项任务完成情况

　　（一）城镇职工基本医疗保险完成情况。全市城镇职工基本医疗保险参保人数105134人，新增参保人数2597人，完成目标任务的93%。

　　（二）城镇居民医疗保险完成情况。全市实际参保118037人，完成目标任务的78.2%。

　　（三）工伤保险完成情况。全市参加工伤保险参保人数为42801人，完成目标任务的95.1%。

　　（四）生育保险完成情况。全市参加生育保险人数为29778人，完成目标任务的85.1%。

　　（五）新农合完成情况。全市覆盖率达到100%，参合农业人口总数达90.1万人，参合率95%。

　　二、重点工作进展情况

　　（一）关闭破产企业历史遗留问题的解决工作有序开展。自5月20日开始登记审核关闭困难企业退休人员、启动前退休人员、启动后退休人员，6月15日以后对信息审核后的在册人员进行信息录入，6月25日为开始录入登记的退休人员办理医保卡。于6月底前已将核对后关破和启动前人员的医疗保险卡全部办理完毕；计划从7月中旬开始办理启动后退休人员医疗保险，11月底前可将启动后退休人员的医疗保险问题全部解决。目前，市区已有1266人办理登记录入发卡工作，另有400余人因手续不全或资料有异议还在陆续办理之中。

　　（二）市级统筹工作抓紧实施。已制定了《关于城镇职工生育保险实行市级统筹的指导意见》和《关于城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》，于4月17日上报自治区社保局，目前，生育保险《市级统筹》已启动，医疗保险《市级统筹》正在审批中。

　　（三）基本医疗保险费用支付方式改革步伐加快。拟定了《吴忠市基本医疗保险费用支付方式改革实施办法》，已上报自治区社保局，待审批通过，即可启动实施。

　　（四）医保基金管理进一步加强。针对自治区审计厅和吴忠市审计局关于新农合基金管理使用中存在的问题，我局高度重视，及时抽调人员组成稽查小组，对医保、新农合基金进行了拉网式排查，新农合基金检查已结束，已进行了整改。医保基金稽核检查正在紧张核查之中。

　　三、存在的问题

　　一是异地联网结算尚未实现。设备时间长，老化严重，受系统影响，异地就医网络结算无法开展。二是假票据防范难度增加。主要是网络连接不到位，就医需求提高，转院人数增大，加大了审核难度，逐一核对难实现。三是系统软件落后。功能不全，无法实现业务与财务对接，增加了业务对帐的难度，尤其是市级统筹后，无法满足业务需求，异地结算业务更难实现。四是扩面推进缓慢。由于老企业已基本参保，新开工企业用工不足，参保空间不大，造成扩面任务加重，参保下滑。五是基金征缴到位滞后。受程序影响，资金入专户迟缓，对帐困难，无法实现当月记帐，造成征缴率下降。尤其是工伤保险基金，各县市经办机构不记帐，无法核对征缴比例及上解时间，形成市医保中心无法核对。六是办公条件差，业务经费不足，不利优化服务和业务开展。我市医保中心、新农合现租用办公场所，无交通工具，这对开展医疗机构稽核和票据查对工作带来不便。

　　四、具体措施和下一步工作安排

　　（一）加大医疗保险待遇支付的审核力度。一是制定下发《进一步规范各县（市、区）大额、工伤保险基金的报销流程的通知》，规定从七月份起各县（市、区）参加患者进入大额、工伤保险范围的医药费单据，由各县（市、区）医保中心进行初审，并集中报送市医保中心进行报销；二是制定下发《关于进一步规范参保患者在市区内各定点医院住院结算管理办法的通知》，要求在市区内各定点医院住院的患者必须在医院进行医保结算；三是制定《关于进一步加强对零星报销资料的初审力度的通知》，要求工作人员加强对异地住院地参保患者提供的报销资料的核对关口，规定住院金额在3000元以上、门诊金额在500元以上的必须与出具票据的医疗机构对票进行核实后，经集体研究决定是否报销；四是组织人员到定点医院了解票据防假知识，提高审核人员的防假意识和技能，有效防止假票问题。

　　（二）加大扩面征缴工作力度。一是各县（市、区）医保中心要积极配合税务部门抓清欠、抓征缴，做到应保尽保，应收尽收。二是继续狠抓扩面不放松。重点抓好非公单位从业人员、灵活就业人员、城镇困难群体、农民工和大学生的参保工作。力争11月底前将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险，年底前将符合条件的国有关闭破产企业退休人员和启动前、启动后人员全部纳入城镇职工医疗保险范围。

　　（三）加大征缴督办力度。一是联合税务部门对困难企业、欠费企业进行全面细致地调查摸底，掌握实情，宣讲政策，制定计划，按期完成基金征缴目标任务。二是加大劳动监察力度，对拖欠企业下达按期缴费通知书，督促拖欠企业主动缴费。三是摸清拖欠企业底数，与税务部门联合，协商解决拖欠企业遗留问题。四是进一步强化政策宣传，使社会保险优惠政策深入人心，吸引断保人员及灵活就业人员积极参保、续保。

　　（四）稳步推进市级统筹工作。启动基本医疗保险、生育保险市级统筹试点工作。在现有基础上实现市级统筹模式，建立统一政策依据、统一缴费比率、统一支付结算标准、统一运行管理的市级统筹模式。

　　（五）切实加强整改工作。针对审计进程中对医疗保险和新农合在待遇支付等方面的问题，采取措施，积极整改，进一步加强就医审核、财务稽核、业务档案管理等环节工作力度，完善工作机制，落实工作责任，防微杜渐，避免此类事件再次发生。

　　（六）加快医药卫生体制改革步伐。一是积极推进统筹城乡居民基本医疗保险制度的实施，走城乡一体化的路子。二是加快推进基本医疗保障制度建设，采取有效措施全面完成2010年目标任务。三是积极探索医疗保险改革的新路子，不断提高服务功能和水平。

泾源县贯彻落实医药卫生体制改革任务工作情况的汇报

泾源县人力资源和社会保障局

（2010年7月11日）

　　按照会议安排，下面我就泾源县医药卫生体制改革工作情况作以汇报，不妥之处请批评指正。

　　一、工作进展情况

　　为进一步推进我县医药卫生体制改革，解决人民群众看病就医的问题，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)和《宁夏回族自治区医药卫生体制改革近期（2009年-2010年）重点实施方案》（宁政发[2009]104号）的有关精神，深入贯彻落实科学发展观，立足我县实际，着力解决人民群众看病就医方面存在的突出问题。我县不断完善医疗保障政策，健全制度体系，创新体制机制，加强监督管理，建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，不断提高了人民群众健康水平。

　　（一）城镇基本医疗保障制度建设全面推进。建立了以城镇职工、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险和新型农村合作医疗为主体，覆盖全县城乡广大人民群众的多层次基本医疗保障体系。据统计全县共有城镇人口9877人，截止2010年6月底，城镇基本医疗保险参保人数达9157人，其中：城镇参保职工5334人，城镇参保居民3823人，城镇基本医疗保险参保覆盖面达到93%。截止2009年底，我县参合农民104068人，参合率96%；2010年参合农民106015人，参合率97%，按照自治区医改工作目标均完成工作任务。

　　（二）工伤、生育保险扩面工作进展顺利。2009年我县将全县事业单位工作人员全部纳入了工伤保险参保范围，并启动实施了职工生育保险工作。截止今年6月底，全县共有工伤保险参保人员3110人，其中事业单位工伤保险参保人员2689人，企业及非公有制单位工伤保险参保人员421人，已完成工伤保险参保扩面任务的87%。全县职工生育保险参保人数3012人，已完成生育保险参保扩面任务的146%。

　　（三）逐步提高基本医疗保障水平。城镇基本医疗保险支付待遇进一步提高。2010年1月，我县实行固原市级统筹标准，将城镇职工基本医疗保险统筹标准由“4+2”提高到“6+2”。自市级统筹实施以来，1-6月份，门诊个人帐户划拨支出172万元，享受职工医疗保险待遇229人次，住院医疗费用报销支付87万元。城镇职工医疗保险人均报销支付比例由68%提高到73%，与去年同期相比增加5个百分点。高于自治区规定的职工基本医疗保险待遇支付水平达到70%的标准。新农合保障水平得到有效提高。2009年提高农民个人筹资水平至20元，各级财政补助至80元，筹资标准100元，提高报销比例乡级达到75%，县级达到70%，县外达到35%，并提高最高封顶线至2万元。2010年，按照中央和自治区有关进一步加强和完善新农合制度的精神，进一步提高了筹资水平标准至140元，其中农民筹资20元，各级财政120元，同时提高了县外定点医疗机构报销比例，市级至45%，区级至40%，最高封顶线至2.5万元，提高了广大参合农民医疗保障水平。

　　（四）实施城镇职工门诊特定病种统筹保障工作。为了保险城镇职工基本医疗需求，减轻部分慢性、特殊疾病参保人员的医疗负担，我县制定了《泾源县城镇职工门诊特定病种及家庭病床管理试行办法》（泾政办发[2010]36号）将高血压、冠心病、恶性肿瘤等10种门诊特定病种纳入了基本医疗保险基金统筹报销范围。

　　（五）着力解决困难破产关闭企业退休人员参保问题。为了全面贯彻执行宁人社发[2010]143号《关于解决我区退休人员职工医疗保险历史遗留问题的通知》精神，为了将我县困难破产关闭企业退休人员全部纳入城镇职工医疗保险，彻底解决历史遗留问题，已争取自治区补助资金130万元，县财政配套资金54万元，为160名困难破产关闭企业退休人员办理职工医疗保险参保手续，解决了困难企业退休人员的医疗保险待遇问题。

　　（六）严格规范基本医疗保障基金管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，2009年度全县筹集农民参合资金1040万元，全年共接待住院人次9029人次，支出853.8万元，门诊家庭帐户补偿14109人次，支出34万元；人人享有基本医疗卫生服务就诊125056人次，支出103.1万元，全年新农合基金总计支出990.9万元，全年资金使用率达到92%。按照新农合统筹基金年度结余率原则上控制在15％左右的要求，完成目标任务。

　　（七）切实提高基本医疗保障管理服务水平。2009年我县按自治区要求，执行卫生部人人享有基本医疗卫生服务试点项目，探索均等化医疗服务，开展了30种疾病，74种药品的实验研究项目，解决农村基本医疗服务问题，同时，配合卫生部门开展四免一救助住院分娩限额付费、白内障单病种限额付费，取得了一定成效。为了解决参合农民及时补偿的问题，与县内定点医疗医疗签定协议开展及时报结，减少了农民不必要的费用开支。

　　二、主要作法

　　（一）领导重视、部门尽责。县委、县政府高度重视深化医药卫生体制改革工作，先后召开多次专题会议，研究讨论关于深化卫生体制改革的实施意见，把解决看病就医问题作为改善民生，扩大内需的重点，列入县委、县政府的重要议事日程，并将其列入经济社会发展规划，作为政府年度目标考核的重要内容。各有关部门从改革大局和广大人民群众根本利益出发，明确各自工作任务，认真履行职责。同时，我们始终坚持正确的舆论导向，加大了对深化医药卫生体制改革的重要意义、指导思想、基本原则和重要政策的宣传力度，使这项惠及广大群众的改革深入人心、家喻户晓，为深化改革营造更好社会环境和舆论氛围。

　　（二）认识到位、扎实推进。医药卫生体制改革为我县医疗保障制度和体系建设提供了千载难逢的机遇。医药卫生事业关系广大人民群众的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是解决人民群众看病难、看病贵问题根本途径，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。按照医改工作部署，我们积极行动，认真抓好落实。一是根据区市部署，顺利完成新农合管理职能的移交接管工作。二是加强医保和新农合管理经办机构能力建设，提高经办机构服务和管理水平。三是加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为。四是加强医保和新农合基金监管，确保基金安全。五是认真执行人人享有基本医疗卫生服务项目，探索均等化医疗服务，提高基本医疗保障水平。

　　三、存在的主要问题和下一步重点工作

　　目前我县统筹城乡医疗保险制度进展较为缓慢。今年2月初“新医合”管理职能全部划转人力资源和社会保障部门管理，但是由于管理制度、统筹运行模式和信息平台建设方面存在一定的差异，我县城镇基本医疗医疗保险和新型农村合作医疗制度尚未进行全面整合，经办机构的管理仍按原运行模式进行。随着我区医疗卫生体制改革工作的全面深入，积极推进城乡居民社会医疗保险制度的一体化，已成为摆在我县卫生医疗改革和医疗保险事业发展的首要问题。

　　在今后的工作中，我们一是要加大宣传力度，提高城乡居民参保（合）意识。在新农合与城居医保制度一体化后，要采取多种形式，加强对城乡居民医保政策、实施的目的、意义和性质、筹资及待遇标准等方面进行全面宣传，使城乡居民了解一体化后的政策，提高参保（合）率。二是健全监管机制，切实取信于民。即要坚持城乡居民医保管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，实行管办分离，规范运作，监管到位。又要充分发挥医保办职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作。三是完善基金监管机制，制定完善监管制度规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正。四是要改善社区卫生服务中心和乡镇卫生院基础设施条件，加强人才队伍建设。为方便城乡居民就近就医，缓解县级医疗机构医疗服务压力，充分利用基层卫生资源，要加大对各乡镇卫生院人员、设备、资金的投入，不断改善乡镇卫生院的医疗设备条件，同时加强对医务人员培训学习与考核管理，鼓励大医院优秀人才到乡镇卫生院坐诊，提高基层医疗服务质量，方便城乡参保居民就近看病报销，解决群众看病难，看病贵的问题。

海原县贯彻落实医药卫生体制改革任务工作情况的汇报

海原县人力资源和社会保障局

（2010年7月11日）

　　我县医疗保险工作按照中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，以“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”改革为重点，在自治区人力资源和社会保障厅以及县委、政府的统一领导下，遵循“以人为本，构建和谐医保”总体要求，树立科学发展观，以扩面提待为基础，以提供优质、高效服务为目标，不断健全机制、强化管理、开拓创新，为加快建设我县可持续发展的医疗保障体系奠定了坚实的基础。现将主要工作汇报如下：

　　一、2009年医疗保险工作取得成绩

　　2009年，应参保（包括职工、城镇居民、生育、工伤、农民）42.71万人次，实际参保41.17万人次，平均参保率为96.4%。基金支付4776.26万元，基金支付率为88.20%，当年结余633.63万元，当年结余率11.71%。

　　（一）城镇职工基本医疗保险。全县实际参保城镇职工13508人，完成全年任务的100%。应征缴基本医疗保险费1354万元，实际征缴1349万元，征缴率99%。当期基金支出1174万元，当年节余180万元，基金滚存结余853万元。

　　（二）城镇居民基本医疗保险。应参保城镇居民18000人，实际参保人员16539人，参保率92%，基金收入总计206万元。享受住院559人次，住院率为3.3%。住院总费用243万元，统筹基金支出123万元，个人账户支出44万元。人次平均住院费用4347元，人次平均支付统筹基金2200元，统筹基金支付率50.6%。

　　（三）工伤保险。实际参保人数是2209人，完成全年参保任务2200人的100%，其中农民工参保1890人，完成全年任务1550人的121.94%。应征缴工伤保险费15.1万元，实际征缴16.4万元，征缴率为108.6%。

　　（四）生育保险。实际参保职工为9162人，完成全年参保任务8600人的106.5%，应征缴生育保险费50.8万元，实际征缴50.8万元，征缴率为100%。享受生育保险补偿59人次，基金支付4.3万元。

　　（五）新农合工作。应参合农民386772人，实际参合农民370296人,参合率为95.74%。资金总规模应为3702.96万元，实际到位资金3787.69万元。门诊补偿391205人次，补偿医疗费393.19万元；住院补偿25566人次，报销住院医药费3081.79万元，人均补偿金额为1205.43元。全年共支出3474.98万元，基金结余228万元，基金总使用率93.8%。

　　二、采取的主要措施和做法

　　（一）稳步推进医疗保险扩面工作。按照扩面工作任务，采取突出重点、多措并举和全面推进相结合的办法，做到了“四到位”：一是领导重视到位。县委、政府将医疗保险扩面工作确定为政府为民办的实事之一，召开全县扩面动员会议，进行全面安排部署，层层分解任务，与各相关单位、各乡镇签订目标责任书，明确目标任务，并纳入年度综合目标责任管理考核，严格兑现奖罚。二是宣传工作到位。在每年缴费黄金时间，采取新闻媒体宣传、层层召开动员会、入户发放宣传材料、办板报、悬挂横幅和墙体标语等多种宣传手段。大力宣传参加医疗保险的重要性、政策以及参保对象的权利和义务。三是部门配合到位。在县政府的统一部署下，人社、卫生、教育、新闻、税务、民政、残联、各乡镇等部门和单位联合行动，各司其职、齐抓共管，形成合力，有效推进了参保扩面工作逐年提高。四是督查到位。县委督查室、政府办组织各相关部门组成督查小组，深入各乡镇和街道管委会对参保进度和工作质量进行督查。县电视台坚持每天通报各乡镇参保工作进度，对于工作进度缓慢、措施不力的单位和乡镇在全县下发督查通报，限期完成，并由包乡县级领导蹲点督查和整改。

　　（二）完善政策，不断提高保障水平。我县职工医保、居民医保和新农合三大政策全面实行的同时，结合实际，逐步调整提高了参保对象的保障待遇水平。城镇职工基本医疗保险方面：调整了住院起付线，由原来按照费用高低设置调整为按照医疗机构等级设置起伏线。一、二、三级医疗机构分别为200元、300元、700元。报销比例在职人员达到90%，退休人员达到92%，将统筹基金最高限额提高到6万元，大额医疗补助提高到10万元。筹资水平由原来的单建（4%）调整为统账结合（6+2）%模式。城镇居民基本医疗保险方面：将三级医疗机构住院起付线由原来的700元降低到500元，住院报销比例由原来的40%提高到60%；将未成年人门诊医疗费由原来的0元调整为30元；对参保居民生育剖宫产补助由原来的500元提高到1000元。建立了居民门诊大病统筹，将恶性肿瘤等10种重大慢性病纳入门诊报销范围，实行分类限额管理。新农合方面，由“家庭账户+住院统筹”调整为“门诊、住院双统筹”运行模式。将原来按照费用高低设置调整为按照医疗机构等级设置起伏线和报销比例。调整后的起伏线一、二、三级医疗机构分别为60元、160元（其中12岁以下儿童为90元）和600元，报销比例一、二、三级医疗机构分别提高为85%、80%和35%，最高报销限额提高为2.5万元，

　　（三）医保与特困医疗救助工作衔接及时有效。按照特困医疗救助政策要求，经办机构、医疗机构与民政部门密切联系，及时做好救助衔接工作,实施“及时结报制”的最简便途径为救助患者提供方便，避免参合患者多跑路、多花钱。同时，联合民政部门，对部分低保人员恶意住院、拖床占床等现象进行了有效清理，并从政策上进行了完善和调整，既控制了医疗费用增长，又维护了特困人群和低保对象的权益，确保了医疗保险和特困医疗救助双轨安全运行。

　　（四）强化基金管理，确保基金安全运行。一是成立了由政府主管县长为主任，审计、财政、监察、人社等部门为成员的医保基金监督委员会，负责对基金进行监督管理。二是成立了由县委主管领导任组长，人大、政府、政协主管领导任副组长，财政、纪检、审计、人事劳动保障等部门为成员的城镇大额医疗费用实施工作领导小组，每季度召开一次工作会议，对报销额度超过3万元以上医疗费用实行集体研究决定报销。三是县财政实行医保经办机构会计委派制，推行基金管、用分离制度和基金封闭运行制度，四是审计部门每年对医保基金进行专项检查审计和离任审计制度，确保基金安全运行。五是经办机构建立完善了基金管理内部审计监督和内部制约机制，坚持对基金运行情况定期分析报告，健全预警机制。坚持收支“两条线”和财政专户管理，专款专用。

　　三、存在的主要问题和不足

　　一是经办机构设施落后，经费严重不足。二是乡村医疗技术人员不足，技术水平不高，管理和服务能力尚不能完全胜任基本医疗服务的需求。三是“创新支付制度，提高卫生效益”项目工作是一项全新的工作，加之信息管理手段落后，项目操作繁杂，给项目有效执行带来一定的难度。四是“两定”机构监控工作难度较大。

　　以上问题的存在，必将制约我县医疗保险工作有效运行，需要我们在今后的工作中认真加以研究，也希望上级部门给予大力支持和指导，使我县医保管理工作逐步趋于完善。

　　四、2010年工作思路及重点工作

　　2010年我县医疗保险工作总体思路是：以科学发展观为统领，认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，以全面建立健全城乡一体化的医疗保障体系为目标，进一步扩大医保覆盖面，健全体制机制，加强经办服务能力，促进医保事业全面健康发展。

　　（一）突出重点，完善措施，进一步提高医疗保障水平。今年，我县医保工作以城乡一体化和市级统筹为重点，在调查研究的基础上，进一步完善各项工作方案，健全机制体制，扩大覆盖面，提高医疗保险保障水平，切实保障城乡居民基本医疗需求，努力建设和谐医保。

　　（二）加大宣传力度，为推进城乡一体化提供良好舆论氛围。广泛深入地开展宣传教育和社会动员，采取多种宣传形式，把医保政策宣传到基层，传播到千家万户，增强广大干部群众的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。

　　（三）以项目为带动，认真总结经验，不断完善新农合政策。紧紧抓住“创新支付制度、提高卫生效益”项目机遇，积极引进项目先进管理理念，实施项目与新农合政策有机结合，开展调查研究，认真总结经验，积极防范基金风险，以参合农民受惠为目的，提前预测预防，调整处理各类随时出现的问题，促使我县新农合实施方案进一步体现惠民实质，确保新农合工作落实到位。

　　（四）加强基金监管，确保基金安全完整。把管好、用好基金作为推动医疗保险工作的首要任务贯穿整个工作的始终，进一步加强基金监管。建立健全经办机构内部控制和稽核制度，建立经常性监督和报告制度。进一步加大监督力度，形成以监督委员会为统领，劳动保障行政监督，审计、财政专门监督，群众、舆论、社会监督相结合的体系，把监督管理贯穿到征收、管理、支付、运营的各个环节，提高基金监管透明度，确保基金安全完整。