松江十五天天气预报:搜集的刘渡舟先生经验集2

湿为六气之一。湿邪发病，比比皆是，何止万千。《素问-至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《伤寒论》的气化学说，认为太阴本湿而标了，因其标本之气相同，故太阴病从本湿之化。从《内经》到《伤寒论》所论之湿病，无不与太阴脾家密切相连。这是一条主干线，必须在其指导下来辨湿证。
1 寒湿
《伤寒论》第273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必心下结硬。”这一条，乃是太阴脾家寒湿的纲领。张仲景点出了三个特点：一下利；二腹满；三自利益甚。抓住了三个特点，做到心中有数，才能坚定不移地按照太阴脾寒湿论治。
银川杨某，患肝硬化腹水，腿与阴囊皆肿，病势告急，专程来京求治。切其脉沉，望其面色晦暗，舌质反见红绛，齿上挂有血痕。乃问曰：腹胀乎？尿不利乎？点头称然。又问大便日几行？每日三四次而不成形。余曰：太阴病腹满自利益甚，又云：“自利不渴者，属太阴也，以其脏有寒故也。”此证肝病传脾，脾寒土湿，寒湿不化，中州气机成痞，观其腿与阴囊皆肿，则知非独在脾，而肾气已衰。为疏：附子12g，干姜12g，红人参12g，白术12g，炙甘草10g。时女儿宝华在侧，见方曰：“病人舌色红绛，齿挂血痕，为阴虚有热之反映。今投大剂附子理中汤，其与伤阴动血何？”余曰：“此人腹水如瓮，腿肿如象，而又阴囊积水不消，皆为水气蓄积。水，津液也。今津变为水，水聚成灾，必然失其润濡之常，因而出现阴虚热之象。吾用附子理中汤，温脾肾以燠土，燥令行而胜湿寒，天开云霁，气化得行，则亦何虚之有耶？”服药至7剂，下利减至2次，腹胀见消，尿量有增，坚持温药化气行水，转危为安而愈。
《素问-至真要大论》云：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。……所谓感邪而生病也。”我认为这两句话，解释《金匮要略》的“肾著”的病理机制，则是天衣无缝，非常的恰当。仲景用了一个“著”字，指出其邪为湿，湿性粘着，从脾而来。脾主土，土之气为湿，土能克水，湿能着肾，而又随手点出了湿的来路。根据临床观察：“肾著”之证，而以酸凝作楚为主，至于疼痛则其次也。此证在男子，多见阴囊潮湿，形同水渍；在女子，则多见带下淋漓不断。因此，书中的“如坐水中，形如水状”，则义有双关，非仅为“腰冷溶溶坐水泉”一证设也。
刘某，女，37岁，患腰部酸楚，兼见白带淋漓不断，其味臭秽难闻。切其脉沉缓无力，视其舌胖大而嫩。其人形体肥胖，气怯乏力，余辨此证，为寒湿下注，痹着于肾，属于《金匮要略》的“肾著”病证。疏方：干姜12g，茯苓20g，白术16g，炙甘草6g，炒杜仲10g，续断10g，此方连服7剂而病愈。湿性粘着，又易腐化。寒湿下郁，带下有臭味，世人每以为热，孰知一曝脾阳则愈。
下面再谈谈“寒湿脚气”与“脚气冲心”的问题。由我校编撰的《名医经验录》，内有宋孝志教授临床治疗寒湿脚气总结一文，马之于临床，其实用价值为高，应当加以推广。在治疗心衰水肿过程中，宋教授尤其对风心病心衰的辨治，有其独特见解和以验。他进出以开肺散肝，温散寒湿之法，治疗风心病心衰水肿，而并不刻意单纯消肿利水。并推出以“鸡鸣散”为主方，苦降酸收，温散寒湿。数十年来，他以此法，治疗了许多风心病心衰的病人，收到了显著的疗效，曾被周围许多的医患，称为治疗水肿一绝。宋老认为，风心病心衰的特殊发病机制是：初期为风、寒、湿三邪合而为病，尤以寒湿为重。因寒湿困阻肝脉，流注于四肢关节，久则经络痹阻，寒湿凝滞，气血失和，发为水肿。因肝为心之子，母病及子，故久病寒湿上冲于心，旁及于肺，而见心悸、喘憋等证。治疗当以开上导下，温经散寒，宣降湿浊为主。并以此为机理，选用鸡鸣散为主方。
鸡鸣散一方，出自于宋代朱君辅的《类编朱氏集验医方》一书。原为治疗“湿脚气”两腿肿之要方，组方以“着者行之”为原则，以槟榔、橘皮、木瓜、吴茱萸、柴胡、苏叶、桔梗、生姜行气降浊湿、化寒湿。方中诸药均以气为胜，因治肿必治水，治水必治气，气行则水散。方中苏叶温散风寒，桔梗开宣上焦，橘皮开中焦之气，吴茱萸泄寒浊，槟榔重坠至达下焦，而成三焦同治。同时木瓜配吴茱萸，可平冲心上逆之气，而使湿邪不得上冲。总之，诸药皆主以气，使寒湿之邪，或从汗出而解，或从下利而出。必须强调此方宜在鸡鸣五更时，冷服为佳，以从阳注阴，从阴解邪。加减之法：寒重加附子；心阳虚加桂枝；痰中带血加小量桃仁；水肿较甚加茯苓、泽泻；妇女月经不调加香附、桃仁、益母草。
鸡鸣散是一张名方，治疗蓉湿脚气与脚气冲心而为专长。宋老虽已逝世，但他留下了很多的医疗经验，极为珍贵。
余在临床，治疗水气腿肿，每以五苓散与防己黄芪汤取效，然有时也并不见效。而病人催促消肿，势如风火，急不可耐，往往使我无从措手足。就在这个时刻，使我想起了宋老推出的“鸡鸣散”，治疗腿肿甚至肾囊也肿，疗效惊人，使我为之惊叹。
由上述可见，湿人中焦可下着于肾，又可从下焦而上冲于心。凡是物质才都有运动的特点，“水本润下”，犹有上冲之证况其他乎？肾著与“寒湿脚气”，皆属寒湿伤气，气滞寒凝之证，然未及于血也。现在介绍一个寒湿伤血的证治。
刘某，男，76岁。在家淋浴，喷头水出烫人，急呼放凉水，而水又过凉似冰。从此，左腿肌肉泛发红紫色之斑，凡3块。如同“缠腰火丹”，疼痛颇剧。据统计：凉药服过龙胆泻肝汤；散寒药服过小续命汤；活血解毒药，也服过仙方活命饮。服药虽多，皆无效可言，而疼痛日甚。其友赵君延余为治。切其脉缓阔无力，视其知苔白腻而润。其痛处，尚有紫斑3块，已2月未退。痛时自觉肌肉拘急而与筋骨无关，痛处遇风寒则加重。余凭脉辨证，认为是寒湿伤血，而非热邪之证。处方：苍术10g，陈皮10g，厚朴14g，枳壳10g，桔梗10g，麻黄3g，桂枝10g，附子g，干姜5g，当归14g，川芎8g，赤芍10g，葱白2段，生姜3片。此方服至第2剂而痛减，至第3剂，则出了一身透汗，从此其病痊愈。此方为宋人“五积散”加减而成，擅治寒湿伤血诸般疼痛，而有药到病除之妙。
张促景治疗寒湿而身体烦痛的，则用麻黄汤以散寒，加白术以除湿，并要求服药后“微汗”为嘱。麻黄加术汤但能治寒湿一身烦疼，而且也治疗“水肿”，其效果极佳。从麻黄剂治水肿，应当说有两张方子：一乡方子是越婢加术汤；另一张方子就是麻黄加术汤。
高某，女，37岁。患浮肿8年，一直未消，每因触冒风寒而加重。曾经西医诊断为“粘液性水肿”，多方医治，而无效可言。患者水肿，以面目为突出。兼见恶寒，胸满，肢体沉重酸痛，小便不利，大便常秘，舌苔白滑，脉来浮弦。根据上述脉证，余辨为寒湿客表，三焦不利，肺的治节之令不行。治用：麻黄9g，桂枝6g，杏仁10g，炙甘草3g，苍术10g。每次服药后，均出微微之汗，3剂服尽，肿消尿利，其他各证亦随之而愈。麻黄加术汤，是乡仲景治疗湿家身烦疼的一张名方。“烦疼”，疼剧之义，它是说寒湿之证。今用它治疗水肿，仲景未曾提过。如果说“上肿宜乎汗”，借用它“开鬼门”以消肿则又有何不可？况且，麻黄宣手太阴之肺以行三焦之气，白术运足太阴之脾以化一身之湿，成为治疗“两太阴湿病”而设，岂能用发汗之一法尽之。至此，乃叩案歌之曰：
寒湿身疼不得安，借用治肿理不偏；
微微似欲汗出好，术四麻三要细参。
2 风湿与湿热
风湿一身尽疼，而以发热，日晡所剧者，为其特点。
张仲景治疗风湿用麻黄杏仁薏苡甘草汤。其方：麻黄去节半两泡，甘草一两、炙，薏苡仁半两，杏仁十个、去皮尖炒。上锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服有微汗。此方治疗风湿，剂量宜轻不宜重。“轻能去实”，味淡则能化浊。《外台秘要》的剂量为麻黄四两，其义难从。
吴鞠通的“三仁汤”，是从麻杏苡甘汤发展而来。他的辨治湿温格局，创出了三焦辨证的学说。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”所以吴氏的三焦说，紧紧扣住了湿病的传变规律，而又暗藏甲兵，指出了治疗湿温病的一定法则。三仁汤以杏仁利上焦肺气，肺能通调水道。肺气一利，则水湿之邪逐流而下，无处潜藏；白蔻仁辛香味窜，沁脾化湿，以苏醒呆滞之气机；薏苡仁利湿破结，清除湿热，以行下焦之滞塞。药味虽有三焦之分，融汇贯通，又有其协同作用。开上焦而有助于中焦之气；枢转中焦之气，又有宣上导下之功；开利下焦，使湿有出路，自无湿热纠缠不开之虑。至此三焦通畅，大气一转，则湿热浊秽尽化，而氤氲之气乃行。
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吴氏天才地发展了仲景之学，在医坛上建立了不朽的功勋。但他又有畏惧麻黄的思想。由于他在使用麻黄问题上踌躇不前，对仲景的“云龙三现”这一伟大奇观，反而湮没无闻。
何谓“云龙三现”？古人把麻黄叫“青龙”。龙为神物，行云布雨，变化莫测。一内于治寒喘的小表龙汤，二见于治热喘的麻杏石甘汤，三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤。
可能有人要问：麻杏苡甘汤，仲景只方疗风湿发热身疼等证，而未曾论及治喘问题。余听此言，哑然而笑曰：此方既有麻黄、杏仁，而与麻黄杏仁甘草石膏汤，仅为一味石膏之差，彼能治热喘，而不允许本方治湿喘，则岂有此理耶？夫治喘必用麻黄，但有其一定范围而井然不紊。仲景把腾云驾雾的神龙，用点睛之笔写出“云龙三现”这一伟大奇观，可以说“叹为稀有”了。然而使我为之惊讶地是国内外对湿证咳喘用麻黄治疗则寥若晨星，报道极为稀少，也可以说在当今温病学中是个冷门。
下边不揣肤浅，谈一谈湿温作喘的问题。根据中医的“人与天地之气相参”理论。由于自然界的气候变化，人们生活水平的提高，则使人的体质朝着“湿热型”发展。所以，普天之下，无论外感内伤，则随湿化热，一拍即合。湿热纠缠，如油入面，难解难分，天长日久，则依三焦划线而为湿病：在上者则有湿性咳喘，在中者则有谷疸，在下者则有肾炎、肝炎。湿热作喘，如果按照风寒火热医治，非但不见功效，而且越治越重。根据临床观察，本病痰多而稠粘，痰白或黄，胸中发满，脘胀纳呆，身体困倦，咽喉不利，兼有低烧晡热。小便色黄，大便粘腻不爽，其脉濡，苔白腻。辨证要点：以咳喘胸满，舌苔白腻，脉来浮濡为主。
治疗此病余用过许多方剂，如石沉大海百无一效。最后选用了《温热经纬》中的“甘露消毒丹”。这张方子,又名“普济解毒丹”，原为治疗湿温与温疫了张药方。本方的药物组成：菖蒲、贝母、射干、藿香、茵陈、黄芩、白蔻仁、连翘、滑石、木通、薄荷。余用此方时，必加紫菀、杏仁、薏苡仁，减去木通，换上通草代替。本方用了芳香药物的菖蒲、藿香以化湿浊；射干、贝母清化痰热以利肺咽；茵陈、黄芩苦寒清利湿热之邪；连翘、薄荷辛凉轻扬，而能透热于湿上；三仁（杏、苡、蔻）则利三焦之湿热而斡旋上下之气机；滑石、通草寒凉渗利，善清湿热粘滞之邪；紫菀止咳平喘而有提壶揭盖之功能。
赵某，男孩，年方6岁。1993年6月20日初诊。有过敏性哮喘，每因异味诱发先嚏后咳，继之则发生气喘。近来病情加重，喘而倚息，不能平卧。西医检查：两肺有哮鸣音，并伴有细小的罗音。白细胞及嗜酸性细胞均有增高。体温：37.9℃。诊断为过敏性哮喘合并肺炎。治疗用抗菌素与扑尔敏、氨茶碱等药，而无效可言。余从其胸满、痰多、舌苔白厚，而辨为温热羁肺，积而生痰，痰湿上痹，而使肺气不利发生咳喘。当用芳香化浊，清热利湿，宣肺平喘而为急务。药用：浙贝母12g，菖蒲10g，射干10g，白蔻仁10g，茵陈10g，滑石12g，藿香8g，杏仁10g，薏苡仁12g，黄芩6g，栀子8g，通草10g，桔梗10g，厚朴12g，前胡10g，紫菀10g。此方连服7剂，咳喘明显减轻，夜能平卧，胸满已除。照方又服7剂，则咳止喘平。两肺哮鸣音及湿罗音全部消失，血象正常。
肺居于上，为相傅之官，功司治节，其性清肃而主一身之气。肺畏火，也最忌痰湿之邪而使其宣降之气不利。本案气喘而身热不扬，胸满，纳呆，小便短赤，舌苔白腻而厚，反映了湿邪上痹肺气。治疗之方，选用了甘露消毒丹与三仁汤合方，芳香化湿，宣肺清热，利气导滞，治疗湿喘，可称百发百中而得心应手。
有一次，治疗一位徐姓患者，48岁，其证为喘重咳轻，痰多而难出，咳逆倚息不能卧。切其脉浮濡，视其舌苔则为白腻。余胸有成竹，一见而认为湿喘。用甘露消毒丹治疗，但事与愿违，患者服药以后而无效可言，对下一步棋则如何走也？自念仲景治喘首推麻黄，如青龙、麻膏等方，然皆未言治疗“湿喘”。而且湿邪恶又有麻黄之禁，令人奈若何耶？于是我检索《金匮要略方论》在论湿门中，载有“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。可与麻黄杏仁意苡甘草汤”。麻黄去节，半两汤泡；甘草一两，炙；薏苡仁半两；杏仁十个，去皮尖，炒。
我人此方治疗风湿在表，悟出了湿温羁肺作喘的治疗方案。所谓“心有灵犀一点通”，不禁拍案而起曰：“治疗湿喘非麻杏苡甘汤而莫属也。”麻杏苡甘汤组方之妙，在于麻黄一味，仅用半两，不在于多，又经汤泡，义在轻宣上焦，先开肺气，而发微汗，此乃治湿之法也。佐以杏仁、薏苡仁利肺气导湿浊，使从三焦而出。夫肺不宣，则三焦不利；三焦不利，又可使肺气不宣。所以一开一降，一宣一利，妙在清轻，玲珑透剔。一经深思，弥觉妙义无穷，方虽古而治犹新，“云龙三现”这一伟大奇观昭然成立。在湿温学中添了新鲜空气，谁云“继承之中而无发展也？”于是，我在甘露消毒丹中，毅然加入麻黄2g，先煎去上沫。徐媪改服此方，凡3剂则喘平人安，痰清气爽，快然而愈。从此以后，何止千百病人，依法而效，篇幅所限，恕不多举。
我认为《温病学》中最大的尤，在于它的“湿温学说”，湿温最杂，而治法最难。在辨证论治中写的精义横生，极见功夫。为了由博返约，举一反三，应首先揭其湿瘟为病之特点，计有四项而与众不同：1、湿为粘腻之邪，而能使气机不利；2、湿邪发热，身热不扬，日晡则甚；3、湿热伤人，身重酸楚，懒于活动；4、脉来浮濡，舌苔白腻。歌曰：
湿温苔白脉来濡，胸满脘胀不欲食；
发热不扬身酸楚，四大特点辨证时。
治疗湿温虽有上、中、下三焦之不同。其中代表方剂有：三仁汤，甘露消毒丹，藿香正气散，为治疗湿温的名方代表。抓住这一核心，便能冲锋陷阵而建奇功。
湿温病浓缩到以上的程度，还不能说一了百了。还有一张名方叫做“加减木防已汤”，能治疗“湿热痹”百发百中，必须一提。加减木防已汤，出自吴鞠通的《温病条辨》。他说：“暑湿痹者，加减木防已汤主之。”暑为热邪，“暑湿痹”即是“湿热痹”的代称。加减木防已汤，是治疗湿热痹的一张名方。
自从《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。后世医家，遵经重道，咸宗其论，论治痹证，莫不以风寒湿三气为先。
“湿热痹”兴于后世，乃是清代医家研究出来的科研成果。本证由于外感热邪，与湿相并；或素体阳盛有余，感受外邪，易从热化；或因风寒湿痹，积久不解，郁遏阳气，化而为热；或在治疗之中，过服温热药品等原因，都可以导致“湿热痹”的发生。

刘渡舟方证鉴别

浮肿案（麻黄加术汤、大青龙汤、越婢加术汤）
麻黄加术汤证——水肿案
高X X，女，37岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。
麻黄9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 苍术10克 三剂
每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。
【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗？患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿。此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。
大青龙汤证——溢饮案
某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。
麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克
服药一剂，得汗出而解。
【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述的证状特点来看，这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因，指出溢饮病是由于“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。
越婢加术汤证——溢饮案
吕xx，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸疼已十多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。
麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂
服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。
【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点。
三案粗看之下，并无差别，但明明是用三张方治好的，而非一张方，其中定有奥妙。仔细看看，似乎有些明白