慈溪市海川塑料制品厂:肿瘤患者发热辨治（2）

肿瘤患者发热辨治（2）

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肿瘤

发热

（8）双黄连粉针剂及注射液

由金银花、连翘、黄芩组成，不但有清热解毒之功效，而且能清热燥湿，尤长于外感风热证，在退热、改善症状、调节免疫方面优于临床常用西药。有人观察双黄连注射液治疗伴有中、重度发热的急性上呼吸道感染的疗效，观察组50例以双黄连注射液静脉输入，对照组38例以病毒唑联合抗生素静脉输入治疗。比较体温、白细胞总分恢复正常时间，症状持续时间及3日内痊愈、好转、无效例数，结果治疗组优于对照组。急性上呼吸道感染大部分为病毒感染，而本药不但有广谱的抑菌、杀菌作用，还有强烈的抗病毒作用，尤对流感和呼吸道合胞病毒效果最为显著，药理实验还表明其具有提高细胞免疫作用，调节和增强机体的多种免疫功能。本药退热疗效明显，而且安全、平稳。

（9）清开灵注射液

系北京中医药大学实验药厂生产。清开灵具有清热解毒的功能，临床用于退热有较好的疗效，适于体温38.5℃以上，但热不寒，口渴，尿赤或便结，舌红苔薄白或薄黄，脉洪数或弦数者。有人采用每日120、160、200ml三个剂量，并以洁霉素1.8g做对照，观察急性上呼吸道感染患者400例，结果清开灵注射液显效率84.14%，洁霉素显效率75.83%，前者疗效优于后者(P<0.01)。清开灵注射液治疗心肺热盛型显效率90.56%，治疗肺胃热盛型显效率83.59%，前者疗效亦优于后者(P<0.01)。清开灵注射液的不良反应有寒战高热、荨麻疹、血管神经性水肿、血管疼痛，似与给药剂量相关。清开灵注射液是治疗急性上呼吸道感染的高效药品，每日投药的最佳剂量为120ml。

（10）穿琥宁注射液

为穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐，具有明显的解热、抗炎和促进肾上腺皮质功能的作用，能抑制细菌内毒素引起的发热，对抗组织胺所致毛细血管通透性增高，因而能作用于急性感染病理过程的各个环节，抑制炎症的发展。病毒灭活实验表明对腺病毒（ADV）3型、流感病毒甲Ⅰ型、甲3型呼吸道合胞病毒（RSV）均有灭活作用，体外抑菌实验揭示对金黄色葡萄球菌、甲型链球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌等多种致病菌均有抑制作用。临床验证结果显示，该药对呼吸道疾病有良好的退热及改善症状作用，尤其是对上呼吸道感染而致高热退热迅速。未见明显不良反应，值得推广应用。用法是穿琥宁注射液10mg/（kg·d）加入0.9%氯化钠注射液或5%或10%葡萄糖注射液250ml，每日1次静滴。

5. 配合针刺退热 

针刺对感染性发热有一定退热效果，手法均为泻法，选穴上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下肢取足三里、阳陵泉、三阴交。

（三）体会

1．呼吸道感染

早期邪在表而有寒者宜解表；在气分无恶寒、发热者宜清里；在营血者宜清营凉血，并重用清热解毒药。

2．口腔感染

餐后用盐水漱口，清洁牙齿及口腔；形成溃疡时外用锡类散等涂敷。细菌培养有霉菌感染，或肉眼可见白色霉点时，可用制霉菌素研末局部外用，同时停用抗生素，酌情给抗霉菌药物口服或静点。

3．泌尿系感染

可用鸭跖草、蒲公英、瞿麦、萹蓄、白花蛇舌草、海金砂、知母、黄柏治疗。

1．  肠道感染

主要用黄连、黄芩、秦皮、白头翁、葛根、马齿苋等。

5．软组织感染

局部红肿热痛，可外敷如意金黄散、化毒散、普连膏、紫色消肿膏，内服黄连解毒汤、五味消毒饮等。

6．肛周感染

肛门周围红肿疼痛者，应保持肛门清洁，大便通畅。必要时请中医肛肠科行局部治疗。除用抗生素外，还可服用中药清热解毒汤剂。

三、癌性发热

（一）西医治疗

由于癌肿瘤的原因而导致的发热，称为癌性发热。

1．现代医学的认识  现代医学认为，癌性发热原因不很明确，可能与以下因素有关：

（1）肿瘤生长速度过快，如果血管的生长跟不上肿瘤的生长，或由于血栓、癌栓堵塞血管，造成供血不足，使得部分肿瘤组织，尤其是中心部位缺乏营养物质的供给，进而发生坏死。坏死物质刺激并激发白细胞释放、产生内部致热源，热源作用于中枢神经系统，使得体温调节中枢功能失调，出现发热。

（2）颅脑部位的肿瘤生长过快，或位置偏低，肿瘤直接压迫或浸润性压迫体温调节中枢，使其功能失常而发热。交感神经和迷走神经活性降低，植物神经功能受损而发热。

（3）造血系统的肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤等，当细胞大量破坏时，可以释放出大量的致热物质。致热物质可以导致病人发热。

2．消炎痛及萘普生是治疗癌性发热的首选药物，这类解热镇痛药主要通过增加散热来使体温下降，表现为皮肤毛细血管扩张和出汗增加。大量出汗会丢失钾、钠、氯等多种离子，引起电解质紊乱。因此，在纠正胶体渗透压及离子渗透压的同时，讨论药物止汗问题是治疗癌性发热的现实问题。以五味子15g、浮小麦60g、诃子15g为主方，随症加减其他中药；或用牡蛎散（黄芪、麻黄根、牡蛎各30g，并随症加减）止汗，均具有较好疗效。

3．中枢性发热，体温超过39℃时，头部用冰帽、冰袋，大动脉处用酒精擦浴。降温过程中防止冻伤、低温寒战和血管痉挛。

（二）中医治疗

癌性发热也属于中医的内伤发热的范畴。

1. 中医学的认识 

中医学认为，癌性发热主要是由于气穴阴精亏虚，脏腑功能失调，邪实痰瘀阻滞等，都可以导致发热。如《诸病源候论"虚劳客热候》说：“虚劳之人，血气微弱，阴阳俱虚，劳则生热，热因劳生。”肿瘤患者到了晚期，出现了身体极度虚弱，与虚劳的证候十分相似。《丹溪心法"火》篇说：“气有余，便是火。”气之有余，皆由七情所伤，气不调达，郁而化火所致。这与肿瘤的发生与情志有关相一致。气滞血瘀，瘀血阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通，因而发热，这是瘀血发热的主要病机。气滞血瘀，瘀血阻滞进而瘀血停滞，形成癥瘕。诚如《灵枢"痈疽篇》所说：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”《医门法律"虚劳论》也说：“血痹则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热。”这些都可以认为是癌性发热。

2. 辨证

（1）要点：

辨证候之虚实：辨别癌性发热证候的虚实，对治疗原则的确定具有重要意义。癌性发热虽然属虚证者多，但亦有属于实证，或正虚邪实,虚实夹杂者。若属正虚，应进一步辨识是阴虚、血虚，还是气虚、阳虚；若属邪实，应辨识是气郁、瘀血，还是湿热。因虚致实及邪实伤正者，则可以既有正虚，又有邪实的表现，而成为正虚邪实、虚实夹杂的证候。

辨病情之轻重：可以结合病程长短，发热状况，兼见症状，脉舌表现等，辨识癌性发热病情之轻重。一般病程长、热势亢盛、持续发热、兼见症状多，脉象舌象差者，病情较重。如《张氏医通"寒热门"热》谓：“若发热而脉反沉细，或疾数无力者，病脉相反也，死。病热有火者生，心脉洪是也。浮而涩，涩而身有热者死。热而脉静者难治。脉盛，汗出不解者死。脉虚，热不止者死。脉弱，四肢厥，不欲见人，食不入，利下不止者死。”其中谈到了发热不止、四肢厥冷、饮食不入、下利不止、脉疾数无力等，均是病情严重的表现。

（2）证候：

阴虚发热：①症状：午后潮热，或夜间发热，发热不欲近衣，手足心热，骨蒸潮热，烦躁，盗汗，心烦少寐，失眠多梦，颧红，口干咽燥，舌质红、干燥少津或有裂纹，苔少或无苔，脉细数。②病机分析：阴精亏虚则阳热内盛为本证的主要病机。阴虚生内热，以其病在阴分，故于午后或夜间发热，手足心热；虚火上炎，扰动心神，则烦躁、失眠多梦；内热逼津液外泄则致盗汗；口干咽燥，舌红少津，或有裂纹，少苔或无苔，脉象细数，均为阴虚有热之象。

血虚发热：①症状：发热，热势或低或高，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白无华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。②病机分析：血本属阴，血虚不能濡养，阴衰阳盛，阳气外浮而引起发热是本证之主要病机。头晕眼花，身倦乏力，心悸，面白无华等症均系血虚失于濡养所导致。唇甲色淡，舌质淡，脉弱为血虚失养，血脉不充之象。

气虚发热：①症状：发热，热势或高或低，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，短气懒言，食少便溏，体虚自汗，易于感冒，舌质淡，苔薄白，脉弱。②病机分析：因热由气虚所致，故常在劳累后发作或加重；中气不足，脾失健运，故食少便溏；气虚不能化生水谷精微，脏腑经脉失于充养，故短气懒言，倦怠乏力；气虚卫表不固，则自汗，易于感冒；舌质淡，苔薄白，脉弱为气虚之象。

阳虚发热：①症状：发热而欲近衣，面色苍白，形寒怯冷，四肢不温，头晕嗜卧，腰膝痠痛，小便清长，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细或浮大无力。②病机分析：肾阳亏虚，虚阳外浮而致发热为本证的主要病机。因肾阳虚衰，失于温煦为其病本，故虽有发热但欲近衣被，并伴形寒怯冷，四肢不温，头晕嗜卧，腰膝痠痛等症。舌淡胖，有齿痕，脉沉细为阳气衰弱之象，脉浮大无力则为虚阳外越之征。

气郁发热：①症状：发热多为低热或潮热，热势常随情绪变化而起伏，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁闷胀，喜叹息，口干而苦，纳食减少，大便秘结，舌红，苔薄黄，脉弦数。②病机分析：肝气不舒，郁而化火为本证的主要病机。因其热与情志内伤有关，故热势常随情绪变化而起伏。肝失条达，故见精神抑郁；气火扰动，故见烦躁易怒；肝火烁津，胃肠有热，故见口干而苦、大便秘结。舌红，苔薄黄，脉弦数，为肝郁化火之象。

瘀血发热：①症状：下午或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口干咽燥，但欲漱口不欲咽，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，皮肤粗糙甚至肌肤甲错，毛发不荣，舌质青紫、紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。②病机分析：瘀血阻滞，气血不通，壅而为热，是本证的主要病机。瘀血病在血分，属阴，故多在下午或晚间发热；瘀血阻滞，气血运行不畅，水津不能上承，以致口燥咽干，但欲漱口而不欲咽；经络阻滞，，气血瘀绕，则有固定痛处或出现肿块；瘀阻脉络，肌肤失于濡养，故见面色萎黄、晦暗，皮肤粗糙甚至肌肤甲错；舌质青紫或有瘀点瘀斑，脉弦或涩，均为瘀血内结之象。

湿郁发热：①症状：低热，午后热甚，胸闷，身重，纳少，呕恶，口不渴，或饮入即吐，大便稀薄或粘滞不爽，苔白腻或黄腻，脉濡略数。②病机分析：湿邪内生，郁而化热，为本证的主要病机。湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚相似，以午后发热较甚；湿性氤氲粘腻，故发病缓慢，且难速已；湿邪阻滞气机，故见胸闷身重；湿踞中焦，故不思饮食，甚则呕恶；湿停于内，故口不渴或饮入即吐；湿邪下趋，则大便多稀；湿与热合停滞肠中，亦可大便粘滞不爽；苔黄腻，脉濡数，为湿邪化热之征。

3．治疗原则

针对发热的病机进行治疗，是治疗癌性发热的根本原则。根据证候的不同，滋阴降火、益气生津、甘温补中、温补肾阳、疏肝解郁、活血化瘀、化湿清热等，是治疗时常用的治疗原则。不可任意使用苦寒泻火之剂，尤其是对于气虚发热及阳虚发热，应忌用苦寒。否则，苦寒太过，损伤中阳，或化燥伤阴，反使病情加重。

4.治法方药：

（1）阴虚发热

治法：滋阴清热。

方药：清骨散或青蒿鳖甲汤加减。前方以鳖甲滋阴清热；银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽等清退虚热。后方以生地、鳖甲滋阴清热；青蒿、知母、丹皮清退虚热。两方均属滋阴清热之方，但前方清退虚热之力较强，而后方滋阴之力稍佳，可根据临床情况选用。阴虚较甚者，还可加入玄参、龟板、制首乌滋养肾阴；虚火上炎，扰动心神，而见心烦、失眠、多梦者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神；盗汗明显者，加煅牡蛎、浮小麦、糯稻根以固表敛汗。对于阴虚发热，可根据脏腑阴虚偏甚的不同情况选用基础方剂。如心阴偏虚而兼见心悸怔忡，手足心热甚，舌尖红，脉细数或促者，可用加减复脉汤、天王补心丹；肝阴偏虚而兼见眩晕、易惊、肌肉瞤动、胁肋疼痛、脉弦数者，可用归芍地黄汤；脾胃阴虚偏甚而兼见口干欲饮、不思饮食、大便燥结、舌干或生疮、脉象细数者，可用沙参麦冬汤、益胃汤；肺阴偏虚而兼见干咳、痰少、声嘶、咳血、鼻燥咽干者，可用清燥救肺汤、百合固金汤；肾阴偏虚而兼见腰痠膝软、颧红、遗精，或有脱发者，可用大补阴丸、六味地黄丸、知柏地黄丸，然后均可根据发热的情况，酌加银柴胡、地骨皮、秦艽、白薇等品以清退虚热。

（2）血虚发热

治法：补益气血。

方药：当归补血汤或归脾汤加减。前方重在益气生血；后方除益气生血之外，尚能健脾养心，可根据临床表现选用。发热较甚者，可加银柴胡、白薇清退虚热；血虚较甚者，加熟地、枸杞子、制首乌补益精血。

（3）气虚发热

治法：益气健脾，甘温除热。

方药：补中益气汤加减。方中以参、芪、朮、草益气健脾；当归补血；陈皮理气；配伍升麻、柴胡升阳举陷，是甘温除热的代表方剂。自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；时冷时热，汗出恶风者，仿桂枝汤之意加桂枝、芍药以调和营卫；胸脘痞闷，舌苔白腻，为脾虚夹湿，加苍术、茯苓、厚朴以健脾燥湿；大便稀薄，手足欠温者，加干姜、肉桂温运中阳。

（4）阳虚发热

治法：温补肾阳。

方药：肾气丸或右归丸加减。正如《证治汇补"发热》说：“阳虚发热，有肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热者，……宜用八味丸导龙入海，所谓踞其窟宅而招之。即益火之源，以消阴翳也。”阳虚气弱，短气乏力者，加人参补益元气；火不生土，大便稀薄者，加干姜、白朮温健中阳；五更泄泻者，加五味子、肉豆蔻补肾固涩；遗精腰痠者，加补骨脂、续断、芡实、金樱子等补肾涩精。

（5）气郁发热

治法：疏肝解郁，清肝泻热。方药：丹栀逍遥散加减。方用逍遥散疏肝解郁；丹皮、栀子清肝泻热，可用于一般的气郁发热之证。气郁较甚者，加香附、郁金、青皮疏肝理气；发热较甚者，加地骨皮、白薇清退虚热；妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。气郁发热之病程较长，不仅气郁，且有阴伤，症见发热，胸胁胀痛，口干咽燥，舌红少苔，脉象细数者，宜滋阴壮水，疏肝清热，用滋水清肝饮。方中以六味地黄丸滋补肝肾之阴，丹栀逍遥疏肝清热。之所以去白术，免去其温燥之性也。

（6）血瘀发热

治法：活血化瘀。

方药：血府逐瘀汤加味。方中用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牛膝、地黄活血化瘀，兼以养血生新；柴胡、枳壳、桔梗理气行气；甘草调和诸药，为活血化瘀的常用方剂之一。热势较甚者，可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血。

（7）湿郁发热

治法：宣化畅中，利湿清热。

方药：三仁汤。方中杏仁宣降肺气，善开上焦；蔻仁芳化湿浊，和畅中焦；苡仁益脾渗湿，疏导下焦；配以半夏、厚朴温燥湿邪；通草、滑石、竹叶清热利湿，共奏宣化畅中、利湿清热之效。湿郁化热，阻滞少阳枢机，证见寒热如疟，寒轻热重、口苦呕逆者，加青蒿、黄芩清解少阳热邪；湿郁化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢而兼见黄疸者，可合茵陈蒿汤清热利湿退黄。

5. 验方

（1）乌龟、鳖鱼各一个，去头尾内脏，炖服，每周1次，可作为阴虚发热的辅助治疗。

（2）银耳10g用开水泡开，细火煮烂，放冰糖少许，每周服1~2次。亦用于阴虚发热。

（3）《卫生宝鉴》的秦艽鳖甲散（地骨皮、柴胡、秦艽、知母、当归、鳖甲）可用于阴虚发热的治疗。

（4）《兰室秘藏》的圣愈汤（熟地、白芍、当归、川芎、黄芪、人参），可用于血虚发热。

（5）《症因脉治》“治气虚发热”的气虚柴胡汤（柴胡、黄芩、陈皮、甘草、人参、黄芪、地骨皮、石斛），可用于气虚发热。

（6）《症因脉治》“治血虚发热”的血虚柴胡汤（柴胡、黄芩、陈皮、甘草、人参、黄芪、当归、芍药），可用于血虚发热的治疗。

（7）《博爱心鉴》的保元汤（人参、黄芪、肉桂、甘草），可用于阳虚发热之轻症。

（8）《兰室秘藏》的龙胆泻肝汤，以及《类证治裁》的火郁汤（连翘、薄荷、黄芩、桃仁、麦冬、甘草、郁金、瓜蒌、竹叶），可用于气郁发热之热势亢盛者。

6. 针灸

（1）针刺大椎、内关、间使等穴，或熏灸气海、关元、百会、神阙、足三里等穴，可用于气虚发热的治疗。

（2）刺期门、行间、三阴交等穴，可用于气郁发热的治疗。

（三）体会

癌性发热属消耗性疾病，因此，积极治疗，迅速将体温降至正常是非常必要的，不可拖延治疗时机，延误一分时机，就多耗伤一分津液，就进一步危害了患者的生命。

对于癌性发热的患者，在服用中药的同时，必要时应配以补液，以及物理降温等方法，中西医结合，内外治并用，以挽救患者的生命。此即叶天士所说的“留得一分津液，便有一分生机”之意。

在治疗癌性发热的同时，必须治疗原发病，积极进行抗癌、防转移治疗，配合增强机体免疫力。

以高温疗法治癌，即通过发热，以达到破坏乃至杀死癌细胞的方法，不属于癌性发热的范畴，这一点在临床上要严格区别。

要分清药物热、感染性发热与癌性发热治疗的不同。