20090001 原发性胆汁性肝硬化

某女，46岁。
初诊日期：2009-01-06。
体型中等偏瘦，面黄。
原发性胆汁性肝硬化8个月，目前口服熊去氧胆酸片。疲乏，腰痛，皮肤痒，鼻涕多，巩膜黄染，大便栗状，脚易抽筋，腹肌不紧张，舌紫暗。前做油漆工。哥哥红斑狼疮。患者担心病情进一步发展，信心不足，极度焦虑。
2008-12-31张家港某医院检查：总胆红素49.3 mmol/L，直接胆红素21.5 mmol/L，谷丙转氨酶69U/L，谷草转氨酶76U/L，谷氨酰转肽酶198U/L，球蛋白40.3g/L，甘油三酯1.9mmol/L，总胆固醇7.4mmol/L，高密度胆固醇0.8 mmol/L。
黄师述，前面有一同病患者，疗效确切。师兄黄波述两位患者症状极为相似，都是身痒、腰痛、大便干结、巩膜黄染、乏力，脚抽筋。师徒二人相视一笑，黄师欣然处方：
【1】黄师处方,仅供参考
     赤芍50g   白芍50g   生甘草10g   30贴  嘱其停服西药。

刘按：此案作三点解说，提一疑问：
第一、方证鉴别很重要。患者腰痛、大便干结、乏力、脚抽筋、舌紫暗、体瘦等情况，可以看到明显的芍药证。身痒、巩膜黄染、面黄明显是黄疸引起。
第二、药味并不是越多越好。开始提到的另一病人，曾经他处服用中药包括有些经方。黄师用简单的芍药甘草汤却有显效。
疑问是：同样有芍药甘草，夹杂在其他中药里面，为什么效果不理想呢？
第三、用芍药甘草汤只是针对目前病情。

20090002突发性胸闷心慌案

081115
某男，63岁
初诊
突发性胸中窒闷，疑"心梗"入院治疗不解。
刻诊：发作性胸闷、心慌，伴失眠、纳差，易腹胀。
舌红苔薄，舌苔见两条平行白线，其人体型中等偏瘦，八字眉，眼角、嘴角均下垂。目光有神，心思谨慎，每次挂号都在前两名。说话时总把头歪向左边，目光不看对方，仿佛自言自语。
处方一【半夏15   厚朴15  茯苓15  苏梗15    陈皮10   生甘草3竹茹10   枳壳15   栀子15  瓜蒌皮15   连翘15   干姜6   红枣20  单位g】
081122
二诊，药后舒服，失眠好转，腹胀消失，仍偶有胸闷心慌。
原方7*2剂
081206
药后睡眠尚可，仍偶有心慌，查体：前列腺炎；
发作时自觉心有下坠感，叹气可缓解，剑突稍上部压之不适。
处方二【半夏15   厚朴15   茯苓15   苏梗15   枳壳15   栀子15  黄芩10  连翘15   单位g】
081220
服药两天后胸部舒适，睡眠佳，有梦，情绪好转。
大便正常，偶有粘液。舌暗红苔薄，心率：84.
原方减半服

刘按：从症状和病史上看：还是和初诊时主诉心慌、胸闷有关，只是程度明显减轻，伴随症状消失；从部位上看：心慌、心下不适、剑突稍上部压之不适；从精神上看，患者目光有神、心慌、心下不适而叹气缓解、剑突稍上部压之不适、原先的失眠、脉数等，可看出患者有焦虑情绪。以上都是应用除烦汤的指征。
除烦汤也可以治疗小便涩痛者，如果小便黄可以合六一散。尿路感染如用猪苓汤，黄师也会根据情况选择加入山栀子、连翘、黄芩、黄柏等。患者查体发现有前列腺炎，而门诊时没有不适症状，处于兼治地位。
正如zillion先生所言，本案患者“热象”不典型。此处选用除烦汤，是综合评判后的一种治疗方案。
半夏线，主要是口腔内多稠黏液体，在舌体离开上腭时，在最后分离处这些稠黏液体停留所致。因舌体中间凹陷，上腭穹型，所以不在舌体正中，而在两边对称。临床上应该注意患者是否刚刚进食、是否舌苔厚腻、苔白或黄、舌体颜色、舌体胖瘦、舌面润燥、是否味觉异常等，综合分析是否用半夏。

20090003某典型方证案

某女，55
体型中等偏胖，身体结实，比较开朗。面白稍青，唇暗。
【初诊：2008-12-13】
嘴麻舌麻日久。胸闷、心慌，胸痛为压榨性，牵及后背；不易入睡，看书至困倦方可入睡，半夜醒来则难以继续；四肢冰凉多年；头胀痛如戴帽；燥热，夜间脚伸被子外；腿抽筋，无力；时腰酸；大便偏干；舌暗后部苔黄，胃口尚可。
右胁按之胀痛甚。
肾结核史，遗留小便隐血多年，偶有肉眼血尿。
黄师告诉患者，她的症状比较典型，可以作为教学案例，取得疗效并不难，提笔处方【1】柴胡10   白芍12   枳壳12   甘草3   当归12   川芎10   桃仁12   红花6  单位g。14贴
【二诊：2008-12-30】
服上药后舌麻嘴麻消失，胸闷、心慌、胸痛亦无，精神也好多了。睡眠已正常，夜间会醒，但是可很快入睡。腰还酸；大便偏干，羊屎状，自诉常忘记大便；平时喝水多。六年前绝经。舌暗。
处方： 原方30贴。

火山：引用1：
八味逐瘀汤
A：方证：由柴胡证、芍药体质证、瘀血体质证三部分有机组成。
1、柴胡证
胸胁或胸骨段疼痛（自觉痛、压痛、触痛、叩痛、牵扯痛、走动时疼痛等)，闷胀。
2、芍药体质证
容易紧张、性子急、给人压迫感、面部肌肉偏紧、腹肌偏紧、小腿易抽筋、四肢肢端冰凉。
3、瘀血体质证
面部皮肤发暗，或干枯蜡黄，或眼睑色素沉着、两目黯黑，或肌肤甲错，或痛处固定。
B：疾病：
笔者临床应用该方，曾用于瘀血之头痛，胸痛，腹痛、肢体痛、痛经、手足发热等，具体疾病如血管神经性头痛、胸膜炎、下肢静脉血栓形成、不安腿综合征、月经不调、痛经等。其他如失眠，呃逆。
常与大柴胡汤、当归芍药散、四味健步汤、栀子厚朴汤、半夏厚朴汤等合用。
    引用2：八味逐瘀汤体质，具体描述如下：患者面色发青或发暗，肌肉坚紧，常胸闷不适，容易顽固性痉挛性疼痛，特别是胸痛，或头痛，或腹胀痛，或腰痛等，女性患者常有经前乳房胀痛，两胁下按压有疼痛感，痛经，黄褐斑等，患者常睡眠障碍，常失眠、容易激动，情绪不稳定，大便多干结，皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等，患者大多病程较长，使用常规方法无效而无憔悴萎靡之态，此方有解压的功效。
组成：柴胡、芍药、枳壳、甘草、当归、川芎、桃仁、红花    本案似无明显淤血体质还小便赤潜血，烦热出血黄芩证呢   当归、川芎、桃仁、红花似多余  。 柴胡证，芍药体质证，黄芩证，是大柴胡汤！

王晓军：思路:1:嘴麻舌麻日久------------久病入络,可考虑内有瘀血:；
    2:胸痛为压榨性而牵及后背,舌暗亦支持瘀血之诊断；
    3:燥热而又见四肢冰凉,此乃王清任所谓之灯笼病(也可以认为是气机郁滞化热而不能外达之四逆散证)；但气郁者血必停而为瘀,盖气为血帅者是也；
    4:面白稍青,唇暗,右胁按之胀痛甚-----柴胡      体质之瘀血证-------胸胁苦满---柴胡带；
    5:体形偏胖结实,胃口尚可提示为实证而非虚,所以不考虑久病多虚.
   如此综合上述,当为血府逐瘀汤的证无疑矣!

20090004便秘案

孙某，男，33岁
眼泡肿大，自觉眼睛胀满。腿毛较多。
08-03-17
便秘：5-6天/次。06年11月加重。钡餐检查胃肠功能差，莫沙比利药后不佳，大黄、番泻叶、芦荟等效果不佳；精神萎靡，睡眠不佳，稍有刺激2-3点醒后不能继续睡。容易烦躁但出汗不多。感觉疲劳，双腿乏力；意欲下降，多食后腹中饱胀感，心下悸；舌淡胖苔薄有水线。脉缓66次/分。
处方【1】生麻黄10g   姜半夏30 g  茯苓30g    陈皮10g   生甘草5g   枳壳30 g  干姜10g   竹茹6 g  红枣20g
08-04-12
第二、第三周后睡眠不深，兴奋，脸色好转。今自觉精神状态好转，自觉身体较前轻巧。时有心慌，电话铃后紧张。小便次数较前多。舌暗胖苔薄。眼睛胀满的感觉好转。大便1-2天一次，顺畅。

空穴来风： “眼泡肿大，自觉眼睛胀满。腿毛较多。便秘；精神萎靡，容易烦躁但出汗不多。感觉疲劳，双腿乏力；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。脉缓66次/分。”等症状可视为麻黄证，尤其是眼泡肿大，传 统中医认为是风水相博证，更是使用麻黄的着眼点。
  “容易烦躁但出汗不多。睡眠不佳，稍有刺激2-3点醒后不能继续睡。多食后腹中饱胀感，心下悸；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。”等可视为温胆汤证，舌淡胖苔薄有水线，心下悸，是使用温胆汤的着眼点。本人一点浅见，事后诸葛，贻笑大方了。

刘按：着眼整体和重视心理因素是黄师临床的重要特点，空穴来风分析地很好：“眼泡肿大，自觉眼睛胀满。腿毛较多。便秘；精神萎靡，容易烦躁但出汗不多。感觉疲劳，双腿乏力；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。脉缓66次/分。”等症状可视为是使用麻黄的着眼点。“容易烦躁但出汗不多。睡眠不佳，稍有刺激2-3点醒后不能继续睡。多食后腹中饱胀感，心下悸；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。”等可视为是使用温胆汤的着眼点。
本案需鉴别的方证：
柴胡加龙骨牡蛎汤-----也可以调神安神，但主治以胸满、烦、心悸为特征的疾病。中老年居多，脉多弦。此处患者年青、脉缓，无胸满，心烦不明显。故排除。
栀子厚朴汤------患者有心烦，但是看患者没有明显热证，也不具有其他相关的症状如出汗、口苦、胸闷、嗳气、反酸、舌红、焦虑等症状。故排除。
麻黄附子细辛汤-------主治以恶寒无汗、身体疼痛、脉沉为主要特征的疾病。而此处患者无怕冷、疼痛、脉沉表现。故排除。因患者有精神不振、脉缓、乏力、肿大、便秘、无汗等症状，所以用麻黄。
苓桂术甘汤------对体内水液代谢有调整能力，但对于患者精神状态和整体机能的调整能力有限。
需要补充说明的是：1、从药证上讲，大量半夏和枳壳都有通便的作用。2、眼泡肿大，可以出现在麻黄、附子、黄芪、半夏、茯苓、白术等证中。鉴别时应该结合其他症状，综合考虑。同样道理，心烦症状也不可孤立看待。个别症状，需要放在症状群中去考虑，而且要去分析其在症状群中的地位。3、温胆汤、五苓散、苓桂术甘汤等可以治疗近视、弱视、眼涨感、头晕等头眼部疾病。方剂中都有茯苓。但具体机理如何呢？临床上治疗方案往往不是唯一的。本案用药和分析，仅供参考。由于春节上网不便，回答偏迟，抱歉！

皮肤毛发这是我们是判断体质类型的一个参考。这种局部特征，要和其他一些特征，还有精神状况、病史、体貌特征、行为特点等综合起来。这样判断体质等才能够全面。也就是说，单纯的腿毛多不能清晰的反映到底是何体质。
体质不同时，人体对某些疾病的易感性不同，患同种疾病时表现症状可不同，服用同样药物后人体的反应也可不同。
但是，在不同状况下，体质在诊断和治疗中的地位是不同的，作为医生不考虑体质不行，体质掩盖具体病情也不行。这种平衡点只能建立在实践经验的基础上。

20090005顽固失眠案

吴某女55岁
090117复诊
失眠四个月，严重时每天只能睡几分钟，服用黄连温胆汤合栀子厚朴汤一周，每天从早晨服药后开始“头脑昏沉沉的”，晚上只能睡到11点半（约三个小时），睡不着时会胸闷，出虚汗，然后只有靠吃安定才能继续睡眠。
今见下肢稍肿，偶有腰痛，大便干结；食后腹胀，打鼾；苔黄腻。
患者乳腺癌术后一年半，经停也一年半。体型中等偏胖，目光有神，性子急，讲话快，对病情很关注，特别注意细节；晕车。
黄师处方：【半夏30茯苓30陈皮10生甘草5枳壳15竹茹10生麻黄10干姜10红枣20栀子15】
药后一周昏沉感消失，饭量增，精神佳，睡眠情况明显好转：半夜仍醒，但醒后可再睡，基本不用安定了（春节期间因病情基本得以控制，未服中药，整个春节只服过一片安定）。

空穴来风：黄师用温胆汤有以下两点变化趋势：
1.半夏、茯苓、枳壳用量比以前大尤其是用于治疗精神神经系统疾病，
基本上达到30g，本案枳壳15g；
2.温胆汤加味药变少甚至直接用原方。
据以上趋势提示：
1.温胆汤中夏、苓、枳用量大临床效果更好；
2.温胆汤加味药变少甚至直接用原方更能取效。
个人一点不成熟看法还是请黄师及经方研究团队总结黄师用温胆汤经验。
1.我们把疾病谱（即现代医学的疾病名称）引入到方证中来的直接目是为了方便临床。疾病谱是在传统中医辨证论治前提下总结出来的，它反过来可以帮助我们辨证，明白了疾病谱与方证药证的先后因果关系，也就不难分清主次了---疾病只能作为辨证时的辅助参照。所以，如果临床上确实出现上述情况，麻黄就可以用，有是证则用是药。
2.方证相应，方，首先是一个整体，有其固定的结构和作用，它对应的证，是患者当下的整体状态。我们把体质引入方证中来，就是强调这种证的稳定性、整体性和运动性。从本案患者体型体貌、精神状态以及患者当下的症状再结合其病史可以判定她是属于精神和机体都比较敏感的半夏体质，其主诉为顽固失眠，又出现了胸闷、虚汗而烦、苔黄腻的栀子证并伴有下肢水肿，腰痛、困重的麻黄证，故用本方有效。确如“经方中”所言，人体处在一个抑制与兴奋的平衡状态，甘草麻黄汤可以通过令人兴奋而达到抑制的目的，即“启闭”，反而比一味的抑制效果要好。对于这种便秘，其作用可以说同样是“启闭”，或者说“提壶揭盖”吧。
这句好，正中要点。失眠不总是抑制，需要疏导。提壶揭盖，调节通路自然可以畅通。
可以考虑针灸：胆经的原穴--丘墟 （高树中教授的经验：一针疗法）
晚上只能睡到11点半--------------------胆经流注的时间是子时（晚23点 － 凌晨1点）
睡不着时会胸闷，出虚汗---------------胆经经脉循行所过：下颈合缺盆；以下胸中贯膈
目光有神，性子急，讲话快------------肝主谋虑、胆主决断用方法没有特别要求，一日一剂，分早晚两次服用。

20090006胃痛便稀案

某男，30岁
体型中等偏瘦
【初诊】20081129
上腹部隐痛月余。大便稀。唇暗舌红苔白腻。胃镜示浅表性胃炎、胃潴留、轻度胃下垂（20081003）。
黄师处方【1】黄连2 g   黄芩6g    党参12 g   干 姜10 g  制半夏12 g  肉桂6g   生甘草3g    红枣30g 7贴
【二诊】20081209
胃痛基本消失，大便正常，睡眠好。苔白腻好转。病人诉平素应酬多。
黄师处原方，并告诉其酒后或胃部不适时可以照方抓药，不必来诊。

20090007阵发性心悸案

某男 58岁
20081014
2007年12月安装2个支架。当时曾因心电图后受到惊吓而虚汗多，脸色惨白。现在仍然心有余悸，念念不忘，对手术后顾虑很多。曾多次因“胸骨后不适感”看急诊或入院（最近一次在半月前），但症状缓解后体检均未见异常。
刻诊见：恶心，腿肿胀感，失眠：夜里醒后难眠，易出虚汗。脉缓。心率60/min。时觉得“胸骨后麻木不适”。恐高，无晕车。
有胃食管返流病、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆囊息肉（切除胆囊）病史。
【处方一】，姜半夏12茯苓20陈皮10生甘草3 枳壳20 竹茹10 干姜6 红枣20  川芎12
一周后（08-10-20）恶心感、多汗等症好转，睡眠仍不佳。腹胀
【处方二】上方去川芎加山栀子10川朴10
一月后（08-11-17）复诊时感觉甚可，腹胀消失。期间又突然发病一次。
【处方三】方2加黄连5 瓜蒌皮15
08-12-22
服用中药以后，自我感觉好，心脏感觉舒适。虽然偶有不适，但是不再如以前一样需要往医院看急诊，自己坚持一下不适症状便能很快过去。

加川芎是针对上半身尤其是头部的血液循环障碍，至于胸闷出虚汗，提示患者在夜晚欲睡不能的状态，这也是半夏体质的一种体现。本案反映了典型的温胆汤体质特征，尤其是精神方面值得注意。

自强不息：现在中医院有个不好的现象：胸闷就要活血化瘀，年老就一定是肾气不足……支架术后的病人相当多的是实证，或者虚实夹杂，而且冠心病的濒死感、和手术介入，对他们也是一次身体和心灵的创伤打击，用温胆汤的机会还是很多的。一个月前我在心内科病房轮转时就治疗过一例类似的病人，供大家参考：
某男，79岁。因“反复胸闷3月，再发1天”入院。患者3月余前无明显诱因下出现心前区压榨样痛，含服速效救心丸后约30分钟缓解，程度较重，伴有出汗，无放射痛，无气急，无头痛头晕，无晕厥黑朦，无心悸。上述情况反复发作3次，均在夜间发作，在萧山市中医院诊断为“冠心病”，之后于 2008-12-15日在我院住院，冠脉CTA示：LAD全程弥漫性病变，近中段80%*10mm狭窄，LCX远段60%*10mm狭窄，双右冠A、右冠近中段75%*22mm狭窄。在LAD、RCA各植入支架一枚，术后予拜阿司匹林、波立维、立普妥、卡维地络等口服。术后第二天下午曾突发快速性房颤，心悸胸闷，予可达龙复律后未再发，于2009-1-12出院。三天后因为患者参加联谊会，回家途中想起家中煤气没关，快步奔回家中，第二天也就是1月16日凌晨4点左右，又突发胸闷、胸痛，穿衣、行走等活动即感胸闷，休息10分钟后缓解，白天这种情况又发生了2-3次。于是患者又入住我院。
既往史：有高血压10余年，最高180/100mmHg，现在服用安博诺150mg Qd、波依定5mg Q12h、卡维地络12.5mg Qd控制可。无糖尿病病史。有吸烟史。
每天早上我给他量血压的时候，都注意到患者常常用力吸一口气，然后再重重地吐出来。他说，经常感觉胸中气闷，需要稍微扩胸或者叹气后才觉得舒服，晚上这种情况更多，有时候会在睡眠时憋醒，因此睡眠不好，常凌晨3、4点醒后难以再入睡，睡前都需服用2颗安定。就在我每天早上量血压、询问病情的几分钟里，他需要叹2-3口大气。不过他的胃口、二便都很正常，因为吸烟有时会有点咳嗽，咳声带痰。
这名患者前一次住院时曾服用过一位医生的中药，那位医生是出生于一个很有名望的世家之中，当时认为：患者年高，右尺脉浮，是肾阴虚，气闷也是肾虚不纳气的表现。因此给予了六味地黄汤加肉桂、沉香等补肾纳气之品，患者吃了6帖，感觉没有特别的改善，也没有特别的不舒服，除了大便较烂，后来就出院了。
这次入院时患者的症状仍然和上次差不多，心下有凉感，舌质淡红略有薄黄苔，左脉弦细弱，右脉整个都是偏浮的，浮弦。和上次也差不多。上次我本来认为是气滞，想用四逆散之类，但那位医生很肯定的判断为肾不纳气，况且这个理论又确实是有案例依据的，和我的判断完全相反，我也没敢说什么。患者服用六味地黄汤没有大的改善，是辨证不准，还是需要长期服药才有效果？带着疑惑我询问了黄老师的高徒薛蓓云医生，她的见解和我一样，认为是气滞，建议用八味解郁汤。这次趁那位医生没有上班，1月17日我给他开了八味解郁合栀子豉汤：
柴胡10，赤芍10，白芍10，枳壳10，制半夏6，川朴6，茯苓15，苏梗10，淡豆豉9，生山栀9，陈皮9，炙甘草6，红花6，红枣10，干姜5。
三帖后患者说睡眠较好，能够睡到六点多护士来发药才醒来，已经将安定减为1颗，有时还有叹气。看来这个患者虚虚实实都有，单纯的疏肝理气或者补气都不行，又加了黄芪15，桂枝6，就是合上了黄芪桂枝五物汤来通心脉。
1月23日患者请假回家过年，要求带药。这个时侯患者已经基本上不叹气了，他自己也说有明确的好转。这名患者是为小学校长，心思细腻，对症状描述得非常详细，所以我感觉用柴胡剂应该是没错的。聊天时患者无意间提到自打生了冠心病后，觉得胆子比以前小了。考虑到他已经在吃较多的抗血小板的西药，就给他的药里减少了活血的赤芍、红花，加了竹茹9，合成温胆汤的意思，治疗他的心胆气虚。
1月30日患者高高兴兴地回来了，他说年过得很好，就是走路时间长了腿脚有点酸。又加了杞子25克，黄芪增加到30克。
2月5日患者出院，带了七帖这样的中药回去继续服用。我衷心希望他以后能够在门诊就稳定住病情，不要再次入院或者再装支架。
后记：直到今天，患者也没有再次入院，一直在门诊。
——2月初我出科了，有点后悔没有教患者按摩心包经和心经的方法。。。声明一下：不是说前面那位医生的理论错了，这个理论起效的效果我也见过，但至于为什么此例没用，我也不清楚。
（又：此篇模仿矢数道明先生的笔法，罗嗦了一点：）

20090008小儿汗症案

某幼儿，男，2岁
初诊：2008-09-23   汗多，常湿衣，喝水亦多。食有恶心感，或呕吐，食欲差；大便时干。舌稍暗，唇红。
患儿发育正常，体稍瘦，面白，唇红，单眼皮，两目有神，发黑，聪明可爱。
黄师处方【淡竹叶10g  生石膏12g  姜半夏12g  麦冬12g  太子参12g  生山药15g  生甘草5g
在二诊时，加入知母、北沙参。】5贴。
二诊：2009-02-17。因便秘在他处医治无效来诊，大便像玻璃球样。其母诉服中药后，汗出正常。尿频，在等待门诊的一个多小时，已经在诊室外小便三次，尿量少。
黄师在上方加味治疗。

刘按：谢谢zure兄提醒，二诊时加入知母和北沙参，已改。谢谢楼上朱先生建议！
竹叶石膏汤，可以看成石膏类方之一，其为清热养阴方，适用于羸瘦干枯、渴而口舌干燥、心动悸、干呕或呕逆者。可用于发热性疾病的恢复期、口疮、糖尿病、尿崩症等。
石膏所主之渴不仅仅是自我感觉，还应能大量喝水，甚喜冷饮；舌苔干燥或焦，舌红。
白术、茯苓、泽泻所治之渴，为渴而不欲饮水，或虽饮水但不多，或喜热饮；舌苔薄白而润，舌体胖大，边有齿痕。
桂枝主汗，多为悸汗、虚汗，一般不具口渴喜饮之征。石膏所主汗多有烦渴、身热。
本案，一诊时：患者主证多汗，喝水亦多，大便偶干、唇红、呕逆，结合患者体质，用竹叶石膏汤5剂而愈。二诊时，虽距上次门诊已有5月之久，且来诊目的不同，但患儿体质仍未改变，便秘仍为阴虚内热所致，故黄师仍用上方，而加入知母、北沙参，以加强清热泻火，滋阴润燥之效。

20090009身痛案

某男71岁
09-02-14
患者半月前开始浑身窜痛，肩膀疼痛较甚，有晨僵现象。偶有咳嗽。前医诊为风湿性关节炎，静脉滴注血塞通，效果不明显。刻诊：食欲尚可，但乏力明显，坐下后起立困难，疲劳时容易受凉，鼻子不通；动则汗出，半月前曾汗出湿衣。入夜出汗；腹肌紧张，按之不适疼痛；左下肢皮肤瘙痒，有过敏，偶有腿抽筋现象；舌暗淡苔薄。脉浮弦数（92/min）。
以前做钳工，身体好，70岁开始生病，有脑梗、肺纤维化病史。患者体瘦肤白【体重100（曾经120），身高169】，脸色缺乏光泽，纹理较细腻。怕冷，穿多，喜欢吃粘的东西（糯米）。
处方：【桂枝10肉桂10白芍20炙甘草10干姜10红枣30
嘱药后喝稀饭，然后睡觉。注意保暖。】
09-02-21
3剂药后感觉舒适，浑身疼痛明显好转；晨起双手能握，晨僵现象明显好转；自觉轻松有劲，能站起来；药后想吃饭，胃口开，恢复曾经的感觉。
今左肩膀仍有疼痛，两侧肩膀如冷水感觉，脱衣服和穿衣服时两侧都疼痛。
去年夏天出汗太多。腹诊：滞如板状。
舌暗淡。脉72次/分。

患者的话：1.药最便宜，效果最好。2.吃药第二天开始汗出，汗出后清爽舒服。3.后来体会凉稀饭不效，烫饭（白米稀饭煮烂）才舒服。

20090010支气管哮喘—原始白话与神奇

某男，56 岁
初诊20081202  支气管哮喘，在鼓楼医院治疗，吃西药减轻，但吃药几天后复发。喉中痰消不掉。停药后，感觉现在喉中还是有痰，夜里痰阻，早上咳痰则好。从夏天到现在间断发作，发作时胸闷咳不出来。舌红苔黄腻，唇红，脉弦滑76次/分。吃饭好，发作时腹胀。两胁按压抵抗感。面红暗，有光，精神可，体形健壮。高血压，吃科素亚。鼻子干燥。冬天如果空调不加湿，则干燥。蛛网膜下腔出血病史。
黄师处方：【1柴胡12g 黄芩12g 制半夏12g 白芍20g 枳壳20g制大黄6g 全瓜蒌30g
黄连6g  栀子12g 厚朴12g 干姜5g 红枣15g   7贴】
20081209 上药服用5贴。服药3天后大便稀，今天已3次了（17点左右）。喉咙有痰，但不黏，不黄了，不是很多。舌苔厚腻舌质暗红。现在两胁下按压没有不适了。痰还是比较多，但是症状明显减轻，现在胸堵感没有了，面色不那么红了。
黄师：可食萝卜、荸荠、梨子、生橄榄或甘草橄榄。
处方：上方15贴。
20081223 感觉到都好转了，现在基本不咳嗽了，但是痰还有一点黄，量少。血压也降低了些。现150/88mmgh，原先160-180/90mmhg。黄老师叮嘱：不能吃热药、热性食物如羊肉。患者睡眠也好转些。喘控制住了。家人非常感激。原先小便起夜2次，现在不起夜了。老婆在旁说原先抗生素每周换一种，真不知道怎么办了，以前听说中医神奇，这次体验到了。非常感激，有眼泪，说要送锦旗，老师说不要了。脉72 ，舌还稍有红苔腻。
处方：同上。
患者说，黄老师看的真准，昨天吃当归炖了鸡，今天就有些头晕。
黄师：荸荠、甘蔗、萝卜、梨、橄榄可以煮了吃。脉好多了，主要是调体质。
20090217 痰不多，偶尔咳嗽，舌淡红，苔中厚腻。血压平稳。胃口好。现在没有什么症状，主要是有些痰。春节没有吃，也没有发作。感觉自己煎的效果好。
处方：原方15贴，每贴2-3天。

XBY:典型的大柴胡汤和桂枝茯苓丸证。热痰瘀三者夹杂而至。重点在王晓军：柴朴汤对过敏性哮喘有效，特别是激素依赖型，这是日本人的经验，供您参考！热与瘀，热瘀减痰自消

刘按：此案中，患者疾病---哮喘间断发作，发作时胸闷不适，素有高血压。刻下症状---喉中有痰、色黄，舌红苔黄腻，唇红，脉弦。体质--面红暗，有光，精神可，体形健壮。
       从疾病和体质两方面来讲，用大柴胡汤的指征比较明显。从症状来讲，本患者表现出明显热证。小陷胸汤清热化痰，宽胸散结，主治痰热互结，胸脘痞闷，按之不适，咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数者，是治疗哮喘时常用方剂。栀子厚朴汤主治烦热、胸闷、腹胀为特征的疾病，是黄教授治疗哮喘有热象之胸闷、腹胀时常用合方，可加强清热、除胀、解胸闷之效。
       桂枝茯苓丸也是治疗哮喘时常用的合方，如果患者年长、病程日久、有相关淤血指征则合用。此患者56岁、病程为半年内，且没有明显的淤血指征，所以此处未用。
       有意思的是患者服药3天后大便才变多，且开始有黑色果冻状排泄物，这曾经是古代治疗很多怪病、痰证是否见效的先兆，古人诚不欺我也！

20090011失眠三案

不知道为什么把“世界睡眠日”定在每年的三月二十一日，也许是因为春天失眠的人多吧。最近门诊上出现了一些严重失眠甚至彻夜不眠的患者，跟以往所见的典型失眠证如柴胡加龙骨牡蛎汤证、温胆汤证、除烦汤证、黄连阿胶汤证、甘麦大枣汤证等不同，她们都是女性，而且年龄集中在三十左右---即“女子五七”。今略举三案，供大家探讨。
【案一】：某女，28岁，春节期间生活不规律，昼夜颠倒，节后一个月来一直失眠，彻夜不眠，每隔四天（第五天）可以睡一次，之后进入下一个周期。现精神紧张牙齿酸软、善忘。月经正常，有血块，月经期有痤疮；经常便秘，腰痛，左少腹压痛，皮肤干，易脱屑，脉弦滑，有子宫囊肿，年前吃药两个月不效。
处方一：【 桂枝15茯苓15丹皮15赤芍15桃仁15制大黄15】
【案二】：某女35岁，失眠：眠浅，一有动静就醒，醒后难眠，经前乳胀明显，经期4天，舌暗紫，面黄有斑（自述皆为近两年出现的），眼睛内下角发暗。
处方二：【柴胡12白芍12枳壳12生甘草3当归12川芎12桃仁12红花6青皮12】
【案三】：某女32岁，失眠，夜里容易醒，醒后难眠；下巴多痤疮，形凸色暗，去年考试时引发；月经量少，经前乳胀，痛经；易腹胀，大便不畅，有时干；腰酸。
舌有紫点
处方三：【柴胡12枳壳12赤芍12生甘草3当归12川芎12桃仁12红花6桂枝12丹皮12茯苓12】

崔按：1.只是笔者抄方时所见指征，笔者认为可能跟瘀血体质有相关性，但尚无大样本资料证明。
2.桂枝茯苓丸所治痤疮：其色暗红、疮体饱满硬结、久不消失，部位以面部为主，背部少见。
  桂枝茯苓丸体质：为“瘀血型体质”。主要表现为“脸证、腹证、腿证”三个方面，面色多红或潮红，或暗红、脸色发暗，面部皮肤粗糙或鼻翼毛细血管扩张，唇色暗红、舌质暗紫等，统称为“脸征”；腹部大体充实，有的患者脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛，称为“腹征”；皮肤干燥或起鳞屑，特别是下肢皮肤更为明显，或小腿易抽筋，或下肢皮肤色暗，膝盖以下发凉，易生冻疮等，称为“腿征”。

在这里的五天的周期当中，失眠及其导致的各种症状呈渐进性加重，加重到一定程度，可以睡一晚，这是身体的被动反应，是一种低层次的平衡。此处的“休作有时”不同于由“寒热往来”引申出的“周期性发作”，看作“渐进性加重”更为合适。另外，综合其它症状来看，并不支持柴胡证。

牙齿酸疼和腰疼是顽固性是失眠所致。

20090012莫名的痰中带血案

某男，67岁
患者体型中等，肌肉偏松，面带浮红。
初诊：2008-09-16 。 痰中带血8个月，每隔7-8日发作。2008年2月29日到3月8日住院治疗，查有肺炎，气管镜检查提示有出血点，肺结核痰检阴性，同时排除肿瘤。后至省人民医院检查，诊断未明。从4月份到8月份又两次住院治疗，也曾求诊数名中医治疗。
刻下：无不适感觉。大便偶尔干结，脚底皮肤开裂，无痔疮，口渴不明显。舌暗胖，有齿痕。脉弦，70次/分。
西医诊断：糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障。
处方：【肉桂10  茯苓12  丹皮12  赤芍12 桃仁12  怀牛膝20  制大黄6  石斛20  丹参12】
复诊：2008-09-23 。服药5剂，诊当日咯吐血痰3次，色比前淡，而前7日未作。原有脚背麻，现好转。大便秘，便时屏气。
处方，原方。
患者一直服用本方，发作间隔变为1个月，颜色也明显变淡。

李小荣：一、  对于疑难病症，现代医学检查手段很滑稽和尴尬！时常不能确诊疾病，但确确实实能排除一些疾病！
二、    从咯血的最常见病因看，肺结核、支扩、肺部肿瘤、二尖瓣狭窄、慢支以及血液疾病经多次住院及相关检查基本已经排除了.
三、    “糖尿病、冠心病、脂肪肝、白内障”这四种疾病中，最基本、最关键、最主要的疾病是糖尿病，可以把糖尿病看作是基础病变！糖尿病通常引起内分泌-代谢紊乱，心血管、微细血管以及神经的倂发损害。因此，该例患者的治疗应着重糖尿病的控制！
四、    “住院治疗，查有肺炎”---这个肺炎不是普通的肺部感染！是在糖尿病的基础上继发的感染！即中医所谓的“久败疮”，久不收口呀（黄芪为首选药---黄芪药证），故反复发作！
五、    综上所述，该病例的痰血原因，考虑为糖尿病倂发肺部微细血管的损害及继发感染所致；
六、    据楼主提供的现有中医诊疗信息看，倾向于黄芪桂枝五物汤体质；脚底皮肤开裂，舌暗胖、有齿痕---提示较长期的血液循环欠佳并有水液的停滞，当然这也演变成为了该患者的病理体质状态的一部分。黄老师常用四味健步汤治疗糖尿病足溃疡，故此病例可考虑用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加酒大黄，还可以加三七粉、白芨。或疑血证活血有误，其实就好比溪流中有巨石激浪，故当清理溪道、排石即浪可平！

20090013未分化性结缔组织病案

某女，31岁，
08-05-12
左膝关节不适4年，某医院诊断为未分化性结缔组织病，治疗后效果不明显。今检查发现免疫球蛋白G18.7（7.56-15.6），补体C4：0.419（0.16-0.38）超标，ANA阳性，SS-A弱阳性。刻诊见手指脚趾胀痛，脸红，肢冷。睡觉后有僵硬感，睡眠质量差，晨僵、疲劳。月经量多，经期较长，有血块。舌尖红，苔白腻。冬天容易生冻疮，夏天易掉头发。慢性荨麻疹史。
处方【荆芥12连翘20黄连3黄芩10黄柏6山栀子10当归6川芎6生地20白芍20柴胡12生甘草6薄荷10 枳壳20】， 14剂
08-05-26
第一周感觉脚趾胀痛明显好转；第二周觉药苦。诸证缓解，舌淡红苔薄。
原方隔日服。

崔德强：本方主要针对的是一种体质状态，以红肿热痛为表现的各种头面部炎症是这种体质的重要表现，多见于体格强健，易烦躁、焦虑的年轻人。
体质是一种相对稳定的状态，体质的调理也不是一朝一夕的事，临床上常常采用小剂量长期服用针对患者体质的方药，隔日服药即是此意。

20091014胃脘不适冷水作响案

某女，60岁
【初诊】2009-02-10  患者体胖，穿衣甚多，上腹部戴一毛肚兜。
上脘不适，觉有冷水，时作响声，夜卧不适更甚，戴肚兜则缓。食后胃部不适，欲吐而不能。偶泛冷水或酸水。头晕；以前晕车，现不饱食则不晕车；腰酸；睡眠尚可，偶有噩梦；大便尚调，偶干；口干。
腹部柔软，有按压痛。咽喉粘膜正常。舌红，脉68次/分。
胃炎、腰间盘突出。20090207省人民医院检查示：慢性胃炎，HP（—）。
处方【1制附片10  干姜10  肉桂10  茯苓15  生甘草3   黄连2  黄芩 6  制大黄3  红枣20  】7贴
【二诊】2009-03-10  依然冷水作声，“呼呼的响”。夜卧舌伸口外。担心喝水不能下行。空腹头晕，饱食则晕车。大便干。
处方【2姜半夏20  生姜20  生甘草3  黄连3  黄芩10  红枣20  党参10  】7贴
【三诊】2009-03-31胃部不适明显减轻。
处方：原方略作调整。
论坛网友:《伤寒论》中，有心下痞用泄心汤，痞不解，再看小便不利时，用五苓散。可见五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂剂诸水饮证，与心下痞症的泄心汤症容易在表症出现混淆。黄老师这个例子很受启示。

重新复习了一遍：
患者老年女性，体胖，穿衣甚多，上脘不适，觉有冷水，时作响声，晕车，为“水饮内停”的表现，舌红，口干，便干，却有“热”证表现。因此，证属实热而体属阳虚之胃病，为“附子泻心汤证”，在一诊时黄师给予附子泻心汤合苓桂剂加减。
患者体胖，头晕，晕车，欲呕，但口干、舌红，为不典型“半夏体质”，但二诊时黄师给予生姜泻心汤却令人费思量，虽然生姜主治恶心呕吐，散胃之水饮，但患者没有腹中雷鸣下利者这一症状，不知黄师是从哪一点考虑，使用的指证又是什么？
还是有劳斑竹为大家解开疑窦啦！

刘按：本案很多同仁有较好的方案，且有几位想到生姜泻心汤，可见高手云集。
处方均为寒温并用，一诊时患者上脘不适，觉有冷水，时作响声，怕冷较甚，诊断是胃炎，正如zillion所言考虑患者主要为阳虚而夹杂热象。处方是黄师治疗胃病比较成熟的经验方，寒温同用而兼调水。
二诊时，患者依然冷水作响，且担心喝水不能下行，且有头晕、晕车等表述，根据一诊的服药反应，排除患者阳虚，而重点放在了局部的症状，考虑主因为胃虚停水而上逆，所以用生姜泻心汤，特别是较大量的姜半夏、生姜，这是建立对药证的把握上，服药后效果明显。
反观治疗过程和患者反馈，试图分析：
患者觉有冷水，时作响声-----水停胃中；偶泛冷水或酸水----胃内停水而上逆的表现；夜卧舌伸口外------胃内停水所致，为呕或上逆的相似表现？；空腹头晕---胃虚而运化失源；饱食则晕车---胃虚上逆；食后胃部不适，欲吐而不能-----胃虚上逆；夜卧不适更甚----胃虚夜甚而感觉亦甚； 担心喝水不能下行，原话为“担心喝水不能下”------当为患者能给医生很好的胃虚水停的提示；
从上面这些主要的症状看，患者的痛苦是实实在在的，是胃虚而胃内停水，这水是尚未能被人体吸收的饮水，而不是一般痰病或感觉异常。治疗也说明胃脘不适主要是胃虚水停所致，而不是胃炎。
《金匮要略》“诸呕吐，谷不得下行，小半夏汤主之”。——小半夏汤可以促进水谷运化而止呕
“呕家本渴，渴着为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”——小半夏汤可以去水饮而止呕
《伤寒论》157“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”
——生姜泻心汤散水气之痞。
综上生姜、姜半夏主治胃中停水，水谷不得消化下行，相对于四逆散肉桂对人体整体的机能有振奋作用，生姜泻心汤更加针对胃脘局部，温胃寒而补土虚，且去除水饮，而这正是本患者症结所在，虽无下利而用之。
以上分析，抛砖引玉，仅供参考。

20090015原发性血小板增多症案

某男，54岁
20090407初诊
原发性血小板增多症06年6月29号确诊，他处治疗效果不满意。
2009年4月6日化验，红细胞计数3.08，血红蛋白117，血小板60万（最高时240万）。脾脏稍大1指（1.5cm左右），以前大3cm。以前肝脏小囊肿。
右脚外踝上方溃疡，手足麻，身重，走路时两腿疼痛；太阳穴处发胀，胸闷痛感；夜里口干；右少腹压痛，小便尿等待。饮食好，但吃了没有力气。大便每日都有。羟基脲每日3颗。
体瘦，神志恍惚。胆结石术后，心肌炎病史。
处方【肉桂10 桂枝10 赤芍20 桃仁20 丹皮20 茯苓20 怀牛膝40 制大黄10 丹参20 川芎15】
090411
自觉头胀缓解，关节痛缓解，口干舌燥缓解，小便仍不利，右少腹仍压痛。药后大便日一两次，不稀。
今右上腹疼痛，胃口很好，仍有胸闷胸痛。
舌紫暗，脉弦滑
原方28

崔按：我的理解是本案辨证：疾病大于体质，现有症状大于体质。
患者所患原发性血小板增多症，临床症状十分典型而且突出：
头晕、乏力；有出血和血栓形成。皮肤粘膜瘀斑，肢体血管栓塞引起手足麻木、疼痛，甚至坏疽。有中度脾肿大。至于胸痛：可能是“因脾脏梗塞而觉左上腹或左下胸剧痛”。
这只是我个人的认识，本案会继续追踪，以观察疗效，总结经验。

20090016烘热便血手皲裂案

某女，54岁
【初诊】2009-3-24  患者体格结实，面黄暗。
自觉身烫，烘热日作5-6次。寐浅易醒，醒后难眠。头胀，时感头皮浮在头上且麻木。饮水两杯后则越喝越渴。因做小生意，双手冻疮严重，现天已回暖，仍皲裂红肿。痔疮，便血。剑突下按压不适。舌胖暗。无疲劳感，白天精神佳，无心慌，无胆囊疾患。
06年曾有窒息感，头不能动，动则头痛。08年绝经。高血压、脑动脉硬化，吃非洛地平后面红，后停药。甲状腺疾病17到18年。
黄师处方：【1当归12  桂枝12  白芍12  北细辛6   制附片12   生甘草6   龙骨12   牡蛎12   仙灵脾12   巴戟天12   干姜6   红枣20  单位（g）】
【二诊】2009-03-31睡眠好转，醒后想睡了。烘热次少而未已。便血已。手部皲裂已。尚有头皮胀麻。健忘。大便偏稀。血压130/95mmhg。
黄师处方：原方7贴。

 刘按： 患者就诊在三月末，回暖已久，但依然双手冻疮严重，皮肤皲裂，情况比较少见。加之痔疮、便血、面黄暗、舌胖暗，考虑患者阳虚，寒凝经脉,血运不通，而用当归四逆汤、四逆汤等。
      患者主诉为身烫烘热，并无其它热象。考虑为更年期卵巢功能退化，内分泌功能紊乱造成。所以用龙骨、牡蛎、仙灵脾、巴戟天等。黄师治疗更年期症状，常跟据情况合用四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等，往往能收到比较好的疗效。
      本患者的确有大柴胡汤证，如果有呼吸系统、消化系统、免疫系统的主诉或关键疾病，可以优先考虑。如有必要，大柴胡汤和桂枝茯苓丸可以在后续的治疗中应用，也许对患者头胀麻、高血压、痔疮等有独特的作用。

仆本恨人：谢谢刘兄答疑。更年期患者诉身烫烘热者很多，有的不是主诉，但细问之每每可见。我经常用仙灵脾、仙茅，黄柏，知母为基本方加减，取效者似乎也不少。兄言“黄师治疗更年期症状，常跟据情况合用四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等，往往能收到比较好的疗效。”甚望能再帖一，二则医案以为我等学用经方治疗此类疾病之助。另，本案处方中有桂枝加龙骨牡蛎汤，是否意在身烫烘热之故？

李小荣：

一、    诊断：1、更年期综合症；2、冻疮；3、痔疮；4、高血压；5、脑动脉硬化；6、甲状腺XXX。
二、    思考：1、初诊系1、2、3、4疾病表现；2、其中1、2、3疾病为求诊主诉疾病；3、既往体质倾向：大柴胡汤合桂苓丸体质（痔疮、高血压、脑动脉硬化、甲状腺XXX）；4、当前体质状态：阳虚虚阳上越（围绝经期哄热、寐浅难眠、 渴饮）。
三、    处方：针对当前体质状态（四逆加龙牡汤）和主诉疾病（冻疮的当归四逆汤、阳虚虚阳上越型更年期综合症的二仙汤）。
四、    启示：1、该案例的处方是体质状态与主要疾病兼顾；2、人的体质是相对稳定的，但也是会变的，有渐变和突变形式。人在一生的长河中特别是人体生理各阶段过渡期明显.此人体质在绝经期前后寒热虚实迥异！
五、    疑问：1、老师处方为何弃仙茅？2、阳虚虚阳上越及anton553先生提到的温潜法是传统中医学概念。当前体质状态在经方医学中如何来表述？烦请楼主西强兄矫正！

刘按：仆本恨人兄和李兄，分析很深刻。
桂枝加龙骨牡蛎汤再加附子，是黄师用于更年期综合症患者身体痛、怕风恶寒、烘热出汗的常用方。更年期综合症患者多为寒热虚实错杂，而本质是阳虚有寒，故用药如此。本案有冻疮，故用细辛、桂枝、当归、白芍，是合当归四逆汤。黄师治疗更年期病证，还有一个病案20080033可以参考，也用到了仙灵脾、巴戟天、当归，其他用药有所不同。
有时分析疾病，因为这更明确无误；有时结合传统理论，因为有些是不可替代的、有些目前还没有被替代的、或者为了大家的交流方便；有时分析体质，因为体质跟疾病本来就不是一个层次，但往往有千丝万缕的联系。
医案呈现一种现实，也是一种经验，一般只能回答是什么的问题。理、法是工具，目的只有一个：准确而高效地分析传达信息，指导临床。这也是中医发展的要求。最近在思考一个问题，就是一个人短时间内体质是不会变的，但是在不同的医生眼里可以有不同的体质，在同一个医生眼里也可以有不同的体质。脱离具体而谈的体质，往往也会失去存在的必要性。这段话权当是与小荣兄及各位同仁的讨论吧。谢谢！

20050017睾丸胀痛案

某男，74岁
20090407
睾丸胀痛近一月。
查左睾丸比右睾丸大，有积水，西医建议手术；
之前有疝气（左测），下坠厉害，影响到睾丸；腰痛，弯腰困难；下肢浮肿；大便一日一次，难解，小便黄；舌暗。
体型偏胖，外貌与演员傅彪有点像，腹大易汗，有脚气，脚后跟开裂。
有脂肪肝，前列腺肥大，2型糖尿病，现服用拜糖平1片+达美康2片/日。
处方【白术20 茯苓20 猪苓20 泽泻30 桂枝10 赤芍20 丹皮15  桃仁10怀牛膝30生薏仁30  】。
090425
药后疼痛缓解，下肢浮肿，腹部坠胀好转，仍大便难解，只能睡4、5小时。
上方加减。
090501
睾丸胀痛完全消失，自觉除大便不爽、睡眠欠佳外无不适。

城里娃脑：防己黄芪汤和黄芪桂枝五物汤，重用黄芪与白术。白术和腰脐间血而治腰痛。更能治疗虚性便秘【教授的《药证与经方》中有先关论述，历代医家对白术是燥大便还是通大便，一直争论不休。但是考之药理与经验还是张山雷之说为当。张山雷的经验必须是新鲜白术，鲜白术富含油性汁液，用于虚性便秘尤为适合，药店白术皆炒干，其油性汁液皆丧失殆尽，正如张锡纯用大剂量淮山救治危重症，其淮山皆新鲜淮山一样的道理。我想一法不知是否可行，用植物油炒或是浸泡后使用。】脚开裂时糖尿病导致血管病变。脚气多为脚汗多，也可以看成是腰以下肿，水气下注。无论是防己茯苓汤还是防己黄芪汤皆黄芪白术并用。皆治疗整体机能衰退之小便不利导致的浮肿。此人亦是糖尿病导致整体机能衰弱而出现肠道收缩无力下坠阴囊，泌尿系统功能低下导致浮肿小便不利。

Anton553:病人下肢浮肿 要注意检查肾功能，糖尿病后期能出现大量蛋白尿，谓之糖尿病肾病，糖尿病植物神经功能紊乱导致胃轻瘫，肠道蠕动失常也能出现便秘等症，治标后在图治本之方药！

崔按：本案初诊时患者以疝气引起的睾丸胀痛为主诉，从疾病方面考虑用通阳利水之五苓散，加薏苡仁助其利水，同时，薏苡仁除主湿痹、水肿外，亦主疝气（《药性通考》）；而腰痛，弯腰困难；下肢浮肿；有脚气，脚后跟开裂，兼之前列腺肥大病史均提示桂枝茯苓丸加牛膝证。复诊时疼痛缓解，但尚未完全消失，又审其阴天时关节疼痛，脉沉，改桂枝茯苓丸为真武汤，加强温阳作用。转方如下：白术20 茯苓20 干姜10制附片10赤芍20猪苓20泽泻20肉桂10牛膝20生薏仁30。
注：从网友讨论中看出，本案关键之一是黄芪体质和真武汤体质的鉴别，因本人疏忽，遗漏复诊时辨别方证之关键脉、证，有误导诸师友嫌疑，特此致歉。

黄芪体质：其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软，下肢多有浮肿，平时缺少运动，食欲虽好，但容易疲乏，头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，也有见暗红者，其舌质多淡红或淡胖，或紫暗。
真武汤体质：其人多精神萎靡，畏寒肢冷，脉沉细，舌胖大苔滑。或浮肿，或腹泻，或小便不利，或心悸震颤，或头晕欲倒等。这种体质特征可以用“阳虚水泛”来描述。

20090018老年调理案

某女，体胖，77岁。 
体形偏胖，面色淡黄，皮肤光滑。
轻度脑萎缩（20081205）。2008年12月胆结石手术，住院时检查：特发性面神经麻痹、腔隙性脑梗死（双基底节区）、Ⅱ期高血压。
2009年3月10日初诊。去年突发的上身热、下身冷、下肢疼痛而夜甚，穿一厚毛裤。夜晚臀部疼痛、尿急、汗多，眠差。口干。腹部按压柔软无不适，进食后无不适。下肢不肿。舌右偏。
     黄师处方：【1柴胡12g  黄芩6g  制半夏12g 党参12g 肉桂6g 桂枝6g 龙骨12g 牡蛎12g 茯苓12g 制大黄5g  丹皮12g  赤芍12g  桃仁12g  干姜6g  红枣15g 。】7贴
2009年3月17 日二诊。口干明显减轻，上身热下身冷的感觉减轻。从下午4点开始（包括晚上）不敢喝水，上午无小便，而夜尿多。自觉腿软，有不能走路的感觉。腿冷时偶有抽筋。直立时双膝距离较大。大便日2次，偏稀。
     黄师处方：【2白芍20g  生甘草5g  龙骨15g  牡蛎15g  干姜10g  白术10g  制附片10g  肉桂10g  红枣20g  。】7贴
2009年3月24日三诊。腿部有力气了，夜痛缓解。久行则腿痛。尿急。大便调。舌腻。
     处方：上方14贴
2009年4月07日四诊。二便调，睡眠改善。患者对疗效十分满意。但怕冷、下肢无力、久坐则活动不利等轻而未已。
     处方：上方稍调，7贴

刘按：此患者年高、心脑血管疾病、植物神经功能紊乱，用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸7贴，口干、上身热下身冷减轻，而肢体疼痛无力、尿频尿急成为治疗的重点。
桂枝加龙骨牡蛎汤再加附子，是黄师用于患者身体痛、怕风恶寒、烘热出汗、植物神经功能紊乱的常用方。本患者寒热虚实错杂，而本质是阳虚。此方可以保持处方【1】对植物神经功能的调节，同时改善阳虚体质，针对身体疼痛。
《神农本草经》谓白术主“风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食”。黄师在《药证与经方》中对白术药证分析十分详实。本案中患者面黄、肌肉松弛、尿急尿频、口渴、身重、便稀、下肢疼痛无力、汗出均属白术药证范围，故加入白术。临床也发现桂枝加术附汤可用于心脑血管疾患所引起的半身不遂、关节炎、关节风湿病、神经痛等。

20090019过敏性鼻炎案

某男60  
090509
患者患过敏性鼻炎多年，鼻塞、流清涕、打喷嚏反复发作，偶有咳嗽，痰多。怕冷，腹部按之软，咽喉不红。舌质淡，色暗红，苔薄白。患者方面孔，八字眉，讲话慢，平时胃口不错，活动不多，容易汗出疲乏。
高血压，服用兰迪+贝塔乐克控制。
处方【黄芪30白术15防风15桂枝15赤芍15干姜10葛根30红枣20】
090516
服药一周后鼻塞喷嚏诸症缓解。

原来是玉屏风合黄芪桂枝五物汤，麻烦版主解释一下，为何加葛根？

黄芪体质患者患高血压时加葛根是黄师经验。应是含葛根汤意，鼻炎可能有一类葛根证，不是也算解表药吗？

20090520低热咳嗽案

患儿，7岁
初诊：2009年5月09日。发热咳嗽半月。患支气管肺炎，经过多日治疗，体温始终在38±0.2°C。痰少，色稍黄。咽喉时痛，扁桃体不肿，汗出，舌红苔厚。脉搏浮数，120次/分。
体形中等偏瘦，面色稍暗，发育正常。他随母亲来诊，带着一副眼镜，话不多，认真地看着黄师写病历，也看看抄方的众人，眼神却不飘忽，仿佛在思考，也带着好奇与一丝童真。整个门诊过程，听到几声咳嗽，无痰。
处方【1柴胡15 制半夏15 黄芩6 生石膏30 连翘30 桔梗10 玄参10 生姜3片 红枣5枚】3贴。
复诊：2009年5月12日。服药前两贴，早上无热，下午低热。昨天完全烧退。咽痛、咳嗽明显减轻。这次门诊母亲目的是给孩子调理身体。吃饭很慢，晚上入睡时汗多。
处方【2柴胡10 制半夏10 黄芩6 桔梗6 厚朴10  连翘15 枳壳10 苏梗10 茯苓10 生姜3片 红枣5枚】7贴。

此案虽病情不重，但情况较为常见，中医治疗有一定优势。大家讨论也比较一致。
因患儿低热、病情迁延、咳嗽所以用小柴胡汤作为基本方。因患儿咽喉疼痛、有热象所以用所以用生石膏、连翘、桔梗、玄参。石膏对退热也有很好的效果。
二诊时发热已经控制，所以减少控制发热的药物及剂量，考虑到治疗还要巩固完善、尚有一定咳嗽，所以用柴朴汤、除烦汤作为基本方，以取全效。

20090021肺气肿晚期喘息案

某女71岁
初诊：090228
患者患间质性肺炎多年，近年出现肺气肿，胸闷气短，喘息咳嗽咯痰（多白痰、有泡沫）反复发作，服多种药物，控制不佳。
食欲底下，08年体重下降了近20斤。
今见精神不振，气短懒言，声音低微。呼吸表前，动则喘甚，易心慌、出虚汗；手枯，唇紫，舌暗苔薄，脉大中空而弦数（心率96/min）
睡眠可，无腿抽筋，小便可憋得住。
胃炎，早搏史。
处方【肉桂10 桂枝10生甘草10干姜10五味子10茯苓20生晒参10山芋肉10红枣30  7剂】
医嘱：配合家庭氧疗。
090314
药后好转，仍喘。
原方继服
090523
吃某药（含麻黄）后喘息加重，并伴有干咳，腹泻，乏力，精神不振，胸闷气短心慌，不能平卧，不能下床，唇舌暗苔薄。西药一直未停，强的松4颗，出现体胖面肿，腹部广泛压痛。
上方加减，继观。肉桂10桂枝10生甘草6茯苓20龙骨15牡蛎15五味子15红枣30干姜10赤芍20川芎20当归10

崔按：一诊（090228）：以苓桂味甘汤合苓桂枣甘汤针对这种出现在肺气肿后期的虚喘，加生晒参、山芋肉以对体重骤减后汗出所引起的气液不足证，以扶正为主。二诊（090523）：去人参、山萸肉加龙骨牡蛎是针对患者服他药后引发的急症（逆证），加入归芍芎以改善局部供血。
本案主要牵涉两个问题：首先是麻黄剂、柴胡剂、苓桂剂、附子剂在本病中的应用鉴别，主要以病情发展而分，简而言之，可大致以急性期、缓解期、稳定期、心衰期别之（仅为说理方便，不必执著）。其次是龙骨牡蛎的应用，桂甘龙牡汤可看作是救逆总方，相对稳定期不宜使用。
注：药物总是靠人体（正气）来发挥作用，这也是用药时必须考虑人的关键原因所在。在病情发展的不同阶段，用药也是不同的。以本病稳定期（或称相对稳定期）为例，患者多仅以虚喘为主症，治疗可用苓桂剂。此期因病情轻重又可一分为二，偏轻者动则气喘，不动如常人，偏重者不动也喘，伴精神萎靡、乏力、懒言诸症，但治疗总不离苓桂剂。个人观点，仅供参考。

20090022胸闷胃痛案

某女，61岁
胖大结实，面暗有光
初诊2009-05-19
胸闷、胃痛，嗳气、返流较重。上午9点—11点、凌晨3点—4点胃痛发作，纳食后舒，或饮开水几分钟后舒，服吗丁啉亦能很快好转，但患者不喜服药。患过敏性气管炎，对油漆过敏，常气喘胸闷。口腔内有白斑。心下按压不适。下肢轻微浮肿，脚底无力。大便干结，舌暗苔厚，脉弦滑，81次/分。
黄师处方：【1柴胡12 黄芩6 制半夏12 枳壳20 赤白芍各15 制大黄6 丹皮12 桂枝12 桃仁12 茯苓12 干姜6 红枣20 。】7贴
20090602诸症减轻，心下按之不适。
黄师处方：原方15贴。

刘按：案大家意见比较统一。针对患者胸闷气喘，此处没有明显的热证、痰证，所以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，正如中和先生所言，可重复性较高。患者同时有胃痛，嗳气，泛酸，这也正是大柴胡汤所擅治。zillion先生的分析很有启发性，我们经常用一张方剂治疗多种疾病，也许正是因为这些疾病之间有已知或未知的联系。

20090023风湿性多肌痛案

某女55岁
09-05-16
身痛多年，半年前查出风湿性多肌痛，经激素治疗后，疼痛得以控制，血沉也恢复到正常范围（20mm/h）。激素后体重增加10余斤，满月脸，激素减半后自觉脸发烫，低热；游走性肌肉疼痛；睡眠不佳，入睡慢，早醒，醒后不能再睡；慢性结肠炎，大便不好；血脂偏高；舌暗。曾有老年性阴道炎病史。患者体型中等，黑眼圈，讲话快，声音沙哑，易激动、易流泪。
处方【柴胡20黄芩10制半夏10党参15生甘草10当归10川芎10白芍30茯苓10泽泻10白术10干姜10防风10红枣20】
09-05-30
药后周身疼痛明显好转，感觉中药好喝，大便日1次，不成形，色黑。
时有腹胀，放屁多，但舒适。
原方

崔按：病情分析：风湿性多肌痛经激素治疗后得到控制，后因激素的副反应突出而骤减（减半），骤减后反跳（仍游走性肌肉疼痛）。
患者来诊时的状态可由以下三方面来概括：1.风湿性多肌痛未愈（仍游走性肌肉疼痛）；2.激素的副反应突出（库欣综合征、易激动、失眠等等）；3.其它伴随疾病或症状。综合考虑，选用上方以针对激素骤减后的状态（或称坏病）。
有三点值得注意：1.本案主证（靶点）不是单一的疼痛或失眠，而是一整体状态；2.本案的虚性兴奋如低热、易激动等等不同于较实的“胸满烦惊”；3.本案虚性的血液循环障碍不同于较实的桂枝茯苓丸证，即虽有血行不利，却不致（或无力为）瘀。
如果把方证按正气强弱分成几个层次，小柴胡汤证应低于柴胡加龙骨牡蛎汤证，当归芍药散证应低于桂枝茯苓丸证。
关于柴胡用量：大剂量---偏于寒热往来或病情较急，小剂量---偏于胸胁苦满或病情较缓。

20090024怠倦汗出口苦案

某男，64
初诊日期：2009-04-27。
体胖，面部轻微浮肿。
气短乏力，动则汗出，口干口苦。自觉肩酸似感冒后。睡眠差，大便易结。无腹胀，下肢无浮肿。舌胖苔薄白，脉缓。
现患高血压、脑梗、高血脂、结核性胸膜炎，反流性食管炎。
黄师处方：【生黄芪60  桂枝10  肉桂10  赤白芍各10  干姜10  红枣15  葛根60】
二诊日期：20090-05-04。
倦怠感减轻，盗汗消失，但胸闷，双肩冷。
原方
三诊日期：2009-05-11。
仍口干口苦，但较药前已有改善。乏力短气仍有。药后睡眠改善比较明显。肩酸，怕冷，双手不能紧握。吃复合维生素，大便正常。舌苔腻。近期CT提示胸膜增厚。
黄师处方：【柴胡15  黄芩10 干姜10  桂枝15  天花粉20  牡蛎15  生甘草3】
四诊日期：2009-05-56。
药后诸症明显改善，口基本不苦了，前天胃口开了，没有胸闷了，失眠明显改善，舌舒服了。肝功能正常，血脂正常。昨晚反流性食管炎发作。如想大便正常，则需活动、多种纤维素。并诉去年因便秘半月而发胸膜炎。自我评价为虚寒。

刘按：针对患者气短乏力、动则汗出、无腹胀、脉缓，同时有高血压、脑梗病史，这是用黄芪桂枝五物汤加葛根的指征，用后患者倦怠感减轻，盗汗消失。
但用上方后，胸闷、口苦口干没有明显改善，近期CT提示胸膜增厚，同时结合患者高血脂、结核性胸膜炎、肝功能异常情况，这正是用柴胡桂枝干姜汤的指征。
临床选方用药，要综合患者体质和疾病谱，具体情况具体处理，并不断从临床上总结提高。

Q:处方一有黄芪桂枝五物汤加葛根的指征。但黄老师讲过反流性食管炎。反流性胃炎的患者要慎用黄芪。为什么这类病人要慎用黄芪？临床怎样掌握？

A:反流性胃炎患者多有上逆、气滞腹胀等表现，需用清、下、和、消等法，大量应用黄芪易加重或引起上述副作用。本例患者门诊时反流性胃炎并不是主要痛苦所在，且其有明显的黄芪应用指征，所以可以用大量黄芪。具体黄芪体质，可以参看黄师有关著作。总之，临床选药，要根据病人的体质、疾病，把握主要矛盾所在。

20090025子宫摘除术后案

090627
某女，40岁
06年以来，家里面烦心的事情多（尤其是孩子得肺炎，久治不愈）。天天不愉快，有时觉得生不如死。常常心中气一堵，就肛坠，小便频，有医生建议吃黄芪，吃了后汗多。06年检查发现多发子宫肌瘤、子宫内膜异位症、肌腺症；08年又发现十二指肠球部溃疡。09年1月做子宫摘除手术，术后经常失眠、胸闷心慌、腹痛、肛门坠胀、尿频。
腹诊：右上腹腹肌紧张，伴压痛，左上腹不明显。左少腹压痛明显。
体质较敏感，一受凉大便就容易稀。眼圈发黑。小腿干燥，起皮屑。舌上有紫点，舌质瘀暗（舌边尤甚），脉涩。
处方：【柴胡15白芍15枳壳15生甘草5当归10川芎15桃仁10红花5桂枝15茯苓15丹皮15】
前三天效果非常好，疼痛消失，心慌无，睡眠佳。自觉如神仙。
第四天病情反复，因乘电梯时人多，引发胸闷心慌，继而腹痛（右上腹），肛门坠胀，尿急尿频，舌边瘀暗减轻。
原方加减。

20090026甲亢伴现肝功异常案

某女，37岁
090606
090507某三甲医院确诊甲亢，治疗期间甲亢尚未控制，反出现肝功异常（主要是转氨酶升高），故来此求诊。
今见甲状腺二度肿大，体重下降十公斤，失眠，汗多，心慌，低热37.5，服心得安后心慌好转。大便偏干。舌红苔黄腻，脉滑数，心率96。
附注：
红细胞沉降率：090513：27；090519：35；090531：25。
        FT3   FT4     TSH     TT4
0525：10.45   2.71     0.01
0506：17.05   7.72     0.006    20.09
0514：16.49   3.95     0.01
处方【小柴胡汤合白虎汤加白芍
柴胡10黄芩5制半夏10党参10生甘草5生石膏30知母15白芍20干姜5红枣20】
090627
药后失眠、低热、汗多等症状改善，感觉有精神，体重有所增加，心率降至80/min。现已恢复正常上班，但下班回家后小腿会有轻度水肿。大便次数多，不成形。服药期间抗甲状腺药物未停。
原方继服

20090027多病调体案

某女，67岁，退休教授，体型中等偏胖。
现病史：高血压，心肌梗死，糖尿病，膝关节骨刺，支气管炎
初诊日期：2009年06月13日
主诉：汗多数年。饮水、进食则汗出如雨，平时怕热，吹风则易出汗怕冷。坐公交时憋闷不适；咳黄浓痰，如用喷剂则减少；失眠，爱掉眼泪，手干，食欲好，便干如栗，舌暗，脉弱。
黄师处方：【柴胡12   黄芩6  制半夏12   党参12  龙骨12  牡蛎12  桂枝6 肉桂6  茯苓12 桃仁12 赤芍12 丹皮12  制大黄6 干姜6  红枣15 。】14贴。
复诊日期：2009年07月11日
患者自感药后诸证明显好转，大汗变微汗（现：闷天出汗，睡醒出汗），睡眠改善明显（入睡容易了），大便成条（还不是太容易）。让患者感到意外的是痰变少了（原每天早晨黄浓痰多）。近日检查示：糖化血红蛋白6.4%。
处方：原方。

王晓军：重新审视一下该案，表面来看好象是黄芪体质，但仔细推敲，患者柴胡体质也很彰显，如：“平时怕热，吹风则易出汗怕冷”，既怕热而又怕冷当属于是柴胡证“寒热往来”的范畴；其手干、便干如栗，我考虑有两点因素：其一，患者“汗出数年”之久，且“进食则汗出如雨”，试想，其汗出的时间及程度有如此之重的情况之下，其自身津液之由是而损耗乃至匮乏则不言可知。其二：该患年届古稀，且身罹诸疾，不唯由于汗多而致津乏，更会造成气化减退而致推运乏能。其所患疾病，如骨关节炎、骨刺等，必有身痛之苦，如此身痛而汗出怕风又兼失眠，则舍桂枝证其谁？“失眠而爱掉眼泪，是否又暗示其具情绪不良或可说是抑郁之互文？食欲好而又咳黄浓痰联系起来，所谓”胃热则消谷善饥“，再回到其汗出，我们不能只想到蕃蓠不固的一面，也应该考虑到内热盛而廹津外泄的可能！至于其坐公交车是憋闷不适，可视为胸胁苦满的延伸，而舌暗又当为循环不良。这样分析下来，我则主张用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸为佳！而黄芪桂枝五物汤之选或可作为第二梯队而为后续，不知各位学友对我的想法有何意见？欢迎批评指正！总之，方证的识别是不容易的，如能冲破此关，则临床即可有逢原之乐矣！

刘按：从疾病上分析,高血压、心肌梗死、糖尿病、膝关节骨刺、支气管炎，病种较多，所以考虑针对体质用药,上面各病本身就可提示患者有淤血体质，加之口干、便干、舌暗及患者的年龄，所以用桂枝茯苓丸。
患者为67岁女性，精神症状也很突出，主诉颇多，而如做公交时憋闷不适、爱掉眼泪、对冷热的敏感，提示治疗中要关注病人的精神状态。而汗多、失眠等提示患者植物神经功能紊乱。
柴胡加龙骨牡蛎汤可以调节患者植物神经功能，临床证实对于某些老年人的汗出、失眠、食欲差、小便不利、身痛、心悸、缺钙等有较好的作用，特别适合于这些症状组合出现时。
另外，一般来讲柴胡剂对于支气管炎的疗效要好于黄芪类方，在有局部炎症时尤是。

Q：可否对本案汗出如雨的主证做一下发挥和提示下鉴别诊断？
为何不断为阳明合病的汗出

A： 六经辩证是经方重要的一种辩证方式，其重要性不容置疑。我们同样可以通过现代疾病诊断、方证辩证、六经辩证和其他一些方式，但条件是引导我们找到合适方药，可重复性比较高，医生容易学习，也能更好的跟病人沟通。我们不一定局限在某一种辩证方式，本处并没有用六经辩证。
  汗多只是一个症状，鉴别诊断时我们应考虑患者所处的年龄和人群特征、特殊体质、特殊原因、伴随症状、疾病组合等。应把人体作为一个整体，这是对患者状况的深层次把握。

黄煌运用柴胡加龙骨牡蛎汤经验举隅（节选）
黄 波
柴胡加龙骨牡蛎汤是黄师临证最擅长且最常用的经方之一．现将黄师运用此方的临证经验举例介绍如下
1 柴胡加龙骨牡蛎汤概述
柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条：“伤寒八九日．下之．胸满烦惊．小便不利，谵语，一身尽重．不可转侧者．柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”黄师对此条文有深刻的见解．他认为此“胸满”非真的胸廓胀满
变形．而是患者有胸闷的感觉．表现为呼吸困难等；“烦”具体表现为睡眠障碍．或情绪不稳定．或工作效率下降：“惊”为惊恐不安，多噩梦，也表现为心胸悸动，或脐腹部搏动感：“小便不利”指便次频，多为紧张
或疲劳导致机体功能紊乱的表现：“谵语”多为精神障碍；“一身尽重”也是一种自我感觉．或为木僵状，或行动迟缓．或意欲低下．或反应迟钝 方中柴胡、黄芩、半夏主要有解热镇静的作用．可用于寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕等症：龙骨、牡蛎有镇静作用，乃为惊恐、心胸悸动、脐腹部搏动感、失眠、惊狂等症而设；桂枝主治气上冲；茯苓主治眩悸而小便不利；桂枝、茯苓配龙骨、牡蛎能治心悸亢进、惊狂、眩晕等神经系统之重症：大黄能清除肝胆邪热．疏通肠道且有消炎镇痛作用：生姜、红枣固护胃气且有增强药效之作用：铅丹今用之极少．黄师临床不用。现代药理研究表明．此方有双向调节中枢神经、抗抑郁、增加血小板凝聚、降低血脂、保护心血管、抗动脉粥样硬化、解痉等作用。黄
师将该方应用于各类具有精神神经系统症状的疾病中．如失眠、精神分裂症、癫痫、抑郁症、恐惧症、神经官能症、慢性疲劳综合征等．屡获佳效。
黄师深知对于时间久、较严重的因情绪障碍而导致躯体症状的患者．绝
非几剂中药能愈．必须辅以心理疏导 当人的情绪处于低落、失意的时候．会对生活失去控制感，从而安全感也受到影响 一个缺乏安全感的人．心理依赖性也大大增强．受暗示性就比平时更强了 黄师善于揣摩
此类病人的内心感受．通过心理疏导重新燃起患者生活的信心．这对于精神神经系统疾病的治疗大有益处。临证治疗抑郁症需鉴别使用常用的类方：服用四逆散合半夏厚朴汤者以女性为多．且自觉浑身乏力伴咽喉异物感、胸闷嗳气、食欲不振、腹胀腹痛等；温胆汤适用于形体较胖，以心悸、恐惧、失眠、恶心等为主症者；逍遥散以胸闷、贫血、腰腹作痛、腰酸、浮肿、便不利、腹泻、月经不调等为证治要点；而本方则适
用于形体中等或偏瘦，临床表现为胸胁苦满、心腹动悸感伴心烦失眠、大便秘结的患者黄师认为，人类机体本身就是一个制药厂．很多药都能生产．有时因机体“消极怠工”出现功能紊乱故而使人体感觉不适 黄师用药之目的即是通过中药对中枢产生作用而促进机体白行产生具有镇
痛等作用的物质．所以方中无一味祛风湿止痛药而奏效 特别是中老年患者．由于体内组织器官逐渐衰退，导致视、听觉减退，反应迟钝，智力衰退，记忆力下降等，使他们感觉到了自身的衰老，产生恐慌：同
时老年人因周围环境的变化．往往一时难以适应．会产生无所事事、孤寂无聊的忧郁情绪．由此容易引起抑郁、多疑、孤独、恐惧等一系列复杂的心理反应，有的会出现严重的躯体症状．且常规治疗不效 这些长
期的不良的应激情绪对身心健康危害很大．故积极治疗神经系统诸症显得尤为重要 临床上黄师常以柴胡加龙骨牡蛎汤防治老年抑郁症及老年痴呆症．效果肯定。

黄煌教授临床经验(转帖)

细说石膏的效能，有以下几点：
一是治疗大汗。石膏与知母相配为多，方如白虎汤。石膏所能治疗的这种出汗，张仲景所谓的“自汗出”（219条)，其特点一是量多，常常汗出湿衣，或者反复出汗；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热，同时，患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感，脉象必定滑或洪大。张仲景特别指出，“发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”170条)。有报道治疗癌症多汗，在原方的基础上，加生石膏60-90g，收效较好（上海中医药杂志，5：23，1994)。江苏省名中医夏奕钧先生曾用白虎汤加麦冬、首乌等治疗1例横贯性脊髓炎持续66天的高热，这个患者的主要症状是高热伴有大量的出汗。服药5剂后，体温遂下降。
石膏所治的多汗，和黄芪所治疗的多汗不同。黄芪所治疗的多汗多伴有浮肿、面色黄；石膏所治疗的多汗多伴有烦渴感和身热感。简单地说，黄芪治汗出而肿，石膏治汗出而渴。黄芪的汗出不烦，石膏的汗出必烦。
石膏所治的多汗，与桂枝所治疗的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等，是汗出而恸悸，而且，两者在脉象上有明显的区别。石膏证脉滑而数，桂枝证脉缓而迟。

20090028糖尿病案（白话版）

某女，70岁
090627
2007跟家人生气后，胃部不适，发高烧，挂水时发现二型糖尿病。吃降糖药（格列齐特缓释片等）后浑身无力，饭前血糖7，饭后8，体重已下降十余斤（原来96斤，现在82斤）。现在经常怕冷，乏力；胃口不好，一吃过饭后胃里就说不上来的不舒服，似胀非胀，似痛非痛，吃奥克、吗丁啉等也不能缓解，用气滞胃痛颗粒有点效果；睡眠也不好，常头昏头痛，偶尔还会头晕（自觉“大脑缺氧”），另外还经常会心慌心悸、心口隐痛（自觉“心肌缺血”），一般服丹参片就能缓解，严重时服用银杏叶片。舌暗。以前身体一直不错，2000年做过胆囊切除的手术。 处方如下：【柴胡10黄芩5制半夏10党参10肉桂10茯苓10制大黄5龙牡各10干姜5红枣20】。

090711
药后睡眠改善，头昏、乏力、怕冷、心悸随之好转。胃口改善，但仍不能吃荤食。奇怪的是吃中药后血糖降下来了，偶尔还会出现低血糖，怀疑中药中有降糖药，准备停服降糖药物。
腹壁按之紧张，最近易嗳气。原方加减。原方加枳壳10克，继观。
注：服中药期间未停降糖药，服中药前后血糖的差异可能有两种原因，一是中药与降糖药有协同作用，二是中药从整体出发，整体改善，局部随之改善，即不治而治。个人倾向于后者，究竟如何，敬请各位指点。

Q:以上病人有瘀血证，黄师为什么只是在柴胡加龙骨牡蛎的基础上加了桂枝、茯苓，而不是加桂枝茯苓丸呢？

A:1.不是在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上加桂枝、茯苓。就是柴胡加龙骨牡蛎汤。
2.此人有瘀血证，但并不突出，反而精神症状较突出（如“一鹤禅师”所云）。具体而言，桂枝茯苓丸之“三证”均未见到，故不用。所谓的“心肌缺血”、“大脑缺氧”等均为患者本人臆想，没有客观检查指标支持。
本案提示：医生诊断当有主见，不能被病人牵着鼻子走，治疗当对证用药。

20090029月经延期案

某女，44岁。
体型壮实，面暗有光，声音洪亮，腹壁脂肪厚。
初诊日期：2009年01月06日。从2008年下半年开始，月经1-2个月一潮，量少。经前乳胀。大便偏干。唇舌暗，脉弦滑。
患小叶增生、子宫息肉（黄豆大）、阴道炎。
黄师处方：【柴胡12 黄芩6  制半夏12  枳壳20 赤芍15  制大黄6 丹皮12  桃仁12 茯苓12 肉桂6 青陈皮各10  干姜6  红枣20】
复诊日期：2009年07月21日。诉服上药一月后周期正常，遂停药。现在复发，5日净，时有血块。乳胀，曾有泌乳现象。大便1-2日1行。
处方：原方稍调。

刘按：此案旨在说明，有部分月经稀发甚闭经是实证，不一定要着眼于补肝肾。从体质入手治疗疾病，经常会有想不到的作用。大家意见比较统一，临床上不妨一试。

20090030光敏性皮肤病案

某男，34岁。2009年7月13日初诊。
现病史：皮肤痒疹一年，近来加重，皮肤病研究所诊断为：光敏性皮肤病，神经性皮炎。使用开瑞坦，效果不佳。
现症状：全身泛发皮损，破溃发红，疡痒难忍，暴露处以四肢，头面为多。身热多汗，咽喉暗红，充血。食欲一般，注意力不集中，精神压力大。形体中等偏健壮，脸色发暗，工作忙，应酬较多，生活压力大。
治疗经过：
初诊处方：生石膏30克，苦参10克，知母10克，荆芥15克，防风15克，生地30克，当归10克，苍术10克，蝉衣10克，牛蒡子10克，生甘草5克。
药后一周无效。考虑患者治病无效，遂从人治疗，虑其精神压力大、手指麻木、怕痒，腹部胀满，没有饥饿感。睡眠差烦躁，脉滑数，此为情绪在皮肤上的反应，处以除烦汤：川朴15克，山栀子15克，枳壳15克，制半夏15克，茯苓15克，苏梗15克，连翘30克，黄芩10克。继续服药一周复诊，皮损减少，瘙痒明显减轻，食欲也有明显好转。目前原方继续服用中。

blankbamboo：方从栀子厚朴汤及温胆汤化出，有丹溪方义，“情绪在皮肤上的反应”，可理解为丹溪所云“郁热入血”，栀子除烦，厚朴去满，他药祛湿行气清热，均针对“郁热”立法。鄙人前回复曾云“应酬多，生活压力大，精神紧张难免，往往精神紧张可引起神经免疫系统紊乱，宜用柴胡剂”，方不同而理同。但最初未述“烦躁“，腹胀满”，故未思及栀子、厚朴之用。
此案有二得：
其一、情绪紧张郁闷对皮肤疾病的影响。《内经》所谓”诸痛痒疮，皆属于心”
其二、情绪因素表现明显的疾病，未必只适合柴胡剂，丹溪“六郁”之说、解郁之方可参得此中妙理，其人为东瀛所推重，非无故也。

有的皮炎是神经内分泌调节失衡引起,兴奋性冲动发放占据主导地位,抑制性反馈不敏感,,所以可以在调节神经兴奋与抑制平衡基础上,间接调整情绪水平波动、免疫低下、皮肤瘙痒等。此类皮炎使用氯雷他定可以收效，但是发病的根本矛盾不解决，效果就不能持久，且容易迁延

肖鹏：有的皮炎是神经内分泌调节失衡引起,兴奋性冲动发放占据主导地位,抑制性反馈不敏感,,所以可以在调节神经兴奋与抑制平衡基础上,间接调整情绪水平波动、免疫低下、皮肤瘙痒等。此类皮炎使用氯雷他定可以收效，但是发病的根本矛盾不解决，效果就不能持久，且容易迁延

20090031失眠案

某女，48岁
就诊日期：2009年05月16日。
体瘦，面黄稍青，唇淡。
失眠。腰酸，腰以下怕冷，产后较重。偶有牙龈出血。舌淡苔白微黄。
05年因肌瘤做子宫切除术。
复诊日期：2009年07月21日。
服用上药后睡眠转佳，肤色、精神也好转。但腰背部仍有发凉。

黄师处方：温经膏。
患者为一保姆，长期在南京生活，经劝说后求诊。患者少言，而黄师根据主诉、望诊、病史、就诊者的年龄，确定用温经汤整体入手，改善体质，治疗失眠,并取得了预期的结果。
用温经汤治疗失眠，目前来讲不是一个常规方法。黄师曾转述李艳医生用温经汤治疗失眠的经验，最近门诊上也有几例治疗效果确切，希望大家以后看到此类失眠可以考虑鉴别应用温经汤。
每一个处方都有其擅长与不擅长，如患者服用温经汤后睡眠、精神、肤色好转，但其腰背部怕冷没有明显改善。完美往往是种理想，缺憾却实实在在，希望大家共同进步。

20090032痛经案

赵某，女，24岁。
2009年01月17日初诊。
既往史：有过敏性鼻炎病史。
现病史：痛经较严重，需要服用止痛药。
现症状：易疲倦，因工作需要需久坐，感觉浑身困重。易头晕。脸上有少量痤疮，凹陷不出。下肢皮肤粗糙，容易开裂。月经后期。便秘。喜欢味重辛辣之品。患者大眼睛，带眼睛，形体粗壮，毛孔粗大。身高170cm，体重63kg。舌淡红苔薄。
处方：【葛根30克，生麻黄6克，桂枝12克，白芍30克，当归12克，白术12克，生甘草3克，茯苓12克，泽泻12克，白芥子12克，熟地12克，鹿角胶12克（另烊），川芎12克，干姜12克，红枣30克。】
2009年2月14日复诊诉说：
药后大便一直畅通，1月31日经来，量较多而疼痛不明显，身体困重感好转。
原方继续服用，如症状好转，可停药。

Q:葛根汤合当归芍药散阳和汤，请问楼主：为何要用阳和汤呢？可否详细的讲一下？

A: 《经方实验录》云：
人体外证之属寒者，除流注外，发背脑疽最为重大。惟世传阳和汤一方与仲师当发其痈之旨最合，若误投寒凉败毒之品，十不活一。所以然者，为血络凝于寒湿，非疔毒流火之属于阳证者比也。附阳和汤方如下：麻黄三钱去根节炮姜三钱熟地黄一两鹿角胶三钱肉桂一钱（寒重加附子）
【按】友人周慕莲君患脑疽，初起，察其属阴性，法当与阳和汤，顾大便五日未行，疑其有热结，为之踌躇者再。谁知服汤后，次早项背转动便易，大便畅下，乃悟其大便之闭，亦属寒性故也。

由上可借鉴有三：1.阳和汤可用于“阳虚体质之外证”。2.为“血络凝于寒湿”者。3.“阳虚阴寒”之便秘。

Q:请问崔师兄，此处用当归芍药散而未用桂枝茯苓丸，是否因为患者经行疼痛较著？

A: 二方皆有瘀，当归芍药散证以腹痛为主证，疾病谱多见于妇科、产科相关疾病，日本汉方派区别两方时强调本方的体质偏虚寒，而桂枝茯苓丸为体质较实，瘀象重寒象轻。

Q: 请教楼主：
1、患者“脸上有少量痤疮，凹陷不出”，请问皮疹的颜色？皮损形态以那种为主（粉刺、丘疹、结节...）？凹陷不出，应该相当于萎缩性瘢痕。
2、根据病史，患者的体质为“麻黄体质”与“大黄体质”复合体兼有血瘀，似乎跟“阳虚体质”无关，阳和汤主治目标为阳虚体质的慢性溃疡、慢性感染，请问黄师在此病患者使用阳和汤的着眼点是什么？仅仅是“血络凝于寒湿”这种病机吗？寒湿在这里表现是什么？
3、在阳和汤中使用麻黄与熟地组合，更能体现麻黄“破癥坚积聚”的性能，并且能消除或拮抗其他药理作用？
不当之处请指正，谢谢！

A: 1.    该案“痤疮，凹陷不出”者，是指“色暗红，虽凸出皮肤但不饱满的粉刺”。您所提的问题很有意义，对方证的规范有帮助。
2.    本案属麻黄体质，麻黄体质多寒多湿。阳和汤即是针对这种寒湿较重的体质状态。具体而言，身体困重、皮肤粗糙、便秘等等，均可为其指征。麻黄体质与大黄体质的鉴别可参阅《十大类方》或《50味药证》，此不赘述。
3.    对方剂中具体配伍理解不深，有待探讨。

阳和汤填补精血，宣通阳气，化痰散结。该患者应有精血不足和阳虚痰凝见证。

《成方便读》：“夫痈疽流注之属于阴寒者，人皆知用温散之法，然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑，其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。疡因于血分者，仍必从血而求之。故以熟地大补阴血之药为君；恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属以赞助之；但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜之温中散寒，能入血分者，引领熟地、鹿角胶直入其地，以成其功；白芥子能祛皮里膜外之痰，桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地、鹿角胶之滞；甘草……协和诸药。”
　　《科症治全生集?阴疽治法》：“夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也；患之不痛而平塌者。毒痰凝结也。治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣》”

陈伯坛先生医案：
黄某，男，患腹满疼痛，不大便十余日，医以丸药下之，均不见效，延至二十余日，仍无大便。余（伯坛）诊其脉沉弱，认为中气虚而寒气凝也，如冰结焉，虽日施攻下，不特不通，反而伤其中气，当以温中祛寒为治。用重剂大建中汤，（川椒、干姜、人参、饴糖）服后，便通而愈。此为主以大剂温阳，不用丝毫攻下，使两旬余之大便闭而不通，竟获告痊。
《广州近代老中医医案医话选编》，1976年7月广东省医药卫生研究所中医研究室编。广东科技出版社出版。
上则医案或许对“阳虚阴寒”之便秘的理解有所帮助。

20090033顽固性胸闷胸痛案

张某，男，50岁
形体中等，面色晦暗多雀斑，黑眼圈，面部毛孔粗大。
初诊日期：2009年4月23日。患者诉从2008年12月份开始胸闷咳嗽，多方治疗效果不显。08年12月03日B超示：右上肺陈旧性结核，右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。
刻下：胸闷，右胸部刺痛。易感冒，咳嗽有脓痰，不容易咯出，出汗较多，大便易干结，舌暗红苔薄，舌下静脉瘀紫。
黄师处方：【桂枝15克，茯苓15克，赤芍15克，丹皮15克，桃仁15克，川芎15克，丹参15克，当归10克】
药后半月复诊，精神状态好转，右侧胸部疼痛大大减轻，原方稍调后继续服用半月，胸闷胸痛已经不明显，脸色转红润，对中医的疗效表示满意。
2009年7月13日门诊：右侧胸部又有疼痛，咳嗽少痰。
黄师处方【桂枝15克，茯苓15克，赤芍15克，丹皮15克，桃仁15克，川芎15克，丹参15克】
2009年08月18日门诊：症状明显缓解。
黄师处方【原方】

刘按：患者初诊时咳嗽有脓痰，不容易咯出，大便易干结，而当归可活血，治久咳，并通便。
二诊时，患者症状较轻，且无便干。所以去当归而不用。

Q:黄师使用经方有越来越精简的趋势，药物的加减有据有法，真是达到出神入化、炉火纯青、鬼神莫测的境界了。
还要请教西强兄：1、从患者体形和胸部病变和症状来看，当属“柴胡体质”和“瘀血体质”，但却舍柴胡类方，而独用桂枝茯苓丸方加减，为什么？2、患者肺部感染咳嗽有脓痰，不容易咯出，却舍用排痰散，为什么？3、当归活血，治久咳，并通便，是治疗肺部病变（咳嗽、咳痰）的主要药物吗？桂枝治“气上冲”，在治疗咳喘的价值有多高？4、本案例对于瘀血体质的胸部和呼吸道症状，是否具有普遍的指导意义？

A: zillion兄的问题很深入，限于本人认识，简单回答，仅供参考：
黄师治疗了数例肺纤维化的患者，用桂枝茯苓丸加味，都见到明显效果。此例患者亦有此病，且有明显淤血指征，加之固定的胸痛，所以用桂枝茯苓丸加味取得满意疗效是十拿九稳的事情，没有必要合方太多。
很多时候，处方最好从小方开始，这样才能更加有利于分析治疗关键，总结经验，这正是黄师一直强调我们的门诊是科研型门诊的原因。
此处用当归主要是加强活血，而桂枝茯苓丸是作为一整体来应用的，所以恕不能过多发挥。
此例对于瘀血体质的胸部和呼吸道症状的确有很大的参考意义，黄师曾用本法治疗肺纤维化、不明原因吐血、顽固性胸痛、间质性肺炎等取得不错疗效。

在治疗取效后，有时我们还可以进一步减少药味，从而进一步分析疾病和治疗关键。另外是否合方，需看门诊时患者状况。例如本例患者主要是胸闷胸痛，而咳痰不是主要问题。如患者当时感染较重，可以考虑合用柴胡类方。

识证关键竟是“右下肺局限性纤维化”+瘀血体征，用药这么简练，希望以后思路能跟的上啊。

20090034头痛失眠案

某女，57岁。2008年4月1日初诊。
既往史：有肺结核、宫颈炎、肝内胆管结石、神经性皮炎、老年性阴道炎等病史。
现病史：患者近来神经性皮炎反复发作，手掌及脚底皮肤干燥开裂，入冬则手指开裂，严重时候会有出血。近两年来偏头痛经常发作，睡眠不佳，烦躁易怒，记忆力下降，视物模糊。口唇干燥，患者食欲不佳，素食为主，很少辛辣油腻之品。大便干溏不调。舌淡红，苔薄白。面色青白，纹理细腻，体型中等偏瘦，眼圈稍青。
处方：【温经汤。
吴茱萸6克，党参12克，麦冬15克，生甘草5克，姜半夏10克，肉桂6克（后下），
桂枝6克，白芍12克，当归10克，川芎6克，丹皮10克，阿胶12克（另烊），干姜5克，红枣20克。】
2008年4月28日复诊。
诉药后头痛没有发作，睡眠明显改善，气色也有好转，大便转正常。
嘱咐患者原方继续服用。

张某某，女，39岁。形体中等，肤色黄白，单眼皮。
2009年01月17日初诊。尿路感染三月余，小便疼痛不适，尿检阴性。怕冷，两肩膀为甚，眠差，需服安眠药，每夜能睡5-6小时。时有少腹疼痛不适，动则心跳加快，易生气，经前乳房胀痛。舌暗淡，脉弦。既往史：乳腺小叶增生。
黄师处方：【柴胡20  白芍20  枳壳20  六一散20  制半夏15  茯苓15  川朴15  苏梗15  山栀子15】七帖
2009年02月14日复诊：诉服用此方5天后感觉甚好，小便不适感消失，睡眠改善，不服用安眠药能睡8小时。1月26日经来无乳胀。近来有所反复。原方继续间断服用。

Q: 黄师处方为解郁汤加六一散、栀子。
患者为典型的柴胡体质，大家的认识较为一致，老师治疗泌感常用的处方有四逆散/猪苓汤，除烦汤合六一散加栀子、连翘；解郁汤一般是患者同时具有消化系统和精神神经系统的症状，四逆散方证合半夏敏感体质。
此案患者虽然有失眠、易生气，但脸色、唇舌没有“热”的表现，故选用了四逆散合猪苓汤，对于解郁汤治疗小便不利尚理解不深，还请西强兄指点一下，谢谢！

A: 半夏厚朴汤是一张黄师治疗此类疾病的常用方，它可治疗多种异样感，如头胀、头部戴帽子的感觉、咽喉异物感、舌麻、舌痛、尿道不适、手指麻、脚趾麻、皮肤蚁行感等，使用时需分析为精神因素所致。
猪苓汤在治疗真正的尿路感染时有较多的应用机会。

Q: 请教刘兄 ：
   1  半夏厚朴汤与温胆汤在治疗异样感时，二者均有精神因素起作用，当如何鉴别运用？
   2   案中所谓尿路感染而尿检阴性是否名是而实非，即尿路感染症状仅是异样感而已，实无感染？
   3  半夏厚朴汤原方有生姜，黄师为何弃而不用？
   4   柴加龙牡汤为何不相宜？

A: 回答夏兄：
1、温胆汤和半夏厚朴汤都可治疗异样感，有些疾病谱的确是重合的，但温胆汤使用时有倾向性的几个条件：体型偏胖、明显的诱因或回忆片段、恐高、晕车、胆小、心悸心慌、血压偏高、恶梦等。
2、此案中记录的是患者原话，患者得了尿路感染有三个月，但最近尿检又是阴性。这正是本案用“尿痛”作题目的原因。你的分析很有道理。
3、一般黄师用半夏厚朴汤时会用生姜，此处不用是因患者肠胃功能尚可，取半夏厚朴汤的主药，也就构成了八位解郁汤加味。
4、本方用的解郁汤加味，药味少但作用点比较集中，四逆散、半夏厚朴汤、栀子六一散都有很强的针对性。从整体上来讲，解郁汤和柴胡加龙骨牡蛎汤作用的人的精神特征也不一样，解郁汤对于心情不太舒畅、压力大的较好，而柴胡加龙骨牡蛎汤对于主诉烦多的较好。

20090035尿痛失眠案

张某某，女，39岁。形体中等，肤色黄白，单眼皮。
2009年01月17日初诊。尿路感染三月余，小便疼痛不适，尿检阴性。怕冷，两肩膀为甚，眠差，需服安眠药，每夜能睡5-6小时。时有少腹疼痛不适，动则心跳加快，易生气，经前乳房胀痛。舌暗淡，脉弦。既往史：乳腺小叶增生。
黄师处方：【柴胡20  白芍20  枳壳20  六一散20  制半夏15  茯苓15  川朴15  苏梗15  山栀子15】七帖
2009年02月14日复诊：诉服用此方5天后感觉甚好，小便不适感消失，睡眠改善，不服用安眠药能睡8小时。1月26日经来无乳胀。近来有所反复。原方继续间断服用。

Zillion:黄师处方为解郁汤加六一散、栀子。
患者为典型的柴胡体质，大家的认识较为一致，老师治疗泌感常用的处方有四逆散/猪苓汤，除烦汤合六一散加栀子、连翘；解郁汤一般是患者同时具有消化系统和精神神经系统的症状，四逆散方证合半夏敏感体质。
此案患者虽然有失眠、易生气，但脸色、唇舌没有“热”的表现，故选用了四逆散合猪苓汤，对于解郁汤治疗小便不利尚理解不深，还请西强兄指点一下，谢谢！

刘按：半夏厚朴汤是一张黄师治疗此类疾病的常用方，它可治疗多种异样感，如头胀、头部戴帽子的感觉、咽喉异物感、舌麻、舌痛、尿道不适、手指麻、脚趾麻、皮肤蚁行感等，使用时需分析为精神因素所致。
猪苓汤在治疗真正的尿路感染时有较多的应用机会。

仆本恨人：请教刘兄 ：
   1  半夏厚朴汤与温胆汤在治疗异样感时，二者均有精神因素起作用，当如何鉴别运用？
   2  案中所谓尿路感染而尿检阴性是否名是而实非，即尿路感染症状仅是异样感而已，实无感染？
   3  半夏厚朴汤原方有生姜，黄师为何弃而不用？
   4  柴加龙牡汤为何不相宜？

刘：回答夏兄：
1、温胆汤和半夏厚朴汤都可治疗异样感，有些疾病谱的确是重合的，但温胆汤使用时有倾向性的几个条件：体型偏胖、明显的诱因或回忆片段、恐高、晕车、胆小、心悸心慌、血压偏高、恶梦等。
2、此案中记录的是患者原话，患者得了尿路感染有三个月，但最近尿检又是阴性。这正是本案用“尿痛”作题目的原因。你的分析很有道理。
3、一般黄师用半夏厚朴汤时会用生姜，此处不用是因患者肠胃功能尚可，取半夏厚朴汤的主药，也就构成了八位解郁汤加味。
4、本方用的解郁汤加味，药味少但作用点比较集中，四逆散、半夏厚朴汤、栀子六一散都有很强的针对性。从整体上来讲，解郁汤和柴胡加龙骨牡蛎汤作用的人的精神特征也不一样，解郁汤对于心情不太舒畅、压力大的较好，而柴胡加龙骨牡蛎汤对于主诉烦多的较好。

20090036老年腹泻一案

 
某女，61岁。患者于2009年03月16日初诊。
现病史：患者有胃病多年，长期控制饮食，2009年2月24日胃镜检查提示：浅表-萎缩性胃炎，十二指肠球炎，食管下段粘膜颗粒样增生，食道炎。hp(阳性)。年轻时月经量多。
现症状：患者自述每天大便次数甚多，一般5-6次，甚则达到7-8次/日，以受凉、生气后及天气变化加重。患者自觉胃中怕冷，饭后胸骨后感觉不适。易牙龈出血，手掌皮肤易开裂，唇干。皮肤白皙，较薄，小腿皮肤色白而薄，纹理细腻，能清楚看见下面的静脉。身高153cm，体重45kg。患者形体瘦小，脸色偏白，贫血貌。
  处方:【温经汤，体质辨证。
吴茱萸6克、当归10克、川芎10克、白芍10克、党参12克、桂枝10克、阿胶10克、干姜6克、牡丹皮10克、炙甘草10克、制半夏10克、麦门冬20克】

2009年4月13日复诊。患者自述药后5天大便次数即明显减少，服药半月后大便日1-2次，成形。很是欣喜。体力改善。而药味苦而不甚难吃。肠鸣略有，将原方干姜改为10克，继续服用
 温经汤（黄师：经方杂谈）
温经汤用萸桂芎，归芍丹皮姜夏冬；参草阿胶调气血，调经重在暖胞宫。
温经汤由十二味药组成，这在经方中也算是大方子了。这张方看上去似乎很杂乱，但仔细分析，还是有规律可循的。它包含了当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、通草与大枣；包含了胶艾汤去地黄、艾叶；包含了桂枝茯苓丸去桃仁、茯苓；包含了麦门冬汤去粳米、大枣；还包含了半张当归芍药散。以药测证，温经汤证当有当归四逆加吴茱萸生姜汤的“内有久寒”证；当有胶艾汤的下血证；当有桂枝茯苓丸的瘀血证；当有麦门冬汤的“火逆上气”证；也当有当归芍药散的血虚证而无水停证。病变在血分，既有血虚，又有血瘀，还有血燥津枯，既有下冷之寒，又有上火之热。既是错杂之证当然也离不开复合之方。
本方作用，从现代医学来看，可能是参与调节神经及内分泌系统，调节子宫血液循环及子宫机能等多个环节，是“多靶点”的作用。既治月水来过多，又治至期不来，可见是具有双向调整作用。目前，此方多用来治疗更年期功能性子宫出血。我常以此方加鹿角胶治疗少女的闭经、经少。青春期月经量少或不至，要考虑子宫发育不良及内分泌失调。药理研究表明本方具有促进性腺激素对催乳素释放激素的敏感性，促进性成熟，促进排卵，提高机体机能，改善子宫血液循环，调整内分泌等功能。基于此，我把本方称为“子宫发育促进剂”“子宫机能衰弱的振奋剂”。“调经重在暖胞宫”，温经汤的这句汤头歌，应该是我观点的最佳注脚吧！

20090037痤疮、经间期出血案

某女，30
体中，面白细腻，有光泽。
经间期出血，可淋漓至下一周期。周期尚正常，色偏暗，量中。痤疮以后背为多，疮体较小，无脓头。冬天脚凉，无冻疮。无头痛，无晕车，无恐高。自觉有强迫症，做事效率严重下降。大便偏干，日1行。舌偏暗，脉平。
黄师处方:[ 葛根20  生麻黄6  桂枝12  赤芍12  生甘草3  茯苓12  丹皮12  桃仁12  制大黄5  川芎12  干姜6  红枣15。]

王晓军：试析如下：无晕车无恐高提示非半夏证， 面白细腻而有光泽提示为桂枝体质，经间期出血色暗而淋漓，可知其出血量少而不畅，实为内有瘀阻之征，且其兼有痤疮当为桂枝茯苓丸证，痤疮以后背为多疮体较小 无脓头又提示非阳热之证而当加用葛根，冬天脚凉应该是提示末梢循环不佳，亦为阳运不及而致温煦无能使然。加大黄不唯因其大便之干，且有推陈致新以助行血之功，浅见如许，望各位学友指正！

Q: 请教西强：
    临床上使用葛根汤，一般是患者形体比较壮实，肌肉坚紧，面色发暗，没有光泽，脉搏有力，女性患者常有月经量少，月经周期较长或闭经等。
    痤疮皮损：颜色发暗，皮损小而不饱满，面背部均有，背部较多者。
     本案例患者，体中，面白细腻，有光泽，提示为“桂枝体质”，无头痛，似乎提示非麻黄药证，冬天脚凉，自觉有强迫症，做事效率严重下降，患者有精神神经方面的症状，似乎比较适合“四逆散方证”；当然从皮损形态分布和改善月经方面考虑比较适合葛根汤。
    此外，爱好经方兄提出，一定要看皮肤是否光滑是否为油性作为使用寒凉药的指证。最近，论坛上有同学提供了一些使用柴胡类方（柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散...）治疗痤疮成功的案例，在治疗方面还是比较新的，请问你是怎样评价和认识？谢谢！

A: 2009-09-08复诊：后背痤疮未发，经间期出血消失。目前准备怀孕。原方加当归12g。
回复zillion兄：
    患者主要治疗经间期出血和痤疮，黄师选择药物治疗。强迫症状较痛苦但尚能控制，黄师结合强迫症的治疗特点选用心理疗法。治疗重点和先后很重要，也许真正面对患者时才能很好把握。
    方药的选择上，晓军兄分析很到位。葛根汤含有桂枝，也有麻黄，本案不是麻黄体质，所以使用麻黄量较少。
    健康的皮肤应该是有光泽的。但还要分析，是否因出汗，是否因油腻，以及参考面部底色与颈部皮肤的差别，以及面色是否均匀。爱好经方兄讲的很好。
    成功案例必有成功原因，都是我们进步的基石。下一步我们要找机会重复实践，争取找到明确的应用指征，提高可重复性。内服药经过胃肠吸收，是治疗全身的。所以我们分析柴胡加龙骨牡蛎汤治疗痤疮取效原因时，一方面要看痤疮的部位、形态，一方面还要看患者全身其他部位的改变，如大便是否通畅了、胃炎是否缓解了、焦虑情绪是否解除了以及女性月经变化等等。另外也要跟已有治疗做对比，看看有什么优势，是否可以相互取代，各适合于那些不同兼证。具体的方面我没有体会，只能浅浅而谈了，呵呵。
    每人都有治疗某病相对有把握的方剂，大家要多交流，争取都成为经验的提供者和批评家，这正是：一枝独秀不是春,白花齐放春满园。

20090038老年性怕冷多汗案

陈某，女，76岁。2009年3月10日初诊。
患者高血压2期，有轻度脑萎缩，基底节区腔梗；2009年初突发面神经麻痹，恢复较缓慢。
患者自觉浑身关节疼痛，双腿沉重乏力，上半身燥热，下半身怕冷，出汗甚多，口渴，不能吃咸食；睡眠不佳，常感觉疲惫；舌暗苔薄，脉弦缓；患者形体中等，银发苍苍，皮肤纹理较细腻。有胆囊炎、阑尾炎及腰椎间盘突出症等手术病史。
处方一：柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸
服用一周后效果不佳，虽睡眠转沉，口渴好转，但疲劳感没有减轻，步履乏力，站起时间较长活动后方能走路。仍骨节疼痛，上半身怕热，下半身怕冷，脚后跟冷得夏天需要穿毛拖鞋。夜尿多，憋不住，容易出汗，大便偏稀。舌暗苔薄，脉沉弦。
处方二：【制附片10克，肉桂10克，白芍20克，生甘草5克，龙骨15克，牡蛎15克，干姜10克，白术10克，茯苓10克，红枣20克。另八味肾气丸8#bid。】
2009年3月24日三诊，药后精神状态明显好转，怕冷也明显好转。后一直服用本方，诸症皆有好转。

医生哥哥：此病开始怎么能用“柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸”？难道是为了用经方而用经方？明显是应该用火神派的“温潜法”。虽然张仲景是火神派鼻祖，但是真正创立火神派的是郑钦安，后是范中林，祝味菊，卢铸之，吴佩孚，唐步齐等发扬光大。目前著名的是卢崇汉先生。此上热下寒可以理解为大寒在下迫热上行，此病人典型的方子应该用“潜阳封髓丹”，重用附子，可以立杆见效，我在门诊用过大量的这类病人。

20090039肿瘤转移致腹水腹痛案

李某，女，39岁
门诊日期：2009年09月26日。身高体瘦，面部削瘦，面色晄白。
阑尾癌卵巢转移，卵巢子宫切除，已化疗7次，原体重120斤，现一百零几斤，两眼尤大。刻下：腹水严重，腹胀，裤子拉链无法拉上，腹痛，每日需服两次止痛药。近两日食少眠差，大便干，腰痛，舌暗苔白，脉软，重按无力，120次/分。
黄师处方：【制附片10   红参10   制大黄10   北细辛5   白芍30   肉桂10   生甘草5   干姜10   红枣20  】并嘱咐，三贴无效则停服。
三天后患者复诊：腹痛已，腹胀轻而未已。裤子侧面拉链可以拉上来了。止痛药停服，精神佳，今日有食欲了。小便特黄，饮少。
处方：上方7贴。

胡希恕先生在讲大黄附子细辛汤时，谈到偏侧疼痛常加大黄的经验。本案又有大便干，更为合适。

Q:请教西强：
       患者主要症状表现为肿瘤恶液体质，严重的腹水和腹痛，就腹水的原因来说：是由于全身性或局部性因素的作用，致使液体从血管与淋巴管内渗入或漏入腹腔而出现腹水。低蛋白血症、门静脉高压、肝静脉阻塞、腹膜炎症、抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低及恶性肿瘤均为引起腹水的重要因素，本例患者腹水应该属于恶性肿瘤所致，腹痛应该是肿瘤浸润侵蚀腹腔内组织引起。
      从大家回帖来看，主要是关注腹水的治疗方面，如五苓散、当归芍药散、真武汤、大黄甘遂汤。但是黄师的治疗目标，却是从腹痛方面着眼，处方：大黄附子汤合桂枝加大黄汤加人参。其中大黄附子汤治疗胁下偏痛，桂枝加大黄汤治疗大实痛。
     在此请教西强：我们在临床上会碰到患者诸多的主诉，但在其中，往往只有一二个最能反映疾病本质的症状，虽然体质和疾病谱在临床选用处方有很大的指导价值，但有时也是难于从纷繁复杂的症状和体征中，找到最有价值的线索，请西强谈一谈你的体会，谢谢！

A: 答zillion兄：
       要寻找有价值的线索，个人觉得1、自己不能心存成见，现实往往成为教育我们的反面教材，固执往往是医生最大忌讳，疗效是金标准。2、四诊不能有诱导性，要全面，很多医生往往由于有成见而有诱导性。3、要分析各种症状的因果关系，例如本案，大家可以分析腹胀和腹痛是否有关系，两者是否引起睡眠障碍，便秘和腹痛是否有关系等等。没有很好的分析前后因果关系，疗效肯定打折。4、要寻找患者最痛苦的症状。如本案患者主诉为腹胀、腹痛。按照正常逻辑，腹痛肯定更难受，医生不能无动于衷。患者主诉很重要，首先说的几个症状肯定是要考虑解决的重点，但不一定就那么铁定的顺序，因患者诉说时也有一定随意性，这就是规律中不规律。5、要看医疗擅长什么，医生的的实际能力。举个例子，如果有患者有中耳炎和脚肿，而我们擅长治疗中耳炎，我想大部分人不会放弃先治疗中耳炎的。本案中黄师只开了三服药，患者就痛止，且腹胀减轻。一般来讲，腹水消除要慢些。6、治疗要把握整体，同样要分析整体对局部产生的影响力有多大。这就涉及到经验。本案患者看似没有以除腹水为主，但三服药后腹胀减轻，裤子拉链可以拉上了，为什么呢？把握体质，换种说法就是要找到各种疾病后面的更加本源的事实。谢谢，欢迎讨论。

20090040功血一案

张某，女，43岁。2006年12月12日初诊。
就诊时患者脸色黄暗而缺乏光泽，形容倦怠，自觉神疲乏力。
现病史：自2006年11月10日以来一直月经紊乱，淋漓不尽至今已经有一月余，月经呈咖啡色。B超提示：子宫萎缩。自觉阴道干涩，没有分泌物，夜间烦热，时有盗汗，睡眠不佳，手足心热，小腿抽筋，怕热，热后容易头疼，手上毛刺较多，大便欠畅，舌淡红苔薄。形体较瘦小。
 
处方【吴萸6克，党参10克，麦冬15克，炙甘草3克，肉桂6克（后下），当归10克，川芎6克，白芍12克，丹皮6克，干姜6克，阿胶10克（另烊），姜半夏6克，红枣30克。】
12月30日复诊，药后三天月经即干净，药味甜，可口，大便通畅。后患者坚持服用本方十月余，月经未出现淋漓现象，周期渐渐正常，皮肤较滋润，阴道干涩感明显好转，睡眠好，烦热现象明显好转，手也转润，精神状态较前明显好转，其同事见了也纷纷来诊，希望中药调理体质，以焕发青春的容颜。
 

20090041嗜酸性脓疱性毛囊炎案

某男，60岁。
初诊日期：2009年7月13日。形体中等，脸色暗红，精神状态尚可。
现病史：2009年2月全身散布暗红色丘疹，顶端可见粟粒脓疱，曾到皮研所求诊，诊为嗜酸性脓疱性毛囊炎。
刻下：全身皮肤散在陈旧性疤痕，皮损表现为红斑、丘疹和脓疱等形态，全身瘙痒，以晨起、傍晚、夜间为甚，影响睡眠。双下肢行走困难，抬腿乏力，怕热，多汗，汗出粘稠，大便偏稀，日2-3次，舌暗红，脉弦滑有力。血压波动，收缩压130-145mmhg，舒张压98-110mmHg。
既往史：2005年3月脑干出血昏迷一月，恢复尚可。另有高血压病、肺结核、脚癣史。
黄师处方【荆芥10克，连翘15克，防风10克，柴胡10克，生甘草3克，白芷10克，枳壳10克，桔梗10克，薄荷10克，黄连5克，黄芩10克，黄柏10克，山栀子10克，制大黄10克，生石膏15克，当归10克，川芎10克，白芍10克，生地15克。】 

王晓军：我则考虑选用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸治疗：柴胡6 黄芩10 制半夏6 党参10茯苓20肉桂6 生龙骨15 生牡蛎15 制大黄3  丹皮10  炒桃仁10 赤芍10 干姜6 红枣20
思路和理由如下：1：该患者从2月份出现皮肤有暗红色丘疹迭经医治达5个多月，见到此类疾患，医者的常规思维应该是疏风、清热、凉血、利湿......总以苦寒为事，而治疗至7月中旬又来黄师处转诊，则其前期疗效之不佳自不待言，而于此时若再施以苦寒，是否有可能再次陷入僵局？
       2：而转变思维，还是要回到对病的“人”的体质以及疾病谱的把握上来，要进行通盘考虑的全局式思维，而绝不应围于“见痒止痒”的层次，那样的话，失败的机率要大于成功的机率。
         3：从该患者的既往史来看，有脑干的出血并昏迷一月之久，有肺结核、脚癣，还有高血压而且目前还有波动，其皮损瘙痒以晨起和晚上加重而影响睡眠，这种节律性是否可看作柴胡证“寒热往来”的延伸？况其怕热多汗，是否可以看作是对温度的高度敏感以及桂枝证的存在？
         4：最令人感到迷惑的是脉见弦滑而其大便质稀一日达二、三次之多，粗看之颇有脉证不相对应之感（脉实而证虚，此时是舍脉而从证还是舍证而从脉？如何取舍和把握？）但细思之，既经前医久治，假如久用苦寒，其大便之稀而次频是否为苦寒药物所致？当然要排除此点疑惑，则需要对其前期的用药情况作一个较为详细的了解方可证实，但最起码，这也应该作为我们医者在临床的思辩过程当中是要必须注意到的一个问题，否则，你把药物的一些副作用作为患者机体的病理反应去考虑，就有可能导致对下一步的治疗发生误导而陷入败局。
          5：如果上述的推断成立，那么，其大便情况即可不予考虑，而再来看其面部暗红、舌暗红，全身皮肤又散在陈旧性的疤痕，是否可考虑其为“肌肤甲错”的瘀血之征？再看其双下肢行走困难，抬腿乏力，结合其有高血压及脑出血之病史，不难使人想到其下肢血液循环不畅的病理，也就自然而然的考虑桂枝茯苓丸的使用。而柴胡加龙骨牡蛎汤作为精神神经的双向调节剂，亦可用于高血压的治疗，改善病人的精神状态及睡眠，故我考虑将二方合用。
    以上是我对此病例的一点浅见，是乎否乎，愿质之高明，望广大学友参与讨论！

刘按：一周后复诊：药后皮肤瘙痒有所好转，但仍日发作两三次，每日1-2小时。睡眠好。血压平稳，舒张压控制在100以内。大便次数减少，日1-2次。原方柴胡加至20克，
原方加减继续服用。
2009年9月7日复诊：全身皮肤瘙痒缓解明显。血压130/90mmHg。近半月以来大便每日2-3次，昨日7次。因考虑腹泻次数较多，黄师予以解郁汤加黄芩。
一周后复诊，皮肤瘙痒加重。患者自觉前方效好。
黄师予前方。
2009年9月28日复诊：因瘙痒一直未发作而睡眠转佳。小便腥臊味重。卤菜不能吃，一吃则肤痒、上火。血压稳定，大便通畅，无腹泻。
原方续服。
2009年10月19日复诊：病情控制，皮疹已不明显，亦不痒。自我感觉疗效好。

20090042结核性胸膜炎案

马某，男，58岁
090815初诊： 
患者因咳嗽气喘，咽喉有痰来诊。
2000发现肺结核，治疗后好转。09年2月复发住院，诊断为结核性胸膜炎，出现左下肺包裹性胸腔积液深约7.6cm，之后因反复发作住院抽胸水四次，现仍未出院。前几日刚抽过胸水，抽之前深5.8cm，今深4.8cm。
现病史：咳嗽气喘，咽喉有痰，胸胁满闷、疼痛，腿肿身重易疲乏。自述走路及爬楼梯时气喘厉害，讲话底气不足，睡觉时不能左侧卧，食欲不佳，大便一天一次。
按之胁下硬，少腹充实。
体型偏高瘦，手指甲前弯（中间凸起）。
处方【柴胡12黄芩6制半夏12枳壳20赤白芍各10制大黄3桂枝12桃仁12丹皮12干姜6红枣15茯苓12川芎12】
090919复诊：
昨天B超提示：左侧胸腔积液，深约2.8cm；右侧胸腔未见明显异常。胸片提示：两上肺肺结核；左下肺包裹性胸腔积液。
药后自觉明显好转：上楼喘好转，睡觉舒服了，左侧不用抽胸水了，胃口转佳，也可以长时间讲话了。
现晨起咽喉不适。
原方30剂
091024
药后气色好转，气喘明显好转。饮食、睡眠均可，二便无异常。胸水仍有，深约3.0cm，西医建议抽，患者选择保守治疗。
夜间、晨起咽喉有痰，尤其晨起可听到喉咙里有痰响。
原方加减

wuxuanx：患者见体型偏高瘦，手指甲前弯（中间凸起），咳嗽气喘，咽喉有痰，胸胁满闷、疼痛，按之胁下硬，可见大柴胡汤症具备。大柴胡汤在此病中能排除管腔内的异物，包括痰液和渗出蛋白等，我曾用此方治疗一位肺蛋白沉积症，此病是磷脂蛋白沉积在支气管，西医要洗肺的，当时经治疗后好转，也没追踪病例。
    看本例患者腿肿身重、少腹充实，是淤血之症，因腹主动脉下行神阙穴位，左右分髂总动脉，及分支到下肢，胸腔内压增大，则下焦血管压增大，而见血管性渗出和少腹充实，----桂枝茯苓丸证。另我认为桂枝是血管保护剂，能防胸腔的浆性和血性渗出和下肢的渗出。肺的痰饮渗出可用干姜剂，胸膜的渗出必要用活血药，这是柴胡干姜桂枝汤不是首选的原因。此方我认为：1.当加葶苈子30克微波烤同煎。2.加抗结核药：只用雷米封3粒 po qd，即可！我以前跟我父亲上临床对于结核病的治疗，都是中西结合，用少量西药，曾不按书上的三联治疗方案，疗效远比单纯西药治疗效果好！且未见过肝肾神经毒性，疗程短，见效快。我希望大家在中西结合结核治疗方面提出宝贵意见，不要在背后QQ群内热论！-----------sorry！

20090043口腔溃疡案

某男，45岁。2009年9月底来诊。此人素有高血压、高脂血症，9年前曾患脑梗，3周前因心梗作cag+pci+iabp植入术。术后不久，舌头即有溃疡，疼痛不休，影响进食睡眠。视其舌尖一溃疡如黄豆大，周边红，中间黄白。初意用甘草泻心汤，但其人无腹泻，无心下痞，消化道无不适。视其人体态较胖，面油腻浮红，语速慢，略显迟钝，当属痰热体，其病在胸膈。遂用小陷胸汤合桂枝生姜枳实汤。黄连5克、瓜蒌皮15克、姜半夏20克、肉桂10克、枳实30克、干姜10克、红枣20克 。嘱服两周。10月20日复诊，云此方效佳，一剂痛止，三剂溃疡愈合。而且全身舒适，睡眠安好。口腔溃疡，多是寒热互结中焦的甘草泻心汤证，而少见痰热阻膈的小陷胸汤证。此案可供日后治口腔溃疡参考。此外，此案中黄连肉桂，是名方交泰丸，原可治心烦悸，不得眠，今后移用至口疮如何？可以一试。
此案为黄师所写，供大家参考，也可提供有关经验。

此案中用枳壳目的是治心病调痰体

20090044荆芥连翘汤治疗淋巴瘤

施姓女，上海人，32岁。患T细胞淋巴瘤，颈部以及下颚淋巴结肿大坚硬。其人精神饱满，咽红，舌红，皮肤瘙痒，脚气甚重，是一火热体，遂用荆芥连翘汤原方。药后初两天，皮肤奇痒，日排便次数大增，屁多且臭，同时伴有口臭。继续服药，诸症均减。服两周后，颈部和下颚的淋巴明显变软和缩小，令其欣喜万分。因思《本经》谓连翘“主寒热鼠瘘瘰疠痈肿恶疮瘿瘤结热”，遂重用至50克，嘱继续服用以观动静。我说：虽不晓得何方何药可抗癌，但将其体质调整至最佳状态，还是可以做到的。她喜笑而归。

本案为黄师所写，仅供参考，欢迎提供相关经验。

程省三：不知黄师怎样看待保和丸中连翘的作用!

我不太认同书上写的清热散结作用。
我认为是用来除口气的，食积的病人或多或少有较大口气，嗳腐吞酸之气，且连翘药理作用很明确，有较强的杀灭口腔和肠道细菌的作用。
关于连翘能除口气，是一个老师告诉我的，后来我就联想到保和丸上了，不知这样说对不对？
而且我查阅过一些文章有人用柴胡剂治口气，均在其所举的两个验方中中加了20克连翘，作者虽未点明，但我觉得作者也应该意识到了吧！
我想听听黄师的见解！

20090045青年女性精神分裂症案

某女，28岁。2008年11月17日初诊。
现病史：2006年11月4日出现精神错乱，被诊断为精神分裂症。发作时精神恍惚，到处乱跑。一直服用西药控制，月经紊乱，体重增加甚多。就诊时患者表情淡漠，眼神呆滞，生活不能自理，与家人交谈障碍。张嘴不灵活，服用氯氮平后口水甚多。舌暗淡苔薄。患者体型中等偏胖，营养状况尚可，面部皮肤油腻多。
 

治疗经过：
处方：姜半夏40克，枳壳20克，枳实20克，竹茹10克，茯苓30克，陈皮15克，生甘草5克，干姜10克，红枣30克，生麻黄10克。2008年12月1日复诊。患者精神状态明显好转，两眼有神，在家能和家人主动打招呼。继续服用本方三月余，再诊。患者月经已经恢复正常，在家人的提醒下能干一些家务活。患者仍容易打瞌睡，原方将麻黄加至15克，继续服用。服药至09年3月17日，患者无打瞌睡，无流口水，梦不多，反应较快，回答切题。家人对中药的疗效表示满意。
 临床思考：青少年的精神疾患越来越多，各位网友有何经验体会，不妨介绍介绍。 

Q:请问楼主：!黄师在这里用温胆汤加麻黄,用温胆汤治病可以理解，但加用麻黄是何用意？是对体质用药还是为了对抗患者在用西药治疗期间所产生的镇静瞌睡的副作用呢？2：在服用温胆汤加麻黄方治疗过程当中，是用的纯中药治疗还是同时结合抗精神病的西药呢？

A: 1，用麻黄确是针对患者的身心困重低迷的状态，即麻黄证，但这种状态出现的原因尚不明确。
2，用中药期间未服用抗精神病药。

20090046某女失眠案

某女，47岁，失眠案
形象：面色黄，唇干，下眼皮发黑；腹壁脂肪厚
主诉症状：睡眠浅，失眠严重(仅约4h/晚，系20年前生子输液太多导致)
其他症状：白天晕晕乎乎，头皮有蚁行感，胃常疼（慢性胃炎），食后和空腹一样；月经正常；颈子不好，腰椎间盘突出，轻度胆囊炎史；怕冷，夏天不敢吹风扇（吹则关节痛）；头晕、晕车时有，大便2-3次/日；不呕，舌淡苔白稍厚，易胸闷，脉沉；梦多，记忆力下降。
处方：黄师处方，仅供参考：
姜半夏30 茯苓20 陈皮20 甘草5 枳壳20 竹茹10 干姜10 大枣20 麻黄5 制附片10 北细辛6

20090047类风湿关节炎、尿隐血案

某女，68岁，2009年11月14日初诊
双膝关节疼痛、活动不利，发现尿隐血3年。
现病史：患者确诊类风湿关节炎多年，间断服用中药控制，情况尚可。近来双膝关节疼痛又作，活动（行走、弯曲等）不利。3年前不慎因外伤后服用消炎药导致尿检发现尿经治疗后无明显好转。（20091112）尿检：红细胞435.7，红细胞78.426，白细胞高倍21.744，上皮细胞高倍120.8，上皮时报高倍视野27.972，上皮细胞155.4。
现症见：乏力明显，膝关节疼痛、活动不利，不喜人近。其余尚可。
既往：高血压病史，目前控制良好。
体型体貌：体型中等偏胖，面虚浮黯淡，色斑较多。下肢浮肿。心情欠佳。舌质暗。
处方：
2009年11月24日 二诊：
服用上药后，全身有力，关节疼痛情况改善明显，弯曲无困难。（20091123）尿检示：尿隐血3+，红细胞185.3，白细胞60.4，上皮细胞41.9，电导率9.5。
原方14贴。
另：黄师此方较为复杂，系多方合方。
广大网友可从多角度考虑。

书欣：细细研究发现此案错综复杂，黄师从体质、疾病方面入手，取得疗效，但远期疗效有待观察。类风湿关节炎和尿隐血同时出现在病人身上，经多方治疗仍反复发作、迁延不愈，足以证实此案的难治性。明日公布处方，希望广大网友积极发言，开拓思路。

处方：黄连3g黄芩10g白芍20g阿胶12g生麻黄5g制附片10g细辛5g炙甘草10g生黄芪15g桂枝12g干姜6g红枣30g赤芍10g
黄芪桂枝五物汤+麻黄附子细辛汤+黄连阿胶汤三方合方。
患者体型中等偏胖，面虚浮黯淡，色斑较多。下肢易浮肿。提示患者属黄芪体质。黄芪桂枝五物汤本为古代血痹专方，该患者黄芪体质兼以类风湿关节炎病史多年，下肢活动不利，故用之。因考虑其疲乏明显，精神欠佳，合用麻黄附子细辛汤振奋精神，兼以止痛通痹。
关于血尿的原因，在此可以考虑由抗生素引起。据查：氨基甙类抗生素(如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)、磺胺类药物(如复方新诺明等)、头孢类药物(如先锋Ⅳ号等)均可引起肾毒性损害，出现血尿，头孢类药物若与氨基甙类药物或利尿剂合用，肾毒性更大。其他药物如阿斯匹林、感冒通等亦可引起血尿。
血尿迁延3年不愈，故用黄连阿胶汤止血。
为何不用猪苓汤：该患者现以无痛性血尿为主，无尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，故用黄连阿胶汤加强止血之功。

Q:想问一下版主，为什么白芍用量最大，加上赤芍共30克。
能帮具体说一下吗

A: 回楼上，首先在仲景时代是不分白芍赤芍，宋代以后方有赤白之分
习惯认为，白芍偏于柔肝缓急止痛，赤芍偏于活血化瘀；
从药证角度来看芍药主治急痛，用于各种疼痛性疾病，故此多用；
借鉴现代研成果，其主要成分芍药总苷被制成帕夫林，在风湿免疫科被广泛应用，具有不错的调节免疫功能。
故黄师在一些免疫病时也喜大量用之。

20090048哮喘、湿疹案

某男，9岁。2009年7月25日初诊。 
体壮实，肤黄偏暗，单眼皮。
哮喘5、6年。就诊时患者自述常于凌晨2点腹痛欲上厕所，咳嗽，继而哮喘。发作时头痛，怕冷，出汗。第二天好如常人。湿疹于两肘、腕、膝部易发，遇风即痒剧。既往有过敏性鼻炎，慢性扁桃体炎，额窦炎。喜肉食，易过敏，常表现为流涕、多嚏，腹部充实，舌红。
处方：生麻黄6 g，生石膏30 g，生甘草5 g，滑石15 g（包），杏仁15 g，生薏仁20 g，荆芥10 g，防风10 g，桔梗10 g，连翘20 g，制大黄5 g。
二诊（8月29日）：服药后湿疹得以控制，已无新生。原方续服。
三诊（9月19日）：湿疹仍时有出现，痒，夜甚。舌暗苔薄。处方：生麻黄6 g，生石膏15 g，生甘草3 g，滑石10 g（包），杏仁12 g，生薏仁20 g，荆芥12 g，防风12 g，桔梗6 g，连翘15 g，制大黄6 g。
四诊（11月21日）：服药至今哮喘发作次数明显减少，仅于10月6日发作一次，鼻塞，流清涕。就诊时鼻音重，舌红。原方加栀子10 g，薄荷6 g。嘱患者无需吃补品。
患者为防风通圣散体质。黄师处以防风通圣散变方，即由麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤等合方而成，旨在加强散风之力。临床上对顽固性湿疹、异位性皮炎、哮喘等过敏性疾病效佳。

Q:鼻塞，流清涕。就诊时鼻音重，舌红。原方加栀子10 g，薄荷6 g。嘱患者无需吃补品。鼻塞流清涕为什么加栀子，薄荷？请帮说明。

A:用栀子，薄荷可加强疏风，清热之效，以缓解症状
患者体壮实，宜发、散，不宜再补

支气管哮喘、高血压案

男，62岁。支气管哮喘，高血压，5年来咳喘，春秋甚。腹部充实，腹肌发达，触诊有抵抗感，有痛感，食道返流，大便干。
处方：
药后返流已无，便干好转，舌润苔薄白，痰不多，面色红润，病情稳定。

20090049某中年女性奇痒案

    女，46岁，绝经3年，面黄唇暗。身高160cm，曾经体重70kg，用减肥药降至63kg。
主诉：荨麻疹3年，一年到头反复发，奇痒无比，久治乏效。小腿起疹子，皮肤由白转黑。
其他：咽部不适，寐差数年；慢性萎缩性胃炎10年，腹部无压痛，空腹时吃东西痛；腹部脂肪厚，脂肪肝，便秘，脚裂手干、肿；左后头痛；骨质疏松。
舌苔剥裂，湿润，舌上有齿痕。
处方：
效果较好，已守方治疗月余。

王晓军：从整体看，患者43岁绝经，有卵巢早衰、雌激素水平低下之可能，传统所谓肾阳不及者是，这也是王奇先兄选用金匮肾气丸之原因吧。而其面黄唇暗，说明有血虚而濡润不能之同时其血液循环亦属不佳，长期用减肥药物，且其荨麻疹久治乏效，推其当为久用苦寒药物攻下清利所致，这从其皮肤由白转黑可以得到证明。一年到头的复发，不排除久病而多瘀，此从其便秘及脚裂和左后之头痛可证，若从局部的舌上有齿痕而湿润来看当属桂枝舌，腹部脂肪厚而又有脂肪肝，提示为代谢综合征，而其腹部无压痛来讲，则当排除大柴胡汤证的可能，故方选五苓散，同时其咽喉不适而寐差当为半夏厚朴汤证，还有其寐差也不排除因身痒而导致。小腿起疹子是否说其小腿的皮肤干燥？故当考虑用桂枝茯苓丸治疗之，综合上述，我意味着用八味通阳散（即五苓散合半夏厚朴汤）再合桂枝茯苓丸较为允当，思路如此，希能就教于诸师友。

雍乾：支持温经汤。
“咽部不适，寐差数年；慢性萎缩性胃炎10年，腹部无压痛，空腹时吃东西痛”病在太阴，腹满食不下。
“便秘，脚裂手干”温经汤证，“骨质疏松”内分泌紊乱。

绝经后有温经汤指证女性重点考虑温经汤，至于体质不太典型当考虑激素紊乱的影响。另，有资料报道，温经汤并不是绝对用于瘦人。

十世遗风：这个医案有意思，我很有启发。荨麻疹虽小病，有时很麻烦。
我不支持温经汤是腹壁薄的效果好，而且此方有涩肠作用，此病人便秘，腹壁厚。食后痛提示虽有虚寒，但有郁热，黄连皇芩证。但用温经汤的地方还是很多，如提前绝经，失眠，骨质疏松，手足裂等，但不急，急的是荨麻疹。烦请楼主公布答案时，将这几个症状的治疗情况交代一下。
各位如何看待此荨麻疹的病因，也请楼主解释一下。

网友：我不支持温经汤是腹壁薄的效果好，而且此方有涩肠作用
曾治一崩漏患者，体胖、面黄，口唇干燥，手足皲裂，睡眠不 佳大便3~5/次、形如羊粪。用温经汤一月，除手足皲裂外，诸症皆愈。看来肥人也可出现温经汤症，温经汤亦可用于便秘。

这个医案很有启发，这两天又学习了一下温经汤。
1.觉得这个病人绝经三年，荨麻疹就反复发作了了三年，从温经汤主治的疾病和主证来看，这个病人有眠差，慢性萎缩性胃炎，骨质疏松，脚裂手干、肿符合温经汤的应用标准
加上凌峰沐昱分析
病患咽部不，寐差数年，慢性萎缩性胃炎——麦门冬汤
面黄唇暗，脚裂手干、肿；左后头痛；舌苔剥裂，湿润——桂枝茯苓丸
另外病人慢性萎缩性胃炎10年，腹部无压痛，空腹时吃东西痛（太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛）——桂枝汤?(存疑）
2.觉得存疑地方有两个，一是原文中有下利（黄师也常用治疗绝经后腹泻的病人），二是黄师也说温经汤体质的病人常在绝经后消瘦，而此患者却是腹部脂肪厚，脂肪肝，便秘（我想这是小荣版主选择防风通圣散的重要依据，但我觉得此患者上部热象不明显，此方不适宜）

3.我初期也选择了五苓散，正如王小军版主分析的从局部的舌上有齿痕而湿润，腹部脂肪厚而又有脂肪肝，但五苓散几个主证都没出现 ，还有从五苓散的疾病谱来看只涉及到脂肪肝，但不具有特异性，还有一个是脚裂手干、肿（当时认为是水肿了，现在看来应该是指掌角化）
4.黄师的方-病-人的思想，最重要的是人，因此我觉得从人来看，尽管有存疑之处，应该选择温经汤和桂枝茯苓丸
虽然有点马后炮，但是我觉得错更让人能记住，希望楼主和各老师指教

袁建国：此患者的皮肤瘙痒与绝经后的激素水平低下有关，绝经后一般并不会发生特殊的皮肤病，但有些皮肤病好发于这个阶段或者在这个阶段恶化，如更年期角化病，手掌及脚底皮肤过度角化，，皮疹，牛皮癣，神经性皮炎，，湿疹，外阴瘙痒等等。可能由于全身性新陈代谢异常，譬如像糖尿病，隐形糖尿病，或内分泌功能失调，致皮肤呈退行性改变，这样就很容易发生全身或局限性皮肤瘙痒。瘙痒往往在冬季气候变冷，干燥时加剧。咽部不适，失眠，头痛为绝经后的精神神经症状，腹部脂肪厚，脂肪肝由于绝经后新陈代谢障碍及有可能与家族性肥胖倾向有关，这些病人的脂肪容易堆积在腹部，髋，臀部，乳房等。
患者绝经偏早，素体冲任不足可知，面黄唇暗，手足干裂—-血虚血瘀，而血虚血瘀——生风致痒。综合诸症，此属于冲任亏虚，瘀血阻滞，治宜温经补虚，活血行淤，
从调体入手考虑选用温经汤+桃仁增强活血，润便，+仙灵脾，巴結肉温补肾阳，提高激素水平。（绝经期的某些皮肤病用雌激素有效）
我在用温经汤的过程中没有发现没有涩肠的副作用，其中的当归，麦冬，白芍，阿胶就有润的作用。

感谢各位的热烈讨论！
黄师处方如下：
吴茱萸6 党参12 法半夏10 麦冬20 甘草10 桂枝10 白芍12 当归12 川芎12 丹皮12
干姜6 阿胶10 红枣30 麻黄6 制附片6 北细辛6  七帖 （温经汤+枣+麻黄附子细辛汤）

关于麻附辛汤的用法：经查，麻黄附子细辛汤，《伤寒论》里是这样说的：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。脉沉=唇暗，面黄属于脾胃范畴，中年期妇女绝经后，经水未能排尽，过多营养成分在体内，从而引起诸如荨麻疹等证，故应增强心脏（麻黄作用），提高肾阴（附子作用），我认为黄师出的方，确实是恰到好处。我是初学者，只是尽力去理解，如果解释错误的地方，还望各位指证！在此先谢谢各位的批评和指证。

20090050 干燥综合征案

杨某，女，44岁。
初诊2009年11月9日。
嗜睡、恶寒十余年，加重2年。
患者体型中等偏壮实，面色偏黯，眼圈发黑。精神欠佳。身上着衣多。
患者十余年前无明显原因下出现嗜睡，恶寒，近年来逐渐加重，每日需睡眠十小时以上，还必须午睡超过2小时，否则整个下午睁眼困难，昏昏欲睡，无法工作。怕冷感明显，月经期尤为严重。月经每月提前一周来潮，伴严重恶寒感、小腹疼痛，多加衣物后仍怕冷明显，且须经感冒（流清水鼻涕、出汗、浑身酸痛等）后方可缓解。期间曾至多家医院治疗，无明显效果。遂于11月9日就诊于黄师处。
现症见：神清，精神萎，疲乏、嗜睡，怕冷感明显，纳可，口干，小便调，大便干结3-4天/次。
处方：柴胡10g黄芩5g姜半夏5g党参10g生甘草5g当归10g白芍20g赤芍20g川芎12g白术15g茯苓15g泽泻12g干姜6g红枣20g
二诊：2009年11月23日。
于2009年11月11日至鼓楼医院体检后诊断为干燥综合征。腮腺造影：符合SS改变（分支末端未见明显扩张，排空可见少量造影剂残留）；角膜荧光染色双侧（+）；双侧泪流量：左4mm右侧5mm/5秒。类风湿因子、甲状腺功能、血沉均阴性，甘油三酯2.35mmol/L。X线：左膝关节轻度退变，左腿髌骨上缘小骨刺。
服上药后全身舒适。续服上方。
随访：
一直坚持服用上药，已经可以减少1小时睡眠，且神采奕奕。大便干结减轻，怕冷感明显减轻，月经来潮，周期正常已是2年未见之事，且经期无任何不适，甚至左膝关节处亦无不适。
称：此药带给她信心，将继续服用之。

书欣：该患者虽然明确诊断干燥综合征，但症状表现并不明显，而以嗜睡、乏力、怕冷为主诉，再联系患者体貌特征，这就很容易让人陷入阳虚的误区。黄师则在初诊时则敏锐的发现患者存在免疫调节方面的紊乱而并非真正的机能低下所致，建议患者检查从而确诊。小柴胡汤和当归芍药散，现代药理作用均提示具有调节免疫之功，黄师发现两方合用于治疗免疫系统疾病，如自身免疫性肝病、风湿性多肌痛等具有不错的效果，通常患者多面色黄暗偏浮肿，多伴有月经不调、腹痛、腹泻或便秘等。

20090051某女舌头发紧案

    女，55岁，53岁绝经。面色黄黑，唇暗红，吃油则皮肤冒油。
主诉：感觉舌头发紧
其他：大便软，口干，劳累则痔疮发作已20年；胆囊壁毛糙。
诉说病情带哭腔，眼中水汪汪的，视物模糊。20余年婚事不幸，情绪不好，易哭。体质尚好，信基督教10余年，以前胸闷，打太极后好转，体重增加4kg。
处方：黄师处方：
酸枣仁15 知母15 茯苓15 甘草5 川芎10
姜半夏10 陈皮10 枳壳10 竹茹6 红枣20
复诊病情好转，稍作调整（酸枣仁汤合温胆汤）

酸枣仁20 知母15 茯苓15 甘草5 川芎10
姜半夏10 陈皮10 枳壳10 竹茹6 红枣20 百合15

20090052 腔梗案

某男，59岁，采矿工人。2009年12月12日初诊
体型中等，面色暗红，唇暗，舌尖有紫点，舌头不能翘起。
诊断：左侧脑室前脚前腔梗
就诊时患者言语不多，头晕、耳鸣、手麻严重，近来睡眠不佳，两手温度不一致（左手热，右手凉），左耳生冻疮，不喜饮。
腹征：腹部肌肉坚紧
腿征：小腿静脉曲张
继往史：矽肺
处方：柴胡15g 赤芍15g 枳壳15g 生甘草5g 当归10g 川芎15g 桃仁10g 红花5g
桂枝15g 茯苓15g 丹皮15g 丹参15g
八味活血汤合桂枝茯苓丸，丹参
2009年12月26日 复诊
药后睡眠可，头晕、耳鸣、手麻减轻。
原方续服14帖

20090053贲门癌术后案

初诊20100105
某男，67岁，形体羸瘦，皮肤干枯。
患者胃全切术后5月余，出现严重饥饿感，进食无法减轻，进食量极少，仅仅能食三块饼干。
气喘气急，干咳无痰，如从腹中排气一般。
查：上腹部拒按，舌光无苔。
处方：生晒参15g 麦门冬30 g姜半夏10 g炙甘草5g
麦门冬汤
复诊：药后大效，气喘消失，饥饿感减轻，舌苔渐生，进食量增加，已能食干饭。原方续服。