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原发性高血压

         原发性高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要临床表现的综合症，通常简称为高血压。

高血压是一种进展缓慢的疾病，也是心脑血管疾病的主要危险因素。因其能够影响重要器官，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，所以高血压是目前心脑血管疾病死亡的主要原因之一。高血压在中国农村的患病率呈上升趋势，因其在农村的知晓率低，服药率低，控制率低，并且存在较多高血压高发的危险因素（如：过量饮酒、吸烟、嗜盐、高血压家族病史、性情急躁、超体重）。所以在农村地区高血压并发症严重、致残率、致死率。因而，我们该强调高血压知识的宣传和教育，尽量减少因对高血压的知识的不了解而造成的损失。 一．             高血压的定义与分类高血压的标准是根据临床及流行病学资料界定的，其定义为收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg.根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1-3级，我国采取的分类标准健下表;

类别 收缩压 舒张压 正常血压 ＞120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 1级(轻度） 140-159 90-99 2级(中度） 160-179 100-109 3级（高度） ≥180 110 单纯性收缩期高血压 ≥140 ＜90

诊断标准：在没有降压药的情况下，排除继发性高血压的可能性，两次非同日测得血压均收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg. 二．            病因原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境两个方面，也是其两方面作用的结果。（1）    遗传因素：高血压具有家族聚集性。父母均具有高血压，子女的发病率高达46%约随60%高血压患者可询问到有高血压家族史。（2）    环境因素①    饮食：钠盐平均摄入量与高血压有关，钠盐摄入也多，血压水平和患病率越高。另外，钾盐的摄入量与血压呈负相关。高蛋白质摄入属于升压因素，动物和植物蛋白质也能升压。饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸／多不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒量与血压水平线相关，每天饮酒量超过50g乙醇者高血压发病率明显增高。②    精神应激：城市脑力劳动者高血压患病率高于体力劳动者，从事精神高度紧张的职业者发生高血压的可能性较大。长期生活在噪音环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。另外，高血压还受到其他一些因素的影响，如体重，避孕药等。另有些与睡眠呼吸暂停低通气综合征有关。 三．            临床表现⑴     症状：大多数患者无特殊的临床表现，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。一般的临床症状有头晕，头痛，失眠多梦，眼花耳鸣，记忆力下降，心悸乏力，多尿，鼻出血等症状。⑵    体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素变化波动较大。冬季血压较高，夏季较低;夜间血压较低，清晨血压较高;患者自测血压值低于在诊所测的值。高血压的体征一般较少，心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早起喀刺音。 四．            治疗⑴    非药物治疗原发性高血压目前尚无根治办法。除了用药物外，高血压患者应改善生活行为，从而有助于高血压的治疗。①减轻体重，体重的降低对于改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。②减少钠盐的摄入，每人每日食盐以不超过6g为宜。③补充钙和钾盐。④减少脂肪摄入。⑤戒烟、限制饮酒。⑥增加运动（有氧运动为主）。⑵    药物治疗药物治疗的对象为①高血压2级或以上患者；②高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官的损害和并发症患者；③高血压持续升高，改善生活行为后血压仍未能得到有效控制的患者。 高血压的治疗是一个长期过程。传统的抗高血压药物，只注重有效的减低血压，而现在提出了一个新概念，即能有效的降低血压，保护靶器官（心、脑、肾）不受到损害，并且能改善代谢障碍。血压的形成受心输出量、外周阻力和循环血流量的影响。因而，能改变上述三条件，即能降压。降低外周阻力可通过抑制交感神经、抑制RAS系统或扩张血管而达到目的。对于抑制交感神经，其有四条途径：①中枢神经药（代表药为可乐定）；②神经节阻断药（少用）；③抗NA能神经末梢药（代表药为利血平）；④肾上腺素受体阻断药（包括α、β受体阻断药，α受体阻断药，β受体阻断药）。中枢性药物可乐定作用于中枢，抑制神经元的活性，其不良反应较大，不作为一线抗压药。利血平，绝经期妇女服用，易导致乳腺癌，因而也很少用。β受体阻断药能抑制心脏射血，而降低心输出量，现作为一线降压药。抑制RAS系统，其用药有：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）(代表药为卡托普利)，AT1受体阻断药（代表药为氯沙坦），直接扩张血管药（代表药为硝酸钠），钙通道阻断药（代表药为硝苯地平），钾通道阻断药（代表药为米诺地平）。ACEI其能在降压的同时，抗心血管重构，保护靶器官，现为最常用的一线降压药。血管扩张血管的药物，因其作用局限，目前已很少用。钾通道阻断药，现仍在临床试验阶段。减少循环血流量，可用利尿药。所以，目前作为一线降压药的有利尿药、β受体阻断药、ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、α1受体阻断药。 ㈠     利尿药利尿药是常用的基础降压药，可单独使用，也常与其它降压药合用。利尿药的作用机制，在初期是通过减少血容量而降低血压；在后期，由于细胞内低Na﹢，使机体平滑细胞松弛、对缩血管物质的反应性降低、产生激肽物质。利尿药的降压特点，能达到中等降压的效果，降压的同时伴肾素活性的增加，肾素分泌，但无水钠潴留，无心率加快。中效利尿药，在轻度高血压时，单独使用，但在中度或高度高血压时，需与其他降压药联合应用；高效利尿药仅短期用于高血压危象的辅助治疗与高血压伴慢性肾功能不全；弱效利尿药，因其利尿效果减弱，一般不单用于抗高血压。中效利尿药用于抗高血压的长期治疗时，会发生电解质紊乱（低血钠、低血钾等），代谢障碍（高血脂、高血糖），尿酸的增加（噻嗪类），并且能继发增加肾素活性。吲达帕胺不会引起高尿酸，对糖耐量与血脂也无影响。所以，建议一般使用噻嗪类降压药。在使用中效利尿药时，从小剂量开始，剂量一般不宜太大。年轻患者在使用利尿药降压时，与β受体阻断药配伍。 ㈡    血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是治疗高血压和心力衰竭的重要药物。目前推荐ACEI作为单纯性高血压或Ⅰ期高血压患者的一线用药。ACEI作为抗高血压药，其降压机制为：初期抑制循环中的血管紧张素酶，使得血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ减少，阻滞血液循环中的RAS，而达到降压的目的;长期降压，是阻滞组织中的RAS所致。另外，ACEI能降解BK（缓缴肽），得NO（一氧化氮）和PGI2（前列腺素）等，扩血管因素增大，清除ORF（氧自由基），保护血管内皮，还可预防心血管重构，抗动脉粥样硬化。并且，能够增加糖尿病对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。ACEI的作用特点:有肾素分泌的增加，无心率加快及水钠潴留，不易引起电解质紊乱和脂质代谢紊乱。ACEI能保护肾脏，改善胰岛素抵抗，预防、逆转心脏、血管肥厚。ACEI能应用于各期高血压，特别是高血压伴糖尿病、左心肥厚、左心功能障碍、急性心肌梗塞时，ACEI为首选药。ACEI作为抗高血压的一线药物，具有一些不良反应：刺激性干咳、低血压、肾功能损害、血钾升高、致畸作用。另外，还要一些过敏性反应，少数患者可出现粒细胞减少、味觉丧失、过敏性皮疹和蛋白尿。 ㈢    血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）是一类对血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1受体有高度亲和力的药物。ARB不但可拮抗通过ACEI转化生成的血管紧张素Ⅱ的生物活性物质，而且还可阻断通过非金典途径如麋蛋白酶等催化生成的AngⅡ活性。同时，不产生ACEI引起的缓激肽聚积导致的咳嗽等不良反应。ARB都是AT1受体阻滞剂，其作用主要是通过与受体结合，使受体结构发生改变或与AngⅡ竞争性和受体结合，在受体水平阻断AngⅡ的作用，并能激活AT2受体，起到双重有利作用。ARB主要用于高血压合并肾脏疾病、糖尿病、脑血管疾病及心肌衰竭者，其降压作用温和，作用时间长，平稳降压。ARB的不良反应少，服药耐受性好，偶有低血压的发生。 ㈣    β受体阻断药β受体阻断药，是抗高血压药物的基础用药。β受体阻断药，其降压机制有：①β受体阻滞剂降低心肌收缩力、减慢心率，使心排除量减少，持续给药，外周阻力降低，血压下降; ②阻滞交感神经，抑制去甲肾上腺素的释放; ③阻断肾脏β受体，抑制肾素释放；④压力感受器的再建等。β受体阻断药的降压机制，不是单一的上述作用的结果，而是多种因素联合作用的结构。β受体阻断药常用于原发性高血压，可单独应用，也可与其它的高血压药物合用，特别是对交感活性增强、静息心率较快的中青年患者及高血压合并冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病以及存在冠心病高危因素的患者推荐首选β受体阻断药，单用或联合应用。β受体阻断药，不良反应有：诱发哮喘、末梢循环障碍、窦房结功能障碍和房室传导阻滞，较少会导致心力衰竭，阳痿，另外血脂和血糖也有影响。 ㈤    钙拮抗剂（CCB）钙拮抗剂是一类对Ca﹢经细胞膜上的电压依赖通道进入细胞具有选择性阻滞的药物，是常用的抗高血压一线用药。CCB可分为选择性和非选择性。选择性CCB：对L型通道具有选择性，具有3个亚型，Ⅰa类，二氢吡啶类，代表药为硝苯地平；Ⅰb类，苯并噻氮卓类，代表药为地尔硫卓；Ⅰc类，苯烷胺类，代表药为维拉帕米。非选择性CCB，包括双苯哌嗪类、普里拉明类等。T通道阻滞剂，如脉搏地尔。CCB对于心脏和血管具有作用。CCB适用于高血压伴房室心律失常。CCB的副作用有，颜面潮红、头痛、眩晕，心悸胃肠道不适、体位性低血压，二氢吡啶类可致踝部水肿、齿龈增生，非二氢吡啶类地尔硫卓与维拉帕米可抑制窦房结功能、心脏传导和心室功能。地尔硫卓可致齿龈增生，维拉帕米可致便秘。有窦房结功能低下或心脏传导阻滞者以及充血性心衰者慎用地尔硫卓和维拉帕米。 ㈥    α受体阻断剂α受体阻断剂选择性阻断节后肾上腺素能α1受体，降压的同时并不伴有心排除量的改变。而苯苄胺和酚妥拉明则非选择性地阻断α1受体和α2受体，周围小动脉扩张，α受体阻断剂用于各型高血压，特别适用于高血压伴有前列腺肥大、异常脂质血症和异常糖耐量的高血压患者。其中，苯苄胺主要用于嗜鉻细胞瘤高血压的治疗。α1受体阻断剂，不良反应有，头痛、头晕、乏力、心动过速，首剂体位性低血压（哌唑嗪），并有一定的水钠潴留。有体位性低血压的老年高血压患者慎用。   降压药治疗方案：大多数患者可单独或联合使用中效利尿剂、β受体阻断药、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂。治疗剂量应从小剂量开始，2级高血压（≥160／100）患者，在开始时，就应选采用两种降压药联合治疗的方法。联合治疗有利于血压在相对较短的时间内达到目标值，也有利于减少不良反应。        比较合理的两种降压药联合治疗的方案有：①利尿药和β受体阻断药；②利尿药和ACEI或ARB；③二氢吡啶类钙拮抗剂与β受体阻断药；④钙拮抗剂和ACEI或ARB；⑤钙拮抗剂和利尿剂；⑥α受体阻断剂与β受体阻断药等。高血压患者需要长期降压治疗，在患者确定有效治疗方案并获得血压控制后，可以小心地逐渐减少药物的剂量或种类，但不能停药。要长期随访血压，并监测其他危险因素和心血管的变化。