四川民爆运输司机招聘:伤寒名医验案精选

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《伤寒名医验案精选》
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摘要：柴胡桂枝汤 方药桂枝一两半(去皮)(6克) 芍药一两半(6克) 黄芩一两半(6克) 人参一两半(6克) 甘草一两(炙)(3克) 半夏二合半(洗)(7克) 大枣六枚(3枚) 生姜一两半(切)(6克) 柴胡四两(1 2克) 煎服上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升(现代用法：水煎二次温服)。 原文伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(1 46) 解说本证为太阳、少阳合病。故以桂枝汤调和营
发表于：2010-10-18 11:50:36
柴胡桂枝汤
方药桂枝一两半(去皮)(6克) 芍药一两半(6克) 黄芩一两半(6克) 人参一两半(6克) 甘草一两(炙)(3克) 半夏二合半(洗)(7克) 大枣六枚(3枚) 生姜一两半(切)(6克) 柴胡四两(1 2克)
煎服上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升(现代用法：水煎二次温服)。
原文伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(1 46)
解说本证为太阳、少阳合病。故以桂枝汤调和营卫，解肌发表；小柴胡汤和解少阳，通达表里。因太、少之证俱微，故各取原量之半合剂。临床，凡见太、少合病之证，皆可应用。
运用
一、肩背疼痛(肩周炎)
刘渡舟医案：于某某，男，43岁，1993年11月2 9日初诊。左侧肩背疼痛疫胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走，服西药“强痛定’’可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常某医院诊为“肩周炎’’，病人异常痛苦。诊时自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质谈，舌苔薄白，切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜
柴胡16克，黄芩1O克，半夏1O克，生姜1O克，党参8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大枣12克片姜黄12克。
服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而痊。(《刘渡舟临证验案精选))1996~1 43～1 44)
按语：刘渡舟教授认为，治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经，背部为太阳经、督脉。久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部，头身困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常用羌活胜湿汤而取效。
二、发热
李平医案：患者，女，44岁。发热5天，体温高达40．1℃。曾注射庆大霉素、安痛定等，并口服APC等退烧药，药后虽汗出但高热不解。查白血球1 2，000血沉、尿常规，X线胸透均正常，体温40．I#039;C。诊其脉缓而弦，舌质红，苔薄白。综合病情：发热恶寒，头痛少汗，四肢关节疼而烦扰，恶心欲吐，二便调。证系太少合病，以柴胡桂枝汤主之。药用：
柴胡24克，半夏1O克，党参1O克，黄芩15克，桂枝1O克，杭芍1O克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。
服1剂热退，再进2剂，余证悉除。查血象：白血球降至正常。(天津中医1989；<3>：39)
按语：柴胡桂枝汤是治疗外感发烧的有效方剂。张景岳指出：“邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻法；邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解，此皆治表之法也。’’李氏认为，临证见发热三五天或六七天，或服它药高热不解者，无论兼见少阳证与否，即投本方，往往一二剂收功。同时，在使用时重用柴胡、黄芩，如高热达38～40~C以上，柴胡用量可达24～30克，否则，难以奏效。
三、畏寒(神经官能症)
赵崇学医案：张某，女，34岁，1 9 90年7月20日初诊。1 989年春产后受风，出现恶寒发热身疼，经治好转，但遗留全身怕冷症状，盛夏亦须毛衣加身，经查血沉、抗“O’’、血象、尿常规等无阳性所见，西医诊断为神经官能症，经多方治疗，效果不佳。刻诊：时气温36~C左右，患者仍穿两件毛上衣，下着绒线裤，其形体偏胖，面色青滞无华，行走步履自然。询其所苦，言怕冷、汗出、身疼，每遇天气变化时加重,时有乏力，偶见恶心但不呕吐，心下闷胀，纳食、睡眠及二便尚可，脉弦长按之无力，舌稍红苔薄白，月经时前时后，行经时
腹痛并有瘀血块。此乃外邪侵入太少两经，阳气郁遏不伸所致。治用柴胡桂枝汤：
柴胡15克，桂枝12克，白芍12克，甘草6克，黄芩1O克，法半夏12克，党参15克，生姜1O克，大枣1O克。
煎服5剂，怕冷减轻，不需厚衣；又进1 5剂，诸症全消，身和如常人。(国医论坛1991；<6>：15)
按语：此证多见于女性，由太少同病，阳气不伸所致。其证除畏寒外，常兼见身疼、汗出、、恶心、口苦、月经不调等，用柴胡桂枝汤太少两和，每收奇效。
四、寒热
周少逸医案：沈某某，男，5 2岁。因患慢性肾功能不全于1982年1O月19日入院。患者今年8月23日午前始则形寒畏风，继之身热，体温3 7．5℃(原基础体温3 6．5。一3 6．6℃)，鼻塞流涕，微咳泛吐，次日病发如前，伴有头痛，舌质略淡，苔薄白润，咽红，脉浮滑带数。从外感论治，选用桑菊饮合银翘散加减，连服两剂，咳嗽加频，仍每日上午9—1 O时许先形寒畏风，体温逐渐上升至3 7．5。一37．8℃，下午35时得小汗出热退而安。在病发时查血疟原虫(一)，白细胞4400，中性70，淋巴2 6，嗜酸性4。患者第5天加用青霉素连续6天，氨基苄青霉素3天，中药先以宣肺治咳，后用清肺透解法，病仍未已，纳减乏力。9月1 O日(即患病第1 9天)，根据其病因、病机、病程，认为仍属太阳少阳合病，治宜柴胡桂枝汤。处方：
柴胡5克，生黄芩、姜半夏各1 O克，红参6克(另煎冲入)#039;桂枝5克，白芍1 O克，生甘草3克，生姜3片，大枣5枚。
服药当日，未发寒热，亦无畏风，精神好转，食量见增，二便通调，脉来和缓，继后未再复燃。(江苏中医杂志1985；<4>：24)
按语：寒热往来为邪在少阳；畏风头痛、鼻塞、脉浮乃太阳证未罢。实属太少同病，故单用解表而不能愈。惟宜柴胡桂枝汤解表和里，太少同治，方为正治之法。
五、盗汗
代立权医案：邓某某，女，6 5岁。患者于1 985年9月24日以“心悸，，收入医院，辨证投以温胆汤化裁治之，心悸及伴随证明显好转。然约半月，卒见睡中汗出，醒时即止，尤以头面及胸颈部为甚，伴有恶寒、微热，口干El苦而不欲饮，胸胁胀满，呃逆阵作，纳食少进，舌苔薄白乏津，脉细数乏力。首辨阴虚火扰，热迫汗泄使然’故拟当归六黄汤加生龙牡、麻黄根，投药四剂罔效；后独取生脉饮以求敛肺止汗之意，非但于病无益，反见盗汗更剧，诸证无减，汗出湿衣，可拧下水，每夜须换内衣三次方至天明，汗后恶风。通宵达旦，辗转惧眠，痛苦难忍。如此持续已月余。细审患者脉证，乃久病正虚，卫阳不固，复感外邪，乃致太少合病所致。遂选用柴胡桂枝汤加减，解表和里，调和营卫。
柴胡9克，黄芩9克，法夏9克，党参’1 2克，炙甘草9克#039;桂枝6克，白芍1 2克，神曲1 8克，生姜6克，红枣7枚。
服药2剂，盗汗有减，寒热未作，续进原方2剂，盗汗甚微腹胀、胸闷、心悸时作，呃逆不除，原方加苏梗4．5克，瓜蒌皮1 2克，枳壳9克，3付药后，汗止身爽，诸恙悉除。(北京中医杂志1 98 7；<3>：5 2)
按语：本案盗汗伴见恶寒微热，又口苦、胸满、不欲食，为太少合病，由邪侵半表半里，表里不和使然。成无己在《伤寒明理论》中对此病机阐发甚详，其云：“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。何者若邪气一切在表，干于卫则自然汗出也，此则邪气侵行于里，外连于表邪，及睡则卫气行于里，乘表中阳气不致，津液得泄，故但睡而汗出，觉则气散于表而汗止矣’’。故用柴胡桂枝汤太少同治，解表和里，以复人体上下升降，表里出入之机，营卫调和则汗止。
六、胃痛
张志民医案：郑某，男，3 2岁。患十二指肠球部溃疡已二年，每因感冒或饮食不节，胃痛即发。周前又作，服药无效。经检胸骨下时作疼痛，5天来每餐只能饮稀粥少许。询其此次胃痛系感冒之后转剧，现仍微有寒热(3 7．5℃)，头晕、口苦、肢倦、不思饮食，深呼吸时觉胸部不舒，微咳，时欲呕，大便3天未行，舌苔薄白，脉浮数。此乃胃病宿疾因感冒而加重。治新病，宿疾可瘥。予柴胡桂枝汤原方。1剂后，头晕、口苦、肢倦等症减半，寒热除，胃痛大减，纳渐增。2剂后，诸症均除，食欲更佳。再服2剂，能食干饭。(浙江中医杂志1980；<11～12>：553)
按语：胃痛每以感寒诱发或加重，并有寒热等表证；又见口苦、纳呆、胸部不适、头晕等少阳见证。辨证应属太少同病，乃太阳表郁不解，少阳气机不利而发胃痛，故用柴胡桂枝汤解表散邪，疏达气机，太少同治，果两投而愈。
七、泄泻
叶道仲医案：肖某某，女，4 9岁，1 973年7月30日就诊。近两天来，恶寒发热，昨日下午开始腹泻，已十余次，挟有粘冻，便前腹痛，心烦，呕恶，舌苔薄黄，脉弦数。体温3 9℃，大便常规：脓球O～2，红血球O～2。处方：
柴胡1 2克，白芍1 O克，桂枝1 O克，甘草1 O克，黄芩1 4克，生姜9克，大枣9克。
2剂后，寒热已罢，痛安泻止，大便常规正常，但神疲纳差，乃改用六君子汤加减2剂而愈。(四川中医1985~<10>quot;22)
按语：肝胆失于疏泄，乘克脾土则泄泻，伴腹痛、心烦、呕恶、苔薄黄、脉弦数，乃肝胆郁滞化火之象。又见恶寒发热，则表证无疑，故用柴胡桂枝汤以散太阳之邪，和少阳之气，邪去气和则泄止。
八、癫痫
兰景宽医案：刘某，女，19岁，1 988年9月1 2日初诊。诉5年前因生气后出现典型癫痫大发作，后反复发作，在多家医院检查，诊断为原发性癫痫。经用中西医各种疗法无效。刻诊：癫痫3～5天发作一次，轻度口苦，两胁胀，舌稍红，苔薄黄，脉略弦数。脑电图有位置不定的零散棘波。证属肝气郁结，化火生风，上扰神明故发癫痫，治以疏肝解郁，降逆散结。
柴胡1 5克，桂枝、半夏、党参各1O克，白芍20克，黄芩15克，甘草5克，生姜3片，大枣5枚，水煎服。每日1剂。
共服1 5 0剂而愈，其中服60剂后癫痫1O天发作1次，余症消失，至90剂后一直未发作，查脑电图未见棘波，又服60剂，巩固疗效，随访一年未复发。(辽宁中医杂志1990~<5>quot;36)
按语：柴胡桂枝汤治疗癫痫，国内外屡有报道，治愈率达73％左右。西药抗癫痫药虽能在短期内控制症状发作，但一旦停药，发作较前更加严重，并有麻痹脑末稍神经副作用。日本学者根据大部分癫痫患者在发病前存在有胸胁苦满、精神抑郁、口苦、脉弦等症状，设想用柴胡桂枝汤治疗。实验表明，本方能控制癫痫发作，并促使脑部新陈代谢逐步正常化。使用本方时注意：①标本兼顾，根据具体情况适加调补药物；②守方连服2～3个月；③避免劳累过度及精神刺激，保持心情舒畅，排除发病之诱因。
九、真心痛(冠心病心绞痛)
李天云医案：刘某，男，54岁。因阵发性胸痛，气短胸闷两天，于1 982年8月2 2日以冠心病，心绞痛收住院。病人两天前，夜间突然憋醒，心前区压榨性疼痛，肢冷汗出，约持续2～3分钟消失，次日又出现阵发性疼痛数次，痛后自感胸闷气短，查体BP21．3／13kPa，双肺听诊正常，心音低钝、律整，腹软，肝脾大小正常。经输液治疗3天，疼痛次数不减，仍胸闷憋气，疼痛有时较剧，邀余诊治。病人胸痛胸闷，心慌心烦，纳呆乏力，恶寒肢冷，观病人面色潮红，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑有力，拟胸痹症。柴胡桂枝汤加全蒌、丹参、枣仁治之。
服3剂，症情大减，胸痛除，食增神爽，守方继服，调治一周痊愈出院。(实用中医内科杂志1992；<1>quot;39)
十、脘腹剧痛(急性胰腺炎)
李天云医案：刘某，女，24岁。病人因上腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐发热一天，拟急性胰腺炎于1 982年7月6日入院。入院查体：BPl6／1O7kPa，T38．5℃，急病容，神志清，心肺、上腹部压痛，以左上腹为著，未扪及包块，肝脾未及，查WBC 18．6 X 109／L，中性85％，血清淀粉酶1 28单位，尿液淀粉酶64单位，入院后给予输液，解痉止痛，抑制胰腺分泌等法治疗，疼痛不减，请中医会诊，询病人脘腹剧烈钝痛，口苦咽干，恶心呕吐，不欲饮食，饮入即吐，恶寒发热，大便干结，小便黄赤，观病人痛苦貌，面潮红，苔腻黄，按之上腹痛，脉弦滑有力，综观脉证属湿热蕴结，三焦气滞所致，给：
柴胡桂枝汤加中吉、川楝子、公英、竹茹，水煎分2次服，日1剂。
1剂疼减，发热退，稍能食。又进3剂，诸症大减，按之尚疼，体温正常，二便自调，食欲增。守方继服1 O剂．痊愈出院。(实用中医内科杂志1992；<1)：39～40)
按语：据报道，柴胡桂枝汤治疗胸腹诸痛有良效。李氏认为，本方对急性心绞痛、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、阑尾炎、胃痉挛、溃疡病等急性发作性疼痛有立竿见影之效，而对慢性腹痛治疗效果稍差。推测其作用机理，可能是疏达肝胆气机，调和表里气血。在临床使用时，柴胡用量不得少于20克，余药均为1 O克。心绞痛属痰阻胸阳者，加栝蒌、薤白；血脉闭阻加丹参、檀香；气滞胃痛加川楝子、延胡；胃痉挛加木香、槟榔；胆道蛔虫加乌梅、槟榔；胆结石加金钱草、鸡内金；胆囊炎加茵陈、川楝子；胰腺炎加川楝子、公英；阑尾炎加丹皮；宫外孕加丹参、桃仁；附件炎加丹皮、红花；肠梗阻加芒硝；肠痉挛加川楝子、槟榔。
十一、腰腿痛(坐骨神经痛)
赵东明医案：申某某，男，5 1岁，1 987年9月20日初诊。缘于三个月前在劳动后饮水，顿觉汗出身凉，舒服不已。但于当晚即见恶寒，发热，体温达38．3℃，汗出，周身疫重不适。午夜出现左胯疫胀疼痛，并沿左侧大腿后侧、小腿后外侧向足背窜痛。在当地卫生所口服解热镇痛药后热退痛减，但仍汗出不已。次日，复发热，并感左腿痛甚，疫重无力，步履困难。经多次封闭及针灸治疗，疼痛虽有所缓解，但终不能根除疼痛。并见每于左腿冷痛前有低热、全身不适感。先后服用中药独活寄生汤、身痛逐瘀汤等数十剂，仍无寸效。今特邀余诊治，刻诊：左侧腰胯疫痛，每痛即窜及左下肢，可沿后侧痛及足背，足不敢着地，并诉疼痛多于发热后发作，伴纳差，自汗，面色咣白，舌淡红，苔厚白，脉象浮弦。西医检查：血常规在正常范围，血沉：3 3mm／n，抗“Oquot;阴性。直腿抬高试验阳性，环跳、承山穴处有压痛。诊为坐骨神经痛(原发性)。脉证合参，证属少阳、太阳并病，治宜和解少阳，兼以表散，柴胡桂枝汤出入：
柴胡15克，半夏12克，黄芩1O克，党参15克，黄芪12克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草6克，生姜3片，大枣五枚，水煎服。上药加水500毫升，煎至25 0毫升，早晚分二次温服。
服上药1剂后，患者即感痛减，效不更方，又连服5剂，诸证尽消，痊愈而归。(黑龙江中医药1990~(2)quot;41)
按语：本案属“痹证quot;范畴，因过劳饮冷，汗后受凉，风寒之邪犯及太阳不解，传及少阳发病。前医不识，妄用祛风湿、强腰膝之品，不切病机，难以取效。当用柴胡桂枝汤太少同治，待少阳枢机通利，经气畅通，而疼痛自消。
十二、子时胸痹欲绝
严仲庆医案：叶某，女，3 3岁，1 9 9 1年9月2日诊。患心下痞塞已7年，每于夜半1 2时左右发作，先感心下痞闷阻塞，呼吸不畅，渐次如有气逆胸咽，憋闷如窒，常在睡梦中窒醒，轻则起坐后揉胸捶背胸闷渐舒；重则闷窒欲绝，多次急诊入院治疗。排除冠心病和胃脘疾患，7年来久治不愈。诊见形瘦神疲，面色萎黄，心下按之软而不痛，舌质淡胖舌边见少许淡紫斑，舌中白腻苔，边尖光滑，脉沉细弦。问之，知7年前新产不久，夜半遇盗，惊吓而起，昼轻夜重。或每晚发作，或二三日一作，最长不过半月必作。乃诊为心胆虚怯，阴气痹阻，疏： ‘
柴胡桂枝汤去白芍加茯苓1 O克，龙骨、牡蛎各1 5克。
3剂，去渣再煎，于晚饭后少少频服，至睡前服完。是晚安睡达旦，3剂而停服。日前偶遇，知从此未发。(河南中医1993~(5)quot;215)
按语：病起于惊吓，《素问举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。’’半夜发作，则又责之于肝胆升发不及，而见心下痞塞，母病及子，心神易惊。治疗上一方面用小柴胡汤升发肝胆之气，疏达肝胆气机；另一方面用桂枝去芍药汤振奋心胸之阳气，并加茯苓、龙牡，以镇心宁神，是心胆同治，形神并调，药中病鸽，故获佳效。
大柴胡汤
柴胡半斤(1 5克) 黄芩三两(9克) 芍药三两(9克) 半夏半升(洗)(9克) 生姜五两(切)(1 5克) 枳实四枚(炙)(9克)大枣十二枚(擘)(4枚) 大黄二两(6克)
煎服上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升(现代用法：水煎二次温服)。
原文太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁徼烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(1 03)
伤寒十余日，热结在里，复往未寒热者，与大柴胡汤。(136)
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
解说本证为少阳、阳明合病，以往来寒热，胸胁或心下满痛，便秘，苔黄为辨证要点。在治法上，病在少阳，本应禁用下法，但在兼有阳明腑实的情况下，就必须表里兼顾。本方为小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，是以和解为主而兼泻下并用的方剂。其配伍，既不悖少阳禁下的原则，又可表里同沧，使少阳、阳明之邪得以双解，可谓一举两得。本方临床运用十分广泛，不仅可以治疗多种急性胆道疾患，而且凡属于胆胃热实，气机受阻，疏泄不利#039;病位偏于两侧的急性疼痛，均可加减运用。
运用
一、阳明少阳合病
许叔微医案：羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之，不除。予诊之曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除也仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。二服而病除。(《伤寒九十论证十三》)
按语：往来寒热，柴胡证俱有，惟热结在里．乃大柴胡证之独兼也。何以知有热结在里，以脉洪大而实故知也。脉洪而实，必有宿食，不用大黄，则病不能除，此用小柴胡不应而大柴胡不爽之故也。
二、阳明急下证
许叔微医案：乡里豪子，得伤寒。身热，目疼，鼻干不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕汗大出。予日：速以大柴胡下之。众医骇然：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药予曰．此仲景不传妙处，诸公安知之予力争，竞用大柴胡，两服而愈。(《伤寒九十论证十四》)
按语：所谓仲景不传妙处，在于《伤寒i~>25 3条：“阳明病，发热汗多者，急下之’’之云。本案虽有汗出，但未至津液枯燥，急速下之，非但不损津，且可急下存阴。蜜兑之法，虽可通便，然其力缓也#039;反致燥结久存而耗津，得不偿失矣。果投大柴胡而中，理同其言。
三、胁痛(慢性胆囊炎)
岳美中医案：李某某，女，患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠嗳气，脉象弦大。投以大柴胡汤加味：
柴胡12克，白芍9克，枳实6克，大黄6克，黄芩9克，半夏9克，生姜15克，大枣4枚(擘)，金钱草24克，滑石12克，鸡内金12克。
连服7剂，食欲见佳，鼓肠嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，惟微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。(《岳美中医案集》1 978：52)
按语：胁痛一证，其痛位主要在肝胆。本案胁痛而见恶心纳呆，腹满嗳气，由肝胆累及脾胃，乃少阳阳明并病之候，切合大柴胡证之证机。据报道，本方治疗胆囊炎属肝胆湿热，气血不利者，效果较佳。
四、胃脘痛(胃溃疡)
刘渡舟医案：贾某某，男，60岁。患胃溃疡已多年不愈，近因气恼，又复发作。胃脘痛剧，呕吐酸苦，夹有咖啡色物，不能进食，大便已五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能，劝动手术治疗，其子不肯。脉弦滑有力，舌苔黄腻。辨证：肝火郁于胃，灼伤阴络，则吐血如咖啡色物，火自肝灼胃，则呕吐酸苦；火结气郁，则腑气不通而大便不下。
疏方：柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，大黄6克，白芍9克，枳实6克，生姜1 2克，大枣4枚。
服1剂，大便畅行三次，排出黑色物与粘液甚多，而胃脘之痛，为之大减，其呕吐停止，但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。(陕西中医1980；<3：39)
按语：本案病起于气恼，胃脘当心而痛，责之于肝木乘土也。夫肝为刚脏，性喜条达而主疏泄。若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，而发胃脘痛。正如《沈氏尊生书所说：“胃病，邪干胃脘病也，……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。’’其辨证眼目是：胃痛吐酸，脉弦滑有力。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。
五、腹痛(慢性胆囊炎)
彭元成医案：易某，男，5 6岁。久患右上腹痛，西医多次检查确诊为“慢性胆囊炎’’，用药只能控制症状。半月前因食肥脂，发作剧烈，用解痉、止痛、利胆等西药缓解，三日后复发如故。延余诊．辗转不安，肢冷心烦，口吐黄色苦汁，时寒时热，大便三至四日一动，小便色黄如柏汁。舌红，苔黄，脉弦紧。证属腑实闭阻横逆，治当利胆降气，通腑决闭。药用：
柴胡5克，黄芩3克，白芍15克，半夏3克，生姜3克，大黄10克，枳实15克，大枣1 5克。
药服2剂痛止，续诊3剂病愈。访四年只发作一次，服lI剂而愈。
按语：肝胆气急，窜犯阳明胃肠，气机阻滞而疼痛，木横二故用大柴胡汤疏木达土。
六、胸痹(冠心病)
迟炳周医案：刘某某，男，4 9岁，1 9 90年2月1 6日初诊。1年来时常胸前闷痛，2个月前曾在某医院检查诊为冠心病，潘生丁、冠心苏合丸等药收效甚微，遂邀余诊治。症见胸前闷及胁肋，伴心烦易怒，晨起恶心，口苦，心下痞满，得嗳则舒，苔黄腻，脉弦滑。心电图示下壁心肌供血不足，B超检查肝胆未见异常。证属肝郁化火，胃逆痰阻。治宜解郁泻火，和胃降逆，柴胡汤加减。处方：
柴胡、郁金、杭芍药、延胡索、川楝子、炒枳实各1 2克，法半夏、黄芩、生姜各1O克，大黄6克，甘草5克。水煎服，日1剂。
3剂后，自觉胸痛著减，心烦口苦诸症亦明显减轻。以上事增损服至1 5剂，诸症悉除，心电图恢复正常，病告痊愈。
按语：活血化瘀、宣痹通阳、芳香开窍为治胸痹之常法。然本案病情，胸痛连胁，心烦易怒，口苦，一派气郁化火之候；而暖气，乃胃逆浊阻之凿据。证涉肝胃，囿正常法恐难奏功，法宜并治，用大柴胡汤疏肝和胃，正与本证相切，故收捷效。
七、心悸
彭元成医案：刘某，女，5 6岁。因恼怒致发心悸四年余，服中西药，效甚微，心情稍有不遂即复发。近日心中郁郁不乐，心悸失眠，梦多易醒，烦躁不安，口苦恶心，咽干口燥，饮则试唇，手足心热，大便干结如羊矢，溺涩痛。面色无华，舌淡红，苔薄欠润，脉虚弦。证属阴阳失调，本虚标实，治当阴阳并调，补虚泻实。药用：
柴胡3克，黄芩5克，白芍20克，半夏5克，生姜3克，大枣30克，枳实5克，大黄5克。
服2剂大便通畅，再诊续服2剂悸安，三诊处天王补心丹丸料一服善后，访三年未发。(河南中医1985；<1：15)
按语：本案心悸因恼怒而发作，更因腑实而持续。盖恼怒伤肝，肝气不舒，母病及子，诱发心悸，并见情绪失常之证；又因腑热上攻，扰于心宫，而令心悸不已，烦躁不得卧寐，《内经》所谓“二阳之病发心脾’’、“胃不和则卧不安’’也。惟宜大柴胡汤疏利肝胆，通下腑实，待心君气机和利，不被邪扰，则自得安宁矣。
八、不寐(顽固性神经衰弱)
王淑华医案：孙某某，女，38岁。患神经衰弱1 O余年，常服镇静安神药，每晚能睡3～5小时，近1周因精神刺激，夜不能寐，于1O月14日诊以“不寐’’收入院。证见不思饮食，形瘦神疲，周身无力，舌淡苔薄黄，脉沉弦，每晚服3片安定仍不能入睡，头晕，嗜睡，大便不畅。诊为“不寐’’证，系由虚热忧心所致。投以酸枣仁汤、黄连阿胶汤、养心汤、殊砂安神丸治疗近月均罔效。曾试用血府逐瘀汤效亦不佳。诊余思忖，症有胸闷、心烦、便秘乃由气机不畅升降失利所致。治当疏肝泻热。予大柴胡汤加减；
柴胡1O克，白芍15克，枳实1O克，黄芩1O克，大黄5克(后下)，法夏1O克，柏子仁15克，夜交藤30克。
服3剂后，胸闷、心烦大减，每晚能睡2～3小时，守方续进5剂，大便每日畅行1次，余症缓解，停药观察3天，睡眠正常，痊愈出院。
按语：患神经衰弱达1 O年之久，并屡服镇静安神之品不见好转，实属顽固性失眠证。初据久病多虚，而用补益之剂适得其反。及详察舌脉，乃知少阳气机不利，阳明通降失常使然。《素问逆调论》有训：‘‘阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》日：胃不和则卧不安，此之谓也。故用大柴胡和肝胆而通肠胃，药中病机，斯疾得愈。
九、黄疸(急性肝炎)
林松冈医案：陈某某，女，1 3岁，1 988年1月30日诊。两日来面目肌肤皆黄，尿短赤，寒热往来，脘胁胀闷，纳呆，倦怠。脉弦数，舌红苔黄厚。肝于右肋下2．5cm触及，压痛。肝功能试验，黄疸指致20u，谷一丙转氨酶300u、麝浊1 8u、麝絮++，诊为急性肝炎，中医辨证拟为肝经湿热，邪涉少阳的黄疸。治以泄热利湿，和解少阳。大柴胡汤加减：
柴胡、生大黄(后下)、枳实、黄芩、白芍、茵陈各1 O克，制半夏6克，生姜3片，大枣2枚。
2剂#039;大便通畅，寒热除，胀减；再进1剂，胀消纳增黄减；继服五藤合剂(茵陈、夜交藤，忍冬藤，白毛藤，葡萄藤)3剂。不再进药，豆油腻之食，两个月后复查肝功能已正常。(福建中医药1989；<3：52)
按语：湿热内生脾胃，熏蒸于肝胆，用大柴胡汤疏利肝胆气机，泄下脾胃湿热，临床常合茵陈蒿汤使用。
十、吐血
赵守真医案：黄相群，性急躁，年虽知命，犹有少年豪气。先年患吐血，经三十年未发。1946年因境遇不佳，心胸不舒，肝气郁滞，面鲜喜容。昨晨忽大吐，多紫黑瘀块，半日后尚不时零星而出，自煅发炭钱许，用童便冲服，血寻止。但觉胸膈胀满，中有腥气，午后发潮热，迁延半月未治，迄至恶化，始延族兄某诊之，多日未效，病转增，乃来诊治。按脉弦数，舌苔黄厚，胸胁痞满，频有呕意，口苦不欲食，大便数日一行。……处以大柴胡汤开郁清热，加花蕊石(煅研冲服)清瘀，降香调气。首服2剂无异状，3剂便血数次，间有瘀块，潮热始退，胸膈舒，口中腥气减。此宜解郁和肝，清理余热，改投丹栀逍遥散加茜草、丹参，再5剂诸证渐平。后用滋血开胃药调养康复。(《治验回忆录》)
按语：少年性急而肝火旺盛，境遇不遂而气血凝滞，郁久而溃，故吐血而胸胁满闷。夫气为血帅，血依气行，故《证治汇补》云“治血必先调气，气顺则血行’’。而气郁多责之于肝，又患者血虽不吐，但胸满气腥，午后潮热，系血分瘀热，故治以大柴胡汤清热调肝。以其调肝则气顺，清热而瘀行，瘀行则病已。
十一、泄泻
蓝云祥医案：霍某，女，38岁，1 97 6年秋就诊。患慢性腹泄月余，经常每晨五至八时大便4～5次，便下稀溏，夹有不消化物和风沫。曾服抗菌素、中药四神丸及补脾固涩止泻剂，屡治无验。现腹泻同前，肢体倦怠乏力，口苦，舌质略红，苔薄黄，脉弦稍数。此乃肝木克脾，肠中湿热，治以通因通用。处方：
柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，生大黄9克(后下)，炒枳实9克，白芍18克，炒卜子9克，神曲15克，鸡内金9克，葛根15克。
6剂泻止。(河南中医1981；<6l27)
按语：泄泻病因繁多，病情复杂，治法各异。蓝老中医每遇便次增多，或大便不爽，或有风沫，或有粘液，或臭秽异常，舌苔白腻或黄腻，属于湿热或食积滞留胃肠，常用大柴胡汤治疗，收效甚捷。若兼发热，大便如水，其气臭秽，乃协热下利，方合葛根芩连汤。
十二、休息痢
李佩洲医案：陈某某，女，42岁，1 986年9月4日初诊。患者下痢时发时止已2年余，曾经多方医治未效，近3个月来发作更为频繁。大便每日达3～5次，便下脓血，伴腹痛下坠，脘腹满闷，恶心不思饮食，口苦干，舌红、苔白厚根黄腻，脉弦数。证属湿热蕴伏大肠，治拟清泄大肠湿热，方用大柴胡汤去生姜，加川连、木香。服后即便下较多白色粘液，待3剂尽，大便次数减少，已无脓血，腹痛口苦除，纳食增，苔薄白，原方再进3剂以资巩固。(浙江中医杂志1988~按语：世人每以休息痢为虚，多用补脾气法，佐以行气。其实，就临床所见，实者亦复不少。《赤水玄珠》云：休息痢者“因始得之时，不曾推下，就以调理之剂，因循而致也；又或用兜涩药太早，以致邪不尽去，绵延于肠胃之间而作者’’。此时若用补益之剂，无异助邪养奸，凭其脉证，当用大柴胡汤加减通里攻下，使邪去正安，顽疾尽拔。
十三、眩晕
彭元成医案：张某，女，4 2岁。罹患头昏眼花年余。曾服六味地黄汤、归脾汤等百余剂，效果一般。自发病以来，大便三至四天一次，色暗质硬，小便微黄。患者时寒时热，手足欠温。目张则景物倒置，呕恶清涎，动则如坐舟车，卧则畏光面里。舌淡，苔白厚，脉弦。证属痰热积腑，清阳不升，治当升清降浊，内泄痰热。药用：
柴胡5克，黄芩6克，白芍5克，半夏15克，生姜5克，大枣15克，枳实1O克，大黄1O克。
服方1剂，眩晕减轻，呕恶已止，大便下结粪半盂。再诊一剂病除。三诊处定振丸一料缓缓调治，访三年未发。(河南中医1985~按语：寒热交作，大便秘结，少阳不和兼阳明腑实也。肝胆郁滞，气机不展，腑气不降，清阳不升，故头晕目眩。治用大柴胡和肝胆，通肠腑。肝胆气和，肠胃浊降，使清阳升展则头晕自止。
十四、暑厥
彭元成医案：戴某，女，28岁。中暑高热41quot;C，入院治疗四日，热未退，于第五日来诊。体温41．5quot;C，惊厥手颤间作，呕吐肢凉，头痛如劈，腹热可扪及结块，口渴饮冷，呼吸气粗，四日未食，大便六日未解，溲赤短少。面色红，舌质红，苔黑有芒刺，脉洪大。证属热盛暑厥，腑实闭结，治当息暑厥，通腑结。药用：
柴胡1O克，黄芩15克，赤芍1O克，半夏5克，生姜3克，枳实12克，大黄12克。
1剂腑通，再剂热退，厥颤皆止，3剂诸症悉除。四诊处竹叶石膏汤加味3剂，清余热而病愈。(河南中医1 985,按语：《素问生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听。’’本案中暑而又有麝实闭结，故单以清暑，则力不及也，必以通腑泻热之法，假肠胃以彻热邪。又须和利肝胆气机，使阴阳顺接以令厥复，大柴胡汤正与此合，果三投而收功。
十五、喘证(支气管哮喘)
林松岗医案：林某某，男，48岁，1 987年1 2月25日诊。患喘证(支气管哮喘)十多年，今又发作，喘甚而伴恶寒发热，胸闷，痰多稠黄，大便秘结，脉弦滑，舌红苔厚黄。每用青、链霉素，地塞米松，氮茶硷，效果慢且易复发。拟邪在少阳，枢机不利兼腑气不通，热浊上逆与痰搏结于肺，施以和解通腑降浊之法，给大柴胡汤加减：
柴胡、枳实、生大黄(后下)、黄芩、白芍、芒硝(冲)各1O克，半夏8克，生姜3片，大枣2枚。
2剂，大便畅通，诸症大减，惟微喘，痰少许。发作时再用此方仍效。(福建中医药1989；<3：52)
按语：邪在少阳，枢机不利兼腑气不通，浊热上逆与痰搏结于肺，而致咳喘。其辨证要点是：咳喘而伴见大便秘结、胸闷、脉弦。故施以大柴胡汤以和解通腑降浊。
十六、低热(功能性低热)
王淑华医案：何某某，男，32岁。持续性低热4月余，经屡服解热抗炎之中西药均未效。为此曾到省、市医院检查，确诊为功能性低热。于1 989年8月8日来我院就诊，要求中医治疗。以“发热’’收入病房。证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。检查：体温37．9℃，其他常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热’’，拟东垣甘温除热之法予治，3剂，药后诸症有增无减，体温波动在37．9～38．1℃之间，细审其证乃外邪未解，邪正交争于表里之间，入里化热成实，为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤：
柴胡1O克，黄芩15克，白芍1O克，法夏1O克，枳实1O克，川军10克(后下)，姜、枣各3克为引。
2剂后，溲便自调，热减(体温37．6℃)，改川军5克(后下)，再3剂，体温正常，尔后予补气和营之剂调治1周，诸证悉除，痊愈出院。
按语：少阳为邪气转入之枢纽，如治疗得当可引邪从太阳而解，若失治则入里传入阳明化热成实。单解表则实热不去，纯清里而外邪不解，故以大柴胡汤和解少阳，内泻腑实收功。
十七、痛经
林松岗医案：郑某某，1 7岁，学生，1 985年3月7日诊。每逢经期即腹痛，经量多，色暗红，挟带块状，伴口苦，胸胁胀痛，脉弦，舌红苔黄。曾用凉血之品，不效。拟热郁少阳，治以和解少阳兼通腑泄热。给大柴胡汤加减：
柴胡、大黄、枳实、黄芩各1O克，制半夏6克，白芍12克，大枣2个 三剂
服药期间大便畅而不泻，腹不痛，口苦减，胸胁舒。选用大黄不仅通腑泄热且具有去郁去瘀之功。每月经期再三服，连用三个月经
周期，自此不再痛经，其伴随症状也消失。(福建中医药1989~<3：52)
按语：痛经以寒为多，然本案痛经伴胸胁胀痛、口苦、舌红苔黄、脉弦，则为肝胆湿热，阻塞气机，胞脉不通所致。治用大柴胡汤和少阳，通阳明，令肝胆湿热假肠胃而下，气机一畅，则痛经自愈。
十八、妊娠恶阻
郝文轩医案：殷氏，2 5岁。1 97 9年中秋，病妊娠呕吐#039;月余不瘳。食减身瘦，头汗时出，手心发热，心下如烙，舌苔干黄#039;脉沉而数，重按乃得，所呕皆酸粘液，大便时硬时溏，色黑质粘气臭。余日：“此大实而有赢状也。虽身瘦双身，不可以虚证视之。’’《灵枢》：“胆病者善太息，口苦，呕宿汁。”《素问》日：“诸呕吐酸#039;皆属于热。”治之者当降胃伏胆以制元阳。但得胃和火谧，则呕止酸收。于是施大柴胡汤原方投之。多煎频服，每日三次。三剂而呕止酸伏#039;饮食大进，但黄苔仍未退净。改用《金匮》麦门冬汤，服至四剂而愈。(江苏中医杂志)
按语：冲为血海，隶属阳明。孕而冲脉气盛，挟阳明胃气上逆则呕。用药之道，以治胃降冲为要。大柴胡汤于疏达肝胆气机之中通降胃气，用于妊娠恶阻，每有卓效。或云大黄坠胎，但只要辨证精当，配伍妥善，用之不妨，《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也。”
十九、火丹带状疱疹
彭元成医案：苏某，男，66岁。患带状疱疹并高热住院治疗二十余日。出院四日之后，颈、胸及腰部又现红色块疹，扪之碍手，焦痛火辣。患者时烦热，口干苦，腹觉热，大便干结如羊矢，小便色黄赤。舌质红，苔黄燥，脉弦略数。证属火毒炽盛，腑实热腾#039;治当泻腑实，解热毒。药用：
柴胡3克，黄芩1O克，赤芍9克，半夏3克，生姜3克，大枣15克，枳实1O克，大黄1O克。
服药2剂，腑通热退，再诊处五味消毒饮加味，6剂收功。(河南中医1 985；<1quot;15)
按语：肝胆实火，腑实热毒，结聚于内，攻冲于肌肤，而发疱疹。烦热、口苦、溲赤、便结、苔黄、脉弦，大柴胡证俱备，用之果效。
二十、耳聋
大仓氏医案：一女子1 7岁，疹后患耳聋，用药数十日不知，乞余诊治。按其胸胁满闷，小腹坚块，大便4～5日一次，经信不来者两三月矣。因与大柴胡汤及承气丸。约30日许，大便日2～3行，经利倍常，时或下黑血块数枚，至是耳复聪
按语：耳聋当辨虚实，虚者多因肾精亏损，实者多责肝胆火盛。本案伴见胸胁满闷，大便秘结，乃属胆胃热实，气机受阻，疏泄不利所致，故用大柴胡汤获愈。
二十一、惊悸
吉益南涯医案：一男子恒怵惕怯悸，凡所触目虽书画器物悉如枭首，或如鬼怪，故不欲见物；然有客访之，则一见如亲故，其人归去，则恋恋悲哀，瞻望不止。如是数月，百事咸废，于是求治于先生。先生诊之，胸腹有动，心下硬满，大便不通，剧则胸间如怒涛，其势延及胸肋，筑筑现于皮外，乃与大柴胡汤加茯苓、牡蛎。服数剂后，秽物屡下，病减十之七八。既而头眩频起，更与苓桂术甘汤，不日而旧疴如洗。
(《皇汉医学》1956,3 18)
按语：心下硬满，延及胁肋，大便秘结，大柴胡证也。良由胆胃之热，上扰神明，神失潜藏，故怵惕惊悸，起卧不安。服用本方则使胆胃热除，魂藏神安而愈。
补述大柴胡汤在《伤寒论》中原方无大黄，但方后云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。”考《注解伤寒论》、《金匮玉函经、《本事方》所载本方均有大黄，故以有大黄为是。
柴胡加芒硝汤
方药
柴胡二两十六铢(6克) 黄芩一两(3克) 人参一两(3克)甘草一两(炙)(3克) 生姜一两(切)(3克) 半夏二+铢(洗)(3克)大枣四枚(擘)(2枚) 芒硝-二两(6克)
煎服上八味#039;以水四升，煮取二升，去滓；内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作(现代用法：水煎服，芒硝后下)。
原文伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证#039;下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治
也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(104)
解说本证为少阳枢机不利，阳明燥实微结。故以小柴胡汤和解少阳，芒硝泻热去实，软坚润燥。因正气较虚，里实不甚，故不用大黄、枳实之荡涤破滞，而留人参、甘草以扶正。本方量小，为和解兼清里之轻剂。少阳兼里实证，根据其轻重缓急，设有大柴胡和柴胡加芒硝汤,然皆以少阳为主，故均以柴胡为主药，临床运用，当明主次。
运用
热人血室
除全忠医案：郑某某，女，2 9岁。患者因月经来潮忽然中止，初起发热恶寒，继即寒热往来，傍晚发热更甚，并自言乱语，天亮时出汗，汗后热退，又复恶寒。口苦、咽干、目眩、目赤，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，神倦，9天不大便。经某医疗室血液检查：疟原虫阳性。诊为疟疾。按疟疾治疗无效。追询病史，据云：结婚多年，未曾生育。月经不正常，一般都是推迟，3～4个月来潮一次，经期甚短、量少，继即恶寒发热，虽经服药治疗，但未能根治。……舌苔白，脉象弦数。处方：
黄芩、柴胡、半夏、党参、生姜各9克，炙甘草6克，大枣6枚，芒硝9克(另冲)，加清水2杯，煎取半杯，一次服。
当日上午1 O时服药，下午4时许通下燥屎，所有症状解除。嘱常服当归流浸膏，月经恢复正常。至今4年未见复发，并生育2个女孩。
按语：经水适来，感受外邪，而见少阳诸症，本用小柴胡汤治疗。又见大便秘结，为少阳阳明并病。但虽大便秘结而无腹胀满等其他阳明腑实证，则知仅为燥实微结，不宜用大柴胡汤重剂治疗，宜用小柴胡加芒硝汤，和解少阳，轻去阳明燥结。治法得当，是获佳效。
柴胡桂枝干姜汤
方药柴胡半斤(1 5克) 桂枝三两(去皮)(9克) 干姜二两(6克)栝蒌根四两(1 2克) 黄芩三两(9克) 牡蛎二两(熬)(6克)甘草二两(炙)(6克)
煎服上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服(现代用法：水煎二次温服)。
原文伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出’往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。(147)
解说柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤的一个变方，由小柴胡汤减去半夏、人参、大枣、生姜，加干姜、桂枝、牡蛎、花粉而成，用于治疗少阳胆热兼太阴脾寒，气化不利，津液不滋所致的腹胀，大便溏泻，小便不利，胸胁发满或胁痛控背，口渴心烦，往来寒热，手指发麻，舌红苔白#039;脉弦而缓等证。本方和解少阳，兼温脾家寒湿；与大柴胡汤和解少阳，兼泻阳明里实，一实一虚，相互发明。可知少阳为病影响脾胃，需辨其寒热虚实而治之。
运用
一、腹胀(慢性乙型肝炎)
刘渡舟医案：刘某某，男，54岁。患乙型肝炎，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。余会诊经其处，其家小恳请顺路一诊。患者一手指其腹日：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少#039;右胁作痛，控引肩背疫楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。刘老日：仲景谓“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚’’。故凡下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，得非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致欤刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的“柴胡桂枝干姜汤’’
柴胡16克，桂枝1O克，干姜12克，牡蛎30克(先煎)，花粉10克，黄芩4克，炙甘草1O克。
此方仅服1剂，则夜I．I腹胀减半，3剂后腹胀全消，而下利亦止。
按语：在乙肝等慢性肝胆病疾患中，由于长期服用苦寒清利肝胆之药．往往造成脾气虚寒的情况。此时用本方疏利肝胆，兼温太阴虚寒正为相宜。本方的黄芩用量要少，干姜的剂量稍大。尿少加茯苓，体虚加党参，此方为刘老治疗肝炎疾患的常用之方。
二、胃脘痛(胃下垂)
龚明礼医案：祁某，女，6 1岁，1 983年5月2 6日诊。胃脘疼痛已有一年余，某医院诊断为“胃下垂’’。近一月来疼痛加剧，伴神疲乏力，纳少泛恶，口臭口干，胃脘部有振水音，。心烦，大便时溏，舌边尖红苔薄白，脉细软无力。此属热郁肝胆，脾气虚惫，运化无权，水饮停聚胃中。治宜清利肝胆，温脾化饮，方拟柴胡桂枝干姜汤加味：
柴胡10克，黄芩6克，干姜6克，桂枝6克，炙甘草6克，牡蛎12克，天花粉12克，茯苓1O克。
上方共进3剂，胃痛已减，El臭已愈，但出现腹中雷鸣。此为肝郁渐疏，脾气已运，上方加黄芪1 2克，服1 O剂，诸证果愈。
按语：口臭、口干、心烦、舌边尖红，肝胆有热也；神疲纳呆，大便时溏，脉细无力，脾寒也。胆热脾寒，气机不利，津凝不滋，则胃脘疼痛，且有振水音。治宜清利肝胆，温脾化饮，本方正与之相合，加茯苓者，以加强化饮利湿之功。
三、咳嗽(慢性支气管炎)
杨秀俊医案：朱某某，男，5 9岁，1 984年2月1 5日初诊。患者自述三年前患有“慢性支气管炎quot;，近日因情志不畅，咳嗽增剧。数医诊治，累服中西药未效，故转求医于吾。证见：咳嗽痰多，胸胁满闷不适，嗳气纳呆，舌质淡红、苔薄腻微黄，脉弦。细揣其症，其起因固然是木郁不舒，条达功能失职。然“见肝之病，知肝传脾”，且“脾为生痰之源”，痰随肝气上逆于肺，则呛而咳。治宜疏肝健脾，化痰止咳。投柴胡桂枝干姜汤加减，处方：
柴胡、桂枝、半夏、栝蒌仁(打碎)、枳壳、花粉各9克，生牡蛎(扪卒)1 2克，黄芩、炙甘草各6克，干姜4．5克。三剂，水煎服。
2月18日复诊：咳嗽痰量减少。胸胁满闷等症均减轻，舌苔白微腻，脉滑。药中病机，续拟上方去花粉加陈皮9克，3剂。2月21日三诊：食欲增加，微有咳嗽、痰少，余症消失。后以香砂六君子丸、尖化合冬散等调理善后以巩固疗效。随访一年未见复发。
按语：本案咳嗽乃肝、脾、肺三脏同时受累，然其本在肝、脾，其标在肺。用柴胡桂枝干姜汤加减治疗，使肝郁得舒，脾湿得化，肺气复其清肃，咳嗽痊愈。
四、心悸(窦性心动过速)
陈津生医案：康某某，男，20岁，1984年11月13日就诊。观其形瘦、颧红、唇燥，谓半年来胸闷、心悸，甚则左乳下其动应衣，每入夜即身冷寒战，至子时以后汗出身热而寒解，昼日无寒热，伴脘痞，纳呆，口干等证。脉弦细疾数。舌红、舌体略胖，苔薄白。(心电图：窦性心动过速)。投柴胡桂姜汤加味：
柴胡25克，桂枝1O克，花粉15克，黄芩1O克，干姜1O克，龙牡各25克，五味子12克，炙草1O克，3剂。
11月1 6日复诊，夜间寒热已止，胸闷心悸大减，纳增，脉转和缓，上方用量减半，继服3剂而愈。
按语：仲景谓该方可治“心烦’’一证，据陈氏经验，本方用于治疗窦性心动过速、室性期前收缩等心律失常伴有少阳证候者有特效。本案心悸见有夜间寒热，即属少阳证，故投柴胡桂枝干姜汤应手而愈。
五、眩晕
陈津生医案：衡某，女，6 5岁，1 98 7年6月4日就诊。自述：眩晕已有数年之久，时轻时重，甚则必平卧，缓则虽可坐立，但步履维艰。伴恶寒、无汗、面赤、胸闷、烦躁、纳呆、失眠、乏力等证。舌略红，苔薄白，舌心少苔，脉弦细数。予柴胡桂姜汤合甘麦大枣汤，3剂。6月7日复诊：前方不效，诸证如故。再详审诸证，仍应用柴胡桂姜汤，并遵原方之量：
柴胡25克，桂枝1O克，干姜1O克，花粉12克，黄芩1O克，牡蛎6克，炙草6克，3剂。
该方仅服1剂，眩晕即止。3剂毕，纳增，眠好，精神转佳，行走自如，惟微觉胸闷。继予原方，连服1 O余剂，以为善后。
按语：日人矢数道明《汉方辨证治疗学》认为，本方属“气水，可治疗各种气水失调之证。本案眩晕即是气水失调之主要证状。临床上这类眩晕多有精神因素刺激，或处于更年期，柴胡桂枝干姜汤具有调和阴阳，解郁散饮之功，对这类眩晕有较好疗效。
六、壮热(风湿热)
符友丰医案：李某某，女，24岁，某院住院病人，病历号：2622207。1979—3—26会诊。患者因发热身痛，胸胁不利，不敢喘气，于3月12日往某院门诊，经服用感冒水、注射青霉素等治疗未效。先后于3月1 9日、3月20日两次前往复诊。经中药、抗菌素等治疗，体温由39C以上一度降至38~C以下。后因洗澡，体温再度升高。3月21日中午，体温达39．6~C，遂经急诊收住院。体检除左鼻腔、咽部充血，鼻塞，血压140／70mmHg，余未见异常。入院后查血象为：白血球总数2 2800／mm3，中性球8 9％。血溶5 5mm／小时；抗链球菌“O’’1quot;800。血培养、“OT试验、肥达氏反应、疟原虫、狼疮细胞、类风湿因子等无阳性所见。超声波探查、X线诊断未见异常，心电图有T波改变。诊为“风湿热’’。入院后经抗菌素(静滴)、补液、服解热镇痛药未能控制体温而申请会诊。扼要介绍病情如上。患者神清合作，自诉寒热身痛、膝膝关节疼痛已两周。发热以午后为甚，凡觉左胸前悸动数下，旋即体温升高。时感胸胁满闷，目眩烦心，咽干口苦，不呕而渴，小便微黄不利发热时汗出限于头部。脉象弦数，舌苔白，中心微黄，舌边红而舌面少津。病在半表半里，表未解而水饮内结，拟用柴胡桂枝干姜汤治之，方用：
柴胡1 0g，桂枝3g，干姜2g，天花粉5g，黄芩4g，牡蛎3g，生甘草2g，2剂，水煎服，日两次。
患者于当日下午五时许服药，正值恶寒发热之际。药后自觉微烦，继而汗出热解。次日即感身痛大减，午后体温3 7．5~C，惟先感两手发凉，胸闷，时有鼻塞，家属见其口唇呈紫绀色。午后照例服第2剂汤药。忽于午夜11时许恶寒，继而寒战，测体温为40．5~C。旋即大汗、口渴，汗出蒸蒸直至达旦，身始凉而手亦温，口唇转红，神倦欲眠。测得体温3 7．2℃。自此壮热遂除，复查心电图、血象亦趋正常。仅偶感鼻塞，微感胸闷，遂于上方略加瓜蒌皮10g、郁金6g，数剂而愈。
按语：本案初系感邪发热，但有胸闷悸动之水饮内结证，医者但知清热，用石膏、元参等品凉遏，热虽暂缓而饮邪不除，复因入浴感湿，终成燎原之势，身痛寒热，日久不解。据其胸胁满，小便不利，渴而不呕，头汗寒热等症而投柴胡桂枝干姜汤，正切病机，果两投而愈。
战汗为内邪外达之常见途径，叶天士云：“若有邪始终在气分流连者，可冀战汗透邪。本案战汗之时，恰值午夜子分，阴尽阳动之际，颇有深义。据符氏经验，此方用于迁延日久发热多例，恒多有验，但要注意用量，除柴胡外，其余药物用量极轻，一是顾及患者已有内热津伤之象，二是兼顾仲景原方比例。可供临床参考。
七、小便不利(泌尿系感染)
陈津生医案：张某某，女，24岁，1985年1月25日就诊。西医诊为泌尿系感染，经抗菌治疗，以及服用清利湿热之中药汤剂一月有余，现仍小便不利，频数而微痛，微有寒热，心悸时作，大便溏软，纳呆，舌质略红，有散在瘀点，苔薄白，脉弦细。拟用柴胡桂姜汤加味：
柴胡25克，桂枝1O克，干姜1O克，牡蛎25克，花粉1O克，黄芩1O克，炙草6克，五味子1O克，乌药1O克，3剂。
服毕，尿通畅，寒热、心悸均止，大便亦成形。
按语：柴胡桂枝干姜汤具有利尿、通淋作用，据报道，可用于伴有寒热的泌尿系感染、肾炎、老年尿闭等证。
八、口吃
吉益南涯医案：一人居恒口吃，谒先生日：仆患口吃已久，自知非普通医药可效，特来求先生，幸勿以为罪也。先生问曰：其吃日日相同否士日：否，时有剧易。若心气不了了时，则必甚。先生日。可。乃诊之。心胸之下，无力，胸腹动甚。因与柴胡姜桂汤。告之曰：服之勿惰。士受剂，去后，贻书谢日：积年之病，全得复原矣。(《皇汉医学))1956：299)
按语：治疗机理不明，值得进一步研究。
九、乳癣(乳核)
乔保钧医案：王某某，女，39岁，1975年3月21日就诊。自述乳房胀闷不适已半年余，近一个月来发现乳房有肿块，经前乳房胀痛加剧#039;肿块明显胀大，经后乳房胀痛减轻，肿块明显缩小。并随情绪郁闷而加重。伴胸胁胀满，口苦，咽干。六脉弦滑，舌体偏胖，苔白有津。检查乳房左上方有一肿块如核桃大，触之坚韧，略有痛感，推之可移#039;但边界不清，周围还有数个黄豆大小肿块。两腋下淋巴结不肿大。证属肝郁气滞，痰湿凝结。治宜疏肝清热，温化痰湿，软坚散结。方宗柴胡桂枝干姜汤：
柴胡、黄芩各9克，桂枝、干姜各4．5克，天花粉21克，生牡蛎15克 炙甘草9克，每日1剂，水煎服。
服上方20剂后，两侧乳房肿块全消，自觉症状消失而痊愈。3年后随访，未有复发。
按语：乳癖一证多因思虑伤脾，郁怒伤肝，以致气滞痰凝而成，其形如梅李、鸡卵或成结节状，医治多以疏肝之柴胡、逍遥辈。本案乃枢机不利为本，痰湿凝结为标，故投柴胡桂枝干姜汤以疏利肝柴胡加龙骨牡蛎汤。
柴胡加龙骨牡蛎汤
方药柴胡四两(1 2克) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参桂枝(去皮) 茯苓各一两半(各5克) 半夏二合半(6克) 大黄二两(6克) 牡蛎一两半(熬)(6克) 大枣六枚(擘)(3枚)
煎服上十二味，以水八升，煮取四升；内大黄切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升(现代用法：水煎二次温服，先煎龙骨、牡蛎、铅丹)。
原文伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(1 07)
解说本方由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成，治少阳不和，气火交郁，心神被扰的胸满、烦惊、谵语、小便不利等证。方用小柴胡汤去甘草和解少阳之邪；龙骨、牡蛎、铅丹镇肝安魂；大黄泻内结之热；桂枝通阳化气；茯苓利三焦之水。务使内外之邪热能解，肝胆之气得以调畅为宗旨。对于精神分裂症、癫痫小儿舞蹈症及小儿惊痫、食厥．热厥等证，病机属于肝胆之气不调者，均有较好疗效。方中之铅丹有毒，用量宜小不宜大，服之宜暂不宜久，并以纱布包裹扎紧入煎保险。
运用
一、癫痫
刘渡舟医案：尹某某，男，34岁。因惊恐而患癫痫病。发作时惊叫，四肢抽搐，口吐白沫，汗出。胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，精神不安，大便不爽。视其人神情呆滞，面色发青，舌质红，舌苔黄白相兼。脉象沉弦。辨为肝胆气郁，兼有阳明腑热，痰火内发而上扰心神#039;心肝神魂不得潜敛之故。治宜疏肝泻胃，涤痰清火，镇惊安神。处方：
柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，党参10克，生姜9克，龙骨15克,牡蛎15克，大黄6克(后下)，铅丹3克(布包)，茯神9克，桂枝5克，大枣6枚。
服1剂则大便通畅，胸胁之满与呓语皆除，精神安定，惟见欲吐不吐’胃中嘈杂为甚，上方加竹茹16克，陈皮10克服之而愈。
按语：病因惊恐等情志因素，发生癫痫。《临证指南医案》认为，癫痫“或由惊恐以致内脏不平，经久失调，一触积痰，厥气内风猝焉暴逆”而发。用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗．，有较好疗效。刘老在具体运用时，常随证灵活加减化裁，如肝火偏胜者，加龙胆草、夏枯草、山栀子；病及血分，加白芍、桃仁、丹皮；顽痰凝结不开者，加郁金、胆南星、明矾、天竺黄。
二、郁证
蓝一清医案：魏某某，女，32岁。精神不畅，时有哭笑，喃喃自语，入夜尤甚，已10余日。病因人工流产术后，情志不遂而出现上证。曾经医院治疗，服大量安定剂无效。于1983年4月20日来诊。舌质红苔黄腻，脉弦无力。
柴胡10克，桂枝10克，龙骨15克，牡蛎15克，大黄7．5克，黄芩10克，半夏10克，大枣10克，合欢20克，茯苓20克，生地25克，党参20克，日服3次。
药后精神有所好转，哭笑已止，但仍觉胸中闷塞，时有心烦意乱等症。而术后已断之恶露复来，量一般，血色暗紫，有血块。舌质微红苔腻转薄，脉略弦。继服上方3剂。诸证明显减轻，精神畅快，只偶有心烦，恶露已绝，舌质淡红苔薄白，脉已有缓和之象。上方继服3剂以善其后。
按语：本案用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁，下瘀血而安五脏。柴胡配合欢以解肝气之郁结；大黄伍生地祛恶血而生新。龙牡、茯苓敛心气而调神；桂枝、党参、生地、大枣又可补产后之虚。
三、狂证
周连三医案：彭某某，男，32岁，1963年11月27日诊治。患者在1959年因精神受刺激，导致精神失常，狂躁妄动，打人骂人，久治不愈，住精神病院多方治疗无效，请周老师会诊。证见：面红目赤，狂躁妄动，打人骂人，毁坏器物，撕衣裸体，目光炯炯#039;少睡少食，哭笑无常，舌质红苔黄腻，脉洪数。症属肝郁化火#039;痰火上扰。治宜舒肝利胆，祛痰泻火。处方：
柴胡、黄芩各24克，半夏21克，生姜15克，茯苓、龙骨、牡蛎各30克，桂枝9克，铅丹6克，大枣12枚，大黄1 8克。
服上方后，涌吐痰涎二碗余，泻下风沫，夜能安睡#039;诸证减轻。后减铅丹为3克、大黄为9克，连续服用4剂，继以它药调治而愈。
按语：本方疏利肝胆，重镇安神，凡属肝郁化火，炼液成痰’痰火上扰之惊悸、发狂、胸满、谵语、烦躁、癫痫等证，用本方治疗均有良好效果。
四、惊悸怔忡(频发性室性期前收缩)
朱进忠医案：毕某某，男，41岁。心前区憋闷，时有心跳暂停之感。某院心电诊为“频发性室性期前收缩，住院治疗四月余无效。头晕失眠，心烦而悸，嘈杂泛酸，四肢乏力，口苦口干，苔薄白，脉弦而结涩。证脉相参，诊为邪入少阳，心阳不振，水饮不化。拟用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：
柴胡1 5克，半夏1 0克，党参1 0克，黄芩i 0克，桂枝1 5克#039;茯苓1 5克，甘草6克，生姜9克，大枣7枚，大黄3克，龙骨1 5克#039;牡蛎1 5克
服药3剂诸症均减，继服40剂诸证消失而愈。
按语，惊悸怔忡有虚实之分，虚者多因心血之不足；实者，多因于痰火。故养血安神，清热化痰为本病常用之法。若肝郁气滞，心阳不振，水饮上冲者，投以本方确有实效。
五、失眠
胡国珍医案：梅某某，女，42岁。长期失眠四年多，近年来病情加剧，甚则彻夜目不交睫。患者四年前，正值产月之中，因恚怒争吵而是夜即通宵失眠，嗣后常犯此疾。初服安眠剂尚能入睡三四小时，后服药亦无济于事。曾去芜湖市某医院诊治，皆以鲜效而丧失治疗信心。近年来病情有增无减，每夜几乎不能寐，甚则彻夜目不交睫。曾一度夜晚．外出劳动至深夜方归。冀以过度疲劳来达到稍睡片刻之目的，仍是毫无效果。由此体力日衰，精力愈疲，几不欲生，经人介绍而来试诊。初诊：患者形体肥胖，肤色晦暗不华，眼泡．浮肿，睡眼惺忪红筋攀附，精神颓唐近于呆滞，一经追询病史则娓娓不绝，情绪无常，时而大笑，时而抽泣。自谓胸胁满闷，喜太息，肌肉颤动，头昏身重，难以转侧，大便稍硬，饮食略减，脉细弦，舌苔白薄微腻。查阅所携药方，有温胆汤、酸枣仁汤、柏子养心丸及归脾汤者，皆不获效。窃思罹病于恚怒之后，肝气怫郁胆气不宁，肝胆内寄之相火妄升，心神受扰，魂不守舍，神不安宅，失眠由此而生，肝失疏泄，脾失健运，水湿不化，湿被郁火煎熬而成痰，痰随气升而扰乱神明，故成此顽疾，宗柴胡加龙骨牡蛎汤以观进退。处方：
柴胡9克，龙骨15克，牡蛎15克，大黄6克，桂枝6克，辰砂拌茯神1O克，竹沥拌半夏9克，赭石1 5克，党参9克，远志9克，生姜3片，红枣3枚。5剂。
二诊：患者五日后欣喜来告日：“此方服完3剂后夜晚即可入睡二三小时，胸胁觉畅，情绪较前安定，服完5剂后已能入睡四五小时，头昏减轻，白天精神充沛。quot;脉舌变化不大，前方既效，无庸更张。原方加酸枣仁9克，续进5剂。三诊：两眼泡浮肿见消，两眼红筋亦退，面色转润，精神益沛，已能安静入寐。但若受惊动易醒，脉，已和缓，诸症皆已见愈，投悦脾养心以资巩固。
按语：少阳受邪，胆木失荣，痰热聚膈，上扰心神而致失眠、魂魄不宁，临床上这类失眠患者多有精神创伤和隐曲之事。本方以和解少阳，疏利肝胆经气为主；益脾养一5-，镇惊安神为辅，用之正为适宜。方中铅丹有毒，可以代赭石、磁石、辰砂等重镇安神药与远志、胆星、天竺黄等清热化痰药代替之。
六、眩晕
朱进忠医案：傅某某，女，21岁。眩晕两个多月，某院诊为“美尼尔氏病quot;，久治不效。头晕时轻时重，严重时天旋地转，不敢睁眼，甚至恶心呕吐，耳如蝉鸣，胸满心烦，心下悸动，舌苔薄白，脉弦细涩。综合脉证，诊为肝郁气结，痰湿不化，寒热挟杂之证。拟：
柴胡加龙骨牡蛎汤加甘草，去铅丹。
2剂后诸证减轻，1 O剂后消失，继服20剂而愈。
按语：本案眩晕非肝阳上亢，亦非气血两亏，乃肝郁气滞，痰湿不化，寒热错杂之候，故以本方治之。
七、耳聋耳鸣(耳硬化症)
朱进忠医案：郭某某，女，成年人。耳鸣耳聋五年，某院诊为“耳硬化症，，，久治不效。头晕头胀，时轻时重，严重时天旋地转，不敢睁眼，甚至恶心呕吐，失眠心烦，胸胁苦满，大便秘结，小便时清时黄，脉弦滑。综合脉证，诊为痰火郁结，肝胆阳明俱病。拟柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹，加甘草，1O剂诸证好转，30剂后头晕耳聋消失，但仍时有耳鸣。
按语：观本案脉证，显为肝气郁结，痰火阻滞，肝胆阳明俱见之侯，以本方加减而有良效。
八、阳痿
朱进忠医案：陈某某，男，41岁。频繁遗精七八年，针刺治疗后，非但遗精不减，且发现阳萎，前后服龟灵集、三肾丸及温肾壮阳之品达三百多剂无效。近来年，亦感头晕心悸，烦躁易怒，口苦咽干，舌苔薄白，脉沉弦而缓。综其脉证，诊为三焦气滞，寒湿不化，心肾不交，命火失养之疾，乃拟柴胡加龙骨牡蛎汤理三焦，化寒湿，交心肾。
柴胡6克，半夏9克，甘草6克，川军3克，黄芩9克，党参9克，桂枝12克，生姜3片，大枣5枚，生龙骨15克，牡蛎15克。
服药3剂阳痿好转，继进20剂诸症均愈。
按语：阳痿多责之于命门火衰，温补下元乃医者常用之法。然本案病情复杂，为三焦气滞，寒热夹杂，心肾不交。用本方在于疏通三焦，寒热并治，心肾并调。所以治疗本病必须详审病因以论治。
九、遣精
朱进忠医案：郭某某，男，40岁。遗精五年，频用固精止遗之剂不效，近两年来更加严重。一般二三天遗精一次，有时几天连续遗头晕头胀，失眠心悸，烦躁易怒，胸满串痛，少腹拘急而冷，口苦咽干，指趾厥冷，舌苔黄白而润，脉沉弦。证脉相参，诊为肝郁气结，疏泄失职，肾关失固。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：
柴胡6克，半夏9克，黄芩9克，花粉9克，党参9克，桂枝9克，茯苓9克，龙骨15克，牡蛎15克，生姜3片，甘草6克，大枣5枚，川军3克
服药4剂遗精好转，继服80剂而愈。
按语：遗精一证，虽然肾气不固为多，但其他脏腑阴阳气血失调亦可致此，当分其心、肝、肾而求之。本案少用固精之品而取效，在于调治肝木也。
十、震颤麻痹(巴金森氏综合征)
朱东奇医案：姜某某，男，42岁，1 982年11月2日初诊。半年前在田间劳动，突闻其子车祸，遂抱往医院抢救。途中适逢下雨，加之衣着单薄，心情急愤，浑身汗出。翌日即感肌体违和，周身困重，时而寒热，语言迟缓，腹胀纳少。继而筋惕肉颤，手不能做细活，走路慌张，全身痿软无力-，肢体麻冷。曾经某地医院检查为“巴金森氏病quot;，予服安坦、左旋多巴等药治疗，上述症状一度缓解，后又复发。近半月诸症加剧，卧床不起，转请中医治疗。诊其脉弦滑，舌红苔黄厚根腻，口粘发苦，大便干结，小便色黄。患者平素禀性沉默，寡言少语，今既失之惊恐内伤，又复加风雨外袭，以致内外相客引而为病。且久病失调，忧虑日增，致肝气郁结，横犯脾土。治以疏肝理脾，解郁安神，清热镇惊。处方：
柴胡12克，黄芩1O克，龙骨15克，牡蛎15克，桂枝6克，茯苓1O克，半夏1O克，党参12克，大黄6克，丹参15克，百合12克，生姜3片，大枣6枚，水煎服。
服药5剂症状大减，自觉浑身松动，肌肉震颤偶发。宗原方去大黄、茯苓加焦三仙各1O克、莱菔子1O克，继服5剂。后以逍遥丸调理月余，1年后随访未再复发。已能参加正常劳动。
按语：本案病变部位主要在肝，肝主筋、藏魂，卒受惊吓，肝气逆乱，不能主筋和藏魂，则见筋肉颤动，痿软无力，神情恍惚等症。用本方以疏肝理气，解郁安神，清热镇惊。方证相符，故获良效。
十一、妄动(小儿舞蹈病)
朱进忠医案：张某某，女，1 2岁。手足乱动，行走不稳，挤眉弄眼等五个多月。某院诊为“舞蹈病’’。烦躁易怒，时时叹气，脉弦而细。综合脉证，诊为邪入少阳，痰湿内郁，风邪外客。故拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减，解少阳，化痰湿，疏风定痉。
柴胡3克，桂枝6克，白芍6克，黄芩6克，半夏6克，党参6克，茯苓6克，生龙骨6克，生牡蛎6克，甘草6克，生姜2片，大枣2枚
服药3剂诸证好转，继服30剂而愈。
按语：据报道，本方用于肝胆俱病，痰火挟胃热所致小儿舞蹈病，有一定效果。
补述鄢建君在《四川中医))1 987年1 2期中报道：柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》一书，有镇惊解郁，化痰安神之功。古人除用本方治疗伤寒下后烦惊谵语证外，还治癫、狂、痫、多梦少寐等症。今人则推而广之，用其治疗甲状腺机能亢进、高血压、眩晕等多种疾病。余曾试用本方治疗“甲亢’’2例，均导致贫血现象，特报告如下，望能引起同道注意。
两例患者均为20岁，皆系纺织厂女工，未婚。均于1 980年初起病，同年5月经解放军1 7 1医院作基础代谢、扫描等检查，诊断为。甲亢’’，回本地医院住院治疗。入院时，两例血常规检查均为正常值，以中药滋阴清热，软坚散结并配合西药他巴唑、维生素类治疗一月余，病情未见好转，此时，血常规检查，仍均属正常。改用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗(原方药味不变，其中铅丹用量9克)，服药5～7剂后(西药未停)，患者头昏、心悸等症状加重，面色及口唇苍白无华。查血：Hb分别下降至8克、7克，RBC分别下降为286万和239万，但WBC仍均正常。遂停用本方，并将中药改为养血健Il}法治疗半月，复查血常规才均恢复正常值。
桂枝加芍药汤
桂枝加大黄汤
方药桂枝三两(去皮)(9克) 芍药六两(1 8克) 甘草二两(炙)(6克) 大枣十二枚(擎)(4枚) 生姜三两(切)(9克)
煎服上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服(现代用法：水煎二次温服)。
方药桂枝三两(去皮)(9克) 大黄二两(6克) 芍药六两(1 8克 生姜三两(切)(9克) 甘草二两(炙)(6克) 大枣十二枚(擘)(4枚)
煎服上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服(现代用法：水煎二次温服。)
原文本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阳也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。(279)
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。(280)
解说
本证为表证入里之候，以腹满疼痛为主证。表证不解，邪气内陷，每随体质差异，而有病兼太阴和病兼阳明之不同。若见腹满疼痛，时轻时重，时作时止，喜温喜按者，为病兼太阴，脾虚气滞所致故用桂枝加芍药汤，解表和脾以止痛；若大实痛者，必是腹满疼痛较剧，难以缓解，揉按愈甚，大便不通，乃病兼阳明，腐秽积滞于肠而成。故用桂枝加大黄汤，解表邪，通实滞，则腹痛自止。此二方主要针对腹痛而设，不论有无表证。皆可使用，柯韵伯云：“桂枝加芍药，小试建中之剂；桂枝加大黄，微示调胃之方。”深得要领。
运用
一、下利(慢性菌痢)
刘渡舟医案：林某某，男，5 2岁，1994年4月18日就诊。大便下利达一年之久，先后用多种抗菌素，收效不大。每日腹泻3～6次，呈水样便，并挟有少量脓血，伴有里急后重，腹部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热(3 7．5℃左右)舌红，苔白，脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为“慢性菌痢’’。辨证：脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法：调脾家阴阳，疏通气血，并于土中伐木。
桂枝1O克，白芍30克，炙甘草1O克，生姜1O克，大枣12枚。
服汤2剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。3剂后则大便基本成形，少腹之里急消失，服至4剂则诸症霍然而瘳。
按语：患痢日久，致脾胃不和，气血不调。腹泻而痛，里急后重，痛则不通，为脾家气滞血瘀之象。脾为土，肝属木，脾家气血不利，而使肝木之气不达，故其脉见沉弦。又因久利伤阴，气血郁滞，脾阴不和，故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃，疏通气血，益脾阴，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用于太阴病之下利、腹痛，别具一格，正如李东垣所说：“腹中痛者加甘草、白芍药，稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之炒法也。’’临床运用本方时，如能抓住脾胃不和，气血不利和肝木乘土三个环节，则用之不殆，历验不爽。
二、下利
刘渡舟医案：李某某，男，3 6岁。患慢性痢疾，多年屡治不愈。大便下利兼有红白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹满疼痛拒按。脉弦有力，舌绛苔黄。此脾胃气血不和挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。
桂枝9克，白芍18克，生姜9克，大枣1O枚，炙甘草6克，大黄6克，3剂。
嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物，而后下利日渐轻缓。
按语：本案辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上，又见腹痛拒按，脉按有力，舌绛苔黄等实证。
三、便秘
祝谌予医案：周某，男，62岁，1 972年9月初诊。1 970年3月患急性肺炎入院治疗，一个月后痊愈出院。此后体力衰弱，纳食甚少，每日不过四两左右，大便每每十余日一行，或服番泻叶，或用开塞露，始能解下大便，都如球状，颇以为苦。刻诊：纳少腹胀，大便难解，每解如球状，形体瘦弱，唇暗口干但不多饮，舌质红，脉沉细。诊为大病后阴液大伤，肠枯不润，以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉：
桂枝9克，白芍30克，甘草6克，红枣5枚，生姜3片，当归15克，肉苁蓉30克，6剂。
服药1剂，大便即下，腹不痛，胀亦消。连服6剂，每日均有大便，但量不多。食欲增，精神好。随将原方加5倍量，研为细末，蜜丸，每丸重9克，早晚各一丸，以巩固疗效。
按语：桂枝汤有滋阴和阳之功，加芍药则滋阴力更强，盖阴充则肠润，阳和则肠通，而大便徐下矣。
四、产后腹痛
赵正良医案：唐某，女，27岁，1984年3月12日诊。产后15天，大便不行五天，小腹疼痛急剧，恶露6天前已尽。刻下腹痛剧烈，急迫难忍，有针刺感，夜间尤甚，扪诊拒按，压之更甚，无便意感，舌红少苔，脉象沉弦，诊为产后瘀热不行，阳明结滞。治以通瘀行滞。方用桂枝加大黄汤加味：
大黄、益母草、桂枝各15克，赤芍、白芍各18克，丹参30克，甘草6克，生姜少许，大枣1O克。急火煎煮。
顿服疼痛立止。
按语：产后多瘀多虚，恶露闭阻过早，瘀血内结，络脉阻滞，故小腹刺痛。又大便五日未行，则有阳明燥热内结之象。此胞宫与阳明俱病，两邪相加，故疼痛不已。用桂枝加大黄汤以行血消瘀，通阳明之实。加丹参、益母草在于增强活血行瘀之功，瘀去阳明得通则疼痛自已。
五、太阳阳明同病
曹颖甫医案：庆孙，7月27日。起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳阳明同病。自服救命丹，大便行而头痛稍愈。今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。
川桂枝9克，生白芍9克，生甘草3克，生川军9克，生姜3片，红枣3枚
按语：用方与病证丝丝入扣，焉能不效
六、呃逆
王子融医案：杜某某，男，38岁，1 986年7月1 O日初诊。患者1986年6月28日与友人聚宴，宴前进食冰镇西瓜、汽水，宴中饱食，畅饮，外以电扇吹风。翌日晨起即现呃逆频作，影响睡眠、饮食、工作，感全身皮肤拘紧，恶风，汗出(以双下肢为著)，低烧，体温372quot;C左右，胃脘部不适，大便秘结。曾采用多种方法治疗，未效。7月1 O日患者要求中医诊治。刻诊：上述症状仍存在，舌质淡红、苔中部厚腻略黄，脉浮沉取有力略弦。证属内伤外感，寒热相杂，营卫失和，胃气上逆。治当解肌发表，清泻胃肠，平肝降逆。方用<伤寒论》桂枝加大黄汤加味。处方：
桂枝9克，炒白芍9克，炙甘草6克，生姜1 5克，大枣3枚，生大黄6克，砂仁6克。3剂。水煎服，药后进热粥一碗以助药力。
次日，患者诉，昨晚如法服药后，全身津津汗出，呃逆随之而止，当晚安然入睡。今日解稀便二次，略感肠鸣不适，皮肤微感拘紧。嘱其不必尽剂，原方去大黄，再服一剂，以尽外邪。后以香砂养胃丸善其后。
按语：本案呃逆，乃外受风寒，内阻腑气所致。发热、汗出、恶风、脉浮，为伤寒表虚证；胃脘不适，大便秘结，则与腑实证类似。桂
枝加大黄汤以桂枝汤疗表虚，以大黄通肠胃实邪，正与本案病机相合，故用之即效。于此可见仲景方妙义无穷之魅力。
七、风隐疹(荨麻疹)
顾介山医案：苏某某，女，32岁。主诉：患荨麻疹已达五年之久。开始时每年发五六次，后来逐年加剧。今年起愈发愈频，竟至没有间歇。曾大量注射过葡萄糖酸钙、内服苯海拉明及驱风、活血之中药多剂，均归无效。症状：遍身有大小不等的疙瘩块，抓痒无度，此伏彼起，日夜无宁静之时。在发作剧烈时，特别怕冷，身必重裘，大便一直两天一次，且燥结难下，腹微痛。处方：
桂枝9克，芍药9克，甘草3克，生姜9克，大枣3枚，大黄9克，全瓜蒌12克，麻仁12克
服上药后约3小时，身痒渐止，疙瘩亦渐隐没，周身微汗，大便畅通，症状全部消失，迄今已半月余，未再发过。
按语：畏寒怕冷，身必重裘，太阳证未罢；大便燥结，腹中微痛，阳明证已露。太阳阳明同病之候。夫太阳主一身之表，阳明主肌肉，邪侵太阳阳明之间，外郁肌肤而发痒疹。故以桂枝加大黄汤表里双解，邪去则疹消。
四逆汤
方药甘草二两(炙)(6克) 干姜一两半(6～9克) 附子一枚(生用，去皮，破八片)(5～1 O克)
煎服上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两(现代用法：久煎，分两次温服)。
原文伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤(91)
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。(92)
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(225)
自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆汤(277)
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(3 23)
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。(352)
大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。(35 3)
下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。(371)
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之(376)
既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。(388)
解说本方主治三阴寒证，为回阳救逆之代表方剂。凡疾病发展到三阴阶段，心脾肾阳虚，阴寒内盛的严重阶段，如太阴病之腹痛下利、
完谷不化；少阴病之恶寒厥逆、脉微、但欲寐；厥阴病之表热里寒、手足厥冷等，均可使用本方。此即《素问至真要大论》所谓“寒淫于，治以辛热，佐以苦甘，以咸泻之’’之意。附子大辛大热，纯阳有毒，为补益先天命门真火之第一要剂，通行十二经，先用尤能迅达内外逐寒。干姜温中焦之阳而除里寒，助附子升发阳气。甘草既能解毒，又能缓姜、附辛烈之性，合而回阳救逆，又不致有暴散之虞。附子含有乌头硷，为安全起见，煎制药物时，须文火久煎#039;以减低其毒性。
运用
一、阴盛阳亡
俞长荣医案：苏某妻，三十余岁。月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，咏微细欲绝，手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血，血色紫黯难以挤出。针时能呼痛，并一度苏醒#039;但不久仍呼呼入睡。此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急当量经散寒挽扶阳气。拟大剂四逆汤一方。处方：
炮附子24克，北干姜1 2克，炙甘草1 2克，水煎，嘱分4次温最，每半小时灌服1次。
病者家属问：此证如此严重，为何将药分作四次，而不一次服下使其速愈我说：正因其症状严重，才取“重剂缓服’’办法。其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地#039;冰雪自然溶解；如果一剂顿服，恐有“脉暴出’’之变，譬如突然烈日当空，冰雪骤，反致弥漫成灾。家属信服。服全剂未完，果然四肢转置，脉回，清醒如初。
按语：经期冲水，寒中少阴，阴寒大盛于内，非四逆汤之温不足以驱阴霾。然服药之法，犹当考虑，本案分四次温服，缓缓给与，则使药力绵绵，阳气续生。此法值得临床效法。
二、少阴伤寒
刘渡舟医案：唐某某，男，7 5岁。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴，与四逆汤。
附子1 2克，干姜1 O克，炙甘草1 O克。
服1剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。
按语：精神不振而见“但欲寐’’，为少阴阳光不振，阴寒用事的反映。《素问生气通天论》说：“阳气者，精则养神”，今阳虚神失所养，是以嗜睡而精神不振，手足发凉，脉不浮而反沉。故用四逆汤以急温少阴之阳气，亦“脉沉者，急温之，宜四逆汤”之义。
三、水肿(慢性肾炎)
徐宏成医案：左季氏，女，65岁，患慢性肾炎、肾性高血压多年。初诊：神疲欲寐，语声细微，头目眩晕，心烦难眠，四肢厥逆，下肢浮肿，按之凹陷，小便不利。脉沉微，舌尖微红，苔白滑。血压200／120毫米汞柱。尿常规：蛋白(+++)，管型(+)，红细胞(+)。此属阴盛阳浮，水气不化所致之水肿。急宜甘温聚补，复阳化气，方用四逆汤加味：
附子6克，干姜5克，炙甘草6克，党参9克，茯苓1 2克，3剂。
二诊：病见起色，语声清晰，水肿渐退，腰痛复作，血压160／100毫米汞柱，余症同前。效不更方，上方加桑寄生12克，杜仲12克，益母草1 2克，续服5剂。三诊：肿已退尽，余症悉消，血压130／90毫米汞柱，尿常规：蛋白(+)。嘱服桂附地黄丸以固疗效。
按语：病久致虚，真精暗耗。先竭其阴，后竭其阳，阳虚水气不化而成水肿。以四逆汤回阳益气，化气利水之法为治而取效。
四、霍乱
老中医医案：陈某，5 0岁，住大西门。陡然腹痛，吐泻大作。其子业医，投以藿香正气散，入口即吐，又进丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥逆，两脚拘急，冷汗淋漓，气息低微，人事昏沉，病热危急，举家怆惶，求治于余。及至，患者面色苍白，两目下陷，皮肤干瘪，气息低弱，观所泻之物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，切其脉，细微欲绝。余日：此阴寒也。真阳欲脱，阴气霾漫，阳光将熄，势已危笃。宜回阳救急，以挽残阳。投大剂四逆汤，当晚连进两剂，冷服。次早复诊：吐利止，厥回，脉细，改用理中汤加附子而康。
按语：(原按)是岁霍乱暴发流行，死者不计其数，时医投藿香正气散、六和汤之类罔效，以四逆、理中得救者数百余人。作者业医以来，目击霍乱流行二届，一为光绪三十年乙巳岁，一为民国二十四年乙亥岁。该病所发，来势猛烈，发病急聚。有人上午还在做事，下午患此病致死。死者沿门皆是。察其所因，均属阴寒为患，治宜照仲景师法。清王孟英著《霍乱论》，分寒热二种，治此者，宜慎辨。
五、阴缩
杨振明医案：喻某，男，5 3岁，1 982年1 2月1 4日就诊。患者素有阳痿，近日阴茎、阴囊不适，时有内缩感。1 2月1 4日夜1 2点，少度疼痛，阴茎阴囊内缩，其妻延余诊治。患者手捧阴部，卧床呻吟，酉色白，脉沉细，舌淡苔白。此肾虚，寒侵厥阴所致。治宜温肾祛寒急施艾条灸关元穴，悬灸龟头。顿时少腹疼痛缓解，阴茎、阴囊内缩大减。继以四逆汤加味主之。
处方：生附子6克(先煎I小时)，干姜5克，炙甘草6克，肉桂5克，党参20克，吴茱萸3克，杜仲l O克，北枸杞子1 2克，巴戟天1 0克，淫羊藿1 0克。水煎服，日l剂。
服药3剂后，阴茎、阴囊偶有内缩感。药既对症，仍守上方，又服3剂，诸证悉愈。照上方再服3剂，间服参茸丸巩固疗效。随访5年未见复发。
按语：清王宏《望诊遵经》云：“阴茎缩入者，足厥阴之经伤于寒。，，本案素有阳痿，肾阳先亏，又冬月感寒，侵入厥阴，足厥阴肝经“循阴器，，，寒袭厥阴，筋脉收缩，致阴茎内缩。治当温经散寒#039;振奋肾阳，故内服四逆汤加味；外则急灸关元，悬灸龟头，以顿挫寒势，令筋脉舒展则愈。
六、足跟痛
覃国基医案：李某某，女，35岁，1 938年4月10日初诊。．两足跟疼痛已4月余，白天如常，夜寝后则感剧痛，站立则舒。’面色不华，精神困倦，舌质淡，苔白腻，脉沉细。按：足跟为足少阴肾经所属，昼日阳气尚充，正能抗邪，故不痛；入夜阳衰阴盛，水寒不化，浸渍足跟，经脉凝涩，故剧痛难寐；病本为虚，故踏地则舒。综观诸证，为肾阳虚衰，寒湿阻滞之候。治宜温肾扶阳，祛寒止痛。处方：
盐附子24克(洗去盐味先煎2小时)，炙甘草18克 干姜12克，怀牛膝12克。
服药2剂，症状减半，继服2剂，诸证若失。
按语：本案辨证抓住二个关键：其一，足跟痛昼轻夜重#039;乃肾阳衰微之候；其二，舌淡、苔白、脉沉，乃阴寒凝聚之征，故用四逆汤以温肾阳，散阴寒。加牛膝一味，既通经止痛，又引药直达病所，具一举两得之妙。
七、狂证
吴佩衡医案：昔诊一男，约20余岁，系一孀妇之独子，体质素弱。始因腹痛便秘而发热，医者诊为瘀热内滞，误以桃仁承气汤下之。便未通而病情反重，出现发狂奔走，言语错乱。延余诊视，脉沉迟无力#039;舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多，气息喘促而短，有欲脱之势。据此断为阴证误下，逼阳暴脱之证，遂拟大剂回阳饮(即四逆
汤加肉桂)与服。
附片1 30克，干姜5 0克，上肉桂1 3克(研末，泡水兑入)．甘草10克。
服后，当天夜晚则鼻孔流血，大便亦下黑血，次日复诊则见脉微神衰，嗜卧懒言，神识已转清。其所以鼻衄及下黑血者，非服温热药所致，实由于桃仁承气汤误下后，致血脱成瘀，今得上方温运气血，既已离经败坏之血，不能再行归经，遂上行而下注。嘱照原方再服一剂。服后，衄血便血均未再出，口微燥，此系阳气已回，营阴尚弱’继以四逆汤加人参连进四剂而愈。方中加人参者，取其益气生津养阴以配阳也。
按语：初病属阴寒冷结，但当温阳启闭可愈，而反用桃仁承气攻下瘀热，此误也，得汤致血脱阳亡，虚阳上奔而发狂。必以大剂四逆汤温下元阳气而方能愈。加肉桂在于引火归原，使阳回神敛，气血畅运，则离经之败血夺路而出，之后，诸症若失。
八、鼻衄崩漏
李洪善医案：张某某，女，45岁。反复发作鼻出血淋漓不止已半年有余，血色淡红、质稀；遇冷出血次数增加。近来血中间有牛奶样分泌物，且伴有懒言少语，倦怠乏力，遂来就诊。初诊：鼻出血约50毫升，色淡质稀。面色咣白，气短声低，形寒肢冷，精神萎靡不振，咳嗽吐痰带血丝。近二月来，月经淋漓不断，色淡红质清稀，舌质淡、苔薄白、脉沉微细。观其脉证相合，纯属一派阳虚之象#039;治宜温阳摄血，予四逆汤治之：
炮附子、炮姜各9克，炙甘草6克，2剂，水煎服。
二诊：服上药后，诸证均减，效不更方，守上方2剂。三诊：诸症已愈，惟觉口苦咽干，舌面偶生小疮。改投导赤散加炮附子1 2克 2剂。后经随访，未见复发。
按语：本案脉证合参，纯属阳虚不固，故上则鼻衄，下则月经淋漓，遵《内经》“凡阴阳之要，阳密乃固quot;之旨，用四逆汤温阳以止血。方中干姜改炮姜，且倍用之，在于加强温阳止血之功。
九、口疮
沈柏莉医案：马某，女，4 7岁，1989年12月5日就诊。门诊号004389。患者诉口腔溃疡3月余，反复发作，屡服抗菌消炎之剂及中药清热解毒剂不效前来就诊。查见：舌体、口腔两颊、上腭、牙龈．唇粘膜有多处散在大小不等的溃疡。边色淡红，中间白色疡点．疼痛不已，伴腹部冷痛，食欲不振，大便稀溏，小便清长舌胖大有齿痕，舌质淡红少苔质润，脉沉细缓。辨病：口疮(脾肾虚寒，虚火上炎)。治则：温阳散寒，引火归原。方用：
四逆汤原方加白术、桂枝、肉豆蔻各10克。日1剂#039;分3次服。外用细辛研末敷脐。
连用6剂，溃疡面基本愈合，临床症状显著改善。效不更方’续服6剂而痊愈。3个月后随访未复发。
按语：复发性口疮临床以实热证多见，然久病不愈#039;或素体虚寒之人，口疮亦可见虚寒之证。表现为口腔溃疡点多且散在，反复发作，昼轻夜重，四肢不温，二便清冷等，多为肾阳不足#039;虚火上炎，其治宜四逆汤温下焦，以引火归元。
十、便秘
王与贤医案：郝某，男，35岁。患便闭1 O月多，初因头目眩，曾多次服用黄连、川军等泻火药．眩晕未愈，渐至食少便难，形衰体弱，每隔十数日大便一次，燥矢停滞，便时十分困难，便后气促神疲，辗转疼痛，半日始安，又经过多种通便治疗，如：川军、芒硝之类，但是愈通愈涩，以致不起，来我所诊治。患者面色青黑，目小而陷，舌黑不燥，脉沉而伏，身冷嗜睡，腹胀不痛。根据脉证分析，系寒盛阴凝、脾胃冷结，肠道既乏津液之滋润，亦无推送之能力，其根本原因为太阴之土与少阴之水无阴以化，水谷之气无阳以运；而最苦之头眩，亦为阴盛格阳之征，参阅以前用药经过，拟不再用通降之品，单以回阳方剂鼓动蒸发，以温通启闭，用四逆汤3剂后，感觉大便稍松，服至1O剂，食多神健，眩晕亦愈，后以金匮肾气丸继服，诸疾尽去而安。
按语：便秘既久，迭进苦寒通下，不但愈通愈涩，且徒伤阳气，而反见面色青黑、身冷嗜睡，脉沉而伏等症，显系脾肾阳虚之冷秘，故用四逆汤温脾肾阳气而获愈。
通脉四逆汤及加猪胆汁汤
方药甘草二两(炙)(6克) 附子大者一枚(生用，去皮，破八片)(15克) 干姜三两(强人可四两)(9~1 2克)
煎服上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服(现代用法：水煎二次温服)。
方药甘草二两(炙)(6克) 干姜三两(强人可四两)(9~12克)附子大者一枚(生，去皮，破八片)(15克) 猪胆汁半合(1O毫升)
煎服上四味，用水三升，煮取一升二合，去滓；加入猪胆汁，分二次温服(现代用法：水煎二次温服，汤成后兑入猪胆汁)。
原文少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317)
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。(369)
吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。(389)
解说本证为阴盛格阳证。阴盛于内，格阳于外，突出表现为里寒外热，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤。前述四逆汤证，亦涉及到了虚阳外越，出现真寒假热的情形，但从程度上讲，没有本证典型。通脉四逆汤与四逆汤药味相同，惟姜、附用量较大，取此大辛大热之剂，以速破在内之阴寒，而除阴阳格拒之势。
通脉四逆加猪胆汁汤证是在本证基础上出现了“吐已下断quot;等阴液涸竭之证，其证最属危笃，有阴阳离决之势，故在本方中加入猪胆汁半合(1Oml)，以益阴和阳，兼能降逆。
运用
一、真寒假热
李东垣医案，李东垣治冯氏子，年1 6。病伤寒，目赤而烦渴#039;脉七八至。医欲以承气下之，已煮药，而李适从外来，冯告之故#039;李切脉大骇日：几杀此儿!《内经》有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知《至真要大论》云：病有脉从而病反者何也歧伯日：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。王注云：言病热而脉数，按之不动，乃寒盛格阳而致之，非热也。此传而为阴证矣。今持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青#039;顿服八两，汗渐出而愈。
按语：病热见脉数，按之不动，乃虚数也，属无胃气之脉类。虚阳飞越于外，假斥脉道所致，预后多不良。《素问平人气象论》云：人一呼脉四动以上者日死。quot;当急救回阳，尚有一线可生之机。本案幸遇大家调治，否则，杀人无血耳!于此可见李氏学验至精，堪为后学之典范。
二、二便不通
戴鉴周医案：王某，女，56岁，1965年9月4日初诊。二便阻塞不通，腹痛绵绵，胀闷不堪，经用泻药罔效，而痛愈重，喜热饮而恶寒，四肢厥冷，六脉沉细。方以通脉四逆汤：
附子30克，干姜1 8克，炙甘草1 2克。4剂，日2剂，煎分4次服。
复诊：溺长便利，身温脉和，腹痛除，闷胀减，饮食增。再诊2剂而愈。
按语：《素问水热穴论》云：“肾者，胃之关也。quot;夫前阴利水，后阴利谷，输泻有常度者，全赖肾司开阖之权矣。肾受寒侵则开阖
失职，若开而不阖，则二便泄利；阖而不开，则二便不通。故以通脉四逆汤急温肾阳，以复开阖之权，则二便自通。
三、脏结
马云衢医案：马某，中年人。中秋节前，午餐后因食果饵而引起腹痛，发自两胁，下趋少腹，自申至戌，疼痛如掣，辗转呻吟，举凡内服外敷之药均不应，乃着其兄到舍就诊。见其面色青黄，额上微汗，言而微，呻声已转弱，当由于疼痛过甚所致。手足冰冷，舌白无苔，脉沉微，意其外肾必收缩，探之果然。以三阴经脉相交于腹胁，阳气衰微，阴寒凝聚，厥阴为风木之脏，其势向下，阴筋受凝寒惨栗之殃，此为脏结之危候。仲师谓：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者死。’’其阳虚当非一日，舌白已露一斑，果饵之食，特诱因耳。除着其炒老姜、葱头热熨外，即与通脉四逆汤，炮天雄30克，干姜21克，炙草9克。嘱其连服两帖。归后拈书复对，《金匮》谓“入府则生，入脏则死。’’入府入脏为气机转变使然，因无定律，系念不已。越晨，闻敲门之声甚厉，着妇出应，知复邀诊，当下心戚戚，意其病必入脏而成定居，操刀之咎，恐难窒谗人之口。急问其病情何苦对以能睡，病况好转，逖听之下如释负重。复往诊之，已能起行，只有余痛未泯耳!与真武加龙、牡之轻剂而愈。
按语：《伤寒论》书中，虽有脏结的脉证记载，但未出具体方治本案用通脉四逆汤，并以天雄易附子治愈，可补仲景之未备，特录录出警考。
四、吐泻
许小逊医案：周某，年届弱冠，大肚大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，气息奄奄。脉象将绝，此败象毕露。处方：炮附子30克，干姜150克，炙甘草18克。
一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊：手足略温，汗止，惟险证尚在。处方：
炮附子60克，川干姜4 5克．炙甘草1 8克，高丽参9克。急煎继续投药。
翌日：其家人来说：“昨晚服药后呻吟辗转，渴饮，请先生为之清热。”观其意嫌昨日姜附太多也。吾见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其人口渴，心烦不耐，腓肌硬痛等证出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓15克，并以好酒用力擦其硬痛处。两剂烦躁去，诸证悉减，再两剂，神情气爽，能起床矣!后用健脾胃，阴阳两补诸法，佐以食物调养数日复原。
按语：吐泻之后，阳虚至极，阴津不继，而见厥冷转筋，脉微欲绝诸症。治当回阳救逆，然又虑阴寒太盛，恐对辛热之品拒而不受，故加猪胆汁以反佐之，引阳入阴。服药后病人出现渴饮，乃阴退阳复之象，但又有烦躁一证，故加茯苓，即成茯苓四逆汤而除烦躁。法施有序，其效立竿见影。
五、失音
李德成医案：王某，女，2 9岁，1 985年5月1 6日诊。患者失音23天，加重6天。28天前因咽喉肿痛，吞咽碍食，发热(体温38．6℃)，头痛，干呕，自以鲜蒲公英60克，地龙(活者)2条。水煎后兑入白糖25克搅化服。服2剂后，觉发热、咽痛、干Ⅱ区减轻，继服4剂，出现胸膈满闷，频吐清涎，腹中隐痛，语声低哑，发音不易听清，饮食、茶水皆不受纳而从口鼻呛出。视其扁桃体虽有I。肿大，但色淡不鲜，舌面笼罩一层薄白滑润苔，脉象沉细。综观脉证，其频吐清涎，胸闷，纳呆，舌质淡，苔白滑润，诸症当属寒邪郁遏，阳气不通，治当温通阳气，方用通脉四逆汤：
乌附片1 O克，炒干姜1 O克，炙甘草6克，连须葱白三寸。水煎待温服，另用乌附片1 O克伴以白蜜入碗中搅匀放锅内蒸透徐徐含咽其汁。
服第1剂后，偶能发出一二句声音，胸闷减轻，饮食及茶水不再咳呛。第2剂服后，频吐清涎消失，语音清晰渐壮。3剂服完，说话声音恢复正常。惟觉胃纳呆滞，继用原方加白蔻仁6克，炒麦芽12克以醒脾和胃。
按语：《张氏医通》云：“盖暴喑总是寒包火邪，或本内热而后受寒，或先外感而后食寒物。”本案过用寒凉之品，郁遏胸中，痰浊中
阻，阴霾弥漫，阳气失宣，故用通脉四逆汤略加变通，扶阳抑阴，阳和经通而失音得愈。
补述《新编伤寒论类方》云：后世一些医家对本方的药物组成持有不同的看法，如柯韵伯、钱潢、汪琥等人认为本方条文中已明言有
“脉微欲绝’’、“面色赤’’等证，故人参、葱白两药势在必用，不应附于方后待证而用，如方中无人参、葱白，则不得名“通脉”，此说应从。
白通汤及加猪胆汁汤
方药葱白四茎 干姜一两(3～5克) 附子一枚(生，去皮，破八片)(5～1O)克
煎服上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服(现代用法：水煎服)。
方药葱白四茎 干姜一两(3～5克) 附子一枚(生，去皮，破八片)(5～1O克) 人尿五合(50毫升) 猪胆汁一合(20毫升)
煎服上五味，以水三升，煮取一升，去滓；内胆汁、人尿，和令相得，
分温再服。若无胆，亦可用(现代用法：水煎，汤成后兑入人尿和猪,~ii-，搅匀，二次温服)。
原文少阴病，下利，白通汤主之。(314)
少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。(315)
解说本证为阴盛戴阳证，病机与格阳证大体相同，只是有格阳于上及格阳于外之别。本证突出表现是：下利、脉微、面赤。白通汤用姜、附破阴回阳，用葱白宣通上下，以解阴阳格拒之势。因本证较四逆汤证为重，回阳宜速，故去甘草之缓。
白通加猪胆汁汤证是在本证基础上出现了阴液涸竭之象，其辨证要点是“利止’’、“脉不出”。故在用白通汤破阴回阳、通达上的同时，加猪胆汁一合(20ml)、人尿五合(50ml)，咸寒苦降，引阳入阴，使热药不致为阴寒所格拒，以更好地发挥回阳救逆作用。服用白通加猪胆汁汤后有两种转归：“脉暴出者，无根之阳发露不遗，故死；脉微续者，被抑之阳来复有渐，故生”(《伤寒贯珠集》)。
运用
一、戴阳证
张聿青医案：王左，灼热旬余，咽痛如裂，舌红起刺，且卷，口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮，脉沉细，两尺空豁，烦躁面赤，肢冷囊缩。显然少阴证具，误服阳经凉药，苟读圣经，何至背谬如此危险已极，计惟背城借一。但病之来源名目，虽经一诊道破，尚虑鞭长莫及耳，勉拟仲圣白通汤加猪胆汁一法，以冀挽回为幸!处方：
淡附子6克，细辛1克，怀牛膝3克，葱白3个，上肉桂15克，左牡蛎2 l克，猪胆汁1个，冲入微温服，其病得愈。
按语：本案为戴阳证。阴盛于下，则肢冷囊缩，脉沉而细；格阳于上，则烦躁面赤，咽痛如裂，舌红起刺。故用白通汤以破阴回阳，通达上下。并加猪胆汁咸寒苦降，引阳入阴，使热药不致为阴寒所格拒，以更好地发挥回阳救逆作用。
二、阴盛阳越
俞长荣医案：雷某，男，二十岁未婚。素常清早入河中捕鱼。一次，偶感风寒，有轻微不适，自认为年壮体健不以为意，仍旧涉水捕鱼。回家时便发寒战，四肢逆冷，腹痛自利，口干舌燥。先请某医治疗。某医认为阴寒证，但又考虑口干舌燥，未敢断定，建议请我会诊。患者恶寒倦卧，但欲寐，偶醒即呼口燥，索饮热茶，脉沉微，尺部更弱。我说：此少阴阴盛阳越证，急须人参四逆加葱白救治。……少阴证为何不用四逆汤而用人参四逆加葱白(即白通汤加味)其关键正是由于口干舌燥。因本证是阴寒内盛，津液大亏(因自利)，孤阳无依而上越，所以口虽燥而喜热饮。故用干姜、附子、炙草扶阳沮中散寒，加人参救津液，并须借葱白之辛烈直通阳气。
遂处：炮附子1 2克，干姜9克，炙甘草6克，横纹潞30克，葱白3茎。水煎分两次服。
服完，利止，手足转温，诸症均愈。
按语：少阴病证具，同见口干舌燥，为虚阳外越之候，故虽燥而喜热饮。用白通汤通彻上下，顺接阴阳。加人参者，是久利以救阴之法。
三、头痛
刘宇医案：刘某某，男，12岁。每晨起头痛绵绵，自汗，精神倦怠，畏寒喜热。舌淡苔白，脉沉细无力。至中午不治则自愈。请某中医诊治，按气虚头痛，屡治无效，严重影响学习。笔者按阳虚头痛，用白通汤加炙甘草两剂而愈。处方：
熟附子6克，干姜4．5克，炙甘草4．5克，葱白2枚
按语：本案辨证关键有二：一是头痛伴有阳虚之证；二是头痛发作有时，至午不治自愈。此阳虚头痛明矣。用白通汤温阳通窍取效，可谓辨治有方，不谬经道。
四、胸满
黎庇留医案：王某某，体质素弱，多服温补剂，渐强壮。次年3月24日晨，头晕，胸满，四肢逆冷，汗出，即延余诊，与四逆汤一剂，后手足暖，汗收，能寝一时许，喜甚。不意甫醒辛苦如故，再服四逆汤稍顺。十时许，更辛苦，再服四逆汤(附子加重60克)，稍能睡，醒后辛苦异常。余日病势剧烈，然非多服频服则药气过而寒气即发矣遂改四逆为白通汤(附子用至90克)，入口如烘炉点雪，胸中之阴邪四散，暂安一时。乃嘱其用吴茱萸炒热布包频频熨之，胸稍舒适，再拟白通原方加吴萸1 5克，频频服之，安然入睡，至三鼓未醒，余嘱勿扰。次晨往诊，已行动如常。后数日连服大剂四逆、白通，始复原。
按语：阳微寒凝，大气不转则胸满；阴寒盛极，虚阳外越则汗出、头晕。此寒入厥、少二阴，先服四逆汤温少阴而病稍愈，后以白通汤加吴萸同温厥、少之寒，启一阳之生气，病始渐愈。
五、泄泻
廖浚泉医案：俞某某，男，6个月，1972年12月19日住院。家人代诉：患儿已腹泻1 3天，近日腹泻加重。住院检查：营养差，神疲，皮肤弹性差，前囟凹陷，口唇干燥。血象：红血球32 1万，血色素609／6，白血球3，200，中性38％，淋巴6 2％，诊断：(1)单纯性消化不良并脱水；(2)营养不良I。～I。。前后用过乳酶生，氯霉素，新霉素，补液，葛根芩连汤加味等中西药物治疗，仍泻下无度，烦躁不安，口渴，呕吐水样液。翌晨，患儿体温高至38~C，无涕泪，弄舌，烦躁，口渴，小便不利，面色咣白，目眶凹陷，睡卧露睛，即紧急会诊。诊见舌苔白腻，脉细数无力。此为患儿久泻，脾阳下陷，病邪已入少阴，有阳盛格阳之势。病已沉重。予白通加猪胆汁汤：
川附片15克(开水先煨)，干姜4．5克，葱白2寸(后下)。水煎三次，汤成，将童便30毫升，猪胆汁6毫升，炖温加入，分六次服。
12月21日复诊，体温降至正常，泄泻亦减．治以温中散寒，健脾止泻，用附桂理中汤加味。
按语：利下不止，并出现烦躁呕吐，窍无涕泪，弄舌露津，目眶．凹陷，说明病情严重。其病机是非但真阳不能固守，而且阴液随之内竭。故急用白通汤破阴回阳，反佐咸寒苦降之猪胆汁，引阳入阴，以解阴阳格拒之势。
真武汤
方药茯苓 芍药 生姜(切)各三两(各9克) 白术二两(6克)附子一枚(炮，去皮，破八片)(9克)
煎服上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服(现代用法：水煎二次温服)。
原文太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身颤动，振振欲擗地者，真武汤主之。(82)
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(3 1 6) ．
解说本证为脾肾阳衰，水气内停。盖水为至阴，须赖肺、脾、肾诸脏气化以行之。而阳虚失于气化之候，大抵与脾、肾最为相关，以其水之所制在脾，水之所主在肾故也。脾阳虚，湿积而为水；肾阳虚，聚水从其类。终至水寒之邪由下而上，由内至外，浩浩乎泛滥成灾，或上凌于心而悸，或上射于肺而喘，或上攻于胃而呕，或上犯清窍而眩，或外溢肌肤而肿，或蓄于膀胱而小便不利。治疗之法：一要温补肾阳；二须利其水邪。用真武汤扶阳消阴，驱寒镇水。方中附子辛热下温肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白术以健脾，是制水之中而有利水外出之功。妙义在于芍药，一举数用：一可敛阴和营；二可制附子之刚燥；三可利尿去水，《神农本草经》云：芍药能“利小便，，而有行阴利水之功。本方临床运用广泛#039;凡阳虚水停之病证，皆可应用。
运用
一、亡阳
滑伯仁医案：一人，七月内病发热。或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安。如其言服之，未尽二剂，则升散太过多汗亡阳#039;恶寒甚，肉晌筋惕，乃请滑诊视。脉细欲无，即以真武汤进七八服#039;稍有绪，更服附子七八枚乃愈。(《名医类案伤寒门》)
按语：升散大过，汗出而热不解，反伤其阳，而见恶寒、筋惕肉颤、脉细欲无、正与“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热#039;心下悸，头眩、身颤动，振振欲擗地’’之论相印证，果服真武而瘳。
二、筋惕肉惕
许叔微医案：乡里市人姓京，鬻绳为业，谓之京绳子。其子年近三十，初得病，身微汗，脉弱，恶风。医者误以麻黄汤汗之#039;汗遂不止。发热、心痛、多惊悸，夜间不得眠卧，谵语不识人，筋惕肉晌，振振动摇。医者以镇心惊风药治之。予视之日：强汗之过也。仲景云：脉微弱，汗出恶风者，不可服青龙汤，服之则筋惕肉惕，此为逆也。惟真武汤可收之。予三投而大病除。次以清心丸竹叶汤解余毒，数日瘥。
(《伤寒九十论证十七》)
按语：发汗太过，损伤阳气。《素问生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。今阳气虚不能温煦筋脉肌肉，同时筋脉受水气浸渍，而致筋惕肉惕。病属阳虚水停，故用真武汤温阳利水而愈。
三、振颤
郑某某，女，64岁，1 983年2月5日诊。六年来双下肢节律性发作振颤，久治不效。初起时约半年发作一次，近来发作加剧#039;每半月即发作一次。颤抖时间短则数十秒、长则几分钟。就诊时病员恰好发病，身坐椅上，双腿上下振颤不已，足跟叩击地面咚咚直响，不能自制，约1分钟乃止。筋脉拘紧，肢体麻木，难于行步。舌胖大有齿痕。脉沉。观其所服方药，不外大小活络丸、羚角钩藤汤、地黄饮子之辈。余思《伤寒论》有真武汤治“振振欲擗地’’之训，乃试投真武汤温阳化气、行水通络。
处方：白附片、白术各1 5克，茯苓、白芍、生姜各30克，苡仁50克，桂枝1 2克，2剂，水煎服。
3月7日二诊：云服上方后，至今已一月未发。效不更方，仍投上方2剂。尔后病人未来诊治，半年后偶一见之，云服完药后即未再发。随访至今，未再发作。
按语：《素问至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝，”盖水能生木，水旺则木茂，水少则木枯，水淫则木浸。本案脾肾阳虚，水气内停，水邪淫则浸木，入于经则振振身摇。真武汤温以化气，气化则阳通，阳通则水行，水行则经利，经利则振颤自止矣。
四、眼睑陶动
黎明质医案：李某，女，5 6岁，1 98 9年1 O月8日初诊。自述左饲上下眼睑陶动三年余，多方治疗罔效。近月来病情加剧，一日之间惕动发作数十次，每次3～5分钟，瞩动时畏惧视物，以手覆压左最，终止家务，直待瞒止。视力不减，无羞明眵泪，食、便正常，惟素易怒易郁，情绪不稳，舌淡、苔白润，脉寸浮尺沉。推论病机，当属肾水冻结，木失所荣，阳虚风动。拟用真武汤增减。
处方：制附片6克，白芍20克，茯苓、谷芽各1 5克，白术、僵蚕、防风各10克。5剂。
服用第3剂后，瞒动大减，尽剂而病告愈。又拟柴芍六君子汤5剂善后，随访七个月病未复发。
按语：肾水冻结，目失所荣，阳虚风动。方中用附片微量，恰如春日迟迟，使冰冻缓缓而解，泽土荣木；白芍重用，直取涵木息风。谷芽以助茯苓，白术复苏土运制水泛滥；僵蚕、防风从标而治。共奏阳气健运，水润木荣，其风自息之效。
五、水肿
吕大用医案：赵某某，女，40岁，于1984年4月3日初诊。初患病时，因头面四肢肿，恶寒发热，服西药治疗周余，未见疗效而用中药治疗三周仍未见效，病日加重而来就诊。察颜面苍白#039;舌质淡胖，苔薄白而滑润，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起#039;胸闷气短，腰冷痛疫重，四肢不温，畏寒神疲，溺清白而少，口渴不欲饮，脉沉细无力。此乃真阳衰极、土不制水所致。
药用：附子2 5克，白术2 5克，茯苓2 5克，白芍20克，干姜20克’肉桂7．5克，水煎300毫升，100毫升日3次服。
上药连服3剂，浮肿消退大半，查其舌体渐小，四肢微温，溺量增多，脉虽沉较前有力。此乃虚焰渐退，正气渐复之佳象。按上方去附子、肉桂，加干姜15克，连服6剂而愈。
按语：肾主水，为胃之关。肾气从阳则开，从阴则阖。阳过盛则关门大开，水直下而为消；阴过盛则关门常阖，水不通而为肿。盖火能生土，土能制水，故温阳化气，实乃治阴水浮肿之要法。本案病久不愈，又见畏寒神疲，四肢不温，舌胖苔滑，脉沉无力等阴盛阳衰，土不制水之象，故治以真武汤益火回阳，化气行水。
六、腰腿痛(坐骨神经痛)
曾世庆医案：邓某某，男，75岁。患者右侧腰臀腿部疼痛，反复发作数年，经多方诊为右侧坐骨神经痛，遍治不愈。自二月前发作更剧，活动不便，不能行走转侧弯腰，疼痛难眠。8月份在某院住院，经中西医治疗月余，病情无明显好转而出院。1988年9月6日上午来我院外科诊治，排除外科疾患，诊为右坐骨神经痛#039;建议中医治疗。刻诊症如前述，饮食二便自如，舌暗红、舌边有齿痕、苔白润，脉沉细弦。此为肾阳亏虚，肾不化气，筋脉失于温养，气血温运失常所致。治以温肾化气以通经脉。方用真武汤加桂枝。
处方：制附片、桂枝各6克，白术、生姜、茯苓各9克，白芍1 2克。5剂，水煎服。
二诊时诉服药后痛减，活动较便，可一次性行走数十米。效不更方，原方继进。服药15剂后右侧腰腿疼痛不明显，一次能行走500米左右。进原方20余剂后诸症若失，活动自如。
按语：本案用真武汤，旨在通过温阳化气以畅通经脉，经脉畅通，气血调和，则其痛自止，活动自如。此即治病求本之意。况方中之白芍有柔肝舒筋，缓急止痛之功。更加桂枝以通阳化气，温通经脉，调和营卫，则其效更捷。
七、下肢痿软(癔病性瘫痪)
毕明义医案：田某，女，25岁，1 984年1 2月2日初诊。时值隆冬时节，与其夫口角，遂独寐于寒处，翌晨起床双下肢疫软不能支持身体，勉强走一步，即突然摔倒在地。他人扶持上身行走时，则双下肢弛软不能抬起。作脑电图、血流图、化验血常规、血沉均正常。诊见患者神志清醒，语言流利，双上肢活动自如，手指握力正常，可以端坐，惟双下肢独自行走困难，软弱不能支撑上身，而他人扶持行走，双下肢不但不能抬步，反呈后拖状态，足掌呈下垂状，触其膝以下冰冷，舌质正常，苔白，尺脉沉紧。病属郁症，乃心火郁于上，水寒凝于下。法当温阳化湿，除痹通络。
处以真武汤：附子30克，白术30克，赤芍4 5克，茯苓45克，生姜45克。煎服法同上。
药仅3剂而诸症悉除。(山东中医杂志1987；<4>：20)
按语：因精神刺激而使心火内郁，致心阳不能下温肾水；又因卧于寒湿，致使寒凝于下，内外相合而发病。《素问痿论》云：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。quot;今患者既有心气郁，又有寒湿盛，但病之重心在于寒湿袭下．故予真武汤温开肾水，化湿通络。湿去络通，肾水上济心火，以达自身之阴阳平衡。
八、崩漏(功能性子宫出血)
韩桂茹医案：于某，4 3岁，初诊1981年12月29日。阴道出血两月余，量多，曾于外院经用多种止血剂均无效。行诊刮术，病理报告：“增生期宫内膜，有轻度增殖。quot;诊为“功能性子宫出血’’。现症：阴道出血量多，呈黑褐色，未见血块，颜面四肢肿胀，小腹冷痛，小便不利，大便溏薄，面色咣白，唇淡无华，舌淡胖有齿痕，苔白’脉沉细无力。治以温肾助阳，益火制阴法，真武汤治之。方药：
炮附子、白术各1 O克，生姜6克，白芍、云苓各1 O克。
服6剂，血止，阳气渐复，阴霾逐散，尿量遂增，颜面肢肿消，四肢转温，腹部冷痛好转，后以右归丸加减调治，于1982年1月22日、2月2 6日月经应期而至，其量适中，追访半年，月经正常。
按语：《素问六节脏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本”。肾阳虚衰，封藏失职，冲任不固，阴血泛滥则崩漏不止。畏寒肢冷、便溏、浮肿，乃真武汤之适应证，故用之效验，以其治病求本，故不止血而血自止矣。
九、白带(慢性盆腔炎)
亢海荣医案：丘姓，女，4 2岁，1 981年7月就诊。患者素体阳虚，经常感冒。去冬腰疫腿困，疲乏无力，白带多，清稀无臭，严重时白带顺腿流。妇科检查：慢性盆腔炎。多方治疗无效。面色萎黄，舌质淡嫩、苔滑，脉沉缓无力。辨证，阳虚水泛，寒湿内滞。处以杜仲真武汤：
炒杜仲60克，附片24克，白术30克，芍药1 O克，生姜10克，茯苓1 2克。
上方连服3剂白带即少，又照原方服6剂痊愈。此外习惯性感冒也不治而愈。
按语：《妇科玉尺》云：带下“白者属气属寒，寒入大肠而成，因血少复亡其阳，故白滑之物下流quot;。本案白带清稀无臭、量多，乃阳虚气寒也，故用真武汤温阳化气而愈。
十、毕萌义医案：邓某某，女，31岁，1985年3月初诊。七年来时常小腹部疼痛，其痛隐隐不休，有时呈剧烈疼痛，近来，发作频繁，痛无休止，注射青、链霉素不效，遂来中医诊疗。患者自述小腹痛已有2月未止，遇冷则痛重，得温痛缓，身沉乏力，有时恶心，但不吐，饮食不馨)患者神志清，面咣白。按其小腹濡软，麦氏点压痛明显，反脯呈弱阳性。舌质正常，苔白滑，脉沉紧。病属慢性肠痈，乃寒湿客于阑门，脉络痹阻所致，投真武汤温阳化湿、活络通痹。
处方：附子20克，白术30克，赤芍45克，茯苓45克，生姜45克。以水1600毫升，煎至600毫升，分三次服。
服3剂后小腹痛去其大半，恶心已止，纳可。麦氏点稍有压痛，无反跳痛。守原方继服5剂而告痊愈。
按语：少腹属下焦，肝、肾、大肠同主。若下焦阳气不足，水湿不得输布排泄，痹阻于阑门，寒水与瘀浊相结，遂发肠痈。取真武汤温阳化湿，行水破结，以除肠痈。
十一、头痛如劈
来春茂医案：唐某某，男，57岁。患者原是八路军某连指战员，抗战时与敌英勇奋战，不幸头顶被砍伤，当即昏迷，经抬往战地医院抢救，三天后才复苏，尔后留有脑震荡后遗证。每疲劳或感冒即发作，整个头部犹如刀劈般疼痛，双目难以睁开，卧床烦躁，呻吟不休。当病发时，均需住院治疗月余始逐渐缓解。患者于1961年病复发，即住某医院，治疗罔效，自动出院，请中医诊治，服中药二十余剂，病势反为增剧，邀我往诊。症见患者面壁侧卧，畏光，怕烦，身不敢动，稍动则头痛剧烈面色黯淡，双目红肿，血丝夺睛，尤以右目牵引脑部疼痛为甚，舌苔黄腻而润滑，口不渴，小便短，脉象沉细。参阅前医方药，均系滋阴养肝、补血、息风安神之剂，如“杞菊地黄丸quot;、“归芍地黄丸’’、“一贯煎’’等加减，所加用过的药物如钩藤、石决明、女贞、蔓荆、桑叶、僵虫、天麻、羚羊角等，似无可厚非。然结合脉症及所服用方药反应来看，当属阳虚气滞，升降失职，处以本方加细辛，以温肾阳、祛风止痛。
方药：黄附片30g(开水先煎一小时)茯苓15g，白芍12g，白术1Og，生姜15g，细辛3g。
嘱服1剂。翌日复诊头痛减半，目能睁。续服1剂，头痛已止，目赤肿渐退。因病程日久，阳虚气弱，细辛易为潞党参30g(即真武汤合附子汤)以温经扶阳，固本御邪。守方治疗约一月，每服1剂，症状均有明显改善，总计服药24剂，精神焕发，食欲旺盛，病已痊愈。患者每感小恙均来门诊，观察至今(1978年8月)已十七年，头痛未发。
按语：脉证合参，阳气虚寒无疑。头为诸阳之会，阳虚气寒，水气上逆，头窍失煦，脑络失养，则头痛如劈。正如《素问五脏生成篇》所说：“头痛巅疾，下虚上实，过则足少阴、巨阳，甚则入肾。力用真武汤以温阳化气。固本御邪，待阳回水化，清窍得煦，则头痛当愈。加细辛者，以入少阴，祛风止痛也。
十二、齿痛
杜奉志医案：钟某某，男，57岁。患者在广州疗养，因牙痛一月余，经多方医治无效，提前返家来我处就诊，牙齿疼痛，遇寒则甚，无红肿，呻吟，头痛，面色白，畏寒肢冷，气短，小便清长，余诊脉沉细，舌质胖嫩，齿痕，苔白腻，为肾阳虚衰，寒湿上犯所致，拟用温阳除湿，散寒止痛。予真武汤加味：
附片30g(先煎半小时)，白术1Og，白芍20g，茯苓1Og，肉桂12g，干姜12g，细辛5g，水煎服。
3剂病愈。(贵阳中医学院学报1989；4：26)
按语：肾主骨，齿乃骨之余。肾阳不足，寒湿水饮之邪随少阴经上犯，则牙痛，当用真武汤治之，加细辛以引药直达病所也。
十三、吐血
来春茂医案：1 94 1年，昭通西街梅记客马山货栈有一年约三十多岁从四川宜宾挑中药来卖的小商，突于夜间大吐血。店主人梅某某深夜前来叩门求医。我赶到店里时，见地上躺着一个面如腊色、气息奄奄的患者，曾吐血盈盆，估计近2000cc，嘴角上还挂着血痕，围在他面前的都是同一住房的旅客，大家束手无策，乱作一团，认为人死无疑。我摸患者的口鼻尚存一丝热气，还有一线生机。脉极细微，两手关尺可触及。诊毕，检本方一剂，剂量是黄附片60g，茯苓1 2g，白芍1 Og，白术1 5g，生姜1 5g，加上肉桂6g(研细冲)，以增强回阳救逆之功效。我亲自熬药，用小汤匙缓缓灌入患者口中。服后约一时许，已能哼出声音．；至天明共灌服三次，渐省人事，呼口渴甚，处以麦冬60g、细米参1 Og泡开水当茶饮，以扶正生津．后往客栈探视，店主人高兴地对我说：“病人自服药后，再没有吐血，每顿可吃稀粥两碗，前天他的同伴用滑杆已将他抬回宜宾家中养息。”事隔一年，他仍挑花药(多个品种的中药)来昭通卖，特意来感谢我。令人遗憾的是当时没有弄清楚病因和出血的部位。
按语：此阳虚不摄之证。盖“有形之血不能速生，无形之气当急所固。急以真武汤加肉桂，频频饮之，以回残阳耳。切勿以凉涩之品遏之，否则，雪上加霜，则祸不旋踵。
十四、咳喘(慢性支气管炎)
沈才栋医案：洪某，女，56岁，1987年11月28日初诊。患咳喘五载，每遇气温转寒，而咳喘增剧，今值初冬，气温骤降，宿恙举发，昼夜咳喘，不能平卧，痰多稀薄，形寒背冷，面色咣白，肢末欠温，溲短便溏，苔白滑润，脉沉细滑，证属脾肾阳虚，水气犯肺之候#039;以真武汤加味，药用；茯苓1 5克，生姜、干姜、白术、制附子、白芍各1 O克、细辛、五味子各3克。
服5剂后咳喘大减，诸症亦趋缓解，守效方共服20余剂告瘥，后予香砂六君丸调治一冬，以资巩固。
按语：脾肾阳虚，水液泛滥，犯肺而咳。以真武汤温肾化水，加细辛、五味子以温肺化饮，止咳平喘。
十五、心悸(病毒性心肌炎)
顾树华医案：倪某，女，42岁，1979年9月1 4日初诊。主诉：心悸近2月，发热20余日。现病史：患者近来经常感冒，扁桃腺发炎，心悸。上月经某医院诊断为病毒性心肌炎，住院治疗。心悸，气急，乏力，体温38．2℃．。经用多种抗菌素静脉点滴20多日，仍发热不退，心力衰竭已两次报病危。后经某医给服生脉散加清热解毒剂，体温不降，且心悸加重。患者要求出院，后延余诊治。症见患者卧床欲寐，无神懒言，语音低微，心悸甚，气急，眩晕，面浮足肿，汗出，体温38~C，不思饮食。脉细微而结，舌淡苔薄白。诊为心肾阳虚，虚阳外浮，水气凌心。宜温阳镇水，引火归原。予真武汤原方，2剂(嘱1日1剂)。
附片60克(久煎)，茯苓、白术各15克，杭芍12克，生姜3片
二日后复诊：体温降至36．8℃，精神好转，心悸减，汗少，已不眩晕，饮食渐进，脉沉细时结，舌淡苔薄白。以上方加肉桂、远志、砂仁，调理月余而痊愈。
按语：患者发热日久，系阳气内虚，虚阳外浮所致；心悸日甚，为心肾阳虚，才汽凌心而致。故用真武汤温阳镇水，迎阳归舍。
十六、抑郁
和贵章医案：1969年余行医四川自贡，有一女子，34岁，因丈夫病故，悲痛欲绝，茶饭不思，久发头晕目眩，休息家中年半有余。现症：昏旋欲仆地，卧则床摇物动，筋惕肉晌，耳鸣不聪，喜静恶闻声响，心烦易急，胁肋胀痛，纳呆脘胀，口不渴饮，月经不正常，经色暗质稠，二便调。查愁苦面容，两颧泛红，苔白稍厚质红，脉弦。据发病乃情志所伤，察其脉证似属肝郁，肝阳上亢，上扰清窍，下乱冲任，中横脾胃，然从肝从郁治之多不取效。因忆及景岳所言“忧郁病者，全属大虚，本无实邪。’’此正忧郁致病，属虚可知。《内经》说：“悲则气消。’’消沉之气久则及脾损肾，故头晕目眩，筋惕肉瞒，昏摇欲仆地、纳呆。因长期戚戚悠悠，精气消索，则阴耗阳浮见颧红。思之再三，治从真武汤，脾肾兼顾，经治三月而康复。
按语：情志为病，总由心病及气，而病多郁。郁证常见者三：一为怒郁，二为思郁，三为忧郁。郁者多解郁顺气，通作实邪论治，然验之临床并非皆应如桴鼓。本案忧郁为病，乃亲眷故世，物旧人非，悲凄凄，情切切，利害相牵；茶不思，饭不想，神迷魂乱。悲忧深，损之深，脾肾伤，是所必然。所以解郁顺气治之无济，乃更辙治从脾胃而获捷效。真武虽为湿建，然其临证确是益脾肾以助气化之良方，本方有水则行，无水则敛阴益气温阳耳。
十七、眩晕(美尼尔氏综合症)
毕明义医案：从某，男，35岁，1985年1月24日初诊。二十天前早晨起床之时，突然感到眼前一阵头晕目眩，约五分钟时而闭目自止，至就餐时，即头晕目眩，如坐舟车中，感天旋地转，有欲到之势，睁眼则晕甚，晕时恶心呕吐，吐出物呈水样’=有时吐饭。曾去市某医院诊为美尼尔氏综合症，经治无效，后求余治疗。诊见患者头晕目眩，不能回顾头项，回顾时眩晕加剧，行走时，只可向前平视，稍以转目，即眩仆欲倒，若勉强扶其行走，则眩晕发作，而且呕吐食水。患者形体消瘦，饮食呆滞，语声低怯，气短乏力，舌体大，苔水滑，脉沉弦紧。病为眩晕，属阳虚水气上逆，清窍被蒙所致。给真武汤扶阳镇水、化饮降逆。处以：
附子15克，白术30克，茯苓45克，赤芍4 5克，生姜150克。煎服法同上。
服1剂后，恶心呕吐已止，眩晕去其大半，头项可以回顾，能独自小步行走，又继服上方2剂，眩晕已止，纳增。为巩固疗效，继服3剂，至今未见复发。
按语：本案乃痰饮眩晕也。然痰饮所生，多责之脾肾。人身阳气，根于肾脏，若元阳一衰，则阴霾峰起，脾肾不能运化水湿而生痰饮，上扰清窍则发眩晕。治从真武汤温肾阳，化脾湿，以澄痰饮之源，令清升浊降，则眩晕自除。
十八、失眠
蒋天佑医案：张某某，男，35岁，1968年8月27日初诊。患失眠6～7年，现每天至多能入睡2小时，甚则彻夜不眠。自觉迷糊，头晕，心悸，胃纳不好，尿时黄，腰困，记忆力减弱，肌肉跳动。舌质红，苔淡黄稍腻，脉右虚弦，左沉细缓。辨为肾阳衰微，水气凌心。治以温阳利水，方用真武汤。服2剂，即能睡7～8小时。
按语：《类证治裁》日：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”然令阳不交阴之因素甚多，《景岳全书》指出：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之忧也。”本案即为肾阳衰微，水气内动，上凌于心所致。其辨证眼目是：肌肉跳动而脉象虚弦细缓，乃阳虚水动之象，故用真武汤毅然擒之。
十九、消渴
蒋明德医案：李某某，女，58岁。1990年4月5日诊。自述口渴饮引，大便干燥逾月，就医多用麻仁丸、增液承气辈治疗，服药后病可缓解，停药后病复如故。刻诊：口渴饮引，饮不解渴，每天需饮开水8磅余，大便坚如羊屎。询知小便短少，小腹作胀，伴胸部窒闷，微咳，泛恶头眩，纳减，下肢略浮，舌胖嫩，苔水滑，脉沉细、尺部尤甚。化验：小便常规(一)，尿糖(一)。证属消渴症。乃脾肾阳虚，水饮为患。拟温阳化饮。予真武汤合五苓散；附片(先熬)、桂枝、白芍、猪苓、生姜各12克，茯苓、泽泻各15克，白术30克。水煎温服，日三次。
服1剂后，小便增多，渴饮便坚减轻。又进2剂，病瘥。
按语：脾肾阳虚，水饮内停，气不化津，津失输布而口渴。治用真武温肾阳，启下闸以利水道，使饮邪外泄，用五苓实脾畅中，使脾运有权，则水津四布。重用白术者，以“除湿益气，补中补阳，消痰逐水，生津止渴’’(《珍珠囊》)。
二十、咽干
黎明质医案：刁某，男，6 1岁，1989年6月20日初诊。约半年来，患者至夜咽干，睡中醒来，难以入寐，白昼咽润如常。前医屡用桂附地黄汤引火归原、猪肤汤滋润利咽，均告无效，故转诊我处。刻诊：神情萎淡，四末欠温，入夜咽干难忍，口干漱水不欲咽，大便干结小便清长，腭咽部鲜红，舌淡、苔白水润，六脉沉细。病本阴寒内盛，至夜转加，虚阳浮越，上冲咽部。法宜温肾暖脾，回阳镇水，以冀浮阳归宅。方用真武汤加减。
处方：制附片、白芍、干姜各1O克，白术12克，茯苓、牡蛎各20克。
每日1剂，迭进十日，病情虽有转机，病人依然不堪其苦。仍守前方，去牡蛎，嘱每日三次服药时，各加猪胆汁1O滴于煎剂中口服。间五日复诊，自述咽干与日递减，共服药1 5剂，诸症消失。随访一年未发。
按语：阳虚水停，津凝不滋，致咽干口燥，但不欲饮为其特点治用真武汤温阳化水，气化则津布。方用干姜易生姜者，欲其药力内守，直破阴寒；前用牡蛎，意在镇摄浮阳，引阳入宅，不致虚阳上浮，而其效不．显者，非辨证有误，实因格拒之热，已露伤阴之象，故后去牡蛎加猪胆汁，以其性寒顺从病性，而无格拒之虞，且苦寒坚阴，以纠阳损及阴之弊，达到“阴平阳秘’’之目的。
二十一、失音
祝谌予医案：黄某某，女，35岁。三月前因感冒出现口燥咽干，喉头微痛，音哑不扬，咳嗽痰少。经五官科检查，咽部充血(+)，双侧扁桃体I度肿大，披裂血(++)，双侧声带充血，经多方治疗无效。近觉咽部肿痛，咽中如有物梗阻，音哑不扬加重，怯寒神疲，肢体困倦，溲短少清淡。复经五官科检查：右侧声带肥厚，边缘不整齐，前联合稍隆起，充血，活动较差。中医诊察：面色暗滞，形体略瘦，倦怠懒言，精神不振，声沙低沉无力，唇舌淡白，脉沉细，辨证为阳虚水泛之失音症。治宜温阳利水，佐以健脾渗湿，方用真武汤加味：
熟附子18克，桂枝30克，白术9克，白芍9克，茯苓30克，生姜3片，甘草9克。
服2剂后症状改善，声音好转。续服原方加减4剂，能大声说话和唱歌。五官科复查喉部声带充血、肥厚已消失。
按语：失音一证，有外感内伤、寒热虚实之不同。本案素体阳虚，复感外邪诱发，证属阳虚水湿上潮，沿足少阴经脉上侵于咽喉，以致声音之门户不利而失音，此病之根在肾，故用真武汤加味温肾利水而获效。
二十二、目赤(慢性结膜炎)
王与贤医案：米某某，男，1 4岁，1 9 7 6年6月就诊。发病半年多，每日清晨开始，两目红赤，目珠发困，视物模糊，中午后，眼睛红赤全退，视物亦清，逐日如此，不稍变化。经眼科检查为慢性结膜炎，用药无效，延清中医，用过多种法则，亦未有验。诊脉略沉，舌淡苔白，无他症状可据。自诉以前每服一种药时，均出现胃纳不佳，心下胀满，头目晕眩。查阅以前服过之药，诸如泻白、龙胆泻肝、荆防、桑菊、冬地、元参之类。因思上午为阳气用事之时，病发于此时，非阳盛，即阳虚，根据现在脉象及过去用药，投以真武汤加细辛，以辛温回阳。2剂后，忽然痊愈。至今4年，随访未发。
按语：虽日症状不足，然仍是有证可据。其辨证眼目是：一为目赤朝起午愈，阳虚之象；二为舌淡苔白脉沉，阳虚之征。据此，则温阳大法定矣。又察每服药有纳呆、心下胀满、头晕目眩，此寒凉之品更伤阳气之故，正用真武加细辛以辛温回阳，其证霍然。
二十三、盗汗
周亚林医案：张某某，男，43岁，1987年12月15日诊。盗汗六年，每二三天一次，虽多法治疗而不效。近半年来盗汗加重，每至下半夜即汗出湿衣，渗及被褥，醒后汗止，全身发凉，白天困倦无力，动则心悸，颜面苍白，舌淡苔薄白，脉沉细。证属阳气虚衰，阴寒内盛。选用真武汤以扶阳抑阴。
处方：制附片、白术各1O克，茯苓、白芍各15克，生姜4片。
服药4剂，盗汗竟止，精神转佳；继以原方出入1O剂调理。随访二年，未复发。
按语：盗汗多属阴虚，然亦有阳虚者。《景岳全书》指出：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。阳气在人卧寐时应入里固护内脏，今阳虚而不能固，以致寐时汗出。寤后阳气动出，尚能勉行其事，故寤后汗止。本案与真武汤证的阳虚阴盛之病机恰相吻合，故投真武汤扶阳抑阴，使阳复阴消，疾病乃愈。
二十四、小儿高热
曹茂林医案：秦某，女，1岁8月。一周前感冒，高热微咳，曾服阿斯匹林、小儿克感敏冲剂，汗出热减，继而复热。又服中药辛凉解表剂1剂，初则似可，夜半热势骤起，体温达40．5quot;C。家长惶恐，邀余诊治。患儿气色不华，气息均匀，神倦纳呆，四肢不温，发热日轻夜重，舌淡体胖，苔中心至根部黑润。素喜汗出，余无异常。余踌躇再三，勉为疏方：
制附子、白芍各3克，茯苓、白术各6克，生姜2片。
当晚服1煎后，体温徘徊在38~C左右，次日中午服完，体温正常且稳定。
按语：本案患者，素喜汗出，虽高热而四肢不温，面色不华，舌淡体胖，苔黑润。此阴盛于内，格阳于外之候。虽无水气泛滥之证，但有水气不化之表现，故可用真武汤温肾壮阳，抑阴利水。
附子汤：
方药附子二枚(炮，去皮，破八片)(1 5克)，茯苓三两(9克)，人参二两(6克)，白术四两(1 2克)，芍药三两(9克)
煎服上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服(现代用法：水煎两次温服)。
原文少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。(304)
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)
解说本证为阳虚寒湿内侵，以身体骨节疼痛、肢冷背寒、脉沉为特征。附子汤参附合用，以峻补元阳之虚；术附合用，以去寒湿之邪；加芍药以监附子之悍。共奏温经扶阳，除湿止痛之功。背恶寒乃少阴阳气虚衰之险兆，临床当急用灸法以救阳气，随后用汤，方不误事。
运用
一、脾肾虚寒
俞长荣医案：陈某，男，30岁。初受外感，咳嗽，愈后但觉精神萎靡，食欲不振，微怕冷，偶感四肢腰背疫痛。自认为病后元气未复，未即就医治疗。拖延十余日，天天如是，甚感不适，始来就诊。脉象沉细，面色苍白，舌滑无苔。此乃脾肾虚寒，中阳衰馁，治当温补中宫，振奋阳气，附子汤主之。处方：炮附子9克，白术12克，横纹潞9克，杭芍(酒炒)6克，茯苓9克.
服1剂后，诸症略有瘥减，次日复诊，嘱按原方续服2剂。过数日，于途中遇见，病者愉快告云：前后服药3剂，诸症悉愈#039;现已下田耕种。
按语：脉证所现，里虚寒证无疑，与少阴悠关，断以附子汤取效。
二、胸痹(高血压心脏病)
唐祖宣医案：唐某某，男，51岁，1980年6月24日入院治疗。平素伏案少动，经常熬夜，长期失眠。血压持续在190~170／120～100毫米汞柱之间。1979年冬季以来，常阵发心前区刺痛。1980年5月20日，因劳累过度，情志不舒，骤发胸背剧痛，大汗淋漓’面色苍白，四肢厥冷，手足青紫，处于昏迷状态。急送某院诊以心肌梗塞，经吸氧，输液等抢救措施，3日后脱险。但仍神志模糊#039;稍一劳累，心绞痛即发作，于1980年6月24日，入我院住院用中药治疗。先后用活血化瘀、祛湿化痰、育阴潜阳等法治之，症状时轻时重。6月26日突发心绞痛，证见：面色青黄，剧痛难忍，背冷恶寒，汗出不止，四肢发凉，指端青紫，舌淡苔白多津，脉沉细。证属阴寒内盛’胸阳不振，尤以背恶寒症状突出，思仲景“少阴病得之一二日#039;口中和，其背恶寒者，附子汤主之。’’以附子汤加味。
处方：红参、炮附子各1 0克，白术、川芎各1 5克，白芍、茯苓、薤白各30克，急煎频服。
服药须臾，汗止，精神好转，疼痛减轻。2剂后背冷减轻#039;疼痛消失。以上方继服40剂，心绞痛未再发作，背冷消失，血压稳定在15O～140／100～90毫米汞柱之间，能上班工作。
按语：胸痹以背恶寒为甚，可见胸阳不振，阴寒内盛之重，恰与附子汤证相合。临床上，若舌有瘀斑者加红花、丹参、赤芍；四肢发凉加桂枝；气虚加黄芪，重用参附；痰盛重用茯苓，并加薤白、半夏。
三、心悸
章继才医案：高某某，女，48岁，1 980年5月诊。心悸、心胸不舒数月，经中西药治疗罔效。今见心悸、心胸憋闷，自汗出、动则甚，易疲乏#039;时寒时热，颜面青紫，唇舌紫黯，苔薄白，脉沉细而弦，肢微冷。治以温阳补气为法，用：
附片20克(先煮)、黄芪30克，党参15克，白术15克，茯苓15克，白芍lO克，桂枝6克，丹参20克，牡蛎20克，水煎服。
2剂后症状大减，6剂心胸舒畅，汗出止，寒热除。宗前方为丸巩固疗效。三月后访，诸证已愈。
按语：阳气虚弱，心下空虚，内动而悸。对少阴虚寒，心阳不振，血脉无主，神无所依而心悸者，可用附子汤温阳补气以主心神。
四、脱疽(血栓闭塞性脉管炎)
唐祖宣医案：赛某某。，男，78岁，1981年2月12日入院。久有气喘，咳嗽，心悸。半月前突觉双下肢发凉，麻木，疼痛，入夜加重，疼痛难眠。3天后，双脚变为紫黑色，以活血化瘀中药及西药脉通等，症状仍不能控制，病情急剧恶化多左脚大趾溃破，流清稀脓液，剧痛难忍。经介绍入我院治疗。证见：面色青黑，表情痛苦，剧痛难忍，入夜加重，心悸气喘，下肢冰冷，色呈暗黑，双足背、胫后、胭动脉搏动均消失，股动脉搏动减弱。左足大趾伤口腐烂，流清稀脓液。舌淡苔白多津，脉沉迟无力，脉率60次／分。证属脱疽，为寒凝气滞，络脉不通所致。治宜温阳益气，活血通络。处方：
炮附片、党参、茯苓、黄芪各30克，白芍、桂枝各1 5克，白术18克，细辛lO克。
服药3剂，疼痛减轻，夜能入睡3～5个小时。上方加当归3 0克，再服20剂后，伤口缩小，双脚黑色渐退。继服32剂，伤口愈合，静止痛消失，胭动脉搏动已能触及。
按语：本案脱疽乃因阳虚寒湿内侵，经脉不通所致，用附子汤以温阳逐寒祛湿，谨慎调理，庶病可愈。据唐氏经验：临床常以本方加减治疗外周血管疾病，如血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、雷诺氏病及冻疮见手足寒和脉沉之证者。雷诺氏病加水蛭、蜈蚣、全蝎；栓塞性病变加水蛭、桃仁、红花；年老体弱酌加当归、黄芪；肢寒甚加细辛、桂枝。
五、痿证
李培生医案：李某某，男，5 2岁，初诊日期1962年7月。下肢缓纵不随，不能起床，已有年余，久服四妙、．虎潜之类方药无效。今上肢又渐露软弱无力之象，小便有时失禁而不能自止，大便二三日一行而无所苦，舌淡，脉虚，拟温补肾阳，强壮筋骨，通行经络之法。
处方用：附子汤加酥炙虎骨、制龟板、鹿角霜、大云、炒杜仲、蒸牛膝、桑寄生，并加大活络丹吞服。
服药三月，小便失禁已止，肢体稍感有力，但仍卧床不起。续与前方，每服并吞龙马自来丹分许(油炸马钱子、地龙)，并嘱其配合针灸、按摩治疗。至次年七月来诊，已能扶杖而行。
按语：肝主筋，肾主骨，阳气虚衰而不能温煦，阴液亏乏而不能濡养，阴阳俱虚，筋骨失荣，可导致肢体弛纵不收之痿证。由附子汤加强壮筋骨，通行经络之品，可以治疗本证。
六、定时臂痛
张长庆医案：张某，女，39岁。13年前曾患产后大出血，经治血止。半年后，右上肢肩下腕上整个部位有痛感，逐渐加重，每于夜半子丑之时痛甚难忍。众医皆谓阴虚而用滋阴养血通络法久治罔效，1985年1O月25日邀余诊治。现症：夜半子丑痛甚，难以睡眠，平时汗出湿衣，手足心热，恶心，舌体淡胖苔白厚腻，脉沉缓无力。证属肾阳虚衰，寒湿内生，流往经络，阻遏气血，不通则痛。治以温阳益气，除湿活血。方用《伤寒论》附子汤原方：
制附子30克(另包先煎30分钟)，茯苓18克，党参20克，焦白术12克，赤芍12克。
水煎服。1剂而痛减，连服30剂后诸症均瘥，随访至今未发。
按语：本案辨证眼目是臂痛子丑时加重，乃肾阳虚衰，寒湿凝滞之候，用附子汤温阳益气，除湿通络，阳复络通则痛止。
七、子宫肌瘤
苟鼎立医案：张某，女38岁，1987年3月6日因腹痛急诊入院。入院后诊断为：①不完全流产；②子宫肌瘤。治疗3天服中药清热理气、活血化瘀之剂而头晕呕吐，恶寒身重，药食拒进，要求会诊。患者3个月前因地上冰滑跌挫损伤，腰腿疼痛，卧床2月。月经过期未至，小腹疼痛，逐渐加重，过期至35天，阴道流血，色淡量少。头晕恶心，纳差食减，至50天，剧痛不已，前来住院。患者面色青暗，恶寒倦卧，四肢冰冷，昏晕恶心，时吐清水，药食难入，小便清长，大便稀薄，舌青淡，苔薄白，脉沉涩。小腹有拳头大一块物，疼痛拒按，推之不移。四诊合参，辨为阳虚寒凝、气滞血瘀而闭经，经闭日久，酿成症瘕。急投附子汤加当归助阳温经、散寒止痛。处方：
附子6g，人参6g，茯苓9g，白术12g，白芍9g，当归9g,嘱急火煎，分2次温服。
翌日复诊，自述服药后全身逐渐温暖，头晕恶心亦减，腹痛微减，惟小腹块物尚无明显变化。晨进稀粥一碗。’脉沉弱，舌淡红，皆阳气回转佳象，嘱原方照服2剂。3诊时，疼痛和块物豁然消失，饮食正常，痊愈出院。
按语：常年劳累，阳气日耗，复因跌挫损伤腰肾，阳虚不运，月经停闭，气滞血瘀，久成症瘕。本案以阳虚为本，血瘀为标，故不用活血化瘀，而用助阳抑阴之附子汤，以达温经散寒而振胞宫之功。
八、阴痒
孙长德医案：宋某，女，35岁，1982年5月10日诊。阴痒已半年余，医治无效，今来我院就诊。初拟利湿解毒之药不效#039;细察其症见阴痒而痛，夜间尤甚，局部可见腐烂，而流清液，少腹冷感，舌苔白滑，脉沉迟。当属阳虚阴寒证。治当温阳祛寒化湿。方选附子汤加味：
附子1 2克、党参、白芍各10克，茯苓20克，白术、炒苍术、黄芪各15克。连服3剂。外用苦参30克，蛇床子30克#039;煎水冲洗，腐烂处以六神丸为散外敷，每日2次。
药后痛痒大减，守方减附子为6克，又服2剂，外用药同前#039;药尽病愈。
按语：湿为阴邪，易伤阳气，阳虚不运寒湿，湿滞为毒，则腐烂痛痒。用附子汤温阳逐寒，加苍术燥湿、黄芪以托毒外出#039;并加外洗，局部用药，以缩短病程。
九、白带
孙长德医案：赵某，女，32岁，1982年3月2日诊。白带量多二年余，经多方医治未效。现症白带量多而清稀，味腥，淋漓不断#039;伴腰酸，腹痛而凉，小便清长月经二月未潮，舌淡、苔白滑，脉沉迟。证属肾阳不足，阳虚内寒。治以温经通阳，固涩止带为主。方投附子汤加味：
附子12克，白术、党参、破故纸各15克，茯苓20克#039;白芍10克，肉桂6克。
连服2剂后，白带大减，守上方加吴茱萸6克，又服2剂’月经来潮，量中、色黯。经净后守上方去吴茱萸，加鹿角霜30克，又连服2剂，白带止，后以白带丸善后。
按语：白带日久，损伤肾气，肾阳不足，阴寒内盛，则带下清稀；血为寒凝，运行不畅，则月经愆期。故以附子汤温经逐寒，加肉桂、破故纸等以助肾阳，暖下焦。
十、阴挺(子宫脱垂)
权依经医案：朱某某，女，32岁，l980年3月1O日初诊。患者自感小腹下坠，白带多，质稀薄，无臭味，已一年余。活动后病情往往加重，伴有小腹冰凉，腰酸，疲乏无力。西医诊断为子宫脱垂I度，宫颈糜烂I度。舌体胖质淡白，苔薄白，脉沉迟。辨证为脾肾阳虚。方用附子汤治疗：
附片6克，白术1 2克，白芍9克，茯苓9克，党参6克。开水煎分二次服。3剂。
二诊：患者服上药后，自感白带减少，下坠感轻，小腹冰凉有所好转。舌脉同上。仍用上方，继服3剂。三诊：患者又服3剂后，自感病情更为好转，白带已转正常，小腹转温，腰酸、乏力亦明显好转，惟活动后有小腹下坠之感。脉转为和缓有力。继用上方，再服3剂。
四诊：患者服上方共9剂后，诸症消失，已能参加轻微劳动，小腹不再感觉下坠，舌脉亦转为正常。故令其停药观察，至今病未复发。
按语：少阴阳衰，无力系胞；太阴寒湿下注，则胞茎糜烂。用附子汤温少阴之阳而逐太阴寒湿，数投而愈。
吴茱萸汤
方药吴茱萸一升(洗)(3克) 人参三两(9克) 生姜六两(切)(1 8克)大枣十二枚(擘)(4枚)
煎服上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服(现代用法：水煎两次温服)o
原文食后欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也(24 3)
少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。(309)
干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。(37 7)
解说本方主治虽有病在阳明、少阴、厥阴之别，但其证均有呕吐。其病机关键是胃中虚寒，浊阴上逆。《素问举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也呕吐清水，胃脘疼痛，吞酸嘻杂者#039;为病在阳明；干呕，吐涎沫，巅顶痛，为病在厥阴；呕吐，下利，手足逆冷，烦躁欲死者，为病在少阴。用吴茱萸汤在于温胃散寒，降逆止呕。凡寒性呕吐者，皆可酌情使用。
使用
一、少阴吐利
许叔微医案：有人病伤寒数日，自汗，咽喉肿痛，上吐下利。医作伏气。予诊之日：此证可疑，似是之非，乃少阴也，其脉三部俱紧，安得谓之伏气伏气脉必浮弱，谓非时寒冷，着人肌肤，咽喉先痛#039;次下利者是也。近虽有寒冷不时，然当以脉证为主，若误用药，其毙可待。予先以吴茱萸汤救之，次调之诸药而愈。(《伤寒九十论证三十二》)
按语：仲景论伏气病，有咽喉痛证，但脉微弱。今脉不微弱而三部俱紧，又复吐利并作，乃脾胃阳虚寒盛之候，咽喉疼痛，为虚阳上扰所致，故以吴茱萸汤温中散寒而愈。
二、胃脘痛
刘渡舟医案：某女，32岁。主诉胃脘疼痛，多吐涎水而心烦。舌质淡嫩，苔水滑，脉弦无力。初以为胃中有寒而心阳不足，投以桂枝甘草汤加木香、砂仁，无效。再询其证，有烦躁夜甚，涌吐清涎绵绵不绝，且头额作痛。辨为肝胃虚寒挟饮。
吴茱萸9克，生姜15克，党参12克，大枣12枚。
服3剂后，诸症皆消。(《经方临证指南))1993：124)
按语：胃脘疼痛而见呕吐清涎，舌淡嫩，苔水滑，脉弦无力，肝胃虚寒挟饮之征，此用吴茱萸汤治疗有较好疗效。本案辨证还须注意一个证候特征，就是烦躁夜甚，这是阳虚阴盛，阴阳相争的表现。夜半阴气盛极，寒邪得阴气之助而肆虐；同时，阴气生于夜半，阳气生与阴寒交争，故烦躁于夜半子时加甚。《伤寒论》云：“厥阴病欲解时#039;从丑至卯止。quot;从另外一个角度揭示于厥阴气旺之时，必然能与邪气抗争的现象
三、头痛
柳并耕医案：李某某，男，5 9岁，1 9 73年5月4日初诊。患者年近六旬，身体颇健，素有吐清涎史。若逢气候变迁，头痛骤发，而以巅顶为甚。前医投以温药，稍有验。近年来因家事烦劳过度，是以头痛日益增剧，并经常咳嗽，吐痰涎，畏寒恶风，经中西药治疗未效。邀余诊治。证见精神困倦，胃纳欠佳，舌苔滑润，脉象细滑。根据头痛吐涎，畏寒等症状辨证，是阳气不振，浊阴之邪引动肝气上逆所致。……治以温中补虚，降逆行痰，主以吴茱萸汤。
处方：党参30克，吴茱萸9克，生姜1 5克，大枣8枚。
连服4剂，头痛渐减，吐涎亦少，且小便也略有清长。此乃寒降阳升，睥胃得以运化之机。前方既效，乃再守原方，继进5剂#039;诸症痊愈。
按语：头痛以巅顶为甚，吐涎沫，舌苔滑润，乃肝胃虚寒#039;浊阴上逆之明征，故投吴茱萸汤获效。
四、不食
李克绍医案：某男，壮年。每日只能勉强进食一二两，不食亦不饥。在某院住院近一个月，多方治疗，与健脾、消导等药，俱不见效。适值余暑假回家，因求我诊视。患者不嗳气，不呕吐，形体不消瘦。自诉稍觉胸闷。按其脉象，稍觉弦迟，舌质正常，舌苔薄白粘腻。因考虑：弦主饮，迟主寒，舌苔粘腻，当是胃寒挟浊。因与吴茱萸汤加神曲试治。吴茱萸用1 5克。次日，患者来述，服后食欲大振。令其再服1剂，以巩固疗效。
按语：不食一证，起因最杂，寒热虚实，均可致此。本案不食#039;无证可辨，仅见舌苔粘腻，脉来弦迟，李老以此为凭，而断本案为寒饮痰浊作祟，足见其辨证过人之处。
五、阴烦
李海颖医案：要某，女，63岁。丙寅春月病手肢疖疮，住院治疗周余，疮愈。继而变生夜间失眠之苦，服镇静催眠药，反日渐加剧#039;彻夜烦躁不得眠。改肌注速效镇静药，病人反夜烦更剧，大声哀叹不休，至天亮方安然入睡。每晚如是。虽中西药合治，但不取效。时逾半月余，前邀余试诊。诊见：病人面色晦暗，手足逆冷#039;食纳不佳。语言正常，白日静坐不烦，大便微溏，舌质淡红无苔，双脉沉迟有力。辨证为肝肾阳虚，中阳不振，浊阴气逆之阴烦(虚烦)证。治拟温中补虚，降逆散寒。方选吴茱萸汤：
吴茱萸、人参各9克，生姜18克，大枣12枚。1剂。水煎，日3服。
服药后，病人当夜安然入睡，呼之不醒。知药中病机，守原方，继服1剂而告痊愈。1年后访，无复发。
按语：病家年高体弱，始病疮疖，多用清热解毒之苦寒剂治之，疮虽愈，则胃气伤、元阳败，虚寒内生，继岁虚烦不得眠。本应以温中补虚治之。然医者不辨，为烦躁、失眠诸标象所惑，虽多法治之，皆非治本，且更伤中阳。阳逾损则阴寒逾盛。夜为阴之主时，二阴相得重阴之气上逆，扰于神明，则发为阴烦。表现为夜间烦躁，失眠，彻夜哀叹无休。细审之，则见病人面色晦暗，手足逆冷，食少便溏，舌淡无苔，脉沉迟，一派阴寒内盛之症。故投吴茱萸汤使肝肾得温，中虚得补，逆降寒散。药中病机取效如神。
六、脏躁
李颖医案：崔某，女，54岁。平素性情抑郁，常烦闷焦躁，嗳气叹息。近1年来逐渐加重。多处投医，均以更年期综合征论治。投以逍遥散、甘麦大枣、百合地黄汤类，皆不奏效。近1O天来，每睡至鸡鸣时分，焦躁烦闷欲死，不自主，胡言乱语，说唱不休，至平旦时分，自觉舌下有津液自生，口舌润，则说唱止。曾用大剂量镇静抗焦虑药治之，效果不佳。邀余诊之。诊见：患者面色晦暗，体态虚浮肥胖，脘腹胀满，按之则濡，不欲饮食。脉沉细而缓，舌淡嫩、苔少。辨证为少阴阳虚，厥阴气逆之脏燥（更年期综合症）投以吴茱萸汤：
吴茱萸、人参各9克，生姜18克，大枣12枚。1剂，日3次服。
药后当夜鸡鸣时分无发作。令再服原方2剂-#039;诸症若失。今八月中旬，遇机随访，健康如故，至今无复发。
按语：病人素体阳虚阴湿内盛，若伤于情志每易致阴湿郁滞，影响气机。又值更年期，少阴经脉之气虚衰，因手少阴经属心，主神明，足少阴经属肾，主藏精，真阴真阳寄于其中，故少阴心肾阳衰，则阴寒内盛，厥阴之气逆而上冲，则病人烦闷欲死，胡言乱语说唱不休。鸡鸣至平旦为人体阳气升腾，阴气潜降之际，此时，体阳欲借阳之主时，破重阴郁阻而外升，故病家此时发作或烦躁加剧。舌下自觉生津者乃虚阳终得以升矣。病虽为脏躁，然不为古人所拘泥，临床细审脉证，施以辨证论治，用辛热温补，降逆散寒之吴茱萸汤而获卓功。
七、癫证(精神分裂症)
刘景祺医案：方某某，男，47岁，1979年1O月初诊。患病八年，“文革”期间受迫害，精神长期处于愤懑抑制状态，久之心烦易怒，恶心吐涎沫，巅顶痛不可忍，近二年病情加重，失眠多梦易惊，记忆力减退，精神恍惚，性情暴躁，多猜善疑，甚则厌世，胃纳日减。苔黄厚腻，脉左沉弦滑，右沉紧。中医诊断：癫证。辨证：肝寒脾弱，神明失守。治则：暖肝健胃，降逆安神。处以吴茱萸汤。服30剂后诸症基本消失，寝食良好。服至60剂，临床治愈。
按语：不论何病，凡见干呕、吐涎沫、巅顶痛者，即可使用吴茱萸汤治疗。
八、多寐
刘景祺医案：王某某，男，5 3岁，1983年11月4日初诊。多寐已十年，十年前由于受凉和生气引起心烦欲死，干呕吐涎沫，胸闷头痛，无力，倦怠，嗜睡，时好时坏。近三四年来，完全丧失劳动能力。每届初冬即开始终日嗜睡，唤醒吃饭，饭后再睡，至来年夏季才稍好转。曾在当地服平胃散、补中益气汤和二陈汤加减百余剂未效。现仍心烦头痛恶心，全身无力，不能行走，上下汽车须人搀扶。二便正常。舌苔薄白，脉沉滑。辨证：肝胃虚寒，浊阴上逆。治则：暖肝、温胃、补虚。
处方：吴茱萸18克，生姜18克，党参18克，大枣6个。服6剂。
1984年1月1 4日复诊：回家后按原方服40剂，近一月来睡眠恢复正常，心烦恶心头痛消失，能参加一般体力劳动，脉沉滑。
按语：《灵枢寒热病》篇云：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目”。昭示多寐之病机为阴盛阳虚，因阳主动，阴主静，故阴盛则多寐。《丹溪心法》进一步指出：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰安卧。”本案据其脉证，乃肝胃虚寒，湿浊上蒙神明所致，故以吴茱萸汤暖肝和胃，降化湿浊收功。
九、尸厥
冉雪峰医案：周某，38岁。体质素弱，曾患血崩，平日常至余处治疗。此次腹部不舒，就近请某医诊治，服药腹泻，病即陡变，晕厥瞑若已死，如是者半日许，其家已备后事，因族人以身尚微温，拒入殓，且争执不休，周不获已，托其邻居来我处请往视以解纠纷，当偕往。病人目瞑齿露，死气沉沉，但以手触体，身冷未僵，扪其胸膈，心下微温，恍惚有跳动意，按其寸口，在若有若无间，此为心体未全静止，脉息未全厥绝之症。族人苦求处方，姑拟参附汤：人参3克，附子3克。煎浓汁，以小匙微微灌之，而嘱就榻上加被。越二时许，复来邀诊，见其眼半睁，扪其体微温，按其心部，跳跃较明晰，诊其寸口，脉虽极弱极微，亦较先时明．晰。予日：真怪事，此病可救乎及予扶其手自肩部向上诊察时，见其欲以手扪头而不能，因问：病人未昏厥时曾云头痛否家人日：痛甚。因思仲景头痛欲绝者，吴茱萸汤主之。又思前曾患血崩，此次又腹泻，气血不能上达巅顶，宜温宣冲动，因拟吴茱萸汤一方：
吴茱萸9克，人参4．5克，生姜9克，大枣4枚。
越日复诊，神识渐清，于前方减吴萸之半，加人参至9克。一周后病大减，用当归内补建中汤，炙甘草汤等收功。
按语：厥阴乃阴尽阳生之处。本案先患血崩，后患腹泻，则液伤殆尽，阳随之脱，头窍失养则剧痛，生阳欲绝则昏厥不省人事。故先予参附汤以回阳，待病有转机，继以吴茱萸汤温扶厥阴之阳，待一阳生而渐壮而病愈。
十、目赤
刘金发医案：梁某某，女，3 7岁。眼赤而痛，泪多，头晕而痛，不畏阳光，已十余日，曾服辛凉解表数剂而增剧，脉微弦而缓，手足冷。此属厥阴上乘于头目，治宜升其清阳以降盛阴之气。
吴茱萸汤加当归9克。
1剂而诸症均减，续服3剂而愈。
按语：目赤而痛，多火热为病，然本案目赤而手足冷，脉弦而缓，前因辛凉解表而不效，显然为阴寒之证。厥阴寒浊上攻目窍，郁滞不解，可见目赤而痛，治则但降其厥阴寒浊，则目疾自愈。
补述郭雍《伤寒补亡论》：“凡寒厥，手足逆冷而烦躁的，不论其它余证，当先服吴茱萸汤；如手足厥冷不见烦躁者，当先与四逆汤；如果手足厥冷而又下利，脉沉微不见者，则当急服通脉四逆汤。”
桃花汤
方药赤石脂一斤(一半全用，一半筛末)(30克) 干姜一两(9克)粳米一升(30克)
煎服上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合。内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服(现代用法：赤石脂一半冲服，一半和它药煎熬至米熟)。
原文少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。(306)
少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。(307)
解说本方主治脾肾阳衰，寒湿中阻，络脉不固，统摄无权，致大肠滑脱不禁之下利。其证候特点是：便色暗淡，浓血杂下，里急后重不明显，腹痛绵绵，喜温喜按，口淡不渴等。本方重在温涩，赤石脂半用粉末冲服，令其留着肠中，则收涩之性更强。因其固涩力强，对于久泄滑脱不禁者，虽无脓血，亦可应用。
运用
一、下利脓血
刘渡舟医案：程某某，男，56岁。患肠伤寒住院治疗40余日，基本已愈。惟大便泻下脓血，血多而脓少，日行三四次，腹中时痛，屡治不效。其人面色素来不泽，手脚发凉，体疲食减，六脉弦缓，舌淡而胖大。此证为脾肾阳虚，寒伤血络，下焦失约，属少阴下利便脓血无疑，且因久利之后，不但大肠滑脱，而气血虚衰亦在所难免。治当温涩固脱保元。
赤石脂30克(一半煎汤、一半研末冲服)，炮姜9克，粳米9克，人参9克，黄芪9克。
服3剂而血止，Y．It~3剂大便不泻而体力转佳。转方用归脾汤加减，巩固疗效而收功。
按语：本案特征：①大便稀溏，浓血杂下；②腹痛阵发，手足发凉；⑧舌胖脉弦。符合桃花汤证特点，投之果效。
二、带下
邓畅怀医案：卢某某，女，42岁。主诉阴道流出粘液及血液已年余。近又下腹胀满不舒，不思食，精神疲乏，足跗浮肿，经妇科检查诊断为子宫颈糜烂。曾按湿热以八正、萆解分清饮之类治之未愈，后又按气血两亏，用补中益气、归脾等方，均未见效。患者面色萎黄，脉微弱，尤以尺脉为甚，舌白滑无苔，诊为脾肾两虚，以肾虚为主，治以温经散寒，补肾固脱。拟桃花汤合四神丸(改汤剂去生姜)，方用：
赤石脂30克，干姜9克，粳米一撮，破故纸15克，五味子9克，肉豆蔻9克，吴茱萸12克，红枣15枚。
连服2剂，精神转佳，带下大减。仍以温补肾阳，加固冲任，将原方加附子18克，鹿角胶12克，再服3剂，精神食欲均好转，带下腹胀消失，足跗浮肿消退，脉缓有力。后改用附桂地黄丸巩固疗效。
按语：本案带下，显系脾肾阳虚，下焦不固，针对此病机，用桃花汤取效。
三、吐血
唐祖宣医案：刘某某，男，65岁，1981年4月11日诊。夙有胃溃疡病，常觉胃中嘈杂吐酸，腹痛隐隐，饱重饥轻，大便溏薄，又喜饮酒，五日前饮酒后胃痛突然发作，呕吐鲜血约500毫升。经输液抢救后大吐血止，变为阵发性吐血，每次10至15毫升，色淡，面色苍白#039;精神萎靡，胃中觉冷，不欲饮食，腹痛绵绵，泄泻清稀，日四五行’舌淡苔白，脉沉弱无力。证属中焦虚寒，统摄无权，治宜温阳健脾，益气止血，方用：
赤石脂、黄芪各30克，干姜15克，粳米60克，党参20克。
服2剂后，吐血、腹痛减轻；5剂后吐血止，上方加白术15克，半夏12克。10剂后吐泻止，继以益气健脾之剂调治而愈。
按语：中阳虚衰，血失统摄之吐血症，临床常见精神萎靡，呕恶，吐血色淡，胸腹凉，得暖则舒，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉迟无力等证。上消化道出血病证属此者投用本方，每能获效；干姜以1O至15克为宜，呕甚加半夏，正虚加人参。
四、癃闭
林上卿医案：曾某，女，42岁，1978年4月5日就诊。自诉1977年10月起，即作腹胀，少腹拘急，尿少而尿意频频，日排尿仅100～200毫升左右，住某医院内科治疗，因尿常规及各项生化、物理检查均未见异常而不能确诊，仅拟诊“少尿原因待查和内分泌机能紊乱”，而据尿少、尿意频频给予维生素类、双氢克尿塞、速尿等剂治疗。初时药后尿增至1500~2000毫升，腹胀随减，但纳食渐差，且停药诸症又发，再以前药治而难有起色，转中医治疗，以八正散、五苓散等利水剂出入，亦仅服药时症情好转，停药复如旧，病趋重笃#039;转省某医院治疗，全面检查亦未见异常。建议继续中医治疗。改济生肾气丸、滋肾通关丸等剂加减也仅取一时之效。数日后复旧状。经人介绍前来求诊：其人面色苍白形体肥胖，口和纳呆，恶心欲呕#039;心烦易怒，少腹拘急，腹胀，尿少，尿意频频，尿色白浊，大便干，三四日一行，舌黯淡肥大，脉沉紧。此属脾肾阳气衰惫，枢机不运，气化无权。治宜温运脾肾阳气、枢转气机，方拟桃花汤：
赤石脂60克，干姜、粳米各30克，清水煎至米熟烂为度，弃渣。
二日后大便通，小便利，色白浊，精神好转，寐安，纳食稍增，余症减轻。嘱再服2剂，煎服法同前。四El后，尿量增#039;腹胀、少腹拘急和心烦欲呕等症已除，面色转红润，纳增，舌体肥胖#039;苔净#039;脉沉，此中阳已运，肾气来复，原方再进。1 0日后舌脉复如常人#039;小便正常，大便通畅，遂以调理脾肾之剂善后。
按语：脾阳不足，累及肾阳，不主二便，遂生“腹痛#039;小便不利，下利不止，便脓血，，之证。其病位，除大肠外，尚应包括膀胱#039;概为下焦病变。在临床运用时，不能仅以赤石脂有一定收涩作用#039;断本方为固涩剂，而应认为是温里剂更切合，其中赤石脂、粳米补益脾土：干姜温中固肾，全方具有温运脾肾阳气，枢转中下焦气机之功。不仅用于便脓血一证，对临床表现为小便不利的单腹胀、癃闭#039;用他药无效时投予桃花汤往往奏效。
黄连阿胶汤
方药黄连四两(9克) 黄芩二两(6克) 芍药二两(6克) 鸡子黄二枚阿胶三两(9克)
煎服上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；内胶烊尽，小冷。内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服(现代用法：水煎，阿胶烊化兑入药汤，待药汁稍凉时，兑入鸡子黄)。
原文少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。(303)
解说本证为少阴热化证。少阴括心、肾两脏，心属火在上，肾主水在下。生理情况下，心火下温，使肾水不寒；肾水上滋，使心火不亢。谓之水火既济，心肾相交。如少阴阴虚，心火无制而上炎，就会导致心肾不交，水火失济的病理状态。其证以心烦、不得卧寐为特征；舌脉特点是：舌质红绛少苔或光绛无苔，甚则舌尖红赤起刺；状如杨梅，脉细数或弦数。本方以芩、连清心火，以胶、芍、鸡子黄滋肾水，待水火既济，心肾相交，诸证可愈。运用本方时，要注意煎服方法：一是阿胶烊化后入汤药中；二是鸡子黄不可与药同煎，待药汁稍凉时纳入汤中，搅合相得令服。
运用
一、不寐
刘渡舟医案：李某某，男，49岁。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显，自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。
黄连1 2克，黄芩6克，阿胶1 O克(烊化)’，白芍1 2克，鸡子黄2枚。
此方服至3剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服3剂，不寐之疾从此而愈。
按语：失眠，《内经》谓之“不寐’’、“不得卧”。成因有痰火上扰者；有营卫阴阳不调者；有心脾气血两虚者；有心肾水火不交者。本案至夜则心神烦乱，难以入寐，乃心火不下交于肾而独炎于上。陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾。’’思虑过度，暗耗心阴，致使心火翕然而动，不能下交于肾，阳用过极，则肾水难以上济于心。又饮咖啡，助火伤阴，使火愈亢，阴愈亏。观其舌尖赤如草莓，舌光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏之象，辨为心肾不交之证。故用黄连阿胶汤以滋阴降火，交通心肾，体现了《难经》所谓“泻南补北”的精神。
二、崩漏
刘渡舟医案：唐某某，女，30岁。月经淋漓不止已半年许，妇科检查未见异常，Hb 7．2g％。伴心烦不得卧，惊惕不安，自汗沾衣。索其前方，多是参、芪温补与涩血固经之药，患者言服药效果不佳，切其脉萦萦如丝，数而薄疾(一息六至有余)，视其舌光红无苔，舌尖红艳如杨梅。细绎其证，脉细为阴虚，数为火旺，此乃水火不济，心肾不交，阴阳悖逆之过。治应泻南补北，清火育阴，安谧冲任为法。
黄连1 O克，阿胶1 2克，黄芩5克，白芍1 2克，鸡子黄两枚(自加)。
此方服至5剂，夜间心不烦乱，能安然入睡，惊惕不发。再进5剂，则漏血已止。Hb上升至1 2g％。
按语：本案主诉月经淋漓不止，前医囿于“气能摄血’’之规，率用参、芪之品，反增火热之势。《素问阴阳应象大论》指出：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。’’病本水亏火旺，反服温燥之药，何异抱薪救火，焉能取效。《素问奇病论》说：“胞络者，系于肾。，，《素问评热病论》说：“胞脉者，属心而络于胞中。quot;心肾不交之证，肾水亏于下不能上济心火，心火反下移入胞中，逼迫经血淋漓不止。阴亏火炽，故治当壮水制火，泻南补北，交通心肾为法，投《伤寒论》的黄连阿胶汤，正与病之相宜，果数剂而愈。
三、尿血
刘渡舟医案：高某某，男，40岁。因体检发现：尿潜血(+++)，尿蛋白(+)，血压1 6 5／1 00mmHg。B超提示：左肾结构欠规则。膀胱镜(一)，结核(一)，GFR降低，西医认为“肾小球肾炎，，可能性大。给予激素及潘生丁等西药，兼服中药，然血尿始终不消，病经一年有余，特请余会诊。现尿潜血(+++)，尿蛋白(±)，伴心烦不寐，口干，五心烦热，腰痛，下肢痿软无力，小便频数，量少色黄。视其舌红绛而苔薄黄，切其脉细数薄急。脉证合参，辨为少阴热化之证。为肾水不足，心火上炎，心肾不交。治当滋阴泻火，养血止血，：交通心肾为法。方用：
黄连1 O克，黄芩6克，阿胶1 2克(烊化)，白芍1 5克，鸡子黄2枚，当归1 5克，生地1 5克。
医嘱：勿食辛辣肥腻之食品。
上方服7剂，检查：尿潜血(++)，红血球(O～1 O)，心烦与不寐均减，仍有多梦，小便黄赤，带有泡沫颇多。舌质仍红，脉来弦滑。反映了药虽对证，尚未全面控制病情，因阴中伏火不能速解也。继用上方加减出入，约1月余诸恙悉退，随访已无复发。
按语：少阴热化，伤阴动血，辨证关键在于心烦不寐，脉来细数，故用黄连阿胶汤治疗。
四、便血
万寿医案：王某，男，8岁。起病数天，大便下血日数次，每次下血量约1 O～20毫升，腹痛烦躁，唇红而焦。脉数，舌边尖红，舌中苔微黑。大便化验：未发现痢疾杆菌及原虫。服黄连阿胶汤1剂，下血停止，腹痛大减。再剂，诸症消失。
按语：烦躁、唇红、舌尖红、脉数，心火盛也；舌苔中黑，肾水亏也。心肾不交，阴虚火旺，损伤肠络而致便血，用黄连阿胶汤滋阴降火，血得安宁则便血止。
五、咳血
刘炯夫医案：夏某某，男，3 5岁，1 972年3月5日诊。咳血宿疾，历时5年，曾X摄片检查，发现右上肺有透光区。近因生活失节复发咳血曾经西医诊治未能制止。初诊证见咳嗽，咯血盈盂，胸隐痛，心烦不眠，舌质红、苔薄黄，脉细数。以为肝火犯肺，法以泻肝清肺，药用青黛、山栀、瓜蒌、浮海石、白及、茅根。服2剂，病无进退。更细加辨析，视其面红，心烦不寐，舌红转绛，苔黄腻，脉细数。始知其为肾水不足，心火亢盛，因而改用黄连阿胶汤，滋阴清热，安神止血。服2剂，血止咳减，后以上方出入，服1 5剂而愈。
按语：本案咳血，伴有心烦不寐，舌绛苔黄等证，显系肾水不足，心火有余，致络脉损伤而出血。初诊时所予咳血方，只能清肝火而不能泻心火，更无滋阴之能，宜乎不效，复诊时改投黄连阿胶汤，既可清心火，又能滋肾水，水升火降，标本同治，始得应手取效。
六、下肢厥冷
刘渡舟医案：李某某，男，43岁。1978年1O月，在无明显诱因的情况下，自觉两下肢发冷，并逐渐向上发展至腰部，向下至足心，寒冷之状，如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间。伴有阳痿不举，小便淋沥一年半来，曾在北京各大医院经中西医多方治疗均无效。视其双目有神面色红润舌质绛，脉弱略数。初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治，投四逆散加黄柏、知母无效。再诊时，询知有心烦寐少，多梦，身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证。
黄连9克，黄芩3克，阿胶9克，白芍6克，鸡子黄2枚。
服药3剂后，下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有’好转。上方加丹皮6克，并同时服用知柏地黄丸而愈。
按语：大凡火盛于上者，心痹于下，而形成上下阴阳格拒之势。本案火气独在于上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达，故腰腿以下厥冷。然本证形成是以真阴不足为前提，所以又见面色红润，舌绛脉数。以黄连阿胶汤清上滋下，恰中病机。
七、大笑不止
张云医案：于某，女，73岁，1990年3月2日诊。无故大笑不止7天，非但开口即笑，独处亦笑，影响饮食及睡眠。西医诊断为脑动脉硬化。服药不效，邀笔者诊治。症状如前，面部潮红，舌红无苔，脉细数。心主神明，火盛伤心阴，责肾水之亏。滋水清热，交通心肾，乃为本病治疗之肯綮。黄连阿胶汤加味治之。
黄连lOg，黄芩12g，阿胶15g，白芍30g，鸡子黄2枚，夜交藤50g，生龙牡各60g。
2剂笑止。随访年余，未见复发。
按语：《灵枢本神》云：“心气虚则悲，实则笑不休。’’本案大笑不止见面红、舌红少苔、脉细数，乃肾水不足，心火亢盛，上扰神明所致，属“肾虚quot;而“心实’’。故用黄连阿胶汤滋肾水之“虚’’，清心火“实quot;，心肾相交，坎离既济，神无火煎，则狂笑自已。
八、痢疾(阿米巴痢疾)
夏睿明医案：余某，男，33岁。反复发作腹泻6年，有时粪带粘液脓血，日解3～6次，略有里急后重感，有时腹隐痛。精神较佳，食纳尚可，两目红赤，生眵流泪，目干而痛，头昏作胀，口干不欲饮，眠差。脉细而弱，舌红少苔少津。大便检查曾数次发现阿米巴。处方：
黄连6克，黄柏1 2克，生白芍24克，白头翁30克，阿胶1 2克(烊冲)，鸡子黄3枚(冲)。1O余剂而愈。
按语：脉证合参，乃久痢伤阴、虚火上炎而致。其辨证要点是伴见目赤、心烦不寐，故用本方治疗。葛洪《肘后方》云：“时气差后，虚烦不得眠，眼中痦痛，懊侬，黄连阿胶汤。”
九、双目失明
权依经医案：贺某，女，34岁，1968年4月6日初诊。于1 965年因高烧住院，治疗半月后体温降至正常，但双目失明，经眼科会诊，眼底正常。继而发生阴道流血不止，呼吸摇肩，手足冰凉，神志不清，心中痛热，脉若有若无，危在旦夕。后经各方治疗，诸症有所好转，惟双目失明一证尚在，特来求治。经询问与检查，其症如上，脉细无力。先辨为肝血不濡，但用补肝血之药效果不佳。患者表现为双目失明而烦躁，改投黄连阿胶汤：
黄连1 2克，黄芩3克，白芍6克，阿胶9克，鸡子黄1枚。水煎前三味，去滓后烊化阿胶，稍凉后入鸡子黄，搅匀服，1剂。
二诊：服上药后，患者当晚疼痛难忍，直到夜半才入睡，于次晨即能看见大的物体，不再烦躁。改用六味地黄汤加生牡蛎(生地24克，山药、山萸肉各1 2克，丹皮、泽泻、茯苓各9克、生牡蛎1 2克)，3剂而愈。
按语：《素问五脏生成篇》云：“目得血而能视’’。本案患者有发热和失血病史，精血不足，肾主精，心主血，肾精不足，心血亏损，不能上荣于目，而致目不能视。故用黄连阿胶汤交通心肾，使精血相依，共注于目，则目得濡养而能视物。
麻黄附子细辛汤
方药麻黄二两(去节)(6克) 细辛二两(3克)附子一枚(炮，去皮，破八片)(9克)
煎服上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服(现代用法：水煎两次温服)。
原文少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。(301)
解说本方所主，系太、少两感证。为少阴阳虚，感受寒邪所致。以发热、恶寒、无汗、脉沉为特征。用麻黄解太阳寒邪，细辛温少阴寒邪，附子温经扶阳。三药相合，于扶阳之中促进解表，于解表之中不伤阳气。
运用
一、咳嗽
医案：男性，30余。患感冒咳嗽，迁延未愈。曾服西药和中药，咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月，咳嗽仍不好，来我处就医。体温3 7．5℃，喉痒咳嗽，痰白而稀量少，神形憔悴，声微嘶，困倦嗜卧，舌淡有薄润白苔，脉沉弦而尺部独浮。据脉证分析，当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之’’的证候，但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎，用麻黄附子细辛汤方，给服二剂，微热退清，咳止声扬。原方出入，兼予调理，体力康复。
按语：风寒侵入少阴，肺气上逆而咳嗽，此属太少两感证。《张氏医通》说：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多沉紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂。”
二、嗜睡
江克明医案：施某某，男，2 1岁，1 9 78年3月1 8日初诊。神倦嗜睡十月余，头晕头胀，精神不振，常有消沉感。每日早晨昏睡不起，呼之不易醒，昨日睡到中午才醒，曾遗尿于床上。先后服用过养心、安神、开窍、活血等方药，效用不显。查血压1 1 0／80mmHg，脉象小缓，舌胖，苔薄。从阳虚不振论治，拟麻黄附子细辛汤。处方：
麻黄3克，附子3克，细辛2克，炙甘草3克，仙鹤草30克，5剂。
3月23日二诊：近几天早晨就醒，自觉头脑比以前清爽，中午精神振作。治已中的，原方续服4剂，显效。
按语：《灵枢寒热病篇》云：“阳气盛则慎目；阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经，阴寒过盛，阳常不足，故少阴病有“但欲寐quot;一证。本案舌脉之象，显露少阴阳虚，用麻辛附子汤以振阳醒神也。
三、寒痹(坐骨神经痛)
陈明光医案：游某某，男，5 3岁。专程来城治病，经某医院诊断为坐骨神经痛，经理疗、针灸、中西药治疗已三月余均未见好转，遂由某医生介绍来诊。患者素禀体弱，常居寒湿地带，腰髀连及腿足掣疫痛难忍，遇冷加重，入夜尤甚，不能步履，脉沉细涩，舌质淡、边缘呈瘀点，此乃一派阴寒之症候。拟温经散寒、化瘀通络之法，投麻黄附子细辛汤加味治之。
生麻黄1 2克，黄附片1 O克，细辛9克，鸡血藤膏9克，红花4克，水煎服。
患者服药7剂，自觉疼痛减轻，能外出散步。余守上方加别虫6克，取其瘀寒并祛。连进5剂以资巩固。
按语：腰属少阴肾府，脾属太阳膀胱。本案腰髀痛，遇冷加重，入夜尤甚，舌淡，脉沉细涩，系阳虚不能卫外，寒湿乘虚侵袭肾与膀胱，经脉闭阻不通而致。本方以麻黄开太阳之寒，附子、细辛以温少阴之阳。又虑“初痛在经，久痛在络’’，故加红花、鸡血藤膏化瘀通络，别虫走窜直达病所，以搜邪气。
四、哮喘
傅国光医案：钟某某，女，46岁，1948年6月3日诊。患哮喘十年，每因寒冷或气候骤变而发病，此次因劳动后汗出着凉而起。诊见：恶寒，无汗，呼吸急促，喉中有哮鸣音，胸闷，咳痰清稀。舌苔白滑，脉象沉迟。辨为冷哮。由素体阳虚，气不化津，冷痰壅聚，内伏于肺，遇感而发，方用麻黄细辛附子汤：
麻黄1O克，细辛6克，附子1O克(先煎30分钟)。二剂。每日一剂，水煎二次，分早晚二次温服。
6月5日复诊：药后哮喘见平，诸证亦退，后以金匮肾气丸加味调治而愈。
按语：恶寒、有汗，太阳有寒也；苔白滑、脉沉迟，少阴阳虚也。寒邪外袭，肺肾虚寒，气冷津凝成饮，上干肺娇，而发哮喘。故用麻黄附子细辛汤解表温里，宣肺平喘。
五、水肿(慢性肾炎急性发作)
刘景祺医案：鞠某某，女，55岁，1982年2月16日初诊。患“慢性肾炎’’已十余年，时轻时重，反复发作。十年前患感冒，咽喉痛，后全身浮肿，腰痛，当时诊断为“急性肾炎quot;。近来浮肿较剧，胸腹膨起憋胀，气短，手背、眼睑及小腿均有凹陷性浮肿，纳呆，全身无力，腰痛，怕冷以背部为甚，下午低烧3 7．5℃，尿常规化验：蛋白(+++)，白细胞(+)，红细胞(+)。舌淡，苔薄白，脉沉浮。此太少两感之证，治用麻黄附子细辛汤。
处方：麻黄9克，炮附子3克，细辛3克。
服3剂，全身浮肿及胸腹膨胀消退，气短大减。尿常规：蛋白(+)，白细胞(一)，红细胞(一)。又服6剂，尿常规化验正常，追访半年无复发。
按语：本案既有恶寒发热等太阳表证，又见水肿、腰痛等少阴里证。故用麻黄解外以“开鬼门”；附子温肾阳以复膀胱气化而“洁净府”；细辛辛温，专走少阴，能行水气而润肾燥。三者合用，温散兼施，表里同治。
六、失音
王琦医案：李某某，男，5 6岁。夜班一旬，寒邪外袭，初见寒热咽痛，继则声嘶乃至失音，视其咽部微红不肿，舌质淡，苔薄白，脉象沉细，证属暴痦。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，乃寒邪直犯少阴使然。用麻黄附子细辛汤温而散之。
麻黄9克(先煎去沫)，制附片9克(先煎)，细辛2克。服药2剂，咽痛已愈，声音亦扬。
按语：《灵枢忧恚无言》云：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开阖不至，故无音。”治宜温散之麻辛附子汤，正如《张氏医通》所说：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，……此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之。”
七、痘疹内陷
方舆鞔医案：男孩，年甫五岁，病痘，初发，与葛根加大黄汤。自第三日放点，至第四日痘皆没，但欲寝，绝饮食，脉沉，热如除，宛然有少阴病状，因劝转他医，病家不听，强请治，于是潜心细诊，觉沉脉中神气犹存，乃作麻黄附子细辛汤服之。翌日，痘再透发，脉复，气力稍振，起胀灌脓，皆顺利，结痂而愈。因思此儿本无热毒，不过寻常之痘，以多用葛根加大黄汤，发汗过多，大便微溏，致有此变化，此皆余初年未熟之咎也。
按语：患儿痘初发，因误用葛根加大黄汤误汗误下．．虚其阳气，以致邪毒内陷少阴而见欲睡、脉沉之象，且痘旋隐没，所好沉脉中神气犹存，阳虚未甚可知，故改投麻黄附子细辛汤温经透邪，病获转机。仲景未言此方能治痘，然施于此等见证，其效如斯，所谓“有是证即用是药”是也。
麻黄附子甘草汤
方药麻黄二两(6克) 甘草二两(炙)(6克) 附子一枚(炮，去皮，破八片)(9克)
煎服上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服(现代用法：水煎两次温服)。
原文少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。(302)
解说本方所主病证与麻黄附子细辛汤证候性质相同，但有轻重缓急之别。本证病轻且缓，故去细辛辛散走窜之性，而加炙甘草之甘缓是欲其温经解表，而不欲其辛散太过。
运用
一、但欲寐
曹颖甫医案：余尝治上海电报局高君之公子，年五龄。身无热，亦不恶寒，二便如常，但欲寐，强呼之醒与之食，食已，又呼呼睡去。按其脉微细无力。余日：此仲景先圣所谓“少阴之为病，脉微细、但欲寐也’’。顾余知治之之方，尚不敢必治之之验，请另乞诊于高明。高君自明西医理，能注射强心针，顾又知强心针仅能取效于一时，非根本之图，强请立方。余不获已，书熟附片八分、净麻黄一钱、炙甘草一钱与之。又恐其食而不化，略加六神曲、炒麦芽等消食健脾之品。次日复诊，脉略起，睡时略减，当于原方加减。五日而痧疹出，微汗与俱，疹密布周身，稠逾其他痧孩。痧布达五日之久，而胸闷不除，大热不减，当于麻杏甘石重剂，始获痊愈。一月后，高公子又以微感风寒，复发嗜寐之恙，脉转微细，与前度仿佛。此时，余已成竹在胸，不虞其变，依然以麻黄附子甘草汤轻剂与之，四月而蒇。
按语：邪入少阴多为心肾虚衰，气血不足的病变，心肾虚衰，阴寒内盛，正不胜邪，反被邪困而见但欲寐；阳气衰微鼓动无力，故脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。与麻黄附子甘草汤轻剂，缓温少阴阳气则愈。
二、水肿(急性肾炎)
刘景祺医案：张某某，女23岁，1 97 5年6月1 6日初诊。全身浮肿、尿少已五日。半月前感冒，咽喉痛，发热恶寒。近五日来尿少，腰痛，眼睑及两脚浮肿，日渐加重，纳呆。尿常规：蛋白(++++)，白细胞(++)，红细胞(++)，管型(+)。两脚极度浮肿，内外踝看不见，皮肤发凉，皮肤皱纹消失，不能穿鞋，眼睑浮肿。舌淡，边有齿印，苔白滑，脉关滑，尺沉紧。此为正水，乃太少两感，治以解表温里，化气行水。处方：
麻黄9克，炮附子3克，炙甘草6克。
服头剂后，夜间小便一痰盂，小腿和足部浮肿消去大半。服3剂后，浮肿全部消退，纳增，尿常规化验正常，追访一年无复发。
按语：感冒诱发水肿，见太少两感证，以麻黄附子甘草汤散太阳寒气，温少阴水气，缓以济急，水散肿消。
三、遗尿
周中立医案：谢某，男，1 4岁，1 984年5月1 7日诊。患者近半年来，每夜必遗尿。曾服升提、收涩等药方均无效。刻诊：面色淡黄微浮肿，舌质淡，苔薄白，脉濡缓。证属肺肾虚寒，气化失司。拟用麻黄附子甘草汤：
麻黄1 2克，附子1 2克，甘草6克。
2剂后，4夜未尿床，继服5剂后，未再发生遗尿。随访至今一年余未再复发。
按语：“肺通调水道，下输膀胱’’，肾主二阴，司二便。肺肾虚寒，气化失司，膀胱开合失常而遗尿。用麻黄附子甘草汤以启肺温肾恢复膀胱气化之功，令“州都之官，津液藏焉”，则遗尿可愈。
补述《吴鞠通医案》载一治疗水肿案颇趣。大意是：某患水肿，陈医予麻黄附子甘草汤未效，邀鞠通往诊，仍复开此方。陈医见曾用过，云：“断然无效’’，吴云：“予用或可效耳。’’此时有王某在侧云：“吾甚不解，同一方也，药止三味，并不增减，何以吴用则利，陈用则否，岂无情之草木，独听吾兄使令哉’’吴鞠通云：“陈医之方，恐麻黄伤阴，必用八分，附子护阳用至一钱，以监麻黄，又恐麻黄、附子皆懔悍药，甘草性平，遂用一钱二分，以监制麻附。服一帖无汗，改用八味丸，八味丸阴柔药多，故当无效。’’于是吴鞠通用麻黄去节两，附子大者一枚，得一两六钱，少麻黄四钱，让麻黄出头，甘草用一两二钱，又少附子四钱，让麻黄附子出头，上药煎成五饭碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以汗为度，因尽剂未汗，仍用原方分量一剂，煮如前法，并加服鲤鱼汤助药力。二帖服完脐上肿俱消，后以五苓散并调理脾胃，竟奏全功。
四逆散
方药甘草(炙)(6克) 枳实(破，水渍，炙干)(6克) 柴胡(6克)芍药(9克)
煎服上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服(现代用法：作汤剂，水煎两次温服)。
原文少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318)
解说本证因少阴气郁，阳遏于里，不得布达所致。以四肢逆冷为主要临床表现。阳郁不伸，虽能生热，却无明显之热证，所以当平调兼顾为治。四逆散用柴胡疏肝利胆，透达阳郁；枳实降胃导滞，行气散结。二者一升一降，运转枢机，透达阳气。芍药平肝养营，甘草补中益气。二者一柔一缓，调和肝脾。四味相伍，使邪去郁开，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。本证虽为邪陷少阴，阳郁不达，而治从肝考，乃因肝木条达，主疏泄气机之故。后世疏肝诸方，如柴胡疏肝散、逍遥散等，皆是从本方发展变化而来。至于后世用本方加减治肝郁之四肢厥逆，或肝脾不和之脘腹胁肋诸痛和小儿发热肢厥者，乃是变化为用，是“师其法而不泥其方’’也，不可与本立方之旨相混。
运用
一、阳痿
刘渡舟医案：李某某，男，32岁。年龄虽壮，却患阳痿。自认为是肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚佳，而非虚怯之比。切其脉弦有力，视其舌苔白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满，口苦，心烦，手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧恚心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，<伤寒论》所谓“阳微结’’也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁，以通阳气之凝结。
柴胡16克，黄芩1O克，半夏14克，生姜8克，党参1O克，炙甘草1O克，白芍15克，枳实12克，大枣7枚。
仅服3剂而愈。
按语：年壮阳痿，非因纵欲，便为情志之障。观其胸胁苦满，口苦，心烦，手足逆冷，切其脉弦有力，乃为阳郁不伸，气机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事，或所愿不遂，每致肝胆气郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达。肝主筋，其经循阴器；肾藏志，为作强之官，技巧出焉。肝肾一体，乙癸同源，肝胆气郁，疏泄不利，阳气受阻，则使阳痿不举。王节斋说：“少年阳痿，有因于失志者……苟志意不遂，则阳气不舒。阳气者，即真火也。譬诸极盛之火，置于密器之中，闭闷其气，不得发越，则立毙而寒矣。此非真火衰也，乃闷郁之故也。’’故治此证，但宜舒郁，不宜用补，待“阳气舒而痿自起’’。本案选用小柴胡汤与四逆散合方，盖欲疏通气机，开泄阳郁，必以斡旋枢机为要。阳经之枢机，在于少阳；阴经之枢机，在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利其气；四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用，使枢机一开，则气机利，阳气伸，火气达，而阳痿可愈矣。
二、腿痛
李克绍医案：某，女，5 O岁，1 974年5月2 7日就诊。两腿疼痛，疫软无力，渐至不能行走已月余。患者于一个月前，因恼怒出现脘腹串痛，时轻时重，并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天，腹痛止但两膝关节阵痛，右侧较重并有凉感，两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时感到牵引两侧腰部，手足有时觉凉，背微恶风。近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难难以入睡，经常彻夜坐着，饮食锐减，面色萎黄。舌质略红、苔薄白，脉左寸弦、关弦滑、尺弱，右脉弦细。……治宜疏肝解郁，宣散气血。方用四逆散加味：
柴胡9克，白芍6克，枳实9克，怀牛膝9克，甘草9克。水煎服1剂。
5月28日复诊：昨晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈。
按语：《素问阴阳应象大论》云：“清阳实四肢。”今阳气郁遏，不达四肢，筋脉失养，则肢凉疼痛。阳气郁遏于中焦，气机紊乱，则见脘腹串痛。故用四逆散疏达阳郁，加牛膝以引药下行也。
三、泄痢下重
王琦医案：高某某，男，成年。1 978年1月5日，下利腹痛，迄今已数日。刻下腹痛下利不爽，倦怠无力，饮食不香，四肢不温，大便培养未发现志贺氏细菌生长，舌淡苔薄白，脉弦。此属肝脾气滞，用四逆散加薤白主之：
柴胡9克，枳实9克，甘草6克，白芍9克，薤白1 2克。4剂而愈。
按语：四逆散证本有-泄利下重’’或然症，《伤寒来苏集》评价日：“今以‘泄利下重，四字移至四逆下，则本方乃有纲目。”四逆散具有升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，阳气外达，则泄利止。
四、热厥腹痛
汪其浩医案：陈某某，男，3 5岁。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服青草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛．，阵发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部，见其面色有痛苦状，问之不答。综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱：
柴胡9克，白芍1 8克，枳壳9克，甘草4．5克，鲜葱头3枚。水煎服。
复诊：上方服后痛减，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。病人自诉脐部仍胀痛，似有一物堵塞，诊脉细、重按有力。为热结在里。处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失。
按语：腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脉微细，颇似寒证，但虽形寒却不欲衣被，脉象重按细数，乃真热假寒也。《伤寒论》云：“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热则骨髓也。’’本案所现，乃阳气郁遏于里，不达于外所致，正所谓“热深厥亦深热微厥亦微’’也。四逆散通利少阴之枢，畅达阳郁。俾气机畅利，阳气布护周身，则腹痛肢厥等寒症自愈。
五、胁痛(肋间神经痛)
王法德医案：孙某某，男，3 1岁，1 980年2月初诊。两胁肋窜痛近半年，常在心情不畅时发作或加重，以右侧为甚。近来饮食日减，纳谷不香，胃脘胀闷，嗳气后稍舒，偶有失眠，二便正常。经X线胸部透视，心、肺未见异常，诊为肋间神经痛，屡服维生素B。、安乃近等药效果不显。舌苔薄白，脉弦。证属肝脾不和j治宜疏肝理气，调和肝脾。
处方：柴胡9克，枳实6克，白芍9克，川楝子9克，白术9克，炙甘草5克。水煎服。
二诊：上方连服5剂，胁痛消失，脘胀减轻。惟饮食仍少，原方去川楝子加茯苓1 2克，再进3剂，以图巩固。
按语：肝居胁下，其经脉布于两胁，若情志不畅，肝失调达，则经络郁阻，可致胁痛。正如《景岳全书》说：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉循胁肋故也。’’其痛走窜不定，气滞之象也。四逆散疏利肝胆，调达气机，为治气滞胁痛之良方也。
六、便秘
安少先医案：傅某，男，28岁，1 98 6年3月1 O日就诊。大便干燥如羊矢，2～3日1行近1年，脘腹胀满疼痛，两手发凉，舌红、苔薄黄，脉弦数。证属气秘，治宜理气通阳，润肠通便-．投四逆散加味：
柴胡1 2g，枳实、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。服4剂便通如常。
按语：本案古谓“气秘’’，由阳气郁结，气滞不达，大肠传导迟滞所致。本案辨证关键是两手发凉，脉弦。《类证活人书》认为“手足冷而便秘，小便赤’’是“阳证似阴之候’’。用四逆散疏达郁遏之阳气，通畅气机，可谓切中病机，又加薤白、火麻仁以增润燥通便之功。
七、盗汗
吴沛田医案：黄某，男，4 1岁，1 98 6年1 O月1 3日诊。患者以头痛、发热伴咳嗽1周经治疗痊愈，继之盗汗明显，晨起身如水洗，即来求治。刻下头痛而沉重，口淡无味，胸闷不饥，时有呕恶，纳差乏力，苔薄白腻质淡，脉弦滑而细。辨证为湿热内郁，处方：
柴胡、炒枳实各9克，生白芍1 5克，云苓1 O克，佩兰6克#039;生甘草2克。
服5剂后盗汗已减，继服9剂，盗汗即止，嘱隔日1剂巩固1个月。1年后追访，未见再发。
按语：本案为湿热盗汗。究其源乃因发热在先，久服苦寒之品，脾胃已伤，运化失职，湿邪中阻，郁而化热，阻塞营卫运行所致。今用四逆散调肝和脾，疏木以达土，气机一开，则湿热可除，津无邪迫，而盗汗可愈。
八、遗尿
林光启医案：林某某，女，4 2岁，1 9 78年8月20日初诊。诉每交睫则遗尿，历已20多年。为此丈夫反目、孩子责备，痛苦不堪，多方求医，未得寸效。曾多次起轻生念头。诊见颜面苍黄，神志抑郁寡欢，纳可，大便正常，小便急迫，时有不禁。寐则多梦，月经正常，带下量少，舌淡苔白，脉弦细。细思本病，病久缠绵，经治无效。遗尿之证多责为肾虚，膀胱约束无力或脾虚气陷，或肺气虚寒。常法治疗既未获效，理应改弦易辙。神志抑郁，颜面苍黄，脉弦细为肝失疏泄条达，寐则多梦为肝阴不足，魂不归舍，治以疏肝理气，四逆散加味，处方：
柴胡6克，白芍1 O克，枳壳1 O克，泽泻1 O克，当归1 2克，甘草3克。每日1剂、连服三天。
5月25日复诊：诉药后尿量增多，夜寐梦少睡已酣畅，遗尿之证已愈。半年后随访，病已根除。
按语：《景岳全书》指出：“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固亦然。然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也。”张氏所言，意在强调治病必求其本。本案遗尿20余年，夫厌子责，情志必为之抑郁不舒，颜面苍黄，多梦，脉来弦细，为肝失条达之象。肝失条达则疏泄失职，三焦水气运行不畅，膀胱不藏，则小便自遗。本为肝气郁滞，故以四逆散疏肝理气，畅通三焦，气机一转，则膀胱自藏，遗尿自已。
九、月经疹
王玉芝医案：刘某，37岁，1 984年9月19日诊，自诉1983年1O月以来，每于经前3-5天及经期，即周身痒疹，色淡红#039;压之褪色。以胸腹部较多，伴乏力，咽干，心烦，大便干。曾服西药能缓解于一时，停药后经期前照发。刻下舌质淡红苔薄微黄，脉细滑#039;辨证为肝郁血热，处方：
柴胡、炒枳实、黄芩各9克，地骨皮1 2克，生白芍20克’生甘草6克。
服4剂，疹点开始退去，痒减轻，继服6剂后疹点消失#039;心烦诸证亦除，嘱其以后3个月中，每于经前1周服药以阻断之。半年后追访，未见复发。
按语：本案为贼邪外袭，肝火内郁，仿仲景热入血室治法#039;调肝清心，祛风止痒而愈。
乌梅丸
方药乌梅300枚(4 80克) 细辛六两(1 80克) 干姜十两(300克) 黄连十六两(480克) 当归四两(1 20克) 附子六两(炮，去皮)(1 80克) 蜀椒四两(炒香)(1 20克) 桂枝六两(1 80克) 人参六两(1 80克) 黄柏六两(1 80克)
煎服上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得；内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等(现代用法：乌梅用50％醋浸一宿，去核打烂，和余药打匀，烘干或晒干，研末，加蜜制丸，每服9克，日一至三次，空腹温开水送下，亦可水煎服，用量按原方比例酌减)。
原文伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。(338)
解说本方主治胃热肠寒之蛔厥证。病者素有蛔虫史，常有吐蛔或大便排出蛔虫的表现。因上热下寒，迫使蛔虫窜动上扰，胃气因而上
逆，故呕吐，心烦，甚则腹痛。痛剧时因气血流行不畅，可发生厥逆。因“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦能下’’。故方中用乌梅，味酸制蛔；蜀椒、细辛，味辛驱蛔；并可温下寒；黄连、黄柏，味苦下蛔，并可清上热。再用姜、桂、附温脏祛寒，人参、当归补养气血。全方寒热并治，阴阳并调，邪正兼顾。服之蛔下而厥止，邪去而正安。现代常用本方治疗胆道蛔虫病，有较好疗效。因本方又有酸涩固脱之功，故还可治疗寒热错杂之久利证。此外，本方亦是治厥阴病寒热错杂之主方。
运用
一、蛔厥(胆道蛔虫病)
龚志贤医案，刘某某，女，50岁，1 983年3月1 8日入院。患者曾有“蛔厥吐蛔史’’，每因多食油腻之物则突发右上腹部疼痛。此次发病，因食奶油夹心饼干后约十余分钟突发右上腹部剧烈疼痛，门诊以胆囊炎、胆石症收住院。自述右胁下及胃脘部疼痛难忍，其痛剧时如顶如钻，且痛往右肩背部放散，伴恶心口区吐，痛剧时腹部拒按，痛缓时触诊腹部平软。入院后经禁食、电针、阿托品、654—2、普鲁本辛、度冷丁等解痉镇痛法治疗四十八小时，疼痛仍昼夜不减，痛作更剧频。查白血球总数6，300，中性74％，血淀粉酶1 5 3单位，尿淀酶384单位，B型超声肝胆未见异常图象，故胆石、胰腺炎之诊断可除外。痛发剧时诊脉乍大乍小，手足冷，冷汗出，舌质淡，黄薄润苔，诊为“蛔厥’’(胆道蛔虫病)。拟温脏安蛔法，方用乌梅汤：
乌梅1 5克，桂枝1 O克，细辛5克，炒川椒5克，黄连1 O克，黄柏1 O克，干姜1 O克，党参1 2克，当归1 O克，制附片1 2克(先煎一小时)，川楝1 2克，槟榔片1 2克，使君肉9克，急煎，日2剂，分4次温服。
服药后第二日疼痛已缓，仍日2剂，服依前法。第三日上午，大便解出死虫一条，疼痛完全缓解。投以疏肝理气，健脾和胃之剂善后。
按语：本案为胃热肠寒，蛔虫上窜胆道所致之蛔厥证。治以温脏安蛔之剂，投以乌梅汤加杀虫之川楝、槟榔、使君肉等品，俟虫退出胆道则其痛立缓，厥逆自回。
二、腹痛(肠神经官能症)
蒲辅周医案：白某某，男，42岁。上腹疼痛，反复发作，犯病时多在深夜，疼痛极甚，辗转不安，默默不语，呻吟不停，伴有恶心，每次犯病1～2日不能食，起病已7～8年之久，现发病逐渐频繁，每月约发3～4次，曾多次经北京几个医院检查：胃肠、肝胆、胰等皆无异常，诊为肠神经官经症，屡治罔效。观其形体消瘦，神郁不乐；询其脘腹喜热，四肢欠温；望其舌质偏暗，苔灰微腻，脉沉细弦。先投四逆散合失笑散未效。思其病久有寒热虚实错杂之势，乃改投乌梅汤：
乌梅9克，花椒4．5克，马尾连9克，干姜6克，细辛45克，黄柏6克，党参9克，当归6克，肉桂4．5克，制附片6克。
药进1剂疼痛遂止，亦能进食，连服1 O剂而愈。一年后随访，未再犯病。
按语：蒲老认为，肠神经官能症，轻者多为胆胃不和，可用四逆散加味治之；重者多迁延日久，由气及血，由实见虚，由腑入脏，呈现虚实错杂，气血两伤，肝脾不调，土虚木克，则投乌梅汤屡见奇效。
三、腹泻
蒲辅周医案：王某某，男，47岁。慢性腹泻已3年，常有粘液便，大便日3～5次，常有不消化之物。大便化验有少量白细胞；于某医院乙状结肠镜检查为肠粘膜充血、肥厚；钡餐检查，有慢性胃炎。近年来腹泻加重，纳呆，腹胀，体重下降1 O余斤。半年来，心悸渐加重，伴有疲乏无力，查心电图为频发性室性早搏，有时呈二联、三联律，服西药及中药活血化瘀之剂未效。脉沉细而结，舌尖边略红，苔灰。证属久利，肠胃失调，厥气上逆，心包受扰。治宜酸以收之，辛以温之，苦以坚之，拟乌梅汤加味。处方：
乌梅3枚，花椒4．5克，黄连6克，干姜4．5克，黄柏6克，细辛3克，党参9克，当归6克，桂枝6克，制附片6克，炙远志4．5克。
服5剂药后，食欲大振，大便次数减少，粘液消失，心悸减轻，睡眠亦见好转。又服7剂，大便已成形，每El 1次，复查心电图亦转正常。随访2年余，未再犯病。
按语：《伤寒论》之厥阴病提纲第32 6条云：“……气上撞心，心中疼热’’，似可理解为厥阴心包之为病。又第338条谓：乌梅丸“又
主久痢’’。本例用乌梅汤治愈慢性腹泻，心悸亦渐消失。可见《伤寒论》之六经辨证虽主要言外感热病，然其论脏腑病之理法方药规律，杂病亦可借鉴。
四、消渴
刘德成医案：蒋某，女，5 1岁，1 954年8月5日诊。自述：七日前因露天乘凉后即感头痛发热恶寒。经治疗，头痛发热已解。近两日来，口渴引饮，日进四五壶(每壶约盛8磅)水亦不解渴。前医用益胃汤罔效，昨日又服人参白虎汤反而渴甚。症见：脉细弱，小便清长，四肢厥冷，渴饮不解。三日前曾吐蛔虫一条。辨证：此吐蛔之后消渴，乃厥阴病上热下寒证也。上热则消渴，下寒则溺清。老年体弱，阳不温煦则脉细弱，肢冷，故断为厥阴消渴证。方药：乌梅丸全方一帖，水煎服。
翌日复诊，口渴大减，但肢冷仍存，守方重用参附，益气温阳，2剂而愈。
按语：乌梅丸有清上温下之功，调和寒热之能。用之，俾上热得清，津液不耗；下寒得温，阳气乃复，使津液蒸腾以上润。且方中乌梅酸甘化阴、能生津止渴，配人参则益气津生，故治厥阴消渴能迅速奏效。
五、巅顶痛
权依经医案：莫某，男，48岁，1 9 78年1 0月1 6 El初诊。半年来自感头顶疼痛，伴有视物模糊，劳累后加重，手足心发热，烦躁易怒。有慢性肝炎史，近月来肝功已转正常。舌质暗，苔薄白，脉弦细，处以乌梅汤：
乌梅1 5枚，黄柏3克，黄连8克，干姜4．5克，党参3克#039;桂枝3克，川椒2克，细辛3克，附子3克，当归2克。水煎分2次服#039;3剂。
二诊：服上药后，自感头痛减轻，但视物仍模糊。舌质暗，苔薄白，脉弦细。续服上方3剂。三诊：服药后，巅顶已不痛#039;视力也大为好转，自感头脑较前清爽。继用上方3剂，以善其后。
按语：厥阴之脉达于巅顶，今肝之阴血不足，不能上荣于头#039;故头痛、视物不清。《金匮要略》云：“夫肝之补，补用酸，助用焦苦#039;益
用甘味之药调之。，，乌梅丸正符此意，号为厥阴经之总方#039;故以之补肝之体，则诸症自除。
六、眩晕(耳源性眩晕)
刘炯夫医案：邱某某，男，50岁，1 969年1 0月2日诊。有眩晕史5年，经常反复发作。昨起头眩又剧，如乘舟车之上，四周景物转动，呕吐欲仆，耳鸣如蝉声。诊断为耳源性眩晕，服西药未能缓解，今症见如上，且有胸闷、心烦、渴不欲饮、饥嘈食减、便溏、四肢欠温、舌红苔薄白，脉弦细。治用乌梅丸加减：
附片、法半夏各1 0克，桂枝、川椒各6克，干姜、黄连各5克#039;细辛3克，当归、黄柏各7克，天麻8克，乌梅、西党参、石决明各1 2克。水煎服。5剂而平，10剂痊愈。
按语：眩晕每兼风、痰、虚三因为病，本案眩晕杂见寒、热之证，乌梅丸寒热并调，且一方融息风、化痰、补虚三法，诚为对证之药。
七、抑郁(癔病)
蒲辅周医案：任某某，女，3 7岁。与爱人分居两地，老人、小儿多病，家事冗繁，以致情志抑郁。近两天来，头痛，恶心不食，昼夜不
能眠，神呆，有时闭眼不动，呼之不应，有时哭笑无常，忧郁自语，四肢抽搐。某医院检查诊断为“癔病’’，服镇静药等尚未见效。脉沉弦涩，舌略暗，苔薄黄。病由肝失条达，气血不和，厥气上冲，乱其神识。治宜泄肝宁神，调和气血，拟乌梅汤加减。处方：
乌梅9克，花椒4．5克，干姜4．5克，黄连6克，细辛3克，黄柏9克，制附片4．5克，肉桂3克，党参3克，当归6克。
共服4剂，神态恢复正常，隔4月后又犯病，发病较轻，再用乌梅汤治疗而愈。观察2年，一直未再犯病。
按语：癔病多为七情内伤所致，若伤及厥阴心包与肝，呈现虚实寒热错杂，气血阴阳失调者，可用乌梅汤扶正泄肝，和血宁神。
八、痛经
蒲辅周医案：董某某，女，4 1岁。痛经1 O年，月经干净后1 O天左右，即开始阴道、少腹牵拉样疼痛难忍，直到行经方渐缓解消失。然行经不利，有血块，少腹疼痛较甚，伴有嗳气，矢气，大便溏，心烦，失眠，恶热喜凉，精神困倦。近年来渐加重，曾服活血化瘀、疏肝解郁之剂亦未见效应。脉右沉细无力，左弦细，舌质稍暗，苔薄白，证属厥阴为病，寒热错杂，肝脾失调，气血不和。治宜调肝和脾，兼理气血，拟乌梅汤加味。处方：
乌梅1 O克，花椒6克，干姜6克，马尾连9克，细辛3克，黄柏6克，制附片4克，当归9克，党参9克，吴茱萸5克，红糖为引，水煎服。
服2剂，阴道少腹牵拉疼痛减轻，服5剂而消失，续服7剂，月经来潮时疼痛已微，嗳气便溏有好转，继服乌梅丸调治而愈。
按语：痛经，凡阴道少腹牵引疼痛者，其病与厥阴关系最为密切。因足厥阴之脉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹。据蒲老经验：若肝郁血虚者，选用逍遥散；血虚寒闭者，选用当归四逆汤，用之可效；而对寒热错杂，气血失和者，选用乌梅丸则有较好疗效。
九、闭经(继发性闭经)
陈忠琳医案：何某，女，34岁，1 986年1 0月2日诊。主诉闭经3年。曾多次运用西药及人工周期治疗未效。妇科检查：子宫发育正常，诊为继发性闭经。症见形体瘦，头晕目眩，失眠多梦#039;心悸气短，肢冷，腰膝疫软。舌体瘦、质淡红而干，脉细数。此属肝肾亏损，化源不足。拟投乌梅丸加减：
党参30克，乌梅、干姜、制附片各20克，桂枝、当归各1 2克#039;鹿角胶(烊化)、细辛、川椒、益智仁、炙甘草各l O克。
上方连服6剂，头晕、心悸等症减轻，睡眠改善。依上方再进l O剂，月汛已至，但色淡、量少。继上方加减调治月余。停药至今#039;经汛如常 按语：继发性闭经因虚而致者，多责之于肝肾，投以乌梅丸治疗，每获良效。
十、崩漏
张子辉医案：乔某某，2 9岁，1 9 64年1月2 2日初诊。患者于两个月前足月顺产，至今阴道流血，淋漓不断，西医检查子宫复旧良好，注射止血剂无效。近两天出血突然增多，有血块，腹痛较重#039;阵发性心悸烦乱，脐部跳动，干呕不能食，头晕目眩、手足发凉#039;面色苍白，胃脘及脐部压痛明显，舌质淡红，苔黄厚，脉象沉滑。辨证属正气虚弱，寒热错杂之候。宜温脏扶正，清热止血。方用乌梅丸加味：
党参1 5克，当归9克，黄柏炭9克，黄连9克，细辛3克#039;乌梅炭1 5克，姜炭6克，附片3克，桂枝3克，川椒9克，贯众炭9克，仙鹤草1 5克，阿胶9克，生地1 2克，参三七1．5克，水煎服。
服药2剂血止，诸症大减。观察5个月，月经正常。
按语：本案为正气虚弱，寒热错杂之候。寒热错杂于内，使冲任不固而崩漏不止。乌梅丸寒热并调，加阿胶、仙鹤草、生地、参三七以养血活血，既有澄源之品，又有塞流之药，亦有复旧之味。标本同治，扶正祛邪，故获佳效。
补述蛔厥证与西医学所说的胆道蛔虫病颇为相似，其主要表现为剑突下或右上腹发生强烈的阵发性绞痛，有钻顶感，可放射至背部或右肩胛部，疼痛缓解时，病者表现安静。常伴有剧烈的恶心与呕吐，可吐出胆汁或蛔虫，用乌梅丸治疗这类病情，临床报道甚多，疗效甚佳。
原文中“蛔上入其膈’’，可能是蛔虫窜至胃中或胆道。古人因受历史条件限制，对具体部位未能作精确阐述，仅就心烦及疼痛的部在横膈附近，而大致言之。又据“蛔上入其膈，故烦’’，说明此“烦’’字，当是对主证的总概括，含有疼痛、呕吐、烦躁不安之意。
干姜黄芩黄连人参汤
方药干姜黄芩黄连人参各三两(各9克)
煎服上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服(现代用法：水煎两次温服)。
原文伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。(358)
解说本证为脾胃虚弱，寒热格拒之上热下寒证。上热则胃气不降，而呕吐或食入即吐；下寒则脾气不升，而下利。但其辨证着眼点在于“食入即吐”。用本方辛开苦降，寒温并调，睥升胃降，则吐利自止。征之临床，中虚胃热之呕吐，用本方确有良效。
运用
一、呕利痞
俞长荣医案：白叶乡林某，五十岁，患胃病已久。近来时常呕吐，胸间痞闷，一见食物便产生恶心感，有时勉强进食少许，有时食下即呕，口微燥，大便溏泄，_二日两三次，脉虚数。我与干姜黄芩黄连人参汤。
处方：横纹潞1 5克，北干姜9克，黄芩6克，黄连．4．5克，水煎；煎后待稍凉时分四次服。
服1剂后，呕恶泄泻均愈。因病者中寒为本，上热为标；现标已愈，应扶其本。乃仿照《内经》“寒淫于内，治以甘热’’之旨，嘱病者生姜、红枣各一斤，切碎和捣，于每日三餐蒸饭时，量取一酒盏置米上蒸熟，饭后服食。取生姜辛热散寒和胃气，大枣甘温健脾补中，置米上蒸熟，是取得谷气而养中土。服一疗程(即尽两斤姜枣)后，胃病几瘥大半，食欲大振。后病又照法服用一疗程，胃病因而获愈。
按语：本证属上热下寒，如单用苦寒，必致下泄更甚；单用辛热#039;必致口燥、呕吐增剧。因此只宜寒热、苦辛并用，调和其上下阴阳。又因素来胃虚，且脉虚弱，故以潞党参甘温为君，扶其中气。药液不冷不热分作四次服，是含“少少以和之’’之意。因胸间痞闷热格，如果顿服，虑药被拒不入。
二、吐血
黄德厚医案：曾某某，男，3 7岁，1 982年4月诊。患者素有胃痛病史，曾经钡餐检查：胃小弯有蚕豆大小之溃疡面。近半年来疼痛较频繁，两天前因陪客畅饮白酒及食香燥物较多，2时许疼痛剧烈#039;旋即吐血，家人急延西医治疗，药用葡萄糖、止血剂等无效，即转诊于余。证见吐血量较多，色鲜红，伴少量血块，面色苍白，自汗，四肢欠温，呼吸微弱，舌红，脉沉细数，询之大便4日未解，脉证参合#039;此乃酒毒辛热之物损伤胃络，致阳明冲气上逆，出血不止，气随血脱之危候，亟宜止血救脱，攻下降冲法，即嘱用童便一盅顿服，方投干姜黄芩黄连人参汤加味。处方：红力参(另浓煎服)20克，黄芩、黄连各9克，干姜炭4克，大黄(后下)1 2克。
水煎服2次，大便得通(黑色结便量多)，血渐止，肢温汗收，仍守前方去大黄1剂，服后血止脉静气和而安。继拟调中护创之剂以资巩固，调理半载，经复查溃疡面愈合。
按语：(原按)本例胃阴素伤，现由饮食不当损伤胃络，大肠传导受阻，下不通势必冲气上逆，出血不止，导致气随血脱之危象，急取方中之人参补气生血以固脱，芩连伍大黄釜底抽薪降冲以止血，干姜炮黑，仍属温性，理应不用但与诸味相伍，用之不仅无碍，而且利于调中止血，并速用童便一盅顿服，其功用《珍珠囊》谓“童便降火最速，由于出血大多与气火有关，降火即是止血”，与病机颇合，故用之取效。
麻黄升麻汤
方药麻黄二两半(去节)(1 6克) 升麻一两一分(3克) 当归一两一分(5克) 知母十八铢(6克) 黄芩1 8铢(6克) 葳蕤十八铢
(6克) 芍药六铢(3克) 天门冬十八铢(去心)(6克) 桂枝六铢(去皮)(3克) 茯苓六铢(3克) 甘草六铢(炙)(3克) 石膏六铢(碎，绵裹)(6克) 白术六铢(3克) 干姜六铢(3克)
煎服上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈(现代用法；水煎服)。
原文伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。
解说本方所主是伤寒误下之后，阴阳两伤而又上热下寒。阳气并于上，则有咽喉不利，吐脓血的热证；脾气因虚而下夺，则有泄利不止的虚寒证；寸脉沉而迟、手足厥逆、下部脉不至，乃阴阳错乱，阳郁不伸之候。治用麻黄升麻汤发越郁阳以清上热，温中健脾以治下寒。方中药味虽多，但其药物之选择、用量之大小，仍较严谨，值得进一步研究之。
运用
一、肺热脾寒(肺结核、慢性肠炎)
张玉明医案：高某，男，38岁。患者素有脾虚便溏(慢性肠炎)，去年1 O月曾因潮热盗汗，经拍片诊断为肺结核。今感冒十日。初发热恶寒，头痛无汗，后渐有胸闷，咳嗽，痰多色黄。目下：发热恶寒，头痛无汗，胸闷喘咳，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸浮滑，关尺迟缓，证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阳寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当，便处：
麻黄、桂枝、白术、茯苓各8克，知母、黄芩、干姜、天冬、葳蕤、白芍、炙草各6克，升麻、当归各3克，生石膏20克，水煎服。
1剂后，全身染染汗出，2剂后表证尽解，共服3剂后，诸证悉平，再以金水六君子汤善其后。
按语：胸闷咳喘，痰黄带血，咽痛口渴，肺有热也；腹痛肠鸣，大便溏薄，脾有寒也；发热恶寒，头痛无汗，表有邪也。肺脾同病，上热
下寒，外兼表邪，故用麻黄升麻汤外解太阳寒邪，上清肺中之热，下温脾土之寒，表里同治，寒热并调，面面俱到，庶病可愈。
二、经断前后诸症(更年期综合征)
李寿山医案；韩某某，女，50岁。以往健康，生育一男二女健在，经水尚未断绝。近六年来，经常头昏脑胀，面部烘热汗出，口燥咽干，但不欲饮，口舌时有糜烂溃疡，胸闷烦热，心神不安，少寐多梦。半月前外感风寒，发冷热，头痛，身痛，服羚翘解毒丸等药表不解，且增咽痛，泛恶欲吐，大便溏薄日二三行。曾就诊于西医。诊断：上呼吸道感染，植物神经功能紊乱。肌注青霉素，口服解热片、镇静剂等不愈，迁延三周不解。于1 98 1年1 2月1日来诊。诊脉两寸弦大，关尺细弱，舌红尖赤、根部苔白腻，咽红而不肿，体温37．8℃，血压140／90毫米汞柱，白细胞总数1 2，800／立方毫米，余无异常。脉证合参，证系素有阴虚火旺，复感风寒外闭，表邪郁久不解，内外合邪，以致虚实兼夹寒热错杂。治以外宣郁阳，内调寒热，益气养阴，清上温下兼顾之法，方用麻黄升麻汤加减。
炙麻黄、升麻各7．5克，干姜5克，桂枝、白芍、白术、茯苓、党参、天冬、玉竹各15克，生石膏25克，知母、甘草各1O克。水煎服，2剂。
药后诸症减轻，继进清热和胃之竹叶石膏汤调理数剂而安。
按语：上热下寒，挟有外感，正为本方所切。据李氏经验，凡具有清阳被郁、虚火妄动、上热下寒诸证者，随证加减，常有奇效。
当归四逆汤及加吴茱萸生姜汤
方药当归三两(1 2克) 桂枝三两(去皮)(9克) 芍药三两(9克)细辛三两(1．5克) 甘草二两(炙)(5克) 通草二两(3克) 大枣二十五枚(擘)(8枚)
煎服上七味，以水八升煮取三升，去滓，温服一升，日三服(现代用法：水煎两次温服)。
方药上方加生姜半斤(切)(1 5克)，吴茱萸二升(5克)
煎服上九味，以水六升、清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服(现代用法：水煎两次温服，清酒引)。
原文手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(351)
解说本证为血虚寒厥证。素体血虚，复因寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失于温养致之。以手足厥寒，脉细欲绝为辨证要点。手足厥寒只是指掌至腕，趾跖至踝不温，与四肢厥逆相比，程度较轻。本证病机关键是阳气外虚，阴血内弱，复加寒邪凝滞，故其治在温经散寒同时，又宜养血通脉。当归四逆汤用桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成，服之能使阴血充而客寒除，待阳气振则手足温，经脉通而脉气复。若其人胃内有陈寒积冷，可于本方中加入吴茱萸、生姜以温中散寒，降逆和胃，并加清酒同煎，以助活血散寒之力。
本证根据寒凝部位不同，可有不同见证。如寒凝于经络者，可见四肢关节疼痛，或身疼腰痛；寒凝于胞宫，可见月经后期、量少、痛经等，凡属血虚寒凝者，皆可使用本方。此外，临床报道用本方治疗冻疮、雷诺氏病有良效。
运用
一、血厥(雷诺氏病)
岳美中医案：钱某某，男，38岁，1961年12月20日就诊。自诉1960年冬发病，就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色，两手青紫及腕际，指尖更甚，有麻冷感，拇指亦紫，体温3 5~C，脉象细微。遇火烤则转红。束臂试验阴性。血小板计数正常。诊断为早期雷诺氏病。处方：
桂枝9克，当归9克，赤芍6克，北细辛2．4克，木通6克，吴茱萸6克，艾叶4．5克，桃仁9克，红花3克，炙草2．4克，红枣5枚，生姜3片。
服30余剂而愈。至1 963年未复发。
按语：本案据其脉证，为寒伤厥阴，血脉凝滞，营卫失运，真阳、气血不能温养四末所致。《素问五脏生成篇》指出：“故人卧血归于肝……卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。’’故用当归四逆汤温经散寒，养血通脉。据报道，当归四逆汤治疗雷诺氏病有较好疗效。
二、寒痹
周可医案：田某某，女，29岁，1965年5月25日初诊。手、肘疼痛麻木、沉重半月余。于产后1O余日在凉水洗涤而起，新卧起时痛甚，约活动一小时后即减轻，而麻木、沉重持续存在，近日来虽活动痛亦不减，以右侧为重，影响操作。诊得面色乏华，舌苔薄白，脉象细迟，余无异常。证系新产血虚，寒湿侵袭肌肤经脉，阻碍营卫气血运行而致。治以疏散寒湿，温通经脉，养血和血。予当归四逆汤……
当归、桂枝、酒炒白芍各9克，细辛1．8克，通草4．5克，甘草6克，大枣3枚，生姜3克。
至5月3 1日服药4剂，疼痛明显好转，因故停药两天，痛又加重。续予原方，早晚各服1剂。服至6月4日疼痛基本消失，麻木、沉重减轻过半，脉象仍现细迟。原方加薏苡仁1 2克，黄芪9克(仿当归补血汤意)，服法如上。至6月7日症状消失，色脉好转。续服4剂，健康状况一切如常
按语：新产血虚，凉水洗面感寒，显为血虚受寒，经脉凝涩，而发痹证。此用当归四逆汤神效。
三、下肢麻痛
陆鸿滨医案：某女，23岁，1978年11月9日就诊。患者于产后七八天右足趾感染，乃将右足露于被外数日，此后即感右下肢外侧自髋至外踝沿足少阴经脉如触电样麻痛，行动受限。舌质淡嫩，苔白，脉细。辨证：新产之人，“血弱气尽腠理开，邪气因入’’，直犯少阴经脉。宜养血通经散寒。
给予当归四逆汤2剂而愈。
按语：产后血虚感寒，经脉凝滞，恰中当归四逆汤证之病机，果两投即愈。
四、附骨疽(硬化性骨炎)
万友生医案：史某某，女，21岁，1978年3月8日初诊。1973年曾患右胫腓骨骨髓炎，经治愈后，1976年又患左胫腓骨中段硬化性骨炎，至今已一年多，久治少效。诊见患处隆起，皮色不变，内感疼痛疫胀，日轻夜重，以致难以入寐，有时痛引左膝关节。形体消瘦，手足厥寒，舌苔灰白，脉细弦缓。投以当归四逆汤加味：
当归1 5克，桂枝9克，赤白芍各30克，细辛3克，木通9克，炙甘草9克，大枣5枚-#039;鹿茸末1．5克(分冲服)。
连服40余剂，大得效验，左腿疫痛渐除，夜间已不觉痛，能够安睡通宵。食增神旺，肌肉渐丰，特别是左胫腓骨中段隆起处已平复如常。嘱守上方每隔一二日服1剂，以巩固疗效。随访至今，未见复发。
按语：凡证见肢冷脉细，舌淡苔白者，可予当归四逆汤治之。
五、痿证(小儿麻痹后遗症)
李克绍医案，杜某某，男，20岁。患者幼年曾患小儿麻痹症，成年后两下肢较细，并软弱无力，行动吃力，走路要拄双拐。每至冬季，即四肢发凉，尤其两下肢极不耐冷，最易受冻伤。此乃气血虚弱，抵抗力太差，在冬季阳衰阴盛之际，气血更不能畅行于四末所致。今又值冬令，前证加重。仍宜益血通阳为治，方用当归四逆汤原方。连服数剂，即觉两下肢转为温暖，耐寒力亦有所增强。
按语：世人多谓痿多属热，然在临证时，万不可武断也。《景岳全书痿》认为痿“又非尽为火证”，“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者，有不能堪。”本案患痿日久，兼四肢发凉，乃血虚有寒也，以当归四逆汤养血散寒，待下肢阳至血充，则痿自起。
六、阳痿
史学茂医案：吕某某，男，2 9岁，1 980年8月20日就诊。患者婚后三年玉茎举而不坚，不能伺房。诉述房后冷浴为因。虽屡医迭药，用甲基睾丸素及肾气丸等甚多，然疗效不显，现健忘头晕，少寐多梦，体乏纳减，大便质稀，舌质淡，苔白腻，脉沉细，此非肾阳虚衰、命火不足之证，乃属血虚寒凝，宗筋失养所致，治拟养血散寒、助阳通脉。方用当归四逆汤加减：
当归30克，桂枝1 5克，白芍1 5克，大枣1 5克，细辛6克，木通1 O克，甘草1 O克，露蜂房1 O克。黄酒引水煎服，日1剂分3次服。
5剂后，阴茎微微勃起，它证大减，继用5剂，即能交合，再服5剂以资巩固，半年后随访其妻已身孕。
按语：阳痿一证，求之于心肾而不愈者，应知常达变，着眼于肝，肝主筋，其经抵少腹，过阴器。寒中厥阴，肝寒不温，筋脉失养，宗筋弛缓而发阳痿。前服肾气丸等品，入气分有余而入血分不足，温经有余而益血不足。用当归四逆汤养血和营，温阳驱寒，故见殊功。
七、半身不遂(脑血栓后遗症)
刘景祺医案：余某某，男，5 2岁，1 97 9年1 O月2 1日初诊。左半身不遂p_-年。二年前已有左侧上下肢不能活动，左侧口眼喁斜，流口水，曾在某医院诊断为脑血栓形成，住院治疗三个月，服中药，注低分子右旋糖酐及血管舒缓素，病情有所好转，但不能自己行走，左手不能握取物品，出院后一年多以来，继续服中西药物，效不著。手足经常发凉，病侧明显，行动仍需人搀扶，左侧口眼喁斜已不明显，左眼已能闭合，左面肌收缩仍较无力，口角仍向右偏。舌苔白，舌质淡，两寸尺脉无力，关脉滑沉。血压1 60／1 00毫米汞柱。印象：中风。辨证：寒客经脉，气滞血瘀。治则：温经散寒，活血通络。
处方：当归9克，桂枝9克，细辛6克，白芍9克，通草6克，甘草6克，大枣3个，红花9克，地龙24克。
服30剂后，症状好转，扶拐杖已能行走一百米左右，左手已能屈伸。又服3 6剂，不扶拐杖已能行走，左手已能取物，左臂能高举过项。血压为1 40／90毫米汞柱。
按语：阳虚血亏，邪气因入，经脉凝涩，而生偏枯。《诸病源候论》说：“偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于身半，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯。’’故以当归四逆汤养血温阳，通利经脉，扶正祛邪，经通血行则愈。
八、缩阴
赵守真医案：刘妇，年四旬余，邮亭圩北村人。体素虚弱，某日农作过劳，傍晚归途遇雨，衣履尽湿，归仅更衣，不甚介意。晚间又经房事，而风雨之夜，寒气砭骨，夜半时起入厕，未久，睡感寒甚，数被不温，少腹拘急绞痛，次第加剧，待至天将明时，阴户遽现紧缩，自觉向腹中牵引，冷汗阵出，手足厥冷，头晕神困，不能起立，服药鲜效。其夫来迎治，脉象微细，舌润不温，乃一阴寒证也。其夫且日：“内子阴户收缩，成一杯大空洞形，时流清液，令人见而生畏。’’吾曰：“病虽奇，治尚易，近村魏妇病与相若，曾一方即愈，毋用惊惧。”乃书与当归四逆加吴茱萸生姜汤，嘱一日服完两大剂，并用艾灸气海、关元十余炷，又锡壶盛开水时熨脐下。次日往视，已笑逐颜开，操作厨下，惟身觉略倦而已。
按语：缩阳是男性阴茎向腹内缩入；缩阴是女性阴户向腹内缩入，多由肝肾虚损，复为贼风所袭，或房事后感寒而作。《灵枢经脉篇》日：“肝足厥阴之脉……过阴器，抵少腹。”《素问至真要大论》日：“诸寒收引，皆属于肾。”该妇冒雨后又经房事，房事后复入厕，致使寒犯肝肾，阴户内缩。予当归四逆加吴茱萸生姜汤温暖肝肾，驱散寒邪，十分惬合，故有奇效。
九、巅顶痛
陈沅生医案：黄某某，女，40岁。身体病弱，患头痛2月余，服中药羌、柴、荆、防等头痛更剧。痛甚之时i只能急服西药止痛，而得暂安，初则有效，渐次失灵。余诊之，其脉沉细无力，左关稍弦，舌质淡而胖嫩，苔薄白。视其面容，惨淡忧郁。身着厚衣，头上仅裹青帕，少气懒言。细询之，知患者一日头剧痛数次，痛时有轻度干呕，痛在巅顶部位；头部怕冷、畏风，四肢不温，常欲蒙被而卧。平时月经错后，量少、色淡，白带多而清稀；经期少腹冷痛，腰亦疫痛。脉证合参，诊断为肝阳不足，阴寒上逆，处以当归四逆汤加藁本、吴萸：
当归1 2克，桂枝9克，白芍1 5克，细辛6克，木通9克，吴萸4．5克，藁本6克，大枣1 8克，炙草6克。
服上方1剂后，即觉头痛大减，3剂而肢暖痛愈，不裹头巾，亦无怕冷畏风之感。复诊其脉细，但中取即得。经带如前，神疲纳差，法取补中填下，乃易归芪建中汤加鹿角霜、补骨脂、淮山药，调养月余而康复。
按语：脉证所现，显为寒凝经脉又挟肝胃虚寒，浊阴上逆，故用当归四逆汤以养血散寒通脉，加吴萸、藁木以温中降逆止痛。
十、癫痫
丁世名医案：史某某，男，8岁，1 982年2月1 5日诊。1 981年7月始，自觉疲困嗜睡，逐渐加重，昼夜昏睡，呼之则醒，但旋又复睡。经脑电图检查，诊断为“运动性癫痫”。诊时舌外伸、流涎，四肢不温，舌嫩、苔薄白，脉微细。证属阴盛阳微，阳被阴遏。治当温通经脉，散寒助阳：当归、白芍、党参、吴萸各1 O克，桂枝1 5克，细辛5克，通草3克，生姜3片，大枣3枚。
6剂后，嗜睡瘥，流涎止，手足温，饮食精神好转，但性情烦躁，舌红，脉沉，继用仲景桂枝甘草龙骨牡蛎汤3剂，诸证消失。3月后随访，未见复发。
按语：阴主静，阳主动，阴气盛，故嗜睡。当归四逆加吴萸、生姜汤温经散寒，助阳通脉，阳气恢复，则嗜睡得除。
十一、胃脘痛呕吐(十二指肠溃疡)
周德禄医案：张某某，男，32岁，1980年3月诊。面色咣白，脘腹冷痛，嗳气泛酸，大便稀黑。X线摄片诊断为十二指肠球部溃疡。近日来呕吐频繁，初为清水涎沫，继则饮食俱出。肢凉，舌淡，苔薄，脉沉。投当归四逆汤加吴茱萸、半夏、生姜，2剂呕止，继用本方加白豆蔻、肉桂数剂，脘痛嗳气锐减。续服药3个月，1981．年2月钡餐透视未见溃疡龛影。
按语：此症本为血虚，标有寒饮，用药养血温中，降逆化饮，标本兼顾，溃疡自愈。
十二、久痢
陈沅生医案：龙某某，男，30岁。身体素弱，入秋患痢。初起恶寒欲吐，日下痢1 O余次，赤白夹杂，里急后重，腹痛而胀。医者进白头翁汤，不惟不效，反致症状加剧，继以东风散、胃苓汤等出入变换，如此迁延数月不愈。待来诊时，患者已有神昏之状，而色暗晦，形瘦身赢，呼吸衰短，语言低沉，呻吟不已，纳食甚差，日夜痢下数十次，大便夹有粘滞，色暗乌黑，里急后重，少腹隐痛，常欲覆被。舌质淡，脉细欲绝。一派厥阴虚寒之象，当归四逆汤之症俱备，急以重剂投之。处方：
当归30克，桂枝24克，白芍30克，细辛9克，木通1 2克，炙甘草9克，大枣30克，肉蔻1 5克(杵)，吴萸9克，乌梅1每克。
患者服上方4剂，……即不恶寒，尚微觉发热，手足稍温，下痢仅数次，神志亦清。仍以原方加仙鹤草，3剂而痢止。后以黄芪建中汤加砂仁以复中气。数剂而竟全功。
按语：厥阴下利，有寒、热之异，虚、实之别。厥阴湿热下利，以白头翁汤清热利湿；厥阴虚寒下利，则当以当归四逆汤养血散寒。此亦为“通因通用’’之法也。
十三、头目不滑
李克绍医案：李某某，男，1 9 66年初夏初诊。自诉：头目不适，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已近一年。自带病历一厚本，若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆、防、羌、独等清热散风药物，几乎用遍，俱无效果。患者舌红苔少。考虑是血虚头痛，为拟四物汤加蔓荆子一方。3剂。
复诊：自述服上方第一剂后，曾经一阵头目清爽，但瞬间即逝。接服二、三剂，竟连一瞬的效果也没有了。仔细诊察，无意中发现，时近仲夏，患者两手却较一般人为凉。再细察脉搏也有细象。因想《伤寒论》中论厥症，肢冷脉细，为阳虚血少，属于当归四逆汤症。此患者舌红苔少，也是血少之证，论中虽未言及本方能治头痛，也不妨根据脉症试服一下。即给予本方原方3剂。
三诊：果然症状基本消失。为了巩固疗效，又给予3剂。患者说，已能恢复工作。
按语：本案辨证眼目是肢冷脉细，此阳虚血少证。阳虚血少，头目失荣，而不清爽，如物蒙裹，故以当归四逆汤而取效。
十四、冻疮
左庆云医案：齐某某，男，9岁。两脚满生冻疮。据云：患此已两年余，多方调治，均未获效。其症初患时稍痒，后渐痛肿发热，掌不
能落地，至暑热天患处结疤痕，后又发烂痛痒，苦闷已极，中西治冻疮药及杀菌消肿药，用过多种无效。至余诊时，所见症状：患处皴裂，疼痒，表面浮起，摸之如有痈脓，行走时只能用两脚趾履地，扶杖慢踱数步而已。方用当归四逆加吴萸生姜汤：
当归9克，白芍9克，桂枝9克，木通6克，细辛2．4克，甘草3克，吴茱萸4．5克，生姜9克，大枣4枚。水煎服，4剂。
外涂药：川芎3．6克，蜀椒2．4克，白芷1．2克，防风12克，盐1．2克。用不下水猪脂，煎至白芷焦黄色，去药滓再熬煎一刻钟，
用磁杯盛之，放冷水内浸凉，时刻涂搽患部。经治一周，步履如常人，迄今未曾复发。
按语：冻疮为血虚寒凝于肌肤，当归四逆汤为首选之方。据大量报道，本方治疗冻疮，无论内服、外洗，效果堪佳。
十五、红斑肢痛
周德禄医案：庞某某，女，4 1岁，1 97 9年11月1 6日诊。秋季以来#039;接触冷水即出现手足麻痒、红肿灼痛。入冬手指红肿不能屈伸，下肢腿、足有红斑，对称，越时8载。用当归四逆汤加红花、干姜20余剂，痊愈，2年未再犯。
按语：本方配干姜以鼓阳外达，伍红花以活血散瘀，使阳气健行，气血循环无所阻滞，则红斑自消，疼痛自愈。
十六、痛经
陈沅生医案：万某某，女，22岁。患者经来腹痛已有5年之久，曾服温经汤及调经诸药，收效甚微，乃请余诊治。自述平时身冷恶寒#039;四肢疫软无力，小腹常觉不温，月经愆期，白带多而清稀；每逢经期小腹剧痛，痛时手足冰冷，口不渴，时吐清涎；小便量多。舌质淡暗、苔薄，脉沉迟细弱。证属虚寒逆经。欲以当归四逆加吴萸生姜汤治之。……处方：
处方：当归1 5克，桂枝1 2克，白芍(酒炒)1 5克，细辛6克，大枣1 8克#039;木通9克，炙甘草6克，官桂9克，台乌9克，艾叶(炒)6克，吴茱萸9克，生姜9克，加白酒—杯同煎。
嘱在经前煎服此方3剂，下月经期前再服3剂。后6剂而愈。
按语：素体血虚，肝阳不足，阴寒侵袭，厥阴经寒，血脉凝滞，不通则痛。当归四逆汤专为厥阴伤寒而设，女子又以肝为先天，厥阴之脉绕阴器而抵少腹，凭其脉证，当属厥阴虚寒；又见口不渴，时吐清涎，则又知胃中宿寒，故以当归四逆加吴茱萸生姜汤温而散#039;补而通，果中。
十七、闭经
俞长荣医案：陈某，40岁。月经一向后至，量少，色暗红，近停经已四月。初疑为受孕，但历时许久未见腹中动静，且常觉少腹疼痛，知为经闭而非妊娠，故来就医。近十余日少腹疼痛逐渐频剧’初只在夜间痛，现昼夜均痛。其痛绵绵，每日有三至五次加剧。常感胃脘痞闷，I=I涎增多，时时欲呕，肢末常冷，面色苍白，唇及眼睑下呈暗紫色。舌苔白滑，脉象虚涩。诊为寒阻中焦，气血凝滞。治拟温运中阳，通调气血。处方：当归9克，酒杭芍6克，桂枝9克，木通9克，半夏9克，生姜9克，吴萸6克，炙草6克，细辛2g，大枣3枚。3剂，隔日服1剂。
只服此3剂，月经即潮。
按语：经闭、腹痛、唇暗、肢冷，血虚寒凝经闭之象。夫气血来源于中焦，而胃脘痞闷，口涎增多，则知中焦有寒，因不能鼓舞气血化生，故诸证缠绵不休，日且益进。用当归四逆加吴茱萸生姜汤以温胃散寒，活血通经。待土暖气转，寒去血行，脉道畅通，则经自行矣。
白头翁汤
方药白头翁二两(15克) 黄柏三两(12克) 黄连三两(6克)秦皮三两(12克)
煎服上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服一升(现代用法：水煎两次温服)。
原文热利，下重者，白头翁汤主之。(370)
下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。(372)
解说本方主治热性下利，临床以下利脓血，里急后重，肛门灼热，腹痛，发热，口渴，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑数为特征。其证乃因湿热之邪壅滞，损伤肠道络脉，影响肝气疏泄，壅滞气机所致。病位虽在肠，而实与肝经有关。白头翁汤为治热性下利的有效方剂’方用白头翁凉血解毒，秦皮清肝凉血，黄连清热厚肠，黄柏燥湿坚阴。四药配伍，具有清热解毒，凉血止痢之功。本方现代常用于治疗急、慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾等病，见有热毒内盛，下利脓血证候者。
运用
一、痢疾(急性菌痢)
黄伟康医案：李某某，男，4 6岁，因发热、腹泻而入院。自述于入院前二天起发热(38℃)，当El大便五六次，至晚腹泻加剧，几至不能离开厕所，大便量少，有红白冻，伴腹痛及里急后重，入院前一天大便次数达五六十次，发病后食欲减退，无呕吐。体检：体温．4 1℃，脉搏1 38次／分，神志清，-L-、肺正常，血压1 20／70毫米汞柱#039;右侧扁桃腺肿大，腹软，肝脾未触及，下腹部有压痛。化验：血、尿常规无特殊，大便红血球卅，白血球卅¨，当日大便培养：检出副痢疾费氏志贺氏菌。入院后即给白头翁汤：白头翁30克，黄连6克，黄柏9克，秦皮9克。
体温至次日即降至正常，大便红白冻于服药后第二天消失#039;腹泻腹痛，里急后重，腹部压痛，均于服药第三天后消失，共服白头翁汤6剂，以后大便连续培养2次，均为阴性，七天后痊愈。
按语：本案为厥阴热利，除下利脓血，里急后重外，还当有腹痛、发热、口渴、舌红、苔黄等。其病机为湿热之邪郁遏不解，损伤肠道络脉，影响肝气疏泄，使气机壅塞。其病位在肠，而病机在肝，故用白头翁汤治疗。血虚者，可加阿胶、甘草。
二、淋证(尿路感染)
曾红钢医案：宋某某，男，31岁，1983年4月27日初诊。患者今年3月上旬在本院行阑尾切除术后，尿频、尿急、尿黄灼热，尿时阴茎痛甚，小腹灼热月余，曾服呋喃咀啶，肌注庆大等抗菌素及中药八正散等方加减治疗罔效。证见形体消瘦，情绪抑郁，口苦纳差#039;两胁不舒，少腹胀满，舌红苔黄微腻，脉细弦数。小便常规：蛋白(±)，红血球(+)，白血球(+)。审证求因乃肝郁气滞，湿热下注。治宜清热燥湿，行气解郁。以白头翁汤加味治之。又据《内经》“诸气聩郁，皆属于肺，，的理论，故选用白头翁汤清热燥湿的同时，重用桔梗宣肺气解郁，提壶揭盖以利小便。处方：白头翁15克，秦皮12克，黄连5克，黄柏1O克，桔梗30克。
4剂后诸证消失而愈。小便常规正常。后以知柏地黄汤善后。
按语：凡舌红苔黄腻、口苦、尿黄等为特征之湿热证而热重湿轻者，均可使用本方，不必拘泥于湿热下迫于大肠之谓。
三、癃闭
张炳泉医案：林某某，男，7 1岁，1 98 7年8月9日因小便闭胀而住院。患者入院前二便下血十数天，继而大便秘结，小便点滴不通，小腹胀痛，口不渴，舌质红，脉细数。拟诊：癃闭。治以清利湿热。投八正散(改汤剂)。日服二剂。大便得通，小便仍不利。复投二剂罔效。乃改滋肾通关散(改汤剂)，日服二剂。服药二天，亦无疗效。细思此证乃因于湿热蕴结下焦膀胱气化失司而成，遂试投白头翁加桔梗汤治之。
处方白头翁、秦皮、黄柏各1 O克，黄连8克，桔梗1 5克，日服2剂，小便得通，再投2剂病愈出院。
按语：本案病属湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，故以白头翁汤清泻湿热，宣通气机。加桔梗在于宣通肺气，有提壶揭盖之妙。
四、痿证
郭安生医案：刘某某，男，2岁半，1985年6月3日初诊。患儿病初高热，继而左下肢痿弱，不能任地。身热朝轻暮重，烦渴频饮，口角流涎，大便溏泄，小便短赤。舌质红，舌苔黄厚干，脉濡数带弦，指纹青紫滞细透达气关。乃属湿热伤筋，气血凝滞。法当清热化湿，生津养阴，舒筋通络。药用：白头翁8克，黄连2克，黄柏4．5克，秦皮6克，葛根6克，苡仁1 O克，沙参6克。5剂。
加用电针，取穴：环跳、风市、阴陵泉，足三里、蠡沟、太溪。
复诊，患肢渐能活动且自行举起，接服5剂。诸恙俱退，惟患肢步履跛行。乃遵前方加牛膝5克、地龙3克。7剂后跛行好转，尚不能久走，而以滋补肝肾药图功。后随访，基本痊愈。
按语：《素问生气通天论》日：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。quot;本案既属湿热伤筋，并有伤阴之象，故用白头翁汤清利湿热，加苡仁、沙参而通络养阴也。
五、心悸
陈培儒医案：文某某，女，4 1岁。初诊El期：1 985年4月24日。病员于近两年来常感心悸头昏，心前区刺痛，每次发作约数分钟。今胸已不痛，惟感心悸难受。乃来门诊就医。查体：发育营养良好，急性病容，神清，心界不大，心率64次／分，频繁早搏38次／分，无病理性杂音．肺清，肝脾未扪及。心电图示：频发多形室性早搏。刻诊：心悸头晕，全身乏力。舌根苔薄黄，脉结代。此乃下焦湿热,阴阳两虚，宜清热化湿。处方：白头翁20克，黄连、黄柏、秦皮各1 0克。
二诊：连服2剂，心悸消失，仍头晕乏力，畏寒，舌红、无苔,脉弱。心电图示：窦性心律不齐。此仍阴阳两虚，宜益阴扶阳。
处方：生地、炙甘草各30克，桂枝、阿胶各1 0克，生姜3片，寸麦冬、枣仁、附片各1 5克，大枣1 0枚。连服4剂而愈，心电图正常。
按语：白头翁全草中可提出一种略似洋地黄的成分，黄连素据多家报道能抗心律失常。陈氏认为，本案治愈机理可能与黄连抗心律失常有关。可供临床参考。
六、天行赤眼
王荷营医案：李某，男，33岁，1 989年7月11日就诊。两天来双侧眼睑结膜赤肿，涩痛羞明，眵多并伴大量水样分泌物，脉弦实，舌红苔黄腻。治予白头翁汤加木贼。服1剂，睑结膜红肿消退#039;仅有少量分泌物和昏涩感；又守方1剂而瘥。
按语；本案病在目窍，又见脉弦实，苔黄腻，据此可断为肝经湿热为病。肝经湿热，上攻目窍，至双眼赤肿，眵多羞明，白头翁汤能清肝经湿热，理肝经气机，故用于本病有良效。
四逆加人参汤
方药甘草二两(炙)(6克) 附子一枚(生，去皮，破八片)(5～1 O克) 干姜一两半(6～9克) 人参一两(3克)
煎服上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服(现代用法：久煎两次温服)。
原文恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。(384)
解说少阴阳衰，阴寒内盛，复因下利，津伤气耗。故用四逆汤回阳救逆，加人参以益气生津。本方对虚寒下利，阳亡液脱之证，尤为适宜。
运用
一、真寒假热
喻嘉言医案：徐国桢，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以大承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力，谓曰：“此用人参附子干姜之证，奈何认为下证耶”医曰：“身热目赤，有余之耶，躁急若此，再与姜附，逾垣上屋矣。”喻曰：“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附救之，尚恐不能胜任回阳之伍，况敢以纯阴之
药，重竭其阳乎观其得水不欲饮，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄芒硝乎天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻大汗，不可救矣。且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也，惟用姜附，所谓补中有发，并可散邪退热，一举两得，不必疑虑。’’以附子、干姜各五钱，人参二钱，甘草二钱，煎成冷服后，寒战戛齿有声，以重棉和头覆之，缩手不可与诊，阳微之状始见，再与前药一剂，微汗热退而安。
按语：本案诊为真寒假热，其辨证的着眼点在于脉重按无力#039;索水不欲咽。此等复杂病症，全凭医者仔细诊察，透过现象看本质,抓住疾病的主要矛盾，不为假象所惑，然后对证下药，始能挽回危局。若以假为真，误投寒药以治真寒假热之证，不啻落井而又投石，祸不旋踵。
二、泄泻危证
黎庇留医案：冯某，父子俱以搜取肥料为业。其父年已古稀，忽患下利清谷，请高姓医，诊治数日。高因负盛名，而熟读伤寒者也，俱大补大温之剂，附子理中，更重加归芪之类。乃服药以来，下利不少减，且四肢厥逆，无脉——胃败!予诊毕，断日：症诚重笃，但必利止后，脉渐出，始有生理。即用四逆汤，日夜连服，次日下利止，而脉仍未出。即于原方加参续进。是日，颇能纳食。次日诊之，脉渐可循，生气还出也。复诊，据言昨夜不能成寐。盖由下后，心阴已虚，心肾未能相交。于是改用黄连阿胶汤，一剂即能熟睡。此症连用姜附，忽改芩连，所谓帆随风转也。由是调养数日，即告复原。
按语：年逾古稀而下利清谷，显系真阳虚衰，釜底无薪。前医给予理中加归芪之属治之不效，盖理中者，理中焦，此利在下焦，况当归尤多滑利之弊，故不效也。更医从肾论治，以四逆汤补火生土，利遂止。但因四逆回阳功伟，而救液功逊，故脉不出。惟以四逆加人参汤回阳救逆，其脉始渐出。可见，临证选方用药，不敢差之丝毫也。
三、吐血危证
赵守真医案：萧某某，34岁，住零陵荷叶塘村。某晨忽大吐血#039;先为瘀黑块状，后系鲜红新血，时少时多，三整日未逝，服药杂治均罔效，病情日形严重，特来邀治。患者蜷卧于床，血吐犹未少止，面白惨淡无神，四肢厥冷，舌胖润无苔，身倦不欲动，口渴喜暖饮，亦不多，脉细微欲绝，此阴阳衰微，将见离决之候。检阅服方，皆苦寒折之，如三黄解毒汤，龙胆泻肝汤之类，是欲止血而过服寒凉所成。现当生死存亡，千钧一发，惟有回阳固本之一法，当处以人参四逆汤：人参1 5克(蒸兑)，生附24克，干姜1 5克，炙草6克。
上方意在回阳救逆，温经止血也。半日连服二大剂，夜半阳回肢微温，血仍点滴未停，因略为易方：
人参1 5克，附子9克，黑姜炭(炮透)1 2克，炙草6克。水煎，冲发炭及童便服。
上方温以止血，二剂血果止。讵知日晡身发高热，烦躁不安，脉则洪数而软，乃血气来复，故现此离奇之假象，不应为所眩惑，治宜温平补血，疏当归补血汤加炮姜。二剂后，热退神宁。不料夜半腹大痛、拒按，大便已数日未行，此由阴证而转属阳明。然在《伤寒论》中已有调胃承气汤法治，今特小其剂以用之：
大黄9克(酒制)，芒硝9克(冲)，甘草6克。1剂便下痛止，改用益气补血之药，逐渐安平。
按语：气与血同出而异名，气为血帅，血资气行，故亡血必脱气。前医不识此理，一见吐血，即浪投苦寒直折，不惟血不少减，而且损伐残阳，危象立见。更医据脉辨证，改以回阳护阴、益气摄血，投四逆加参汤，二剂阳回肢温，但血仍未止，遂于上方加发炭、童便、以炮姜易干姜标本同治，血乃止。但阳回血止之后，荣阴未复，热象毕露，遂改投当归补血汤，二剂血复神宁。在治疗过程中，由于屡进辛热，以致阳复太过，胃气失和，转成腑实，又予调胃承气汤微和胃气，病始愈。可见医者治病贵在坐观动静，随机应变，方能临危取胜。
四、但欲寐(老年性痴呆)
刘渡舟医案：刘某，女，66岁，1994年1月19日初诊。病人继往有高血压、脑血栓史，左侧肢体活动不利，头晕头痛。一日晨起后，突然变得双目呆滞，表情淡漠，神志时明时昧，呼之则精神略振，须臾又恍惚不清，言语含糊，不知饥饱，不知大便，时常在衣裤内屙出。到某医院做脑CT检查提示：海绵状脑白质病，诊断为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利，日行2～4次，小便色清，夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温，周身作痛。舌苔滑，脉沉细无力。此为少阴寒化之证，急温犹宜，处方：附子12克，炙甘草1O克，干姜1O克，党参14克。
服药3剂，患者精神大增，神志明多昧少，言语不乱，能答复问题，仍手足逆冷，腹满下利，再以四逆汤与理中汤合方振奋脾肾之阳。服药近20剂，手足转温，腹满消失，二便正常，渐至康复。
按语：《伤寒论》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”仲景仅举一脉一证即揭示了少阴病的基本病理变化特点是以阳虚为主。本案但欲寐而见小便清长，四肢不温，恶寒下利，为少阴阳虚寒化之证。心肾阳虚，神失温养而但欲寐。脉细者，为阳损其阴。故治疗以四逆加人参汤以回阳益气生津。
五、遗尿
权依经医案：王某，男，14岁，1977年11月4日初诊。患者自小尿床，经久不愈，多方治疗无效。别无不适，尿床时无梦，脉平。
附片3克，干姜5克，炙草6克，党参9克。3剂。
二诊：患者服上药3剂后，已不尿床。
按语：肾主二阴司开合，其功赖于肾阳，肾阳不足则开合失司而遗尿，临床多见无梦而遗。据权氏经验，用本方治疗，屡用屡验。
理中丸及汤
方药人参 干姜 甘草(炙) 白术各三两(各9克)
煎服上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：依四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。……服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被(现代用法：蜜丸，一日二三次，每次9克，开水送下。或按原方比例酌定用量作汤剂，水煎两次温服)。
原文霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(385)
大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(395)
解说本方为温运脾阳的主方，所治腹满疼痛，有时轻时重，喜温喜按，且泻后不减的特点。方以辛热之干姜温脾胃而祛里寒，人参补元气而正升降，白术健脾燥湿，甘草益气和中。四药相伍，使中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故方名“理中汤’’。本方常用于下列病证：(1)中焦虚寒，自利不渴，腹痛呕吐，不欲饮食，或霍乱等；(2)阳虚失血；(3)小儿慢惊，病后喜唾涎沫，以及胸痹等中焦虚寒所致者。本方有丸、汤之分，若用蜜丸，适于慢性脾胃虚寒证；若用汤剂，适于寒邪直中太阴，病情较急，以求速效。
运用
一、太阴虚寒
许叔微医案：曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热蓄于胃中吐呕，或见吐利而为霍乱，请予诊。其脉细而沉。质之曰：太阴证也。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。予止以理中丸，用仲景云“如鸡子黄大”。昼夜投五六枚。继以五积散，数日愈。
按语：本案脉证，一派太阴虚寒之象。至于“手足热”，是手足不冷之意，即“手足自温”也。说明本证还未发展至少阴阳衰阴盛之四肢厥冷，仅为太阳虚寒之证，故用理中汤理中焦之阳而愈。
二、泄泻
袁文斐医案：王某某，男性，3 9岁，初诊于1 94 9年2月11日。病者腹泻已逾一年，经常肠鸣，大便稀溏，日下八九次，食欲欠佳，完谷不化，曾经数十医诊治而不效。予诊时，患者面色苍白无华，精神疲乏，腹部稍胀而喜按，舌苔浮有一层黄色厚腻物，脉细迟。此是脾虚泄泻，法宜补中益土，方用理中汤：人参9克，炒白术9克，黑干姜7．5克，炙甘草6克。
连服6剂，病情大有好转，继服6剂，药尽即瘥。
按语：脾主运化，胃主腐熟。脾胃阳虚，则釜薪无焰，水反为湿，谷反为滞，下注肠道而令泄泻。理中汤正为中焦虚寒，脾虚湿停而设，故投之即效。
三、胃痛便秘
俞长荣医案：黄某，女三十五岁。患水肿病新瘥，面部仍有轻微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，口中干燥，大便三日未通。脉象沉涩，舌白而干。我拟理中汤一剂，方用：党参1 2克，白术9克，干姜6克，炙草9克。
门人问：口燥便秘而用理中汤，岂不怕使燥结更甚吗我说：此证乃脾虚中阳不振，运化失司，水津不布。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚寒，而非阳明里实热证。从患者以往病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无鞭结，不拒按，是虚痛。故用理中汤温中健脾，使脾阳振奋，津液得行，所有症状即可解除。
次日复诊，大便已通，口舌转润，胃脘痛随之而减，遂与六君子汤以善其后。
按语：(原按)本例口燥便秘而用理中汤，是根据“塞因塞用，’反治法原理。诊断关键在于分析病因、病情，辨别属寒属热、属虚属实。属虚寒者，才可用本方；属实热者，即当考虑用承气汤。所谓“差之毫厘，失之千里’’，辨证论治岂容疏忽!
四、冷痢
杨志一医案：李某某，男，34岁。腹痛里急，下痢赤白，每日三四次。小便清利，形寒肢冷。脉象细弱，舌苔薄白。此太阴寒痢，仿东垣法，以理中汤加枳实温中导滞。处方：西党参9克，白术9克，炮姜9克，炙草4．5克，枳实6克。
3剂后腹痛下利已止，大便正常，饮食较好，但手足未温，脉仍沉细，再以附桂理中汤3剂调治而愈。
按语：腹痛里急，下痢赤白，当分寒热。若发热、口渴、溲赤、舌红、苔黄者，厥阴热利也，白头翁汤主之。今小便清利、形寒肢冷、舌苔薄白、脉象细弱，乃太阴寒利也，用理中汤加枳实温中导滞治之，法见李东垣《脾胃论》。
五、吐血
张景岳医案：倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窗之劳，伤及脾气，头冒虚汗，手脚抖擞，唇舌淡白，脉沉缓无力。此属冲任虚寒，脾不统血，即拟固本止崩汤加减3剂(即理中汤干姜易炮姜，加黄芪、当归、祈艾、益母草，增强益气调经止血之力。)患者服药3剂后，经血明显减少，其余诸证亦随之减轻，再服4剂，经血基本全止，改用归脾汤加减调理善后。
按语：脉证所现，乃中焦虚寒，脾不统血之象，故以理中汤加温中益气、调经之品获愈。干姜易炮姜者，在于缓燥烈而增止血之用。
九、黄疸(血吸虫性肝硬化)
沈敏男医案：张某某，男，5 9岁，于1 9 7 6年11月25日诊治。患者从小生长在血吸虫病流行区，年幼发现脾肿大，曾有消化道出血、腹水及血吸虫病治疗史。面目黄染发现半月，精神不佳，胃纳少，大便溏，小便略黄，舌质淡紫苔薄腻，脉小涩。检查：慢性病容，苍老，巩膜轻度黄染，心肺无异常发现，肝未及，脾肿三级，腹部无移动性浊音，腹壁静脉可见，肝功能：黄疸指数30单位，硫酸锌浊度1 7单位、血清白蛋白2．05克、球蛋白3．6 5克，谷一丙酶正常，诊断为晚期血吸虫病肝硬化巨脾、肝功能不良之黄疸。此属中焦虚寒兼有瘀滞之虚黄。自拟丹茵理中汤加减治之：党参、炒白术各1 O克，干姜5克，丹参30克，绵茵陈1 5克。
服5剂后，黄疸稍退，诸恙略减，续服前方半月，黄疸退尽，症状消失，肝功能：黄疸指数8单位、硫酸锌浊度1 5单位、血清白蛋白3．2 5克、球蛋白3．20克、谷一丙酶正常。
按语：《医学纲目》云，“内伤黄疸，因劳役伤形，饮食失节，中州变寒，病生黄。”本案虫卵积聚，肝络瘀滞，木郁乘土，脾胃虚寒，湿从内生，阻于肝胆而发黄。其病机关键是中焦虚寒，血瘀络阻。故以理中汤加丹参、茵陈治之。
十、心悸(冠心病)
吴利君医案：周某，女，5 2岁，1 982年1 O月8日初诊。诉间发心悸，气促，伴呕吐5年，曾在某医院经心电图等检查，西医诊断为
“冠心病’’，服西药效果不佳。近5月来因受凉后复发心悸、气促，神疲乏力，纳差，呕吐较剧，大便稀，1日2次，小便正常。查舌淡、苔薄白，脉沉细，证属脾胃虚寒，心阳不足。治以健脾益气，温中助阳止呕。方投理中汤加桂枝：
人参1 5克，白术1 O克，干姜6克，桂枝6克，炙甘草3克。
服5剂后呕吐减轻，心悸气促好转。守方再服1 O剂，心悸、气促、呕吐消失，食欲增加。嘱继服原方5剂调理善后，半年后随访病未复发。
按语：本案脉证，究其因则为脾阳不足而致心阳不振，故以理中汤加桂枝以温中健脾后振奋心阳，此上焦之病治从中也。
十一、荨麻疹
陈楚豪医案：陈某某，女，36岁，1987年6月2日诊。昨天下午始出现腹胀满，轻微阵痛。全身起疙瘩块，此伏彼起，搔痒无度，夜难成眠。口苦燥，饥时腹反胀甚。证见：面淡白，痛苦病容，胸、腹、双臂、肘伸侧、腿、臀等处布满形状大小不一、高出皮肤的风疹块。精神萎靡，食欲不振，喜热饮。素健，无食物及药物过敏史。近日未进食虾、蟹、鱼等物。大便较硬，日一次，昨日至今未行，小便尚可。体温3 7~C，血压11 2／7 1毫米汞柱。腹部触诊，心肺听诊均无异常。舌淡红、苔薄腻微黄，脉沉弦细。诊为痦痞。证属上焦有热，中焦虚寒之寒热错杂证。治宜清上温中，寒热并用以燮理阴阳。拟理中汤加黄芩。
处方：党参1 5克，白术、黄芩各1 O克，干姜5克，甘草9克。2剂。日1剂，水煎二次温服。
药尽2剂，腹痛止，疹块全消，大便通畅，知饥欲食。遂停药。
按语：此病发于肌肤之间，脾主肌肉，肺主皮毛，脾肺同病。本案脉证为肺热脾寒所致，故用理中汤温中焦虚寒，加黄芩以清上焦肺热。
竹叶石膏汤
方药竹叶二把(15克) 石膏一斤(30克) 半夏半升(洗)(9克)麦门冬一升(去心)(15克)
人参二两(6克) 甘草二两(3克)粳米半斤(15克)
煎服上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；内米，煮米熟汤成，去米，温服一升，日三服(现代用法：水煎至米熟，温服)。
原文伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(3 96)
解说热病后期，气津两伤，而见形赢少气，气逆欲吐。治当以补气养阴，清解余热为法。本方为白虎汤去知母，加人参、麦冬、竹叶、半夏而成。以竹叶、石膏清解余热；人参、甘草益气生津；麦冬、粳米滋养胃阴；半夏和胃降逆止呕。妙在以辛温之半夏与寒凉滋润之石膏、麦冬相配，一则使石膏凉润而不致呆滞；再则使半夏降逆而不致温燥。于清热养阴，和胃降逆方中用此最宜。在实际运用中，凡于热病过程中，见有气阴两伤，身热有汗不退，发热，烦渴，呕吐，虚烦不眠，舌红少苔，脉虚数等，使用本方皆有较好疗效。
运用
一、发热
刘渡舟医案：张某某，男，7 1岁，1 9 94年5月4日初诊。因高血压心脏病，服进口扩张血管药过量，至午后低热不退，体温徘徊在37．5～38℃之间，口中干渴，频频饮水不解，短气乏力，气逆欲吐，汗出。不思饮食，头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔，脉来细数。辨证属于阳明气阴两虚，虚热上扰之证。治当补气阴，清虚热，方用竹叶石膏汤。
竹叶1 2克，生石膏40克，麦冬30克，党参1 5克炙甘草1 O克，半夏1 2克，粳米20克。
服5剂则热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食。惟余心烦少寐未去，上方加黄连8克，阿胶1 O克以滋阴降火。又服7剂，诸症得安。
按语：本案发热于午后，伴见口渴欲饮，短气乏力，不思饮食，舌红绛少苔，脉来细数，属于“阳明气津两伤’’无疑。胃虚有热其气上逆，故见气逆欲吐。正与竹叶石膏汤证机相合，用之即效。
二、肝癌发热
陈家俊医案：许某某，男。原发性肝癌，行B超导引下肝癌内注射无水酒精治疗，当进行到第3次后，出现持续高热不退检查无异常发现。用解热镇痛药等无效。证见面色晦黯无华，气弱倦怠，身热微汗。舌干燥、舌质黯红，苔根黄，脉虚数。证属气阴亏虚，邪热未清，治拟养阴益气，清除邪热。竹叶石膏汤加减：
竹叶12克，生石膏(先煎)60克，太子参、山药各30克，半夏、银柴胡各9克，麦冬15克，甘草6克，红枣1O枚。
3剂后周身掀热渐退，汗已止。又服3剂，热退，予平补之剂善后，直至疗程结束未再出现发热。
按语：癌证病程较长，缠绵不愈，每见气阴亏损，邪热不尽，与竹叶石膏汤证病机相切。据报道，本方治癌证发热，效果较佳，方中石膏用量可达60～100克。
三、呃逆
徐炳银医案：陈某某，男，2 6岁，1 97 7年8月23日初诊。呃逆月余。两月前热病失治。二旬后热退，遂生呃逆，初服阿托品类药可暂安，后渐失效。诊见：呃声急促，频频发作，声音低沉。低热心烦’渴喜冷饮，嘈杂不食，气短难续，语言无力，怠惰嗜卧，呵欠作。形赢肉脱，面唇俱红，舌赤、无苔、中有裂纹，扪之无津，脉数无力。此乃热病后期，津伤气损，胃失濡润，气失和降。投本方加味。
处方：竹叶6克，生石膏I 00克，红参、法半夏、炙甘草、柿蒂各1 O克#039;粳米5 O克，麦冬、鲜石斛各20克，玉竹1 5克，5剂。药尽呃止。
按语，热病后气阴两伤，胃气上逆，切合本方证机，数投即效。
四、消渴(糖尿病)
王琦医案：一女患者，5 6岁。患糖尿病多年，近来自觉神疲乏力，口渴引饮，溲多。诊得脉细数，舌红少津，身形消瘦。凭证参脉，系胃热内盛，气津俱损，宜清胃热，益气阴，方用竹叶石膏汤加味：
竹叶1 2克，生石膏30克，麦冬1 2克，法半夏6克，甘草3克，北沙参1 2克，天花粉1 2克，淮山药1 8克，粳米一撮。
服3剂后，口渴显著减轻。续服3剂，后未再复诊。
按语：消渴证临床以气阴两虚者最为多见，故竹叶石膏汤为其常用方剂，《类聚方广义》明确指出本方“治消渴食饮木止，口舌干燥”，本案脉证所现，概为胃热灼津，气阴两伤。故以本方加花粉、淮山药以清热生津，益气和胃。
五、咳嗽
李进爵医案：孙某某，女，33岁，1 9 65年7月22日门诊。咳嗽气粗，口渴多饮已一周。脉来数而有力，舌赤苔微腻。身热不已，咳嗽兼喘，痰少而稠粘，呼气烘热，面赤，烦渴引饮，小便赤涩，咽喉干痛。处方：
竹叶1 5克，生石膏60克，党参6克，麦冬9克，半夏6克，生甘草3克，知母6克，川贝母6克，粳米1 5克(荷叶包)，雪梨汁一杯(冲服)，并嘱多食雪梨。
7月24日二诊：身热烦渴大减，咳嗽已稀，小便转清。原方石膏减30克。服药1剂，尚有咳嗽，改用止咳化痰药调治。
按语：肺热咳嗽，见大渴引饮，小便赤涩，咽喉干痛，有津气损伤之虞，故用竹叶石膏汤以清热生津止逆。
六、吐泻
一施启谟医案：徐某某，女，72岁。夏日吐泻不止，前医以桂附理中及真武汤与之服，反增烦躁，证势危笃，邀余诊治。症见面黑唇红，目赤声嘶、眼眶凹陷，头汗淋漓，肤冷肢厥，两足抽筋，口干舌燥，渴欲饮冷，指甲青紫，指头螺纹陷瘪。舌紫苔黄，脉微欲绝。此证系暑热内侵，迫为吐泻。其肢厥脉绝，乃热邪蕴闭之症，所谓“热深厥深’’之象。不宜以虚寒论治。拟用人参白虎汤加味：
洋参9克，生石膏30克，麦冬9克，半夏6克，甘草3克，粳米30克，淡竹叶9克，黄连4．5克，竹茹9克，生姜3克。水煎服。另用黄土一大块，用清水煎待冷澄清频饮。连服3剂，病即痊愈。
按语：吐泻不止，又加累用桂附理中及真武等温燥之品，必伤阴津，阴亏阳盛则口干舌燥，渴欲饮冷，烦躁不安。至于肤冷肢厥，指甲青紫，乃热邪郁闭之故。当以清热益气、生津润燥之品救之，竹叶石膏汤正与之相切，果三投而愈。
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