空军招飞多少人参加:暴力与不信任——转型中国的医疗暴力研究（2-4）

最后，由于现有纠纷解决机制缺乏效用，患方倾向于选择“私了”，而缺乏信任导致和平协商的难度增大，当交涉不成时，部分患方便选择了暴力解决。例如，彭世宽最终杀害王万林，实现了自己的报复正义。类似案例普遍(如案例10：广东湛江患者家属冲砸医院索赔案，案例21：江苏南京患者家属殴打医生案)。而面对患方的暴力，在舆论攻势或者自知理亏的情形下，医方变得消极。不是认真阐明事实或主动认错改过，而是花钱了事且在日后的医疗中持续对患方的戒备和不信任。医患信任关系陷入恶性循环，医疗暴力因此愈演愈烈。
　　上述个案分析表明，从就医到发生纠纷，从纠纷升级到暴力解决，医患之间的信任关系经历了“(脆弱的)信任——信任弱化——信任破裂”这一转换过程。多年以来频繁发生的医疗暴力基本上都重复了这样的路径，而同一或相似的社会行为不断地经由时空两个向度再生产出来，社会系统便显现出其结构性特征。[86]例行化的暴力解决方式开始作为“惯例”影响?修正着人们的行为选择，最终将患方对医方的不信任推向一种近乎当然?常识和直觉的层面，形成“实践意识”。这种意识又通过信息交流传染到潜在的患方，即普通民众，并影响其行为。进而，医患之间的不信任更加普遍和根深蒂固，成为转型中国信任危机的一个方面，并促使了整体危机程度的进一步加深。不信任成了一个惯习，甚至一种文化。当今处于转型时期的中国，不信任的文化广泛盛行，已成为一个日益严峻的社会问题。

　　五、重建信任

　　信任是人类社会存在和发展的基础，是简化复杂性的机制之一，[87]不信任减少社会福利，败坏社会道德，影响经济发展，损害社会和谐。从经济学视角而言，信任与经济增长密切相关，[88]它可以视为交易双方愿意把对方效用最大化作为自己效用最大化的一种方式。而医患之间的不信任无疑会破坏这种利益最大化的机制。一方面，患方把自己的生命、健康托付给医方时，却不能全心相信其仁心仁术，提防质疑时时显现；另一方面，医生对医疗风险过度忧虑，担心医疗后果不良时患方会无理取闹，也难以心无旁骛，凭借专业技能，对病情作出尽可能准确的判断，实施最优的治疗方案。而一旦发生纠纷，双方更难以信任彼此，理性协商解决，最终医疗暴力发生，损失进一步扩大，医患关系的和谐丧失。即便患方可能从医疗暴力中获取一定的精神收益或物质赔偿，也需付出较大代价，甚至可能遭遇国家强力的打击。
　　医疗暴力应该抑制和减少， 医患关系应逐步和谐，这需要采取全方位多层面的对策。其中，最根本的措施是重建信任，包括医患之间的信任以及患方对医疗纠纷解决机制的信任。唯有信任，才能营造医患双赢局面，促进双方的收益最大化；唯有信任，患方才可能更理性地对待和解决纠纷，放心将其提交医疗事故鉴定、行政调解、行政处理或诉诸司法，实现纠纷的和平解决。
　　信任本身的特质决定了其难以建立，却易被摧毁。一旦信任丧失，恢复则尤为艰难。而且，社会变动越快，信任越易流失。转型中国面临的信任危机是极其严重的。故重建信任同样需要全社会多方面的不懈努力，尤其着力于制度建设，使医患双方在制度约束下更愿意选择信任和合作，使患方在发生纠纷时理性地交涉、申诉和诉讼。制度的完善有助于提升医患行为的可预见性，增强吉登斯所谓的“可信赖感”，激励更多的信任出现，抑制不信任和医疗暴力的发生，从而打破“不信任—暴力—不信任”的恶性循环，促进医疗纠纷解决的理性化，引导医患关系走向和谐。有人将信任分为基于个性特征的信任、基于制度的信任、基于信誉的信任。[89]重建信任的首要目标就是，扩展基于制度的信任。只有在此基础上，才能进一步培育基于信誉的信任。
　　依据信任产生存续的基础，信任可以分为结果导向的信任和过程导向的信任。医患关系以医疗结果作为信任与不信任的分界线，强调实质正义，体现结果导向。而过程导向的信任，典型例证是诉讼程序。诉讼程序的设计强调过程，当事人只要参与了公正透明的程序运作，在诉讼过程中获得了充分尊重，即便败诉，其不满仍可通过过程的公正予以吸收，此即程序正义的实现。借鉴这一制度设计，根据医患关系和医疗纠纷的特点，重建信任的方向，应当是迈向一种过程导向的信任。即通过一系列制度设计，保障医疗过程及医疗纠纷的解决符合程序正义，消解以结果作为可信任评判标准的偏颇同时吸收患方的不满。因此，一方面，要提高医疗过程的公开性和透明性，使患方充分获取病情、治疗和药品等方面的信息，缓解不确定的医疗结果对患方的冲击力，且明确只要医疗活动严格符合程序，医方便可免责；另一方面，应增进医疗纠纷解决途径的公正性、合理性和高效性，使纠纷得到及时顺利地解决，防止冲突升级和医疗暴力的发生。
　　因此，我们将立足制度建设，从激励与惩罚两个方向切入，迈向一种过程导向的信任。激励，旨在保证选择信任可以获益，至少不受损失，从而促使更多的信任出现。惩罚，旨在减少破坏信任的行为，进而增强制度的可信任度。因此，信息传输应足够快捷，及时发现破坏信任的行为并予以适当惩罚，国家、组织和个人还要有实施惩罚的激励，以提高违法行为的发现概率，即惩罚是可置信的。
　　(一)重建医患信任
　　医患信任的重建应从宏观和微观两个层面着手。宏观层面的措施至少包括：加大医疗卫生事业的财政投入，尤其是城镇、农村的投入，平衡医疗资源分布结构；完善公立医院的运行机制，允许并鼓励民间和外国资金设立医院，引进竞争机制；限制医院的逐利性，完善药品管理体制，加大对药品市场的监管和调控力度，有效抑制药价虚高；加速发展医疗社会保险，加大保险支付的比例，尽快将农村人口纳入医保体系，并发展医疗商业保险作为补充；立足国情，深化医疗体制改革，解决“看病难”问题，缓解民众的不满。为此，政府应担负更多责任，包括更多的投入、更严的监管、更全面的功能。应当承认，“发展才是硬道理”，上述目标的实现依赖于经济和社会的充分发展。
　　就微观层面而言，制度设计应考虑对医患双方的平等保护。对于部分患方的无理取闹，法律应为医方提供更多更切实的保障。但问题关键在于医方，故医方应为重建信任做出更多努力。主要措施如下：
　　1. 加强医院内部管理
　　(1)提升医疗透明度，保障患方知情权。坚持医疗告知制、医疗服务信息公示制、住院病人费用清单制；耐心解答患方咨询，使其了解各项费用、诊治程序、检查项目及真实病情；允许手术过程全程录像；允许病方查阅和复印病历，包括主观病历；在患方充分知情的前提下尊重其选择；拓宽医患沟通渠道，成立医患沟通委员会，[90]定期收集意见并及时改进；设立医疗咨询热线；推广患方的权利义务教育；为临床医务人员提供沟通培训课程等。
　　(2)完善规章制度。完善值班、交接班制度；落实专业技术责任制；实施临床程序守则及临床监查制；设立急症分流制；制订医疗记录管理标准及手册；明确医务人员职业规范，对见死不救、误诊滥诊、拿回扣、收红包、未尽责任、态度恶劣等行为予以处罚，从通报批评、警告直至除名；完善投诉处理和反馈机制，建立健全内部监督机制，保障各项规章制度的切实执行。
　　(3)加强病案管理。病历资料是医疗过程的书面记录，纠纷解决的重要证据。医务人员篡改、伪造病历以掩盖过失、逃避责任或阻碍患方获取病历的行为，[91]是患方不信任医方的一大诱因。应采取措施，严防病历篡改，如严格执行病历书写制；病历交由患方签字；病历定期复印，交患方一份；严格规定篡改病历的法律责任；尝试设立病历的第三人备案制，尤其是电子病历。
　　(4)健全激励机制。实行量化管理和岗位目标管理，强化服务和竞争意识，加强工作责任心；医疗质量、服务态度等与收入挂钩，通过奖励等方式充分调动医务人员积极性。
　　2. 强化外部监控
　　(1)加强政府监管。卫生行政部门应完善医疗监管制度，建立医疗事故防控机制，抑制医院的逐利性，控制药品价格，制定行业行为规范，取缔非法行医；工商管理部门应规范医疗宣传，杜绝虚假广告；政府各有关部门应厘清职责，分工配合；通过监督检查，悬赏举报、患方和民众投诉等各种途径发现违法违规行为，并严厉打击；处罚应足够严厉，并广泛宣传，提升威慑效用。
　　(2)发挥媒体的监督作用。一方面，媒体要强化监督，特别是对违法违规行为予以揭露，医院或医护人员则应乐于接受监督；另一方面，媒体应加强与医疗机构的沟通，加大正面宣传力度，报道全面客观，杜绝失真、倾向性报道，减少误导。
　　(3)建立评估机制及信用档案。可由医师协会、医院协会等组建医疗评估机构，对医院服务进行综合评估，通报结果，促进医院自律，引导患者选择；建立医生信用档案，记载其工作经历、奖励、惩罚、投诉、发生的医疗差错或医疗事故等信息，并在行业内建立个人信用与工作获取、晋升机会等挂钩的机制。
　　(4)建立医疗风险防范化解机制。尤其需设立医疗责任保险，由医疗机构与医护人员共同缴费，由保险公司承担因医疗过失、医疗事故造成的赔偿责任。医疗纠纷发生后，保险公司或其委托的纠纷处理机构出面协商理赔更为理性，患方可得到及时赔付，医方则可从纠纷的困扰中摆脱。若某医生赔付额居高不下，可提高保费或不予承保，以督促其谨慎行事。
　　(二)构建可信任的医疗纠纷解决机制
　　1. 改革医疗鉴定制度
具体措施诸如：医疗事故鉴定和医疗伤害司法鉴定应当合一；建立更加独立的医疗鉴定机构，鼓励医学专家积极自愿参与医疗鉴定；建立全国性的鉴定专家数据库，授权双方当事人遵循一定的规则抽选组成鉴定委员会；根据医疗事故的复杂程度，确定不同鉴定机构；统一鉴定标准和程序；改变目前三级鉴定机构对同一事故重复鉴定的现状，规定一次鉴定原则，当然亦有补救机制；缩短鉴定的时间，特别是鉴定的等待期；就鉴定的提起、范围、受理、程序、时限、鉴定结论、重复鉴定、法律责任等做出明确规定等。
　　2. 完善医疗诉讼制度
　　中国正在积极推行司法改革，《民事诉讼法》的完善也列入了立法日程，可以预期，诉讼制度将不断完善。根据医疗纠纷的特殊性，可考虑作出如下特别规定：针对医疗纠纷建立专门的“绿色诉讼通道”，优先立案、优先审理、优先执行，以提高诉讼效率；更多地实行诉讼费用的缓、减、免，以降低诉讼成本；除实行举证责任倒置外，针对医疗诉讼中最重要的两类证据材料——病历和鉴定结论做出认证和采信方面的具体规定，以防止欠缺医疗专业知识的法官自由裁量不当；篡改病历构成证明妨碍，除特殊情形外，医方通常应承担举证不能或作出对篡改者不利判断的法律后果；医疗诉讼案件较多的法院，可设立专门的合议庭甚至专业审判庭；规定专门的医疗诉讼程序等。
　　3. 发展和完善医疗纠纷的非讼机制
　　第一，坚持自愿和合法的原则，以中立身份进行协调，充分发挥行政调解的作用；第二，加强卫生行政部门的自身建设，落实对医疗活动的监督管理，完善行政处理机制，通过对行政违法违规行为的处理推进医患信任；第三，完善制度，增加激励，如明确规定医疗纠纷和解协议的法律效力，促进医患双方更多地协商和解；第四，大力发展针对医疗纠纷的专门性ADR(代替性纠纷解决机制)。目前中国已有一些探索，例如，山西成立首个省级医疗纠纷人民调解委员会，北京首家“医患纠纷调处工作站”在丰台区长辛店医院挂牌，[92]还有人提出构建医疗纠纷解决的“大调解”制度。[93]应开拓创新，建立灵活多样的纠纷解决机制，促进ADR的运用。比如，发展医疗纠纷诉前调解等司法ADR，并通过降低诉讼费用等方式引导当事人选择；发展律师或民间团体主持医疗纠纷解决的ADR；以及设立专门的医疗纠纷调处和仲裁机构，仲裁员由医疗专家、卫生官员、法律人士等组成，强调中立性评估和调解，实行一裁终局，不服仲裁裁决向法院起诉后，法院只进行形式审查等。
按照吉登斯的理论，上述完善制度的种种努力正是个体改变社会结构，为自我发展创造更有利环境的能动过程。合理的制度安排，不仅可以制约医疗暴力等于社会发展不利的纠纷解决方式，而且可以增强相关主体间的相互信任。但也必须认识到，医患双方的互不信任，以及患方对现有医疗纠纷解决机制的不信任，皆是转型中国信任危机的一部分。在信任危机整体没有根本转变之前，通过上述努力所重建的信任只能是适度的信任。问题的最终解决还有待于中国社会整体的信任重建。这在很大程度上又取决于中国社会转型的顺利完成以及经济和社会的协调发展。
　　为了更清晰地描述本文的逻辑关系，为医疗暴力的产生及化解、信任的丧失及重建提供一个整体的认知框架，我们制作了一个医疗暴力、不信任及重建信任的理论模型(图2)。


　　图2：医疗暴力、不信任及重建信任的理论模型
　　
　　以上模型展示了医疗暴力的发生逻辑。医患之间的不信任是医疗暴力产生的根本原因，其可能直接导致暴力发生，也可能触发医疗纠纷；同时，患方对现有医疗纠纷解决机制的不信任，也激发纠纷的暴力解决。而导致医患之间不信任以及患者对纠纷解决机制不信任的原因众多，最重要的是制度的不完善。因此，抑制医疗暴力，改进医患关系，根本在于重建信任。而信任的重建须立足于制度改进。分析表明，制度改进应从强化激励和严格惩罚两个方向入手，积极培育一种迈向程序正义的过程导向的信任，最终缓解医疗暴力，促进医患关系的和谐。

　　六、结语：迈向一种暴力维权的法理学

　　基于本文的研究可以发现，暴力维权的普遍化与信任危机是中国转型时期的两项重大特征，而且，两项特征之间存在相互激励的关系。关于信任危机的讨论甚多，本文亦以此为主题。而将人们普遍忽视的暴力维权现象加以系统化和理论化，也是本文的另一隐含线索。这一论题值得高度关注，故笔者在文章最后将其明朗化，并大力倡导认真对待转型中国暴力维权的普遍化，迈向一种暴力维权的法理学。
　　本文以医疗暴力为例，对暴力维权进行了初步探讨。暴力是手段，维权是目的，即通过暴力方式维护权利、实现正义。医疗暴力，不论是情感宣泄，还是索赔策略，在相当程度上体现了民众维权的意旨，呈现了作为一种正义实现途径的现实意义。而在更广阔的社会背景中，应当清楚地看到，尽管推进社会和谐被视为中国政府和人民共同奋斗的目标，但暴力根深蒂固地存在于人类社会，社会转型时期更是暴力的多发期。不仅医疗纠纷，而且劳动争议、征地纠纷、拆迁冲突、企业改制重组案件、移民安置补偿事件等纠纷的当事人都相当普遍地诉诸暴力维权，有的为讨个说法而放火，有的为寻求公道而绑架，有人为权利而自杀，有人为权利而杀人，如此种种，不一而论。暴力维权何以普遍化？是社会政策的过度不公，社会利益格局的严重失衡，贫富差距的不断加大，社会不公的日益突出，社会矛盾的错综复杂，还是当今中国缺乏理性的纠纷解决机制，抑或是转型时期种种因素的综合？进而，这是转型中国所特有，还是发展中国家迈向法治进程中的必然伴生物？
暴力成为了实现正义的途径之一，那么暴力与正义的关系如何？从古至今，两者便是一组有趣的对立物，既相互矛盾，有时也相互促进，既令人困惑，又充满张力。通过暴力寻求正义的当事人，一个个充满焦虑和期待、为生活而奔波、为权利而斗争的鲜活生命，他们的命运是怎样镶嵌在当今这个急剧转型的社会之中，他们的行为是怎样为这个复杂多变的社会结构所制约，而其行为又是怎样反过来影响着转型中国的社会结构？
对待暴力维权，国家显然不会也不应当鼓励，且适当情形下需加以制止或打击。国家对其究竟采取何种政策？从近期到长远，从直接防控到根本化解，暴力维权普遍化的治理既需要有针对性的现实解决方案，更需要通过深层的制度变革，有效预防并逐步减少暴力维权的发生，最终彻底解决这一社会问题。
立足中国现实，面对中国问题，对上述种种问题的回应，即构成暴力维权的法理学之基本框架。而这正是下一步理论扩展的方向。