火神派运用附子之我见
一、缘起
近年来，在中医领域里，火神派声誉鹊起，就像冬天里的一把火，迅速烧遍了大江南北。李可、卢崇汉、刘力红等火神派领军人物的名字与身影也频繁出现于各地中医讲坛与论坛上。相当多的中医师开始在临床上大剂量地使用附子。
火神派的理论是阳主阴从，认为人体阳气的作用是最主要的，人之所以生病主要是因为阳气不足，因此，治病的方法是以扶阳为主，用药的方法是重用辛热药附子。曾经有人问李可：阳虚与阴虚之证各占多少，李可回答说：我从未见过一个真正的阴虚患者。让火神派一反中医传统阴阳平衡的理论，重阳轻阴，见不到阴虚证的原因何在呢？我认为，就是因为火神派在临床上广泛地运用了辛热药附子，并且取得了良好疗效的事实。有了这个事实基础，火神派才有理由提出几乎是百人皆阳虚，百病皆寒症的医学观点。
在火神派中，附子被视为圣药。如郑钦安《医理真传》中说：“古云‘热不过附子’，可知附子是一团烈火也。凡人一身，全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴。”。而卢崇汉《扶阳讲记》提到：“附子温通阳，暖命门，温坎水，破阴凝。附子可以说是扶阳第一要药。”。
根据《扶阳讲记》中述，卢崇汉使用附子的习惯为：制附片占了全年处方的96.8%；制附片的用量，最轻的是60克，最重的是一剂250克。另如在《范中林六经辨证医案》中，范氏使用的附子量普遍在一剂30克到120克之间，除此以外有一次15克，两次20克，有三次达到了250克，更有一次是用了一剂500克。而在《吴佩衡医案》中，附子的用量大部份是一剂15克到160克，曾有一次用上一剂400克。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中，附子的用量也在一剂30克至300克之间。可见火神派几乎是百病重用附子，换句话说，就是火神派能够用重附子治百病。
既然附子是火神派的圣药，没有附子，也就没有火神派。因此，笔者认为要弄懂火神派，关键是在认清附子的作用机理，从而掌握附子的运用规律。也只有真正认清了附子的作用机理，才能掌握附子的运用规律，才能取得火神派的临床疗效，才能真正将火神派融入到中医的大家庭中。
需要要说明的是，笔者对火神派的研究，尚停留在思考的阶段。另外，笔者对附子的推论是以承认火神派的临床资料为前提的，包括火神派对附子的使用频率、剂量、配伍、煎服法以及临床疗效等，如果这个前提不存在，那么，笔者由此得出的结论也就不再存在。

二、附子的作用机理
《中药大辞典》载：附子性热，味辛甘；入心脾肾经；功能回阳补火、散寒除湿。 《常用中药药理与临床应用》载：附子强心；抗心肌缺氧；抗心律失常；扩张血管、改善微循环；抗炎；镇痛；调节免疫；解痉平喘；调节内分泌。这是目前中西医对有关附子作用机理的一般解释。但是显然，这些都不能解释附子治百病的机理。
笔者认为，附子能够治百病，唯一的解释就是附子能够快速地激发人体的主动抗病机能。
众所周知，疾病作用于人体而成为病人，疾病脱离人体便不成为疾病。疾病是与人体相互作用而表现的，不同的病因作用于人体形成多种类型的疾病。但无论何种病因作用于人体，人体总是利用自身的各种功能消除疾病，人体的这种功能就是人体主动抗病机能。因此，致病因素和人体主动抗病机能是始终贯穿在疾病发生、发展、转化过程中相互矛盾的两个方面。
因此，治疗疾病的方法也就分为两个主要的方法，其一是直接消除致病因素的方法，即被动疗法，我们平常称为祛邪法，也即对因治疗法，这种方法具有很强的针对性，何种病因就用何种药物，否则就无效；其二是激发人体抗病能力的方法，即主动疗法，我们平常称为扶正法，也即体质调理法，这种方法是以不变应万变，以一种方法处百病，如中医的针灸推拿气功等都是主动疗法。但主动疗法有快速与慢速的区别，有临时与长效的区别。病因明显时，以被动疗法为主，如果兼用主动疗法，疗效可以明显提高。病因不明时，只能采用主动疗法。但能够快速起作用的主动疗法并不多见，火神派用附子是其典型方法之一。而民间或有挟一法、挟一方、甚至挟一药而治多病者，莫不如此。比如有人将砒霜经过特殊加工后治疗许多疑难病症，有人用催吐或导泻的方法治疗多种疑难病症等。其实，这些方法所起的作用应该同火神派重用附子是一样的，都是快速激发人体的主动抗病机能。
因此，笔者认为，附子是快速扶正药，而不单纯是回阳补火药。附子能治寒证，也能治热证，只不过这种热证我们平常称之为真寒假热证；附子能治阳虚，也能治阴虚，只不过这种阴虚我们平常称之为阴阳两虚。
无论附子的成分可以分成多少类，笔者认为其中必然有一类具备快速激发人体主动抗病机能的作用。就是因为这类成分的存在，使得附子具备治百病的功能。
当然，在病因明确时，重用附子的同时，如能结合辨证论治，将主动疗法与被动疗法结合，疗效就会更好。正因如此，中医名家中才不乏将附子与石膏或黄连黄芩黄柏相配的典范。观火神派诸人医案，也并非单用附子取效，而是将附子与其他药同用，足以说明火神派也是辨证论治的，只不过将主动疗法运用得更好而已。

三、附子的运用规律
虽然重用附子能够治百病，但我们还是不能放心的运用，其原因就是附子辛热、有毒，弄不好救命不成反杀人。因此临床如何运用附子，才能够减毒增效，不但成为火神派的主要经验，也成为所有中医临床人员需要探讨的重要课题之一。
笔者认为，附子的有效成分与有毒成分应该是附子中两类不同的成分，因为附子经过久煎后毒性大大降低而疗效不减，说明久煎只是破坏了附子的有毒成分而对附子的有效成分无影响。
附子中还有一类成分，这类成分能够提高人体交感神经兴奋性而降低副交感神经的兴奋性，导致人体出现类似于阴虚阳亢的现象。加石膏或黄连黄芩黄柏等清热降火药能够拮抗这种现象的出现而不降低疗效，表明这种成分不同于附子的有效成分。加石膏或黄连黄芩黄柏等药如果不久煎也不能降低附子毒性，表明这种成分也不同于附子中的有毒成分，这是附子中的致热成分。
另外，有些附子在加工过程中，还残留胆巴成分，其中含有氯化镁、氯化钠和金属离子等，这种附子尝起来有苦涩的味道，而正常情况下附子是淡而无味的。胆巴对胃有强烈的腐蚀作用，使人体器官的蛋白质凝固，而且镁离子被吸收后能抑制心血管和神经系统，对人具有毒性。因此有些人服用附子，久煎后仍然中毒，这种中毒不是附子中毒，而是胆巴中毒。对于有胆巴残留的附子，我们绝对不要使用，如果不慎使用，有人认为可以喝豆浆减毒。
据此，笔者认为，附子中至少存在三类对临床运用具有相当意义的成分，即有效成分、有毒成分和致热成分。有的附子中还存在第四类附加成分，即残留胆巴成分。
这样，我们就初步找出了运用附子的基本规律。
1、用制附子，不用生附子。
2、对药房的附子亲口尝一尝，有苦涩味道的附子不要用，这样可以免遭胆巴中毒。
3、凡用附子一剂超过10克者，需附子先煎一小时，以后每超过10克，增加煎药时间一刻钟。
4、对不同的患者进行不同的配伍，比如：
对病因不明又具有阳虚体质的患者只需配伍减毒药物如干姜、甘草、远志、防风、莱菔子等。
对病因不明但并非是阳虚体质的患者，除了配伍减毒药物外，还要配伍石膏三黄等清热降火药物。
对病因明确又具有阳虚体质的患者，除了配伍减毒药外，还要根据病因配伍对因治疗药物。
对于病因明确，但具有阴虚体质的患者来说，最好是不用附子。但如果具有阴虚体质的患者，虽然病因明确，却没有有效的对治药物，也可以运用附子，但除了配伍减毒药物外，还要同时配伍生地知母等滋阴降火药物。
5、掌握附子的用量。
一般患者制附子的常用量是3至10克。急症，危症，重症，寒症，身体强壮者，阳虚体质者，可以超过一剂10克，用到20至30克。当常用量疗效不明显时，还可以加大用量，但应分次每10克逐步加量，当出现咽口灼热，或有口舌麻感时，应当立刻停止加量，并退回到上次用量。如果患者服用附子后，出现唇舌发麻、恶心、呕吐、头晕、眼花等症状，应立即用炙甘草50克、绿豆50克、莱菔子50克，水煎服，每天3次，如不能缓解，应立即到医院急诊。抢救及时，一般能够恢复。
另外，现在不同进药批次的附子都有可能质量不同，因此对不同批次进药的附子都要从小剂量开始用起，逐步加大用量。

四、结论
笔者从火神派重用附子有效地治疗多种疾病的事实出发，推断出附子的作用机理是快速激发人体的主动抗病机能，从而认为附子不是单纯的回阳补火药，如果配伍恰当，即可用于寒证也可用于热证，即可用于阳虚证，也可用于阴虚证。特别对于病因不明的患者，重用附子常可起到意想不到的效果。但对于重用附子必须注意久煎、配伍以及用量等环节。本主题由 金陵 于 2011-8-10 16:07 移动

附子功效主治发微

(2011-01-11 13:02:40)　　附子功效主治发微 　　　　 　　 　　　　 　　当代本草著作或中药学教材一样平常将附子功效概括为：回阳救逆、补火助阳、散冷除湿；主治概括为：亡阳欲脱，肢冷脉微，阳痿宫冷，心腹冷痛，虚冷吐泻久痢，阴冷水肿，阳虚外感，风冷湿痹，阴疽疮疡。着实附子功效、主治甚广，如许的概括远不能反映全貌。　　1、附子具回阳救逆殊效，亡阳证必用附子，且用作主药。　　二、附子具补火助阳卓效，阳虚证一样平常均可用附子，也应当用附子。　　当然，阳虚证有具体表现的不同和程度轻重的差异，喜用附子者每每均用附子，通过配伍与剂量的调整来调整附子偏性的大小与方向。但是畏用附子者，每每用其他补火助阳药来代替附子。笔者以为，古今文献表现附子可用于内外妇儿各科病症所表现的阳虚证，附子既有卓效，应当用作阳虚证的主药（或谓基础用药），再通过配伍与剂量的调整，使之恰如其分，而不应当畏而不用。　　3、附子具有散冷卓效，冷邪进侵或冷从中生引发的证候一样平常均可用附子，也应当用附子。　　这些证候，前者如中冷、冷气霍乱、冷气腹痛、冷气呕吐、外感冷邪泻、冷凝胃口而痛、冷痹，后者如冷积腹痛、积冷泄泻、胃冷呕吐。有关的病证未作细致查考，以上病证均引自《症因脉治》一书，不过举例而已。当然，冷邪进侵与冷从中生偶然也不易区分，二者的发生又每每基于患者的阳虚体质，分外是冷从中生与阳虚体质更有着明显的因果关系，因此笼统的可以称作“虚冷”。附子散冷、助阳均有卓效，因此对于“虚冷”是必选之品。　　四、附子具有止痛功效，对于以痛楚悲伤为重要表现的病证起到对症医治的目的。　　附子具有止痛卓效，效果虽比川乌、草乌略差，但毒副作用也略小。当代临床所用一样平常都已过炮制，常用剂量下这三味药都是安全的，而效果基本也差未几。但附子还有补火助阳作用。故冷邪引发者（着实风冷湿邪引发的均可以，下文还要谈到），附子、川乌、草乌均可用，严重者可联适用；虚冷痛证，则附子更得当。对于热邪引发的痛楚悲伤，通过配伍清热药，往附子之热性，存附子止痛之用可也。当然川乌、草乌也可用。　　5、附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀功效的接头。　　附子用于中风。中风，唐宋从前多从外风立论，唐宋以后以内风立论居多，元朝王履将中风分为两类，外风引发者为真中风，火、气、痰引发者为类中风，近代以来则又多用平肝熄风之法治中风。观唐宋前治中风的方剂，小续风汤类方可推为主方。小续风汤出《小品方》，由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、芎穷、杏仁、附子、防风、生姜组成。小续风汤的类方经笔者初步查找大致有35首。这些方剂主治不一，除治中风外，还有医治痹症、脚气、惊风等病症的。初步看来，主治中风的方剂有22首，而用附子的有12首。这些古方用附子是何用意，制方者并未作说明，明清作方论者有“附子直进少阴，搜逐在里之邪”，“阴***冷疾，故佐以附子”，“用附子者，既可助补药之力，又能济麻黄以行表也”等解释。如许的解释从字面看来，均能成立，但是不是符合续命汤医治中风这一对特定的方义与病机，还很难说。若从不用附子的10首续命汤类方来看，个中有9首均用石膏，石膏清热与附子温阳正相反，则“阴***冷疾，故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方剂中有1首是附子与石膏同用的。则此方用附子又该作何解？再接洽到治中风较著名的方剂如三生饮（出《易简方》，由南星、川乌、生附、木喷鼻组成）、桂心散（出《平静圣惠方》卷十九，异名如解语汤、资寿解语汤很著名，由桂心、羌活、防风、附子、天麻、羚羊角、酸枣仁、甘草、竹沥组成）、羚羊角散（同名方甚多，含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《平静圣惠方》卷三，名见《普济方》卷八十九者，由羚羊角、独活、附子、生姜、竹沥组成）、附子散（同名方甚多，含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《圣济总录》卷六者，由附子、黑附子组成。）似乎附子医治中风还是比较常用的。那么，该怎么来概括附子的这一功效呢？能否说附子与麻黄、防风等一样具有祛风功效？这是值得接头的。潘华信老师曾提出附子有化瘀逐血、疏通血络的功效。结合《本经》附子“破症坚，积聚，血瘕”之说，这也是说得通的。笔者的意见是，说附子“祛风”，或“化瘀”，都可成立。由于“功效”只是根据“主治”而作的一个符合中医风俗说法的概括，主治是本，功效是末。但是，由于功效可起到提纲挈领的作用，所以功效排在前，主治置于后，人们误觉得功效是本，主治是末，以至于本末颠倒了。所以笔者以为，相识附子能治中风，才是紧张的。当然还必要进一步研讨，附子何以能治中风，即到底是具有甚么功效。但这是颇难的。由于中医学的方法是黑箱的方法，人们不过是根据外在的表现来推断它的内在机理。恐怕一时间是不能了然的，倒不妨把“祛风”、“化瘀”两种说法都予以保存。下面的接头也持如许的基本思路。　　前面提到附子有止痛功效。附子是医治痹症、头痛的常用药物。痹症，一样平常以为由风、冷、湿、热等病因引发，有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分。但究竟上这些病因常是纠结在一起的，很难懂确区分。因此，一样平常就把痹症分作两大类：风冷湿痹、风湿热痹。所以不能局促地把附子看作只治冷痹（即痛痹），究竟上是风冷湿痹的要药，而且正如前面已说过的，附子也可治风湿热痹。而中药书把医治痹症的药物称作“祛风湿药”，乌头即回进这一类。如前述，功效是基于主治的一种概括，那么也完全可以说附子有祛风湿的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子单味药以酒渍之，《普济方》称能“祛风除湿，温经络散冷邪”，则把祛风湿、温经散冷全说到了。至于说到头痛，病因重要也有风、冷、湿、热等区分。但考虑到头痛久不愈称头风，说明古人还是颇器重风邪的，而治头风的方剂附子很常用，且有单味附子外治沐头中风，似也可说附子能祛风，当然按一样平常的熟悉说附子祛冷也未必说不通。古人就说过冷疾用附子逐冷，风疾用乌头往风。（见《本草纲目》）但这说得过于尽对，也没有临床实用价值。　　水湿痰饮本一体，病痰饮者当以温药和之，湿非温不克。古来治水饮的方剂多借助附子辛温之性，说附子利水、化饮应当可通。当代多位名医用附子医治湿温取得了杰出效果，笔者在《危症难病倚仗附子》一书中有具体先容。傅梦商老师在暑湿郁蒸或脾胃湿热见脉濡舌黄时用附子辛热走窜，开郁达邪，穿透湿热屏蔽。孙浩老师治湿热水肿，用附子燥湿通阳，湿化使热无所附，阳通则小溲自利。看来，无论冷湿还是湿热均可用附子以燥湿。吴绶说附子“逐冷痰”。古代还有不少医治眩晕的方剂，也用附子，如附子汤（方出《普济方》卷逐一六，由生附子、生姜组成）治统统风疾痰眩，结合前面引用的三生饮，可以为附子能祛风、除痰，或谓祛风痰。　　至于附子有行气化瘀功效，似可从《本经》“破症坚，积聚，血瘕”中悟出。后代治症坚积聚的方剂用附子的很多。《博济方》卷二之顺元散（由乌头、附子、天南星组成）主治统统气。《苏沈良方》卷三之顺元散（由乌头、附子、天南星、木喷鼻组成）能温里外，和统统气，通血络。《本草纲目》附方用附子煎汤进沉喷鼻汁，能起落诸气，此即《医方大成》顺气沉附汤。可见，说附子行气化瘀还是可以成立的。　　以上虽以较多篇幅接头了附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效，但着实接头功效并非重要目的，真正要紧的是供给给我们用来概括功效的主治。附子的主治，是实着实在的，是临床上最实际的东西。而我们之所以试图概括功效，是为了便于把握纲领。　　6、附子用于真冷假热、冷热错杂、阴阳两虚、上热下冷证和引火回原功效的接头　　真冷假热、冷热错杂、阴阳两虚三种环境，纯从理论上讲，是无疑义的。既然人体是真冷，或一部分表现为冷象、阳虚的，自然可以用附子。这应是第三讲已包括的内容。所以，这些证候作为附子的主治，和附子医治这些证候时所拥有的功效，是没有题目的。但是，这些证候的具体表现，倒是一个疑困难目。而且还扳连到古人其他相干术语的表述，和对有关方剂的明黑，实际上并不那么简单，必要分外加以接头。　　真冷假热，既有真假，就可知这是最迷惑人的，难辨别的。　　冷热错杂，一样平常有冷实与实热错杂、冷实与虚热（即阴虚）错杂、虚冷与实热错杂、虚冷与虚热（阴虚）错杂四种环境。虚冷与虚热（阴虚）错杂也就是阴阳两虚证。这些错杂的证候的辨别也一样不是件轻易的事。　　上热下冷证，这是纯从表现而言的一个概念，临床重要见上部的热与下部的冷并存。真冷假热的戴阳、冷热错杂、阴阳两虚均可表现为上热下冷的环境。本质不一，而表现相似，自然难以辨识了。　　再来看一个与之相干的概念——引火回原。一样平常以为附子具有此功效。那么甚么叫引火回原？《简明中医辞典》对引火回原的解释是：“医治肾火上升的方法。肾火上升表现为上热下冷、面色浮红、头晕耳叫、口舌糜烂、牙齿痛、腰酸腿软、两足发冷，舌质嫩红，脉虚。”明显，只要相识肾火上升的含义，就可知引火回原的含义了。题目是，看了肾火上升的表现，还是不能明黑其本质到底是阴阳两虚还是真冷假热。着实，除了这辞典里的定义，还有人以为引火回原是医治阴虚证的，那歧义就更多了。因此，引火回原的确切涵义还没有定论，而这也就影响了我们对于附子的熟悉。　　再有，一些方剂的功效主治也令人难以捉摸。比如通脉四逆加猪胆汁汤，用猪胆汁，假如说是反佐，那么主治的还是真冷假热证；假如明黑为益阴，那就是医治阴阳两虚重症——阳亡阴竭了。又比如，全真一气汤（出《冯氏锦囊》）主治云“阴分焦竭，上实下虚，上热下冷，阴竭于内，阳越于外，斑疹热极烦躁，上喘下泻。中风大病阴虚发热，吐血咳喘，统统虚劳重症。”其主治的到底是阴虚、阴阳两虚还是阳脱（真冷假热）？“阳越于外”，和“虚阳浮越”这类术语到底是何所指？再如金匮肾气丸，素来众说纷纭，一样平常以为本方主治肾阳虚衰证；有人以为本方引火回原，主治虚阳上浮的真冷假热证；也有人以为本方引火回原，主治阴阳两虚证。令人莫衷一是。　　这些题目纯从理论上讲，还是轻易明黑的。但是实际看来，古人的表述、概念的真正内在、辨识证候的具体指征，都还存在很多题目，而今看来还难以取得共叫。笔者以为，只有经过全面体系地清算历代文献，才可能有一个比较清楚的熟悉。而这些文献大多与附子有关，即触及附子的本草、方剂、医案文献。当代医家如吴佩衡、邹云翔、贺鼎言诸老师对这些题目有较多实践和探究，但还是不够的，这是一个值得深切研究的课题。在这一讲里，只作一个初步的引论，并不下结论。　　7、附子用于气虚证、血虚阴亏证、实热证，助补益药、清热药以增效的接头　　虞抟说附子“能引人参辈并行于十二经，以追复其掉散之元阳……引当回、芍药、川芎辈进血分行血养血，以滋养其亏损之真阴。”张景岳说附子“善助参芪成功，尤赞术、地建效”。古人已有附子助别的药物增效的熟悉。笔者再阐述以下。　　附子可助补气药增效，用于气虚证。因气虚为阳虚之初，阳虚可由气虚发展而来。故气虚证除用补气药外，即可稍用附子温煦其气。附子也可助补血养阴药增效，可用于血虚阴亏证。张景岳曾说“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”，左回丸中即用鹿角胶。傅梦商老师常在养阴补血的基础上少佐附子，医治血虚阴亏证。再举王德光老师的一则医案。曾治一高血压患者，一派阴虚阳亢之象，并无阳虚阴冷见症，但用滋阴潜阳方剂无效，“无者求之”，加进小剂量附子，反起到“阳生阴长”的作用，使疗效彰著。附子与清热药同用的机会很多。一方面是患者表现为正虚邪实（即虚冷与实热夹杂，这在前面已接头过）的局面，这是无疑义的。另外一方面，考虑到正与邪是一对抵牾，扶助正气有助于祛邪，也可考虑用附子。一样平常可以相识患者过往的体质环境，相识发病的经过，病程是非，再作出决断。假如素体健旺，且处于感受邪热之初，一样平常不用附子。否则，可考虑用附子。比如一些慢性感染性疾病，如表现为正虚（气虚、阳虚为主）实热的，自然可用附子；如不表现出正虚，只见实热之象，但病程比较长，也可考虑用附子奋发人体正气。有医师用黄连解毒汤加附子医治波伏热12例取得杰出效果。作者把附子的用法称作“反佐”，但文章过短，令人不得方法。（见《中医药信息》，2004年第3期）但最少说明实热证还是有附子的“试用机会”的。至于湿热证和以痛楚悲伤为重要表现的热证，也可用附子，前面已接头过。而附子与清热药的别的配伍方法将在第七讲里具体先容。　　八、关于附子用于热证（假热、挟热、虚热或实热），是不是具有双向调节作用的接头　　前面已接头，附子可用于真冷假热证（假热）、冷热错杂证（挟热），和纯粹的热证（虚热或实热）。换句话说，不管真热假热，附子均可用。但一样平常都承认附子药性大热，这里似乎存在着抵牾。当代有一名名医干脆否定了附子性热之说，这真有点惊世骇俗，他就是东阳金希聪老师。金老师援引大量仲景方剂及后代方证实，相反的症候均可用附子医治，附籽实有双向相反、调整性能之功用，阴证阳证均堪利用。而“阴胜格阳”、“引火回原”、“同气相求”、“甘温除大热”诸说，是限于附子偏热之说而作的不得已的解说。赵献可以金匮肾气丸一方治天下之病，大遭名家无穷诋毁，亦因不明附子有消阴翳、制阳光相反之功也。金老师此论，闻所未闻，很有点颠覆从前的味道。使我们警醒，使我们思路大开，使我们不得不重新审阅从前的思路。不过，笔者有一点不同看法，即金老师引用的仲景方都是复方，虽医治相反的症状，却可视作复方中其他药物的效果，不能就以为附子有双向调节的功效。且金老师引用的部分材料笔者还未能查找到原文。但是，这并不意味着就冒然否定金老师的观点。相反，应予以器重，在全面占有古今文献的基础上，再进行深切探究，同时在临床中加以试验。在这里，只是把金老师的论点重点推介，盼看引发读者的器重和接头。　　以上我们从八个方面，对附子的功效、主治作了比较过细深切的接头。假如小结一下，则附子的回阳救逆、补火助阳、散冷、止痛功效可以肯定；祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行传奇SF气化瘀等功效相对可以确定；附子助补益药、清热药以增效的作用、“引火回原”的作用还是值得接头的；是不是具有双向调节功能，更是应当进一步深切研究的。附子与清热药同用的机会很多。一方面是患者表现为正虚邪实（即虚冷与实热夹杂，这在前面已接头过）的局面，这是无疑义的。另外一方面，考虑到正与邪是一对抵牾，扶助正气有助于祛邪，也可考虑用附子。一样平常可以相识患者过往的体质环境，相识发病的经过，病程是非，再作出决断。假如素体健旺，且处于感受邪热之初，一样平常不用附子。否则，可考虑用附子。比如一些慢性感染性疾病，如表现为正虚（气虚、阳虚为主）实热的，自然可用附子；如不表现出正虚，只见实热之象，但病程比较长，也可考虑用附子奋发人体正气。有医师用黄连解毒汤加附子医治波伏热12例取得杰出效果。作者把附子的用法称作“反佐”，但文章过短，令人不得方法。（见《中医药信息》，2004年第3期）但最少说明实热证还是有附子的“试用机会”的。至于湿热证和以痛楚悲伤为重要表现的热证，也可用附子，前面已接头过。而附子与清热药的别的配伍方法将在第七讲里具体先容。　　八、关于附子用于热证（假热、挟热、虚热或实热），是不是具有双向调节作用的接头　　前面已接头，附子可用于真冷假热证（假热）、冷热错杂证（挟热），和纯粹的热证（虚热或实热）。换句话说，不管真热假热，附子均可用。但一样平常都承认附子药性大热，这里似乎存在着抵牾。当代有一名名医干脆否定了附子性热之说，这真有点惊世骇俗，他就是东阳金希聪老师。金老师援引大量仲景方剂及后代方证实，相反的症候均可用附子医治，附籽实有双向相反、调整性能之功用，阴证阳证均堪利用。而“阴胜格阳”、“引火回原”、“同气相求”、“甘温除大热”诸说，是限于附子偏热之说而作的不得已的解说。赵献可以金匮肾气丸一方治天下之病，大遭名家无穷诋毁，亦因不明附子有消阴翳、制阳光相反之功也。金老师此论，闻所未闻，很有点颠覆从前的味道。使我们警醒，使我们思路大开，使我们不得不重新审阅从前的思路。不过，笔者有一点不同看法，即金老师引用的仲景方都是复方，虽医治相反的症状，却可视作复方中其他药物的效果，不能就以为附子有双向调节的功效。且金老师引用的部分材料笔者还未能查找到原文。但是，这并不意味着就冒然否定金老师的观点。相反，应予以器重，在全面占有古今文献的基础上，再进行深切探究，同时在临床中加以试验。在这里，只是把金老师的论点重点推介，盼看引发读者的器重和接头。　　以上我们从八个方面，对附子的功效、主治作了比较过细深切的接头。假如小结一下，则附子的回阳救逆、补火助阳、散冷、止痛功效可以肯定；祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效相对可以确定；附子助补益药、清热药以增效的作用、“引火回原”的作用还是值得接头的；是不是具有双向调节功能，更是应当进一步深切研究的。　　　　　　

2011.01.10 探求周一尾盘急跌原因起因2 诸附子方配伍“随证治之”一以贯之的温阳理念

　　2.1 诸制附子毒的处方配伍 附子在《神农本草经》里是被列入以大毒攻疾的品类。《本草纲目》谓：“附子味辛、气温、有大毒”。故仲景全书制附子毒的方法很多，其处方常与炙甘草、生甘草、蜜、生姜、盐等甘、酸、辛、咸之药配伍。现代实验学证实，生附子的剧烈毒性成分主要是乌头碱，它可以在恒温25度浸泡24h内和在弱酸弱碱等条件下水解而转变为具有强心益肾作用的附子胶，而转变为具有强心益肾作用的附子胺，而蜜中恰含酸碱物质。《本草纲目》认为，蜂蜜甘平，润脏滑肠，缓急解毒，与甘草同功，所以仲景全书5个附子丸方未用甘草;仲景全书31个附子汤方，其与炙甘草相伍者23方，可见其缓急解毒及益气和中之功;生姜味辛、微温，宣阳达郁，和胃解毒，与附子为伍者10首。其它如芍药、乌梅、山茱萸、五味子等酸味药，滋阴柔肝，缓急解毒;童尿咸凉滋阴解毒;盐凉血润燥解毒;伏龙肝辛咸燥湿和中宁血解毒等用以佐制附子之毒，或用附子佐制其它苦寒酸咸药物之偏。

　　2.2 附子与发表宣散之品配伍 适应于多种外感及内伤疾患，宣散药有温凉之别。①与辛甘发表药—麻黄、桂枝、防风、生姜、细辛、葱白等配伍，助阳扶正祛邪，适应于太少两感之风寒证，如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等方。这些方剂，不但是为体虚两感证设，且其宣达太少之阳，通会五脏元真之气的功用，寓意至深。这些方剂，在《金匮要略》里已扩大到临床很多领域。如用越婢汤加附子治风水，越婢加术汤加附子治里水，麻黄附子汤治正水，桂枝去芍药加麻辛附子汤治石水，还有桂枝芍药知母汤、麻附桂姜防风与清热育阴行湿之品相伍，以治历节黄汗等病，对后世影响颇大。唐代大医学家孙思邈在仲师的影响下，除了附子与辛温解表的麻桂二方合剂外，还与益气活血清热祛湿的人参、川芎、黄芩、防己等相配，而创制治疗中风病的著名方小续命汤。②与辛凉轻清解表药——葛根、柴胡、竹叶、桔梗、葱白等配伍，可清化解热通阳而逐邪，适用于因精虚血弱而外感的大热证。如《金匮要略》竹叶汤以甘寒及轻清微宣的竹叶与温阳化气益阴的附子久煎液等为主方，主治“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛”。尤在泾氏曾赞许本方说：“凡风热外滛，而里气不固者，宜于此取则焉。”清代温病学家柳宝诒面对当时治热病尚寒凉，多致邪机冰伏，真阳卒遏，辗转之间，邪热蒙陷，现痉厥之象，常于大剂养阴祛邪方中佐以鼓荡阳气之意，如采用附子煮汁制豆豉等法，或采用附子与轻清宣解的白薇、白前、豆豉、卜荷等相配伍。柳氏此种重视于助阳祛邪方中佐以通阳行津的思想，对临床治疗热病具有深远的积极意义(见《温热逢源》、《柳宝诒医案》)。

　　2.3 在仲景全书里 附子与寒凉药为伍者甚多 石膏、知母、黄芩、黄连、大黄、黄柏、丹皮、芍药、地黄、枳实、泽泻、天花粉、败酱草、薏仁、瞿麦、胆汁、童便等，适应于阳热实证。当时张仲景已发现外感热性病之病理机转，如《伤寒论?辨脉法》“寸口脉阴阳俱紧者……脐筑湫痛，命将难全”等269字，即突出外感“伤寒”由伏气致病化毒(疫)，和病从热化后无论是病热在上在下，在脏在腑，在营在卫，而肺气之调畅与二便之通利等，即迅速调动与调节脏腑功能的气化活动，是正气胜邪、邪有出路、脏邪还腑、元真之气来复的重要条件。所谓“若卫气前通者，小便赤黄……若阴气前通者，阳气厥微;阴无所使，客气入内，嚏而出之，”此重视首先通宣肺卫“善治皮毛”者，还“太阳寒水”化雾露之溉旺盛的生生之机，恰是临床家张仲景“伤寒论”医学目的。

　　假设某患证从火化后而肺失清肃，邪热内陷，气机阻滞，三焦不通，脏气熏蒸，胆胃气逆，热愈炽而阳益遏，里气急而表气虚，附子泻心汤方是在大黄黄连泻心汤方的基础上，加上清泄肺气的黄芩及附子久煎液，既泄热导滞达郁，疏通三焦气机，且于早期温通阳气而固摄表卫;假设某患蘊热成毒而深伏者营卫不通、血凝不流、因热作使、游于经络、出入脏腑，热气所过，则为痈脓;痈脓结于肠，真阳卒遏，气血瘀滞，阳微而气津不化，正气日衰，薏苡附子败酱散方重用薏苡仁益胃利肠开壅、败酱草清热破瘀排脓、轻剂之附子辛温散结通阳，因系“顿服”而振复下焦之阳以气化行津，不但使污脓瘀血从大便排出，且可使厥热由小便而去。就一般来说，病从热化者多是邪机由阴转阳、脏邪还腑，即所谓“热者寒之”、“盛者夺之”实施白虎承气法“方证对应”或“方病相对”，从而一举除邪汗吐下而病瘳!但在临床上，假设某患过用寒凉、邪机冰伏而致湿热相混既久者，必然会酿成脾寒肠热的病机——迫使肠道络脉外溢的出血证候“阴阳倶厥，脾气孤弱”，黄土汤方炮附子与地黄、黄芩、生甘草等合剂，使温中行阳、育阴止血法中，寓清热凉血之品，以及越婢汤加附子、竹叶汤、栝楼瞿麦丸等方，附子与黄芩大黄黄连知柏石膏竹叶瞿麦等相伍，使阳气施、阴血生、虚热退、卫津行，清热和营无温燥之偏，故张仲景特为热病临床早期应用附子示范了通阳达郁的行之有效方法。

　　2.4 与祛寒燥湿药 乌头、蜀椒、吴茱萸、半夏、桂枝、干姜等相配伍，适应于阴寒证。如桂枝去芍药加附子汤方炮附子与桂枝等为伍，则宣通卫气、温复胸阳。又如通脉四逆汤方因以干姜为君而祛寒破阴之力很强。明代戴思恭说：“附子无干姜不热。”近代云南名医戴丽三亦说：“附子无姜不热，无桂不燥”《戴丽三医案》。笔者在读仲景书的时候发现，附子并非专门用于治寒病，其与寒凉药及轻清宣觧之品相配伍者达二十种之多。例如，其寒甚症是理中丸方倍干姜，大寒症是大建中汤方重用蜀椒、干姜;久寒症是当归四逆加吴茱萸生姜汤方重用吴茱萸;心胸间之沉寒痼冷症是乌头赤石脂丸方重用乌头、蜀椒及干姜等。固然，附子是温热性药物，但只有当它与辛热燥烈之品合伍时，才能增大其治寒病的作用。正如《本草纲目》引证吴搏的话说：“附子能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋真阴之不足，引发散药开腠理以逐在表之风寒，引温暖药达下焦以祛在里之寒湿。”医疗实践也告诉我们，附子的药理作用主要是随着它自身的减毒与充分减毒与否和剂量的大小以及与各种不同性质的药物相配而产生着质的转化，并由此扩大着它广泛的适用范围。

　　2.5 与益气药 人参、白术、茯苓、炙甘草、山药、大枣等配伍，适应于心脾肾之阳虚证。如附子汤方证炮附子与参芍苓术为伍，扶元固本补虚而燥湿行阳以通督任脉之滞;四逆加人参汤方证，或因热病失治阴损及阳，或寒病失治而阳损及阴，下厥益甚，故用生附温经脉强心肾以通阳回厥，人参生津益气以固脱。后世在仲师参附相伍诸方的基础上多有化裁。近代云南名医吴佩衡先生对附子的研究及临床造诣很高，他常常大剂量应用附子(多则半斤一斤的)，并多采用久煎的方法，以取暖水益肾补脾强心之效，而救治了很多疑难重症(见《吴佩衡医案》)。然而，假若作用于温经通阳回厥，尚须生附子或减毒较轻的炮附子。正如尤氏《金匮要略心典》所说：“四逆用生附，则寓发散于温补之中。”在临床上，有的因嫌干姜燥热而多去之，如后世创制的参附汤、芪附汤、参附龙牡汤等方，都是行之有效的方剂。《删补名医方论》对参附相伍给予了较高的评价：“……二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”现在，已把参附制成针剂静脉滴注，在临床上笔者经常使用，尤感更方便而快捷。

　　2.6 与育阴药 地黄、芍药、阿胶、栝楼根等相配伍，功在潜化。如黄土汤方用干地黄、阿胶，不但济术附之燥，且育阴和营而宁冲。又如著名的肾气丸方本来是温补肾阳的，但却以大剂量的地黄山茱萸等六味为基础，甘酸苦辛化合，潜阳入阴，冲气自和，旨在上承津液而开发卫气;假若其人肝肾精血亏虚，气化功能低下，脾困不能行津制水，肺燥不能通调水道，上有鼻衄及口腔糜烂，下有肢冷便溏无尿，其病机十分复杂，即肝火炽于上，脾肾阳衰于下，金匮栝楼瞿麦丸方在肾气丸方的基础上进行化裁，即减去了辛燥的桂枝、收敛滋腻的地黄山茱萸及寒泄的丹泽，而加入栝楼根清热生津以助山药益胃清燥、瞿麦泄热凉血以助茯苓行阳利水。在临床每遇此等病机笔者多采用附子久煎液，与育阴清热和中之品金石斛、细玉竹、生地、麦冬、百合、玄参、麦冬、薏苡仁、苇根、茅根、鱼腥草、上沉香、上官桂、生谷芽、生扁豆、砂仁、赭石、朱砂、甘草、小枣、童便为伍而疗效满意。

　　2.7 与收敛药 赤石脂、伏龙肝、龙骨等配伍，可潜阳固冲宁血。如黄士汤方君以伏龙肝之温涩，崇土藏阳，方才能迅速地达到固冲止血之目的;乌头赤石脂丸方逐寒温经止痛之效虽尤，然辄投辛热燥烈之品，恐有相激之危，故佐以温涩的赤石脂，且是蜜丸以缓补虚而续其阴阳清纯之气。隋代医家陈延之《小品方》，根据仲景潜阳固冲宁血之旨，制定二加龙骨汤方。唐氏《血证论·宁血法》在应用本方时曾说：“肾居冲脉之下，又为冲脉之根，安肾气即是安冲气;冲气安而血海宁，自不至于上潮矣。”

　　2.8 诸存毒附子救逆处方之配伍及其假设 仲景全书回阳救逆8方俱用生附子，它随着自身的剂量及与其它药不同剂量的配伍，而变化着不同的效用。如姜附汤方虽似四逆汤方，因无炙甘草之柔缓，且是顿服，而且比四逆汤有更强的温阳破阴救逆之效用。假设某患者若因失治，病情向着通脉四逆汤方证发展，此时若无生附大者一枚，则无以温复厥甚欲绝之阳，若无大剂量之干姜驱寒破阴，则厥逆必然更甚。然因姜附辛热燥烈之性有损于脉微欲绝之机而佐以炙甘草。假若病情进一步发展阴寒损阳及阴，真气益衰，四逆加人参汤方在通脉四逆汤方的基础上，姜附之量减半并加人参，协同炙甘草扶元益气生津。假若阴寒内盛而浊气上泛，廹心阳浮越，茯苓四逆汤方数倍茯苓于生附，利湿导浊宁神以回阳。假若阴寒凝聚格阳于外既久而化燥伤阴，出现下厥上燥的白通加尿猪胆汁汤方证，或通脉四逆加猪胆汁汤方证，仲师根据寒凝阳遏与格阳化燥伤阴的不同程度及部位，寓苦咸泄热和轻清微宣之品，科学地假设回阳救逆8个著名方于临床过程中，只是后人很少像仲师那样应用生附子，这是一个值得探的问题。

　　2.9 仲师气化行津“当以温药和之”诸附子方证之话外语 仲景全书差不多每一个附子方证既是完整的，具有高度的原则性和规范性，然而又都是圆通活泼的，如肾气丸方根据不同的具体病情而演化为括楼瞿麦丸方等。《金匮?要略痰饮病》谓“病痰饮者，当以温药和之”及“夫短气有微饮……苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”具有伸缩性的这两经文，以痰饮病作例子向我们揭示：临床上根据疾病的轻重虚实等不同的证候，可数方合裁而加减变化之。如苓桂术甘汤方证，若因失治或误治而伤及肾阳，未尝不可加附子以温肾行阳 “通气也”致津液。假设肾气丸方证由于肾阳虚馁导致了脾困胃弱病变，此时的肾气丸方又何尝不可加术以温中燥湿呢。假若其人脾肾倶虚，水津不化，痰饮内停，而又复感风寒之邪，那此方完全可与发表蠲饮的小青龙汤合裁加减。假若饮邪郁久化热，使病情进一步发展，常常出现脾寒、肾虚、胃弱、肠燥、肺热的下厥上燥之候，且又复感风热之邪，此时我们在“病痰饮者，当以温药和之”思想的主导下，当施以小青龙加石膏汤或厚朴大黄汤等治热饮的方剂，均可考虑早期合用竹叶汤方与竹叶石膏汤、黄连阿胶汤、大黄黄连泻心汤等方以通阳化气行津。显然，适时“先安未受邪之地”，及早予设“热病通阳最难”的具体方法问题，恰与那种固化“辨方证”或“方病相对”直观对病症的应对观念不同，即张仲景诸多加附子方“治病必求于本”行阳达郁的圆机活法，早已为我们示范榜样。

　　2.10 仲景全书诸加附子方“随证治之”学术化境 为着认识仲师临床广泛应用附子之一斑，这里仅举几例随证加附子方的运用规律。如小青龙汤方证谓“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者小青龙汤主之。”显然，该方本有“噎”的或然证，而加附子的证说：“噎者，加附子一枚炮”温阳益胃以散寒化饮。又如理中丸方证其腹满原是太阴病主证，而加附子的证说：“腹满者，加附子一枚炮”燠土暖水以行阳达郁。再如越婢汤方证因风水相激，卫阳骤遏，恶风是其主证，而加附子证说：“恶风者，加附子一枚炮”温肾化气于膀胱以行太阳之卫气;越婢加术汤方证因水湿内停，脾失健运，损及肾阳，当恶风益甚，其加附子的证云：“恶风加附子一枚炮”暖脾温肾以通阳化气而行水。特别是，“病有恶寒发热者，发于阳也”证从热化，假若某患或因失治误治，胆胃气逆，热壅阳遏，三焦相混，腑气不通而导致邪机郁而不达，腹中痛当是必然，然四逆散方加附子的证云：“腹中痛者，加附子一枚炮”行阳和冲达郁“热势必孤矣”。此促使脏邪还腑、以加速热厥由少阳之枢机转化阳明者，应该说在外感热病临床上张仲景学术更智高一筹。

　　最后，再看桂枝去芍药加附子汤方证“若微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之”，《伤寒论》桂枝汤系列方证，事实上主要是为“病有无热恶寒者”首先设置辛甘发散之剂。《内经》所谓“辛以润之，开腠理，致津液，通气(指汗毛孔和空窍、空腔之玄府)也”，要求尽早和尽快地恢复“ 阳密乃故”及“天运当以日光明”。因为只有回阳力挽狂澜於既倒之颓势，从而救逆“病发于阴”回归“太阳寒水”化雾露之溉以丽照当空，调动水火之原“少火生气”、“卫出于下焦”的生生之机，才能促使气化行津于脏腑经络、腠理、皮毛等玄府之地。《金匮要略》所谓“若五脏元真通畅，人即安和……病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注;理者，是皮肤腑脏之文理也”等，才是张仲景著“伤寒”学术自身的主要方法手段和医学目的。故温阳、扶阳、助阳、通阳，就像一条红线贯穿于仲景全书里，並且确立“少阴君火”、“太阳寒水”等六经辨证的多极化一元论，以制衡六气为病动态变化的诸方证加减与化裁之运用规律——“随证治之”科学的抽象方法“大道至简”理论医学内在魅力，是具有中国特色的中医药可持续发展的物质基础和前提