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第九讲：伤寒脉法浮脉
接着上次说。上次说的是浮脉，刚开始说伤寒脉法的时候，就准备把浮脉作为一个系统去讲。因为宋本《伤寒论》中太阳病所占的篇幅比较多，太阳病的定义──“脉浮，头项强痛而恶寒”就这么九个字，这九个字就是太阳病的一个标准。在伤寒以后的所有条文当中，假定前面冠以一个“太阳病”，那么“脉浮，头项强痛而恶寒”就是必须具备的症状。本来想顺着浮脉这一套讲下去，但是今天想了想似乎在说这个浮脉之前该介绍点别的东西，因为一本《伤寒》，后世医家对《伤寒》的学习、注释，应该说非常多，有的以法类证，有的以方类证，有的从六经的气化上去诠释《伤寒》，可能大家对六经气化这一方面的内容比较生疏一些，那么就准备把六经的气化先简单的讲一下。
一、讲在说浮脉之前
1、六经与六气
六经的气化起源于《内经》，在《素问?六微旨大论篇》中有一段是这样说的：“少阳之上，火气治之，中见厥阴。阳明之上，燥气治之，中见太阴。太阳之上，寒气治之，中见少阴。厥阴之上，风气治之，中见少阳。少阴之上，热气治之，中见太阳。太阴之上，湿气治之，中见阳明。”就这一段，然后下面有一句解释：“所谓本也，本之下、中之见也，见之下，气之标也。本标不同，气应异象。”这句话的意思就是定义了六经的“从本”、“从标”、“从中”。在介绍这个具体内容之前，我先说一点自己的看法。我们上次说的时候，提到张仲景《伤寒》的病脉证，他是以“太阳病”命名的，他并没有提到太阳经，然后，六经是后世人给他归纳的。在张仲景写的“太阳病”上面，它不仅仅是包涵着一个太阳经的事，其中，它和手太阴肺经也有密切的关系，比如我们知道：肺主皮毛。许多人刚开始读《伤寒》时感觉特别不好和临床相对应的是在什么地方呢？简单地说，太阳中风、太阳伤寒咱们现在说白了就把它叫感冒，但是我们平时见到感冒的时候，发热、恶寒、头痛、颈项僵直、这些症状都可以见到。但是见到最多的是什么？是鼻塞、打喷嚏、流鼻涕。但是在太阳病当中，关于这方面的描述不是挺多。所以在开始读《伤寒》，往往临床上接触病人的时候，碰到一个感冒的病人，就问问他是不是恶寒、头项强痛，测下体温看是不是发烧，然后摸摸脉看是不是浮脉。那么在那时候最不能理解的就是鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这些应该归到哪儿？等以后再看《伤寒》的时候才明白，实际上张仲景的太阳病中就包括了手太阴肺经，也就是说这个时候太阳经的病变是加上肺经的病变。这是上次我们说六经的时候提出过的一个问题：就是张仲景的太阳病、即张仲景的六经和《内经》上面的六经并不完全相同。那么后世医家用六经气化学说去解释《伤寒》，应该说有他们的见地，也有一定的实用价值，但是，应该说不是太完备，不完备的方面就是张仲景的六经不是《内经》上的六经。《内经》上六经的气化，刚才念的这一段是六经的从本、从标、从中化，这是一个规矩。在这个规矩上体现的是：风化厥阴、热化少阴、湿化太阴、火化少阳、燥化阳明、寒化太阳。在这个本和标的问题上，要留意六气之本和阴阳之标、它们相对之中为中气，这个中气就是我们平时所说的从中化。这个中气也是阴阳表里相和的一个产物，它有平衡阴阳、节制六气的作用。
2、六气之本标中气
在六经的气化上，因为象少阳本身就是火，它的本就是火，标还是阳，象这个标本一致的就是从本。少阳为火，本为火，标为阳，标本一致，所以它是从本化的，也就是我们对少阳病要抓住一个火。太阴本身是湿，标为阴，所以它的从化也是从本化，所以见到太阴病应该抓住一个湿。但是少阴本为热，标为阴，还有太阳寒水本是寒的，标是阳，少阴和太阳，标本不一致，属于标本异气，所以它们从化的过程或从本、或从标、或是从中化。根据六经气化的基本原则，象伤寒第一篇讲太阳病的时候，太阳本身为寒水，属于本寒标热，它的中见为少阴热化。因太阳本寒而标热，标本异气，所以它有从本从标两种气化的可能。太阳寒水，虽然有太阳的本气寒，寒水携有太阳本气的寒气，但它的标是热的，它能化成标之热。因为太阳的中气是少阴，少阴之气为热，少阴又与膀胱相通，所以它能温化寒水变成标热，而这个标热、即这个气化还能布于全身、达于体表而起到抗邪利表的功能。因太阳经的气化，中气是少阴，所以也可以说太阳的气是从水生的，而水又是由气化的，它们二者是相互为应的。所以在太阳病中也出现一些少阴的寒证，象第82条的真武汤证，29条的四逆汤证、还有干姜附子汤证。出现这些少阴寒证是和太阳的中气、少阴的气化功能不利有直接的关系。太阳病的定义就是“脉浮，头项强痛而恶寒”，单说这个恶寒，不同的部位感受邪气，也会有不同的症状。如外邪初犯人身体时，如果只是单纯的太阳经感受外邪，那么它会出现一个背部的恶寒；如果是整个人体的太阳之气都感受到外邪侵犯的话，就会是一个全身的恶寒，这是太阳经的气化。关于六经的气化，尤其是太阳经的气化，俞根初在《伤寒要义》上把太阳的标证、本证、兼证给非常明确地提出来了，他是这样描述的：“太阳标证头痛、身热、恶寒怕风、项强、腰痛、骨节烦痛，无汗者寒盛于风，自汗者风重于寒。”这是一个太阳的标证，太阳本证呢，“渴欲饮水，水入则吐，小便不利，（甚或短溲流利，或为小便自利，蓄血如狂），这是太阳的本证。它这个标证就是我们太阳病经常见到的脉浮，头项强痛而恶寒，这是一个标证，但是太阳本证就涉及到《伤寒》上的膀胱蓄水证和蓄血证。再有他指出太阳中见证：“凡见太阳标证而大便不实，小便清白，甚者男子遗精女子带多，腰脊坠痛、痛如坠胀，甚或气促而喘，角弓发痉，若目睛上视，尤为危恐。”这是太阳中见证。再有他提出一个太阳兼证，兼肺经证：“鼻塞流涕，鼻鸣喷嚏，嗽痰稀白，甚则喘而胸满。兼脾经证，肢卸嗜卧，口逆腹泻，兼胃经证，饱闷不食，嗳腐吞酸。”这一段是俞根初的《伤寒要义》。他的《伤寒要义》通俗易懂，把六经的形成、六经的病症、六经的脉象、还有六经的舌苔、六经的治法、六经的用药法、六经的总结等等，把这些东西用非常通俗的语言表述出来了。这个可以作为我们学《伤寒》的一个参考，因为俞根初本身就是通俗伤寒派的一个代表人物，所以他的语言是比较通俗的。
3、读伤寒可参考
再有我认为解释《伤寒》比较好的是近代的祝味菊，由祝味菊口述、由他的学生陈苏生以问答形式写的《伤寒质难》，可以说是张仲景《伤寒》的一个翻版。祝味菊把张仲景《伤寒》的六经、和六经的传变用五段给表述出来了。大家有时间可以找来看看。我把里面的一小段念一下吧：“师曰：疾病之来，引起体工之反应，不出五种阶段，于意云何？太阳之为病，正气受邪激而开始合度之抵抗也；阳明之为病，元气偾张，机能旺盛而抵抗太过也；少阳之为病，抗能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力未能长相继也；太阴、少阴之为病，正气怯懦，全体或局部之抵抗不足也；厥阴之为病，正邪相搏，存亡危急之秋，体工最后之反抗也。一切时感，其体工抵抗之情形不出此五段范围，此吾三十年来独有之心得也。”这就是祝味菊挺著名的一个五段。把《伤寒》六经的传变顺序和五段，其中把太阴和少阴合并在一起。祝味菊的学生所写的这本《伤寒质难》是挺通俗易懂的，用的都是咱们现在的语言，看看他的著作也对我们理解伤寒有比较好的帮助。我在《熊猫戏说脉》上有一个对肥胖患者的分析，其中就有一个关于热的分析──肥胖者容易汗出、稍微一活动就气喘吁吁，然后大汗，为什么会出现这种情况？造成汗液的原因是体内的热，体内的热的来源是什么呢？这种热散发的途径又是什么？其中主要是受祝味菊著作的影响。这是我个人认为的学《伤寒》时可以参考的书籍。当然其它的，因为后世医家研究《伤寒》的非常多，通俗伤寒的、经典伤寒的、辨证伤寒的，各有著述、也各有发挥。就是我们在学《伤寒》时如果有哪一段看不明白的，就可以找这些参考书来看一下。这是在说脉之前说点有关的东西。然后继续说浮脉。
二、浮脉
1、单浮脉和兼浮脉
《伤寒》的第一条就是太阳经的表证，就是我们刚才说的太阳病的标准：第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这是太阳病的总纲。另外象：第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。第45条“太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤”。第51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”
这几条都是单纯地提到“浮脉”，我们可以把浮脉作为一个系列。因为浮脉的相兼脉出现得非常多，所以首先说这个单纯的浮脉。这三条都是一个太阳病的表证。第1条就不再解释，象第37条的“太阳病，十日已去 … …脉但浮者，与麻黄汤”，这个“脉但浮者”，肯定邪还在表，虽然说十日已去，在这个十日当中或者是经过下法、或是汗法，不管病程是长是短，也不管其中如何用药，只要在这个时候见到“脉但浮者，与麻黄汤”。在这个条文中，还有一点需要解释的，我们知道麻黄汤是属于那种“寒伤营”的，它所出现的脉象本来应该是紧脉的，但是这个紧脉是在浮脉的基础上的。因为我们刚刚提到：凡是见到条文中冠以太阳病的就肯定要有脉浮，所以仲景说脉就单纯说一个浮脉。由于太阳中风是脉浮缓，那么太阳伤寒就是浮紧的脉。在37条中“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”这个时候，与麻黄汤的脉肯定是有相兼脉的，它要兼紧脉，是一个浮紧的脉，这是第37条。刚才第45条“太阳病。先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。”这句话的意思：太阳病，先发汗不解，而复下之，这个“复下之”是医者的一个误治，因为太阳病所见的证是“头项强痛而恶寒”，这个是可以通过汗而解的，但是提出一个发汗不解，错的应该理解成“汗不得法”，或者为“汗出不彻”、或者为“汗出太过”。医者这时通过看“发汗不解”症状没有解除，就改用下法，实际这个下法是医者的一个误治。“脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。”所以它不可能好，下面的“今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。这段条文的意思首先强调一个“脉浮”是邪在外，“当须解外则愈”，邪在外是表证，应该通过汗法。第二点应该看到的是治太阳病的时候“先发汗，不解，而复下之”，为什么这个医者要“复下之”给他用这个下法？应该是医者对病机分析没有分析透。他只是认为我通过汗法没有好，是不是该用下法，属于这种猜测的。为避免这种误治，非常重要的一个办法就是看他的脉是不是浮脉，如果说是浮脉的话，邪就还在外，没有入内。这是45条，我们应该理解到这么两层意思。
2、插话：汗法之讲究
在这段里提到一个麻黄汤，一个桂枝汤，我觉得需要说明的就是《伤寒》上面讲的这种汗法，到底怎样才能发挥汗法的作用？大家都知道，用点药出点汗，这可以叫汗法。其实在这个汗法上面应该说是有非常大的讲究的，我不知道大家在临床中有没有注意到这种情况：比如一个挺典型的太阳病的病人，就比如说是一个麻黄汤证吧，脉浮紧、头痛、无汗，你给他用了麻黄汤以后，或者说用了西医的办法打安痛定，或是用点发汗的西药。假定说病人出汗是恰到好处的，那么很快他就好了；假定说这个人用麻黄汤也好，用西药解热镇痛的也好，你给用过以后，汗出得特别多，属于那种大汗的，把衣服都湿透的那种，当时缓解症状特别快，烧也退得挺快，但是往往经过一天或者不到一天的时候马上就反复，也就是很快他又烧上来了。在临床当中，实际踫到最多的还是这种管他叫感冒的病人。注意观察这些现象以后，就可以理解明白《伤寒》的这个汗法究竟是什么，先是在临床中观察到：出汗出得合适的时候，那么这个太阳病就好得快，﹝不出汗肯定是不行的﹞，假定汗出得过多以后，病情又很快反复。然后反复看伤寒的条文，又找别人请教，这个汗法究竟应该到什么样？就像房间广播上说的《伤寒论》的条文：“遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”
以后在实际体会当中，比如桂枝汤的服用事项，服完桂枝汤以后，啜热粥，热粥热汤之类的，大口地喝这些东西，用这些热的东西帮助桂枝汤，张仲景在第12条中说“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更取依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三取尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三剂”。喝完桂枝汤以后喝热粥，然后汗出到什么程度？“遍身絷絷微似有汗者益佳，微似有汗就是身上热稍微的有点感觉，我们北方话说就是潮得乎的，热得乎的，这样是发汗最好的一个程度。第二点，这个发汗程度需要多长时间，就是保持身上热热乎乎的，微似有汗冒出来的这种状态要保持多长时间？应该说，保持时间短了的效果也是不行的，应该保持时间长一的。我们在临床中经常遇到这种情况，比如说你给他开了桂枝汤或者麻黄汤，他喝完药以后急急忙忙跑去上班了，然后回头说你这个药不行，还不好，实际上就是在这个“汗法”当中，一是汗出的程度不好：或者是汗一点都没出来，或者是汗出得太多。二就是出汗是出到恰到好处了，但是维持的时间太短，比如说仅仅维持几分钟、或者10分钟，应该说这样是不够的，应该维持时间长一点。究竟多长时间为合适？我觉得是起码维持在一个小时以上。象这个服用桂枝汤和麻黄汤时就要注意，喝完之后马上急急忙忙就去上班或干什么去肯定是不行的，喝完以后起码应该安安静静地坐着，如果汗出不来的话，喝热粥、我们把它扩展一下喝热水、喝热汤，然后让他身上稍微出点汗，伤寒上说的絷絷汗出，要稍微冒点潮潮乎乎、热热呼呼的这样就。。然后尽可能维持得时间长一点。张仲景说“温覆令一时许”，就是一个多、两个小时这样。那么就是我们以后用汗法的时候，细节上面应该是挺注意的。这是一段插话。
3、太阴病之浮脉及汗法
在这个浮脉上，刚才说的是一个太阳经的表证，然后象太阴的表证，这是在第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。这是一个太阴的表证，再有象《金匮》黄疸病脉证并治第15﹝16﹞条上“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。象宋本《伤寒》276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。太阴病应该有的症状是脉为沉细的、有呕吐、不欲食、腹满痛。但这个时候如果见到浮脉，或者说伴随有身痛、恶寒这等表症，在这时候应当是先服桂枝汤以调和营卫之气。在表邪去尽以后，然后再治太阴的里证，这是一个太阴的表证。象《金匮》第15上“诸病黄家” 这个黄家，我们一般指的是发黄、黄疸，造成这种发黄、黄疸的原因往往是因为脾的湿热。但是在刚刚发病的时候，比如说“假令脉浮，当以汗解之”，那么我们根据这点，应当推断他这个脉浮应该伴有的症状就是还应该有比如说恶寒、发热、还有自汗，因为在这个时候，脉浮所应该有的症状恶寒应当是有的、发热也应当是有的，在这时候会不会出现一个自汗，应该说也是有的，因为它是一个脾的湿热，就是说在这时候出现脉浮、恶寒、发热、自汗等等这些表证，“当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。看这条，应当注意到虽然有脉浮，当以汗解之，但是一个前提条件应当是里热应当不是特别重。因为脾的湿热，里热特别重的时候，就是湿热内盛的时候，单从解表，汗法就不是那种正治法。如果里热特别重的时候应该是清热利湿，用所谓的下法，利小便，这是治脾家湿热的正治法。但是在这条当中，我们应该体会到的是：即便是黄家、脾胃湿热造成的发黄，假定是脉浮，这时候里热不是特别重。里热重的脉象应该是脉的洪大、数，再有象口渴或发热比较严重的。假定里热不是特别严重，脉象是一个浮脉，不是那种浮脉兼着洪大脉、兼着数脉，不是这种脉象，就单纯是一个浮脉，这时候可以发汗，假定这时候浮脉兼着洪大脉，兼着数脉，这就是一个浮、洪、数的脉，提示内热重的时候，那么这个汗法就要慎重一点，这时候还是要清热利湿，利小便，这是一个正治的方法。这是一个太阴的表证。
4、经方加减
我们刚刚说过了太阳的表证、还有太阴的表证，下面说太阳病误治后还仍然有表证的情况。太阳病误治以后仍然有表证的，象《伤寒》第112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。还有第115条“脉浮热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血”。再有第116条“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出” ，这三条都说的是太阳病的误治。因为在112条上提示的是“伤寒脉浮”，115条提示的是“脉浮，热甚”，116条提示的是“脉浮”，总的来说，还都是一种太阳经的表证。经过误治以后出现其它的兼证、或者是变证，但是不管它出现这些其它的情况，它的表证仍然在，脉还是浮的，在这个时候，就是仍然可以解表，在解表的同时还要参照兼证和变证的不同，又要在用药上随证加减。
这是太阳病的误治，表证仍然存在的时候。表证仍然存在的一个重要指标就是“其脉浮”，脉浮仍可解表。但是在解表的同时要参照兼证和变证的不同，又要在用药上随证加减，这时候就出现了一个经方使用加减的问题了。说起经方的加减，这也是一个公案吧，伤寒家内部他们的意见也是有着比较大的分歧，有的认为经方不适宜加减，有的认为古方今病不相能，需要加减。其实按我的理解，张仲景在《伤寒论》上面有这么几句话：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。我认为这句话应该是《伤寒论》的一个书眼。张仲景以太阳病、以六经规定出一个基本的框架，定出一个基本的法则，然后提出这样一句话“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这是另一个话题，以后有机会再说。
5、传经中之浮脉
然后再说太阳病已经传经的或者是欲传经的，这时表证仍在的。象227条“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄”。这条说的就是太阳病，“脉浮发热”提示的就是太阳病还没有好，还有脉浮、还有发热，在这个时候还有“口干鼻燥，能食”。我们知道口干鼻燥是属于阳明病的，但是这个口干鼻燥它仅仅提示了津液有一点不足，还没有形成阳明的实证。227条“脉浮发热”提示太阳病还没有完全好，但是出现口干鼻燥、能食等阳明病的症状，但是这个口干鼻燥仅仅提示有阳明的热，有一点受损伤，还没有形成阳明的实证，还是可以用汗法。下面再看235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这条虽然开篇就提到阳明病，阳明病应该记的症状就是四大，大热、大渴、大汗、脉洪大，但是在这个时候提出一个阳明病，阳明病提出一个脉浮这时候说明脉没有出现洪大脉，就是没有见到阳明的洪大脉，还有“无汗而喘”，我们知道无汗而喘是寒伤营，这也是一个表证。这时候虽然开篇提出阳明病，但是没有见到阳明的洪大脉，脉浮，无汗而喘仍然是一个表证，所以这个时候“发汗则愈，宜麻黄汤”，这是第235条。再看第394条“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”。第394条提出一个小柴胡汤主之，这个小柴胡汤就是一个病在少阳的证。病在少阳、已经用过小柴胡汤，但余热未清，它又出现“脉浮”，所以以汗解之，所以提出用桂枝汤调和营卫。那么在太阳传经或者欲传经时，不管是欲传还是已经传经的，只要表证仍然存在，脉肯定是浮脉。
[ 本帖最后由 素灵 于 2007/8/27 17:35 编辑 ]
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12#
 发表于 2007/7/28 21:29 |只看该作者
第十讲：伤寒脉法?痉病病证脉
上次说到《伤寒》的浮脉、太阳的表证、太阳病已经传经或者欲传的、太阳病误治以后表证仍然存在的、还有太阴的表证。今天准备说阳虚的脉浮，在《伤寒》的第29条，以阳虚的脉浮为基础，把《伤寒》的第29条所涉及的这些变证说一下，今天我想着重说一下痉病，就是在《金匮要略》上的痉病。
一、伤寒误治和随证治之
1、伤寒脉浮的症候和病机
《伤寒》第二十九条这样说：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
“伤寒，脉浮，自汗出、微恶寒”这个肯定是病在表，自汗出为表虚证，无汗为表实。这个肯定是太阳的表虚症。小便数应该理解为里阳虚。我们在第一次讲《中医的思维方式》中讲过尿液的生成和气化的三个转归。其中尿液是膀胱津液的三个转归之一。一个转归是汗，一个转归是入血脉转化成血液，再一个转归是变成尿液（小便）排出体外。“小便数”应该指的是次数多，总量也要多。他没有提到的、应该有的是：小便的颜色是清的、或者是清白的。“小便数”肯定是里阳虚，不能收敛津液，或者说，阳虚后气化功能降低。
“心烦，脚挛急”，心烦肯定是阴液或津液的不足。阴液的不足也就是心阴的不足，心得不到足够的濡养，所以出现的心烦。脚的挛急也是由于津液的不足，也是经脉失于濡养，经脉失于濡养以后才出现的脚的挛急。其实，这句话就是今天我们要说的痉病的主要内容。大致解释原文的意思就是：从症状的描述上，这应该是阴阳两虚的体质。阴阳两虚的基础上又感受外寒，就是他既有里阳的虚，也有太阳表虚，治法肯定是需要扶阳的，或者就温阳解表，应该是以这个为主的。在这个时候，张仲景提出：“反与桂枝欲攻其表，此误也”。这是一种误治，没有考虑到病者正气已虚，单纯以桂枝汤发汗解表，这是一个误治，这是一个我们以前讲过的犯了虚虚实实之戒。这本是一个虚症，在发汗解表以后，造成虚症进一步加重。所以张仲景说：“反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥”。“得之便厥”中的 “厥”就是指厥逆，厥逆就是四肢凉，本身是阳虚，用桂枝汤发汗解表汗后进一步加重了他的阳虚，阳虚就不能温煦他的四肢，四肢得不到阳气的温煦，使得四肢发凉。
2、误治后的变证和治法
下一句是“咽中干，烦躁吐逆者”。因为这个人的体质是阴阳两虚的，用桂枝汤误发汗以后更加重他的阳虚，同时他的阴的不足肯定也是加重的。我们以前讲阴与阳的关系时候，特别强调的是“阳生阴长，阳杀阴藏”。在这段条文上“阳生阴长，阳杀阴藏” 就体现出来了。因为用桂枝汤固护体表以后出现的“咽中干”，咽中干肯定就是阴液不能达上、并滋润咽喉部。“烦躁吐逆者”：烦躁由于阴液的不足，心神失于濡养而出现的烦躁；吐逆就是由于气机升降出现失调。这时张仲景提出的是以“甘草干姜汤与之”，用甘草干姜汤扶阳、护阳。下一句“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”。芍药甘草汤，一般的方剂应该讲过。芍药酸甘化阴，滋阴养血。“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，“其脚即伸”就是芍药酸甘化阴，滋阴养血，使经脉得到濡养以后，脚的挛急得以缓解，所以其“脚即伸”，就是脚可以伸开了。“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。虽说是按照条文的顺序排下来，实际上碰到这样的人因为他是阴阳两虚又复感受外寒，症状是比较复杂的。在临床上用药的时候还应当分清轻重缓急，用药的先后不一定按张仲景的书上写的顺序去用。因为在这个条文上，他有一个阳虚，也有一个阴液也不足。治疗上，干草干姜汤量用多大？要多长时间？必须要想到，虽然他是阳虚的，阳不足的，但他还是有一个阴虚的。温热的药用得过多的以后，或者说阳服太过，造成阴液更进一步的损伤。所以张仲景在这儿应该是特别强调的是“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”，就是用芍药甘草汤酸甘化阴。
3、突出且重要的“随证治之”
在临床用药当中，《伤寒》《金匮》就这么些条文，要背不难，临证当中怎么把握尺度，用得恰到好处，这是需要功夫。像这一条“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。它所指的，发生胃中不和应该包括阳扶太过，就是热药用得太多了；因为是阳虚的，还应该包括可能是阴寒的范围造成的胃气的不和。这个时候，应该注意辨别，是出现这种不和是胃腑的热症还是寒症造成的吐逆。但是张仲景在这个时候主要是讲的是“谵语者”，热入阳明才出现谵语。应该这条还是指的是一种误治，就是热药用的太过，用热药太过才出现的阳明热症，造成的谵语。这时候用的是调胃承气汤。用调胃承气汤的意思应该是急下存阴的，保存津液的。这条就解释到这儿，下边就不解释了。此条文、这一段中我们应该体会张仲景作《伤寒》订出一个基本框架和规则，也就是上一次我说到的伤寒的书眼是：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。随证治之的前提，就是对《伤寒》的条文、框架和规矩要熟悉，然后随证治之。在这个上面非常明显的突出了一个“随证治之”：他首先指出桂枝汤这是一个误治，然后什么情况下用甘草干姜汤，在什么时候又改用芍药甘草汤，在什么情况下又用调胃承气汤，然后在什么情况又用四逆汤。这段条文非常明显地突出“随证治之”，这是张仲景一个非常突出而重要的学术思想，他是有原则、有变动、不机械、非常实用和非常重要的学术思想。
二、痉病的病因病机和治则
1、痉病的病因病机和主症
关于阳虚的脉浮，还有一条，是《金匮要略》上的《血痹虚劳病脉证并治第六》，我准备下次再讲。今天主要介绍一下痉病。血痹、虚痨病脉证并治可以归纳到阳虚的脉浮的条文里。我想借着这个条文，下一次课的时候，着重细致地介绍一下糖尿病。下节课从中西医角度分别详细介绍糖尿病。因为现在糖尿病的病人特别多，从病因病机上分析上出现很多的失误，在治法上也出现很多的失误。首先就西医的观点解释一下糖尿病，然后从中医的角度看看我们古人在《内经》、《伤寒》中，他们是怎样论述糖尿病的，我们现代人又是怎样看待糖尿病的，他们又是怎样论述的，失误点在什么地方。今天我们就说痉病。痉病后世医家提法不多，往往用癫痫、惊风、破伤风这些东西替代痉病。在民间中医网站，我发过一个痉病的真实病例《颈部抽搐头部摇动求教》，由于打字慢，并未写完，今天借这机会把我对痉病的研究介绍一下。后世医家对痉病的描述都不多，张仲景是在《金匮》第二篇当中介绍痉病的。他把痉、湿、暍病放在一起介绍的。痉、湿、暍的关系是什么呢？张仲景为什么把它们放在一起？按照六气（风、寒、暑、湿、燥、火）主时来说，厥阴风木主春、阳明燥金主秋、太阳寒水主冬。春、秋、冬都是单独的一气所主的，但是在春分以后和秋分以前这段时间，有少阳的相火、少阴的君火还有太阴的湿土三气合而主之。所以张仲景把痉病、湿病、暍病放在一起。因为它们这三个病都和暑、湿、热有着直接的关系。在这个痉、湿、暍当中，痉病算是热病当中比较或是最严重的一种。单纯从张仲景的痉、湿、暍病这一篇当中，痉病就是和当时的气候和湿热有关系，或者干脆说就是由湿热所导致的。比如说《素问》上是这样说的：“诸痉项强，皆属于湿”。点出痉病的病机就是一个“湿”字。张仲景在讲痉、湿、暍病的时候，是将热、暑、湿三气合在一起说的。其中最重要的一条是发汗过多而导致的痉病。痉病的主症应该有这几个方面：1.颈项强急，2.背反张，3.卒口噤，4.独头动摇。这四条是我们诊断痉病的标准。像后世我们所见到的癫痫病人，癫痫持续状态就特别明显，首先有一个角弓反张：背是背过去的；牙是咬在一起的，在这时撬他的嘴都撬不开；还有一个颈项的强急，癫痫没有头的动摇。其它还有小儿高热惊厥，还有临床非常少见的破伤风，这都是在痉病的范畴当中。在痉病的分类上，张仲景是这样分的：“太阳病，发热无汗恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出而恶寒，名曰柔痉”。即表实无汗为刚痉，就是刚才说的诊断痉病的四条标准加上表实无汗为刚痉。刚痉就是我刚才说的癫痫的持续状态和非常少见的破伤风。我不知道大家见没见过这样的病人，就是他抽搐的时候，这是一个角弓反张的，脖子也特别硬，四肢也是抽在一起的。我们掰他的胳膊和手的时候，非常不容易掰开。这一个刚痉，表实无汗。因为我们知道表实无汗就是一个太阳伤寒、太阳的表实证。然后加上痉病的四条标准，它就是一个刚痉。柔痉就是痉病的四条标准加上太阳病的表虚有汗。这是张仲景把痉病分成刚痉和柔痉的标准。痉病的病位就是在筋脉。它的病机就是筋脉失去濡养以后的筋气不舒所造成的。筋脉失于濡养的原因，也就是痉病的病因。病因的首先有一个内因：1.是素体本来就是津液不足的体质；2.或者有痰饮，邪阻筋脉造成津液输布不利。3.误治造成津液被伤。像我们刚才说的第29条，以桂枝汤发汗解表以后造成津液被伤，所以出现脚的孪急。这是内因的三条。外因就是外感风寒之邪。
2、痉病证治
(1).脉反沉迟 栝蒌桂枝汤主之
在这篇当中，张仲景提出的证治，就是怎么治疗痉病，有这么几个方子：栝蒌桂枝汤，葛根汤，承气汤。在素体津液不足、津液输布不利的时候，以桂枝汤为底方加栝蒌根（就是天花粉）。这时候他使用的是汗法解肌，调和营卫，以驱除筋脉的寒邪为主的。条文是这样的：“太阳病，其证备，身体强，几几﹝shushu﹞然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”。“太阳病，其证备”是一个太阳中风的表现，然后，他提出“脉反沉迟，此为痉，栝蒌根桂枝汤主之”。痉就是我们刚才提出的四项标准，我们知道《伤寒》有一个葛根汤是治颈项强急的专方，而这个时候为什么用桂枝汤加天花粉，而不加葛根？虽然是太阳病，其证备，再加上痉病的几条症状，但他提出一个“脉反沉迟”。我们说：脉浮，邪在表；这是指外感的时候，它没有入里。上面讲的是阳虚以后的脉浮。这里太阳病，“脉反沉迟”，就决定了用天花粉而不用葛根。因为用葛根汤、或桂枝汤加葛根时，还是邪在表、脉浮的，脉不应该出现沉迟的。“脉反沉迟”, 是在表之邪为内湿所挟持。张仲景在讲痉、湿、暍三病当中，他把这三条是合在一起说的，并且以暑、湿、热这三气论这三病的。在表之邪为内湿所挟持后，实际也就成为一种湿热二邪交合之病因了。这当然不能按风寒的解表法去解了。所以在这时候他不用葛根去发汗解肌，改用桂枝加天花粉去解。因为天花粉味苦，入阴的，功用（擅长的方面）是生津液，去热。用桂枝汤加天花粉能濡养筋脉，调和营卫，生津去热。此条变解表法为和法，为权宜之计。
(2).葛根汤
第二条用的是葛根汤。他的条文是：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。在《伤寒论》上葛根汤的适应症就是：无汗恶风、颈项强急。而这条也提的是用葛根汤。“气上冲胸，口噤不得语”这个解释应该是这样的，这是一个外感病，外邪肯定是在太阳的。“太阳病，无汗，而小便反少”不单纯是在太阳的界面了， 应该说外邪所处的位置是在太阳与阳明两经之间的。（注：老师曾在民间中医网所发帖子上的解说，葛根为阳明之要药。阳明之经脉内接胃口，上行胸中，环口。此条用葛根汤，因邪在太阳与阳明。热结阳明，气上冲胸，则肺失肃降而小便少；热结阳明，循经上行"环口"，则"口噤不得语"。刚痉无汗故用葛根汤解肌清热微取其汗。） “两经之热并行于胸中，因邪在太阳与阳明。热结阳明，气上冲胸，则肺失肃降而小便少；”这种解释是对的。因为邪在太阳与阳明之间，两经的热并行于胸中，行到胸中，伤到肺金。肺金的清肃之气受到损伤。肺主肃降，肺的肃降功能受损以后水道不行，而出现的小便少。因为阳明的经脉是内接胃口的，外行胸中，过人迎环口。热邪进入阳明以后，濡养筋脉的津液进一步受到损伤，造成经脉牵引、挛急，所以出现口噤不得语。这是一个“太阳病、无汗”的病。再有关于湿的解释，《金匮》有“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的条文。太阳病、无汗，湿邪病位在经脉，并且病位在上，气上冲胸、口噤不语，应该用汗法去解决，所以用葛根汤。用葛根汤是和解太阳、阳明两经的湿热和在表的风寒。这是用葛根汤。再有一个是用大承气汤。
(3).大承气汤
用大承气汤是痉病到了非常危重的阶段了。《内经》上是这样说的：“热而痉者，死，腰折，齿噤也”。就是我们现在所说的高热的惊厥。外感证的时候，出现阳明腑实证的时候，再出现痉病这就算是比较危重的了。此时用大承气汤，也就是死马当活马治，最后的一个办法。张仲景治痉病的前两个方子应该是常用的，后一个条文用大承气汤或调胃承气汤之类的，应该说我们在临床上见到的机会不多。即便见到，我们一般的中医也是不敢接手的。这条就不再多说了。在这一篇当中，张仲景对痉病的介绍就到此为止了。以上所讲，张仲景在《金匮》的痉、湿、暍篇中，是从三阳经的角度去介绍痉病的。但是，我们对于痉病的理解是不是就到此为止？像我发的那个帖子《颈部抽搐头部摇动求教》上，里边那个人的痉病所表现的就不是三阳经的痉病。也是讲堂有人问的：“还有内伤的痉病吧？”。张仲景在痉、湿、暍篇讲痉病的时候，确确实实就只讲了三阳经的痉病，但是，我们从《伤寒》、《金匮》上其它的篇章，还可以找到三阴经同样也可以导致痉病。
3、痉病的“痉”
刚才提到痉病的“痉”字，《内经》上讲痉急，相当于我们讲的肌肉的痉挛，有叫做肌肉挛急。癫痫的病人还是比较多的吧，以前叫抽羊角风，他在发病大发作的时候，角弓反张、脖子是硬的、四肢也是绷得特别紧的。按我们现在的话说，指的是一个肌肉的痉挛。在现在的条件下，阳明腑实热造成死亡的确实不多，但在古代因为热盛伤阴，造成津液的损伤。在后世医家有这样一句话：“留得一份津液，便存一份生机。”其中有一部分内容指的就是：当出现阳明腑实热的时候，用承气汤急下存阴。但现在西医有事儿、没事儿都输液，这种津液损伤（或按照西医的说法就是脱水）的情况不太多了。在痉病上，热病成痉，或按照现在的说法是高热惊厥。高热惊厥就是发烧的温度很高出现的肌肉痉挛。伴有高热惊厥的是意识的丧失，简单地说，就是高热引起的抽风。有的人会伴有大小便的失禁。在这个时候就是比较危重的。因为现在西医急救的方法很多。出现高热惊厥时间长一点以后，首先造成一个脑部的损伤，出现脑水肿。这是西医的观点。现在西医一个是积极的降温，包括一切办法（擦酒精、敷冰袋、使用积极退热的药物），然后还配合用脱水的药，迅速地、积极地降低颅内压。因为脑细胞受损以后造成脑水肿，颅内压太高以后会出现颅压高的症状：如心跳过缓、神经性呕吐。如果说这些症状进一步加重的话，那就是脑病，可能造成死亡。高热惊厥热病成痉的肯定是个危重的证。这就是我们刚才说的我们见到的不多，即便见到一般中医也是不敢接手的。这个问题就解释到这儿。
三、对痉病新的理解
1、用整体观来理解痉病
张仲景在这一篇主要指的是三阳经的痉病，这几条都是三阳经所导致的痉病。在张仲景的六经中，外邪首先中的是太阳、少阳、阳明。然后它还要传入阴经。三阳经可以导致痉病，那么三阴经会不会导致痉病呢？像《伤寒》第29条当中“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。”脚的挛急就是一个痉病。但是这个痉病又与我们刚才说的痉病四条标准又有些对不上。1.颈项强急；2.背反张；3.卒口噤；4.独头动摇。这四条作为痉病的四条标准。这四条标准是张仲景在这一篇当中所列出来的，也是后世医家所遵循的。但是我们知道《伤寒》、《金匮》是前后呼应的。他非常重要的学术特点是前后呼应的、你中有我、我中有你的。他和我们现在所讲的病是不一样的。我们现在讲的咳嗽就是咳嗽，腹泻就是腹泻。张仲景讲六经病变的时候，或者是按照正常的传经顺序，或者是不按，或者是直中，按照疾病本身所固有的发病规律去讲的，不像我们把病名单独的分开来说。关于这点说前几天见到一个病人，这个病人因为头晕在一家大医院住院，基本上能做的检查都作了，给她最后下的诊断是：糖尿病、冠心病、高血脂症、甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤。这么多种病，我们现在讲病都是单独的病名。比如说甲状腺结节和冠心病之间是什么关系？现在病人认为它们没有关系。糖尿病和甲状腺结节有没有关系？（病人认为）也没有关系。但是张仲景讲《伤寒》绝对不是这么讲的。把患者出现的症状是串在一起的。是每一经的病，还是两经、三经的合病、并病，他是这样说的。
2、三阴病也会出现痉病
关于三阴经所导致的痉病，应该说历代都没有特别明确的表述出来，包括张仲景的那个年代、《难经》时代，包括后世的医家都没有特别明确的表述。但我们从《内经》、《伤寒》可以总结出几点：仲景讲三阳经痉病时的四条标准：颈项强急，我们也可以称它为头僵、体僵或能仰不能俯。能仰不能俯，是三阳经的特点。独头动摇，卒口噤，背反张（头仰不能俯）这些是三阳经痉病的特点。从张仲景的书中，我们也可以总结出三阴痉病的特征：1.头能俯不能仰，就是能低头不能仰头。2.还有29条讲的脚挛急。3.再有是身蜷不能仰者。按我们当地的土话就是抽抽着、缩缩着，也就是不能伸直。肌肉不自主的牵动也算，其中范围扩张到比如说老年人的摇头，其实也应该从痉病去考虑，还有一个帕金森氏症。我们现在无论是中医还是西医对帕金森都没有很好的办法，对它的研究非常局限。我们中医对帕金森的认识也非常局限。就是大家有机会遇到帕金森的病人，多从痉病的角度去考虑。三阴经的痉病的治法就是从阴急温，一个温法。太阳病当中见到背恶寒者，不等出现身蜷就早早的从阴急温，早早用药，预防它出现身蜷不能仰。这是太阳证见到背部寒的。在少阴证中见到下利，清水似的，口舌干燥的，不等出现项背强急，他（张仲景）也是早早地从阳着手用药，预防它出现三阴痉病的不能仰。这些条文我们不一一找了。御心老师讲方剂讲得非常的棒，等御心老师讲方剂的时候，肯定会提到。张仲景在痉、湿、暍这篇提到三阳所导致的痉病，实际上在他整篇的行文当中对三阴所导致的痉病也已经做了交代。在我们学习条文的时候应该注意这一点。下边再简单地说一下痉病的脉，总的来说，痉病的脉是比较强的脉，尤其是三阳痉病的脉象是强的。出现强的脉当中，我的体会是柔软和缓的脉是见得不多的。“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治”。“沉而细”我们表面上看，沉为在里，细为津液的不足。但你仔细看“沉而细”应该不是带的柔软和缓的脉，而是带着比较强、不柔和的脉象。再有一条，“太阳病，其证备，身体强几几﹝shushu﹞然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之”，这是我们刚才解释过的。
四、痉病脉象及愈解
1、脉象如蛇
还有，痉病，脉伏，“直上下行，而复以按之紧如弦”。在这儿的脉伏不应当理解为后世脉法的伏脉，在这儿的脉伏应当指的是位置比较靠下，实际上应当指的是沉脉。因为沉脉的特点是直上下行的。直上下行的描述应当是弦、紧的脉形。在我们指下的感觉就是弦、紧、而失柔和的脉象。在痉、湿、暍篇中只提到一个“其脉如蛇”，但没有描述 “其脉如蛇”症状是什么？“其脉如蛇”该怎么理解？因为痉病本身就不容易见到，痉病的“其脉如蛇”也很难见到。因为按痉病的病症分析，经脉失养，尤其发汗过多之后。我不知道大家对湿和热之间的关系理解到什么程度，上次讲桂枝汤用法的时候强调一个汗法，汗法就是微微似汗出并维持一个小时以上。微微似汗出并且维持时间长风湿都去掉了，并且包括治风湿的麻黄加术汤的去汗法。发汗的过程如果是大汗，往往是风去而湿不去。湿不去往往又会搅动下焦的热。这是我们用汗法必须要注意的。大汗以后，一般人都知道大汗亡阳(汗多伤阳)，同时汗为阴液，大汗之后也会伤阴，所以大汗既亡阴又亡阳。那么出现“其脉如蛇”，阳气被伤了，阴液也被伤了。这时候可能出现的一个变证就是虚阳外越。虚阳外越的脉象应该出现浮而无根，就是浮、弱、数的脉象。但在这个时候，因为发汗搅动了下焦的湿，脉像被湿所粘滞，出现了脉象如蛇一样，一会快一会慢，就是浮阳想挣脱湿的迟滞。湿对脉的束缚小一点儿，脉就快一点儿；湿的迟滞强一点，脉就慢一点儿。所以出现脉象如蛇。
2、暴脉长大为痉欲解
下一条“暴脉长大者，为欲解；其脉如故，及伏弦者，为未解”。说欲解和未解，比如说少阴病的欲解：“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也”。少阴病从紧脉到七、八天的时候出现微脉，脉解是从紧脉到微脉，手足暖和了（手足反温），这时是少阴病的脉欲解。在痉病上“暴脉长大者，为欲解”，这条应该说不怎么太好解释。可以从以下方面去解释一下吧。因为我们知道伤寒的传经是太阳先受之，阳明、少阳，然后三阴经，传到厥阴的时候，已经传遍了。有的不治自愈；有的不愈还要继续传。传到厥阴之愈与不愈，应该说从脉象上是可以观察到的。传到厥阴的欲解之时应该是出现什么脉象呢？按五行的生克讲，厥阴肝，见肝之病当知肝病传脾，邪传到厥阴以后，欲解的时候，出现肝木克脾土的症状。也就是说传到厥阴以后，要传脾土，传其所胜。传到脾土后，出现的症状是腹胀满、不欲食、时腹痛、下利这些症状。但是腹部胀满的脉象应该是什么？脉象是长大的。所以就是这一个 “暴脉长大者，为欲解。”我认为应该是从这个角度去分析。今天就讲到这儿吧。
[ 本帖最后由 素灵 于 2007/8/10 16:20 编辑 ]
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素灵
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 发表于 2007/7/28 21:41 |只看该作者
第十一讲：糖尿病及其脉象（一）
大家晚上好，我们接着上回的话题说，上次说的是痉病，由阳虚浮脉引出的痉病，由《伤寒》第二十九条引出的痉病，典型的痉病应该说我们见得不多，但是实际上属于痉病范畴的应该是挺多的，就是上次我没有提到的关于颈椎病，其实它也应该算是痉病的范畴，关于颈椎病也应该属于痉病的范畴，以后有时间再说吧，这个可以作一个专题说。今天说糖尿病。这个糖尿病也是从阳虚脉浮上边引出来的，从《金匮》上边，就是《血痹虚劳病脉证并治》，从这篇当中其中有一条，这个条文是：“男子面色薄者，主渴及亡血；卒喘悸，脉浮者，里虚也。”从这条引申出糖尿病，糖尿病本身是个非常大的群体，同时西医也好中医也好，对糖尿病没有什么太好的办法，但糖尿病所造成的危害又非常大，同时我们说糖尿病又有非常大的预防的现实意义，所以今天把糖尿病作为单独的课题说一下。
一、西医对糖尿病的认识
1、糖尿病的定义
关于糖尿病的定义应该说目前没有一个特别统一的标准，有几个方面的定义应该说涵盖的都不是特别全面，我们大概这样说一下，因为胰岛素绝对或相对缺乏而引起的内分泌疾病。其实糖尿病不是一个单一的疾病名字，它所引起的内分泌改变直接导致的是体内糖、脂肪、蛋白质的代谢失常，因为这个代谢失常，它导致多个系统，多个脏器都要受到损伤，所以西医内科有个说法：一个大夫会治糖尿病基本就是一个成熟的大夫。因为糖尿病牵扯到内分泌科、神经科、心血管科、泌尿科，牵涉到这么多科室。
2、糖尿病的病因
(1).病史留下的危险因素
关于糖尿病的发病原因目前西医没有一个明确的解释，它认为和下面几种因素有关系，它首先提出一个危险因素，这个危险因素有这么几个方面：第一个方面就是遗传因素，就是家族当中有糖尿病病史的人发糖尿病的风险比没有家族病史的要高；第二个因素是年岁，人随着年岁的增长而患糖尿病的风险也在增加，也就是说和年岁的增长成正玄关关系；第三个因素，这种情况也不多，指的是女性，就是在生育期的时候曾经有个巨大婴儿的生育史，这个巨大婴儿指的是4KG以上的。上面的三个因素像遗传，年岁，生育史都是不可改变的，所以在我们预防治疗糖尿病上意义不大。
(2).重要的现实因素
下面几个因素意义就比较大了。首先是体重。体重增加，就是肥胖患者，患二型糖尿病的风险比不肥胖的风险要高出好几倍，体重的增加是导致糖尿病发病的一个非常重要的因素；第二个因素是长期的精神紧张，精神状态处在一个长期的紧张或者压抑，或者焦虑，就是处在应急状态的时候，糖尿病的发病率比精神放松的人要高的多；第三个因素是缺少运动，西医认为饮食所进入的总的热量应该等于你从事一切活动所消耗的热量，维持一个平衡。那么运动的减少，热量消耗的减低，饮食进入的热量不能通过运动消耗出去以后它就变成脂肪储存在皮下；第四个因素就是饮食习惯，比如高脂肪的、高胆固醇的饮食或者是极度的偏食，也是导致糖尿病的一个非常重要的因素。那么，分析西医所说的造成糖尿病危险因素我们可以调控的实际上是下面的四种状态：第一是体重的增加；第二是长期的精神紧张；第三是缺少运动；第四个因素就是饮食习惯。西医在这四个方面它提出相应的对策，我们一会在说到相关内容的时候再说，上面这几个是糖尿病发病的危险因素，但是糖尿病的病因究竟是什么呢，现在还没有一个合理的解释。有几种学说，其中有一种学说是微循环障碍学说，它指是胰腺的微循环出现障碍，胰腺出现细胞的水肿充血的一种学说；有的学者则认为是一种病毒感染，这种病毒的感染造成胰腺的感染，也是胰线的水肿充血；还有一种学说叫做中毒学说 … …，对这些学说我们不做详细的介绍，因为和我们中医的关系不大。
3、糖尿病“典型症状”不再
在我刚毕业的那个年代，就是上世纪八十年代初，那时的糖尿病见得还比较少，它出现的典型症状确实就像那个“渴”，喝水喝的多；饿的快，就是吃得多；再有就是尿得多，俗称三多。然后是一个少，就是体重减少。这是糖尿病临床表现的四大指症：吃的多，喝的多，尿的多，体重减低，简称三多一少。在最近这些年糖尿病本身出现“吃的多，喝的多，尿的多，体重减轻”的非常少。也就是说，糖尿病临床症状的表现出现非常大的变化。现在出现的糖尿病往往是在正常健康体检的时候，比如说每年一次体检的时候发现血糖高的；另有一部分人是比如说出现皮肤感染了，正常人皮肤感染如长个疥子应该很快就好了，但是糖尿病的人他的潜移时间长；还有的人比如说出现泌尿道的感染，这是我们中医说的淋病，像尿频，尿急，尿痛，本来一个泌尿道感染也非常容易治的，我们用中药也好、用西医也好，往往两三天这种感染就控制住了，但是糖尿病的人不行，他的时间也长，往往是在这个时候去医院做个检查，因为现在检查条件普遍都比较好了，查血象的同时就把血糖、血脂全给查了，检查的时候才发现血糖已经高了。但是，化验查血糖高，他个人根本就没有什么临床的表现，如“吃的多，喝的多，尿的多，体重减轻”，在糖尿病的早期基本上见不到。我刚毕业的那个年代，就是上世纪八十年代初那时候，糖尿病的典型症状和我们中医所描述的“消渴”是一致的，在那个时候因为中医的“消渴”是以症状命名的病。现在发生的糖尿病它没有“消渴”的那些临床症状，我们是不是还有往“消渴”上套？还按“消渴”来治糖尿病？这个问题一会我们会详细的说，我们说它的症状是三多一少，就是在吃的多，喝的多，尿的多同时伴有疲乏，这是糖尿病的表现。
4、糖尿病的并发症
糖尿病本身应该说不会造成死亡，除去出现高渗性昏迷和酮症酸中毒的时候才会造成死亡，除去这两种情况，糖尿病本身不直接导致死亡。但是它的并发症可是太麻烦了。
(1).血管的损伤
我们应该见过不少的糖尿病所引起的并发症，因为当糖、脂肪、蛋白质代谢失常以后，它主要损伤的是血管，造成血管的损伤。凡是血液循环旺盛，对于血液需求比较大的几个脏器，血管的损伤是首当其冲的。我们见得最多的应该是糖尿病所引起的心血管病，最常见的是糖尿病合病或者是导致冠心病，这是一个比较多的。第二个比较多的糖尿病导致的脑血管病，像这种缺血性的脑血管病，我们管它叫做脑血栓形成脑梗塞；第三个见得比较多的是人体的血管硬化造成眼睛稍微的减退、甚至逐渐的导致失明；第四个不是见得特别多的、就是糖尿病导致肾病，也就是肾的血管、肾的微循环就是肾小球毛细血管的病变，这些都是比较常见的。还有造成血管损伤的就是我们一般也可以见到、但不是特别多的下肢坏死，就是脚的干性坏死，首先是肿胀、疼、脚趾发紫，然后发黑。糖尿病对血管的损伤大概就这么五个方面。
(2).脚的干性坏死
脚的干性坏死，一般是先从脚趾开始，脚趾的肿、痛，然后颜色紫暗，然后发黑，然后变黑，这种情况一旦变黑了就很麻烦，往往搞不好要截肢。这种截肢和外伤的截肢还不一样，外伤伤在哪从哪截下去就没问题了，糖尿病的截肢往往是截了那节上边又坏，还要往上截，下边截了还要往上截，血管的损伤就这么几个方面。
(3).神经末梢病变
再有就是出现神经的病变，糖尿病造成神经的病变也是比较多的，但是我们最常见的就是一个末梢神经的病变，末梢神经临床表现就是一个皮肤的搔痒；它还可以造成白内障，晶状体的混浊，糖尿病还导致晶状体的混浊出现白内障，白内障在中老年人当中是比较多的。
(4).酮症酸中毒
再有一个临床当中经常见得的、比较危险的情况就是酮症酸中毒，西医就叫做酮症酸中毒，因为酮症酸中毒是一个酸碱的失衡，同时又导致电解质的失衡，所以糖尿病出现酮症的时候一个引起高度的重视。酮症的临床症状不是特别典型，比如说一个糖尿病病人他的血糖数值比较高的时候，当他出现烦躁或者兴奋的时候，这时候我们要考虑是不是已经出现酮症了，因为现在检查条件都非常方便的，要想到及时去给他查一下酮症,如果是酮症高的话，应该马上给他做一下应急的处置，酮症酸中毒是它的并发症。
5、糖尿病诊治的失误
(1).诊断方面的失误
然后我们再说一下目前在糖尿病诊治当中几个失误的地方。第一个失误是在诊断上面。像刚才我说的往往是在查体的时候才发现是糖尿病，那么我们单从西医的角度说，往往发现血糖高之后应该再做下一步详细的检查，但是一般没人提，或者说患者也不愿意接受去做。那么下一步应该做的详细的检查是什么呢？一个是5点血糖，5点血糖包括的内容：一个是葡萄糖耐量，一个是胰岛素释放，还有一个是C反应蛋白，就这么三个内容。为什么叫做5点血糖？因为它是5个时间点。做5点血糖的要求，昨天晚上7点以后禁食，就是7点以后不再吃，不再喝，然后早晨8点钟到医院抽血。C反应蛋白在单子上是C–P，GOTT是葡萄糖耐量，INS是胰岛素释放。为什么这样要求，因为西医所强调的“空腹血糖”，它要求是在12小时左右内，禁食时间太长以后，比如你头天晚上7点后就不吃了，等到第二天中午12点再去查血糖，这时候的血糖它不叫“空腹血糖”，因为我们人体血糖消耗得差不多的时候，在肝脏当中以糖原储备的糖，它要还原成葡萄糖进入血液的循环当中。所以你中午12点再查，就不是“空腹血糖”了，这时候肝糖原已经动员储备的糖原，还原成葡萄糖进入血液循环了。早晨8点钟它分5个时间段，第一个时间段它标为0，这时抽的是“空腹血糖”，然后有一个1/2小时，有个1小时，2个小时，3个小时，分这么5个时间段。开始抽血的时候这是一个“空腹血糖”，然后抽完血以后，一般医院实行的是75克的葡萄糖、加300毫升的水一次性喝进去，从开始喝第一口开始计时间，之间半个小时，就是1/2小时抽一次血，然后到1小时抽一次，2个小时抽一次，3个小时再抽一次，一共是抽5次血，5个时间段所以叫做5点血糖。这个结果出来以后各做一个曲线，葡萄糖耐量做一个曲线，胰岛素释放做一个曲线，C反应蛋白也做一个曲线，这个曲线应该是非常好看的，都有一个标准数值，往往现在在医院做检查都给标上标准数值，比如说空腹血糖小于6.1。然后我们看这个曲线的形状，正常的曲线峰值是在1小时，糖耐量、胰岛素释放、C反应蛋白正常的峰值都在1小时的这个时间点上。糖的数值在任何时间段都不可超过11.1，胰岛素的峰值是它基础数值的5到10倍。我们及早的查5点血糖有如下的好处：有些人比如说是因为饮食不当，昨天吃糖吃的太多了，第二天查糖高一点，查5点血糖你能够马上就判定出他已经是一个糖尿病了，还是糖耐量低点的或者说完全就是因为饮食因素导致的，对于诊断和鉴别诊断价值非常大。为什么要强调做这个呢？就是说已经确诊糖尿病的应该说治疗上非常困难，我治疗过很多很多的糖尿病，但真正的已经确诊糖尿病的完全治疗好的，就是所有的药物都不用了，然后查过血糖都正常了，包括糖耐量正常，包括胰岛素释放也正常，到目前为止不超过十个，所以现在在论坛上那么多发表的关于糖尿病这么治、那么治的，我从来不敢说话，因为在我手上真正达到治愈标准的，这个治愈标准可不是说自我感觉如何如何的，就是用西医的检测手段，用西医的指标来看是不是治愈了，到目前为止不超过十个。在这些年对糖尿病的治疗当中积累了非常多的教训，当然也有些经验，在这强调的一个就是经验，假如他没构成一个糖尿病，就是一个糖耐量低点，也就说他的峰值是在一小时或者说峰值在2个小时的时候，糖耐量低点必定跟着胰岛素分泌的延迟和迟缓，在这个时候如果我们积极的干预，包括药物，包括生活各个方面的指导，那么糖耐量低点起码有50％～70％的人是可以恢复到正常水平，这是第一个关于诊断方面的。这个东西呢该做的就做，我们中医不是强调一个“上工治未病”吗。在它没有形成真正的糖尿病之前治愈的机会还是非常多的。
(2).饮食上的失误
第二个方面是饮食上的失误。现在西医对糖尿病的饮食要求是非常严格，包括完全的忌烟、忌酒，主食一天不能超过350克，甚至干脆说：你爱怎么着怎么着，你别找我治。包括营养学家给糖尿病病人制定食谱的时候，他提出这样的要求：早晨绝对不能沾油，﹝包括我们北方人喜欢吃的烧饼，花卷，它上面有油，这些东西都不行﹞然后主食50克，牛奶一杯，或者鸡蛋一个，然后适当加一点蔬菜；中午主食150G~200克，瘦肉﹝包括牛羊肉或鱼﹞1份，蔬菜1~2份，可食油，但不超过3小勺；晚上是1份瘦肉或者一个鸡蛋或者一杯牛奶，1份蔬菜，主食150克~200克。他的要求就是这么严格。这么严格的要求，显而易见的好处是能够控制血糖的数值，再做检查血糖数值肯定是比较理想，我们正常的血糖是控制在6.1以下，西医就要求把血糖数值是控制在6.1以下。这种饮食，我们先不说患者能不能接受，起码说认真执行医嘱的，越是这样认真去饮食的人，我发现他们一个特点是衰竭得越快，并发症出现得越早，但是这点西医肯定是不承认的。这些年接触的糖尿病病人特别多，在身边的糖尿病病人也特别多，从他们得糖尿病开始就观察他们，有些人特别听话，有些人是不听话的，观察他们的生活状态，包括他们生活当中的各个方面，凡是认真的服用西药的，认真的控制饮食的，他的并发症出现的越早越严重，这个西医肯定是不承认的，也是无可奈何的现实吧。其实这种吃法本身就是不对的，它不对在什么地方？因为按西医的解释，所谓出现糖尿病是胰岛细胞分泌胰岛素减少。刚才我说的一个绝对的减少，一个相对的减少。绝对的减少就是数量上的减少，你查胰岛素数值的减低；还有一个数值不但不减低，反而增高，胰岛素是降血糖的东西，胰岛素降血糖功能减低，比方说一个单位的胰岛素能对付4克糖，但现在的胰岛素他可能能对付3克糖，或者是2克的糖，或者1克的糖，这是一个胰岛素的功能减低，又管它叫胰岛素抵抗。我们知道胰腺是分泌胰岛素的，胰腺分泌胰岛素不管是绝对的减少、还是胰岛素分泌胰岛素质量的减少，起码表示胰腺出现病变的状况。那么按照最简单的去分析，一个人要有病了，第一要休息，第二要提供足够的营养，如果说这样吃的话，肯定是造成全身营养物质供应不足，这是一个方面。再个胰腺本身的修复过程当中它需要足够的营养，但是你这样吃法，把营养都给卡掉了，它永远不会有康复的机会。对糖尿病的吃，我的提法就是除去纯糖的不吃，大油不吃，其它食物都必须要吃，但原则是总量要少。就是第一个原则：总量要少，绝对不能太多，第二个原则：品种要杂。越杂越好，我甚至跟我的病人这样说，绝对不能偏食，不管你喜欢吃不喜欢吃，别人能吃的东西你都要吃，或者干脆说别人在嚼牛筋你也琢磨着嚼几口，其实就是强调饮食的品种越杂越好。因为我们现在的营养学家对于每一种食物营养成分的测定还做不到很精确，就是我们一个人我们目前的生存究竟都需要什么，不是说现在营养学家把这些东西都搞清楚了，营养学家搞出来什么糖，脂肪，蛋白质，矿物质，维生素，粗纤维，那么除去这些东西以外，是不是还有其它什么东西呢？我们可以看一个最简单的现实，我们人有点吃的就能长期存活下来，可是假如一个人不吃，你按医院那种高营养去配的话，那么存活时间没有几个月，这是一个挺简单的社会现实，就是我们吃的食物当中所含的一些营养成分，目前营养学家还找不到。这个糖尿病先从西医、我们现在官方的中医、还有我们民间中医对这个糖尿病的看法，按照这个顺序来，现在先介绍西医这方面的东西，一会再介绍现在中医和我们民间中医的时候肯定还要脉法的参与。这是一个饮食上面的失误。
(3).药物使用的失误
第三个就是药物上的失误。我们知道西医对糖尿病基本上没有什么太好的办法，现在的要求只要确诊糖尿病就要及早地打胰岛素。其实在前些年的时候主张的是先吃药，吃药控制不住再打胰岛素。西药对糖尿病药品品种特别多，但是总的就这么几个大类吧：第一种是黄尿类，这种药物是使用最多的，它的作用机制就是刺激胰岛多产生胰岛素，就相当于一个鞭打病牛，就相当于我们所说的竭泽而渔，胰岛素本来它已经病了，尤其是现在的二型糖尿病，出现胰岛素抵抗的时候，胰腺分泌了比平时要多得多的胰岛素，它本来就是超负荷工作，这时候还用黄尿类的药物去刺激它，还要它加倍工作，短暂的可以收到降低血糖的作用，但是时间不会太长，大概在一至二年的时候它加速胰岛细胞的衰减。这是第一种。第二种使用最多的双胍类，双胍类的药物使用也比较广泛，它的作用主要是在小肠抑制糖份的吸收，抑制糖份的吸收就像刚才我们说的控制饮食一样，抑制这些营养成分的吸收肯定也不会起到什么好的作用，但是查血糖数值确实是在降低。这是两种使用最广泛的药物。严格的说这两种药物的使用对糖尿病没有任何的治疗作用，它所起到的作用一是加速衰竭，二是掩盖病情。还有近几年才开始使用的叫胰岛素增敏剂，因为发现胰岛素的抵抗，西医的意图是提高胰岛素的敏感度，所以使用胰岛素增敏剂。原则上是这样说，实际使用起来效果也不太好，尤其是前天我看电视美国出的一种增敏剂在我们国内有使用，发现它有个非常大的副作用，就是糖尿病伴有心脏病的患者使用这个，有增加死亡的风险，所以这个胰岛素增敏剂现在应该是被叫停了。再有就是现在西医普遍提倡的：一旦确诊是糖尿病就应该及早上胰岛素，这个提法是说胰岛素没有任何的毒副作用，它可以有效的降低血糖，可以有效的控制并发症。这个目前来看，有效地降低血糖确实是胰岛素的长处，但是我们缺乏的是长远的观察，就是用了这些胰岛素以后，比如说以五年为期，或者以十年为期，用完以后，包括他的各项生理指标、包括他自己的自我感受，就是我们所说的生活质量，缺乏这方面的观察和比较，只是目前说在没有别的办法的时候，做为有效地控制血糖，这胰岛素不得不上。但是我们应该意识到一个什么问题呢，我们人体是一个非常完备的，它是一个反馈负反馈的机制，长期从外面补充胰岛素，等于是把胰腺弃而不用，就是不再用它了，这本身就是“用则进，不用则废”，这负反馈机制就是身体内胰岛素量够的话那么它就反过来调整胰腺，它不再分泌胰岛素，那么就是说，我们从外界补充胰岛素会不会出现加速胰腺衰竭这么一种情况。反正西医上了胰岛素就是终身用的，活着一天胰岛素就要打一天的，这是西医药物上面失误的地方。但是西医确确实实没有什么好的药物，包括我在《熊猫戏说脉》上面发的帖子，就是胰岛素抵抗，在这个范围当中，这胰岛素抵抗实际上是个非常大的综合症，这个综合症包括糖尿病，包括肥胖、包括高血压、包括高血脂、包括心脑血管病、包括痛风、包括慢性的骨关节疾病。但是这个学说是西医提出来的，从上世纪八十年代提出到现在二十几年了，为什么没有得到宣传，没有得到推广，因为它没有药物可用。你看西医对肥胖有什么药物可用，没有，对其它的这一套病，它没有所谓根治的药物，只是有对症的、需要长期服用的、控制症状的这些药物。但是没有从根本上解决问题的药物，这是第三个用药方面的失误。
(4).运动方面的失误
第四个方面就是运动方面的失误。西医对于糖尿病预防也好，治疗也好，提出这样一个口号：“管住您的嘴，迈开你的腿。”还有一句非常普及的口号是“生命在于运动。”其实它的出发点是非常直接的，你运动就要消耗热量，就要消耗糖，那么你吃的糖通过运动都给消耗掉了，所以血糖数值就低了。实际运动对于糖尿病是必须的，不光是对糖尿病是必须的，对于我们正常人的生命活动也应该是必须的。但是在运动上面，我们强调一个“度”，就是活动到多大程度，包括中老年人的养生，包括糖尿病，这些人都应该怎么活动，活动到什么程度。西医有个非常机械的指标，我在《熊猫戏说脉》上好像把计算公式发出来了，这个指标有一定的参考价值，但是我们千万不要拘泥于这个指标，尤其是糖尿病的病人，他的活动是必须的，但是活动一定要强调一个度。这个度，一个是时间，并不是说活动时间越长越好，一般的活动现在西医强调是40分钟以上，其实太长了，有20到40分钟就满够了，这是一个时间。第二个是强度，这个强度，人和人之间的差异太大了，有的人跑20分钟都无所谓，有的人走20分钟走快一点他都不行。这是因人而异，掌握到什么程度？稍微身上一热，要出汗还没出汗，到这个程度就算合适了。为什么强调糖尿病活动的这个程度，这就涉及到我们中医所说的“人的精气”，糖尿病本身是一个“精气”的受损，就是元气、精气受损了，我们通过休息、通过饮食，通过药物的治疗，好不容易合成一点精气，还没等它储存起来，你一活动大，又把它全发散出去了，这对糖尿病绝对是一种失误的提法。关于西医对糖尿病的这些东西就简单的说到这。其实西医对糖尿病的东西非常多，要是细致的说糖尿病从西医的角度说大概要7～8个课时。
二、历代医家对糖尿病的认识
1、过份依頼西医诊断的遗憾
我们知道在中医这么长的历史时间当中，真正作为官方中医的不多，虽然那时有太医什么的，那只是为皇家服务的。在社会结构当中基本上没有民间正规的组织，尤其是在1905年废除科举制度以后，随着西医学潮的进入，中国的传统文化遭到非常大的排挤。在解放初期，中医几乎是快自生自灭的了，在建国初期还是毛泽东提出的，其实毛泽东是非常信服中医，他为咱们国家中医作出的贡献是非常大的，就是在毛泽东的指示下，才建立了我们国家的中医药机构。但是在建立这些机构以后，因为要适应办学的要求，要适应教学的要求，就要编写教材，在编写教材的过程中，我们说应该是出现了比较大的失误，这包括我们国家设置的中医院，不光是学校，还有医院。因为从六十年代起，我们国家的中医院定的标准就是没有中医的诊断了，从六十年代这些中医院就是搞的这套东西：就是西医诊断，然后是中医辩证分型及中医治，就失去了中医的诊断。从六十年代到现在，这四十多年的发展来看，设置了这么多中医院校，但是我们中医最大的问题就是不会诊病，只能跟着西医后面。人家说是肺炎你就搞几个分型，人家说是高血压你又搞几个分型，在糖尿病上面它也是这么走下来的，你看我们的教材，就是中医院校的教材，还有我们目前所有的期刊杂志，这上面都没有中医如何去诊断糖尿病，这上面都是介绍糖尿病它的病因病机是什么，它的分型是什么，它的治则是什么，都是这套东西。我们说句最难听的话你作为医生，你连是什么病你都不知道，怎么治啊？！或者说你瞎治什么啊？！这是得罪人的话。
2、《黄帝内经》对消渴有表述
在咱们传统中医上面，把具备典型症状的糖尿病往“消渴”病上套是没问题的。这个“消渴”最早还见于《黄帝内经》上面，《黄帝内经》上面提到比如消渴、消中、肺消、鬲消、消瘅等这些名词实际上说的就是消渴病。在这以后呢，因为《黄帝内经》成书已经两千多年了，就是在两千多年以前就已经很明确地提出消渴病，并且在《黄帝内经》上面已经把病因病机分析得非常透彻了。然后历代的医家对糖尿病都有描述，比如说《古今录验方》说:“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。再有像《儒门事亲》它是这样说的：“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。再有像《诸病源候论》上面是这样说的：“其久病变,或发痈疽,或成水疾”。再有像《证治要诀》上面不光是描写了糖尿病，还把它的并发症也描写出来了，它是这样说的：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”。这是我们古代医家对糖尿病的描述。现代的医家肯定也是根据古代医家对糖尿病的认识了，它对糖尿病的病因病机上首先承认多因素所导致的，就是说不是一个单一的因素。古代的医家对糖尿病的认识比较统一的是：像那个先天禀赋的不足、五脏的虚弱，这是一个原因，是先天的不足。第二原因是饮食不节，积热伤津。第三个原因是情志失调，郁火伤阴。第四个原因是过服温燥之味，耗液伤津。第五个原因是房劳过度，肾精亏损。历代医家对消渴病比较统一的认识大概就这么五个方面。在导致糖尿病的这几个方面我们可以看出来，古人特别强调的是阴液的亏乏，燥热的偏盛，在糖尿病上，认为阴虚为本，燥热为标，这是它的基本定义。然后糖尿病涉及到五脏六腑，以肺、胃、肾三脏为主。这个解释就是肺主治节，为水之上源，燥热伤肺以后出现治节失职，治节失职以后，水液直趋下行，又出现小便的频数。因为肺主治节，为水之上源，燥热伤肺以后，治节失职，治节失职以后，水液不再听它的调遣了，直趋而下，出现频数，这是一个多尿；然后肺不布津, 所以出现口渴多饮。胃主受纳，为水谷之海，胃火旺盛的时候出现消谷善饥，有的人还出现大便干结。肾为先天之本，主藏精、也主水，先天禀赋不足，所以五脏脆弱，容易得消渴病。再有就是肾阴亏虚以后出现虚火内升，内升以后它要上灼心肺脾胃：心肺被肾的虚火灼伤以后又出现烦渴，多饮，肾的虚火灼伤脾胃以后，又出现消谷善饥而多食。在肾阴虚阳盛的时候，出现开合失司，固摄无权，以后则出现精微物质的下陷，所以出现尿糖。再有肾阳虚的时候，因为我们知道，肾阳的气化作用对我们三焦水液的运行是非常重要的。“肾阳虚，则无以化气上升”，不能化气上升，则出现津液输布失衡，叫做津液不布，所以出现口渴。同时由于固摄无权，下焦不摄，所以夜尿多。糖尿病发病不是单一的因素，涉及五脏六腑，但是以肺、胃、肾三脏为主，这一段话是解释病因以肺胃肾为主的，这是古人的观点。现代的学者们又提出了其它方面的学说：包括瘀血的学说，这个瘀血学说主要是是参考唐容川的《血证论》，唐容川是这样说的：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣”。他提出的瘀血观点是比较早的。
3、现代医家对糖尿病认识的扩充
(1).瘀血的观点
然后现代的医家在这个基础上对瘀血的指标，对瘀血的观察采用了现代医学的观察指数，瘀血在糖尿病的发病上占有重要因素，在糖尿病的整个病程当中占有相当重要的位置。实际上我们在看糖尿病的时候，就在没有出现糖尿病的时候，比如说肥胖期的时候、在高血脂症的时候、在脂肪肝的时候，往往就已经有瘀血的现象了。脉象可以体会瘀血，但不是那么明显，这时候对肥胖的、高血压的、高血脂的、还有糖尿病的那些人，注意观察他们的舌头，这些人的舌质往往是胖大的、或者是青紫的、或紫暗的。这是现代学者对糖尿病病因的一个扩展，这是第一个瘀血。
(2).脾虚的观点
第二个提出了脾虚的观点。脾虚的依据最早是在《内经》上面，《内经》上面提到“脾病者，身重善肌肉痿”，还有一句是“脾脆则善病消瘅易伤”，这是《黄帝内经》上面的话，然后还有张锡纯提出一个：“消渴起于中焦”。中焦就是脾胃，再有就是胰为“脾之副藏”，因为在我们中医的脏像学说里边根本没有提到胰腺，他把胰腺归属到脾，就是胰为脾之副脏，他认为是脾气亏虚以后，脾不散精，水谷之精微蓄积于血中，致使血糖升高，这是一层意思；第二层意思是过多的血糖蓄积在血液当中随小便排除，而见糖尿；第三层意思是脾主肌肉，脾气虚弱以后它的运化失职，出现肢体失养，所以这些人出现疲乏。这是脾虚。
(3).肝郁的观点
第三提出一个肝郁。提出整个观点认为在五脏之中，唯独肝是主疏泄的，肝脏的疏泄功能涉及体内各个组织的正常的生理功能活动，调节控制了整个机体的新陈代谢的动态变化。肝的经脉上行贯注于肺，肝气郁结后，郁从火化，火性炎上，上灼于肺，耗伤肺的阴液。肺的阴液被耗伤以后，津液干涸，出现口渴多饮。同时肝的疏泄它又参与着胃气的下降，因为胃气下降为顺，但胃气的下降必须依赖于肝脏的疏泄，肝郁以后木不能达，则造成胃失和降，脾失健运，出现一个脾胃功能的失常，就是出现升降的失常。升降失常以后，因为我们知道脾升胃降，实际就是人体气机的一个活动，升降失常以后，出现气机不利，郁而化火，消灼中焦的津液，这就出现胃的津液被耗伤，所以出现胃热，消谷善饥。再有肝肾同源，肝郁化火以后它又损伤了肾阴，肾阴耗伤以后又出现下焦的虚衰，就是出现肾的虚衰，肾气虚衰以后固摄无权，所以出现尿多、尿糖，这是第三个方面从肝郁的角度解释病因。
(4).湿邪内蕴的观点
还有一个是从湿邪内蕴这个角度解释糖尿病的病因病变。湿为阴邪，阴邪的特点就是容易阻截阳气，阻截气机，损伤阳气，当湿邪困脾的时候，出现脾阳不振，运化无权，气机失降，造成水液输布失常。所以这个时候糖尿病病人虽然喝水挺多的，但是水不能化为津液，造成精血化生之源日渐减少，精血化生之源日渐减少以后，久病穷肾，又造成肾失少养，肾失少养以后造成固摄无权，出现水液直趋膀胱而多尿，这是湿邪阻截气机，损伤阳气方面。再有湿邪的特点是湿郁以后，出现郁久化热，湿邪一旦化热以后就出现湿邪和热邪合并在一起，这种湿热又灼伤肺和胃，则出现胃脾肺同病。当代医家对糖尿病的病因病机应该说是在前人的基础上面又有所发挥，提出了这么四个方面。今天主要介绍了糖尿病病因病机这方面。下周四接着说。
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素灵
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 发表于 2007/7/28 22:13 |只看该作者
第十二讲：糖尿病及其脉象﹝二﹞
一、现代中医对糖尿病的认识
1、糖尿病之现代分型
上次说的是现代的中医也就是官方的中医对糖尿病的认识，上次讲的是病因病机。今天说现代中医对糖尿病辨证的分型。上次我们讲过中医对于糖尿病最大的缺陷是是没有自己的诊断，从上世纪六十年代开始，起码在中医院内部，是以西诊断，搞中医的辨证分型。在糖尿病的分型特别多，起码有几十个，大概有下面这些：
第一 以症状特点分型：分为上消，中消，下消，痰湿，湿热。
第二 以阴阳为纲分型：阳虚型，阴虚型，阴虚阳亢型，阴阳两虚型。
第三 以气血盛衰分型：气虚型，血淤型，气滞血淤型，气虚血淤型。
第四 以脏腑阴阳气血分型：这种分型比较多，大概有20多种，胃热伤阴，肺肾阴虚，肺胃阴虚，脾气虚，脾阴不足，阳虚脾弱，肾气虚，肾阴虚，肝阴不足，肾阳虚，气阴两虚等等。
第五 以综合方式分型：胃火炽盛型，肺胃燥热型，肺胃湿热型，肺胃气阴两伤，燥火伤肺，胃燥津伤，肠躁津伤、脾气郁热等。
了解上述这些，大家就可以大概了解期刊杂志他们是怎样分型的，这些了解一下就可以了。在这些分型中，比较经常用、通用的有三型：阴虚热盛型、气阴两伤型、阴阳两虚型，这三型好象是国家卫生部为了统一糖尿病辨证分型规范而提出的，一直在临床当中应用。
2、针对阴虚的主要用药
在临床用药上，每个分型基本上都对应一个方子，观点分歧比较多，用药也比较杂。因为现代中医对糖尿病基本病因病机的认识是阴虚导致的热症，认为病变在胃、肺、肾，所以应用最多的药天花粉、知母、元参、生地、玉竹、麦冬、山药、首乌、熟地，这些滋阴、清热药的使用率是比较高的。其它的补气药：如黄芪，使用也比较多。由于用药是在辨证的基础上，所以滋阴、清热的药用得比较多，补气的、扶阳的药用的就比较少。成药方面，市场上治疗糖尿病的成药品种比较多，广告也做得非常好，但实际用起来，效果并没有广告打的那么好。可以说，效果非常的一般。由于各家各派分型很多，用药分歧又很大，比较杂，这就不再一一介绍。
3、有效的药对
在糖尿病的处方用药上，有一些对药的效果还是比较不错，比如北京的四大名医施今墨，他的苍术配元参降血糖；黄芪配山药降尿糖。朱振宇的生石膏配知母、生石膏配人参：降血糖；花粉配生地、乌梅配五味子：降尿糖。为什么介绍他们的药对？因为不管中医怎么解释糖尿病，患者看的还是疗效，这包括：一是自我的感觉──用你的中药之后，是否在好转；二是用药后不可避免地，患者要参考西医的化验指标。在临床当中，现在化验这么方便，病人用了一段时间药后，肯定会到医院去化验，看看西医的指标如何。在实际工作当中，西医和中医也不是对立的，不是天生就是敌人，是相互配合的，我们医生的职责就是治病救人，不管用什么方法，就是让疾病好转或者治愈，这才是我们应该干的事。按照我们中医的理法方药去处理糖尿病的时候，假定患者的自我感觉非常好，也要兼顾到他的指标。像施今墨和朱振宇，他们的对药也完全是他们的经验之谈，不是闭门造车，坐在屋子里想出来的。对于前人的东西，只要是可用的，我们都应该继承使用。在期刊杂志上还有很多属于个人经验方面的介绍，就不再详细介绍了。
二、我对糖尿病的认识
下面谈谈我对糖尿病的认识：上次也提到一个话题：现在的糖尿病不完全等同于消渴病。下面谈谈我对糖尿病、消渴症病因病机、处方用药的看法。
1、糖尿病不等同于消渴症
我们知道，古代中医对疾病的命名，其中以症状名命名，是常常使用的一个方法，例如咳嗽，消渴，都是以症状命名的。“渴”指的是自我感觉口渴，喝水多，多饮；“消”一方面指的是消谷善饥，多食；另一方面还包括日渐消瘦。为什么说现在的糖尿病不完全等同于消渴病？首先，现代人的糖尿病消渴的症状不明显，比如说“口渴、多饮”这个症状现在不明显。糖尿病人往往在前一段时期，﹝这一段时期可能是几年、也可能是十几年﹞曾经有过能吃，体重比较胖，有所谓的脂肪肝，高血脂，血压有点高，或者心脏脑血管有点问题。等到糖尿病发病时，往往是吃得不多了，没有渴多饮、多食的症状。有一部分人是因为逐渐变瘦而去作检查，但是大部分人往往是在正常体检时，或者比如因外感病而咳嗽、而这种咳嗽又比较顽固，用药效果不太好的时候去查血糖，这时发现血糖比较高。又如有些女性，出现泌尿道感染，本来这个病不管中医还是西医是非常容易治疗，可是她这种泌尿道感染不容易治好，病期比较长。还有一些人在皮肤上反复起疖子，中医称之痈，西医叫为毛囊炎，查体结果查出是血糖高。他们相当一部份人，在临床上没有任何症状，比如吃得多、尿的多、喝得多等这些症状都没有。体重在逐渐减轻，是需要较长时间、起码几个月的时间才能看出来，这些人的症状非常不明显。所以，如果从这个角度把糖尿病归结到消渴病并不合适，这是一点。第二点，古代中医在论消渴病较早的时期，也认为是肺胃的热象，在这时候，他的脉像应该出现的是洪大脉，可以兼数，兼浮。可是我们在临床当中，看现在的糖尿病的时候，他的脉像没有洪大，而是沉、弦的，有的人兼一点数脉。这也说明现在的糖尿病和古代所描述的消渴病并不完全是一回事。在上个世纪七十至八十年代，糖尿病的症状和消渴病的症状还是基本吻合的，到了九十年代，大部分也是吻合的，越到现在，吻合的症状越在逐渐地减少。有一部分人的症状和古代消渴病的症状一致，就可以按照古代描述的消渴病去诊治。但是，如果症状不一致，而化验结果是糖尿病，我们仍然机械地按照消渴病去治疗，可能就会出问题了。
2、古治消渴  鲜用《伤寒》乌梅丸
那么，古代中医对消渴病到底是怎么认识的？张仲景在《伤寒论》的《辨厥阴病脉证并治篇》里提到了消渴，所以后世医家就把消渴病作为厥阴病去诠释的，很多人把糖尿病归入到厥阴病，我们说这种归纳方法存在着问题。“三二六、厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止”。后世往往看到《伤寒》上有这么一句话，就把消渴病看作厥阴病，也把糖尿病看作厥阴病。这里面存在的问题是什么呢？我们知道《伤寒》指的是外邪，外邪按照六经传变规律，传到厥阴经后出现的消渴，这个消渴是因为外感的热邪传到了厥阴才出现的消汤，假如把这个热邪解决掉以后，消渴很快也就缓解了。而古代中医、包括《内经》上面所描述的消渴病是一个慢性的病，病史经年累月的，不是几天的事。因为一个综合的原因，造成阴阳的失衡而出现一个杂症，有一个病变发展、进展的过程。同时，古代中医论消渴时，有的人虽然也从厥阴去论述，但是他们所用的方子，很少用到厥阴的代表方“乌梅丸”。所以，按厥阴病去解释消渴，是停留在非常表层的字义上面理解。再者，提出这个观点的人，假如他有10-20年治疗糖尿病的经验，就不会再坚持这个观点了。
3、《内经》“消”病之启示
(1).消瘅  高梁之疾
中医认识糖尿病，比较早的还是在《黄帝内经》上。在《内经》的《通评虚实论第二十八》上有这样一句话：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高梁之疾也”。介绍了几个病，这几个病种，指出了“肥贵人，则膏粱之疾也”。这里的“肥贵人”，指的是饮食，不代表经济地位或者政治地位高的人。这里“消瘅”的“瘅”字的意思有这样几个方面，1.一般指得是“热邪、热气盛”。在《脉要精微》上，是这样说的：“风成为寒热，瘅成为消中”。2.在《举痛论》上，“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。3.在《素问?玉机真藏论》上：“是故风者，百病之长也。今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发欬上气。弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥，胁痛，出食，当是之时，可按若刺耳。弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄”。这个发瘅是一个热，烦心，出黄，这个黄是指尿黄。内经上对“瘅”字的解释有这三条。在《说文解字》：瘅就是“劳病”。这个“消瘅”我们可以理解为消渴，这个消渴病是因为肥贵的饮食造成的。
(2).肺消  饮一溲二
第二条，《气厥论篇第三十七》：“心移寒于肺，肺消。肺消者饮一溲二，死不治”。“心移热于肺，传为鬲消”。心不论“移寒于肺”还是“移热于肺”，都出现这种消，怎么解释呢？我们知道五脏都参与水液的代谢，肺主肃降，对于肺主肃降的的功能有人曾经做过这样的比喻：找一根不太粗的空心管，灌满水，堵住管上面的口，下面的水是不会出去的；但是，一松开上面的口，水就全都流出去了，有人在形容肺的肃降时，是用这个作比喻。假定有一头堵住，肃降功能丧失以后，水液就不通了。我们在治水病的时候，“腰以上肿当发其汗”，就是在宣通肺气。有人把肺称为“高原之水”，或者叫“水出高原”。饮食入胃，游溢精气而上，肺通调水道而下，寒热入肺之后，高原之水被寒热所胁迫，合外饮之水长驱直下，出现饮一溲二或者膈消。这条说明消渴病的病机起码有肺的参与，肺寒或者肺热。
(3).阳明消  津血燥竭
再有在《阴阳别论第七》上说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，故女子不月，其传为风消，其传为息贲者， 死不治”，“二阳竭，为之消”。二阳指的是阳明，手阳明大肠主津液；足阳明胃经，又是气血生化之源，胃热消谷善饥，是血中的浮火，指的是血的不足。当出现二阳竭，一个是血的不足，一个是津液的不足。血和津液的不足和后世理解的阴虚内热、燥相对应。从这两条可以看出，消渴病主要是由肺胃的热燥引起的。我们再来分析造成肺胃阳明热燥的原因是什么？也就是通过什么环节出现的内热。在《内经》的《调经论篇第六十二》上，“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，气熏胸中，故内热”。这段非常明确解释了为什么会出现胃气热？心热怎么来的？胃热上升胸中，由于心肺同为上焦，所以同时出现心热和肺热，由于心热又移热于肺，所以肺热比较明显。从这也找到消渴病的病因是肺胃的热为主，时间长了也牵涉到肾，而肺胃的热又是由胃气热导致的。那么，又为什么会出现胃气热？我们要耽误点时间，详细地解释一下。因为不只是糖尿病，还包括胰岛素抵抗综合症所涉及的所有的病种，它们和糖尿病的基本病机是一致的。造成胃气热的病因在《熊猫戏说脉》上点过一下，但没有发展，现在阐述一下。上段非常明确地提出了，因为“上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，脾胃升降功能出现障碍，出现胃气热。
4、“消”于胸中大气衰少
导致脾胃升降功能出现障碍的原因又是什么？是因为“有所劳倦，行气衰少”。这个“行气衰少”指的是胸中大气，是宗气。这个话题我曾在建构中医基础中多次说过，后世医家发展得比较少的，惟独就是这个胸中大气的精气学说。大家知道脾胃后天之本，胃中的水谷之气和胸中的清气、元气，也就是宗气相合之后才能灌注全身。因为“有所劳倦”，胸中大气衰少，造成水谷之气滞留于胃中，导致了胃热。这一条把消渴病的病因进一步的明确了：“有所劳倦，行气衰少”是造成消渴病的原因。刚刚我们讲了糖尿病不等同于消渴病，现在由此我们可以推断出现在的糖尿病实际就是一个劳病。我们还可以找它的证据，如在《灵枢?邪气脏腑病形第四》上：“请问脉之缓、急、小、大、滑、涩之病形何如”？答“微小为消瘅。滑甚为善渴”，在心肝肺脾肾五脏的脉上，微小都定为消瘅，微脉小脉都是一种不足、虚损的脉。在《金匮》的《血痹虚劳病脉证并治第六》上有两条。第六条：“劳之为病，其脉浮大”。在第十二条，“脉弦而大，弦则为减，大则为芤。减则为寒，芤则为虚。寒虚相搏，此名为革。妇人则半产、漏下,男子则亡血、失精”。从这些方面，应该说，我们就可以把现在一部分糖尿病患者定为劳病。
5、糖尿病潜在患者的脉象
因为在临床当中，中医本身没有诊断，往往是依靠西医的检验和诊断。而实际糖尿病人在很早以前、在还没有成为糖尿病时，应及早发现问题，产生怀疑时，要让病人及早作五点血糖的检查。因为在出现糖耐量低点时，脉象上已有非常明显的反映。这个反映在不同时期有不同的脉象。第一个条件在胃热时期，因为胃热所以就会出现阳明的脉，就是洪脉，脉象比较大，可以伴有洪数、浮洪。第二条件是洪脉兼有弦象。这个也可以说是第二个；第三个条件是在左关位的肝脉部位出现虚而无力的脉象。洪脉指的是脉体宽大，弦脉指的是端直以长，比一般的脉要稍微有点力，在肝脉这个部位出现虚而无力，这就是察独。这种人往往有糖耐量的低点，虽然患者没有任何症状。具备这三个条件，对于形体比较胖的，年龄在３０岁以上，一定要及时到医院去查糖耐量。为什么去查？因为中医发展到现在这一步，如果没有西医的指标患者也不会相信你，得到西医的曲线后，你给他分析是怎么回事，需要怎么调整，对于仅仅糖耐量低的患者，在这时候能把50%-70%的人调整到正常状态的。如果不注意，很快就会发展成糖尿病。它的积极意义就在于及早调治。
6、糖耐量低的早期治疗
怎么调整？官方的观点就是阴虚内热，往往就用一些滋阴清热的药物。这些年，凡是能收集到的辨法，我都用过。这时虽然脉象出现洪脉、弦脉，我的看法是应该看这种洪脉是真热，还是假热？热在血分，还是气分？《金匮》上“弦则为减”，减也是虚损病。综合这些年的体会，在这时候尽可能不要用滋阴的药。因为热象是标象，它的本质是虚的。用滋阴清热的药要比较慎重。这时用什么？还是建议用经方，就是白虎加人参汤。用白虎汤清阳明的热，用人参补气。如果白虎人参汤用得好，几剂药后脉象就会发生改变，洪大脉变小了，左关位不足的脉象更加明显，变得虚而无力和细，提示肝阴不足。肝体阴而阳用，脉象改变后，这时候就加用补肝阴的药，象五味子，酸枣仁，白芍，川芎。还要适当的用一点用阳的药，如附子，几克就行。或者在这种洪大的脉变细小以后，干脆直接就用金匮肾气丸，服的时间需要长一点，经过３个月到半年的调整后，糖耐量低点的曲线就可以转为正常了。这是在没有出现症状的时候的做法。至于用白虎人参汤，用到３－５天看看脉象的变化，如果有变化就停药，再调药。
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 发表于 2007/7/28 22:21 |只看该作者
第十三讲：糖尿病及其脉象﹝三﹞
一、古代医家之治法
1、“数”中虚损
前面讲糖尿病，在早期时，要及早作5点血糖的检测，其积极意义就在于体现中医的“上工治未病”，防重于治的思想。在没有真正形成糖尿病时，相对来说纠正是比较容易的，等到真正形成2型糖尿病以后，不管用什么办法都比较困难。我们上次说，一个是糖耐量低点时，再有就是在糖尿病早期的时候，往往出现的是肺、胃的热，所以上次我们介绍用白虎加人参汤，实际在临床当中，这种典型的真的见的不多。我们在给人作脉诊时，整体脉象出现虚损性的脉。还有一个就是脉数用其它原因作不出解释时，往往这些可能出现的是虚损性的脉。按我们后世医家的注释，凡是属于阴脉：迟、细、弱、浮、濡，叫虚损脉。在《内经》和张仲景的著作中，不光是微、弱、浮、细是虚损的脉，比如象弦脉，我们上次说到弦脉，在临床中出现是非常多的也可能是虚损脉。弦脉在张仲景的《伤寒论》里描述为：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚”。不只弦脉当虚损脉，把浮大脉，洪脉也作为虚损性脉去对待。
在临床中，在糖尿病早期能见到浮，洪，但是见得最多的是虚损性的脉。它的特点：一个是数，这种数不是特别快，大概在每分钟80多90次，并不是那种高热后的数，也不是西医说的心动过速的那种数。从整体上分析，造成数脉的原因，一个是热造成数脉的原因，按照现在西医的解释，体温每增高一度，脉搏的次数就增加10次。还有一个原因就是西医讲的是心动过速，这种心动过速在脉象上往往没有特殊的提示，比如象阵发性的心动过速，说跳，就突然跳得很快，脉搏就达到100多次，甚至达到170、180次，说停，一下就停下来，恢复到正常的速度，象这种现象在脉象上没有特殊的表示，糖尿病的数脉往往伴有虚损性的沉微弱细。造成数脉的第三个原因，就是虚，里虚造成了数脉。我们在临床中，假定碰到一个中年或中年以上的、体态又偏胖的、同时在脉象上又摸到数脉，这种数象是一个前提，往往血糖的数值越高，数脉越明显，也是血糖数越高，心跳越快。有一部分人血糖值和脉搏的跳动快慢上有正玄关的关系，不是所有人都是这样。在已经确诊的糖尿病人就诊时，你不知道他有什么病，比如他就说感冒了发烧，胃疼，有些人非常不注意或者刻意隐瞒，我们在诊脉时要注意这些脉象。这是糖尿病中期的一种脉现。等到了后期，出现一些并发症时，如出现西医所说的心脏的冠心病、脑血管病、肾病、眼底血管的病变，出现下肢血管的一些病变，出现这些并发症时，脉象按照寸关尺三部之脏腑分主，可以在相应的位置找到这个糖尿病人他所出现的并发症的部位是在心脏上，还是脑血管上，还是在肾上，还是下肢上。
2、大黄活血缓下
用药方面，在中期时、即出现虚损性病况时，非常不好用。在肺胃热时，用白虎加人参汤，白虎汤清阳明热，这是大家所熟知的。这时候为什么加人参，因为这种热是标象，它的本还是虚，是脾胃的气虚，所以要加人参。在见到这种热象时，尤其是肺热不明显、胃热比较明显时，曾经见到有人用承气之类泻下，泄腑热。我们为什么没提到？其实在这种肺胃热时，可以比较肯定地说，下法绝对是不可用的。假定因为阳明热出现便结、不得已要用下法时，第一，大黄量一定不要大；第二，大黄一定要先煎，煎的时间越长越好。因为在这个肺胃热时，假定用泻下，表层的意思下法可以泻热，实际是本已虚，越泻下越伤脾胃之气，造成本越虚，犯虚虚实实之戒。大黄久煎，把泻下的作用减缓，变成通下的作用，同时大黄久煎还有一个大家不太熟悉的作用，就是活血的作用，比如碰到有瘀血、同时伴有阳明热的患者，假定判定瘀血重，阳明热不重，那么考虑其它活血化瘀药会伤血，我习惯用大黄，可用到20，30，50，70，80克。但是用70，80时肯定告诉他先煎3小时，可自己试验一下，用上40、50克大黄，先煎3个小时，通便的作用非常柔和，没有急下、泻下的作用。这一段就是说，在遇到肺胃热证型时，假定大便干结，不得不用大黄，一是量不要大10克8克；二是要先煎，将急下的作用改成缓下的作用，这是要注意的。
3、把握未病玄机  善用仲景方子
糖尿病到中期时，前面我们讲到，糖尿病不完全等同于消渴，有部分人属于消渴，按现在疾病谱的变化来讲，大概有2/3左右不属于消渴范畴。在中期出现虚损脉时，怎么调？找一个省事的办法，按消渴病去治，按糖尿病大概等于消渴病，一个最适用的方子就是金匮肾气丸。因为在张仲景的《金匮》里，介绍金匮肾气是治“脚气上入，少腹不仁者”。《伤寒》中的脚气可不是现在的脚气，现在的脚气是一种真菌感染，感染后顺着淋巴管从脚有一条明显的红线顺着小腿上传，在大腿的腘窝，出现淋巴结的肿大。张仲景讲的“脚气”实际指得是阴气。这种阴邪，按照同气相求，风邪伤人上先受之，阴邪伤人脚先受之。这种“脚气上入”指的是阴气逐渐上行，首先侵犯的是少腹，“少腹不仁”，阴气继续上行，侵犯到我们中医说的心，大概意思相当于是“水气凌心”。金匮肾气它的作用机制是这样的，“脚气上入”侵袭到我们人体，应该有一个前提条件，我们知道“正气存内，邪不可干”，阴邪从下侵入时，肯定有肾的虚劳，在这个前提下，才能从下受之。这些人有肾的虚劳，出现的感觉应该是腰部的疲乏，酸、沉、痛、凉、麻。再有就是“少腹拘急，小便不利”。小便不能自己通利，也是因为阴气逆于少腹，阻碍了膀胱的气化，气化失常，就出现小便不利，这时候用金匮肾气丸，它的作用收缩肾气的。“短气留饮，饮从小便出”，一会再解释这一条。在这个阶段，如果我们把握不住，以后就很麻烦。找一个省事的方子就是用金贵肾气，市场上有很多厂家出金匮肾气丸，北京同仁堂也出的。
4、虚损治则
如果想细致一点的话，找到虚损损在哪：是肝肾的下焦、脾胃的中焦，还是心肺的上焦，一方面问他的症状，另一方面主要还从脉诊上找。我们讲过四季脉，就是平脉，在《熊猫戏说脉》中讲到“察独”，“独处藏奸”，“独者病”，把位置找好后，就可调理。调理虚损的原则，《难经》规定了基本的原则：“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精，此治损之法也。”这是秦越人治虚损的大法。《难经》指出了治损的原则，没有指出方子和药物，在治疗虚损的方子和药物方面，我们要参考许多医家的观点，比如说善于调理脾胃的李东垣，这样说吧，就是金元四大家，除去刘河间以火论之的参考意义不大，其它几家的观点都值得参考。因为后世医家毕竟有这样一个观点，张仲景是享誉伤寒的，后世医家在内伤上面、在张仲景的基础上有所发挥，比如调理脾胃、调理命门、关于痰、瘀等，都值得参考。
但是，参考是参考，我们现在要做的就是要把脉诊的基本功做好，如何调理，首先要知道哪脏、哪腑是虚的，虚在什么部位，是气虚、血虚，还是伤精，伤精也是一种虚损，虚是否达到损的程度，再选择用药。在调理虚损病的过程当中，我们中医的脉诊非常重要，假如我们不以脉诊作为指导，找不到虚损的部位，单纯凭借病人的描述，比如调中期糖尿病，他自己本人就没有感觉，但是在脉诊上确确实实就能找到东西。其实不只是糖尿病，一个对流行病的调查发现，占人口的90%以上的人处于亚健康状态，这也属于一种虚损病。它在虚损的基础上，往往同时伴有气滞、血瘀、痰瘀。面对这么庞大的亚健康群体，我们中医所说的“上工治未病”，怎么变成实际的行动，最直接的东西就是中医的脉诊，脉诊的实际意义是对疾病的诊断，指导用药，观察效果，变成可实际操作的。前面介绍的糖尿病都是西医的观点，报刊杂志的观点。我们中医对糖尿病的看法，我是从古代中医这个角度说了一下。
二、个人对糖尿病的看法
下面谈谈我个人对糖尿病的看法近年接触糖尿病比较多，教训也特别多。比如碰到中期的患者，出现手足不温，在98，99，2000年那段时间，用扶阳比较多，按照四逆汤的思路去用，发现的问题是用下去后手足不温有所好转，但血糖跟着上升。在用这个之前，那个时候是按照学院派观点滋阴清热，包括上次讲到用降血糖，降尿糖的对药，效果非常不好。我们包括本网站一些先生们，我们在02年网上交流时，对中后期的糖尿病，我们还是抱着温阳救逆的观点，其中有的帖子发出来，附子量用的比较大，用到30，50克。大概03年非典前后，总结教训，我开始转变观点，下面介绍一下。
1、号脉察独定病位
首先说西医的糖尿病，中医叫消渴，它的病位在哪里？从西医解剖学上，非常明确的定位就是在胰腺，胰腺既是外分泌器官，又是内分泌器官，按西医的观点，食物进入胃以后首先就是经过胃酸的烧灼消化，再通过幽门进入十二指肠，在十二指肠有胆道开口和胰腺开口，胰腺分泌的外分泌液、就是胰液和胆汁从十二指肠进入，胆汁和胰液都是强碱性的，胃酸是酸性的，先用酸性的胃液把食物消化一遍，再用强碱性的胰液和胆汁再把食物消化一遍。胰腺首先分泌的是胰液，它的另外的内分泌就是胰岛细胞分泌胰岛素，分泌的胰岛素直接进入血液。中医怎么定位，我们中医是重象而轻质。在西医的解剖学里，胰腺、甲状腺在中医是没有的。胰腺应归属到哪？有这么一种说法：胰为脾之副脏，我们看到的胰腺的功能，脾主运化，饮食入胃，其精归脾，脾把精气输送到全身各处。肝主疏泄，脾主升。肝性升发，又主疏泄，这说明肝主升也有降。我能意识到里面的含义，但却很难用语言表达这意识。
﹝网上搜来：中医本无“胰腺”这一实名器官，但中医对此早有认识。《难经》的四十二难指出：“脾重二斤三两，扁长三寸，长五寸，有散膏半斤”，所谓“散膏”，《难脾胃论》则说：“脾长一尺，腌太仓”；而《医林改错》则发现：“津管一物最难查看，因上有总提遮盖，总提谷名胰子，其体长，于贲门之后，幽门之左，正盖津门”；近人张锡纯称胰为“月卒”，并在《医学衷中参西录》中直言：“月卒为脾之副脏”。﹞
回到脉诊，在肺胃热的时期会出现洪脉，但在关位，洪脉是弱的，或者说他的根基不足。到糖浆尿病中期后期，脉象变化最明显在肝就是在左关位，还有一部份人在关前出现紧脉，还有一部份人在关前出现横膈脉。随着对脉诊理解程度的加深，我们说“独处藏奸”，碰到这种病人，其共同的特点就是在左关、肝脉的位置脉象出现特殊的变化，我们是不是可以把糖尿病的病位定在肝上？！有这个考虑是在非碘前后。在《内经》上有这样一句话：“凡十一脏取决于胆”，肝胆相表里，胆主升，肝也主升。一年四季当中，春生夏长秋收冬藏，在一天当中早晨是阳生，在我们人的一生当中，少年是阳生，肝胆的作用阳气升发的开始，可以把肝胆的作用理解为生长之源。如果说这种生长之源没有受到损伤，那么肝胆之气能够非常好地协助后天脾胃升发先天之气，先天之气充足，后天之气充足，肯定不会出现虚损的。这是从中医的脉诊上找到的依据。
2、甘味太过
再有，我们看糖尿病的病人，我们分析他的饮食习惯，“肥贵人，膏梁之疾也”，指的是吃的多吃的好。谷物肉食吃的多，基本都算是甘味的，这些人胃口好，喜吃辛味，像辣椒等。按照《内经》上面强调的：“夫五味入胃，各归所喜，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。”﹝他们吃的﹞这些都是甘味，因而入脾胃，《内经》又云：“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”，因此脾胃功能强大，按照五行生克制化来讲，脾土太强，肝木不能克脾土，脾土反被肝木侮。辛归肺，肺气强，金克肝木。这些人的饮食习惯，造成肝的损伤。这种分析是一种自我的解释，真正的依据是我们诊脉时确实能诊到这种独特的东西。所以，在非碘后，就把糖尿病定为虚损性的病，而它的位置就定在肝上。然后调整用药，在那个时候，没有找到太好的方子，用的还是金匮肾气丸，刚介绍了一部份作用，还有一部分没有介绍，在用金匮肾气时，有的干脆用原方，有的摸到肝脉比较弱比较细，有弦细，有沉细的，按照《金匮》的提示，“肝虚者补用酸，助用焦苦，宜用甘味药调之”，有意识的在方子当中加入一些酸味药，归肝经的，收敛的，如酸枣仁，五味子，山臾，有意识多用一些。我们知道肝体阴而用阳，肝主藏血。也用一些焦苦的，甘的，在以后的治疗过程当中，效果还行，但总还是达不到理想的地步。
3、肝主风再悟
又过了一年多二年，反复地看中医的经典古籍，对糖尿病没有现成的比较好的东西。而教材上、期刊杂志上又比较侧重于理性分析，但这些都拿不出事实上的根据的。自己把病位定在肝的虚损，该怎么调？这过程当中感到比较苦恼：觉得对糖尿病的治疗看到一点希望，但就是不能突破。这样维持了一段时间后，还是反复地看基础，终于发现肝一个非常重要的性质没有注意到：肝主风。是不是在肝主风上能有点突破？带着这点疑问，还是从中医古籍上寻找，尽管能作出解释，但这这种解释在临床当中是否又有效果？
4、黑散新用
大概在04至05年左右，用药又完变了，用的是张仲景《金匮》上的侯氏黑散。张仲景在《金匮》的《中风历节病脉证并治第五》说，侯氏黑散：主治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。“主治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”。侯氏黑散的适应症很简单，就这么几句话，什么叫大风，什么叫中风，那些虚损病人，都有四肢烦重，只不过有的比较重，有的比较轻。还有一个“心中恶寒不足者”，在脉象怎么理解，特别是糖尿病中后期的病人，有的有症状，有的没症状。用侯氏黑散的第一个病人是一个70岁的女性，她是泌尿系统感染，经五点血糖检查是2型糖尿病，胰岛功能不错，用了一个月的汤剂，加了一些酸枣仁、山萸、五味子。一个月后，效果出奇的好，她本身就没什么感觉，从症状上观察不到，脉象缓解的非常好，再查血糖，空腹血糖正常了。但未敢掉以轻心，继续让她服用两个月散剂，完全按照侯氏黑散的服用，并完全按方后的注意事项做：上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能助药力。再查，完全恢复正常。由于效果很好，给别的人也用，从05年到现在，只要能坚持的，效果都非常满意。
在古代的文献当中，没有人用他治消渴的，现在也没有用他来治糖尿病的。张仲景把他作为治风的第一个方，这个东西应该怎么解释呢？在我们后世医家当中，对阴阳五行阐述的比较多，对精气学说阐述地比较少。在中风的问题上，为什么用侯氏黑散能取得效果，这就牵扯到精气学说关于胸中大气的问题。张仲景在《金匮》说：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者,此为痹。… ….脉微而数,中风使然”，“邪气中经则身痒而瘾疹”，“心气不足。邪气入中。则胸满而短气”。在风邪上，在《内经》上描述比较多，比较重视，比如三虚再加上脏腑的虚。“贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤”，“风善行而数变”，风善袭空窍。腹泻的病人，肠胃为空窍，风侵袭肠胃。当出现体虚以后，风邪侵袭空窍，并就赖在那里不走了，渐入脏腑。这也就是糖尿病的病人在中后期会出现冠心病，这是风邪侵袭到心脏。风邪侵入心脏后就出现胸满而短气。用侯氏黑散，要好好看它的使用注意事项，“日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能助药力”。因为侯氏黑散以菊花为君，用到矾石，固涩药，使药物能够留住，不让他很快的排出，留住药的意思，用这些药物填充被风邪侵占的空窍。这些空窍逐渐被药物填充后，风邪自行熄灭。初服20日，用温酒调服，酒热性，活血通络，风邪日久出现痹着，用温酒开痹着，20天以后痹着开后就不宜再用热食，提出一个宜冷食，后40天，药积腹中不下，空窍被填实，风邪自行熄灭不存在。按这个思路用侯氏里散，还要随着脉的变化调整方子。这样再用，发现这些人﹝患者﹞的脉现变化，一是肝脉恢复的比较快，二是心脉变化非常大，特别对对糖尿病伴有冠心病的，原来脉象是沉细涩，属阴脉、虚损脉，但是用侯氏黑散二个月之后﹝不行可以用到四个月﹞，病人心脉恢复得很好，发现对心脏的保护非常的好。这就是从经典从中医基础中得到启示，肝体阴而用阳，肝藏血，肝主的是风，从风上引申出这个治糖尿病的思路和方法，最近的1，2年对糖尿病的治疗效果比以前要好得多了。因为我是把糖尿病归入到的虚损病，把病位定位在肝，选用的方子，如果出现热象用白虎人参汤，中后期虚损脉比较明显时，一个是用金匮肾气，再有一个就是侯氏黑散。
对于由脉浮阳虚而导出的糖尿病今天就说到这。前面西医介绍的比较多，中医官方、学院派的治疗大体的介绍了一下，然后综述了一下古人对消渴病的看法，今天也把自己对糖尿病的体会也大体说了一下，希望能够对大家在糖尿病的诊治方面有所帮助，起码能开阔一下视野。
三、题外的话
现在国内兴起了一股国学热，国学其中当然也应该包括我们的中医。但是什么叫中医？应该说也没有一个确切的定义。最早是在《汉书?艺文志》里有这么一句话“有病不治,常得中医”，但这个中医是不能作为中医的定义的。以后为了和西医相区别，把中医称为“国医”，“旧医”。应该说具体地没法考证什么时候称之为中医的。
1、什么叫中医？
我觉得如果要给中医下个定义的话，它起码应该包括以精气、阴阳、五行三大学说作为哲学基础的，以整体观和天人相应观作为指导的，以中医理法方药为具体应用的，适用于人体养生、保健、诊疗疾病最恰如其分的或最恰到好处的一门学问。
2、根于“知常”，贵于“达变”。
为什么强调根基在于“知常”。什么叫做“常”，就是“经常”、“常在”、“常态”，这个“常”就是一种平常的状态或者叫一种正常的状态。像我们中医的“常”在《黄帝内经》上早就作出规定了。比如说在《内经》第一篇《素问》的《上古天真论》里就规定了“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至”。这是女子。男子“丈夫八岁，肾气实，发长齿更”。这就是人生的一种常态。生长壮老已，这就是一种常态。自然界的常态就是春生夏长秋收冬藏，在第二篇《四气调神大论》说明了。我们人的常态，从小时候生下来，相当于四季当中的春季，等到青春期过去后，大概20岁－40岁，相当于夏季。天人相应，人如何适应自然？又规定了好多的常态。包括《内经》上养生保健的“常”，包括在诊疗上面张仲景的《伤寒》，是我们诊病的常态。我们必须了解什么叫做“常”，只有知道了什么叫“常”，才能知道什么叫“变”。其中一个就是要我们把中医基础学好，所以根基在于知常。
“知常”贵于“达变”，只有知常，才能达变。这个“变”，在养生保健等里的作用是非常大的，如果我们只知道“常”，不知道“变”，就只能象守株待兔一样，能撞到一个就捡一个，撞不到就捡不到了。用现在的话说，任何人生病，是不可能按照书本去生病，总有不符合的地方，这就要“达变”，掌握这个变化。我们就要分析这个变化，处理这个变化。在学术观点上，我们可以把《内经》和《伤寒》看作是“常”，是经典，是法规，是不可逾越的，是基本的框架。但是，我们也应该学习后世医家的观点，他们这些观点是“变”，是在变。因为后世医家所处的时代、环境和张仲景不同，《内经》和《伤寒》给我们规定了一个基本的框架、法则，但是毕竟到现在已经过去两千多年了，我们所处的气候条件和他们不一样，人的发展进程和那时候不一样，我们的生活状态和精神状态也不一样，这就是“变”，其中包括金元四大家，温病等，都有积极可取的意义。任何一种学术观点的产生，都是源于当时特定的环境。我们谨守《内经》和《伤寒》的“常”，也知道珍惜后世医家的“变”，打个比方说，在60年代自然灾害时，很多人出现浮肿，那时候治浮肿的特效药是什么？根本不用中医，也不用中药，特效药是黄豆。用黄豆治水肿，﹝现在听起来可能是个笑话﹞但是，在那个三年自然灾害年代，没粮食吃，只吃咸菜，喝水，造成了水肿，给他吃点黄豆，补充点蛋白质，水肿很快就消了下去，那么这个用黄豆治疗水肿，如果作为学术观点，无论在过去，还是在后世，引起的争议就很大了。但是确确实实在那一个特定历史条件下，用黄豆就是能治水肿。如果按现在大家研究的治水的五个方去治，它肯不会起作用。也就是说，在一定的特定历史条件下，才产生了这样一家一派的学术观点。所以我们在看的时候，要采取一种兼收并蓄的态度，不要抱着一家的观点，去估计别家的观点。实际是古人给我们提供了非常丰富的观点，关键在于我们如何去掌握、去应用，也就是如何知常达变。
3、“和而不同”之境界
大家都谈“大医”，“上乘中医”，假定给中医定一个境界的话，中医的最高境界应该是“和而不同”。我们说天人相应，人生天地间，人要和自然相适应。那么我们出去看看自然，跑到山上，跑到原始森林，不是人工修饰的地方，高大的是乔木，乔木下面是灌木，灌木下面是杂草，杂草下面是苔藓，苔藓下面是地衣，我们仔细思考一下，地衣能和乔木相比吗？没法比，但是他们是相互依存的。同样再看高山、大海，有高有低，它才和谐，同样，再看看中医，五脏各有所主，五脏六腑因为各司其职，所以人才能健康，才能阴平阳秘。按我的体会，中医的最高境界就是“和而不同”，各司其职。我们中医的导引、按摩、针砭、汤药就是在不同基础上使人达到“和”。这个世界因为“和”而有序，因为“不同”而绚丽多彩。
4、医就是医
中国的传统文化都是相通的，《易经》把“和”叫“中正”，道家把“和”叫“中和”，儒家把“和”称为“中庸”，墨家把“和”称为“中用”。但是总的意思都只是一个，就是“和而不同”。还有阴阳，各家各派都是在用这个阴阳。有的人特别强调中医产生于道家，道家才是正宗的中医，作为学术观点，可以这么说，但是作为我们学中医的人应该怎么认识？我认为，医就是医，既不是道也不是易。比如太极，是万物在没有生发之前的浑沌之象，它又大体分为四个阶段：未见气，气之初，形之始，质之初。到混沌时又一分为二，太极生两仪，就是一阴一阳。古人是用一杆子插在地上，观察日影和月影，就用阳爻阴爻表示阴阳了。两仪又生四象：太阳，少阳，太阴，少阴。四象又生八卦。又比如解释“中”，我们中国始终是一个农业国家，它要观察季节，要观察日影，找到什么时候适合播种，找到哪里适合居住，偏南的地方日影短，气候炎热；偏北的地方日影长，气候寒凉；东边得日影早，日影西斜，风多；在西边得日影迟，多阴，多凉。什么叫“中”，在古代找大地的中央，用一根８尺长的杆子，在夏至这一天，观察它的日影为１５寸的地方就是大地的中央。中央有什么好处？中央地带四季交替比较明显，天地相和，风雨相合，阴阳相合，风调雨顺，不冷不热，气候适宜。按我们国家的地理条件，我们就会理解，为何古代称黄河为母亲河，就是这个原因，中国的大部份文化产生于黄河流域。我们说的中州，就是这个位置。这些阴阳、精气、五行是任何事物运行所遵循的规律，各家学说包括道家、儒家、墨家、阴阳家、兵法家等，其实他们都是以此以这些中国的传统文化为基础的。从《黄帝内经》成书以后，我们中医也把这些传统文化的基础知识拿了来。但是，拿来以后，古代医家又完全赋予了它新的、其它各家学说都不能涵盖的东西在里边。我们接触多了就明白：中医就是中医，它是其它各家学说所不能涵盖的。完全没有必要去借助易经、道家等来来解释中医，中医比他们那些一家之言所包括的内容要丰富得多、广泛的多。我们面对的是个体的人，我们在针对具体的人在进行诊疗和养生保健时，必须意识到人不是独立存在的，人只不过是一个符号，是一个代表，万物中的一分子，不要把人看得高于一切，能控制地球，这样我们就能理解：人为什么要顺其自然，为什么要春夏养阳，秋冬养阴，为什么春生夏长。我们称《黄帝内经》为经典，我们研读《黄帝内经》，但是我们不可能看到中医的起点，也不可能看到中医如何结尾，我们所能见的都是在特定的时间段里的一些东西，两千多年以前的中医是如何行医的我们也不可能知道，再过50年以后，人们是如何行医的我还看不到，说这话的意思，虽然每个人都想成为大医，我们应该脚踏实地的立足现在我们所处的环境，不要希望自己成为张仲景，这个过程太漫长太艰苦，我们只要踏踏实实“知常”：把中医基础学好；踏踏实实“达变”：帮助、指导周围的人怎么养生怎么保健，在诊疗上怎么具体的为他们做一些事情。
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 发表于 2007/7/31 16:43 |只看该作者
第十四讲：浮脉相兼脉
上次讲了浮脉，其中穿插了痉病和糖尿病，浮脉就这么多内容。下面讲浮脉的相兼脉。在《伤寒》当中，太阳病篇占的篇幅比较多，浮脉的相兼脉提的也比较多。
一、浮脉相兼脉
１、浮数脉
浮数脉提示的问题比较多，大概有下面几个方面的内容：
(1).表邪入里
《伤寒》第７２条，“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。这条说的是太阳病发汗后出现脉的浮数，本来太阳病发汗后应该是热退脉静身凉，现在呢发汗后出现了脉浮数和烦渴，提示表斜未解，邪已经入里，传到了太阳府膀胱，出现膀胱的气化不利，这时用五苓散化气行水，不能再用汗法。《伤寒》第３６３条：“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血”。  提示的意思是出现下利的情况，寸脉（指得是寸口脉）出现浮数，下利是太阴证，脉象应该是沉的，没出现太阴病的沉脉，而出现浮数脉，说明热已经入里，伤了气分，也伤到了血分，所以出现尺中脉涩，即下利后的浮数脉是伤血之脉。如见尺自涩，则有下利脓血；如尺中不见涩脉，则不会下利脓血。
(2).入里成实
《伤寒》第２５７条，“病人无表里证，发热七、八日，虽脉浮数者，可下之。假令今已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤”。病人没有表里证，表证里证都不明显，病位不全在表，不全在里，表邪没有解除，热邪入里已经成实，在发热７、８天后，可以下之。如果下后，出现消谷善饥，不大便，里已经成实，这个情况非为阳明腑实的高热口渴，是因为瘀血所致，所以要用抵挡汤。《金匮》上《腹满寒疝宿食病脉证治第十》，“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”，提示发热已经１０日，１０日是个概数，饮食如故，出现腹满，表邪未解，热已经入里成实，用厚朴七物汤表里双解。
(3).表热症
《伤寒》第４９条，“脉浮数者，法当汗出而愈”。脉浮，病邪在表；脉数，有热，口渴，可通过汗法而愈。《伤寒》第５７条，“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，这条没有什么好解释的，表邪仍未解，可用汗法。
(4).热瘀营血
《金匮》的《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》，“诸浮数脉,应当发热,而反洒浙恶寒,若有痛处,当发其痈”。浮数为有热之脉，应当发热，没发热而恶寒，还有局部疼痛，提示卫气虚，荣血涩滞，营血淤滞，变成淤腐，就是痈肿，我们以前提过的《内经》上的一句话：“所谓营气不从,逆于肉里,发为痈肿”。张仲景《金匮》上的那几句话就是对《内经》这句话的解释。
２、浮迟脉
(1).营卫的虚竭
《金匮》的《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》，“寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭”。提示了消渴病以后，卫气虚弱，营气衰竭，卫气虚则不能固表，阳虚于外，而见浮脉，但这个浮脉是阳虚于外的浮脉，应该伴有浮弱，浮而无力的脉，也是相间脉，兼弱。营气的衰竭，血少后不能充盈于脉，所以脉迟。
(2).外热内寒
《伤寒》第２２５条，“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，提示阴寒盛于内，而格阳于外。因为阴寒盛於内故下利，格阳于外所以浮热，有表热。这就是一种外有表热（假象），内有真寒（本质）。故用四逆汤。
３、浮紧脉
在外感病时，出现浮紧脉提示表实证，脉浮紧可见身热无汗，典型的麻黄汤证；还可见到寒邪袭肺，出现喘促。在杂证中出现浮紧脉，往往提示寒邪的致病，浮紧之脉是寒邪侵袭，寒主收引，阳气抗邪，故出现浮而紧的脉象。
(1).表实证
《伤寒》第３条，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。脉的阴阳指的是浮沉，在《伤寒》脉的阴阳有的时候指的是浮沉，有时候指部位，寸为阳尺为阴。这条可出现浮紧和沉紧。仲景对伤寒的定义：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。《伤寒》第１６条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。此条规定了桂枝汤的禁忌证是表实证。《伤寒》第４６条，“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”。太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，提示的是表实证，八九日是一个概数，不一定是准八九天，只要表证仍在，都可用汗法：麻黄汤。
(2).血虚受寒
《金匮》的《中风历节病脉证并治第五》，“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，歪僻不遂”。提示血虚受寒，出现经脉的痹阻，出现挛急，所以出现口眼歪斜。此时的浮紧之脉，是寒邪侵袭经络，故治法应该养血，温通经络。
(3).表寒入里
《伤寒》第１５１条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳”。此条是误治之后出现的情况，脉浮而紧，外感於寒，外邪仅仅侵犯肌表，不应当用下法，应当用汗法，误用下法后，出现引邪入里，把表邪用下法引入到内部，出现外邪内陷，外邪内陷后，影响气机升降出入，而出现心下的痞证。这个痞证是虚痞虽也有腹涨满，不思饮食，但和阳明腑实不同。虚痞不可用下法，在临床当中，那些慢性胃炎，有很多是虚痞，采用理中加行气的药就可以了，例如木香枳壳。
(4).湿郁肌表
《金匮》的《水气病脉证并治第十四》，“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”此条提示：水湿停於肌表，出现身体的沉重而酸，没有出现骨节疼痛，且脉浮紧，提示病位还在肌表，故可发汗，以发散水湿。如果出现骨节疼痛，脉就不是浮紧的了，应该出现沉象。
(5).表寒里热
《伤寒》第３８条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉目闰，此为逆也”。此条提示：发热恶寒，身疼痛表示表有寒邪，烦躁者内有郁热，表寒里热用大青龙汤表里双解。
(6).阳明热
《伤寒》第２０１条，“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出”。此条提示阳明经腑同病，浮为在表，表邪仍在，未完全入里；紧主里实，以腑实为主。有表证，也有里实证，虽是浮紧脉，但和太阳的浮紧脉不同。要从症状上加以鉴别。《伤寒》第２２１条，“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊农。舌上胎者。栀子豉汤主之”。阳明病，虽出现浮紧脉，但此条指出不恶寒，反恶热，同时咽燥口苦，表示里热已较盛了，虽仍有表证，但里热为主，慎用或禁用汗法，若发汗则躁，当用清热法。《伤寒》第１８９条，“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也” 。这条提示了三阳合病，虽然也是个浮而紧的脉象。
浮脉在《伤寒》和《金匮》中的相兼脉比较多，象浮大，浮数，浮芤，浮虚，浮滑，浮迟，浮紧，浮缓，浮弱等，浮脉除了和沉脉不能相兼外，几乎和其他的脉象都可以相兼，在《熊猫戏说脉》上只打出了单脉，相兼脉没打。我今天这样说《伤寒》，等于是以脉象为纲，把《伤寒》的各个条文重新组织了一遍，排列顺序和原文肯定不相一致。这个话题要说起来涉及的内容比较多，今天讲的比较简单，仅仅提了个脉象，把涉及脉象的条文念一遍，他的病因病机治则和方药都没有说。通过这种发式，告诉大家在学《伤寒》时，除去以法类证，以方类证外，我们还可以以脉为刚，串联各个条文，这种方法在实际当中非常适用，我以前强调过这方面的内容。
二、中医诊断的现状
从《黄帝内经》问世以后，张仲景的《伤寒》创立了六经辨证体系，在这个体系中，他用的是病证脉并治这样结构的模式。从王叔和的《脉经》以后，脉从病证和治中分了出去，尤其象学院派和现在的中医教材杂志上所见到的东西，把脉单独的拿了出去，作为一个系列也好，作为陪衬也好，它就失去了以脉辨病机定治则观察效果和决定愈后的这样一个有机的整体的联系，这种现象是进步还是退步？后世医家从王叔和《脉经》以后从整体的辨证论治上谁都没有达到《伤寒》的高度，所以就出现现在的中医不会辨病，不会诊病，起码在国内官方的中医，他们在辨病诊病上是弱项。这个弱项体现在包括学院的中医院的基本走的是西医诊断出病，然后搞中医辨证分型这条路，这套东西和《内经》提倡的《伤寒》所表述的相差太多，我们中医所面临的最大的问题也是最基本的问题是如何用中医的思维方式去辨病，去诊病，这也是我在论坛发表《熊猫戏说脉》帖子和在讲堂讲古脉法的初衷。不管是中医也好，西医也好，想给人治病，起码应该知道人家是不是病了，得的是什么病，之后才能去治。但是我们中医恰恰不知道是什么病，然后就去治，这是我们中医最要命的地方。
当然说用古脉法和现在的诊断相对应也非常困难。比如说，西医搞一个血压计，任何一个搞医的人都会测血压，但是中医摸摸脉知道的血压数值和血压计量出的数值肯定会出现误差，几乎相同和完全相同非常困难，包括我给人摸脉血压也摸出误差来，但是大的误差不会有。再有就是我们诊脉，对西医能明确诊察出来的东西，例如肿瘤不管是在肝上，胃上，直肠上，子宫上，已经长了肿瘤了，西医通过Ｂ超核磁可以非常确切的检查出他所在的位置大小质地还有他的边缘以及和周围组织间的的关系等，但是我们中医要从脉上摸到那么精细，非常不容易。我在这说古脉法，对这些东西能够摸出什么部位长东西就非常不容易，摸出多大和CT核磁相符合就很不现实，这是我们中医诊病面临的实际的也是最困难的最不好解决的问题。再有就是西医化验的数值，比如说摸出这个人血糖高了，脉象上可以给他定为糖尿病，但是空腹血糖数值是多少，大概的数能知道，具体的定不出来。
三、中医的优势
1、治未病
人往往在没出现病的表现之前，在脉象上就有反映，比如糖尿病，心血管病，各个部位的癌症，在没有表现之前，脉象上就有反映。我以前也有不认识的地方，出现这种脉象究竟提示的是什么，随着长期的观察病人，研究脉象，现在已经找到规律。这一点很重要，体现了我们中医上工治未病的思想。
2、脉象可以把人的基本情况概括出来，病机是什么？
上次提到一个病人60多岁女病人，以头晕住进三甲医院，查出高血压，高血脂，冠心病，糖尿病，颈椎病，子宫肌瘤，甲状腺结节，乳腺增生，这么多病，连检查带住院1个半月，头晕症状明显减轻，但依然存在。以西医的标准，这些病名都成立的。到我这后，从脉象上分析，以中医观点她的病机就是虚损病和寒邪。我们把高血压，高血脂，冠心病，糖尿病，定为虚损病，以虚损病为基础，久虚成瘀，久瘀成积，久积结节肿块增生，子宫肌瘤就形成了；头晕也是寒邪，简单的说颈椎病引起的头晕，就是寒邪侵犯阳经，我们知道颈部是三阳经的通道，阳气运行不舒畅，所以出现头晕。象这个病人，有那么多的西医病名，医院给他开的西药有13种药，我看完后，我跟他说，停掉所有西药踏踏实实吃中药。病机是怎么辨出来？就是从脉象上。一次开三剂药，吃完后头晕马上消除，调了一个月，自我感觉很好，效果非常满意，唯一不满意的是甲状腺结节没有明显的缩小。这是脉诊的第二个优势，可以从本质上把握病人的状态。
3、决死生之脉
在两个月以前，接诊了一个肝癌患者，做完ＣＴ和核磁后，确定是肝癌晚期，医院放弃治疗，该患者47岁，平素身体很棒，有慢性肝炎的病史。那天患者本人没来，家属来的，看了片子，那时的症状低烧，疲乏，呃逆，腹胀满不思饮食，表现的一个是消化道的症状和全身虚软的症状，开了三付中药试试，第三剂药没吃完，家属反馈病人精神好了，想吃饭，再拿三付，打电话说病人感觉挺好，就让病人过来，摸脉看看。病人来了，色诊时，肝的相应区域出现很多斑块，面色不是肝病的青色，是肾病的黑色，摸脉时整体脉象还是有胃气，关脉弦细紧无根，弦则为减，细为不足，紧主疼痛，主寒，肯定是肝的极寒，按照《金匮》上治肝病的那一套组方，用了附子，从３０克开始用每天加１０克到现在300克，患者面色原来整体的黑色有明显改观，肝的相关区域的色斑变淡了，吃药不到一个月是自我感觉就非常好了，不到10天时低烧没有了，以前讲过用附子半夏治肿瘤病人的低烧，食欲睡眠都很好，体力稍微弱点。变化最明显的是脉象，紧没有了，无根也没有了，肝脉只体现弦细，应该说恢复的不错，现在还不到三个月说治愈为时过早，让他再做做检查，看看肝部的形态结构的变化，肝病起于春愈于夏，找我看病时是春季，夏天是治疗肝病最好的时机，等到秋天看看会不会有反复。我这次在肝癌的治疗上和国家治肝的辨证用药的方法截然相反。用了大热的药，附子，肉桂，吴茱萸，小茴香，配合了补肝体的酸味药，补脾的甘味药，这是一个正在治疗的病人。
还有一个正在治疗的肾病综合症的５８岁女病人，已经病了５年多了，西药的激素在用着，免疫制剂也用。就诊时主要是浮肿，才出院一个月，激素每天1片。在后世脉法中左尺主肾，我摸她的脉象整体沉弦，左尺沉实有力的脉象，提示邪积聚在下焦肾，我们一般都认为肾病是虚，要补肾，但是我从脉象摸到绝对是实邪，不能补肾。用的药味还是金匮肾气的八位，但是熟地山药山芋用得很少，茯苓泽泻非常多，附子多３０克，车前子薏米利水的，原则就是泻肾，泻肾的办法就是利水，用附子起到温肾的作用，还用了黄芪培脾土以制肾水，这么用着，已经四个月，浮肿消退的很慢，按照西医的观点，血浆蛋白补充不上去时浮肿不可能消去，西医最有效的办法输入白蛋白。虽然我们的药物没有补充白蛋白的中药，用到2个多月水肿消了下去，水肿没有完全消退下去时开始撤激素，一个星期撤一片，一直撤光，现在维持的很好。
举了两个病例，说得是中医在以脉决死生上，象肝癌的，肝癌为癌中之王，诊断为肝癌，一般不出三个月就会死。这个人没出现肝的真脏脉，还有治疗的价值。第二肾病综合征，这种病也经常死人，西医的免疫制剂，激素对身体副作用很大，不用病情又控制不住，从脉象上来看邪结在肾上，把这个邪去掉不就完了吗。尽管没有那么多的化验指标，没有那么多道理可讲，以脉辨病机，以脉定治则，以脉观死生，确实非常实用。脉象非常不好搞，在80年我在我们学校附属医院实习时，那时我国还没有引进ＣＴ，在神经内科，我们的指导老师非常神奇，来一个病人，这是脑出血，那是脑血栓。等ＣＴ引进后，他反倒不敢说了，他说的有的对的上，有的对不上，所以现在西医原则上都让你去检查。这也就导致了中医不敢下诊断，后世医家都是在医理上去诠释中医，这是存在的现实，很多人认为中医不会诊断，中药可以用，西医诊断出病后，找中医来治，通过这１０多次的讲课，就是告诉大家我们中医自己的诊断比西医厉害的多，也高明的多。
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 发表于 2007/8/10 15:15 |只看该作者
第十五讲：漫谈中医养生保健
一、传统中医的养生保健涉及的内容
1、目前存在的问题
最近想对传统中医的养生保健作深入的研究，涉及的具体问题有以下几个：
（1）现在癌症患者增多，他们是怎么得的？为什么这么多人得癌症？
（2）社会上包括学术界，演艺界等一些精英还有我们身边的朋友经常出现猝死现象，三十几岁，四十几岁，五十几岁，好好的，突然就死了，为什么？这些人有的过去有一些问题，比如说西医检查出的冠心病，高血糖，高血压等。还有的人事先什么征兆都没有，平素身体很好，突然就死掉了，为什么会出现猝死？在医学上有没有办法意识到这种猝死，有没有具体到每个人的预防猝死的办法？
（3）现在亚健康群体占成人的90%，大街上人来人往，大部分处于亚健康，健康人几乎找不到，为什么这么大的群体出现亚健康状态？作为医者该如何认识？如何应对？
这三部分，现实意义比较大，牵扯到每一个人。西医目前对上述问题没办法，西医是治病医学，只有得病后，通过各种检查手段，找到证据后下诊断，这人是高血压，那人是糖尿病，下了诊断后如何解决解决这些问题？对于很多慢性病，西医没有太好的解决办法，只是有一种对证的办法，几乎西医所有的办法都是对证的，西医最致命的弱点是不知道让正常的人如何养生，如何预防疾病，如何使人不得病。第二个弱点，比如亚健康状态，我们几乎每个人都有不适的感觉，到医院去，不管是普通医院还是高级医院，西医专家都没有办法，尽管你的主观感觉很明显，但他们找不到客观的证据，医师对此没办法下诊断，自然也无法处理。上述三个问题恰恰是中医的长处，因为中医注重整体性，注重天人合一。虽说这是我们中医长处，可是目前中医在这一领域也非常缺失，从五、六十年代起，中医自己就没有诊断了，我国的中医院校普遍采用西医诊断，中医搞辨证分型，中药治疗，中医不下诊断是抛弃了自己最占优势的地方，反而在急症、外科手术、抗生素等弱项和西医一较长短，在现行的医疗体系中，中医没有发挥优势，中医的长处、优势被抛弃了。
2、要做的事
基于以上想法，顺便也解释一下《黄帝内经》常见的问题，按照自己的构想，想搞的内容分为三部分：
第一部分：对个体的评价。每个患病的患者目前是健康的，但是需要养生的是个体，首先需要评价个体处在什么状况，遵照下面几条。
（1）出生时五运六气的盛衰。五运六气的表示和我们传统文化的其它预测有相通的地方，比如周易，根据卦象来预测人的健康，根据八字测吉凶祸福疾病灾难，中医的五运六气和他们有相通的地方但完全不是一回事。人作为一个个体与万物共同沉浮于生长之门，人必然要受气候因素的影响，参照人出生时的年运，司天在泉之气和出生时是第几气所主，来确定他出生时五运六气的偏盛偏衰。
（2）个人的感觉西医叫主诉，最不舒服的地方是什么？
（3）根据对患者的脉诊。如果掌握了脉诊，对一个人目前状况的评价和病情的分析才能准确，所以脉诊非常重要。
根据这三条作出整体评价，出生时的五运六气的偏盛偏衰占10%，个人的感觉占10%，80%取决于脉诊所得。
第二部分：关于风险的预测
（1）猝死的风险程度多大？这个风险包括有无猝死的危险及概率大小。
（2）后身体状况几种转归的可能。转归无非是一个是向好的方向，变得健康；另一个亚健康逐渐加重，出现器质性的病变。
（3）影响各种状况转归的可能的因素。这些因素：包括情志的，五运六气的，生活方式的（睡觉、吃饭、运动等）。
第三部分：针对以上评价及预测，为个体提出切实可行的调治的方案。
对于个体的评价是风险评估及调治的方案的基础，一定要做到准确，这一条是基础，没有这一条，后面的两点就无的放矢，我们刚才讲到中医的脉诊占到80%，可是脉诊不可能在短时间内掌握，但是起码要知道正常的季节脉是什么？如果脉和季节脉不符合，就是病态，然后慢慢体会脉象，一方面体会脉象，一方面多多接触病人，经验积累到一定程度才能有质的飞跃。
二、讲一下五运六气
一个甲子60年的五运六气排出来是很大的一个表。排这个表的目的是用的时候一查就可以了。讲五运六气之前，与此有关的涉及到季节，应该记住24个节气歌：
春雨惊春清谷天,
夏满芒夏暑相连,
秋处露秋寒霜降,
冬雪雪冬小大寒。
十天干：“甲乙丙丁戊己庚辛壬癸”。
十二地支：“子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥”。
1、天干的排法
天干地支二十四节气都体现了春生夏长秋收冬藏。十二地支的排列顺序是从寅开始，天干的排法，甲1、乙2、丙3、丁4、戊5、己6、庚7、辛8、壬9、癸10。
甲乙为木，
丙丁为火，
戊己为土，
庚辛为金，
壬癸为水。
甲乙为木，甲为阳木，乙为阴木，单数为阳，偶数为阴，阳数在五运六气为太过，阴数为不及。
2、地支的排法
地支的排法：寅1、卯2、辰3、巳4、午5、未6、申7、酉8、戍9、亥10、子11、丑12。
寅1卯2：        木；
巳4午5：        火；
申7酉8：        金；
亥10子11：      水；
辰3未6戌9丑12： 土。
应该记得很熟悉，他们在五运六气上的属性有所变动。
歌诀：
东方甲乙寅卯木，
南方丙丁巳午火，
西方庚辛申酉金，
北方壬癸亥子水，
中央戊己辰未戌丑土。
五运指的是风寒暑湿燥火，为了和五运适合，把暑去掉了，变成了风寒湿燥火。六气为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴，五运为了和六气相对应，把火分为了少阴的君火和少阳的相火。
3、六气和地支对应关系
六气和地支对应关系：
寅1申7 --少阳，
卯2酉8 --阳明，
辰3戌9 --太阳，
巳4亥10--厥阴，
午5子11--少阴，
未6丑12--太阴。
六气分为本（六气）标（三阴三阳）中见（互为表里的），少阳标为火、本也是火，中见厥阴；阳明标为燥，中见太阴；太阳标为寒，中见少阴；厥阴标为风，中见少阳；少阴标为热，中见太阳；太阴标为湿，中见阳明。
4、主气的排列顺序
六气分主气和客气，主气和客气的排列不一样，主气排列顺序是：厥阴→少阴→少阳→太阴→阳明→太阳。
厥阴从大寒开始，厥阴：1月21~3月21；
少阴从春分开始，少阴：3月21~5月21；
少阳从小满开始，少阳：5月21~7月21；
太阴从大暑开始，太阴：7月21~9月21；
阳明从秋分开始，阳明：9月21~11月21；
太阳从小雪开始，太阳：11月21~1月21。
主气排列顺序年年如此，不改变的。
5、客气的排列顺序
客气的顺序与主气不同，客气按阴阳多少排列，厥阴(一阴)→少阴(二阴)→太阴(三阴)→少阳(一阳)→阳明(二阳)→太阳(三阳)。平时所说的司天在泉，说的都是客气，司天在泉客气的规律性如下：
子午之年：少阴君火司天，阳明燥金在泉，客气一气太阳开始；
丑未之年：太阴湿土司天，太阳寒水在泉，客气一气厥阴开始；
寅申之年：少阳相火司天，厥阴风木在泉，客气一气少阴开始；
卯酉之年：阳明燥金司天，少阴君火在泉，客气一气太阴开始；
辰戌之年：太阳寒水司天，太阴湿土在泉，客气一气少阳开始；
巳亥之年：厥阴风木司天，少阳相火在泉，客气一气阳明开始。
还有一个规律：客气的第三步气，与司天相同；客气的第六步气，和在泉相同。
6、五运的规律
五运把风寒暑湿燥火去暑成为风寒湿燥火。五运在年运的表述上不用风寒湿燥火而用五行来表示：木火土金水。
甲1 己6 ： 土运；
乙2 庚7 ： 金运；
丙3 辛8 ： 水运；
丁4 壬9 ： 木运；
戊5 癸10 ：火运。
例如今年丁亥年：木运不及，亥年：厥阴风木司天，少阳相火在泉，阳明为第一步客气。五运六气的排列不复杂，关键问题是排列出来后怎样去解读，解读五运六气不是说看看那七篇大论就可以了，需要非常丰厚的中医基础，一些非中医者，对五运六气的解读应该说没有违背《内经》原意，解释的也非常详细，但是完全是“以文字解文字”，一些关键的地方解释的不到位，或者说对《内经》七篇大论存在误解。
7、关于水化寒化温化热化火化
关于寒化温化热化，从本标中见去理解。在《素问》的《九宫八风第七十七》有一个九宫八风图，“载九履一，左三右七，四二为肩，八六为足”，它和八卦有关系，一为坎，二为坤，三为震，四为巽，六为乾，七为兑，八为艮，九为离。按方位的对应关系：9正南，1正北，3正东，7正西，把五行金木水火土五藏心肝脾肺肾都表示出来了，4东南，2西南，8东北，6西北，这个图的特点是横竖斜相加都为15，在强调八风的时候还有别的意思，不单单是这一个意思。在这里水化和寒化，温化热化火化，他们的意思一样，程度不同。
三、两个病例
1、分析一下侯耀文的情况
下面分析一下侯耀文出生时的五运六气，他的出生日期大概为：1948年7月22-24，1948是戊子年，年运火太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，第一气客气是太阳寒水，他出生在第三气和第四气之间，7月21日是第四气的开始，客气第四气是太阴湿土，第三气是少阴君火。按照在第三气算，主气和客气都是火，四个火一个金，虽然金能消耗一部分火，火气偏盛，属非常特殊的热性体质。如果在四气，火的强度就不是那么旺盛，仍属热性体质。
他去世是今年６月２０几日是在三气夏至左右，火气最旺盛的时候，今年年运是木，司天是木，在泉是火，三气客气是木，主气是火，三木二火，同时有木生火的关系，也就是说今年的三气也是火比较旺盛。他出生时的五运六气和去世时的天气有比较明显的对应个关系，这种对应关系《内经》上这样说：“至阴虚，天气绝，至阳盛，地气不足”。阳盛火太旺旺到出现阴阳的离绝，从理论上可作出这样的分析。我们仅仅从理论上推测，他生前身体状况究竟如何，他身边的人都说他没有心脏病，是没有心脏病的猝死，我们知道没有病不会死人，以前他肯定存在潜在问题，只是还没形成西医的诊断标准而已，实际上他身体是存在问题的，他的情况对的上，在临床上我也分析过一些人，有的就对不上，所以说出生时的五运六气的因素占10%。
2、另一个病例
再举一个例子：男，64年5月4日出生，年运土太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，出生在二气少阴君火主气，客气阳明燥金，五运六气为一火一水一金二土，缺木，基本上属中性体质，先天条件比较好，只要后天没有出现太大的偏颇，就不会出现特殊的状况。
脉象：右迟弦稍沉稍涩，关尺弦长（关脉弦长能进入尺部），右寸沉弦入鱼，尺大于寸；左尺沉细弦，关弦细稍紧，寸沉弦细来大去小。舌体胖大青紫，有齿痕，舌体中部小裂纹，薄白苔。面色无明显异样。夏季就诊，夏季脉应当洪，反得沉弦脉，与季节脉不符。但整体脉象比较平和，属于有根有胃气的脉，六部脉没有明显的特殊变化（察独），五藏六腑应该说问题都不大。
就诊时诉说前断时间出现心律不齐，本次就诊原因是腰痛，小腹稍微有点痛，近期精力不够，头部疲乏，不清醒。分析原因：腰痛，双尺脉都是沉弦，左尺带细，如果腰痛明显，脉象应该显示紧，脉象没有出现紧象，所以腰疼应该使腰部的酸沉胀，一个姿势坐的时间长后会腰痛，活动后缓解好转。少腹烦冤，舌质青紫，齿痕，胖大，中部裂纹，左尺沉弦细，肯定有阴液的不足，整体脉象分析提示阳气不足，体现在五藏六腑的什么地方？应该说是以肾阳不足为主，同时还有心阳不足（左寸脉沉弦细），还有肝阳脾阳不足，不足的程度很轻微。因为他是阴脉右寸入鱼际，颈部不适可视为颈椎病，三阳经阳气运行通道受阻，定位在太阳经和肝和肾上，心率不齐和头部疲乏感根源在肝和肾上，用药以金匮肾气为主方加了酸枣仁五味子等。此人没有明显的脏腑的偏盛偏衰，但处于亚健康状态。依据出生日期的五运六气，属中性体质，风险评估为没有任何风险。在身体转归上，生活方式不注意则可能转向阴寒内盛的体质，各种症状加重，进一步发展为手足凉，厥逆，再进一步发展会出现腹部胀满，泄泻。有了这种转归的可能，怎么调整？以后生活要注意的问题：
1、远寒，夏天少用空调，冬天多穿点，多吃热性食物。
2、情志上：远离导致精神紧张导致恐惧的事情（比如球赛的激烈对抗中可能影响情志）。
3、睡眠：（每人都该遵循）子午时间为阴阳气交接的时间。阴阳气不相交的发为厥（子午最好能按时休息），晚上11点以前睡觉，中午有时间就休息会。他的调整就是这些东西。
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第十六讲：病例分析及答疑
一、病历分析
女：４１岁
右：尺：沉弦洪，关：弦细，关尺间弦细长，寸：弦细，入鱼
左：尺：沉稍细，关：浮取洪，重取细涩，寸：沉，软
时间：7月7日诊的脉。
生日：1966年11月 丙午年
年运：水运太过
司天：少阴君火
在泉：阳明燥金
生于第五气：
客气：少阳相火
主气：阳明燥金
1、五运六气确定先天五行的盛衰
结论：2火2金1水，水太过可以抵消一部分火（水克火），火又可以抵消一部分金（火克金），所以可以说中性偏躁。但2火2金1水，影响金的因素（包括本身和克我）为四，金又生水（水太过），所以肾的问题不大，先天体质中“肺”受影响最大。
这是第一个所谓的先天的体质。先天因素仅占一部分，主要依据脉诊对一个人的基本情况做判断，然后依据脉诊配合先天因素评定她身体的基本状况，判断是否存在风险，风险因素有多大？最后做出具体指导。
2、脉诊的详细分析
夏天就诊，整体脉象应该为微洪，该患者基本脉象是沉弦细为主，还有涩，说明这个脉象并不是十分符合季节，该脉象提示的是不足，就是虚寒体质。具体到哪个部位？把脉象大致分析一下。
沉脉：应该是冬天的脉，夏天的季节出现沉脉提示的是阳气的不足，有的医书上说沉脉主里。
右尺沉：后世医书主腰腿痛，病水。
左尺沉：主肾寒，会出现腰背的冷痛。左尺沉稍细，沉细脉主小腿酸，主胫酸。
左关：浮取洪，重取细涩。涩：后世医书上主多气少血、亡血，无汗、伤津、血痹、血瘀。左关涩：主肝虚，少血，可以出现肝区的胀满痛疼。
右尺洪，左关洪，这里应该理解是季节的正常脉。
右尺洪，后世医家主腹满，大便难，或时下血。现在出现洪应是正常季节脉，不在这个季节出现洪脉就主腹满，大便难，或时下血。
左关浮取为洪一般主肝火。
该例弦脉出现较多，弦是春天正常的季节脉，夏当转洪，没有转洪可理解为当去不去。
右尺的弦脉：下焦的停水，急痛不安。
右关的弦脉：主宿食不化，脾胃伤冷。
右寸的弦脉：主痰饮，主（肺）寒，主咳嗽。
右关的洪脉：主胃虚，主阳明热。
左侧的整体脉象都没有弦脉，该例脉象中还有个细脉，细脉主不足，血的不足和气的不足。细脉微脉濡脉都是指阳气受损后气血衰弱不足，细脉：后世脉法还主湿、主积、主痛、主忧劳过度。
还有右侧关尺间的弦细长和右寸脉入鱼没有解释。
右关尺间弦细长，主胃下部疾患和十二指肠有疾患，相当于西医的十二指肠溃疡，胃下部胃炎，溃疡。
右寸弦细入鱼，弦细为阴脉，入鱼主颈椎有问题。
总体分析脉象：脉象不是完全符合正常的季节脉，以右弦为主，左侧整体脉象没有弦脉，以沉细为主。在夏天季节出现这样的脉象，整体分析就是寒气比较重的，是阳气不足寒气重的脉象，同时伴有不足。这种体质可定位为虚寒体质，这种寒，寒在肾和心阳的不足。这种不足是：肾的不足，脾胃的不足，肺气的不足，肝血的不足。这种体质的人，西医的检查是查不出什么问题的，可能查到的问题是胃肠道和颈椎。整体评价，体质没有大的问题，先天因素中性偏燥，提示现在身体还算不错，风险评估为没有风险。这种虚寒体质的人往往都是长寿体质。我们可以观察到那些体质偏瘦的，形体不足的，往往比胖者较长寿，可能与这类人长期处于代谢比较底的状态有关。我们这样分析实际上从整体把握了这个人体质的基本情况，这个基本情况和自我感受往往不是成正玄关关系的，所以在临诊时有时候问问个人感受也行，不问也行，只要从脉上把这些情况都摸到了，然后分析出她就是一个虚寒体质，心肾的寒，其余几脏的虚不足，你分析到了，也就把握住了这个人本质的东西。
3、依据五运六气及脉象的分析判断风险的有无及大小
风险评估指标在这不说了，此人没有风险，风险评估依据也就不再说了。风险有多大，以后什么季节风险最大？影响风险的因素都是什么？这些内容也就不再介绍了。
4、依据3条做出是否进行药物干预及用药的选择与依据
（１）先说颈椎的指导
现在闹颈椎病的人特别多，过去颈椎病都说是中年以后的退行性病变，现在发病群体已经波及到青年，少年和儿童。我遇到的最小的颈椎病患者8岁，以偏头疼为症状，小孩头疼得直哭，摸摸脉就是一颈椎的毛病，颈椎部有结节，做做按摩很快就缓解了。现在小学生得颈椎病的也不少，初中生占50%，高中80-90%。颈椎病诊断比较困难，有的颈椎病症状非常明显，西医的检查包括核磁X片CT都查不到东西，颈椎病在诊断上存在症状和临床检查不成正比的特点。西医诊断存在非常大的困难，西医诊病需要证据，没有证据不能下诊断。
阴脉，右寸上鱼，提示颈椎一定有问题。分析一下颈椎病的病因，颈椎正常的生理结构由7块骨头构成，骨头骨头之间是椎间盘，骨头边上是肌腱，外边是韧带，软组织。侧面观察一个身体长得比较标准的年轻人在立正姿势时，可能看得非常清楚，挺胸立正颈椎是向前的一个弯，胸椎向后的一个弯，腰椎又是向前的一个弯，骶椎又是向后的一个弯，脊柱存在4个弯曲，造成颈椎损伤的原因一个是白天长期低头的，包括我们这些上网的，每天在网上泡上两个小时，两年后颈椎肯定都会出现问题，只是有些你能意识到，有些意识不到，这种损伤还不是特别大，主要原因是在夜间，我们睡觉的枕头是偏平的，在平卧时，后背挨着床，枕骨在枕头上，造成颈椎悬空，因受重力影响故下垂，当肌肉韧带软组织没发生问题时可以很牢固的维持颈椎的稳定，这些软组织处于长期受力的状态，就会受到损伤，日积月累就会出现症状，出现颈部的酸沉不适疼痛，在这时候问题不大，仅仅是软组织的损伤，再不注意成弓形的颈椎就会下垂变形成平直甚至反弓，X片提示颈椎生理曲度变直或者反弓，我在这个原理上设计了颈椎矫形的瓷枕，还申报了专利。我们今天在座的再睡觉时不要再用扁平的枕头了，自己动手缝制一个高度在10公分左右，里边装荞麦皮或者稻壳，尽可能多装。再一个尽可能不要睡软床，软床对脊柱损伤特别大，再有一点就是白天的活动，白天保持一个姿势久了，就活动活动颈部，双手十指交叉抱头，两上臂呈十点十分位。两拇指按压两侧“风池”穴，尽量挺胸、扩胸、抬头。详细介绍见民间中医网颈椎病专题，因为颈椎病的意义特别大，先把这个说一下。
（２）是否需要药物的干预
首先确定是否需要药物干预，该情况用不用都可以。假定用药用什么？中医总原则：虚者补之，寒者温之。应该补哪，补什么地方？此人情况是心肾的寒，和肾上的不足，说明肾的阴阳都是不足的，现在肾的阴阳都不足，补肾可不可以呢？应该是可以的，用的方子是金匮肾气丸，六味地黄丸是不能用的。因为金匮肾气丸是补肾阳的代表方，六味地黄丸是补肾阴的代表方。补肝行不行？肝血也是不足的，原则上可以补。女子血多而气少，肝肾同源，假定补肝用金匮肾气也可补肝，用酸枣仁汤也可。肺气也不足，先天体质也是肺气不足，其他几脏不管直接补肺气也是可以的，用什么？用阿胶汤可以。也可补脾，直接补脾，脾也存在不足，如后世四君子汤，六君子汤，人叁归脾汤都可以。再这提出一个问题：补肾可以，补脾可以，补肝可以，补肺可以，应该怎么去下决断？应该选择什么方子？只要用温热的药原则就是对的，是几脏都兼顾的搞一个大的杂方还是选择某一脏？比如说其他都不管，就是补肾。
在这时候应该考虑的因素是什么？第一方面是对她的基本情况的分析是虚寒体质，再进一步分析造成虚寒体质的原因是什么？我们知道肾为先天之本，脾胃为后天之本，从她的先天因素来看，先天的肾没有什么问题，虽然中性体质有点偏燥，但这种偏燥对肾的影响不大，她出生年份是在水太过的年份，先天之本没什么问题，为什么会出现虚寒体质？涉及到后天的生活方式，人感寒无非是感受外寒和内寒，按现在的生活条件感受外寒的机会不多，则要考虑这种寒是哪里来的？因为外寒机会不多，那么就是内寒，内寒怎么来的呢？吃进来的，这就牵涉到饮食的问题，吃的食物偏凉，寒性凉性食物多了些，她的寒虚是后天饮食习惯造成的，分析到这，怎么入手基本上就定下来了，脾胃为气血生化之源，我们可以其他什么都不管，就调脾胃，选择什么方子？调脾胃的方子很多，四君子汤，六君子汤等，最合适的方子是什么？再看经典在《金匮》中“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。桂枝汤倍芍药加饴糖就是小建中汤。还有十四味建中汤就是：四君子+四物+附子＋肉桂+肉苁蓉+麦冬+黄芪+半夏主治脾肾虚劳。十四味建中汤的组成：半夏、附子、肉苁蓉、麦冬、人叁、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地、白芍、川芎、黄芪、肉桂。14味建中汤，两建脾肾之阴阳，以建中之法以治之，如果药物干预，推荐选择14味建中汤。
（３）关于脉有灾怪
不管是否用药物干预，以下的指导是必备的：张仲景在《金匮》中提到脉有灾怪，意思是说这个人诊断没错，开得方子也没错，病人喝完药吐了，解释为素有旧疾，喝了别的药在这时候发作了，我们在临床当中碰到灾怪多种多样。
有时候一天当中碰到好几个，说两个：一个是４０多岁男性上午看完病下午４点多找我去了，他的问题不大，就是皮肤出现皮疹，特别痒，找我是因为右手中指伸不直了，说是吃了药造成的，我知道根本不可能出现这种反应，经询问原来是中午在电扇底下睡觉，睡醒后右手中指伸不直了。肯定是汗出受风，颈部后背固定受风，找到原因以后，给他后背做做按摩，告诉他回家穿点衣服，把后背用热水袋烫出点汗，晚上告知手没问题了。还有一个３０多岁男性，陪同母亲住院，夜间在医院在地上铺点报纸睡觉，次日腰以下沉痛，象这种体质比较好，病因相对简单的，症状比较单纯，是比较好看，原则上麻黄附子细辛，真武汤四逆汤都是对的，附子就用１０克，他晚上要上夜班，告诉他喝完药后腰部盖上毛巾被坐床上出汗，晚上８点找来，此人比较听话，６点钟喝了药，盖了腰和腿，说喝完药腰和腿都麻了，经询问得知此人分两次的药一次喝了，但感觉腰和腿比以前轻松多了，也可以算作灾怪。作为搞临床的，这些细节必须告诉患者。
5、必须配合进行的吃、睡、运动的调整方法及依据
首先是情志的调整，我们在讲五行五脏五味五志时讲到过：喜伤心，怒伤肝，忧思伤脾，恐伤肾，悲伤肺，五志可不是随随便便这样说的，在临床经常见到，比如说她的脉象不典型，经常见到女性是那种沉细的脉，虚寒比较重的这种人，尤其脾胃脉特别沉细，那么该类人的性格属于心眼小点，心里装不下事情，一点事就总琢磨。古代我们可以看到很多情志对疾病的影响，比如说《儒林外史》的《范进中举》，范进大半生的时间都在考进士，一直靠不上，突然得知自己中了以后，手舞足蹈就疯掉了，这就是大喜伤心造成的失神，恐胜喜，找来范进最惧怕的老丈人打了范进一巴掌，就把他打醒了，这就是情志对疾病的影响在古代挺典型的描述。
再有，古代一很有责任心官员每天忧国忧民处理奏折，常年处于忧思的状态出现不欲饮食，身体逐渐消瘦，把医生找来，那个医生非常严肃给他诊脉，诊完脉告诉他说是喜脉，一个大男人不可能出现喜脉，该官员听到后就哈哈大笑，以后有空时他就和别人讲碰到一个庸医给他号了喜脉，哈哈一笑。该官员原来是忧思造成脾的损伤，通过喜达到子病治母的目的，也就是补火生土，经过一段时间后把忧思情志就调整过来了，身体逐渐的恢复。这方面的例子还很多。
关于情志的调整，我们不要说树立什么革命的人生观，站高点看远点，不要扯那些官话，一个挺简单的办法就是没事时一个人小声唱唱歌，一天一次两次，对她的情志调整很有用。
关于吃，简单说一日三餐，以谷物为主，不要吃太凉和寒凉性质的食物，以温热为主。夏天热在表寒在里，夏天多吃生姜。冬天是表寒里热，里热郁积多了就会出现阳明热，多吃萝卜，萝卜行气，脏腑以通为顺，通脏腑就不至于造成阳明热的郁结。温热饮食包括食物的种类，比如说蔬菜水果，黄瓜苦瓜偏寒，刺激性食物辣椒葱蒜属于偏热的，西红柿大白菜属于中性的，水果中杏葡萄，梨都是寒性的，不要吃得太多。
关于睡眠，睡硬板床，自己做一个圆筒枕头，垫在脖子下，晚上１１点前休息，中午闭眼休息一会。
关于运动，现在有一个挺时髦并不合适的提法：生命在于运动。象她这种体质，本身没有脏腑方面的毛病，也没有明显的阴阳的偏盛偏衰，虽然说偏寒偏虚，总体状况不错，运动就随意了，不要刻意追求西医所说的指标：有氧运动多长时间。适当的运动运动，多点少点问题都不大。
二、答疑
1、如何理解号脉的一息四-五至，呼吸不好把握，可一分钟计算？
可以。《内经》上是这样说的“医者不病，以不病调病人”，医生正常的，医生没病时，以医生的脉搏节律为依据。一般人的脉搏在70次左右，小孩子和70岁以上老人稍微快，一般低于60次就是缓脉，高于80到85次，就是数脉。古人没有钟表，所以以医者的呼吸记数患者的脉搏，医者的一呼一吸为一息。一息六至为数、一息五至为常、一息四至为缓、一息三至为迟。６０－８０都算正常平脉。一息六至，实际包括六至以上，所以古人还有“六数、七极、八脱、九死、十归墓”之说，就是说脉快的程度。
2、左寸关尺的弦脉怎末理解？左寸入鱼又代表什末？
左寸：头痛，心悸、盗汗、劳伤。
左关：肝气太过，胸胁不适疼痛。又出现紧象，疝瘕，肝囊肿。
左尺：少腹胀疼，下肢疼痛。
左侧整个都是弦脉，是督脉，主一身的阳气。
左寸入鱼不代表什么。“入尺为覆，入鱼为溢”不正确。
3、四季脉对於热带地区的人(四季不明显)来说，在临床上如何把握？
中国传统文化起源于甘肃宁夏，然后移居到中原，那里四季分明。四季脉象有普遍指导意义，从南半球到北半球，呆上一两天，时差倒过来脉象就倒了过来。我们可以试试，在外面活动后脉是浮洪的，回到空调房间里，呆一会脉就沉了，脉象以当时当地的即时况状为主。
[ 本帖最后由 素灵 于 2007/8/20 20:07 编辑 ]
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大熊猫
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 发表于 2007/8/20 22:24 |只看该作者
素灵文字功底很好，人也很勤奋。谢谢！
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素灵
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20#
 发表于 2007/9/8 15:02 |只看该作者
我画的九宫八风图：
中央5：招摇宫，主时：每季度最后一个月末18天（脾主四时），主：肝脾肾，膈下，六腑，戊己日
老师说此图的用途：
1，常人在四立、二分、二至的当天躲避虚风（虚风为与季节相对方向吹来的风）
2，指导针推，太一所在之宫不可针推。
3，健康风险预测的组成部分，脏虚再遇三虚（年虚、月虚、时虚---参见岁露第79---有介绍。）九宫八风第七十七
太一常以冬至之日，居叶蛰之宫四十六日，明日居天留四十六日，明日居仓门四十六日，明日居阴洛四十五日，明日居天宫四十六日，明日居玄委四十六日，明日居仓果四十六日，明日居新洛四十五日，明日复居叶蛰之宫，曰冬至矣。
太一日游，以冬至之日，居叶蛰之宫，数所在日，从一处至九日，复返于一。常如是无已，终而复始。
太一移日，天必应之以风雨，以其日风雨则吉，岁美民安少病矣。先之则多雨，后之则多汗。太一在冬至之日有变，占在君；太一在春分之日有变，占在相；太一在中宫之日有变，占在吏；太一在秋分之日有变，占在将；太一在夏至之日有变，占在百姓。所谓有变者，太一居五宫之日，病风折树木，扬沙石，各以其所主，占贵贱。因视风所从来而占之，风从其所居之乡来为实风，主生，长养万物；从其冲后来为虚风，伤人者也，主杀，主害者。谨候虚风而避之，故圣人日避虚邪之道，如避矢石然，邪弗能害，此之谓也。
是故太一入徙立于中宫，乃朝八风，以占吉凶也。风从南方来，名曰大弱风，其伤人也，内舍于心，外在于脉，气主热。风从西南方来，名曰谋风，其伤人也，内舍于脾，外在于肌，其气主为弱。风从西方来，名曰刚风，其伤人也，内舍于肺，外在于皮肤，其气主为燥。风从西北方来，名曰折风，其伤人也，内舍于小肠，外在于手太阳脉，脉绝则溢，脉闭则结不通，善暴死。风从北方来，名曰大刚风，其伤人也，内舍于肾，外在于骨与肩背之膂筋，其气主为寒也。风从东北方来，名曰凶风，其伤人也，内舍于大肠，外在于两胁腋骨下及肢节。风从东方来，名曰婴兀风，其伤人也，内舍于肝，外在于筋纽，其气主为身湿。风从东南方来，名曰弱风，其伤人也，内舍于胃，外在肌肉，其气主体重。此八风皆从其虚之乡来，乃能病人。三虚相搏，则为暴病卒死。两实一虚，病则为淋露寒热。犯其两湿之地，则为痿。故圣人避风，如避矢石焉。其有三虚而偏中于邪风，则为仆偏枯矣。
岁露论第七十九
黄帝问于岐伯曰：经言夏日伤暑，秋病疟，疟之发以时，其故何也？岐伯对曰：邪客于风府，病循膂而下，卫气一日一夜，常大会于风府，其明日日下一节，故其日作晏，此其先客于脊背也。故每至于风府则腠理开，腠理开则邪气入，邪气入则病作，此所以日作尚晏也。卫气之行风府，日下一节，二十一日下至尾底，二十二日入脊内，注于伏冲之脉，其行九日，出于缺盆之中，其气上行，故其病稍益至。其内搏于五脏，横连募原，其道远，其气深，其行迟，不能日作，故次日乃蓄积而作焉。
黄帝曰：卫气每至于风府，腠理乃发，发则邪入焉。其卫气日下一节，则不当风府，奈何？岐伯曰：风府无常，卫气之所应，必开其腠理，气之所舍节，则其府也。
黄帝曰：善。夫风之与疟也，相与同类，而风常在，而疟特以时休，何也？岐伯曰：风气留其处，疟气随经络，沉以内搏，故卫气应，乃作也。帝曰：善。
黄帝问于少师曰：余闻四时八风之中人也，故有寒暑，寒则皮肤急而腠理闭；暑则皮肤缓而腠理开。贼风邪气，因得以入乎？将必须八正虚邪，乃能伤人乎？少师答曰：不然。贼风邪气之中人也，不得以时，然必因其开也，其入深，其内极病，其病人也，卒暴。因其闭也，其入浅以留，其病也，徐以迟。
黄帝曰：有寒温和适，腠理不开，然有卒病者，其故何也？少师答曰：帝弗知邪入乎。虽平居其腠理开闭缓急，其故常有时也。黄帝曰：可得闻乎？少师曰：人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郗，烟垢着，当是之时，虽遇贼风，其入浅不深。至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，胶理薄，烟垢落，当是之时，遇贼风则其入深，其病人也，卒暴。
黄帝曰：其有卒然暴死暴病者，何也？少师答曰：三虚者，其死暴疾也；得三实者邪不能伤人也。黄帝曰：愿闻三虚。少师曰：乘年之衰，逢月之空，失时之和，因为贼风所伤，是谓三虚。故论不知三虚，工反为粗。帝曰：愿闻三实。少师曰：逢年之盛，遇月之满，得时之和，虽有贼风邪气，不能危之也。黄帝曰：善乎哉论！明乎哉道！请藏之金匮，命曰三实。然，此一夫之论也。
黄帝曰：愿闻岁之所以皆同病者，何因而然？少师曰：此八正之候也。黄帝曰：候之奈何？少师曰：候此者，常以冬至之日，太一立于叶蛰之宫，其至也，天必应之以风雨者矣。风雨从南方来者，为虚风，贼伤人者也。其以夜半至也，万民皆卧而弗犯也，故其岁民少病。其以昼至者，万民懈惰而皆中于虚风，故万民多病。虚邪入客于骨而不发于外，至其立春，阳气大发，腠理开，因立春之日，风从西方来，万民又皆中于虚风，此两邪相搏，经气结代者矣。故诸逢其风而遇其雨者，命曰遇岁露焉，因岁之和，而少贼风者，民少病而少死。岁多贼风邪气，寒温不和，则民多病而死矣。
黄帝曰：虚邪之风，其所伤贵贱何如，候之奈何？少师答曰：正月朔日，太一居天留之宫，其日西北风，不雨，人多死矣。正月朔日，平旦北风，春，民多死。正月朔日，平旦北风行，民病多者，十有三也。正月朔日，日中北风，夏，民多死。正月朔日，夕时北风，秋，民多死。终日北风，大病死者十有六。正月朔日，风从南方来，命曰旱乡；从西方来，命曰白骨，将国有殃，人多死亡。正月朔日，风从东方来，发屋，扬沙石，国有大灾也。正月朔日，风从东南方行，春有死亡。正月朔日，天和温不风粜贱，民不病；天寒而风，粜贵，民多病。此所谓候岁之风，残伤人者也。二月丑不风，民多心腹病；三月戌不温，民多寒热；四月已不暑，民多瘅病；十月申不寒，民多暴死。诸所谓风者，皆发屋，折树木，扬沙石起毫毛，发腠理者也。
终于知道老师以前讲的“三虚“的出处了。
不知道天气的变化预测疾病是不是真的象这篇文章说得那么准，需要成年累月的观察！唉，《内经》真的很难学，一篇文章就蕴含这么多内容。
[ 本帖最后由 素灵 于 2007/9/10 15:39 编辑 ]
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素灵
网站义工

22#
 发表于 2007/9/10 17:03 |只看该作者
分析一下我同学的情况：
生于：1965年3月14日，乙巳年
主运：金运不及
司天：厥阴风木
在泉：少阳相火
生于第一气
主气：厥阴风木
客气：阳明躁金
二金二木一火
木生火，火客金，金克木，金运不及。
先天金不足？
去年我同学因为胸膜炎住院，抽烟很厉害。
于2007年05月14日凌晨去世
死于第二气：少阴君火（主气），太阳寒水（客气）
年虚？（今年五一天就很热）乘年之衰？
月虚？（阴历三月二十八）逢月之空（对）
时虚？（陈晓旭也死于那一天５月１３日）失时之和？
其他刺激：５月１１日曾喝酒爬山
结论：死生由命，富贵在天
五运六气很有意思，但很难学。
老师说：
值得指出的是，内经的七篇运气学说是王冰加进来的，带有浓厚的理学色彩，真实的内经我们已无从揣摩；运气学说是测病而不是诊病；如果运气学说完全能够预测与治疗疾病，那仲景已降的医家著作实在没有保存学习的必要；如果运气学说真能反映客观规律，那同一气出生的（我国13亿人口，按60年均值算，每年2千万，一年六步气，每气300多万）是不是都患同一种病，是否都死在同一天？客观事实告诉我们完全不是的。
否定运气和迷信运气都是不可取的，这是“太过”“不及”提示我们的基本思想。我说了一些运气方面的东东，主要是提示不要迷信运气学说。
一些运气学著作大都是做在屋子里搞“学问”的人写的。他们没有见过病人或者见过两三个就以为见到了全天下的患者。
所以我只给了运气10%的比例。
[ 本帖最后由 素灵 于 2007/9/14 08:29 编辑 ]
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大熊猫
高级用户

23#
 发表于 2007/9/14 22:47 |只看该作者
这几晚因为喝酒没敢贸然发帖。
今天把此例的运气看了一下，他的猝死用运气学说是推导不出来的。（具体分析改天发出来）    这也说明运气学的实用价值是有限的，是需要紧密结合临床的。我只给运气学
10%的比例，这不是凭空捏造的，是我依据自己大量的临床分析得出的结论。
此例的猝死应当是“过劳死”，而过劳死则必然发生于“慢性疲劳综合征”基础上。慢性疲劳综合征恰恰是我们中医最擅长调治的病种之一，而这个病种的调治则需要深厚的脉诊功底。
建议现在最好不要涉及运气学的内容。一是运气学就是一种数学游戏，一种大脑的体操。（象我这个年岁的延缓大脑衰退玩玩这个还可以）二是我已经综合运气学七篇大论设计了简单实用的方法，（因为懒得打字而没有发上来）拿过来就可以应用，没必要再花费精力。
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实习
新手上路

24#
 发表于 2007/9/28 19:21 |只看该作者
堪误
首先对我这个外行而言受益匪浅，谢谢。
看到第六讲一、有无胃气决生死2、长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死…一段，觉得：
长夏…句应以“夏胃微钩曰平…”替代。可能是整理时的小误。
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素灵
网站义工

25#
 发表于 2007/9/29 11:52 |只看该作者
回复 #24 实习 的帖子
已改正，多谢指正！
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大熊猫
高级用户

26#
 发表于 2007/9/29 23:01 |只看该作者
谢谢实习的认真。
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素灵
网站义工

27#
 发表于 2007/10/16 23:08 |只看该作者
阴经受寒则发热，阳经受寒则发凉。
阴经受寒阻滞阳气的运行，被迫以汗的形式发散出来。
脉：右尺沉弦，关弦，寸弦沉入鱼。左尺沉弦稍细稍硬，关弦，人迎细紧，寸沉稍小弱。
舌：紫暗胖大，瘀点，苔白稍黄，厚腻
第一次
方：葛根（30），桂枝（30），附子（30先），肉桂(10)，白术（30），茯苓（20），山药（20），山芋（10），黄芪（20），桑枝（15），白芍（10），甘草（20）。
第二次（1110）：
方：葛根（30），桂枝（30），附子（60先），肉桂(10)，白术（00），茯苓（15），山药（10），半夏（30），黄芪（20），桑枝（15），白芍（10），甘草（15）。